B12-vitamiinin puutteen diagnostiikka Saila Loikas KHKS, kliininen laboratorio (Turun Yliopisto/TYKSLAB) 7.2.2008
B12-vitamiinin puutteen historiaa 1800-luku: näivetysveritauti, pernisiöösi anemia, kuolemaan johtava anemia 1920-luku: runsas maksansyönti korjaa anemiaa 1930-luku: tarvitaan lihasta peräisin olevaa ulkoista tekijää (B12-vitamiini ) ja mahasta peräisin olevaa sisäistä tekijää 1990-luku: harvinainen, matala kokonais-b12, megaloblastinen anemia Addison Minot Murphy
B12-vitamiinin puute 2000-luvulla Yleistä iäkkäillä (prevalenssi yli 10%) Hoitamaton B12-vitamiinin puute johtaa palautumattomiin vaurioihin Liedon iäkkäät tutkimus: lähes 80% B12-puutteisista diagnosoimatta Hoito on helppo, diagnostiikka vaikeaa
B12-puutteen määritelmä Ei yksimielisyyttä määritelmästä Ei kultaista standardia diagnostiikassa Oireiden epäspesifisyys ja ongelmat laboratoriotutkimusten valinnassa ja tulkinnassa johtavat helposti joko diagnoosin viivästymiseen tai ylidiagnostiikkaan
B12-vitamiini Bakteerit syntetisoivat Saadaan ravinnosta, eläinkunnan tuotteista. Länsimainen ravinto sisältää n. 5-30 µg/vrk. Päivittäinen tarve 2 µg/vrk.
B12-vitamiinin tehtävät 1. MMA MMA-CoA Vitamin B12 Sukkinyyli-CoA 2.
B12-vitamiinin kuljettajaproteiinit Intrinsic Factor, sisäinen tekijä (IF) - synteesi mahan limakalvon parietaalisoluissa - B12:n kuljetus ohutsuolesta enterosyyttiin Haptokorriini (HC) - suurin osa kokonais-b12:sta haptokorriiniin sitoutunutta - B12-varastot? Transkobalamiini (TC) - B12:n kuljetus verestä DNA:ta syntetisoiviin soluihin - n. 6-30 % kokonais-b12:sta transkoblamiinin sitoutunutta, biologisesti aktiivinen osa B12:sta - aktiivisen B12-vitamiinin puoliintumisaika plasmassa lyhyt
B12-vitamiinin imeytyminen
B12-vitamiinin puutteen etiologia I Tavallisin syy on gastriitista johtuva imeytymishäiriö pernisiöösi anemia (autoimmuunin kroonisen atrofisen gastriitin aiheuttama IF-erityksen loppuminen ja siitä johtuva B12-vitamiinin puute) proteiinin sitoutuneen B12:n imeytymishäiriö Suolistosairaudet kuten keliakia (haimasairaudet, bakteerien liikakasvu) Vegaanidieetti Lapamato Gastrektomia (aina B12-korvaus)
Proteiiniin sitoutuneen B12:n imeytymishäiriö Vapaa B12 imeytyy normaalisti, proteiiniin sitoutunut ei Antrum-gastriitti HCl:n ja pepsinogeenin puute B12 ei irtoa ruuan proteiineista ja HC:sta Taustalla usein Helicobacter pylori -infektio Myös pitkälle edenneessä autoimmuunigastriitissa HCl:n ja pepsinogeenin eritys vähenee (Pitkälle edenneessä helicobakteerigastriitissa IF-eritys vähenee) Muut HCl-eritystä vähentävät syyt (partiaalinen gastrektomia, PPI-lääkkeet, H2-salpaajat jne.)
B12-vitamiinin puutteen etiologia II
B12-puutteen oireet ja löydökset Hematologiset makrosytoosi anemia infektioherkkyys mustelmataipumus megaloblastinen luuydin Gastroenterologiset kielikipu, suun limakalvomuutokset ruokahaluttomuus laihtuminen ripuli, ummetus, ilmavaivat Neurologiset perifeerinen polyneuropatia myelopatia (klassinen subakuutti kombinoitu degeneraatio, johtaa ataksiaan) Neuropsykiatriset muistihäiriöt dementia depressio sekavuus psykoosi
B12-puutteen laboratoriotutkimukset? Hb ja MCV kokonais-b12-vitamiini homokysteiini MMA aktiivinen B12-vitamiini B12-puutetta ei voi diagnosoida yksittäisen laboratoriotutkimuksen perusteella
Aktiivinen B12-vitamiini holotranskobalamiini, holotc transkobalamiini-nimiseen kuljettajaproteiiniin sitoutunut B12-vitamiini biologisesti aktiivinen osa B12:sta, B12:n kuljetus verestä DNA:ta syntetisoiviin soluihin n. 30 % kokonais-b12:sta transkoblamiinin sitoutunutta aktiivisen B12-vitamiinin puoliintumisaika plasmassa lyhyt
Kun B12:n imeytyminen loppuu... serum depletion: aktiivisen B12:n pitoisuus pienenee cell depletion: B12 soluissa pienenee biokemiallinen puute: DNA-synteesi vähenee, metaboliitteja kertyy (MMA, homokysteiini) kliininen puute: anemia, neurologiset oireet, palautumattomat muutokset (kokonais-b12 pienenee)
B12-puutteen diagnostiikka, ongelmia Keitä tutkitaan? makrosytoosi, anemia? neurologiset oireet? muut oireet? riskiryhmien seulonta? (kaikki yli 65-v?, vegaanit?) Miten tutkitaan? pvk, veren sivelyvalmiste, luuydin? kokonais-b12 (S-B12-vit)? aktiivinen B12 (holotc)? metaboliitit Hcyst ja MMA? gastroskopia? gastriini ja pepsinogeeni I?
B12-vitamiinin puutteen riskiryhmät? Kasvisruokavaliota käyttävät (erityisesti raskaana olevat ja imettävät) Mahdollinen imeytymishäiriö (atrofinen gastriitti, krooniset suolistosairaudet, PPI-lääkkeitä tai metformiinia käyttävät, autoimmuunitaudit jne. jne.) Iäkkäät oma tutkimus, 1048 yli 65-vuotiasta miessukupuoli, ikä yli 75-v ja maitotuotteiden välttäminen kaksinkertaistivat B12-puutten todennäköisyyden B12-puutetta ei voinut ennustaa elintapojen, todettujen sairauksien tai käytössä olevien lääkkeiden perusteella Loikas S, Koskinen P, Irjala K, Löppönen M, Isoaho R, Kivelä S-L, Pelliniemi T-T. Vitamin B12 deficiency in the aged: a population based study. Age Ageing. Age Ageing. 2007 Mar;36(2):177-83.
B12-puutteen dg: hematologia? Perinteisesti hematologinen ongelma PVK: makrosyyttianemia (Hb, MCV ) Veren sively: makro-ovalosyytit, yliliuskoittuneet neutrofiilit Luuydin megaloblastinen Intramedullaarinen hemolyysi P-LD Neurologiset vauriot usein ennen hematologisia muutoksia! Oma tutkimus: 2/97 B12-puutteista olisi löytynyt, jos olisi tutkittu vain makrosyyttianemia-potilaat! Folaatin puute aiheuttaa samanlaiset muutokset
B12-puutteen dg: hematologia Hb ja MVC normaali Hb ja MCV ei poissulje B12-puutetta makrosytoosin pitää herättää epäily B12-puutteesta Veren sively voi auttaa makrosytoosin erotusdiagnostiikassa Luuydintutkimus ei rutiinisti, voidaan tarvita makrosytoosin erotusdignostiikassa
B12-puutteen dg: kokonais-b12? Tuttu ja halpa tutkimus, helposti saatavilla Sensitiivisyys huono: kokonais-b12 ei kuvasta biologisesti aktiivisen B12:n määrää palautumattomia vaurioita voi tulla jo ennen kuin kokonais-b12 on matala Väärät matalat esim. raskaus, e-pillerit, myelooma, folaatin puute, B12-kantajaproteiininen puutokset Väärät korkeat esim. munuaisten vajaatoiminta, maksasairaudet, krooniset myeloproliferatiiviset sairaudet
B12-puutteen dg: kokonais-b12 Alentunut kokonais-b12 (<150 pmol/l) oireisella potilaalla oikeuttaa B12-hoidon Normaali kokonais-b12 (>250 pmol/l) poissulkee B12- puutteen Jos kokonais-b12 on 150-250, tarvitaan jatkotutkimuksia B12-puutteen poissulkemiseksi tai varmistamiseksi
B12-puutteen dg: homokysteiini? B12-vitamiinin puutteessa Hcyst:n remetylaatio metioniiniksi estyy P-Hcyst Herkkä, mutta epäspesifinen näytteen otto ja käsittely folaatin puute munuaisten vajaatoiminta autoimmuunitaudit, syövät elintavat (kahvi, tupakka ) lääkkeet Hyperhomokysteinemia, kansainvälinen suositus aikuiset >15 umol/l yli 65-v >20 umol/l
B12-puutteen dg: MMA? B12-vitamiinin puutteessa MMA:n muuttuminen suc-coa:ksi estyy S-MMA Herkkä ja spesifinen Munuaisten vajaatoiminta nostaa Ei hyvää rutiinikäyttöön soveltuvaa menetelmää: GC/MS (vaikea&hidas kallis)
B12-puutteen dg: aktiivinen B12? B12-puutteessa matala (<37 pmol/l, <35?, <50?) Herkkä B12-puutteen osoittaja Spesifisyys vielä epävarma, tarvitaan lisätutkimuksia ennen kuin voi suositella ainoaksi tutkimukseksi Aktiivisen B12:n vähentynyt muodostuminen: B12-imeytymishäiriö? puuttuvat B12-varastot? lisääntynyt B12-tarve kudoksissa? lisääntynyt munuaiseritys tai kertyminen renaalisiin varastoihin?
B12-puutteen dg: aktiivinen B12 1142 Aktiivinen B12-vitamiini, S-B12-TC2, HOLO-TC, holotranskobalamiini Tutkimus ollut Suomessa käytössä helmikuusta 2005 Ensin RIA, nyt uusi automatisoitu menetelmä (MEIA) Tällä hetkellä yksi kaupallinen laboratorio Suomessa tekee Tulossa ainakin kahteen yliopistosairaalaan?
Aktiivinen B12-vitamiini, viitearvot suomalaisille Viitealue 37-171 pmol/l (n=303, ikä 22-88 v) 226 Liedon iäkkäät -tutkimuksen osallistujaa ei B12-, folaatti- tai Hcyst-metaboliaan vaikuttavia lääkkeitä tai sairauksia, ei tupakkaa, normaali thcy ja MMA 80 tervettä turkulaista laboratoriohoitajaa ja heidän miehiään ei kasvissyöjiä, ei vitamiinivalmisteita Loikas S, Löppönen M, Suominen P, Møller J, Irjala K, Isoaho R, Kivelä S-L, Koskinen P, Pelliniemi T-T. RIA for serum holotranscobalamin: method evaluation in the clinical laboratory and reference interval. Clin Chem. 2003 Mar;49(3):455-62.
Aktiivinen B12-vitamiini B12-puutteessa Matala aktiivisen B12-vitamiinin pitoisuus 10%:lla valikoimattomassa vanhusväestössä (n=1055) Todennäköisimmin B12-puutteiset kokonais-b12:n ja Hcy:n perusteella, n=107, lisäksi määritettiin MMA 3 ryhmää B12-puutteen todennäköisyyden perusteella: matala kokonais-b12, suurentunut thcy, suurentunut MMA Muilla markkereilla osoitetussa B12-puutteessa aktiivinen B12-vitamiini on matala Loikas S et al. Clin Chem. 2003 Mar;49(3):455-62.
Aktiivisen B12-vitamiinin kliininen käyttökelpoisuus I Viite Aineisto Tulos Herzlich & Herbert Lab Invest 1988 N=28: B12-puute 5, PA 7, kontr 16 HoloTC matala B12-puutteessa. + Lindgren et al. Eur J Clin Invest 1999 N=101 HoloTC:lla parempi korrelaatio B12-malabsorptioon kuin B12:lla + Nexø et al. Clin Chem 2002 N=88 B12/placebo HoloTC on varhainen B12- puutteen markkeri + Lloyd-Wright et al. Clin Chem 2003 N=172 vegaanimiestä HoloTC voi korvata B12+ metaboliittimääritykset + Nilsson et al. Clin Chem Lab Med. 2004 N=209 psykogeriatrista potilasta ja 48 kontrollia Matala HoloTC ei ole spesifinen B12-puutteelle - Chen et al. Am J Clin Nutr. 2005 29 PA potilasta ja 33 kontrollia Metabolinen B12-status on pääasiallinen holotcpitoisuuden determinantti. HoloTC ei ole käyttökelpoinen B12-malabsorption mittarina. + Hvas & Nexø J Intern Med 2005 N=140 MMA, B12/placebo injektiot HoloTC lupaava varhaisen B12- puutteen testi. +
Aktiivisen B12-vitamiinin kliininen käyttökelpoisuus II Yhteistyössä TYKSLAB ja TKS sisätautipoliklinikka (TT Pelliniemi, P. Koskinen, I. Räihä, K. Koskela, M. Seppälä) 500 gastroskopiapotilasta Aktiivinen B12, homokysteiini ja MMA vs. gastroskopialöydökset
B12-puutteen laboratoriotutkimukset ja munuaisten vajaatoiminta Sekä B12-vitamiinin puute että munuaisten vajaatoiminta lisääntyvät iän myötä Lieväkin munuaisten vajaatoiminta nostaa homokysteiinin ja MMA:n pitoisuuksia Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa kokonais-b12 ja aktiivinen B12 saattavat suurentua Oma tutkimus, 1011 yli 65-v: munuaismarkkerit kystatiini C ja krea korreloivat voimakkaasti thcy:n ja MMA:n kanssa, mutta eivät kokonais-b12:n tai aktiivisen B12:n kanssa Loikas S et al. Renal impairment compromises the use of total homocysteine and methylmalonic acid but not total vitamin B(12) and holotranscobalamin in screening for vitamin B(12) deficiency in the aged. Clin Chem Lab Med. 2007;45(2):197-201.
B12-puutteen laboratoriotutkimusten vertailua modifioitu: Schneede&Ueland, Novel and established markers of cobalamin deficiency: complementary or exclusive diagnostic strategies. Semin Vasc Med. 2005 May;5(2):140-55. Testi Spesifisyys Sensitiivisyys Hoitovaste Kliininen käyttökelpoisuus Hinta Saatavuus Total score B12 2 2 0 3 3 3 13 HoloTC 3 2 0 3 2 2 12 Hcyst 3 2 3 2 2 2 12 MMA 3 3 3 2 1 1 13 PG I 2 1 0 2 2 2 9 Gastriini 2 1 0 2 2 2 9
B12-vitamiinin puutteen laboratoriodiagnostiikka Loikas S, Koskinen P, Irjala K, Isoaho R, Kivelä S-L, Löppönen M, Pelliniemi T-T. B12-vitamiinin puutteen toteaminen. Suom Lääkäril. 2005; 60(11):1271-1276
B12-vitamiinin imeytymiskoe Aamu 1. seerumin aktiivisen B12-vitamiinin määritys, alkutaso Päivä 1. 9 μg B12-vitamiinia p.o. 3 kertaa 6 tunnin välein Aamu 2. seerumin aktiivisen B12-vitamiinin määritys Imeytyminen on normaalia, jos aktiivinen B12:n nousee (yli 15 pmol/l tai yli 15 % alkutasoon verrattuna?) Lupaava testi korvaamaan Schillingin koetta Bor et al. Clin Chem. 2004 Jun;50(6):1043-9. Bor et al. Clin Chem. 2005 Nov;51(11):2151-5. Hvas AM et al. Clin Chim Acta. 2007 Feb;376(1-2):150-4.
B12-vitamiinin imeytymiskoe, oma tutkimus Yhteistyössä TYKSLAB ja TKS sisätautipoliklinikka (TT. Pelliniemi, P. Koskinen, V. Kuukarkku, I. Räihä, K. Koskela) 40 gastroskopiapotilasta kontrolliryhmä: ei kroonista atrofista gastriittia tutkimusryhmä: krooninen atrofinen gastriitti p.o. 10 μg B 12 -vitamiinia 3 kertaa 4 tunnin välein seuraavana aamuna aktiivisen B12:n määritys aineistonkeruu käynnissä
Yhteenveto B12-vitamiinin puute on yleistä iäkkäillä Normaali Hb ja MCV ei poissulje B12-puutetta Neurologiset/neuropsykiatriset vauriot usein ensimmäinen löydös Tutki ensin kokonais-b12 ja tarvittaessa (jos 150-250) lisäksi aktiivinen B12 ja homokysteiini Aktiivisen B12-vitamiinin määritys mahdollistaa verinäytteestä tehtävän imeytymiskokeen
KIITOS!