1 SYÖMISKÄYTTÄYTYMINEN 50 75-VUOTIAILLA MIEHILLÄ, JOILLA ON HEIKENTYNYT PAASTOGLUKOOSI - T2D-GENE - TUTKIMUS Lee Rosemarie Pro gradu -tutkielma Ravitsemustiede Lääketieteen laitos Itä-Suomen yliopisto Kesäkuu 2019
2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemuksen yksikkö Ravitsemustiede LEE, ROSEMARIE S. S.: Syömiskäyttäytyminen 50 75-vuotiailla miehillä, joilla on heikentynyt paastoglukoosi - T2D-GENE-tutkimus Pro gradu -tutkielma, 100 s. ja 3 liitettä (6 s.) Ohjaajat: FT Maria Lankinen, TtM Katriina Malkki, professori Ursula Schwab Kesäkuu 2019 Avainsanat: syömiskäyttäytyminen, TFEQ-R18, ruokavalio, elämäntapainterventio, tyypin 2 diabetes SYÖMISKÄYTTÄYTYMINEN 50 75-VUOTIAILLA MIEHILLÄ, JOILLA ON HEIKENTYNYT PAASTOGLUKOOSI - T2D-GENE -TUTKIMUS Tyypin 2 diabetes on vakava ja yleistyvä kansanterveysongelma, jonka puhkeamiseen vaikuttaa niin perimä kuin elintavatkin. Syömiskäyttäytymisen on havaittu olevan yhteydessä painoon, ja toisaalta painonhallinta- ja elämäntapainterventioiden on havaittu muuttavan syömiskäyttäytymistä. Syömiskäyttäytymisessä ilmenevien erojen on havaittu myös liittyvän eroihin ravinnonsaannissa. Ravitsemusohjauksen mahdollisuuksista lisätä terveyden ja painonhallinnan kannalta suotuisaa syömiskäyttäytymistä tarvitaan lisää tutkittua tietoa. Tutkimustietoa vanhempien miesten syömiskäyttäytymisestä ja etenkin sen yhteyksistä ja vaikutuksista ravitsemukseen on varsin vähän. Tämän tutkielman tavoitteena oli selvittää, miten T2D-GENE-tutkimukseen osallistuvien syömiskäyttäytyminen muuttuu intervention ensimmäisen kahden vuoden aikana. Lisäksi tavoitteena oli tutkia, tapahtuuko tutkittavien ruokavaliossa ja ravinnonsaannissa muutoksia intervention aikana ja onko näillä muutoksilla yhteyttä syömiskäyttäytymiseen ja siinä mahdollisesti tapahtuviin muutoksiin. T2D-GENE-tutkimus on kolmivuotinen ryhmämuotoinen elämäntapainterventio, jossa keskitytään terveyttä edistävään ja painonhallintaa tukevaan ravitsemukseen ja kannustetaan liikkumaan. Tämän tutkielman aineisto koostui 77 miehestä, jotka olivat olleet tutkimuksessa mukana 2 vuotta. Kaikilla tutkittavilla oli tutkimuksen alkaessa heikentynyt paastoglukoosi (5,6 6,9 mmol/l), he olivat ylipainoisia tai lihavia (BMI > 25 kg/m 2 ), iältään 51 75 v. ja heillä oli joko matala tai korkea perinnöllinen riski sairastua tyypin 2 diabetekseen. Tutkittavien ruokavaliota ja syömiskäyttäytymistä selvitettiin neljän päivän ruokapäiväkirjoilla ja Three Factor Eating Questionnaire-R18 (TFEQ- R18) -kyselyllä tutkimuksen aikapisteissä 0 v., 1 v. ja 2 v. Kyselyn mittaamat syömiskäyttäytymispiirteet ovat syömisen tietoinen rajoittaminen, kontrolloimaton syöminen sekä tunnesyöminen. Enemmistö tutkittavista ilmensi jonkin verran syömisen tietoisen rajoittamista ja vain vähän kontrolloimatonta syömistä ja tunnesyömistä tai ei ilmentänyt mitään syömiskäyttäytymispiirrettä korostuneesti. Syömisen tietoinen rajoittaminen lisääntyi (p=0,02) ja kontrolloimaton syöminen sekä tunnesyöminen vähenivät (p<0,01 ja p=0,04) intervention ensimmäisen vuoden aikana. Kontrolloimattoman syömisen ja tunnesyömisen osalta ero säilyi merkitsevänä vuoteen 2 (p<0,01 ja p=0,01). Kokonaisrasvan (E%), kerta- ja monityydyttymättömien rasvahappojen (E%), n-3-rasvahappojen (E%) ja kuidun saanti lisääntyi (p<0,01) ensimmäisen interventiovuoden aikana. Toisen vuoden aikana ainoastaan C-vitamiinin saanti lisääntyi merkitsevästi (p=0,01), mutta kaikki em. erot säilyivät merkitsevinä vuoteen 2. Proteiinin (E%) saanti ja alkoholin käyttö (E% ja g/vk) vähenivät kahden ensimmäisen interventiovuoden aikana (p=0,05, p=0,04 ja p<0,01). Kontrolloimattoman syömisen väheneminen oli yhteydessä energiansaannin lisääntymiseen ja alkoholinkäytön (E%) vähenemiseen (p=0,02 ja p=0,04) ensimmäisen interventiovuoden aikana. Kontrolloimattoman syömisen ja tunnesyömisen väheneminen näyttäisi yhdistyvän ruokavalion laadun paranemiseen, kun samaan aikaan esiintyy syömisen tietoista rajoittamista tai sen lisääntymistä. Sekä syömisen tietoista rajoittamista lisänneiden että vähentäneiden tutkittavien ruokavaliossa oli nähtävissä ravitsemuksellisia parannuksia. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn tähtäävä ryhmämuotoinen elämäntapaohjaus voi parantaa ruokavalion laatua 50 75- vuotiailla miehillä, joilla on heikentynyt paastoglukoosi. Interventiolla voidaan lisätä syömisen tietoista rajoittamista ja vähentää kontrolloimatonta syömistä ja tunnesyömistä. Syömiskäyttäytymistyyleistä etenkin syömistään tietoisesti rajoittava ja kaikkia piirteitä vähäisesti ilmentävä huoleton yhdistyvät terveyttä edistäviin ravinnonsaannin muutoksiin.
3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences Institute of Public Health and Clinical Nutrition Nutrition LEE ROSEMARIE S. S.: Eating behaviour in 50 75 years old men with impaired fasting glucose T2D- GENE-study Master s Thesis, 100 p. and 3 attachments (6 pages) Supervisors: PhD Maria Lankinen, MHS Katriina Malkki, professor Ursula Schwab June 2019 Keywords: eating behaviour, TFEQ-R18, diet, lifestyle intervention, type 2 diabetes EATING BEHAVIOUR IN 50 75 YEARS OLD MEN WITH IMPAIRED FASTING GLUCOSE T2D- GENE-STUDY Type 2 diabetes is a serious and spreading public health problem and both genetic and lifestyle factors modify the risk of developing the disease. Previous research has found that eating behaviour and body weight are linked and that interventions designed for weight reduction or lifestyle changes can cause alterations in eating behaviour. Differences in eating behaviour may also link up with differences in nutrient intake. More information on the possibilities of dietary guidance to contribute favourable eating behaviour health- and weight-wise is needed. Little is known about eating behaviour in older men and especially about its associations and effects on nutrition. The aim of this thesis was to find out how the eating behaviour of the participants of the T2D-GENE-study changes during the first two years of the intervention. Furthermore, it was aimed to study whether the diet or nutrient intake of the participants changes and are these changes associated with eating behaviour or changes possibly occurring in it. T2D-GENE-study is a three-year group-based lifestyle intervention focusing on healthy and weight-wise diet and encouraging to exercise. 77 men who had been in the study 2 years form the material of this thesis. All participants had impaired fasting glucose (5,6 6,9 mmol/l), were overweight or obese (BMI > 25 kg/m 2 ), 51 75 years of age and had either low or high genetic risk for type 2 diabetes. Four-day food records and Three Factor Eating Questionnaire-R18 (TFEQ-R18) were used to collect data about their nutrient intake and eating behaviour at time points of 0, 1 and 2 years. TFEQ-R18 measures three eating behaviour traits: cognitive restraint, uncontrolled eating and emotional eating. The majority of the participants expressed some cognitive restraint and little uncontrolled eating and emotional eating or expressed none of the eating behaviour traits pronouncedly. Cognitive restraint increased (p=0,02) and uncontrolled eating and emotional eating decreased (p<0,01 and p=0,04, respectively) during the first year of the intervention. The difference remained significant to the year 2 for part of uncontrolled eating and emotional eating (p<0,01 and p=0,01, respectively). Intake of total fat (E%), mono- and polyunsaturated fat (E%), n-3 fatty acids (E%) and dietary fibre increased (p<0,01 for all) during the first intervention year. During the second year only the intake of vitamin C increased significantly (p=0,01). All above-mentioned changes remained significant to the year 2. Intake of protein (E%) and alcohol (E% and g/week) decreased during the first two years (p=0,05, p=0,04 and p<0,01, respectively). The decrease in uncontrolled eating was associated with increase in energy intake and decrease in alcohol (E%) intake (p=0,02 and p=0,04, respectively) during the first intervention year. Improvements in diet quality seem to be associated with decrease in uncontrolled and emotional eating when they co-occur with cognitive restraint or increase in cognitive restraint. Both increase and decrease in cognitive restraint were associated with improvements in nutrition. Group-based lifestyle intervention designed for prevention of type 2 diabetes can improve the diet quality in 50 75 years old men with impaired fasting glucose. It can also increase cognitive restraint and decrease uncontrolled eating and emotional eating. Especially restraint and carefree (expresses little any of the eating traits) eating behaviour style seem to be associated with favourable dietary changes.
4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 5 2 TUTKIMUKSEN TAUSTA... 6 2.1 Syömiskäyttäytyminen... 6 2.2 Syömiskäyttäytymisen tutkiminen... 15 2.3 Syömiskäyttäytymispiirteiden ilmeneminen, muutokset ja yhteys ruokavalion laatuun 27 3 TAVOITTEET... 50 4 AINEISTO JA MENETELMÄT... 51 4.1 Aineisto... 51 4.2 Interventio... 52 4.3 Tutkimusmenetelmät... 53 5 TULOKSET... 56 5.1 Syömiskäyttäytyminen... 56 5.2 Ravinnonsaanti... 62 5.3 Syömiskäyttäytymisen ja ravinnonsaannin yhteydet... 64 6 POHDINTA... 78 7 JOHTOPÄÄTÖKSET... 88 LÄHTEET... 89 LIITTEET... 101 Liite 3. T2D-GENE-tutkimuksen kulku.... 101 Liite 2. Three Factory Eating Questionnaire Revised 18 (TFEQ-R18) -kysely... 102 Liite 3. TFEQ-R18 -kyselyn tulkintaohjeet... 104
1 JOHDANTO Tyypin 2 diabetes on vakava ja yleistyvä kansanterveysongelma Suomessa ja muualla maailmassa (Diabetes: Käypä hoito -suositus 2016). Ylipaino on keskeisin sairaudelle altistava tekijä. Tyypin 2 diabetes on vahvasti perinnöllinen, mutta elintapamuutoksilla voidaan tehokkaasti ehkäistä taudin kehittymistä ja puhkeamista (Duodecim 2013). Tunnetuimpiin tyypin 2 diabeteksen ehkäisyinterventioihin kuuluvissa suomalaisessa DPS- ja amerikkalaisessa DPP-tutkimuksissa havaittiin elintavoilla voitavan ehkäistä taudin ilmaantuvuutta jopa 58 % (Tuomilehto ym. 2001, Knowler ym. 2002). Syömiskäyttäytymisellä, jota syömiskäyttäytymispiirteet kuten syömisen tietoinen rajoittaminen, kontrolloimaton syöminen ja tunnesyöminen ilmentävät, on havaittu olevan yhteys painoon ja sen kehitykseen (Drapeau ym. 2003, Bellisle ym. 2004, Keskitalo ym. 2008, Bryant ym. 2008, Cappelleri ym. 2009, van Strien ym. 2012, Bailly ym. 2012, Johnson ym. 2012). Myös ruokavalion laadussa on havaittu vaihtelua syömiskäyttäytymispiirteiden eroavaisuuksien mukaan. Joissakin tutkimuksissa kontrolloimaton syöminen ja tunnesyöminen on liitetty suurempaan energian ja rasvan saantiin (de Lauzon-Guillain ym. 2004, Konttinen ym. 2010), ja syömisen tietoinen rajoittaminen puolestaan vähäisempään energian ja rasvan saantiin sekä terveellisempään ruokavalioon, johon liittyy esimerkiksi suurempi täysjyväviljan, kasvisten ja hedelmien kulutus (de Castro 1995, Bathalon ym. 2000, Borg ym. 2004, Goulet ym. 2008, Konttinen ym. 2010, Keränen ym. 2011, Pentikäinen ym. 2018). Elämäntapainterventioilla on voitu vaikuttaa syömiskäyttäytymiseen siten, että se on ollut yhteydessä niin painonpudotuksen onnistumiseen (Keränen ym. 2009, Dalle Grave ym. 2009, Braden ym. 2016) kuin ruokavalion muuttumiseen terveellisemmäksi (Van Strien ja Van de Laar 2008, Keränen ym. 2011, Miller ym. 2014). Tämä tutkimus keskittyi T2D-GENE-tutkimuksen elämäntapainterventioon osallistuvien 50 75- vuotiaiden miesten syömiskäyttäytymiseen. Puolella heistä oli perinnöllisesti korkea riski sairastua tyypin 2 diabetekseen; puolella tutkittavista perinnöllinen sairastumisen riski oli matala. Kaikki tutkittavat olivat vähintäänkin ylipainoisia ja heillä oli heikentynyt eli kohonnut paastoglukoosi, joka on tyypin 2 diabeteksen esiaste. Elämäntapamuutokset olivat siten hyvin ajankohtaisia kaikille tutkimukseen osallistuville. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, miten tutkittavien syömiskäyttäytyminen muuttuu intervention ensimmäisen kahden vuoden aikana. Lisäksi tavoitteena oli tutkia, tapahtuuko tutkittavien ruokavaliossa ja ravinnonsaannissa muutoksia intervention aikana ja onko näillä muutoksilla yhteyttä syömiskäyttäytymiseen ja siinä 5
6 mahdollisesti tapahtuviin muutoksiin. Toistaiseksi tutkimustietoa ikääntyneiden (tässä tutkielmassa ikääntyneillä viitataan 50 vuotta täyttäneisiin) miesten syömiskäyttäytymisestä ja etenkin sen yhteydestä ravinnonsaantiin on rajallisesti, jos lainkaan. Ravitsemusohjauksen mahdollisuuksista lisätä terveyden ja painonhallinnan kannalta suotuisaa syömiskäyttäytymistä tarvitaan lisää tutkittua tietoa. 2 TUTKIMUKSEN TAUSTA 2.1 Syömiskäyttäytyminen Syömiskäyttäytymisellä tarkoitetaan laajasti ruokaan ja syömiseen liittyviä toimintoja ja toimintatapoja, kuten ruoan valitsemista, syömisen rytmittämistä ja syömistapaa. Se on määritelty myös miksi tahansa ihmisen sisäisten tai ympäristön ulkoisten ärsykkeiden aikaansaamaksi vasteeksi, joka liittyy ruokaan (Bellisle 2003). Muille näkyvän toiminnan lisäksi syömiskäyttäytymiseen liittyvät läheisesti siis myös ruokaan ja syömiseen kohdistuvat asenteet ja mieltymykset. Syömiskäyttäytymistä on pyritty selittämään erilaisilla kokeellisen tutkimuksen perusteella muodostetuilla malleilla. Eräs varhainen syömiskäyttäytymistä selittävistä malleista on niin kutsuttu lihavuusteoria tai internal external -teoria (Schachter 1968). Teorian mukaan lihavat poikkeavat syömiskäyttäytymiseltään normaalipainoisista siten, että he ovat alttiimpia syömistä säätelevien ulkoisten (external) vihjeiden, kuten kellonajan ja ruoan maun, vaikutuksille. Normaalipainoisilla syöminen tapahtuu ensisijaisesti biologisten, kehon sisäisten (internal) nälkäja kylläisyysviestien ohjaamana. Tässä teoriassa siis paino syömiskäyttäytymisen näkyvä seuraus erotti erilaiset syömiskäyttäytymistyylit. Nykykäsityksen mukaan syömiskäyttäytyminen käsitteenä voidaan nähdä mallina, jossa se muodostuu monen eri tekijän vaikutuksesta. Tätä kutsutaan syömiskäyttäytymisen yhdistetyksi teoriaksi (Dovey 2010). Eräässä syömiskäyttäytymisen mallissa ruoanvalintaa ja syömisen halua selittävät sisäiset tekijät, mieltymykset ja konteksti (Mela 2001). Sisäisiin tekijöihin lukeutuvat fysiologiset ja psykologiset ärsykkeet kuten nälkäisyys ja tunnetila. Mieltymykseen liittyy odotettu hedoninen vaste eli ruoasta saatava mielihyvä. Se voi olla luontainen, kuten mieltymys makeaan, tai opittu esimerkiksi ehdollistumisen tai toistuvien altistusten kautta. Kontekstin vaikutukseen puolestaan kuuluvat esimerkiksi ympäristön ruokavihjeet ja yhteisön ja yksilön käsitys siitä, miten hyvin jonkin ruoan syöminen sopii tiettyyn tilanteeseen ja paikkaan.
7 Syömiskäyttäytymiseen vaikuttavat tekijät voidaan myös luokitella biologisiin ja ympäristötekijöihin (Dovey 2010). Biologisia tekijöitä ovat esimerkiksi perityt ominaisuudet sekä keskushermoston koordinoima ruokahalun säätely yhteistoiminnassa perifeerisen ruoansulatusjärjestelmän kanssa. Syömiskäyttäytymiseen vaikuttaviin ympäristötekijöihin voidaan katsoa kuuluvan esimerkiksi kasvuympäristön vaikutus, kulttuuri ja uskonto sekä muita sosiaalisia tekijöitä kuten kanssaihmisten jäljittely tai halu tehdä vaikutus muihin sekä media. Myös ruoan saatavuus ja annoskoko sekä sosio-ekonomiset tekijät voivat määrittää syömistä (Bellisle 2003). Sekä biologiset että ympäristötekijät vaikuttavat yksilön kehitykseen ja oppimiseen, joihin olennaisesti liittyy tiedonkäsittely ja sisäisten mallien eli käsitysten ja toimintamallien muodostuminen. Niitä ovat esimerkiksi käsitykset siitä, mikä on hyvää ravintoa ja sopiva tapa aterioida. Tiedonkäsittely ja toimintamallit ilmenevät yksilöllisinä ominaispiirteinä, joita myös yksilöiden eri tavoin ilmentävät syömiskäyttäytymispiirteet ovat. Syömiskäyttäytymistä selittäviksi syömiskäyttäytymispiirteiksi voidaan nimetä esimerkiksi syömisen tietoinen rajoittaminen, kontrolloimaton syöminen ja tunnesyöminen. (Bellisle 2003, Dovey 2010) 2.1.1 Syömiskäyttäytymispiirteet Syömisen tietoinen rajoittaminen Syömisen tietoinen rajoittaminen (engl. restrained eating, cognitive restraint, dietary restraint) on syömiskäyttäytymispiirre, jolla tavoitellaan painon hallintaa tai halutunlaista kehonkuvaa (Dovey 2010). Se voidaan määritellä pyrkimykseksi säädellä syömistä tietoisella rajoittamisella sen sijaan että antaisi fysiologisten mekanismien ohjata sitä. Piirre ilmenee tiettyjen ruokien syömisen tai syödyn ruoan määrän rajoittamisena. Kyse on kognitiivisesta ominaisuudesta, sillä syömisen rajoittamista ohjaavat yksilön näkemykset siitä, mitä ja kuinka paljon hänen tulisi syödä. Syömistään rajoittava ei anna ainoastaan kehonsa nälkä- ja kylläisyysviestien tai mielitekojen ohjata syömiskäyttäytymistään, vaan voi lopettaa aterioinnin ennen kuin tuntee olonsa kylläiseksi tai kieltäytyä mieliteosta. Toisaalta syömisen subjektiivinen rajoittaminen ei sulje pois ylensyöntiä homeostaattisesta näkökulmasta, minkä vuoksi korrelaatio syömisen tietoisen rajoittamisen ja energiansaannin välillä voi olla vaihteleva. Syömisen tietoista rajoittamista voidaan ajatella jatkumona, jonka toisessa ääripäässä on anorexia nervosa -syömishäiriö, jossa syömiskäyttäytyminen perustuu ainoastaan syömishäiriöisen itsensä asettamiin sääntöihin, ja toisessa ääripäässä puolestaan yksinomaan kehon biologisten viestien ohjaama syöminen (Dovey 2010). Käytännössä juuri kukaan ei kuitenkaan nojaudu pelkkiin
8 biologisiin signaaleihin syömistilanteissa, vaan useimpien syömiseen vaikuttaa jonkinasteinen kognitiivinen prosessointi. Syömisen tietoinen rajoittaminen auttaa vastaamaan ruokaympäristön esittämiin haasteisiin, kuten yltäkylläisyyteen tai rajallisiin ruokaresursseihin, ja tätä syömiskäyttäytymispiirrettä ilmentävätkin jollakin tasolla lähes kaikki ihmiset. Käsite syömisen tietoisesta rajoittamisesta on peräisin 1970-luvulta. Herman ja Mack (1975) esittivät, että ihmisten syömiskäyttäytymistä ohjaa ja sen eroja yksilöiden välillä selittää pidättyväisyydeksi (engl. restraint) kutsuttu piirre, eikä niinkään paino, kuten oli aiemmin arveltu (Schachter 1968). Teorian tueksi esitettiin eripainoisilla naispuolisilla yliopisto-opiskelijoilla toteutettu ateriakoe (Herman ja Mack 1975). Kokeessa mitattiin tutkittavien syömän jäätelön määrää 0, 1 tai 2 pirtelön juomisen jälkeen (ns. preload-kokeet) ja selvitettiin pidättyväisyyttä syömisessä kyselylomakkeen avulla. Tutkijat havaitsivat, että syödyn jäätelön määrä ei ollut sidonnainen painoon, vaan siihen miten voimakkaasti pidättyväisyys eli syömisen tietoinen rajoittaminen heissä ilmeni. Syömistään tietoisesti rajoittavista ne, jotka joivat kaksi pirtelöä, söivät enemmän jäätelöä kuin ne, jotka joivat vain yhden tai eivät lainkaan. He nähtävästi ajattelivat, että koska he olivat jo joutuneet tinkimään syömisen rajoittamisesta ja omasta ruokavaliostaan, olisi samantekevää antaa kokonaan periksi ja syödä enemmän. Niillä, joilla ei ilmennyt syömisen tietoista rajoittamista, ei havaittu vastaavaa. Heidän syömiskäyttäytymisensä näytti ennemminkin biologisesti ohjautuvalta: enemmän pirtelöä juoneet söivät vähemmän jäätelöä, koska olivat kylläisempiä. Koe on sittemmin toistettu useita kertoja vaihtelevin tuloksin (Wardle ja Beales 1988, Lowe ym. 1991, McCann ym. 1992, Lowe ym. 1994). Myöhemmin teoriaan liitettiinkin hypoteesi rajoittamisesta luopumisesta eli rajoittamattomasta syömisestä (engl. disinhibition) (Ruderman 1986). Hypoteesin mukaan syömisen tietoinen rajoittaminen johtaa tietyissä olosuhteissa hallinnan menettämiseen tai siitä luopumiseen. Hallintaa voivat horjuttaa kognitiiviset, emotionaaliset tai farmakologiset tekijät. Tällaisia tekijöitä voivat olla esimerkiksi ajatus dieetin epäonnistumisesta, kielteiset tunteet tai alkoholi. Sittemmin Herman ja Polivy (1984) esittivät aiempien hypoteesiensa pohjalta syömiskäyttäytymistä selittävän niin kutsutun rajamallin (engl. boundary model). Mallissa fysiologialla on syömisen säätelyssä entistä korostuneempi rooli: kehon biologiset vaatimukset ja rajoitukset sekä nälkä- ja kylläisyysviestit asettavat rajat sille, kuinka paljon ihminen vähintään tai enintään syö. Näiden rajojen väliin jäävällä alueella ei biologiselta kannalta ole väliä, paljonko syödään. Näin ollen psykologisilla tekijöillä on tällä alueella eniten vaikutusta
9 syömiskäyttäytymiseen. Rajamallin mukaan syömistään rajoittavilla fysiologisten rajojen väliin jäävä alue on suurempi, eli toisin sanoen he sietävät paremmin nälkää ja tulevat kylläisiksi hitaammin kuin ne, jotka eivät pyri tietoisesti rajoittamaan syömistään. Lisäksi syömistään rajoittavat asettavat välille niin kutsutun dieettirajan. Raja on tietoinen päätös siitä, paljonko he enintään haluavat syödä, ja se ohjaa heidän syömiskäyttäytymistään. Kun tuo raja jostain syystä ylitetään, syömistä jatketaan kylläisyysrajaan asti. Niillä, jotka eivät tietoisesti rajoita syömistään, syömiskäyttäytymistä ohjaavat kehon biologiset viestit, ja syöminen tapahtuu nälkä- ja kylläisyysrajojen puitteissa. Löydökset syömisen tietoisen rajoittamisen vaikutuksista johtivat pidättyväisyysteorian (engl. restraint theory) muodostumiseen (Lowe ym. 2001). Teorian mukaan syömisen säätelyn ollessa fysiologisen sijaan kognitiivista eli toisin sanoen tietoisesti rajoitettua heikkenee herkkyys kuunnella kehon sisäisiä nälkä- ja kylläisyysviestejä. Kun kognitiivista säätelyä häiritään ja syömisen tietoinen rajoittaminen jostain syystä väistyy, seurauksena voi olla hallitsematonta syömistä ja ylensyöntiä (engl. counterregulatory effect). Syömisen tietoinen rajoittaminen on yhdistetty jopa syömishäiriöiden, kuten ahmimishäiriön, kehittymiseen (Polivy ja Herman 1985, Hsu 1996). Teoria onkin puhunut rennomman suhtautumisen puolesta ruokaan ja syömiseen ja ollut kimmoke edistää hyvinvointia laihduttamisen vastaisilla ohjelmilla (Polivy ja Herman 1992). Nykynäkemyksen mukaan syömistään tietoisesti rajoittavien välillä on eroja eivätkä kaikki suinkaan ole alttiita pidättyväisyysteorian esittämille kielteisille vaikutuksille (Dovey 2010, Chong ym. 2016). Syömistään joustavasti rajoittavalla ei ole tiukkoja ruokasääntöjä, ja hän pystyy ongelmitta joustamaan ruokavaliostaan. Tavallista runsaamman syömisen joustava rajoittaja kompensoi rajoittamalla syömistä seuraavilla aterioilla tai seuraavina päivinä. Sen sijaan syömistä jäykästi rajoittavilla on taipumus mustavalkoiseen kaikki tai ei mitään -ajatteluun, mikä altistaa ylensyöntiin ja kielteisiin tunteisiin omia ruokavaliosääntöjä rikottaessa. Niin rajoittamisen strategiat kuin asenteet syömiseen voivat siis vaihdella yksilöiden välillä (Ricciardelli ja Williams 1997, Bond ym. 2001). Piirteen määritelmään itsessään ei enää välttämättä liitetä syömisen rajoittamisen rikkoutumisesta seuraavaa ylensyöntiä (counterregulatory effect), vaan painopiste on pikemminkin pyrkimyksessä säädellä syömistä ja sen ilmentymisessä konkreettisina toimintatapoina (Stunkard ja Messick 1985, Van Strien 1986, Karlsson ym. 2000).
10 Kontrolloimaton syöminen Kontrolloimaton syöminen on syömisen rajoittamisen vastakohta. Kontrolloimaton syöminen ilmenee ylensyöntinä, johon liittyy tunne hallinnan menettämisestä. Ensimmäisenä piirre esiteltiin yhtenä alkuperäisen TFEQ (Three-Factor Eating Questionnaire) -syömiskäyttäytymiskyselyn kolmesta syömiskäyttäytymispiirteestä (Stunkard ja Messick 1985). Rajoittamattomaksi syömiseksi (engl. disinhibition) nimitetty piirre viittaa tietoisen kontrollin puutteeseen syömisen suhteen. Sittemmin piirrettä on kuvattu taipumukseksi ylensyödä ja opportunistiseksi eli tilaisuutta hyväksi käyttäväksi syömiskäyttäytymiseksi lihavuutta edistävässä ympäristössä (Bryant ym. 2008). Henkilön, jolla piirre ilmenee voimakkaana, on vaikea ohittaa tarjolla olevaa ruokaa tai olla reagoimatta syömiseen yllyttävään ärsykkeeseen, vaikka ei olisi nälkäinen tai suunnitellut syövänsä. Toisten syövien seura tai herkullinen ruoka voi saada rajoittamattomaan syömiseen taipuvaisen ylensyömään. Rajoittamattoman syömisen onkin myös selitetty ilmentyvän häiriötekijänä, joka saa syömään tavallista enemmän (Dovey 2010). Tässä määritelmässä rajoittamaton syöminen on yhdistetty syömisen tietoiseen rajoittamiseen, eikä se niinkään ole oma erillinen syömiskäyttäytymispiirteensä. Syömistään tietoisesti rajoittavan estot häviävät, kun jokin häiriötekijänä toimiva tilanne, asia tai ärsyke siirtää huomion ruokaan ja syömiseen. Tällaisina kontrollia heikentävinä häiriötekijöinä eli disinhibiittoreina voivat toimia esimerkiksi alkoholi ja kielteiset tunteet. Rajoittamattoman syömisen on pidättyväisyysteorian mukaisesti nähty olevan seurausta syömisen epäonnistuneesta rajoittamisesta. Nykynäkemyksen mukaan kyseessä on kuitenkin oma, erillinen syömiskäyttäytymispiirteensä (Stunkard ja Messick 1985, Karlsson ym. 2000, Vainik ym. 2015). Termiä kontrolloimaton syöminen (engl. uncontrolled eating) käytetään TFEQ:n uudistetussa versiossa TFEQ-R18 (Three-Factor Eating Questionnaire Revised 18-item) (Karlsson ym. 2000). Tähän tarkistettuun syömiskäyttäytymispiirteeseen on yhdistetty aiemman kyselyn faktorit rajoittamaton syöminen (disinhibition) ja herkkyys nälälle (engl. susceptibility to hunger). Hallitsemattoman syömisen keskeisin piirre kyselyn nostamana on voimakas syömisen halu; myös herkkyys ulkoisille syömisvihjeille liittyy tähän piirteeseen. Kuten muutkin syömiskäyttäytymispiirteet, myös kontrolloimaton syöminen voidaan ajatella jatkumona (kuva 1). Davisin (2013) esittämässä teoriassa kontrolloimattoman syömisen jatkumon toisessa päässä on niin kutsuttu homeostaattinen syöminen, jossa energiansaanti vastaa suunnilleen
11 energiankulutusta ja paino pysyy suhteellisen vakaana ja normaalipainon rajoissa. Tätä seuraa niin kutsuttu passiivinen ylensyönti tila, jossa yksilö syö huomaamattaan liikaa ja jossa hänen painonsa nousee pikkuhiljaa. Syynä tähän voi olla lihomista edistävä ruokaympäristö toistuvine ruokavihjeineen ja helposti saatavilla olevine energiapitoisine ruokineen. Jatkumon alkupäähän sijoittuva syömiskäyttäytyminen ei vielä ole häiriintynyttä, joskin liiallista energiansaantia ja painonnousua voidaan pitää epäsuotavana. Jatkumolla edetessä siirrytään satunnaisesta ylensyönnistä yhä toistuvampaan ja patologisempaan ahmintaan. Syynä voi olla yksilön psykologis-biologisen palkkiojärjestelmän herkkyys ruokaärsykkeille; syöminen voi myös olla keino säädellä tunteita. Satunaisten ylensyöntijaksojen muuttuessa usein toistuviksi ja pakonomaisiksi voidaan puhua ahmintahäiriöstä (engl. binge eating disorder, BED), ja lopulta jatkumon toiseen ääripäähän sijoittuu patologinen ruokariippuvuus. Ruokariippuvuutta ilmenee ahmintahäiriöisillä, joille ruoka on voimakkaasti addiktoiva ärsyke ja joilla esiintyy myös biologiset riippuvuuden oireet. (Davis 2013) Kuva 1. Kontrolloimattoman syömisen jatkumomalli (muokattu Davis 2013). Vainik ym. (2015) testasivat omassa tutkimuksessaan kontrolloimattoman syömisen jatkumoteoriaa. Analysoituaan tiettyjä syömiskäyttäytymispiirteitä koskevia kyselylomakkeita he totesivat, että kyseiset piirteet ilmentävät todellisuudessa yhden saman syömiskäyttäytymispiirteen kontrolloimattoman syömisen eri asteita. Tutkimusryhmä esitti tulostensa perusteella oman jatkumomallinsa, johon on sijoitettu kontrolloimattomaan syömiseen yhdistyviä piirteitä (kuva 2). Jatkumon alkupäähän sijoittuu impulsiivisuus, joka ilmenee heikkona itsehillintänä ja epäonnistumisena vastustaa yllättäviä syömisen mielitekoja. Tätä seuraa herkkyys ympäristön ruokaviesteille ja suunnata huomio ja ajatukset ruokaan, jota Power of Food -kysely mittaa.
12 Seuraavana on tunnesyöminen, joka on myös eräs ahmintahäiriön oire ja siten edustaa jo asteeltaan vaikeampaa hallitsematonta syömistä. Seuraavaksi sijoitettu rajoittamaton syöminen voi johtaa toistuvaan ylensyöntikäyttäytymiseen. Jatkumon loppupäähän sijoittuva ahmiminen antaa viitteitä syömishäiriöön; tämän mittarina on Binge Eating Scale. (Vainik ym. 2015) Kuva 2. Kontrolloimatonta syömistä kuvaavat syömiskäyttäytymiskyselyt ja -piirteet ehdotetussa järjestyksessä (muokattu Vainik ym. 2015). BES = Binge Eating Scale, ahmimistaipumuskysely. Kontrolloimatonta syömistä siis leimaa lisääntynyt halu syödä ja heikentynyt itsehillintä (Vainik ym. 2015). Muista tutkimuksista saadaan tarkennusta tähän näkemykseen. Esimerkiksi eräässä nuorilla tehdyssä poikkileikkaustutkimuksessa todettiin harkitsemattomuuden joka on eräs impulsiivisuuteen liittyvä piirre yhdistyvän kontrolloimattomaan syömiseen erityisesti niillä, jotka olivat herkkiä ruokavihjeille (Booth ym. 2018). Havainto sopii kaksoisprosessimalliin, jonka mukaan ylensyöntiä selittää kahden, automaattisen ja kontrolloidun, prosessin yhteisvaikutus. Automaattisella prosessilla viitataan herkkyyteen ulkoisille ruokavihjeille ja kontrolloidulla prosessilla impulsiivisuuteen eli heikentyneeseen kognitiiviseen kontrolliin. Kontrolloimattomaan syömiseen olivat yhteydessä muutkin impulsiivisuuden piirteet: pitkäjänteisyyden puute ja erityisesti taipumus reagoida impulsiivisesti kielteisiin tunteisiin, mutta itsenäisinä ilman yhteisvaikutusta herkkyyteen ruokavihjeille. Impulsiivisuus yhdistyi syömiskäyttäytymispiirteistä selvimmin juuri kontrolloimattomaan syömiseen (vs. syömisen tietoinen rajoittaminen ja tunnesyöminen). Myös rajoittamattomaan syömiseen (disinhibition, alkuperäisen TFEQ:n mittaamana) on yhdistetty impulsiivisuus. Erään tutkimuksen mukaan
13 nimenomaan ajattelun impulsiivisuus toimiminen ilman harkintaa, hankkimatta ja arvioimatta ensin asiaan liittyvää tietoa, pikemmin kuin impulsiiviset teot tai valinnat, yhdistyy rajoittamattomaan syömiskäyttäytymiseen (Leitch ym. 2013). Heikko kyky tehdä harkittuja päätöksiä saattaisi olla terveyttä heikentävä tekijä myös painonnousua edesauttamalla syömiskäyttäytymisen ja ruokavalintojen seurauksia ei ajatella. Tunnesyöminen Tunnesyöminen (engl. emotional eating) on syömiskäyttäytymispiirre, jolla usein tarkoitetaan lisääntynyttä syömistä vasteena kielteisiin tunteisiin (Bongers ja Jansen 2016). TFEQ-R18 - syömiskäyttäytymiskyselyssä tunnesyömiseksi nimetty piirre viittaa ylensyöntiin kielteisen mielialan, kuten yksinäisyyden, alakulon tai huolestuneisuuden vallitessa (Karlsson ym. 2000). Tällaista syömistä voitaisiin kutsua myös lohtusyömiseksi, joka sisältää ajatuksen tavoitteesta säädellä mielialaa syömisellä. Kuitenkin myös myönteiset tunteet voivat vaikuttaa syömiskäyttäytymiseen ja lisätä syömistä, joten joidenkin tutkijoiden mielestä niiden vaikutus pitäisi sisällyttää tunnesyömisen määritelmään (Bongers ym. 2013, Cardi ym. 2015). Syömisen tietoisen rajoittamisen vallitessa syömiskäyttäytymistutkimusta tunnesyöminen nähtiin lähinnä syömisen rajoittamista häiritsevänä disinhibiittorina. Koetilanteessa aiheutetun stressin on havaittu lisäävän syömistä syömistään tietoisesti rajoittavilla koehenkilöillä ja vähentävän syömistä vapaasti syövillä verrattuna stressittömään tilanteeseen, kun koehenkilöt ovat olleet syömättä useamman tunnin ennen tutkimusta (Herman ja Polivy 1975, Herman 1987). Mainittakoon, että kyseisissä tutkimuksissa kaikki muutokset eivät olleet merkitseviä. Rajamallin valossa stressi tai muu kielteinen tunne poistaa tietoisesti asetetun dieettirajan ja mahdollistaa tavanomaista suuremman ruoka- tai energiamäärän nauttimisen, koska psyykkisessä prosessoinnissa se ohittaa tärkeys- ja kiireellisyysjärjestyksessä laihduttamisen (Herman ja Polivy 1984). Laihduttamisen aiheuttama energiavaje ja kieltäytymisen aiheuttama henkinen ponnistelu altistaa syömistään tietoisesti rajoittavat helpottamaan kuormittavaa tilannetta syömällä. Niillä, jotka eivät rajoita tietoisesti syömistään, stressi sen sijaan heikentää nälän kokemista ja ikään kuin siirtää henkilön tuntemukset nälkärajan toiselle puolelle, jolla nälkää ja tarvetta syödä ei koeta (Herman 1987). Eräässä tuoreessa mallissa tunnesyöminen on myös liitetty yhdeksi hallitsemattoman syömisen ilmentymäksi (Vainik ym. 2015). Varsinaisesti tunnesyömiseen keskittyvän näkökulman mukaan tunnesyömiseen taipuvaiset käyttävät syömistä tunteiden hallintakeinona (Dovey 2010). Syömisen tarkoitus on tällöin poistaa
14 tai vähentää kielteisiä tunteita. Syöminen itsessään tuo mielihyvää ja parantaa siten hetkellisesti mielialaa; lisäksi syöminen sekä ruoan ajattelu, hankkiminen ja valmistelu tarjoavat pakotien epämieluisista tuntemuksista suuntaamalla huomion muualle. Niin kutsutun pakoteorian mukaan syömishäiriötyyppinen ahmiminen on keino paeta ahdistavaa itsetietoisuutta esimerkiksi koettujen epäonnistumisten jälkeen (Heatherton ja Baumeister 1991). Tunnesyömisen kehittymisen taustalla voi olla useita niin oppimisen kuin perimänkin kautta toimivia mekanismeja (Macht 2008, Turton ym. 2017, van Strien 2018). Kasvuympäristö ja vanhemmuustaidot voivat vaikuttaa kykyihin tunnistaa, käsitellä ja ilmaista tunteita sekä tunnistaa kehon sisäisiä nälästä ja kylläisyydestä kertovia viestejä. Tämän ajatellaan altistavan tunne- ja syömisen säätelyn sekoittumiselle. Traumaattiset ja stressaavat kokemukset voivat muuttaa elimistön vireystilaa säätelevän hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaiskuori-akselin toimintaa stressitilanteissa aktivoituneesta passivoituneeksi, jolloin stressi epätyypillisesti lisääkin syömisen halua eikä vähennä sitä, mikä edelleen altistaa reagoimaan tilanteeseen syömällä. Stressiperäiseen tunnesyömiseen voi liittyä myös heikentynyt dopamiinin vaikutus, mikä on riski ruokariippuvuuden kehittymiselle. Tunnesyömisellä on havaittu olevan yhteys myös tiettyihin lihavuudelle altistaviin perinnöllisiin tekijöihin (Cornelis ym. 2014). Selvyyttä erilaisiin tunnesyömistä selittäviin teorioihin on pyritty saamaan yhdistämällä ne viisiosaiseksi malliksi (Macht 2008, Dovey 2010). Mallissa tunteiden vaikutus syömiseen on jaettu viiteen luokkaan. Ensinnäkin ruoan aikaansaamat tunteet vaikuttavat ruoan valintaan. Energiatiheät, erityisesti rasvaiset ja sokeriset ruoat koetaan yleensä maukkaina ja niiden aiheuttama vaste elimistössä lisää syömistä. Houkuttelevat ruoat tai ruokavihjeet voivat aikaansaada voimakkaita syömisen mielitekoja. Sen sijaan esimerkiksi karvas maku, joka voidaan yhdistää myrkyllisiin ja ihmiselle haitallisiin syötäviin, koetaan luonnostaan epämiellyttävänä ja se voi saada kieltäytymään ruoasta. Ruoan herättämät kielteiset tunteet, kuten voimakas inho tai neofobia eli uutuudenkammo, vähentävät syömisen halua ja syömistä. Yksilöiden välillä on todennäköisesti eroja siinä, miten voimakkaasti ruoka herättää tunteita ja miten helposti ruoan aiheuttamat tunteet vaikuttavat syömiseen. Toiseksi voimakkaat tunteet vaikuttavat syömistä vähentävästi (Macht 2008). Tällaisia voimakkaita tunteita voivat olla esimerkiksi stressi, suru ja pelko. On loogista, että taistele tai pakene -reaktiossa huomiota ei suunnata syömiseen ja elimistön voimavaroja ruoansulatukseen. Voimakkaaseen suruun puolestaan liittyy vetäytymistä ympäristöstä. Ilmiötä selittäviä fysiologisia
15 mekanismeja saattavat olla esimerkiksi stressin glukoosin imeytymistä ja suolen liikkeitä hidastavat vaikutukset. Machtin (2008) mallin luokat kolmesta viiteen liittyvät voimakkuudeltaan maltillisempiin tunteisiin. Myönteiset ja kielteiset tunteet heikentävät syömisen tietoista kontrollia, koska tunteiden käsittely vie osansa rajallisesta kognitiivisesta kapasiteetista. Syömistään tietoisesti rajoittavilla tunteet herpaannuttavat huomion ruokavalion noudattamisesta, jolloin seurauksena saatetaan nauttia ruokaa aiottua enemmän. Tunnesyöntiin taipuvaisilla kielteiset tunteet lisäävät syömistä, koska syömistä käytetään tunteiden hallintakeinona. Normaalissa tilanteessa, jossa ei erityisesti esiinny syömisen tietoista rajoittamista tai tunnesyömistä, tunteiden vaikutus syömiseen ilmenee syömistilanteessa vaikuttavalle tunteelle ominaisesti. Surulliselle mielentilalle on ominaista heikentynyt aktiivisuus ja ympäristön huomioiminen sekä kiinnostuksen puute, joten se yleensä vähentää syömistä. Iloinen mieliala päinvastoin lisää aktiivisuutta ja valmiutta toimintaan, ja hyvällä mielellä myös ruoka yleensä maistuu paremmin. 2.2 Syömiskäyttäytymisen tutkiminen Syömiskäyttäytymisestä on tutkimustietoa etenkin naisista sekä ylipainoisista ja lihavista koostuvista aineistoista. Syömiskäyttäytymistä voidaan tutkia niin laadullisin kuin määrällisinkin menetelmin (Dovey 2010). Laadullisen tutkimuksen erilaisia haastattelu- ja analysointitekniikoita on hyödynnetty tutkittaessa, mitä piirteitä syömiskäyttäytymiseen ilmiönä liittyy. Tapaustutkimusta on käytetty etenkin häiriintyneen syömiskäyttäytymisen tutkimisessa kliinisessä työssä. Syömiskäyttäytymisen määrällisessä tutkimuksessa hyödynnetään psykometriaa, tieteellisten kyselylomakkeiden käyttöä (Dovey 2010). Kyselylomakkeet tulisi suunnitella ja testata huolellisesti reliabiliteetin ja validiteetin varmistamiseksi. Kysymykset voidaan muotoilla Likertin asteikkoa tai visuaalisia analogia-asteikkoja hyödyntäen. Likertin asteikko on kategorinen menetelmä, jossa tutkittava valitsee porrastetuista vastausvaihtoehdoista sopivimman. Vastausvaihtoehtojen määrä ja muoto vaihtelevat kahdesta jopa yli kymmeneen ja sanallisesta numeeriseen. Visuaalisissa analogia-asteikoissa tutkittavaa pyydetään merkitsemään vastauksensa sopivaan kohtaan annetulla janalla. Visuaalisessa analogia-asteikossa ja numeerisessa asteikossa kysymyksenasettelu voidaan asettaa yksi- tai kaksinapaiseksi. Yksinapaisen asteikon päissä on saman piirteen kaksi ääripäätä, kuten ei nälkäinen ja hyvin nälkäinen ; kaksinapaisessa päihin on ankkuroitu toisilleen vastakkaiset tilat, kuten kiljuva nälkä ja ähky. Yksinkertaisimmillaan
16 vastausvaihtoehdot voivat olla myös muotoa kyllä / ei. Likertin asteikon etuna on vastaamisen helppous ja parempi reliabiliteetti, kun taas visuaalinen analogia-asteikko on menetelmänä herkempi ja yksilöi paremmin. 2.2.1 Syömiskäyttäytymispiirteitä mittaavat kyselyt Syömiskäyttäytymistä tutkivia kyselyitä on kehitetty useita. Yleisimpiä niistä on koottu taulukkoon 1. Tunnetuimpia syömiskäyttäytymispiirteisiin keskittyviä kyselyitä ovat Restraint Scale (RS), Dutch Eating Behaviour Questionnaire (DEBQ) ja Three-Factor Eating Questionnaire (TFEQ), joka tunnetaan myös nimellä Eating Inventory (EI).
17 Taulukko 1. Yleisimpiä syömiskäyttäytymisen tutkimiseen käytettyjä psykometrisia kyselyjä. Alkuperäinen artikkeli Kysely Mitä mittaa Herman ja Polivy 1980 Restraint Scales (RS) Laihdutuspyrkimys, rajoittamaton syöminen Stunkard ja Messick 1985 Van Strien ym. 1986 Garner ym. 1983 Three-Factor Eating Questionnaire (TFEQ) / Eating Inventory (EI) Dutch Eating Behaviour Questionnaire (DEBQ) Eating Disorders Inventory (EDI-1) Syömisen tietoinen rajoittaminen, rajoittamaton syöminen sekä herkkyys nälälle Syömisen tietoinen rajoittaminen, tunnesyöminen, herkkyys ulkoisille syömisvihjeille Anoreksia nervosa ja bulimia nervosa Gormally ym. 1982 Binge Eating Scale (BES) Ahmimistaipumus Henderson ja Freeman 1987 Thelen ym. 1991 Whitehouse ja Harris 1998 Birch ym. 2001 Bulimic Inventory Test, Edinburgh (BITE) Bulimia Test-Revised (BULIT-R) Child Feeding Assessment Form (CFAF) Child Feeding Questionnaire (CFQ) Bulimia nervosa Bulimia nervosa Aterianaikainen kielteisyys, ruoan torjunta, nirsoilu Vanhempien uskomukset, asenteet ja tavat lapsen ruokinnassa Pliner ja Hobden 1992 Food Neophobia Scale (FNS) Ruokaneofobia aikuisilla (Muokattu: Dovey 2010) RS kehitettiin syömisen rajoittamisen teorian yhteydessä (Herman ja Polivy 1975, Herman ja Mack 1975). Se sisältää kysymyksiä koskien suhdetta syömiseen ja painoon, ja mittaa oikeastaan halua laihduttaa. Kyselyn onkin sanottu tunnistavan väestöstä tyypilliset krooniset laihduttajat syömisen rajoittamisen onnistuminen tai pudotettu paino ei kyselyn mittaaman piirteen kannalta ole olennaista (Lowe 1993, Mills ym. 2018). Näin ollen ei ole yllättävää, että yhdeksi RS:n ongelmaksi on nähty syömisen tietoisen rajoittamisen ja rajoittamattoman syömisen sekoittuminen (Stunkard ja Messick 1985). Tämä on toki ymmärrettävää, koska RS:n kehittämisen aikaan
18 vallitseva syömiskäyttäytymisteoria liitti nämä piirteet yhteen. RS siis näyttäisi tunnistavan laihtumaan pyrkivät yksilöt, joiden on vaikea ylläpitää syömisen rajoittamista ja joiden painossa saattaa esiintyä vaihtelua (Mills ym. 2018). Näitä RS-rajoittajia on myös nimitetty epäonnistuneiksi laihduttajiksi (Heatherton ym. 1988). TFEQ/EI (jatkossa TFEQ) kehitettiin tarpeeseen mitata syömiskäyttäytymistä luotettavalla mittarilla (Stunkard ja Messick 1985). Kysely kehitettiin kahden olemassa olevan mutta luotettavuudeltaan kyseenalaisen syömiskäyttäytymisen mittarin (Revised Restraint Scale ja Latent Obesity Questionnaire) pohjalta. Uuden kyselyn ensimmäiseen versioon lisättiin vielä joitakin uusia kysymyksiä, ja kysely testattiin 220 painoltaan ja syömiskäyttäytymiseltään vaihtelevalla henkilöllä. Analysoinnin perusteella erotettiin kolme itsenäistä syömiskäyttäytymispiirrettä: syömiskäyttäytymisen tietoinen kontrollointi (engl. cognitive control of eating behavior) eli syömisen tietoinen rajoittaminen, kontrolloimattomuus (engl. disinhibition of control) eli rajoittamaton syöminen ja herkkyys nälälle (engl. susceptibility to hunger). Tarkistettu 51 kohtaan lyhennetty versio kyselystä julkaistiin vuonna 1985. DEBQ jakaa TFEQ:n kanssa monia yhteisiä piirteitä. Siinä on kolme ulottuvuutta: tunnesyöminen (emotional eating), herkkyys ulkoisille syömisvihjeille (engl. external eating) sekä syömisen tietoinen rajoittaminen (restrained eating) (Van Strien 1986). Toisin kuin RS, DEBQ ja TFEQ tunnistavat paremmin syömistään ja painoaan onnistuneesti hallitsevat yksilöt (Heatherton ym. 1988, Lowe 1993, Mills ym. 2018). Syömisen tietoisen rajoittamisen kysymyspatteristoissa ei ole painonvaihteluihin tai ylensyöntiin joka näissä kyselyissä liitetään muihin syömiskäyttäytymispiirteisiin - yhdistyviä kysymyksiä. Niiden on sanottu tunnistavan kroonisten laihduttajatyyppien sijaan paremmin juuri kyseisellä hetkellä laihduttavat yksilöt ja ne, jotka onnistuvat rajoittamaan energiansaantiaan luonnollisessa ympäristössä (Lowe 1993). TFEQ-18 tai TFEQ-R18 (Three-Factor Eating Questionnaire Revised 18-item, jatkossa TFEQ- R18) on alkuperäisen TFEQ-kyselyn lyhennetty ja uudistettu versio. Se kehitettiin alun perin lihavista koostuvalla aineistolla, mutta on tutkimuskäytössä laajasti ja sen validiteetti on todettu useissa erilaisissa tutkimusaineistoissa (Karlsson ym. 2000, de Lauzon-Guillain ym. 2004, Elfhag ja Linné 2005, Angle ym. 2009, Chong ym. 2016). Karlssonin ym. (2000) tutkimustyön tuloksena kyselylomakkeen tarkistetuiksi syömiskäyttäytymispiirteiksi muodostuivat kontrolloimaton syöminen (uncontrolled eating), syömisen tietoinen rajoittaminen (cognitive restraint) ja tunnesyöminen (emotional eating). Nimensä mukaisesti TFEQ-R18 -kyselyssä on 18 kysymystä,
19 joista yhdeksän mittaa kontrolloimatonta syömistä, kuusi syömisen tietoista rajoittamista ja kolme tunnesyömistä. Kysymyksistä 17:ssa on neliportainen sanallinen vastausasteikko ja yhdessä kahdeksanportainen numeerinen vastausasteikko. Mitä enemmän pisteitä kuhunkin piirteeseen liittyvistä kysymyksistä saa, sitä voimakkaammin kyseinen syömiskäyttäytymisen piirre henkilössä ilmenee. TFEQ-R18 on saanut osakseen myös kritiikkiä. Tholin ym. (2005) lisäsivät tunnesyömisen osioon kolme kysymystä rakennevaliditeetin parantamiseksi. Tämä kyselyn versio on kysymysten lukumäärän mukaan TFEQ-R21 (Three-Factor Eating Questionnaire Revised 21-item). Joissakin tutkimuksissa myös TFEQ-R18:n syömisen tietoisen rajoittamisen osion sisäisessä vakaudessa eli johdonmukaisuudessa on havaittu puutteita (de Lauzon-Guillain ym. 2004, Cappelleri ym. 2009, Chong ym. 2016, Pentikäinen ym. 2018). Osion kuudesta kysymyksestä havaitsivat de Lauzon- Guillanin ym. (2004) yhden ja Cappelleri ym. (2009) sekä Pentikäinen ym. (2018) kolme heikoiksi. TFEQ-R15:sta on poistettu nämä kolme kysymystä; TFEQ-R18V2 (Three-Factor Eating Questionnaire Revised 18-item version 2) sisältää myös versioon TFEQ-R21 lisätyt kysymykset. Eräs tutkimusryhmä totesi TFEQ-R18:n heikkoudeksi sen, että se ei erottele lihavia muunpainoisista (Silva ym. 2018). Koska tutkimukset on toteutettu erilaisilla aineistoilla, on mahdollista, että esimerkiksi kulttuuri vaikuttaa kyselyn eri osioiden toimivuuteen. Tuoreen katsauksen mukaan on myös varsin kyseenalaista, mittaavatko itsearviointikyselyt, TFEQ-R18 mukaan lukien, todella tunnesyömistä eli tunteiden aikaansaamaa lisääntynyttä syömistä (Bongers ja Jansen 2016). Korkeat pisteet tunnesyömiskyselystä voivatkin todellisuudessa viitata yleiseen syömiseen liittyvään huolestuneisuuteen ja taipumukseen hallitsemattomasta syömisestä. TFEQ- R18:n ja siitä muokattujen versioiden lisäksi alkuperäiseen TFEQ-kyselyyn on tehty myös muita uudistusehdotuksia (Hyland ym. 1989, Ricciardelli ja Williams 1997, Bond ym. 2001, Niemeier ym. 2007). Kyselyjen yleiset heikkoudet koskevat myös TFEQ-R18:ta. Tutkittava voi helposti kyllästyä vastaamaan useisiin samaan aihepiiriin liittyviin kysymyksiin, jolloin huolellisuus vastaamisessa voi vähentyä (Dovey 2010). TFEQ-18 on tässä suhteessa täyttäjäystävällisempi kuin edeltäjänsä, sillä kysymyksiä on huomattavasti vähennetty. Henkilökohtainen aihepiiri saattaa aiheuttaa tutkittavissa haluttomuutta vastata. Tutkittavat saattavat tutkijaa miellyttääkseen pyrkiä antamaa sosiaalisesti hyväksyttäviä vastauksia.
20 2.2.2 Syömiskäyttäytymispiirteiden yhteyksiä sukupuoleen, ikään ja terveysmittareihin Syömisen tietoinen rajoittaminen Sukupuoli ja ikä Syömisen tietoinen rajoittaminen näyttäisi poikkileikkaustutkimusten mukaan olevan tyypillisempää naisille kuin miehille (Drapeau ym. 2003, de Lauzon-Guillain ym. 2004, Keskitalo ym. 2008, van Strien ym. 2009, Bailly ym. 2012, Jáuregui-Lobera ym. 2014, Löffler ym. 2015, Aiaanse ym. 2016). Yhteys on havaittu niin nuorilla, keski-ikäisillä kuin vanhemmillakin naisilla. De Lauzon-Guillain ym. (2009) havaitsivat syömisen tietoisen rajoittamisen olevan yleisempää aineistonsa 14 27-vuotiailla tytöillä kuin vastaavan ikäisillä pojilla. Megalakakin ym. (2013) tutkimuksessa ei havaittu eroa 11 16-vuotiaiden tyttöjen ja poikien välillä. Poikkileikkaustutkimuksissa syömisen tietoinen rajoittaminen on ollut yleisempää vanhemmilla tutkittavilla, mistä kenties voitaisiin päätellä sen lisääntyvän iän ja mahdollisten laihdutusyritysten myötä (Keskitalo ym. 2008, van Strien ym. 2009, Konttinen ym. 2010, Löffler ym. 2015). Joissakin tutkimuksissa eroa eri-ikäisten välillä ei ole havaittu (de Lauzon-Guillain ym. 2004, Jáuregui- Lobera ym. 2014). Paino ja painonhallinta Pidättyväisyysteorian valossa syömisen tietoinen rajoittaminen ja laihduttaminen nähdään synonyymeinä. Uudemmissa syömiskäyttäytymiskyselyissä TFEQ:ssa ja siihen pohjautuvassa TFEQ-R18:ssa ei ole oletusta syömisen tietoisen rajoittamisen ja laihduttamisen yhtäaikaisuudesta. TFEQ:n ensimmäisissä tutkimuksissa kyselyä testattiin niin laihduttajilla kuin vapaasti syövillä (Stunkard ja Messick 1985). Johnsonin ym. (2012) katsauksessa pohdittiin syömisen tietoisen rajoittamisen yhteyttä painoon. Painoindeksin ja eri kyselyillä (DEBQ, TFEQ, TFEQ-R18, TFEQ-R18V2) mitatun syömisen tietoisen rajoittamisen välillä havaittiin poikkileikkaustutkimuksissa niin suoria, käänteisiä kuin nollayhteyksiä. Normaalipainoisilla (yleensä BMI eli painoindeksi 18,5 25) tutkimusjoukoilla havaittu yhteys on yleensä suora, kun taas lihavilla (yleensä BMI > 30) käänteinen. Verrattaessa siis keskenään normaalipainoisia henkilöitä on syömistään tietoisesti rajoittavien painoindeksi yleensä korkeampi kuin niiden, jotka eivät rajoita syömistään tietoisesti. Lihavien keskuudessa puolestaan syömistään rajoittavilla on yleensä matalampi painoindeksi verrattuna muihin. Mahdolliseksi selitykseksi tutkijat esittävät, että normaalipainoisilla ilmenevä syömisen tietoinen rajoittaminen osoittaa taipumuksia ylensyöntiin, eli toisin sanoen syömisen rajoittaminen on keino pitää paino kurissa ylensyönnistä huolimatta. Lihavilla sen sijaan ylensyönti on tavallista, ja tässä
21 joukossa syömisen tietoisen rajoittamisen ilmentyminen erottaisi ne ylipainoiset (yleensä BMI 25 30) ja lihavat, joiden painonnousua hillitsee syömisen rajoittaminen niistä, jotka eivät yritä kontrolloida syömistään tai painoaan. (Johnson ym. 2012) Johnsonin ym. (2012) mukaan syömisen tietoinen rajoittaminen on yhteydessä onnistuneempaan painonpudotukseen ja -hallintaan verrattuna rennompiin ja rajoittamista ei-korostaviin lähestymistapoihin interventio- ja pitkittäistutkimuksissa (myös mm. (Urbanek ym. 2015, Neumann ym. 2018). Tutkimukset ovat aineistoiltaan vaihtelevia, ja syömisen tietoisen rajoittamisen mittareina on käytetty TFEQ- tai DEBQ-kyselyitä. Näyttö pitkittäistutkimuksista ei tue käsitystä siitä, että syömisen tietoinen rajoittaminen johtaisi häiriintyneeseen syömiskäyttäytymiseen tai syömishäiriöihin, kuten ahmimiseen. Tutkijat toteavat myös, että syömistään tietoisesti rajoittavien syömiskäyttäytyminen laboratorio-olosuhteissa ei välttämättä vastaa syömiskäyttäytymistä luonnollisissa tilanteissa. Vaikka preload-kokeissa syömistään tietoisesti rajoittavilla todetaan hallitsematonta syömistä, ylimääräinen energiansaanti kompensoidaan rajoittamalla syömistä myöhemmin kokeen päätyttyä. TFEQ:n ja DEBQ:n tunnistamien rajoittajien onkin sanottu onnistuvan syömisen rajoittamisessa nimenomaan luonnollisessa ympäristössä (Lowe 1993). Myös Ohsiekin ja Williamsin (2011) katsauksessa syömisen tietoinen rajoittaminen yhdistyi erilaisissa pitkittäistutkimuksissa onnistuneeseen painonhallintaan tai oli painonhallinnan kannalta merkityksetön. Nimenomaan TFEQ-R18:n mittaamana syömisen tietoisella rajoittamisella on havaittu poikkileikkaustutkimuksissa positiivinen yhteys painoon, painoindeksiin tai lihavuuteen normaalija ylipainoisilla lapsilla ja nuorilla (de Lauzon-Guillain ym. 2006, Keskitalo ym. 2008, Megalakaki ym. 2013, Jáuregui-Lobera ym. 2014, Munguia-Lizárraga ym. 2015, Banna ym. 2018). Syömisen tietoinen rajoittaminen on siis ilmennyt korostuneemmin painavammilla tutkimushenkilöillä. Samanlaisia tuloksia on havaittu myös aikuisilla ja nuorilla aikuisilla (de Lauzon-Guillain ym. 2006, Keskitalo ym. 2008, Anglé ym. 2009, Jáuregui-Lobera ym. 2014). Toisissa tutkimuksissa ei ole havaittu eroa syömisen tietoisessa rajoittamisessa lihavien ja normaalipainoisten nuorten aikuisten välillä (Calvo ym. 2014) ja ylipainoisten (tässä määritelty BMI 23 27,4) ja lihavien (tässä määritelty BMI > 27,5) aikuisten välillä (Chong ym. 2016). De Lauzon-Guillainin ym. (2006) tutkimuksessa syömisen tietoisen rajoittamisen ja painoindeksin välillä havaittiin positiivinen yhteys normaalipainoisilla mutta ei ylipainoisilla, minkä myös Johnson ym. (2012) nostivat esiin. Kahden vuoden pitkittäisasetelmassa syömisen tietoinen rajoittaminen ei yhdistynyt painoindeksiin, vyötärönympärykseen, ihopoimujen paksuuteen tai kehon rasvapitoisuuteen.
22 Eräässä verkkopohjaisessa painonhallintaan tähtäävässä interventiossa syömisen tietoisen rajoittamisen lisääntymisen havaittiin kuitenkin olevan yhteydessä suurempaan painonpudotustulokseen naisilla (Svensson ym. 2014). TFEQ-R18 ei siis näyttäisi tunnistavan kovin hyvin yksilöitä, joilla syömisen tietoinen rajoittaminen johtaa onnistuneeseen painonhallintaan, minkä myös Silva ym. (2018) havaitsivat. Ristiriitaisia tuloksia syömisen tietoisen rajoittamisen yhteyksistä on selitetty kategorioimalla piirrettä. Kenties tunnetuin jaottelu erottaa toisistaan jäykän ja joustavan syömisen tietoisen rajoittamisen. Syömistään tietoisesti rajoittavien havaittiin eroavan keskenään riippuen siitä, ilmentävätkö he myös rajoittamatonta syömistä (disinhibition), ja tämän perusteella TFEQ:n syömisen tietoisen rajoittamisen kyselystä luotiin kaksi alakyselyä (Westenhoefer 1991). Jäykän ja joustavan syömisen tietoisen rajoittamisen alakyselyitä (Rigid and Flexible control scales) on testattu isolla väestöotoksella ja havaittu jäykän rajoittamisen olevan yhteydessä rajoittamattomaan syömiseen, korkeampaan painoindeksiin ja ahmimiseen; syömisen joustava rajoittaminen sitä vastoin yhdistyy matalampaan painoindeksiin, alhaisempaan energiansaantiin ja suurempaan painonpudotukseen (Westenhoefer ym. 1999). Myös muut analyysit ovat todenneet TFEQ:n syömisen tietoisen rajoittamisen alaosuuden jakautuvan kahteen (Allison ym. 1992) tai kolmeen (Ricciardelli ja Williams 1997, Bond ym. 2001) ulottuvuuteen. Ulottuvuudet ovat luonteeltaan kognitiivisia tai behavioraalisia eli osa käsittää syömiseen liittyviä asenteita ja tunteita ja osa toimintastrategioita painon hallitsemiseksi. Myös TFEQ-R18:n analysoinnissa havaittiin syömisen tietoisen rajoittamisen jakautuvan kahteen ulottuvuuteen, behavioraaliseen rajoittamiseen ja ruokatietoisuuteen, mutta erottelu kahteen erilliseen alakyselyyn ei ollut mahdollista (Karlsson ym. 2000). Mills ym. (2018) yhdistivät katsauksessaan syömisen tietoisen rajoittamisen tietynlaiseen persoonallisuuteen. Kyseinen syömiskäyttäytymispiirre TFEQ:n mittaamana on yhdistetty kehoja painotietoisuuteen sekä -tyytymättömyyteen. Syömistään tietoisesti rajoittavat näyttäisivät olevan myös tunnollisia ja perfektionismiin taipuvaisia, mikä saattaa edistää onnistunutta painonhallintaa. RS:n mittaamana syömistään rajoittavien persoonallisuus profiloituu erilaiseksi; voidaankin ajatella, että RS:n määrittely edustaa syömiskäyttäytymiseltään jäykkiä rajoittajia ja TFEQ:n joustavia, painonhallinnassa onnistuvia rajoittajia. Myös jäykät rajoittajat ovat korostuneen tietoisia painostaan ja kehostaan, mutta toisin kuin TFEQ:n tunnistamilla rajoittajilla, heillä ilmenee neuroottisuutta (tai masennusta), jännityshakuisuutta (pyrkimys kokea voimakkaita tai ennenkokemattomia tunteita) ja impulsiivisuutta; heillä on myös huono itsetunto. RS:n
23 tunnistamilla, yleensä syömisen rajoittamisessa ja painonhallinnassa epäonnistuvilla yksilöillä voi olla taipumuksia myös ahdistukseen, narsistisiin piirteisiin ja irrationaalisuuteen. On huomattava, että monet aineistot koostuivat naispuolisista yliopisto-opiskelijoista tai lihavista. Kontrolloimaton syöminen Sukupuoli ja ikä Kontrolloimaton syöminen näyttäisi olevan yleisempää pojilla kuin tytöillä (de Lauzon-Guillain ym. 2004, de Lauzon-Guillain ym. 2009, Munguia-Lizárraga ym. 2015), joskaan eroa sukupuolten välillä ei ole havaittu kaikissa tutkimuksissa (Megalakaki ym. 2013). Runsas syöminen voi liittyä kasvuiässä olevien poikien suureen energiantarpeeseen. Useassa tutkimuksessa ei ole miesten ja naisten välillä havaittu eroa kontrolloimattomassa syömisessä (Keskitalo ym. 2008, de Lauzon- Guillain ym. 2009, Jáuregui-Lobera ym. 2014, Svensson ym. 2014). Eräässä tutkimuksessa naisten havaittiin olevan miehiä vähemmän alttiita ympäristön provosoimalle ylensyömiselle (Drapeau ym. 2003). Enimmäkseen naisista koostuvassa poikkileikkausaineistossa kontrolloimattoman syömisen havaittiin olevan yleisempää nuoremmilla (Keskitalo ym. 2008); toisissa tutkimuksissa eroa eri-ikäisten välillä ei ole havaittu (de Lauzon-Guillain ym. 2004, Jáuregui-Lobera ym. 2014). Paino ja painonhallinta Bryantin ym. katsaus (2008) osoittaa, että rajoittamaton syöminen (disinhibition) yhdistyy poikkileikkaustutkimuksissa suurempaan painoindeksiin ja lihavuuteen sosio-ekonomiselta taustaltaan, painohistorialtaan, nykyiseltä painoltaan ja painonhallintapyrkimyksiltään toisistaan eroavilla ryhmillä. Katsauksessa todetaan, että vaikka hallitsemattoman syömisen on myös pitkittäisasetelmassa havaittu ennustavan painonnousua, näyttäisivät muut syömiskäyttäytymispiirteet muokkaavan painoindeksin ja rajoittamattoman syömisen yhteyttä. Rajoittamattoman syömisen ja syömisen tietoisen rajoittamisen yhtäaikainen voimakas ilmeneminen yhdistyy alhaisempaan painoindeksiin verrattuna tilanteeseen, jossa rajoittamaton syöminen ilmenee voimakkaana ja syömisen tietoinen rajoittaminen heikkona. Eräässä interventiotutkimuksessa ei havaittu rajoittamattomalla syömisellä tai sen muutoksella olevan itsenäistä yhteyttä painoon; sen sijaan sen havaittiin heikentävän syömisen tietoisen rajoittamisen vaikutusta painon alenemiseen (Urbanek ym. 2015). TFEQ-R18:n mittaamana kontrolloimattoman syömisen (uncontrolled eating) on havaittu ilmenevän voimakkaammin ylipainoisilla tai lihavilla verrattuna normaalipainoisiin lapsiin
24 (Munguia-Lizárraga ym. 2015) ja nuoriin aikuisiin (Calvo ym. 2014). Piirre on yhdistetty korkeampaan painoindeksiin eri-ikäisillä (Keskitalo ym. 2008) ja keskivartalolihavuuteen hiljattain synnyttäneillä (Jaakkola ym. 2013). Toisissa poikkileikkaustutkimuksissa kontrolloimattomalla syömisellä ja painolla ei ole havaittu yhteyttä tai havaittu yhteys on ollut hyvin heikko (Anglé ym. 2009, Chong ym. 2016). Eräässä verkossa toteutetussa puoli vuotta kestäneessä painonhallintainterventiossa havaittiin parempia tuloksia osallistujilla, joilla kontrolloimaton syöminen ei ilmennyt voimakkaasti verrattuna niihin, joilla piirre oli hallitsevampi (Svensson ym. 2014). Muita terveydellisiä mittareita Rajoittamaton syöminen (disinhibition) on yhdistetty heikompaan fyysiseen ja psyykkiseen terveyteen, kuten Bryantin ym. (2008) katsaus osoittaa. Rajoittamattomaan syömiseen on liitetty painosta riippumattomina muun muassa kiputuntemuksia, ummetusta ja tyypin 2 diabeetikoilla heikompi sokeriaineenvaihdunta. Myös riski metaboliseen oireyhtymään liittyvien riskitekijöiden ilmentymiseen on kasvanut. Heikentynyt psyykkinen hyvinvointi ja psyykkisistä sairauksista bulimia nervosa ja ahmintahäiriö (binge eating disorder, BED) on yhdistetty rajoittamattomaan syömiseen. Kontrolloimattomaan syömiseen (uncontrolled eating) on yhdistetty kyvyttömyys mielihyvän kokemiseen, jota tyypillisesti esiintyy vaikeassa masennuksessa ja muissa psyykkisissä sairauksissa, kuten skitsofreniassa (Keränen ym. 2010). Heikomman terveyden taustalla ovat todennäköisesti vähemmän terveelliset ruoka- ja syömistottumukset. Syömiskäyttäytymiseltään kontrolloimattomaksi profiloituva myös tupakoi todennäköisemmin verrattuna henkilöön, jolla piirre ei ilmene voimakkaana. Nuorilla kontrolloimaton syöminen (uncontrolled eating) on yhdistetty passiiviseen elämäntyyliin (Jáuregui-Lobera ym. 2014). Tunnesyöminen Sukupuoli ja ikä Tunnesyöminen näyttäisi olevan tyypillisempää naisille kuin miehille (Leblanc ym. 2015, Karlsson ym. 2000, Drapeau ym. 2003, de Lauzon-Guillain ym. 2004, Keskitalo ym. 2008, van Strien ym. 2009, Aiaanse ym. 2016), myös yli 65-vuotiaiden keskuudessa (Bailly ym. 2012). Eräässä 5. ja 6. luokan oppilaista koostuvassa aineistossa tunnesyöminen oli kuitenkin yleisempää pojilla kuin tytöillä (Munguia-Lizárraga ym. 2015). Teini-ikäisistä ja nuorista aikuisista (Jáuregui-Lobera ym. 2014) sekä aikuisista (Konttinen ym. 2010) koostuvissa poikkileikkausaineistoissa tunnesyömisen yleisyys on yhdistynyt korkeampaan ikään. Van Strienin ym. (2009) laajassa alankomaisessa
25 normaaliväestöä vastaavassa aineistossa tunnesyöminen oli tyypillisempää nuoremmilla, ja myös eräässä israelilaisessa kaikenikäisiä aikuisia käsittäneessä poikkileikkausaineistossa tunnesyömisen yleisyyden havaittiin vähenevän iän myötä (Samuel ja Cohen 2018). Toisissa poikkileikkaustutkimuksissa eroja iän suhteen ei havaittu (de Lauzon-Guillain ym. 2004, Keskitalo ym. 2008). Paino ja painonhallinta Koska taipumus tunnesyöntiin lisää syömistä, ei ole yllättävää, että tunnesyöminen on useissa tutkimuksissa liitetty korkeampaan painoindeksiin ja ylipainoon. Laajassa alankomaisessa normaaliväestöä edustavassa otoksessa DEBQ:lla mitattu tunnesyöminen yhdistyi ylipainoon ja ylensyöntiin poikkileikkausasetelmassa (van Strien ym. 2009). Vastaavassa aineistossa toteutetussa kahden vuoden pitkittäistutkimuksessa havaittiin painonmuutoksen ja tunnesyömisen (DEBQ) välillä positiivinen yhteys sekä tunnesyömisen vahvistavan ylensyönnin ja ylipainon yhteyttä (van Strien ym. 2012). Painon lisääntyminen siis liittyi selvemmin ilmenevään tunnesyömiseen. TFEQ-R18:n mittaamana tunnesyöminen on yhdistetty poikkileikkaustutkimuksissa korkeampaan painoon tai painoindeksiin (Keskitalo ym. 2008, Anglé ym. 2009, Konttinen ym. 2010, Jaakkola ym. 2013, Chong ym. 2016, Banna ym. 2018) sekä suurempaan vyötärönympärykseen (Konttinen ym. 2010) eri-ikäisillä normaali- ja ylipainoisilla henkilöillä. Toisissa tutkimuksissa yhteyttä painoon ei havaittu (Karlsson ym. 2000, Calvo ym. 2014, Jáuregui-Lobera ym. 2014). Eräässä verkossa toteutetussa puoli vuotta kestäneessä painonhallintainterventiossa havaittiin tunnesyömisen vähenemisellä olevan yhteys painonlaskuun (Svensson ym. 2014). Muita terveydellisiä mittareita Tunnesyöminen näyttäisi yhdistyvän myös heikompaan mielenterveyteen, kenties puutteellisten hallintakeinojen ja osittain ylipainon kielteisten vaikutusten vuoksi. TFEQ-R18:n mittaamana tunnesyöminen on yhdistetty huonompaan mielialaan, ahdistuneisuuteen ja masennukseen (Karlsson ym. 2000). Eräässä poikkileikkaustutkimuksessa masennusoireiden ja tunnesyömisen (TFEQ-R18) välillä havaittiin yhteys eri painoisilla työikäisillä miehillä ja naisilla (Konttinen ym. 2010). Myös toisessa, eri-ikäisistä painostaan huolissaan olevista naisista koostuvassa aineistossa havaittiin yhteys masennuksen ja tunnesyömisen (DEBQ) välillä (Ouwens ym. 2009). Analyysin mukaan havaittua yhteyttä selittävät osittain impulsiivisuus ja heikkous tunteiden tunnistamisessa. Tunnesyömisen on esitetty olevan mekanismi masennuksen ja lihavuuden välisen yhteyden
26 taustalla (van Strien 2018). Myös ahmintahäiriötyyppisen syömiskäyttäytymisen on havaittu olevan yleisempää ja vakavampaa tunnesyöjillä (Emotional Eating Scale) verrattuna muihin eräässä ylipainoisista keski-ikäisistä koostuvassa aineistossa (Ricca ym. 2009). Piirteiden interaktiot TFEQ-R18 -kyselyä muodostaessaan Karlsson ym. (2000) havaitsivat kontrolloimattoman syömisen olevan käänteisesti yhteydessä syömisen tietoiseen rajoittamiseen ja kohtalaisen, suoran yhteyden kontrolloimattoman syömisen ja tunnesyömisen välillä. Toisin sanoen syömistään tiukasti rajoittavilla ei ilmennyt kontrolloimatonta syömistä, mutta kontrolloimattomasta syömisestä kärsivillä voi ilmetä tunnesyömistä. Syömisen tietoisen rajoittamisen ja tunnesyömisen välillä ei havaittu yhteyttä. Syömiskäyttäytymispiirteiden interaktioita kahdessa väestössä selvittänyt tutkimus muodosti havaittujen interaktioiden perusteella neljä syömiskäyttäytymistyyppiä (Pentikäinen ym. 2018). Huolettomat (engl. easy-going ), joilla mikään uudistetun TFEQ:n (TFEQ-R15) kolmesta syömiskäyttäytymispiirteestä ei ilmene voimakkaana, muodostivat noin kolmasosan tutkimusjoukosta. Toisen kolmasosan muodostivat järkevät (engl. rational ), jotka ilmentävät voimakkaasti syömisen tietoista rajoittamista mutta eivät muita piirteitä. Ikääntyneempiä oli tässä ryhmässä enemmän kuin muissa. Järkeville vastakohta ovat herkät (engl. susceptible ), jotka ilmentävät voimakkaasti hallitsematonta syömistä ja tunnesyömistä mutta vähän syömisen tietoista rajoittamista ja ovat siten herkkiä sekä syömisen sisäisille että ulkoisille vihjeille. Noin yksi viidesosa kuului tähän ryhmään; heistä enemmistö oli naisia. Jäljelle jäävän noin yhden viidesosan muodostivat kompuroivat (engl. struggling ), joilla kaikkien syömiskäyttäytymispiirteiden pisteet olivat korkeat ja joilla siten näytti olevan hankaluuksia syömiseen liittyen. Nuoria oli tässä ryhmässä enemmän kuin muissa, ja naisia enemmän kuin miehiä. Syömiskäyttäytymispiirteiden perinnöllisyys Syömiskäyttäytymisen on siis ajateltu olevan yksi taustatekijä ylipainon ja lihavuuden ja niihin liittyvien sairauksien kehittymisessä. Perimän tiedetään voivan altistaa lihavuudelle (Alonso ym. 2015, Singh ym. 2017) sekä siihen liittyville sairauksille, kuten tyypin 2 diabetekselle (Kwak ja Park 2016, Stancáková ja Laakso 2016). Perimän on havaittu vaikuttavan myös syömisen säätelyyn ja sitä kautta syömiskäyttäytymiseen (de Castro 2000, de Castro 2002). Syömiskäyttäytymisen
27 yhdistetty teoria sisälsi oletuksen perimän vähintäänkin epäsuorasta, kehityksen ja oppimisen kautta välittyvästä vaikutuksesta syömiskäyttäytymispiirteisiin (Dovey 2010). Kaksostutkimuksissa tai tutkittavien genomia kartoittaneissa tutkimuksissa etenkin kontrolloimattoman tai rajoittamattoman syömisen on havaittu olevan vahvasti perinnöllinen ja perimän selittävän noin 40 69 % vaihtelusta piirteessä (Steinle ym. 2002, Neale ym. 2003, Tholin ym. 2005, Keskitalo ym. 2008, Elder ym. 2012). Tosin myös vastakkaisia tuloksia jaetun ympäristön saman perheen lapsille yhteiset ympäristön piirteet, kuten vanhempien kasvatustyyli ja asuinpaikka pikemminkin kuin perimän vahvasta vaikutuksesta piirteeseen on saatu (de Castro ja Lilenfeld 2005). Syömisen tietoisessa rajoittamisessa perimän selittäväksi osuudeksi puolestaan arvioitiin eri tutkimuksissa 28 % (Steinle ym. 2002), 44 % (de Castro ja Lilenfeld 2005), 52 % (Elder ym. 2012), 26 63 % (Keskitalo ym. 2008), 59 % (Tholin ym. 2005) ja 0 % (Neale ym. 2003). Herkkyys nälälle (susceptibility to hunger) vaikuttaisi olevan vähemmän perimästä riippuvainen perimän selittäessä 8 24 % piirteen ilmenemisessä eräiden tutkimusten mukaan (Steinle ym. 2002, Neale ym. 2003, de Castro ja Lilenfeld 2005). Perimän osuudesta tunnesyömiseen on ristiriitaista näyttöä (Tholin ym. 2005, Keskitalo ym. 2008). Eroja tutkimusten välillä selittänevät varsinkin vaihtelevat syömiskäyttäytymisen kyselyt, joskin pääasiassa syömiskäyttäytymisen mittarina ovat toimineet TFEQ ja sen uudemmat versiot. Myös erot aineistoissa voivat vaikuttaa. Tholinin ym. (2005) tutkimisjoukko koostui mieskaksosista ja Nealen ym. (2003) naiskaksosista. Geenien selvempi vaikutus miehillä verrattuna naisiin on havaittu myös tutkittaessa erityyppisten ruokien käyttötiheyttä ja annoskokoa (van den Bree ym. 1999). Toisaalta Keskitalo ym. (2008) havaitsivat perimän vaikuttavan tunnesyömiseen vain naisilla ja perimän selittävän osuuden olevan naisilla suurempi muissakin syömiskäyttäytymispiirteissä. 2.3 Syömiskäyttäytymispiirteiden ilmeneminen, muutokset ja yhteys ruokavalion laatuun Syömiskäyttäytymispiirteiden ilmenemisen ja pysyvyyden sekä niiden yhteyksien ruokavalion laatuun selvittämiseksi tehtiin artikkelihakuja Pubmed-, CAB Abstracts -, PsycInfo-, Scopus- ja Web of Science -tietokannoissa sekä UEF-Finnassa vuoden 2018 aikana. Ensisijaisesti etsittiin tutkimuksia, joissa syömiskäyttäytymisen tutkimusmenetelmänä oli käytetty TFEQ-R18:aa. Lisäksi katsaukseen otettiin mukaan myös muita syömiskäyttäytymiskyselyitä käyttäneet työt, sikäli kun niissä oli tutkimusaineistona miehiä ja/tai keski-iän ylittäneitä tai ikääntyneitä. Lapsiin ja nuoriin, mielenterveyden häiriöihin tai lihavuusleikkauksiin keskittyviä tutkimuksia ei otettu
28 tarkasteluun. Kun tutkimuksissa oli tarkasteltu miehiä ja naisia erikseen, taulukoihin 2, 3, 4 ja 5 sisällytettiin tiedot ainoastaan miesten osalta. Taulukkoon 3 sisällytettiin tietoa syömiskäyttäytymispiirteiden alatyyppien muutoksista, kun niitä oli tutkittu. Tässä tutkielmassa piirteiden kaikkiin alatyyppeihin ei paneuduta tarkemmin; niiden kuvaukset löytyvät taulukon selitysosasta. Taulukko 2. Syömiskäyttäytymispiirteiden ilmeneminen poikkileikkausaineistoissa. Viite ja maa Aineisto n SKkysely SK-pisteet d Drapeau ym. 2003, Kanada M; ikä > 18 v.; BMI 30 30 TFEQ a CR 5,6±0,5 DI 6,2±0,8 H 5,9±0,8 Nevanperä ym. 2015, Suomi M&N, joilla korkea riski T2D:een; ikä 49 v. 72 (M 45 %) TFEQ- CR 46,8 R18 b UE 39,2 EE 46,0 Barham ym. 2011, Yhdysvallat Yp/ob M&N, joilla T2D (n=10) tai riski T2D:een (n=35); ikä 51 v.; BMI 37 45 (M 16 %) TFEQ- R18 CR 44,7±18,8 UE 60,4±16,8 EE 42,2±23,2 Van de Laar ym. 2006, Alankomaat Vasta dg:n saaneet tyypin 2 diabeetikot M; ikä 40 70 v.; BMI 30 51 DEBQ c CR 2,3±0,9 ExE 2,4±0,7 EE 1,6±0,7 Miller ym. 2014, Yhdysvallat Tyypin 2 diabeetikot M&N; ikä 35 65 v.; BMI > 27 52 (M 37 %) TFEQ CR 8,3±0,8 / 7,4±0,8 DI 8,4±0,6 / 8,6±0,7 H 5,3±0,6 / 8,0±0,6 Yamauchi ym. 2014, Japani Yp/ob M&N, joilla T2D; ikä 20 70 v.; BMI > 24; kaksi ryhmää 19 (M 50 %) TFEQ- R18 CR 18,8±2,7 / 16,0±0,8 UE 17,1±5,4 / 24,9±3,3 EE 9,0±2,1 / 6,6±2,4 McDoniel ja Hammond 2010, Yhdysvallat Ob M&N; 21 67 v.; BMI 30 52; kaksi ryhmää 74 (M 42 %) TFEQ- R18- CR/UE CR 51,6±11,6 / 54,7±12,4 UE 54,1±13,1 / 49,9±13,0 Paxman ym. 2011, Iso- Britannia Ob M&N; ikä 46 v.; BMI > 30 50 (M 25 %) TFEQ- R18 CR 26,7±21,8 UE 48,9±33,7 EE 75,3±37,4 (jatkuu)
29 Taulukko 2, jatkoa Viite ja maa Aineisto n SKkysely SK-pisteet Collins ym. 2012, Australia Yp/ob M&N; ikä 18 60 v.; BMI 25 40; kolme ryhmää 309 (M 42 %) TFEQ- R18 CR 13,0±3,0 / 13,3±2,9 / 13,1±2,8 UE 20,9±5,1 / 20,9±4,7 / 20,8±4,8 EE 7,7±2,5 / 7,6±2,2 / 7,8±2,6 Svensson ym. 2014, Ruotsi M; ikä 43 v.; BMI 31 3735 TFEQ- R18 CR 47,2±12,2 UE 51,7±14,8 EE 55,3±28,9 Nurkkala ym. 2015, Suomi Lejeune ym. 2003, Alankomaat Ob M&N; ikä 25 65 v.; BMI 33 39 Ob terveet M; ikä 27 50 v.; BMI 29 35 76 (M 28 %) TFEQ- R18 37 TFEQ- 49 CR 35,3±14,3 / 39,1±15,1 UE 44,9±21,2 / 45,2±21,7 EE 53,5±19,3 / 58,8±20,9 CR 5±3,7 DI 5±2,2 e H 5±3,0 Arguin ym. 2017, Kanada Ob terveet M; ikä 30 50 v.; BMI 30 40; neljä ryhmää 51 TFEQ CR 4,9±2,3 / 5,3±2,4 / 5,6±2,6 / 5,1±1,9 DI 7,7±3,0 / 7,8±3,2 / 10,0±2,7 / 10,0±3,0 H 6,9±2,9 / 6,2±3,8 / 8,4±3,4 / 7,1±3,9 Carbonneau ym. 2017, Kanada Yp/ob M joilla MBO; ikä 24 62 v.; BMI 27 50 19 TFEQ CR 7,3±3,4 DI 6,0±2,5 H 3,3±3,3 (jatkuu)
30 Taulukko 2, jatkoa Viite ja maa Aineisto n SKkysely SK-pisteet Löffler ym. 2015, Saksa Terveet M, yleinen väestö; ikä 50 79 v. 1090 TFEQ 50 59 v. CR 5,8±3,9 DI 3,7±2,5 H 3,1±2,6 60 69 v. CR 7,5±4,4 DI 3,3±2,3 H 2,8±2,3 70 79 v. CR 8,4±4,6 DI 2,9±2,1 H 2,7±2,3 Hays ym. 2002, Yhdysvallat Lapointe ym. 2010, Kanada Terveet N; ikä 55 65 v.; BMI 26 Yp/ob menopaussin ohittaneet N; ikä 45 68 v.; BMI > 28; kaksi ryhmää 683 TFEQ CR 10,7±0,2 DI 6,6±0,2 H 4,8±0,1 63 TFEQ CR 8,2±4,6 / 9,6±4,0 DI 8,7±3,3 / 9,8±3,1 H 5,6±3,5 / 6,9±3,8 Ikä ja BMI: ilmoitettu vaihteluväli tai tiedon puuttuessa keskiarvo; BMI kg/m 2. SK-pisteet: ilmoitettu ryhmän tai ryhmien keskiarvo ja keskihajonta, kun tiedot saatavilla. Lyhenteet: BMI = body mass index, painoindeksi; CR = cognitive restraint, syömisen tietoinen rajoittaminen; DEBQ = Dutch Eating Behaviour Questionnaire; DI = disinihibition, rajoittamaton syöminen; dg = diagnoosi; EE = emotinal eating, tunnesyöminen; EI = Eating Inventory; ExE = external eating, herkkyys ulkoisille syömisvihjeille; H = susceptibility to hunger, herkkyys nälälle; M = miehet; N = naiset; np = normaalipainoinen; ob = obeesi; SK = syömiskäyttäytymis-; TFEQ = Three Factor Eating Questionnaire; TFEQ-R18 = Three Factor Eating Questionnaire Revised 18; T2D = tyypin 2 diabetes; UE = uncontrolled eating, kontrolloimaton syöminen; yp = ylipainoinen. a TFEQ:n pisteet syömiskäyttäytymispiirteittäin: CR 0-21, DI 0-16, H 0-14. b TFEQ-R18:n pisteet 0-100 kaikissa piirteissä. c DEBQ:n pisteet 1-5 kaikissa piirteissä. d Jos kyseessä interventiotutkimus, tulos aloitusvaiheesta ennen interventiota. e Tässä tutkimuksessa versio, jossa DI:n pistehaitari 0 14.
31 Taulukko 3. Muutokset syömiskäyttäytymisessä pitkittäis- ja interventiotutkimuksissa. Viite ja maa Asetelma Mittausajankohdat Aineisto n SKkysely Tulos Drapeau ym. 2003, Kanada Prospektiivinen kohortti 0 kk, 6 v. M; ikä > 18 v.; BMI 30 30 TFEQ CR DI H Hays ym. 2006, Yhdysvallat Prospektiivinen kohortti 0 kk, 4 v. Ei-ob terveet menopaussin ohittaneet N; ikä 55 65 v.; BMI 24 36 TFEQ CR DI H Van de Laar ym. 2006, Alankomaat Prospektiivinen kohortti; T2D:n normaali hoito ml. 2 rt:n yksilötapaamista dg:n jälkeisellä vk:lla Dg, 4 v. Vasta dg:n saaneet tyypin 2 diabeetikot M; ikä 40 70 v.; BMI 30 51 DEBQ CR ExE EE Barham ym. 2011, Yhdysvallat RCT; elämäntapaohjaus T2D:n ehkäisyyn ryhmissä 1 krt/vk vs. kontrolli; 3 kk 0 kk, 3 kk Yp/ob M&N, joilla T2D (n=10) tai riski T2D:een (n=35); ikä 51 v.; BMI 37 45 (M 16 %) TFEQ- R18 CR UE EE Nevanperä ym. 2015, Suomi Interventio, ei randomoitu; elämäntapaohjaus ryhmissä videoneuvottelulla (VN) vs. kasvotusten (Kas) 5 krt / 6 kk 0 kk, 6 kk, 21 kk M&N, joilla korkea riski T2D:een; ikä 49 v. 72 (M 45 %) TFEQ- R18 CR (0 vs. 6/21 kk Kas; 0 vs. 6 kk VN) UE (0 vs. 6/21 kk Kas; 0 vs. 6 kk VN) EE (0 vs. 6/21 kk VN; Kas ) (jatkuu)
32 Taulukko 3, jatkoa Viite ja maa Asetelma Mittausajankohdat Aineisto n SKkysely Tulos Miller ym. 2014, Yhdysvallat Interventio, randomoitu; rt:n ryhmäohjaus diabeteksen itsehoito Fiksut valinnat vs. tietoinen syöminen, 10 krt / 3 kk + seurantaohjaus 2 krt / 4 6 kk 0 kk, 3 kk, 6 kk Tyypin 2 diabeetikot M&N; ikä 35 65 v.; BMI > 27 52 (M 37 %) TFEQ CR DI H (kaikki: 0 vs. 3/6 kk molemmat ryhmät) Yamauchi ym. 2014, Japani RCT; elämäntapaohjaus ryhmässä (Int) 4 krt /3 kk vs. kontrolli (Kontr), sis. aloitusluento 0 kk, 6 kk Yp/ob M&N, joilla T2D; ikä 20 70 v.; BMI > 24 19 (M 50 %) TFEQ- R18 CR (Int) CR (Kontr) UE (Int, Kontr) EE (Int, Kontr) Keränen ym. 2009, Suomi Interventio, randomoitu; intensiivinen painonpudotus rt:n ryhmä- ja yksilöohjauksessa yht. 10 krt / 20 vk vs. lyhytohjaus sis. 2 sh:n yksilöohjauskertaa ravitsemuksesta 0 kk, 6 kk, 18 kk Yp/ob M&N; ikä 18 65 v.; BMI 28 52 49 (M 25%) TFEQ- R18 CR UE EE (kaikki 0 vs. 6/18 kk molemmat ryhmät) (jatkuu)
33 Taulukko 3, jatkoa Viite ja maa Asetelma Mittausajankohdat Aineisto n SKkysely Tulos McDoniel ja Hammond 2010, Yhdysvallat Interventio, randomoitu; elämäntapaohjaus sähköisten uutiskirjeiden välityksellä (13 kpl) ja kasvotusten (yksilöohjaus ravitsemuksesta 4 krt); tavanomainen lihavuuden hoito ateriasuunnitelmalla vs. metabolinen dieetti määritetyn energiankulutuksen perusteella; liikuntasuositus molemmille ryhmille; 24 vk 0 kk, 1 kk, 3 kk, 6 kk Ob M&N; 21 67 v.; BMI 30 52 74 (M 42 %) TFEQ- R18- CR/UE CR UE (0 vs. 1/3/6 kk ja 1 vs. 3/6 kk molemmat ryhmät) Paxman ym. 2011, Iso- Britannia Interventio; Pienet muutokset - elämäntapaohjaus, rt:n ryhmäohjaus 1 krt/vk; 12 vk 0 vk, 6 vk, 12 vk Ob M&N; ikä 46 v.; BMI > 30 50 (M 25 %) TFEQ- R18 CR UE EE Collins ym. 2012, Australia RCT; interaktiivinen verkkopohjainen painonpudotusohjelma, perusohjelma (PO) vs. tehostettu ohjelma (TO) sis. lisäksi mm. yksilöllinen palaute vs. kontrolli (Kontr); 12 vk 0 kk, 3 kk Yp/ob M&N; ikä 18 60 v.; BMI 25 40 309 (M 42 %) TFEQ- R18 CR (PO/TO vs. Kontr) UE (PO/TO vs. Kontr) EE (jatkuu)
34 Taulukko 3, jatkoa Viite ja maa Asetelma Mittausajankohdat Aineisto n SKkysely Tulos Svensson ym. 2014, Ruotsi Interventio; maksullinen interaktiivinen verkkopohjainen painonpudotusohjelma; 6 kk 0 kk, 3 kk, 6 kk M; ikä 47 v.; BMI 32 96 TFEQ- R18 CR UE EE (kaikki 0 vs. 3/6 kk) Nurkkala ym. 2015, Suomi RCT; 9 kk painonpudotus + 27 kk ylläpito, rt:n + sh:n yksilöohjaus 3+11 krt/1. v., sh:n yksilöohjaus 4+2 krt 2. ja 3. v. (Int) vs. kontrolli (Kontr; sis. sh:n yksilötapaaminen alussa + kirjallinen materiaali); 3 v. 0 kk, 9 kk, 24 kk, 36 kk Ob M&N; ikä 25 65 v.; BMI 33 39 76 (M 28 %) TFEQ- R18 CR (Int vs. Kontr; 0 vs. 9 kk Int) UE (Int vs. Kontr; 0 vs. 9 kk Int) EE (Int vs. Kontr) EE (0 vs. 9 kk Kontr) Lejeune ym. 2003, Alankomaat Interventio, randomoitu; laihdutusjakso 10 vk + ylläpitojakso 43 vk; ENED vs. ENED+liikunta, ravitsemusohjaus 1 krt/vk 0 vk, 13 vk, 53 vk Ob terveet M; ikä 27 50 v.; BMI 29 35 37 (vk 13) 29 (vk 53) TFEQ CR (0 vs. 13/53 vk molemmat ryhmät) DI H (0 vs. 13/53 vk molemmat ryhmät) (jatkuu)
35 Taulukko 3, jatkoa Viite ja maa Asetelma Mittausajankohdat Aineisto n SK-kysely Tulos Borg ym. 2004, Suomi RCT; 2 kk ENED + 6 kk ylläpito sis. rkv- ja liikuntaohjaus, rt:n ryhmäohjaus 1 krt/vk; 2 liikuntaryhmää vs. kontrolli 0 kk, 2 kk, 8 kk, 20 kk, 31 kk Ob M; ikä 35 50 v.; BMI 30 40 36 TFEQ CR (0 vs. 2/8/20/31 kk) DI (0 vs. 2/8 kk) H (0 vs. 2/8 kk) (kaikki ryhmät yhdistetty) Chaput ym. 2005, Kanada Interventio; painonpudotusohjelma sis. rt:n yksilöity rkv-ohjaus ja räätälöity liikuntaohjelma, tapaamiskäynnit joka 2. vk; n. 6 kk 0 vk, painonpudotus 5±1 kg (1), painonpudotus 10±1 kg (2) Ob, terveet M; ikä 25 45 v.; BMI 30 40 11 (vaihe 1) 8 (vaihe 2) TFEQ + alakategoriat (Westenhoefer ym. 1999, Bond ym. 2001) CR (0 vs. 1/2) CR-Fl (0 vs. 1/2) CR-Ri (0 vs. 2) CR-AS-r (0 vs. 1/2) CR-S (0 vs. 1/2) CR-AF (0 vs. 2) DI (0 vs. 1/2) DI-H DI-E (0/1 vs. 2) DI-S (0 vs. 1/2) H (0 vs. 1/2) H-I (0 vs. 1/2) H-E (0 vs. 1/2) (jatkuu)
36 Taulukko 3, jatkoa Viite ja maa Asetelma Mittausajankohdat Aineisto n SK-kysely Tulos Arguin ym. 2017, Kanada Interventio, randomoitu; kylläisyyttä provosoiva rkv (Int) vs. kontrollirkv (Kontr), rt:n yksilöohjaus joka 2. vk; osallistujat ryhmitelty kylläisyysvasteen (matala = MK, korkea = KK) mukaan; 16 vk 0 kk, 4 kk Ob terveet M; ikä 30 50 v.; BMI 30 40 51 TFEQ + CR:n alakategoriat (Westenhoefer ym. 1999) CR (Int- MK/KK, Kontr- KK) CR (Kontr- MK) CR-Fl (Int- KK) CR-Fl (Int- MK, Kontr-MK) CR-Ri (Int- KK, Kontr-MK) CR-Ri (Kontr- KK) DI (Int- MK/KK, Kontr- MK) H (Int-KK, Kontr-MK) H (Int-MK, Kontr-KK) (jatkuu)
37 Taulukko 3, jatkoa Viite ja maa Asetelma Mittausajankohdat Aineisto n SK-kysely Tulos Carbonneau ym. 2017, Kanada Interventio; kontrollirkv 5 vk + Välimeren rkv 5 vk + painonpudotusjakso 20 vk + Välimeren rkv 5 vk, rt:n yksilöohjaus joka 2. vk painonpudotusjaksolla, muilla jaksoilla kaikki ruoat tutkimuksen tarjoamia 0 vk, 5 vk, 10 vk, 30 vk, 35 vk Yp/ob M joilla MBO; ikä 24 62 v.; BMI 27 50 19 TFEQ + alakategoriat (Westenhoefer ym. 1999, Bond ym. 2001) CR (5/10 vs. 30 vk) CR-Fl CR-Ri (5/10 vs. 30/35 vk) CR-S (5 vs. 30 vk) CR-AS-r (5/10 vs. 30/35 vk) CR-AF (5 vs. 30/35 vk) DI (5/10 vs. 30/35 vk) DI-H DI-E DI-S (5/10 vs. 30/35 vk) H (10 vs. 30/35 vk) H-I (5 vs. 30 vk) H-E (10 vs. 30 vk) (jatkuu)
38 Taulukko 3, jatkoa Viite ja maa Asetelma Mittausajankohdat Aineisto n SK-kysely Tulos Lapointe ym. 2010, Kanada Interventio, randomoitu; vähärasvaisuuteen (VR) vs. hedelmien ja kasvisten käyttöön (HK) kannustava rt:n rkv-ohjaus sis. 10 yksilö- ja 3 ryhmäohjauskertaa; 6 kk 0 kk, 6 kk, 12 kk, 18 kk Yp/ob menopaussin ohittaneet N; ikä 45 68 v.; BMI > 28 63 TFEQ + alakategoriat (Westenhoefer ym. 1999, Bond ym. 2001) CR (0 vs. 6/12/18 kk VR) CR-Fl (0 vs. 6/12/18 kk VR) CR-Ri DI (0 vs. 6/12 kk VR; 0 vs. 6/12/18 kk HK) H (0 vs. 6/12 kk HK) H-I (0 vs. 6/12 kk HK) H-E (0 vs. 6/12 kk VR; 0 vs. 6/12/18 kk HK) Berg ym. 2018, Yhdysvallat Interventio, randomoitu; painonpudotusohjelma sis. rt:n yksilöohjaus 3 krt ja ryhmäohjaus viikoittain + ohjattu liikunta; runsasprot. rkv + liikunta vs. runsasprot. rkv vs. normaaliprot. rkv + liikunta; 6 kk 0 kk, 6 kk Yp/ob fyysisesti inaktiiviset N; ikä 65 80 v.; BMI 31 61 TFEQ CR CR-Fl CR-Ri DI H (kaikki ryhmät) Ikä ja BMI: ilmoitettu vaihteluväli tai tiedon puuttuessa keskiarvo; BMI kg/m 2
39 Merkit: tilastollisesti merkitsevästi lisääntynyt (p < 0,05); tilastollisesti merkitsevästi vähentynyt (p < 0,05); nouseva trendi (0,05 < p < 0,1); laskeva trendi (0,05 < p < 0,1); ei tilastollisesti merkitsevää muutosta Lyhenteet: BMI = body mass index, painoindeksi; CR = cognitive restraint, syömisen tietoinen rajoittaminen; CR-AF = avoidance of fattening foods, rasvaisten ruokien välttäminen; CR-AS-r = attitude to self-regulation, asenne syömisen itsesäätelyyn ja painonhallintaan; CR-Fl = flexible restraint, syömisen joustava rajoittaminen; CR-Ri = rigid restraint, syömisen jäykkä rajoittaminen; CR-S = strategic dieting behaviour, suunnitelmallinen syömisen rajoittaminen painon hallitsemiseksi; DEBQ = Dutch Eating Behaviour Questionnaire; DI = disinihibition, rajoittamaton syöminen; DI-E = emotional disinhibition, kielteisiin tunteisiin liittyvä rajoittamaton syöminen; DI-H = habitual disinhibition, olosuhteiden altistama toistuva kontrolloimaton syöminen; DI-S = situational disinhibition, tiettyjen ympäristötekijöiden laukaisema rajoittamaton syöminen; dg = diagnoosi; EE = emotinal eating, tunnesyöminen; EI = Eating Inventory, ENED = erittäin niukkaenerginen dieetti, ExE = external eating, herkkyys ulkoisille syömisvihjeille; H = susceptibility to hunger, herkkyys nälälle; H-E = external susceptibility to hunger, herkkyys ulkoisille syömisvihjeille; H-I = internal susceptibility to hunger, herkkyys sisäisille syömisvihjeille; In = interventioryhmä; Kr = kontrolliryhmä; M = miehet; N = naiset; np = normaalipainoinen; ob = obeesi; R = restraint, pidättyväisyys/syömisen tietoinen rajoittaminen; RCT = randomized controlled trial, randomoitu kontrolloitu koe; RS = Restraint Scale; rt = ravitsemusterapeutti; SK = syömiskäyttäytymis-; sh = sairaanhoitaja; TFEQ = Three Factor Eating Questionnaire; TFEQ-R18 = Three Factor Eating Questionnaire Revised 18; T2D = tyypin 2 diabetes; UE = uncontrolled eating, kontrolloimaton syöminen; yp = ylipainoinen.
40 Tutkimustietoa ikääntyneiden miesten syömiskäyttäytymisestä on vähän (taulukko 2). Löfflerin ym. (2015) isossa aineistoltaan normaaliväestöä jäljittelevässä tutkimuksessa iäkkäät miehet oli eroteltu omaksi ryhmäkseen. 50 79-vuotiaiden terveiden miesten keskuudessa syömisen tietoinen rajoittaminen oli selvimmin ilmennetty syömiskäyttäytymispiirre, joka myös näyttäisi lisääntyvän iän myötä. Rajoittamaton syöminen ja herkkyys nälälle olivat vähemmän ilmennettyjä, ja ne puolestaan näyttäisivät tutkimuksen perusteella vähenevän iän lisääntyessä. Syömisen tietoisen rajoittamisen on havaittu olevan selvimmin syömiskäyttäytymistä kuvaava piirre myös menopaussin ohittaneilla naisilla (Hays ym. 2002, Lapointe ym. 2010). Muiden tutkimusten aineisto koostuu enimmäkseen keski-ikäisistä miehistä; joissakin tutkimuksissa sukupuolia ei ole eroteltu (taulukko 2). Nuoremmilla kontrolloimaton syöminen, tunnesyöminen, rajoittamaton syöminen, herkkyys nälälle ja herkkyys ulkoisille syömisvihjeille näyttäisivät ilmenevän korostuneemmin verrattuna ikääntyneempiin miehiin. Syömisen tietoinen rajoittaminen ei aina ole eniten ilmennetty piirre. Piirteiden ilmentyvyydessä on huomattaviakin eroja eri aineistojen välillä. Prospektiivisissa kohorttitutkimuksissa on havaittu syömiskäyttäytymisen muutoksia aikuisilla, lähinnä keski-ikäisillä miehillä ja vanhemmilla naisilla useamman vuoden kuluessa (taulukko 3). Miehillä syömisen tietoinen rajoittaminen lisääntyi ja naisilla vähentyi; naisilla myös rajoittamaton syöminen vähentyi (Drapeau ym. 2003, Hays ym. 2006, van de Laar ym. 2006). Näyttäisi siis siltä, että syömiskäyttäytymisessä voi tapahtua spontaaneja muutoksia ajan kuluessa. Tyypin 2 diabeetikoille tai sairauden riskissä oleville suunnatuissa interventioissa syömiskäyttäytymisessä on havaittu suotuisana pidettyjä muutoksia lyhyellä (3 6 kk) ja pitkällä (21 kk) aikavälillä (van de Laar ym. 2006, Barham ym. 2011, Miller ym. 2014, Nevanperä ym. 2015), joskaan ei kaikissa tutkimuksissa (Yamauchi ym. 2014). Suotuisana, painonhallintaa edistävänä syömiskäyttäytymisen muutoksena pidetään yleensä syömisen tietoisen rajoittamisen lisääntymistä ja kontrolloimattoman syömisen ja tunnesyömisen vähentymistä. Samankaltaisia muutoksia on havaittu ylipainoisille ja lihaville suunnattujen painonhallintainterventioiden osallistujien syömiskäyttäytymisessä (Lejeune ym. 2003, Borg ym. 2004, Chaput ym. 2005, Keränen ym. 2009, McDoniel ja Hammond 2010, Paxman ym. 2011, Collins ym. 2012, Svensson ym. 2014, Nurkkala ym. 2015, Carbonneau ym. 2017, Arguin ym. 2017). Muutokset ovat olleet nähtävissä heti intervention jälkeen, ja osassa tutkimuksista säilyneet jopa 1 2,5 vuoden
41 seurantamittauksiin (Lejeune ym. 2003, Borg ym. 2004, Lapointe ym. 2010, Keränen ym. 2010, Nevanperä ym. 2015). Syömiskäyttäytymispiirteiden alatyypit, esimerkiksi jäykkä ja joustava syömisen rajoittaminen, eivät juurikaan ole eronneet toisistaan muutosten suhteen. Jos siis syömisen tietoinen rajoittaminen lisääntyi, havaittiin molempien rajoittamistyylien lisääntyminen. Painonhallintaa tukeva syömiskäyttäytymisen muutos nähtiin keski-ikäisiä miehiä ja naisia sekä menopaussin ohittaneita naisia sisältävissä aineistoissa. Eri tavoin ja erilaisille kohderyhmille suunnatuilla interventioilla on siis potentiaalia muokata osallistujien syömiskäyttäytymistä mahdollisesti pysyvästi painonhallintaa tukevaan suuntaan.
42 Taulukko 4. Syömiskäyttäytymisen yhteys ruokavalion laatuun poikkileikkaustutkimuksissa. Viite & maa Asetelma Aineisto n Menetelmät Tulos de Lauzon-Guillain ym. 2004, Ranska Poikkileikkaus M kohorttiaineistosta; ikä 30 67; BMI 26 236 TFEQ-R18 FFQ CR UE - RA E% EE - E CR - kala, jogurtti, vihreät vihannekset, vähärasvaiset tuotteet, maito, juusto ; sokeri ja makeiset, ranskalaiset, peruna, alkoholi UE - sianliha, kypsennetyt ruokalajit, jogurtti, rasva, peruna, vihreät kasvikset, hedelmät EE - jogurtti, viljat ja pasta, kakut/leivonnaiset/keksit, pähkinät, makeat juomat Keskitalo ym. 2008, Iso-Britannia ja Suomi Poikkileikkaus Kaksoset M&N; ikä:17 82 v.; BMI 16 49 1326 (M 17%) TFEQ-R18 FFQ CR - makeat ja rasvaiset ruoat, suolaiset ja rasvaiset ruoat UE - makeat ja rasvaiset ruoat, suolaiset ja rasvaiset ruoat EE - makeat ja rasvaiset ruoat, suolaiset ja rasvaiset ruoat Konttinen ym. 2010, Suomi Poikkileikkaus Normaaliväestöä edustavat työikäiset M; ikä 25 64 v.; BMI > 19 1679 TFEQ-R18- CR/EE FFQ CR PR E%, HH E% ; RA E% EE - E, RA E% ; HH E% CR kasvikset ja hedelmät, makeat energiatiheät ruoat, eimakeat energiatiheät ruoat EE makeat energiatiheät ruoat, eimakeat energiatiheät ruoat (jatkuu)
43 Taulukko 4, jatkoa Viite & maa Asetelma Aineisto n Menetelmät Tulos Pentikäinen ym. 2018, Suomi ja Saksa Poikkileikkaus Normaaliväestöä jäljittelevä otos M&N; ikä 18 74 v. 2130 (M 51%) TFEQ-R18 FFQ CR + UE + EE - epäterveelliset naposteltavat ja puolivalmisteet, makeiset CR + UE + EE - terveelliset ruoat, alkoholi, vähärasvaiset maitovalmisteet CR + UE + EE - superfoodit, epäterveelliset naposteltavat ja puolivalmisteet, makeiset, vähärasvaiset maitovalmisteet, terveelliset ruoat CR + UE + EE - alkoholi, superfoodit Keränen ym. 2011, Suomi Poikkileikkaus, intervention alussa ja 18 kk kohdalla. Intensiivinen 20 vk:n painonpudotus rt:n ryhmä- ja yksilöohjauksessa vs. lyhytohjaus sis. 2 sh:n yksilöohjausta ravitsemuksesta. Yp/ob M&N; ikä 18 65 v.; BMI >27 44 (M 25%) TFEQ-R18 RPK 5 vrk CR (0 vk) - E CR (18 vk) - E, RA E% ; HH E%, sakkaroosi E%, kuitu UE (0 vk) E UE (18 vk) - sakkaroosi EE (0 vk ja 18 vk) (molemmat ryhmät) Klesges ym. 1992, Yhdysvallat Poikkileikkaus M; ikä 26 53 v.; BMI 29 (R ) / 25 (R ) 141 RS FFQ R - E, RA E%, HH E% (jatkuu)
44 Taulukko 4, jatkoa Viite & maa Asetelma Aineisto n Menetelmät Tulos de Castro 1995, Yhdysvallat Poikkileikkaus M; ikä 44 v.; BMI 26 (arvot M&N) 201 TFEQ RS RPK 7 vrk CR - E, RA E%, kolesteroli, HH E%, sakkaroosi E% ; Na, P, B 2- vitamiini R CR - hedelmät, kana, kevytvirvoitusjuomat ; juusto, kala, naudanliha, sokeroidut virvoitusjuomat Borg ym. 2004, Suomi Poikkileikkaus intervention eri vaiheissa. 2 kk ENED + 6 kk ylläpitojakso, sis. ravitsemus- ja liikuntaohjaus + seuranta 31 kk saakka. Lihavat M; ikä 35 50 v.; BMI 30 40 36 TFEQ RPK 4 vrk CR - runsaskuituinen leipä, kasvikset, vähärasvainen juusto (20 kk); makkara (2 ja 20 kk); alkoholi (20 kk) DI - peruna (0 kk), runsaskuituinen leipä (2 kk), hedelmät (2 ja 8 kk), alkoholi (2 ja 8 kk), peruna (8 kk) H - hedelmät, öljyt (0 kk), rasvaiset juustot (20 kk) Bathalon ym. 2000, Yhdysvallat Poikkileikkaus Terveet menopaussin ohittaneet N; ikä 60; BMI 24 60 TFEQ-CR/H RPK 7 vrk CR - E, RA E% ; PR E% H (jatkuu)
45 Taulukko 4, jatkoa Viite & maa Asetelma Aineisto n Menetelmät Tulos Goulet ym. 2008, Kanada Poikkileikkaus Terveet menopaussin ohittaneet N; ikä 46 68 v.; BMI 29 112 TFEQ RPK 3 vrk CR DI H - E CR - täysjyvävilja (vs. CR ) CR + DI - punainen ja prosessoitu liha, kevytvirvoitusjuomat (vs. CR + DI ); täysjyvävilja (vs. CR + DI / ) CR + DI - puhdistettu vilja (vs. CR + DI ); kevytvirvoitusjuomat (vs. CR + DI ) CR + DI - prosessoitu liha, jälkiruoat, virvoitusjuomat (vs. CR + DI ) H - lihankorvikkeet, jälkiruoat, kevytvirvoitusjuomat ; hedelmämehut ; välipalat, virvoitusjuomat vs. H Rideout ym. 2006, Kanada Poikkileikkaus Menopaussin ohittaneet np N; ikä 49 75 v.; BMI 19 26 76 TFEQ-CR RPK 3 vrk x 2 CR - PR E%, ravintolisät Van de Laar ym. 2006, Alankomaat Poikkileikkaus Vasta dg:n saaneet tyypin 2 diabeetikot M; ikä 40 70 v.; BMI 30 64 DEBQ FFQ CR - E ExE - E, kolesteroli EE - kolesteroli Ikä ja BMI: ilmoitettu keskiarvo ja keskihajonta ja/tai vaihteluväli
46 Merkit: - yhteys; korkeampi tai suurempi arvo/tilastollisesti merkitsevä suora yhteys (p < 0,05); matalampi tai pienempi arvo/tilastollisesti merkitsevä käänteinen yhteys (p < 0,05); suora trendi (0,05 < p < 0,1); käänteinen trendi (0,05 < p < 0,1); ei tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä ravinnonsaannissa Lyhenteet: BMI = body mass index, painoindeksi; Ca = kalsium; CR = cognitive restraint, syömisen tietoinen rajoittaminen; DEBQ = Dutch Eating Behaviour Questionnaire; DI = disinihibition, rajoittamaton syöminen; dg = diagnoosi; E = energia, E% = energiaprosentti, osuus energiansaannista; EE = emotinal eating, tunnesyöminen; EI = Eating Inventory, ENED = erittäin niukkaenerginen dieetti, ExE = external eating, herkkyys ulkoisille syömisvihjeille; Fe = rauta; FFQ = Food Frequency Questionnaire; ruoankäytön frekvenssikysely; H = susceptibility to hunger, herkkyys nälälle; HH = hiilihydraatti; M = miehet; Mg = magnesium; N = naiset; Na = natrium; np = normaalipainoinen; ob = obeesi; P = fosfori; PR = proteiini; R = restraint, pidättyväisyys/syömisen tietoinen rajoittaminen; RA = rasva; RPK = ruokapäiväkirja; RS = Restraint Scale; rt = ravitsemusterapeutti; SFA = saturated fatty acids, tyydyttyneet rasvahapot; sh = sairaanhoitaja; TFEQ = Three Factor Eating Questionnaire; T2D = tyypin 2 diabetes; UE = uncontrolled eating, kontrolloimaton syöminen; yp = ylipainoinen
47 Taulukko 5. Syömiskäyttäytymisen yhteys ruokavalion laatuun interventio- ja pitkittäistutkimuksissa. Viite ja maa Asetelma Aineisto n Menetelmät Tulos Keränen ym. 2011, Suomi Interventio; intensiivinen 20 vk:n painonpudotus rt:n ryhmä- ja yksilöohjauksessa yht. 10 krt / 20 vk vs. lyhytohjaus sis. 2 sh:n yksilöohjausta ravitsemuksesta Yp/ob M&N; ikä 18 65 v.; BMI > 27 44 (M 25%) TFEQ-R18 RPK 5 vrk CR - E ; HH E% ; RA E% ; kuitu UE EE (molemmat ryhmät, 0 vs. 18 kk) Miller ym. 2014, Yhdysvallat Interventio, randomoitu; rt:n ryhmäohjaus diabeteksen itsehoito Fiksut valinnat vs. tietoinen syöminen, 10 krt / 3 kk + seurantaohjaus 2 krt / 4 6 kk Tyypin 2 diabeetikot M&N; ikä 35 65 v.; BMI > 27,0 52 (M 37%) TFEQ FFQ CR - hedelmät ; kasvikset DI - kasvikset ; hedelmät H - kasvikset ; hedelmät (molemmat ryhmät, 0 vs. 6 kk) Van de Laar ym. 2006, Alankomaat Prospektiivinen kohortti; T2D:n normaali hoito ml. 2 rt:n yksilötapaamista dg:n jälkeisellä vk:lla; seuranta 4 v. Vasta dg:n saaneet tyypin 2 diabeetikot M; ikä 40 70 v.; BMI 30 (M&N) 50 DEBQ FFQ CR ExE EE (Dg 8 vk/dg 4 v.) Van Strien ym. 2008, Alankomaat Prospektiivinen kohortti; T2D:n normaali hoito ml. 2 rt:n yksilötapaamista dg:n jälkeisellä vk:lla, seuranta 4 v. Vasta dg:n saaneet tyypin 2 diabeetikot M&N; ikä 40 70 v.; BMI 30 89 (M 47%) DEBQ FFQ CR - RA E%, SFA E% (dg 4 v.) ExE - E, RA E% (dg 4 v.) EE (dg 4 v.) Ikä ja BMI: ilmoitettu keskiarvo ja keskihajonta ja/tai vaihteluväli
48 Merkit: - yhteys; lisääntynyt/tilastollisesti merkitsevä suora yhteys (p < 0,05); vähentynyt/tilastollisesti merkitsevä käänteinen yhteys (p < 0,05); suora trendi (0,05 < p < 0,1); käänteinen trendi (0,05 < p < 0,1); ei tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä ravinnonsaannissa Lyhenteet: BMI = body mass index, painoindeksi; CR = cognitive restraint, syömisen tietoinen rajoittaminen; DEBQ = Dutch Eating Behaviour Questionnaire; DI = disinihibition, rajoittamaton syöminen; dg = diagnoosi; E = energia; E% = energiaprosentti, osuus energiansaannista; EE = emotinal eating, tunnesyöminen; EI = Eating Inventory, ENED = erittäin niukkaenerginen dieetti, ExE = external eating, herkkyys ulkoisille syömisvihjeille; FFQ = Food Frequency Questionnaire; ruoankäytön frekvenssikysely; H = susceptibility to hunger, herkkyys nälälle; HH = hiilihydraatti; M = miehet; N = naiset; np = normaalipainoinen; ob = obeesi; PR = proteiini; R = restraint, pidättyväisyys/syömisen tietoinen rajoittaminen RA = rasva; RPK = ruokapäiväkirja; RS = Restraint Scale; rt = ravitsemusterapeutti; SFA = saturated fatty acids, tyydyttyneet rasvahapot; sh = sairaanhoitaja; TFEQ = Three Factor Eating Questionnaire; T2D = tyypin 2 diabetes; UE = uncontrolled eating, kontrolloimaton syöminen; yp = ylipainoinen.
49 Poikkileikkaustutkimuksissa syömiskäyttäytymisellä on havaittu olevan jonkin verran yhteyttä ruokavalioon ja ravintoaineiden saantiin (taulukko 4). Eniten on tutkittu syömisen tietoisen rajoittamisen yhteyttä ruokavalioon. Työikäisillä miehillä piirre on yhdistynyt runsaampaan proteiinin ja hiilihydraatin saantiin, kun taas rasvan osuus energiansaannista on ollut vähäisempi (de Castro 1995, Konttinen ym. 2010, Keränen ym. 2011). Osittain näiden tulosten kanssa sopivat yhteen ruoka-ainetasolla tehtyjen tutkimusten tulokset, joissa syömisen tietoinen rajoittaminen on normaaliväestöä vastaavissa aineistoissa yhdistynyt muun muassa runsaampaan kasvisten ja hedelmien ja vähärasvaisten tuotteiden käyttöön ja vähäisempään makeiden ja rasvaisten energiatiheiden tuotteiden käyttöön (de Lauzon-Guillain ym. 2004, Keskitalo ym. 2008, Konttinen ym. 2010, Pentikäinen ym. 2018). Ylipainoisilla syömisen tietoinen rajoittaminen on yhdistynyt pienempään energiansaantiin ja rasvan osuuteen energiasta; hiilihydraattien saannin yhteydestä on ristiriitaista näyttöä (de Castro 1995, Keränen ym. 2011). Ruoka-ainetasolla syömisen tietoinen rajoittaminen yhdistyi lihavien suomalaismiesten aineistossa suurempaan kasvisten, runsaskuituisen leivän ja vähärasvaisen juuston käyttöön ja pienempään makkaran ja alkoholin käyttöön (Borg ym. 2004). Tyypin 2 diabetesta sairastavilla miehillä syömisen tietoinen rajoittaminen on yhdistetty pienempään energiansaantiin (van de Laar ym. 2006). Vanhemmilla naisilla piirteen on havaittu liittyvän niin ikään alhaisempaan energian ja rasvan saantiin ruokavaliosta ja muun muassa suurempaan täysjyväviljan käyttöön (Bathalon ym. 2000, Goulet ym. 2008). Kiinnostavasti myös runsaampi proteiinin saanti yhdistyi syömisen tietoiseen rajoittamiseen tässä kohderyhmässä (Rideout ym. 2006). Kontrolloimattomalla syömisellä ja tunnesyömisellä ei ole havaittu yhtä paljon yhteyksiä ruokavalioon (taulukko 4). Miesten kontrolloimaton syöminen liittyi de Lauzon-Guillanin ym. (2004) tutkimuksessa suurempaan rasvan saantiin ja tunnesyöminen suurempaan energiansaantiin. Aineistoltaan normaaliväestöä vastaavissa tutkimuksissa kontrolloimaton syöminen ja tunnesyöminen ovat tyypillisesti yhdistyneet suurempaan energiatiheiden ruokien käyttöön (de Lauzon-Guillain ym. 2004, Konttinen ym. 2010, Pentikäinen ym. 2018). Ylipainoisilla ja lihavilla kontrolloimaton syöminen on yhdistynyt vähäisempään sakkaroosin saantiin (Keränen ym. 2011). Borgin ym. (2004) lihavista miehistä koostuvassa aineistossa rajoittamaton syöminen yhdistyi joissakin mittauspisteissä vähäisempään hiilihydraattipitoisten ruokien, kuten perunan, leivän ja hedelmien käyttöön. Myös herkkyys nälälle yhdistyi vähäisempään hedelmien käyttöön. Tyypin 2 diabetesta sairastavilla miehillä herkkyys syömisen ulkoisille vihjeille ja tunnesyöminen yhdistyivät suurempaan kolesterolin saantiin (van de Laar ym. 2006). Vanhemmilla naisilla
50 herkkyyden nälälle havaittiin liittyvän suurempaan energiansaantiin toisessa kahdesta tutkimuksesta (Goulet ym. 2008). Syömiskäyttäytymisen ja ravinnonsaannin yhteyksiä selvittäneiden pitkittäis- ja interventiotutkimusten tulokset ovat samankaltaisia kuin vastaavien poikkileikkaustutkimusten (taulukko 5). Syömisen tietoisen rajoittamisen lisääntyminen yhdistyi pienentyneeseen energiansaantiin ja lisääntyneeseen hiilihydraattien saantiin 1,5 vuoden seurannassa (Keränen ym. 2011). Kontrolloimattomalla syömisellä ja tunnesyömisellä ei havaittu yhteyksiä ruokavalion muutoksiin. Neljän vuoden seurannassa syömisen tietoisen rajoittamisen lisääntyminen yhdistyi vähentyneeseen kokonaisrasvan ja tyydyttyneen rasvan saantiin diabeetikoilla (Van Strien ja Van de Laar 2008). Vähentynyt herkkyys ulkoisille syömisvihjeille liittyi vähentyneeseen energian ja rasvan saantiin. Toisessa tyypin 2 diabeetikoista koostuvassa aineistossa todettiin syömisen tietoisen rajoittamisen lisääntymisen liittyvän lisääntyneeseen hedelmien käyttöön ja vähentyneen rajoittamattoman syömisen ja tunnesyömisen yhdistyvän kasvisten käytön lisääntymiseen puolen vuoden aikana (Miller ym. 2014). Elämäntapainterventioihin osallistumisen edistämä tyypillinen muutos syömiskäyttäytymisessä syömisen tietoisen rajoittamisen lisääntyminen ja kontrolloimattoman syömisen ja tunnesyömisen väheneminen sekä piirteiden samansuuntainen ilmeneminen poikkileikkausaineistoissa näyttäisi siis yhdistyvän terveellisempään ruokavalioon, joka sisältää vähemmän energiaa, rasvaa ja tyydyttynyttä rasvaa ja mahdollisesti enemmän proteiinia, hiilihydraattia ja kuitua. Ruokaainetasolla nähtävissä on esimerkiksi suurempi kasvisten ja hedelmien, vähärasvaisten proteiinien lähteiden ja täysjyväviljan käyttö ja vähäisempi makeisten, sokeroitujen virvoitusjuomien, runsasrasvaisten ruokien, punaisen lihan ja alkoholin kulutus. 3 TAVOITTEET Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää 1) muuttuuko T2D-GENE-tutkimukseen osallistuvien miesten, joilla on heikentynyt paastoglukoosi, syömiskäyttäytyminen intervention ensimmäisen kahden vuoden aikana 2) tapahtuuko tutkittavien ruokavaliossa ja ravinnonsaannissa muutoksia intervention aikana 3) onko muutoksilla ruokavaliossa ja ravinnonsaannissa yhteyttä syömiskäyttäytymiseen ja siinä mahdollisesti tapahtuviin muutoksiin.
51 Hypoteesina oli, että 1) tutkittavien syömiskäyttäytymisessä tapahtuu muutoksia ensimmäisten kahden interventiovuoden aikana, 2) tutkittavien ruokavalio ja ravintoaineiden saanti muuttuvat enemmän ravitsemussuositusten mukaisiksi ja 3) syömiskäyttäytymisellä ja siinä tapahtuvilla muutoksilla on yhteys intervention tavoitteiden toteutumiseen. 4 AINEISTO JA MENETELMÄT 4.1 Aineisto Tämä pro gradu -tutkielma on osa T2D-GENE-interventiotutkimusta, jossa seurataan yhteensä 1200 miestä. Tutkimuksen sisäänottokriteerit olivat: 1. Heikentynyt paastoglukoosi (5,6 6,9 mmol/l) 2. Ikä 50 75 vuotta 3. BMI 25 kg/m 2 4. Kuuluminen ensimmäiseen tai kolmanteen kolmannekseen tyypin 2 diabeteksen geneettiseen riskin mukaan (matala tai korkea riski). Tutkittavat jaettiin interventio- (n = 600) ja verrokkiryhmiin (n = 600), joissa kummassakin on tasaisesti sekä korkean (n = 300 kummassakin ryhmässä) että matalan (n = 300 kummassakin ryhmässä) tyypin 2 diabeteksen geneettisen riskin omaavia henkilöitä. Geneettinen riski määritetään tunnettujen riskialleelien lukumäärän perusteella. Päätetapahtumana on tyypin 2 diabeteksen ilmaantuminen; lisäksi seurataan glukoosiaineenvaihduntaa ja seerumin lipidiprofiilia sekä sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta. Tutkimuksen kesto on yhteensä kolme vuotta (Liite 1). Tämän tutkimuksen aineisto koostui 77 interventioryhmään kuuluvasta henkilöstä, joilta oli vuoden 2018 loppuun mennessä saatavilla ruokapäiväkirjat ja syömiskäyttäytymiskyselyt 0, 1 v. ja 2 v. aikapisteistä. Tutkittavien piirteitä tutkimuksen aloitushetkellä on esitetty taulukossa 6. Tutkimukseen osallistuvat miehet olivat ylipainoisia tai lihavia, keskimäärin vyötärölihavia ja heidän paastoglukoosinsa oli koholla. Tutkimuksen alussa matalamman painoindeksin (BMI 25 28 kg/m 2 ) ryhmään kuuluvia oli 57 tutkittavaa ja korkeamman painoindeksin (BMI > 28) ryhmään kuuluvia 20 tutkittavaa.
52 Taulukko 6. Tutkittavien piirteitä tutkimuksen aloitushetkellä; n = 77. Vaihteluväli Keskiarvo ± keskihajonta Ikä, v. 51 75 63,8 ± 5,9 BMI, kg/m 2 25,2 43,9 28,2 ± 2,8 Vyötärönympärys, cm 25,2 43,9 101,7 ± 8,7 Paastoglukoosi, mmol/l 5,6 6,6 6,0 ± 0,3 4.2 Interventio Interventioryhmään kuuluvat tutkimushenkilöt osallistuvat kolmen vuoden kuluessa 5 7 ryhmätapaamiseen, joissa käsitellään ruokavalioon, liikuntaan ja painonhallintaan liittyviä teemoja sekä motivoidaan elämäntapamuutokseen (Liite 1). Painonhallintaan liittyvät ryhmätapaamiset (tapaamiset 4 ja 5) oli suunnattu erityisesti niille, joiden painoindeksi oli tutkimuksen alkaessa > 28 kg/m 2. Tapaamiset 1 6 sijoittuvat intervention ensimmäiseen vuoteen; ryhmätapaaminen 7 oli vuoden 2 kohdalla. Ravitsemus- ja liikuntaohjauksen antajina ovat laillistetut ravitsemusterapeutit. Verrokkiryhmään kuuluvat eivät saa elämäntapaohjausta. Ravitsemusohjaus perustuu pohjoismaisiin ja suomalaisiin ravitsemussuosituksiin (Nordic Council of Ministers 2012, VRN 2014). Ohjauksessa painotettavia näkökohtia ovat muun muassa sopiva energiansaanti, ateriarytmi, kasvisten, hedelmien ja marjojen käyttö sekä ruokavalion rasvan ja hiilihydraattien laatu. Intervention ruokavaliotavoitteet on esitetty taulukossa 7.
53 Taulukko 7. T2D-GENE-tutkimuksen tavoitteet ruokavaliolle ja ravintoaineiden saannille. Ravintoaine/ruokaryhmä Tavoite Kasviksia, hedelmiä ja marjoja (g/pvä) 500 Hiilihydraatteja (E%*) 45 60 Sakkaroosia (E%) < 10 Kuitua (g/pvä) >35 Rasvaa (E%) 25 40 Tyydyttynyttä rasvaa (E%) < 10 Tyydyttymätöntä rasvaa (E%) 2/3 rasvan kokonaissaannista Kertatyydyttymättömiä rasvahappoja (E%) 10 20 Monityydyttymättömiä rasvahappoja (E%) 5 10 n-3-rasvahappoja (E%) 1 *Energiaprosenttia, osuus energiansaannista. 4.3 Tutkimusmenetelmät 4.3.1 Ravinnonsaanti ja syömiskäyttäytyminen T2D-GENE-tutkimuksessa tutkittavien ruokavalion ja ravinnonsaannin tutkimusmenetelminä toimivat neljän päivän ruokapäiväkirjat. Kirjanpitopäivät olivat peräkkäisiä, ennalta määrättyjä ja mukana oli aina yksi viikonlopun päivä. Tähän tutkimukseen sisällytettiin kultakin tutkittavalta kolme ruokapäiväkirjaa kahden ensimmäisen interventiovuoden ajalta: aloitusvaiheesta ennen interventiota, vuoden ja kahden vuoden kohdalta. Kirjanpito toteutettiin joko paperiseen vihkoseen tai tutkimuksen nettisivulla. Kummassakin oli ohjeet esimerkkeineen ruokapäiväkirjan täyttöön. Ravitsemusterapeutit tai tehtävään koulutetut ravitsemustieteen opiskelijat kävivät ruokapäiväkirjan tutkittavien kanssa läpi sen täyttämisen jälkeen tietojen tarkkuuden varmistamiseksi. Ravintolaskelmat ruokapäiväkirjoista tehtiin AivoDiet-ohjelmalla (versiot 2.0.2.1. ja 2.2.0.0, AivoFinland, Turku). Ruokapäiväkirjojen lisäksi viikoittaista alkoholinkäyttöä selvitettiin frekvenssikyselyllä laboratoriokäyntien yhteydessä tutkimuksen alussa ja vuoden 2 kohdalla. Syömiskäyttäytymisen tutkimusmenetelmänä T2D-GENE-tutkimuksessa käytetään Three Factor Eating Questionnaire-R18 (TFEQ-R18) -kyselyä (Liite 2). Tutkittavat täyttivät kyselyn joko tutkimuksen verkkosivulla tai paperilomakkeella. Joissakin tapauksissa kysely täytettiin
54 tutkimuskäyntien yhteydessä, jolloin tutkittavilla oli mahdollisuus saada apua täyttämiseen tutkimushenkilökunnalta. Syömiskäyttäytymiskysely täytettiin samoissa aikapisteissä kuin ruokapäiväkirjat. Vastausten perusteella laskettiin tutkittavien pisteet kullekin syömiskäyttäytymispiirteelle koneellisesti TFEQ-R18-pistelaskuohjeiden (liite 3) mukaisesti. 4.3.2 Aineiston käsittely Aineiston käsittely tehtiin IBM SPSS statistics -tilasto-ohjelmalla (versio 25, IBM inc., Armonk, NY). Aineistoa tarkasteltiin pääosin kokonaisuudessaan (n = 77). Tilastollisen merkitsevyyden rajana oli p < 0,05. Syömiskäyttäytymispiirteet ja ravinnonsaanti Muutoksia TFEQ-R18-syömiskäyttäytymispiirteissä kahden aikapisteen välillä tarkasteltiin Wilcoxonin testillä, sillä piirteet eivät olleet aineistossa normaalijakautuneita. Ravinnonsaannin muutoksia kahden aikapisteen välillä tarkasteltiin parittaisella t-testillä tai Wilcoxonin testillä riippuen siitä, oliko saanti normaalijakautunutta. Ravintotekijöistä käytettiin logaritmimuunnettuja arvoja, mikäli se vähensi jakauman vinoutta. TFEQ-R18:n syömiskäyttäytymispiirteiden yhteyttä tutkittavien ravinnonsaantiin tarkasteltiin sekä jatkuvina että luokiteltuina muuttujina. Luokitellut muuttujat muodostettiin jakamalla aineisto syömisen tietoisen rajoittamisen pistemäärän perusteella kahteen sekä kontrolloimattoman syömisen pistemäärän ja tunnesyömisen pistemäärän perusteella kolmeen luokkaan. Ensimmäisessä luokassa syömiskäyttäytymispiirrettä ilmennetään vähän, toisessa ja kolmannessa enemmän. Jatkuvien piirteiden yhteyttä ravinnonsaantiin kolmessa eri aikapisteessä tutkittiin Spearmanin korrelaatioilla. Luokiteltujen piirteiden osalta käytettiin Mann-Whitneyn U-testiä (syömisen tietoinen rajoittaminen) tai Kruskal-Wallisin testiä (kontrolloimaton syöminen ja tunnesyöminen). Syömiskäyttäytymispiirteiden ilmenemisen muutosten ja ravinnonsaannin muutosten yhteyttä tarkasteltiin Spearmanin korrelaatioilla. Tätä varten TFEQ-R18-piirteille ja ravintotekijöille laskettiin kolme muutosmuuttujaa: pisteiden tai saannin erotus aikapisteiden 1 0, 2 1 ja 2 0 välillä. Muutosten korrelaatioita tarkasteltiin vain sellaisissa pareissa, joissa vähintään toisessa muuttujassa oli havaittu tilastollisesti merkitsevä muutos kyseisellä aikavälillä. Koska aikapisteiden 1 v. ja 2 v. välillä syömiskäyttäytymispiirteissä ei tapahtunut merkitseviä muutoksia
55 ja ainoa ravinnonsaannissa tapahtunut muutos oli C-vitamiinin saannin lisääntyminen, tarkasteltiin tällä välillä syömiskäyttäytymisen muutosten ja ravinnonsaannin muutosten yhteyttä ainoastaan C- vitamiinin osalta. Syömiskäyttäytymisprofiilit TFEQ-R18:n syömiskäyttäytymispiirteiden ilmentymistä tarkasteltiin aineistossa myös jakamalla tutkittavat piirteiden erilaisen yhtäaikaisen ilmentymisen perusteella profiileihin. Profiilien luominen on ollut oma tästä opinnäytteestä erillinen työnsä, ja sitä tarkastellaan tässä vain lyhyesti. Profiilit perustuvat TFEQ-R18:n kysymyksiin 1 13 ja 18. Kysymykset 14 17 jätettiin huomiotta, sillä niiden oikein ymmärtämisessä havaittiin puutteita. Uuteen kyselyyn jäi siten neljätoista kysymystä, kun kaksi syömisen tietoista rajoittamista ja kaksi kontrolloimatonta syömistä kartoittavaa kysymystä jäivät pois. Tutkimuksen aineisto jaettiin tarkistetun syömisen tietoisen rajoittamisen pistemäärän mukaan kahteen, tarkistetun kontrolloimattoman syömisen pistemäärän mukaan kolmeen ja alkuperäisen tunnesyömisen pistemäärän mukaan kolmeen luokkaan. Ensimmäiseen luokkaan kuuluvat ilmentävät piirrettä vähän tai ei lainkaan, seuraaviin luokkiin kuuluvat enemmän. Neljä syömiskäyttäytymisprofiilia ovat huoleton, herkkä, rajoittaja ja pyristelevä. Huolettomat eivät ilmennä voimakkaasti mitään kolmesta syömiskäyttäytymispiirteestä (CR luokka 1 ja UE + EE luokat yht. 2 3) ja ovat siten varsin vapaita syömiseen liittyvistä huolista. Herkät ilmentävät selvästi kontrolloimatonta syömistä ja/tai tunnesyömistä (CR luokka 1 ja UE + EE luokat yht. 4 6) ja ovat siten herkkiä syömiseen altistaville ulkoisille ja sisäisille vihjeille. Rajoittajat rajoittavat syömistään tietoisesti, mutta eivät ilmennä voimakkaasti muita syömiskäyttäytymispiirteitä (CR luokka 2 ja UE + EE luokat yht. 2 3). Pyristelevät rajoittavat kyllä syömistään tietoisesti, mutta ilmentävät samalla myös kontrolloimatonta syömistä ja/tai tunnesyömistä (CR luokka 2 ja UE + EE luokat yht. 4 6) ja pyristelevät siten syömisen hallinnassa. Syömiskäyttäytymisprofiileihin jakautumisen muutoksia tarkasteltiin koodaamalla profiilit numeroilla 1 4 ja laskemalla niistä muutosmuuttujat kahden aikapisteen erotuksina. Jakamalla aineisto lähtöaikapisteen profiilin mukaan saatiin selville, mihin uusiin syömiskäyttäytymisprofiileihin siirrytään kustakin alkuperäisestä profiilista. Syömiskäyttäytymisprofiilien yhteyttä ravinnonsaantiin eri aikapisteissä selvitettiin tutkimalla eri syömiskäyttäytymisprofiileihin kuuluvien eroja ravinnonsaannissa ANOVA:lla
56 (normaalijakautuneet ravintotekijät) tai Kruskal-Wallisin testillä (ei-normaalijakautuneet ravintotekijät). Havaittujen merkitsevien erojen osalta tehtiin tarkempia vertailuja eri profiilien välillä Mann-Whitneyn U-testillä. Syömiskäyttäytymisprofiileihin kuulumisessa tapahtuneiden muutosten ja ravinnonsaannin muutosten yhteyttä koko aineistossa tutkittiin selvittämällä muutosmuuttujien Spearmanin korrelaatiot. Lisäksi muutosten yhteyttä tutkittiin niissä osajoukoissa, joissa profiilin vaihtajia tai samassa profiilissa pysyneitä oli vähintään kolme (n > 3). Syömiskäyttäytymisprofiilien muutosmuuttujia hyödyntämällä aineisto rajattiin osajoukkoihin, joissa tarkasteltiin ravinnonsaannin muutoksia kahden aikapisteen välillä parittaisella t-testillä tai Wilcoxonin testillä. Joistakin ravintotekijöistä käytettiin logaritmisoituja muuttujia. 5 TULOKSET 5.1 Syömiskäyttäytyminen 5.1.1 Syömiskäyttäytymispiirteet Kahden ensimmäisen interventiovuoden aikana eniten TFEQ-R18:n syömiskäyttäytymispiirteistä tutkittavissa ilmeni syömisen tietoinen rajoittaminen (taulukko 8). Kaikki tutkittavat rajoittivat syömistään tietoisesti jonkin verran, suurin osa kohtalaisesti tutkimuksen alussa (kuva 3A). Vain muutama rajoitti tietoisesti syömistään vähän tai paljon. Kontrolloimaton syöminen ja tunnesyöminen ilmenivät syömisen tietoista rajoittamista vähemmän korostuneesti tässä aineistossa. Valtaosalla tutkittavista ei tutkimuksen alkaessa merkittävästi esiintynyt kontrolloimatonta syömistä (kuva 3B). Tunnesyömisen ilmeneminen oli vielä tätäkin vähäisempää (kuva 3C).
57 n n Kuva 3A. Syömisen tietoinen rajoittaminen aikapisteessä 0 v. Kuva 3B. Kontrolloimaton syöminen aikapisteessä 0 v. n Kuva 3C. Tunnesyöminen aikapisteessä 0 v.
Taulukko 8. TFEQ-R18-syömiskäyttäytymispiirteet 0 v., 1 v. ja 2 v. aikapisteissä ja erot kahden aikapisteen välillä. 0 v. 1 v. 2 v. p 0-1 v. a p 1-2 v. b p 0-2 v. c CR 0-100 49,5 (11,1 88,9) 53,1 (5,6 94,4) 50,4 (16,7 83,3) 0,02* 0,13 0,66 UE 0-100 26,4 (0,0 77,8) 20,2 (0,0 63,0) 20,5 (0,0 59,3) <0,01* 0,92 <0,01* EE 0-100 17,5 (0,0 66,7) 13,3 (0,0 66,7) 12,7 (0,0 66,7) 0,04* 0,78 0,01* 58 Lyhenteet: CR = syömisen tietoinen rajoittaminen (cognitive restraint); EE = tunnesyöminen (emotional eating); UE = kontrolloimaton syöminen (uncontrolled eating). Arvot keskiarvoja (vaihteluväli suluissa). a Wilcoxonin testi 0 vs 1 v. b Wilcoxonin testi 1 vs. 2 v. c Wilcoxonin testi 0 vs. 2 v. * p < 0,05. Syömisen tietoinen rajoittaminen lisääntyi ensimmäisen interventiovuoden aikana (taulukko 8). Toisen interventiovuoden aikana ei tapahtunut merkitsevää muutosta. Ero tutkimuksen alun ja vuoden 2 välillä ei säilynyt tilastollisesti merkitsevänä, joten nähtävästi aluksi lisääntynyt syömisen tietoinen rajoittaminen hieman väheni kohti lähtötilannetta toisen vuoden aikana. Kontrolloimaton syöminen ja tunnesyöminen puolestaan vähenivät ensimmäisen interventiovuoden aikana. Muutokset säilyivät vuoteen 2. Toisen interventiovuoden aikana ei tapahtunut merkitseviä muutoksia. 5.1.2 Syömiskäyttäytymisprofiilit TFEQ-R18:n syömiskäyttäytymispiirteiden ilmentymistä tarkasteltiin aineistossa myös neljän syömiskäyttäytymisprofiilin huoleton, herkkä, rajoittaja ja pyristelevä avulla. Yleisimmät profiilit kahtena ensimmäisenä interventiovuonna olivat huoleton ja rajoittaja (kuva 4). Tutkimuksen alussa kumpaankin ryhmään kuului reilu kolmannes tutkittavista, ja herkkä ja pyristelevä syömiskäyttäytymistyyppi muodostivat viimeisen vajaan kolmanneksen. Ensimmäisen interventiovuoden aikana rajoittajien määrä lisääntyi selvästi, kun taas huolettomat ja pyristelevät muuttuivat etenkin rajoittajiksi (taulukko 9). Herkkä syömiskäyttäytymistyyppi vaihtui varsin tasaisesti muiksi profiileiksi tai pysyi samana. Rajoittajista suurin osa pysyi rajoittajana.
59 Toisen interventiovuoden aikana rajoittajasta toiseen profiiliin vaihtuneiden osuus oli hieman suurempi kuin ensimmäisenä vuonna; sitä vastoin muissa profiileissa pysyvyys oli ensimmäistä vuotta suurempaa (taulukko 10). Rajoittajista lähes neljännes siirtyi huolettomiksi. Kuitenkin huolettomista lähes puolet edelleen vaihtui profiililtaan rajoittajaksi. Myös pyristelijäksi siirtyi muutama tutkittava; sen sijaan herkäksi profiililtaan muuttui vain yksi henkilö. Tarkasteltaessa syömiskäyttäytymisprofiilien muutoksia kahden vuoden aikana välillä 0 v. ja 2 v. näyttäytyvät huoleton ja rajoittaja profiileista pysyvimpinä (taulukko 11). Herkkä syömiskäyttäytymisprofiili oli heikoimmin pysyvä. Profiilin vaihtajien keskuudessa muutos rajoittajaksi oli yleisintä. n 60 50 40 30 20 10 0 27 48 42 29 23 18 10 11 8 3 2 0 v. 1 v. 2 v. 10 Huoleton Herkkä Rajoittaja Pyristelevä Kuva 4. Tutkittavat TFEQ14-profiileihin luokiteltuna 0 v., 1 v. ja 2 v. aikapisteissä.
60 Taulukko 9. TFEQ-14-profiilien muutokset 0 1 v. TFEQ-14-profiili 0 v. Muutos 0 v. 1 v. n % profiili % kaikki huoleton pysyy huolettomana 10 37,0 13,0 huoleton herkkä 1 3,7 1,3 huoleton rajoittaja 16 59,3 20,8 Yht. 27 100,0 35,1 herkkä herkkä huoleton 2 20,0 2,6 pysyy herkkänä 2 20,0 2,6 herkkä rajoittaja 3 30,0 3,9 herkkä pyristelevä 3 30,0 3,9 Yht. 10 100,0 13,0 rajoittaja rajoittaja huoleton 5 17,2 6,5 pysyy rajoittajana 22 75,9 28,6 rajoittaja pyristelevä 2 6,9 2,6 Yht. 29 100,0 37,7 pyristelevä pyristelevä huoleton 1 9,1 1,3 pyristelevä rajoittaja 7 63,6 9,1 pysyy pyristelevänä 3 27,3 3,9 Yht. 11 100,0 14,3 Yht. 77 100,0
61 Taulukko 10. TFEQ-14-profiilien muutokset 1 2 v. TFEQ-14-profiili 1 v. Muutos 1 v. 2 v. n % profiili % kaikki huoleton pysyy huolettomana 9 50,0 11,7 huoleton rajoittaja 8 44,4 10,4 huoleton pyristelevä 1 5,6 1,3 Yht. 18 100,0 23,4 herkkä herkkä huoleton 1 33,3 1,3 pysyy herkkänä 1 33,3 1,3 herkkä rajoittaja 1 33,3 1,3 Yht. 3 100,0 3,9 rajoittaja rajoittaja huoleton 11 22,9 14,3 rajoittaja herkkä 1 2,1 1,3 pysyy rajoittajana 33 68,8 42,9 rajoittaja pyristelevä 3 6,3 3,9 Yht. 48 100,0 62,3 pyristelevä pyristelevä huoleton 2 25,0 2,6 pyristelevä rajoittaja 1 12,5 1,3 pysyy pyristelevänä 5 62,5 6,5 Yht. 8 100,0 10,4 Yht. 77 100,0
62 Taulukko 11. TFEQ-14-profiilien muutokset 0 2 v. TFEQ-14-profiili 0 v. Muutos 0 v. 2 v. n % profiili % kaikki huoleton pysyy huolettomana 16 59,3 20,8 huoleton rajoittaja 10 37,0 13,0 huoleton pyristelevä 1 3,7 1,3 Yht. 27 100,0 35,1 herkkä pysyy herkkänä 1 10,0 1,3 herkkä rajoittaja 6 60,0 7,8 herkkä pyristelevä 3 30,0 3,9 Yht. 10 100,0 13,0 rajoittaja rajoittaja huoleton 5 17,2 6,5 rajoittaja herkkä 1 3,4 1,3 pysyy rajoittajana 21 72,4 27,3 rajoittaja pyristelevä 2 6,9 2,6 Yht. 29 100,0 37,7 pyristelevä pyristelevä huoleton 2 18,2 2,6 pyristelevä rajoittaja 5 45,5 6,5 pysyy pyristelevänä 4 36,4 5,2 Yht. 11 100,0 14,3 Yht. 77 100,0 5.2 Ravinnonsaanti Ravinnonsaannin ja sen muutosten tarkasteluun sisällytettiin energia, energiaravintoaineet alkoholi mukaan lukien, muut T2D-GENE-intervention ruokavaliotavoitteissa mainitut ravintoaineet sekä C-vitamiini kasvisten, hedelmien ja marjojen saantia kuvastamaan. Tutkimuksen alussa sekä vuosien 1 ja 2 kohdalla intervention tavoitteet täyttyivät sakkaroosin, rasvan ja tyydyttymättömän rasvan osalta (taulukko 12). Kuidun ja tyydyttymättömien rasvojen (E%) saanti lisääntyi ensimmäisen interventiovuoden aikana ja muuttui siten enemmän tutkimuksen ruokavaliotavoitteiden ja suomalaisten ravitsemussuositusten mukaisiksi (taulukko 7, VRN 2014).
63 Myös rasvan (E%) saanti kokonaisuudessaan lisääntyi merkitsevästi intervention ensimmäisen vuoden aikana. Toisena interventiovuonna lisääntyi merkitsevästi ainoastaan C-vitamiinin saanti. Kaikki muutokset säilyivät merkitsevinä vuoteen 2. Koko kahden vuoden aikana proteiinin (E%) ja alkoholin (E%) saanti vähentyivät merkitsevästi. Frekvenssikyselyn perusteella selvitetty alkoholinkäyttö (g/vk) väheni myös merkitsevästi tutkimuksen alusta vuoteen 2. Taulukko 12. Ravinnonsaanti 0 v., 1 v. ja 2 v. aikapisteissä a ja erot kahden aikapisteen välillä. Ravintotekijä 0 v. 1 v. 2 v. p 0-1 v. d p 1-2 v. d p 0-2 v. d Energia, kcal 2192±511 2256±501 2236±479 0,24 0,67 0,39 Proteiini, E% 17,4±3,2 16,8±2,8 16,7±2,8 0,14 e 0,77 e 0,05 e * Hiilihydraatti, E% 40,9±6,6 39,9±5,7 40,2±6,0 0,14 0,55 0,35 Sakkaroosi, E% 7,0±3,2 c 7,1±3,3 c 6,7±3,5 c 0,85 e 0,17 e 0,18 e Kuitu, g 27±3 31±11 31±11 <0,01 f * 0,59 f <0,01 e * Rasva, E% 35,3±6,0 c 37,4±5,1 c 40,0±5,2 c 0,01* 0,53 e 0,04 e * SFA, E% 12,2±3,0 11,7±2,7 11,7±2,8 0,20 f 0,90 e 0,19 MUFA, E% 12,8±3,1 c 14,1±2,8 c 13,8±2,5 c <0,01 f * 0,33 0,01 f * PUFA, E% 6,5±1,8 c 7,9±2,0 c 8,1±2,1 c <0,01 f * 0,49 f <0,01 f * n-3, E% 1,5±0,6 c 1,9±0,7 c 2,0±0,7 c <0,01 f * 0,13 e <0,01 f * C-vitamiini, mg 106±60 121±70 136±68 0,06 e 0,01 f * <0,01 e * Alkoholi, E% 3,6±5,0 3,1±5,1 2,9±5,0 0,13 e 0,61 e 0,04 e * Alkoholi, g/vk b 102±149 79±116 <0,01 e * Perustuu neljän päivän ruokapäiväkirjoihin. Lyhenteet: E% = energiaprosentti, osuus energiansaannista; MUFA = kertatyydyttymättömät rasvahapot (monounsaturated fatty acids); n-3 = n-3-rasvahapot; PUFA = monityydyttymättömät rasvahapot (polyunsaturated fatty acids); SFA = tyydyttyneet rasvahapot (saturated fatty acids). a Keskiarvo ± keskihajonta b Frekvenssikyselyn perusteella. c Saanti T2D-GENE-intervention ruokavaliotavoitteiden mukaista. d Parittainen t-testi, ellei mainittu toisin.
64 e Wilcoxonin testi. f Logaritmimuunnos testin yhteydessä. * p < 0,05. 5.3 Syömiskäyttäytymisen ja ravinnonsaannin yhteydet 5.3.1 Syömiskäyttäytymispiirteiden yhteys ravinnonsaantiin Syömiskäyttäytymispiirteistä syömisen tietoinen rajoittaminen oli yhteydessä energian ja monityydyttymättömien rasvahappojen saantiin (taulukot 14 ja 15). Vuoden 2 kohdalla enemmän syömistään tietoisesti rajoittavat saivat ruokavaliostaan vähemmän energiaa (kuvat 5A ja 5B); vastaava trendi oli nähtävissä tutkimuksen alussa. Monityydyttymättömien rasvahappojen (E%) saanti oli enemmän syömistään tietoisesti rajoittavilla merkitsevästi suurempaa vuoden 1 kohdalla (kuva 5C, taulukko 14). Sen sijaan tyydyttyneen rasva (E%) ja syömisen tietoisen rajoittamisen välillä oli käänteinen trendi eli syömistään enemmän rajoittavien tyydyttyneen rasvan saanti näyttäisi olevan vähäisempää (taulukko 13). Kontrolloimattomalla syömisellä havaittiin vähiten yhteyksiä tutkittavien ravinnonsaantiin. Tutkimuksen alussa kontrolloimattoman syömisen ja kuidun saannin välillä havaittiin käänteinen yhteys, eli enemmän kontrolloimatonta syömistä ilmentävät saivat ruokavaliostaan vähemmän kuitua (kuva 5D, taulukko 13). Tunnesyöminen oli käänteisessä yhteydessä monityydyttymättömien rasvahappojen (E%) ja n-3- rasvahappojen (E%) saantiin vuoden 2 kohdalla, eli tunnesyömistä enemmän ilmentäneiden ruokavaliossa oli kyseisillä ravintoaineilla pienempi osuus (kuvat 5E ja 5F, taulukko 14). Yhdenmukaisesti samassa aikapisteessä havaittiin myös trendi tunnesyömisen ja rasvan (E%) sekä kertatyydyttymättömien rasvahappojen (E%) käänteisestä yhteydestä. Lisäksi havaittiin suora yhteys tunnesyömisen ja alkoholinkäytön (g/vk) välillä vuoden 2 kohdalla (kuva 5G) ja vastaava trendi tutkimuksen alussa, eli tunnesyömiseen taipuvaisemmat näyttäisivät käyttävän enemmän alkoholia (taulukot 13 ja 14).
PUFA, E% n-3, E% PUFA, E% Kuitu, g Energia, kcal Enegia, kcal 65 2 450 2 400 2 350 2 300 2 250 2 200 2 150 2 100 2 050 2 000 matala 1,00 korkea 2,00 CR-luokka 3500 3000 2500 2000 1500 1000 0 50 100 CR 0-100 Kuva 5A. Energiansaanti syömisen tietoisen rajoittamisen luokittain aikapisteessä 2 v. Kuva 5B. Energiansaanti ja syömisen tietoinen rajoittaminen aikapisteessä 2 v. 8,4 8,2 8,0 7,8 7,6 7,4 7,2 7,0 6,8 6,6 matala 1 2 korkea CR-luokka Kuva 5C. Monityydyttymättömien rasvahappojen saanti syömisen tietoisen rajoittamisen luokittain aikapisteessä 1 v. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 UE 0-100 Kuva 5D. Kuidunsaanti ja kontrolloimaton syöminen aikapisteessä 0 v. 12 10 8 6 4 2 0 matala kesim. korkea EE-luokka Kuva 5E. Monityydyttymättömien rasvahappojen saanti tunnesyömisluokittain aikapisteessä 2 v. 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 matala kesim. korkea EE-luokka Kuva 5F. N-3-rasvahappojen saanti tunnesyömisluokittain aikapisteessä 2 v.
Alkoholi, g/vk 66 160 140 120 100 80 60 40 20 0 matala kesim. korkea EE-luokka Kuva 5G. Alkoholinkäyttö (g/vk) tunnesyömisluokittain aikapisteessä 2 v. Lyhenteet: CR = cognitive restraint, syömisen tietoinen rajoittaminen; EE = emotional eating, tunnesyöminen; E% = energiaprosentti, osuus energiansaannista; PUFA = polyunsaturated fatty acids, monityydyttymättömät rasvahapot; UE = uncontrolled eating, kontrolloimaton syöminen.
67 Taulukko 13. Syömiskäyttäytymispiirteiden yhteys ravinnonsaantiin tutkimuksen alussa (0 v.). CR (49,5±15,9) CR luokittain UE (26,4±16,6) UE luokittain EE (17,5±19,0) EE luokittain r a p b p c r a p b p d r a p b p d Energia, kcal -0,23 0,04* 0,05-0,10 0,40 0,92-0,05 0,65 0,38 Proteiini, E% -0,07 0,53 0,93-0,03 0,78 0,41-0,07 0,53 0,83 Hiilihydraatti, E% 0,06 0,60 0,24-0,10 0,38 0,72-0,05 0,69 0,88 Sakkaroosi, E% -0,05 0,65 0,17 0,05 0,70 0,47 0,10 0,40 0,35 Kuitu, g 0,12 0,32 0,85-0,30 0,01* 0,06-0,17 0,15 0,52 Rasva, E% -0,11 0,34 0,26-0,02 0,87 0,55 0,01 0,92 0,94 SFA, E% -0,19 0,10 0,07 0,06 0,64 0,83 0,02 0,86 0,34 MUFA, E% -0,08 0,50 0,41-0,03 0,82 0,32-0,03 0,77 0,93 PUFA, E% -0,00 0,97 0,85-0,03 0,80 0,44-0,08 0,52 0,57 n-3, E% -0,00 0,98 0,70 0,03 0,80 0,71-0,11 0,33 0,39 C-vitamiini, mg 0,05 0,65 0,95-0,05 0,68 0,91-0,05 0,69 0,42 Alkoholi, E% -0,00 0,99 0,48 0,08 0,49 0,53 0,22 0,06 0,51 Alkoholi, g/vk -0,01 0,95 0,62 0,04 0,73 0,87 0,16 0,16 0,69 Lyhenteet: CR = syömisen tietoinen rajoittaminen (cognitive restraint), keskiarvo ± keskihajonta; EE = tunnesyöminen (emotional eating), keskiarvo ± keskihajonta; E% = energiaprosentti, osuus energiansaannista; MUFA = kertatyydyttymättömät rasvahapot (monounsaturated fatty acids); n-3 = n-3- rasvahapot; PUFA = monityydyttymättömät rasvahapot (polyunsaturated fatty acids); UE = kontrolloimaton syöminen (uncontrolled eating), keskiarvo ± keskihajonta. a Spearmanin korrelaatiokerroin b Korrelaatiokertoimien merkitsevyys c Ryhmien välisen eron merkitsevyys, Mann-Whitneyn testi d Ryhmien välisen eron merkitsevyys, Kruskal-Wallisin testi * p < 0,05
68 Taulukko 14. Syömiskäyttäytymispiirteiden yhteys ravinnonsaantiin ensimmäisen interventiovuoden jälkeen (1 v.). CR (49,5±15,9) CR luokittain UE (26,4±16,6) UE luokittain EE (17,5±19,0) EE luokittain r a p b p c r a p b p d r a p b p d Energia, kcal -0,08 0,51 0,80-0,08 0,47 0,13 0,09 0,43 0,88 Proteiini, E% 0,05 0,67 0,82-0,02 0,83 0,71-0,10 0,37 0,50 Hiilihydraatti, E% -0,13 0,28 0,17 0,06 0,61 0,86-0,15 0,19 0,21 Sakkaroosi, E% 0,07 0,55 0,40 0,06 0,61 0,80 0,01 0,93 0,66 Kuitu, g -0,04 0,70 0,82-0,04 0,75 0,53-0,00 0,97 0,74 Rasva, E% 0,09 0,42 0,31-0,11 0,34 0,32 0,06 0,58 0,95 SFA, E% -0,13 0,28 0,32-0,01 0,92 0,59 0,12 0,32 0,85 MUFA, E% 0,16 0,18 0,13-0,11 0,36 0,36-0,06 0,58 0,85 PUFA, E% 0,12 0,30 0,05* -0,09 0,44 0,97 0,02 0,84 0,98 n-3, E% 0,01 0,91 0,89-0,12 0,30 0,80-0,10 0,40 0,36 C-vitamiini, mg 0,15 0,21 0,53-0,05 0,64 0,65-0,01 0,96 0,90 Alkoholi, E% -0,04 0,75 0,85-0,04 0,74 0,93 0,00 1,00 0,51 Lyhenteet: CR = syömisen tietoinen rajoittaminen (cognitive restraint), keskiarvo ± keskihajonta; EE = tunnesyöminen (emotional eating), keskiarvo ± keskihajonta; E% = energiaprosentti, osuus energiansaannista; MUFA = kertatyydyttymättömät rasvahapot (monounsaturated fatty acids); n-3 = n-3- rasvahapot; PUFA = monityydyttymättömät rasvahapot (polyunsaturated fatty acids); UE = kontrolloimaton syöminen (uncontrolled eating), keskiarvo ± keskihajonta. a Spearmanin korrelaatiokerroin b Korrelaatiokertoimien merkitsevyys c Ryhmien välisen eron merkitsevyys, Mann-Whitneyn testi d Ryhmien välisen eron merkitsevyys, Kruskal-Wallisin testi * p < 0,05
69 Taulukko 15. Syömiskäyttäytymispiirteiden yhteys ravinnonsaantiin toisen interventiovuoden jälkeen (2 v.). CR (49,5±15,9) CR luokittain UE (26,4±16,6) UE luokittain EE (17,5±19,0) EE luokittain r a p b p c r a p b p d r a p b p d Energia, kcal -0,29 0,01* 0,03* -0,01 0,93 0,87-0,03 0,77 0,78 Proteiini, E% 0,06 0,61 0,86 0,02 0,84 0,79-0,05 0,65 0,95 Hiilihydraatti, E% Sakkaroosi, E% 0,01 0,96 0,28-0,01 0,96 0,15 0,04 0,72 0,92 0,09 0,43 0,39-0,06 0,60 0,62 0,00 0,99 0,36 Kuitu, g -0,01 0,93 0,98 0,00 1,00 0,62 0,02 0,90 0,17 Rasva, E% -0,06 0,62 0,36-0,05 0,64 0,70-0,09 0,45 0,06 SFA, E% -0,08 0,49 0,71-0,05 0,68 0,70-0,07 0,57 0,33 MUFA, E% -0,08 0,49 0,09-0,07 0,53 0,51-0,06 0,59 0,09 PUFA, E% -0,14 0,23 0,14-0,05 0,66 0,82-0,12 0,29 0,03* n-3, E% -0,02 0,89 0,79-0,04 0,74 0,62-0,22 0,06 0,02* C-vitamiini, mg 0,12 0,30 0,55-0,02 0,86 0,92-0,00 0,98 0,36 Alkoholi, E% -0,09 0,46 0,21 0,07 0,56 0,14 0,06 0,60 0,16 Alkoholi, g/vk 0,02 0,87 0,62 0,11 0,36 0,18 0,18 0,13 0,04* Lyhenteet: CR = syömisen tietoinen rajoittaminen (cognitive restraint), keskiarvo ± keskihajonta; EE = tunnesyöminen (emotional eating), keskiarvo ± keskihajonta; E% = energiaprosentti, osuus energiansaannista; MUFA = kertatyydyttymättömät rasvahapot (monounsaturated fatty acids); n-3 = n-3- rasvahapot; PUFA = monityydyttymättömät rasvahapot (polyunsaturated fatty acids); UE = kontrolloimaton syöminen (uncontrolled eating), keskiarvo ± keskihajonta. a Spearmanin korrelaatiokerroin b Korrelaatiokertoimien merkitsevyys c Ryhmien välisen eron merkitsevyys, Mann-Whitneyn U-testi d Ryhmien välisen eron merkitsevyys, Kruskal-Wallisin testi * p < 0,05 Syömisen tietoisen rajoittamisen lisääntyminen ei ollut yhteydessä ravinnonsaannissa tapahtuneisiin muutoksiin ensimmäisen interventiovuoden aikana (taulukko 16). Kontrolloimattomassa syömisessä ja tunnesyömisessä tapahtuneilla muutoksilla havaittiin joitakin yhteyksiä ravinnonsaannin muutoksiin. Ensimmäisen vuoden aikana vähentyneen
70 kontrolloimattoman syömisen havaittiin liittyvän lisääntyneeseen energiansaantiin. Vastaava trendi havaittiin toisen interventiovuoden muutoksissa (p=0,05). Myös alkoholin (E%) saannin muutos oli käänteisessä yhteydessä kontrolloimattoman syömisen muutokseen, eli kontrolloimattoman syömisen vähentyessä lisääntyi alkoholin käyttö. Tunnesyömisen väheneminen ensimmäisen interventiovuoden aikana yhdistyi energiansaannin lisääntymiseen. Aikapisteiden 1 v. ja 2 v. sekä 0 v. ja 2 v. välillä tapahtuneiden syömiskäyttäytymisen ja ravinnonsaannin muutoksilla ei havaittu merkitseviä yhteyksiä. Taulukko 16. Syömiskäyttäytymispiirteiden muutoksen a yhteys ravinnonsaannin muutokseen 0 v. 1 v. ΔCR (3,6±13,6) ΔUE (-6,2±14,3) ΔEE (-4,2±16,2) r b p c r b p c r b p c Δ Energia, kcal 65 ± 478-0,06 0,59-0,26 0,02* -0,21 0,07 Δ Proteiini, E% -0,5 ± 3,1-0,11 0,36 0,09 0,46 0,02 0,85 Δ Hiilihydraatti, E% -1,1 ± 6,3 0,07 0,53 0,18 0,13 0,10 0,39 Δ Sakkaroosi, E% 0,1 ± 3,3-0,07 0,55 0,09 0,44 0,16 0,16 Δ Kuitu, g 3,6 ± 8,8 0,14 0,22-0,13 0,28-0,08 0,50 Δ Rasva, E% 2,1 ± 3,2 0,00 0,99-0,12 0,29-0,02 0,87 Δ SFA, E% -0,5 ± 3,2-0,12 0,28-0,02 0,84 0,01 0,96 Δ MUFA, E% 1,4 ± 3,5 0,11 0,32-0,07 0,53-0,13 0,26 Δ PUFA, E% 1,4 ± 2,2 0,00 0,98-0,15 0,18 0,00 0,98 Δ n-3, E% 0,3 ± 0,8-0,18 0,12-0,04 0,75 0,00 0,98 Δ C-vitamiini, mg 14 ± 64 0,02 0,89 0,00 1,0-0,11 0,33 Δ Alkoholi, E% -0,6 ± 3,3-0,06 0,63-0,24 0,04* -0,16 0,15 Lyhenteet: CR = syömisen tietoinen rajoittaminen (cognitive restraint), keskiarvo ± keskihajonta; EE = tunnesyöminen (emotional eating), keskiarvo ± keskihajonta; E% = energiaprosentti, osuus energiansaannista; MUFA = kertatyydyttymättömät rasvahapot (monounsaturated fatty acids); n-3 = n-3- rasvahapot; PUFA = monityydyttymättömät rasvahapot (polyunsaturated fatty acids); UE = kontrolloimaton syöminen (uncontrolled eating), keskiarvo ± keskihajonta. a Keskiarvo ± keskihajonta b Spearmanin korrelaatiokerroin c Korrelaatiokertoimien merkitsevyys * p < 0,05
71 5.3.2 Syömiskäyttäytymisprofiilien yhteys ravinnonsaantiin Neljän eri syömiskäyttäytymisprofiilin välillä ei havaittu merkitseviä eroja energian ja ravintoaineiden (E% tai g/vrk) saannin suhteen 0 v., 1 v. ja 2 v. aikapisteissä. Profiilien välisten alkoholinkäytön (g/vk, frekvenssikyselyn perusteella) erojen suhteen havaittiin kuitenkin trendi (p = 0,052) 2 vuoden kohdalla. Alkoholinkäyttö (g/vk) syömiskäyttäytymisprofiileittain ja tarkemmat eri profiilien väliset erot on esitetty kuvassa 12. Huolettomat käyttivät alkoholia merkitsevästi vähemmän kuin herkät (p = 0,049) ja pyristelevät (p = 0,038). Herkkien suuremmasta alkoholinkäytöstä rajoittajiin verrattuna oli nähtävissä trendi (p = 0,086). A B A, (B), C B, C Kuva 12. Alkoholinkäyttö (g/vk) syömiskäyttäytymisprofiileittain 2 v. aikapisteessä. Perustuu frekvenssikyselyyn. Pylväät kuvaavat keskiarvoja ja keskihajontaa. Eri kirjaimet pylväiden päällä viittaavat merkitsevään (p < 0,05) eroon ryhmien välillä. Luku sulkeissa viittaa trendiin (0,05 < p < 0,1). Muutoksilla syömiskäyttäytymisprofiileissa eli profiilin vaihtumisella toiseen tai samassa profiilissa pysymisellä havaittiin vain yksi tilastollisesti merkitsevä yhteys ravinnonsaannin muutoksiin koko aineistoa tarkasteltaessa (taulukko 18). Ensimmäisen interventiovuoden aikana siirtyminen syömiskäyttäytymisprofiilista toiseen oli hieman yleisempää suuntaan huoleton > herkkä > rajoittaja > pyristelevä kuin vastakkaiseen suuntaan, huomioiden myös samassa syömiskäyttäytymistyylissä pysyneet. Tähän muutokseen yhdistyi ainoastaan trendi pienemmästä tyydyttyneen rasvan (E%) saannista. Toisen interventiovuoden aikana profiilin vaihtuminen vastakkaiseen suuntaan pyristelevä > rajoittaja > herkkä > huoleton oli lievästi yleisempää. Syömiskäyttäytymisprofiilien muutos kokonaisuudessaan ei tällä aikavälillä ollut yhteydessä
72 ravinnonsaannin muutoksiin. Koko kahden vuoden aikaa tarkasteltaessa profiili vaihtui yleisimmin samassa suunnassa kuin ensimmäisenä interventiovuotena. Tähän muutokseen oli yhteydessä pienentynyt energiansaanti. Taulukko 18. Syömiskäyttäytymisprofiilien muutoksen yhteys ravinnonsaannin muutokseen koko aineistossa. Δ 0 1 v. (0,29±1,22) a Δ 1 2 v. (-0,09±1,22) a Δ 0 2 v. (0,19±1,20) a r b p c r b p c r b p c Δ Energia, kcal -0,18 0,12 0,03 0,83-0,28 0,02* Δ Proteiini, E% 0,00 0,99 0,04 0,73 0,12 0,29 Δ Hiilihydraatti, E% 0,12 0,29 0,03 0,83 0,19 0,12 Δ Sakkaroosi, E% -0,03 0,79 0,01 0,94-0,15 0,20 Δ Kuitu, g 0,04 0,73 0,12 0,29-0,01 0,96 Δ Rasva, E% -0,07 0,57-0,01 0,93-0,16 0,17 Δ SFA, E% -0,20 0,08 0,04 0,74-0,03 0,80 Δ MUFA, E% 0,03 0,82-0,02 0,83-0,19 0,11 Δ PUFA, E% 0,04 0,71-0,05 0,68-0,11 0,36 Δ n-3, E% -0,07 0,52-0,03 0,82-0,04 0,72 Δ C-vitamiini, mg -0,03 0,82 0,07 0,52-0,13 0,25 Δ Alkoholi, E% -0,01 0,91-0,19 0,09-0,17 0,14 Δ Alkoholi, g/vk 0,06 0,60 Lyhenteet: E% = energiaprosentti, osuus energiansaannista; MUFA = kertatyydyttymättömät rasvahapot (monounsaturated fatty acids); n-3 = n-3-rasvahapot; PUFA = monityydyttymättömät rasvahapot (polyunsaturated fatty acids). a Keskiarvo ± keskihajonta b Spearmanin korrelaatiokerroin c Korrelaatiokertoimien merkitsevyys * p < 0,05 Tarkemman kuvan saamiseksi yhteyksistä syömiskäyttäytymisen muutosten ja ravinnonsaannin muutosten välillä tarkasteltiin ravinnonsaannin muutoksia pienemmissä osajoukoissa syömiskäyttäytymisen muutoksen ja aikavälien mukaan ryhmiteltyinä (taulukko 19). Rajoittajana pysyneiden ja rajoittajiksi siirtyneiden ravinnonsaannissa havaittiin useita merkitseviä muutoksia. Myös huolettomana pysyneiden ravinnonsaannissa tapahtui muutoksia. Tyypillisiä muutoksia olivat tyydyttymättömien rasvojen (E%) ja kuidun saannin lisääntyminen. Lisäksi tyydyttyneen
73 rasvan (E%) saanti vähentyi huolettomina pysyneillä ja ensimmäisen vuoden aikana huolettomasta rajoittajaksi siirtyneillä. Huolettomana pysyneiden ja herkästä rajoittajaksi siirtyneiden C- vitamiinin saanti lisääntyi. Myös rajoittajasta huolettomiksi siirtyneiden tyydyttymättömien rasvojen (E%) saanti lisääntyi. Pyristelevinä pysyneiden sakkaroosin saanti vähentyi toisen interventiovuoden aikana. Herkästä pyristeleviksi siirtyneiden kuidun saanti parani; rajoittajasta pyristeleväksi siirtyneiden ruokavaliossa ei tapahtunut merkitseviä muutoksia.
74 Taulukko 19. Muutokset ravinnonsaannissa syömiskäyttäytymisprofiilien muutosten mukaan ryhmiteltyinä. Huoleton rajoittaja 0-1v. Huoleton rajoittaja 1-2 v. Huoleton rajoittaja 0-2 v. Pysyy huolettomana 0-1 v. Pysyy huolettomana 1-2 v. Pysyy huolettomana 0-2 v. n = 16 n = 8 n = 10 n = 10 n = 9 n = 16 Δ a p b Δ a p b Δ a p b Δ a p b Δ a p b Δ a p b Energia, kcal -29,4 0,75 80 0,65-112 0,41-4 0,98 15 0,89-17 0,86 Proteiini, E% -1,4 0,10 c -0,2 1,00 c -1,6 0,09 c 0,2 0,33 c -1,1 0,04 c * 0,1 0,61 c Hiilihydraatti, E% -0,4 0,80 2,2 0,16 0,5 0,81-0,4 0,86 0,2 0,92-0,0 0,46 Sakkaroosi, E% -0,6 0,44 c -0,8 0,33 c -0,5 0,33 c 0,3 0,80 c -0,3 0,59 c -0,6 0,38 c Kuitu, g 4,3 0,11 d 2,4 0,35 d 4 0,04 d * 1 0,74 d -1 0,70 d -1 0,64 d Rasva, E% 2,2 0,23-2,0 0,40 c 0,7 0,96 d 0,3 0,92 1,1 0,86 c 0,7 0,57 e SFA, E% -1,7 0,01 d * -1,3 0,21 c -0,2 0,71 0,4 0,72 d -0,3 0,86 c -1,3 0,02 d * MUFA, E% 2,1 0,03 d * -0,6 0,64 0,2 0,68 d -0,5 0,94 d 0,1 0,88 0,7 0,20 d PUFA, E% 2,0 <0,01 d * -0,6 0,63 d 1,0 0,13 d 0,8 0,07 d 2,2 0,07 d 1,9 <0,01 d * n-3, E% 0,3 0,09 d -0,1 0,67 c 0,3 0,29 d 0,6 <0,01 d * 0,2 0,44 c 0,5 0,03 c * C-vitamiini, mg -3 0,84 c -2 0,66 d 8 0,51 c 17 0,39 c 42 0,03 d * 7 0,64 c Alkoholi, E% -0,7 0,52 c -0,6 0,61 c -0,4 0,50 c 0,0 0,74 c -0,3 0,40 c -0,0 0,88 c Alkoholi, g/vk -11 0,31 c -21 0,06 c (jatkuu)
75 Taulukko 19, jatkoa Rajoittaja huoleton 0-1v. Rajoittaja huoleton 1-2 v. Rajoittaja huoleton 0-2v. Pysyy rajoittajana 0-1 v. Pysyy rajoittajana 1-2 v. Pysyy rajoittajana 0-2 v. n = 5 n = 11 n = 5 n = 22 n = 33 n = 21 Δ a p b Δ a p b Δ a p b Δ a p b Δ a p b Δ a p b Energia, kcal 238 0,46 65 0,48 306 0,08 35 0,77-9 0,91 120 0,33 Proteiini, E% -0,9 0,50 c 0,1 0,72 c -2,5 0,04 c * -0,8 0,17 c 0,6 0,36 c -0,8 0,23 c Hiilihydraatti, E% -0,7 0,82 0,4 0,83-3,3 0,17-1,6 0,31-1-2 0,29-1,4 0,33 Sakkaroosi, E% -0,1 0,69 c 0,2 0,93 c -1,3 0,50 c 1,2 0,16 c -0,5 0,34 c 0,5 0,54 c Kuitu, g 11 0,11 d -3 0,08 d 8 0,22 d 3 0,14 d 2 0,28 d 7 0,02 d * Rasva, E% 2,3 0,35-1,6 0,37 c 4,1 0,14 c 3,2 0,04 d * 0,3 0,69 c 2,9 0,10 c SFA, E% -2,2 0,12 d -0,2 0,79 c -0,3 0,82 0,1 0,87 d 0,5 0,44 c 0,2 0,80 MUFA, E% 1,3 0,50 d -0,8 0,31 1,5 0,05 d * 2,0 0,04 d * -0,2 0,74 1,8 0,04 d * PUFA, E% 2,8 0,02 d * -0,2 0,71 d 3,0 0,02 d * 1,3 0,02 d * 0,1 0,63 d 1,4 <0,01 d * n-3, E% 0,5 0,01 d * 0,1 0,66 c 0,4 0,23 c 0,2 0,31 d 0,2 0,05 c 0,5 0,01 c * C-vitamiini, mg -16 0,89 c 10 0,30 d 39 0,08 c 28 0,15 c 13 0,21 d 37 0,02 c * Alkoholi, E% 0,3 0,72 c 1,1 0,11 c 1,8 0,07 c -1,1 0,07 c 0,0 0,78 c -0,9 0,12 c Alkoholi, g/vk -26 0,07 c -28 0,12 c (jatkuu)
76 Taulukko 19, jatkoa Rajoittaja pyristelevä 1-2 v. Pyristelevä rajoittaja 0-1 v. Pyristelevä rajoittaja 0-2 v. Pysyy pyristelevänä 0-1 v. Pysyy pyristelevänä 1-2 v. Pysyy pyristelevänä 0-2 v. n = 3 n = 7 n = 5 n = 3 n = 5 n = 4 Δ a p b Δ a p b Δ a p b Δ a p b Δ a p b Δ a p b Energia, kcal -17 0,92 418 0,01* 330 0,01* 482 0,24-375 0,26-277 0,45 Proteiini, E% 0,3 1,00 c 0,1 1,00 c 1,0 0,50 c 1,0 1,00 c -0,3 0,69 c -1,9 0,07 c Hiilihydraatti, E% -3,5 0,36-3,7 0,07-4,1 0,28-5,8 0,24 5,4 0,17-1,8 0,52 Sakkaroosi, E% 0,4 0,59 c -1,4 0,06 c 0,6 0,69 c 0,8 1,00 c -2,1 0,04 c * 0,3 1,00 c Kuitu, g -0,7 0,78 d 7 0,09 d 9 0,06 d 4 0,19 d -4 0,92 d -10 0,08 d Rasva, E% 1,0 0,59 c 2,0 0,62 4,9 0,23 c 5,3 0,13-3,3 0,50 c 1,1 0,72 c SFA, E% 1,6 0,11 c -0,4 0,96 d 0,9 0,63 d -0,6 0,98 d -1,0 0,50 c 0,2 0,96 MUFA, E% -0,2 0,86 1,3 0,34 d 2,1 0,29 d 3,0 0,17 d -2,5 0,15 1,8 0,39 d PUFA, E% -0,8 0,81 d 1,2 0,06 d 1,4 0,27 d 1,8 0,43 d 0,2 0,80 d 0,1 0,75 d n-3, E% 0,3 0,59 c 0,2 0,41 d 0,4 0,23 c 1,5 0,13 d 0,1 0,69 c 0,4 0,07 c C-vitamiini, mg 41 0,34 d 32 0,18 c 66 0,14 c 70 0,11 c -19 0,51 d 32 0,14 c Alkoholi, E% 2,4 0,29 c 1,3 0,89 c -2,1 0,11 c 0,0 1,00 c -2,1 0,11 c 2,9 1,00 c Alkoholi, g/vk -3 0,59 c 16 0,66 c (jatkuu)
77 Taulukko 19, jatkoa Herkkä rajoittaja 0-1v. Herkkä rajoittaja 0-2 v. Herkkä pyristelevä 0-1v. Herkkä pyristelevä 0-2v. n = 3 n = 6 n = 3 n = 3 Δ a p b Δ a p b Δ a p b Δ a p b Energia, kcal -436 0,04* -31 0,89 322 0,18-32 0,78 Proteiini, E% -1,6 0,59 c 0,3 0,75 c 3,0 0,29 c 1,1 0,29 c Hiilihydraatti, E% 7,0 0,04* -0,4 0,91-1,1 0,86 6,8 0,14 Sakkaroosi, E% -1,8 0,59 c -1,8 0,25 c -0,9 0,59 c -3,1 0,11 c Kuitu, g -1 0,62 d 4 0,52 d 7,0 0,02 d * 10 0,06 d Rasva, E% -3,5 0,03* 0,1 0,75 c 1,6 0,47-1,7 0,59 c SFA, E% -1,9 0,43 d -2,7 0,06 d -1,0 0,64 d -0,1 0,95 MUFA, E% -0,5 0,67 d 0,5 0,79 d 1,0 0,48 d -2,1 0,52 d PUFA, E% -0,2 0,99 d 2,7 0,03 d * 1,9 0,37 d 0,4 0,88 d n-3, E% -0,0 0,88 d 0,7 0,03 c * 0,3 0,62 d -0,3 0,29 c C-vitamiini, mg -7 0,59 c 46 0,03 c * 5,7 0,59 c -19 0,59 c Alkoholi, E% -2,2 0,32 c -0,2 1,00 c -3,7 0,66 c -7,3 0,11 c Alkoholi, g/vk 8 0,72 c -215 0,11 c Lyhenteet: MU E% = energiaprosentti, osuus energiansaannista; A = kertatyydyttymättömät rasvahapot (monounsaturated fatty acids); n-3 = n-3- rasvahapot; PUFA = monityydyttymättömät rasvahapot (polyunsaturated fatty acids); SFA = tyydyttyneet rasvahapot (saturated fatty acids). a Saannin muutoksen keskiarvo. b Parittainen t-testi, ellei mainittu toisin. c Wilcoxonin testi. d Logaritmimuunnos testin yhteydessä. * p < 0,05.
78 6 POHDINTA Syömiskäyttäytyminen Tämän tutkielman aineiston 50 75-vuotiaiden miesten, joilla oli heikentynyt paastoglukoosi, syömiskäyttäytymistä eniten kuvaava piirre oli syömisen tietoinen rajoittaminen. Suurin osa tutkittavista rajoitti syömistään kohtalaisesti, kun taas kontrolloimattoman syömisen ja tunnesyömisen ilmeneminen oli vähäisempää. Vastaavanlaisia tuloksia havaittiin Löfflerin ym. (2015) saman ikäisistä miehistä koostuvassa aineistossa. Nuoremmilla, enimmäkseen keskiikäisillä miehillä kontrolloimaton syöminen, tunnesyöminen, rajoittamaton syöminen, herkkyys nälälle ja herkkyys ulkoisille syömisvihjeille näyttäisivät olevan yleisempiä verrattuna ikääntyneempiin miehiin (Lejeune ym. 2003, Drapeau ym. 2003, van de Laar ym. 2006, McDoniel ja Hammond 2010, Svensson ym. 2014, Nevanperä ym. 2015, Arguin ym. 2017, Carbonneau ym. 2017). Huomionarvoista on, että näidenkin tutkimusten aineisto on koostunut pääosin ylipainoisista ja lihavista, joilla kyseiset syömiskäyttäytymispiirteet ovat mahdollisesti yleisempiä (Bryant ym. 2008, Keskitalo ym. 2008, van Strien ym. 2009, Angle ym. 2009, Konttinen ym. 2010, Calvo ym. 2014, Chong ym. 2016). Joissakin aineistoissa on mukana ollut myös naisia, jotka joidenkin tutkimusten mukaan saattavat ilmentää etenkin tunnesyömistä miehiä enemmän (Leblanc ym. 2015, Karlsson ym. 2000, Drapeau ym. 2003, de Lauzon-Guillain ym. 2004, Keskitalo ym. 2008, van Strien ym. 2009, Bailly ym. 2012, Aiaanse ym. 2016). Syömisen tietoinen rajoittaminen puolestaan näyttäisi joissakin näistä tutkimuksista vähemmän yleiseltä verrattuna T2D-GENEaineistoon (Lejeune ym. 2003, Drapeau ym. 2003, Carbonneau ym. 2017). Onkin mahdollista, että syömisen tietoinen rajoittaminen lisääntyy ja kontrolloimaton syöminen ja tunnesyöminen vähentyvät iän myötä tämä suunta on nähtävissä muun muassa Löfflerin ym. (2015) tutkimuksessa (Keskitalo ym. 2008, van Strien ym. 2009, Konttinen ym. 2010). Menopaussin ohittaneilla naisilla syömisen tietoisen rajoittamisen ilmenemisen on havaittu olevan samaa luokkaa kuin T2D-GENE-tutkimuksen miehillä, mutta rajoittamaton syöminen ja herkkyys nälälle ovat olleet yleisempiä kuin kontrolloimattoman syömisen ilmentyminen T2D-GENE-aineistossa (Hays ym. 2002, Lapointe ym. 2010). Tutkimusten tulokset eivät ole keskenään täysin yhdenmukaisia (Yamauchi ym. 2014); todennäköisesti syömiskäyttäytymisen vaikuttaa iän ja sukupuolen lisäksi muun muassa kulttuuri. Lisäksi tutkimuksissa on käytetty eri syömiskäyttäytymiskyselyitä, joten niiden väliseen vertailuun on suhtauduttava varauksella.
79 T2D-GENE-tutkimuksen keskeiset tavoitteet eivät liittyneet syömiskäyttäytymisen muutoksiin, mutta intervention kahden ensimmäisen vuoden aikana nähtiin tutkittavien syömiskäyttäytymispiirteissä vastaavanlaisia muutoksia kuin monissa muissakin elämäntapainterventioissa: syömisen tietoinen rajoittaminen lisääntyi ja kontrolloimaton syöminen ja tunnesyöminen vähenivät. Etenkin lyhyen, alle kuuden kuukauden aikavälin seurantamittauksissa on useissa tutkimuksissa saatu samansuuntaisia tuloksia (Lejeune ym. 2003, Borg ym. 2004, Chaput ym. 2005, Keränen ym. 2009, McDoniel ja Hammond 2010, Lapointe ym. 2010, Barham ym. 2011, Paxman ym. 2011, Collins ym. 2012, Miller ym. 2014, Svensson ym. 2014, Arguin ym. 2017, Carbonneau ym. 2017, Berg ym. 2018). Nevanperän ym. (2015) aineistossa, joka koostui hieman T2D-GENE-tutkimuksen aineistoa nuoremmista miehistä ja naisista, joilla myös oli riski sairastua tyypin 2 diabetekseen, saatiin niin ikään samankaltainen tulos. Tutkimuksen interventio ajoittui kuuden kuukauden ajalle, ja syömiskäyttäytymisessä tapahtuneet muutokset olivat nähtävissä vielä kuukauden 21 kohdalla. Vastaavasti T2D-GENEtutkimuksen intervention intensiivisin vaihe ajoittui ensimmäisiin tutkimuskuukausiin, mutta muutoksia oli nähtävissä vielä vuoden ja kahden vuoden kuluttua aloittamisesta. Toisin kuin Nevanperän ym. (2015) tutkimuksessa, tämän tutkielman aineistossa syömisen tietoisen rajoittamisen lisääntyminen ensimmäisen vuoden aikana ei kuitenkaan jäänyt yhtä pysyväksi kuin muutos kontrolloimattomassa syömisessä ja tunnesyömisessä. Joissakin muissa interventiossa tulos on ollut päinvastainen: muutos syömisen tietoisessa rajoittamisessa on säilynyt muiden piirteiden muutosta kauemmin (Borg ym. 2004, Lapointe ym. 2010). Muutoksen ajoittuminen ensimmäiseen interventiovuoteen selittynee alun tiiviimmällä ravitsemusohjauksella ja ruokavalioon ja syömiseen liittyvän tietoisuuden lisääntymisellä. Borgin ym. (2004) ja Lapointen ym. (2010) aineistot ja interventiot olivat varsin erilaisia kuin tässä tutkimuksessa, joten heidän tuloksiaan syömisen tietoisen rajoittamisen muutosten pysyvyydestä ei voida suoraan soveltaa T2D-GENE-ryhmään. Pitkittäistutkimusten perusteella voitaisiin myös päätellä, että syömisen tietoisen rajoittamisen ilmentämisessä tapahtuu muita piirteitä enemmän spontaaneja muutoksia (Drapeau ym. 2003, Hays ym. 2006, van de Laar ym. 2006). Syömisen tietoinen rajoittaminen ei myöskään vaikuttaisi olevan yhtä vahvasti perinnöllinen kuin kontrolloimaton ja rajoittamaton syöminen, joten sen ilmentämisessä saattaakin tapahtua helpommin muutoksia ajan kuluessa (Steinle ym. 2002, Neale ym. 2003, Tholin ym. 2005, de Castro ja Lilenfeld 2005, Keskitalo ym. 2008, Elder ym. 2012).
80 Tässä tutkielmassa syömiskäyttäytymisen ilmentymistä tarkasteltiin myös neljän syömiskäyttäytymisprofiilin huoleton, herkkä, rajoittaja ja pyristelevä avulla. Syömiskäyttäytymisprofiilien esiintyvyys kuvaa kontrolloimattoman syömisen ja tunnesyömisen vähäistä ilmentymistä aineistossa herkät ja pyristelevät olivat vähiten ilmennetyt profiilit läpi tutkimuksen. Pentikäisen ym. (2018) tutkimuksessa päädyttiin vastaaviin syömiskäyttäytymisprofiileihin, ja myös siinä herkkää ja pyristelevää vastaavien profiilien esiintyvyys (noin 20 % kumpikin) oli huoletonta ja rajoittajaa vastaavia profiileja (noin 30 % kumpikin) vähäisempää. T2D-GENE-tutkimuksen ikääntyneemmistä, 50 75-vuotiaista miehistä koostuvassa aineistossa herkän ja pyristelevän profiilin esiintyvyys oli vielä huomattavasti vähäisempää (noin 3 13 % ja 10 14 %) verrattuna Pentikäisen ym. aineistoon, joka koostui työikäisistä suomalaisista ja saksalaisista ja oli kooltaan huomattavasti isompi. Lisäksi rajoittaja oli huoletonta yleisempi profiili (noin 38 62 % ja 23 35 %), toisin kuin Pentikäisen ym. aineistossa. Rajoittaja ja huoleton näyttäisivät siis olevan ikääntyneemmille tyypillisempiä syömiskäyttäytymistyylejä, kuten ilmenee myös Pentikäisen ym. ikäryhmittäisestä tarkastelusta. Herkkä ja pyristelevä olivat eniten nuorten, alle 30-vuotiaiden keskuudessa ilmeneviä profiileja. Toisin sanoen ikääntyneempien keskuudessa syömiskäyttäytymispiirteitä ei ehkä tyypillisesti ilmennetä voimakkaasti (huoleton) tai ainoa selkeästi ilmenevä piirre on syömisen tietoinen rajoittaminen (rajoittaja). Tämän tutkielman aineistossa näyttäytynyt rajoittajien suuri määrä voi kertoa myös intervention vaikutuksesta. Myös rajoittajien selvä lisääntyminen ensimmäisen interventiovuoden aikana kertonee ruokavaliointervention vaikutuksesta ja tutkittavien syömiseen ja ruokaan liittyvän tietoisuuden lisääntymisestä. Muiden profiilien osuudet aineistossa pienenivät ensimmäisen vuoden aikana. Noin kolmannes tutkittavista osallistui korkeamman painoindeksin (BMI > 28) ryhmään kuuluville suunnattuihin ryhmätapaamisiin 4 ja 5, joiden painopiste oli suositeltavia elintarvikevalintoja enemmän syömiskäyttäytymisessä ja omien tapojen puntaroimisessa. Myös näiden ryhmätapaamisten vaikutus saattaa näkyä tuloksissa. Ensimmäisen puolen vuoden jälkeen intervention intensiteetti väheni huomattavasti, mikä saattaa puolestaan selittää hienoista rajoittajien määrän vähentymistä ja huolettomien määrän lisääntymistä toisen interventiovuoden aikana. Profiileissa tapahtui enemmän muutoksia ensimmäisen kuin toisen vuoden aikana, mikä myös tukee intervention vaikutusta tutkittavien syömiskäyttäytymisen muutoksia selittävänä tekijänä.
81 Syömiskäyttäytymisessä voitaisiin ajatella tapahtuneen jonkinlaista vakiintumista intervention vaikutuksen keventyessä, mutta toisaalta muutos syömiskäyttäytymisessä ei välttämättä jäänyt aina pysyväksi. Tarkasteltaessa aikapisteiden 0 v. ja 2 v. välisiä syömiskäyttäytymisen muutoksia huoleton näyttäytyy pysyvämpänä profiilina kuin tarkasteltaessa vain yhden vuoden muutoksia välillä 0 v. ja 1 v. tai 1 v. ja 2 v. Vaikuttaisikin siltä, että monet alussa huolettomasta rajoittajiksi siirtyneet palaavat toisen interventiovuoden aikana takaisin huolettomiksi. Samanlaisia oletuksia voi tehdä alkuperäisten pyristelijöiden kohdalla. Tarkasteltaessa muutoksia kokonaisuutena syömiskäyttäytymisprofiilit vaihtuivatkin ensimmäisenä ja toisena interventiovuotena vastakkaisiin suuntiin. Onko kyseessä siis paluu alkuperäiseen, omaan syömiskäyttäytymistyyliin? Toisinaan syömiskäyttäytymisen muutosten ei ole havaittu säilyneen ajallisesti kauimmiksi ulottuviin seurantamittauksiin (Borg ym. 2004, Nurkkala ym. 2015). Syömiskäyttäytymisprofiileista stabiileimpia olivat selvästi huoleton ja rajoittaja, kun taas herkkä ja pyristelevä olivat vähemmän pysyviä, mitä selittää kontrolloimattoman syömisen ja tunnesyömisen väheneminen aineistossa. Ravinnonsaanti Tutkittavien ruokavalio sisälsi proteiinia ja rasvaa ravitsemussuositusten mukaisesti (VRN 2014). Hiilihydraatteja tutkittavien ruokavaliossa oli saantisuositukseen nähden niukasti. Proteiinin ja rasvan saanti T2D-GENE-tutkimukseen osallistuvilla oli samankaltaista kuin saman ikäisillä suomalaisilla miehillä väestötasolla FinRavinto 2017-tutkimuksen mukaan; sen sijaan hiilihydraattien saanti oli yleistä väestöä ehkä hieman alhaisempaa (Valsta ym. 2018). Tutkittavien ravinnonsaanti vastasi intervention tavoitteita sakkaroosin, rasvan (E%), kertatyydyttymättömien (E%), monityydyttymättömien (E%) ja n-3-rasvahappojen (E%) saannin osalta kaikissa kolmessa aikapisteessä (0, 1 v. ja 2 v.). Kuidun ja tyydyttymättömien rasvahappojen saanti lisääntyi ensimmäisen interventiovuoden aikana ja muuttui siten enemmän intervention ruokavaliotavoitteiden ja suomalaisten ravitsemussuositusten mukaiseksi. Kuidun saanti jäi alle suositellun, mutta oli kuitenkin suurempaa kuin suomalaisilla miehillä keskimäärin (Valsta ym. 2018). Myönteisinä ruokavaliomuutoksina voidaan nähdä myös C-vitamiinin saannin lisääntyminen ja alkoholin saannin vähentyminen. C-vitamiinin saanti kuvastanee kasvisten, hedelmien ja marjojen käyttöä ja kertonee siten niiden käytön lisääntymisestä, mikä myös oli yksi intervention tavoite. Kuidun saannin lisääntyminen tukee tätä päätelmää.
82 Kokonaisrasvan (E%) saannin lisääntymistä selittää tyydyttymättömän rasvan saannin lisääntyminen, sillä tyydyttyneen rasvan saannissa ei tapahtunut merkitseviä muutoksia. Tutkittavat siis lisäsivät ruokavalioonsa suositeltuja pehmeän rasvan lähteitä, kuten pähkinöitä ja kasviöljyjä, mutta ilmeisesti tyydyttyneen rasvan lähteistä oli vaikeampaa luopua. Tyydyttyneen rasvan saanti oli saantisuosituksiin nähden runsaampaa, mutta hieman alhaisempaa kuin saman ikäisellä väestöllä keskimäärin (VRN 2014, Valsta ym. 2018). Tuoreimmassa FinRavintotutkimuksessa rasvan, myös tyydyttyneen rasvan, saanti olikin mukana olleista alueista alhaisinta Pohjois-Savossa. Ilmeisesti lisääntynyt rasvan saanti kompensoitui vähentyneellä proteiinin saannilla energiansaannissa ei tapahtunut merkitseviä muutoksia. Nähtävissä ei kuitenkaan vielä ollut ikääntyneille huolestuttavaa proteiinin saannin vähentymistä, vaikka suositeltavampaa olisikin korvata tyydyttymättömällä rasvalla ruokavalion tyydyttynyttä rasvaa. Valtaosa ravinnonsaannissa tapahtuneista muutoksista ajoittui ensimmäiseen interventiovuoteen, mitä selittänee intervention intensiteetti. Ryhmätapaamisilla saatu ruokavalio-ohjaus todennäköisesti edisti muutosten tekemistä tehokkaammin kuin kirjallinen ja sähköinen materiaali, jota tuli tutkittavien saataville läpi intervention. Tutkimuksen nettisivusto ja ravitsemukseen ja liikuntaan liittyvä kuukausimateriaali lienevät kuitenkin palvelleet tehtyjen muutosten ylläpitämisessä. Ravinnonsaannissa tapahtuneet muutokset ovat jossain määrin samankaltaisia aiempien tyypin 2 diabeteksen ehkäistytutkimusten tulosten kanssa. Suomalaisessa DPStutkimuksessa interventioryhmän ruokavalion rasvan laatu kohentui, kasvisten käyttö lisääntyi ja alkoholin kulutus vähentyi yhden vuoden aikana verrattuna kontrolliryhmään (Tuomilehto ym. 2001). Amerikkalaisessa DPP-tutkimuksessa puolestaan tämän tutkimuksen kanssa yhteneviä ruokavaliomuutoksia yhden vuoden kohdalla olivat kuidun saannin ja hedelmien käytön lisääntyminen interventioryhmässä verrattuna kahteen muuhun ryhmään (Mayer-Davis ym. 2004). Näissä tutkimuksissa havaittiin myös muunlaisia ruokavaliomuutoksia, kuten rasvan (E%) ja tyydyttyneen rasvan (E%) saannin vähentyminen. T2D-GENE-interventio painotti vähärasvaisuuden sijasta rasvan laatua. T2D-GENE-tutkimuksesta poiketen DPS- ja DPPinterventiot sisälsivät yksilöohjausta ravitsemukseen liittyen. Syömiskäyttäytymisen ja ravinnonsaannin yhteydet TFEQ-R18-kyselyn syömiskäyttäytymispiirteillä havaittiin joitakin yhteyksiä tutkittavien ruokavalion laatuun. Syömisen tietoinen rajoittaminen yhdistyi pienempään energiansaantiin ja suurempaan monityydyttymättömien rasvahappojen (E%) saantiin. Kontrolloimaton syöminen yhdistyi matalampaan kuidun saantiin. Tunnesyömisellä havaittiin yhteys matalampaan
83 monityydyttymättömien ja n-3-rasvahappojen (E%) saantiin ja suurempaan alkoholinkulutukseen (g/vk). Myös aikaisempien tutkimusten perusteella syömisen tietoinen rajoittaminen näyttäisi yhdistyvän terveyttä edistävämpään ruokavalioon, kun taas kontrolloimaton syöminen ja tunnesyöminen vähemmän terveelliseen ruokavalioon. Miehillä ja ikääntyneillä naisilla syömisen tietoiseen rajoittamiseen on yhdistynyt muun muassa pienempi energian ja rasvan saanti ja suurempi hiilihydraatin ja proteiinin saanti, kun taas kontrolloimatonta ja tunnesyömistä ilmentävät ovat saaneet ruokavaliostaan enemmän energiaa ja rasvaa (Klesges ym. 1992, de Castro 1995, Bathalon ym. 2000, de Lauzon-Guillain ym. 2004, Rideout ym. 2006, van de Laar ym. 2006, Goulet ym. 2008, Konttinen ym. 2010, Keränen ym. 2011). Syömiskäyttäytymisen yhteyttä rasvan laatuun ei ole tutkittu monissakaan aikaisemmissa tutkimuksissa. Tässä tutkielmassa syömiskäyttäytymispiirteet yhdistyivät kiinnostavasti eri tavoin tyydyttymättömän rasvan saantiin. Syömiskäyttäytymisprofiilit puolestaan erosivat toisistaan ainoastaan alkoholinkäytön suhteen. Syömisen tietoinen rajoittaminen saattaa kuvata henkilöitä, jotka ovat tietoisempia ja kiinnostuneempia ruokavalion yhteydestä terveyteen ja siten valmiimpia tekemään intervention kannustamia muutoksia. Kontrolloimaton syöminen ja tunnesyöminen puolestaan saattavat vaikeuttaa terveyttä edistävien ruokavaliomuutosten tekemistä, esimerkiksi ajattelun impulsiivisuuden ja heikon kyvyn tehdä harkittuja päätöksiä vuoksi (Leitch ym. 2013, Booth ym. 2018). Näitä syömiskäyttäytymispiirteitä ilmentävät herkät ja pyristelevät käyttivät alkoholia enemmän kuin huolettomat. Myös Pentikäisen ym. (2018) tutkimuksen tulosten perusteella herkillä ja pyristelevillä näyttäisi olevan rajoittajia ja huolettomia enemmän haasteita ruokavaliossaan, joskin heidän tutkimuksessaan alkoholinkäyttö yhdistyi rajoittajia ja huolettomia vastaaviin profiileihin. On kuitenkin huomattava, että tämän tutkielman aineistossa yhteydet syömiskäyttäytymispiirteiden ja ravinnonsaannin välillä havaittiin vain yksittäisissä aikapisteissä ei kaikissa kolmessa. Suurin osa yhteyksistä havaittiin vuoden 2 kohdalla. On mahdollista, että interventio on vaikuttanut eri tavoin erilaisiin syömiskäyttäytyjätyyppeihin. Tarkasteltaessa ravinnonsaannin muutoksia syömiskäyttäytymisprofiileittain havaittiin useita merkitseviä muutoksia, joista suurin osa oli edullisia, intervention tavoitteiden mukaisia. Eniten suotuisia ravinnonsaannin muutoksia tapahtui rajoittajana tai huolettomana pysyvillä ja rajoittajaksi tai huolettomaksi siirtyvillä. Tyypillisiä muutoksia olivat tyydyttymättömien rasvojen (E%) ja kuidun saannin lisääntyminen. Tämän tutkielman aineiston perusteella T2D-GENEintervention voidaan katsoa onnistuneen hyvin ainakin näissä ruokavaliotavoitteissa, sillä mainitut syömiskäyttäytymisprofiilit ja niihin siirtyneet (n = 61 63) edustavat valtaosaa tutkittavista (n =
84 77). Syömiskäyttäytymisprofiileissa tapahtuneet muutokset koko aineistoa tarkasteltaessa eli profiilin vaihtuminen suuntaan pyristelevä > rajoittaja > herkkä > huoleton kahden vuoden aikana yhdistyivät pienentyneeseen energiansaantiin. Syömiskäyttäytymisen muutoksien yhteydestä ravinnonsaannin muutoksiin ei ole paljon tutkimustietoa, ja aiemmissa tutkimuksissa yhteyksiä on havaittu melko vähän. Syömisen tietoisen rajoittamisen lisääntyminen on kuitenkin yhdistynyt energian-, rasvan (E%) ja tyydyttyneen rasvan (E%) saannin vähenemiseen sekä hiilihydraatin (E%) saannin ja hedelmien käytön lisääntymiseen (Van Strien ja Van de Laar 2008, Keränen ym. 2011, Miller ym. 2014); rajoittamattoman syömisen ja herkkyyden nälälle väheneminen puolestaan kasvisten käytön lisääntymiseen (Miller ym. 2014) ja herkkyyden ulkoisille syömisvihjeille väheneminen niin ikään energian ja rasvan (E%) saannin vähenemiseen (Van Strien ja Van de Laar 2008). Sekä aiempien tutkimusten että tämän tutkielman tulosten perusteella vähän kontrolloimatonta ja tunnesyömistä ja mahdollisesti syömisen tietoista rajoittamista ilmentävät huoleton ja rajoittaja näyttäisivät siis olevan terveyttä tukevien ruokavaliomuutosten tekemisen ja painonhallinnan kannalta edullisia syömiskäyttäytymistyylejä. On kiinnostavaa, että huolettomaksi siirtyminen eli syömisen tietoinen rajoittamisen väheneminen näyttäytyi käytännössä yhtä myönteisenä ravinnonsaannin kannalta kuin rajoittava syömiskäyttäytymistyyli. Sekä tiedostavuus ja rajoittavuus että rentous näyttäisivät siis olevan ominaisuuksia, joiden ilmentymistä voisi elämäntapainterventioissa tukea. Toisaalta valtaosan tutkittavista edustaessa rajoittajia ja huolettomia voidaan myös ajatella ikääntyneiden miesten, joilla on kohonnut paastoglukoosi, olevan kohderyhmä, jolta mainitut muutokset onnistuvat elämäntapaintervention tukemina. Herkkä ja pyristelevä syömiskäyttäytymistyyli vaikuttavat vähemmän edullisilta myös ruokavaliomuutosten tekemisen kannalta, sillä näissä profiileissa edullisia ravinnonsaannin muutoksia havaittiin vähemmän. Valitettavasti näistä syömiskäyttäytymisprofiileista saatiin kuitenkin rajallisesti tietoa, koska niiden ilmeneminen oli tässä aineistossa vähäistä. Ne olivat profiileina myös vähemmän pysyviä, mikä voidaan ehkä nähdä myönteisenä asiana hankala syömiskäyttäytymistyyli voi muuttua. Toisaalta syömiskäyttäytymisprofiilin muutokseen saattaa liittyä haasteita tai aiemmin ilmennetyt syömiskäyttäytymispiirteet saattavat vaikuttaa edelleen pyristelevästä rajoittajiksi siirtyvien energiansaannin havaittiin lisääntyneen, vaikka kyseisten henkilöiden kontrolloimaton syöminen ja tunnesyöminen vähenivät. Lisääntynyt energiansaanti
85 voi tosin olla seurausta siitä, että tutkittavat lisäsivät ruokavalioonsa pehmeän rasvan lähteitä, mistä trendi lisääntyneestä monityydyttymättömien rasvahappojen saannista antaa viitteitä. Tutkimuksen merkitys Tämän tutkimuksen tulosten perusteella voidaan siis todeta, että 50 75-vuotiaat miehet, joilla on heikentynyt paastoglukoosi ja siten suurentunut riski sairastu tyypin 2 diabetekseen, voivat hyötyä ryhmämuotoisesta ja sähköistä viestintäalustaa hyödyntävästä elämäntapainterventiosta. Ruokavalion laatu kohentui, ja myös syömiskäyttäytymisessä voidaan sanoa tapahtuneen suotuisia muutoksia. Näillä seikoilla on merkitystä paitsi yksilön elämänlaadulle ja terveydelle myös yhteisön ja yhteiskunnan tasolla, jotka kummatkin hyötyvät mahdollisimman pitkään hyvinvoivina säilyvistä jäsenistä. Kuidun ja tyydyttymättömän rasvan saannin lisääntyminen ja alkoholin käytön väheneminen ovat suositeltavia ruokavaliomuutoksia tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä ja hoidossa (Evert 2014). Intervention edistämät myönteiset ravinnonsaannin muutokset voivat olla pysyviä vielä useiden vuosienkin kuluttua (Lindström 2013, Jaacks ym. 2014). Vastaavasti elämäntapainterventioon osallistuminen pienentää riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen useiksi vuosiksi (Li 2008, Lindström 2013, Li 2014, Nathan ym. 2015). Syömiskäyttäytymisen muutokset olivat yhteydessä ravinnonsaannissa tapahtuneisiin tavoiteltuihin muutoksiin. Aiemman tutkimusnäytön perusteella kontrolloimattoman syömisen ja tunnesyömisen väheneminen vaikuttavat suotuisilta muutoksilta myös painonhallinnan ja muiden terveyden osa-alueiden näkökulmasta. Tässä tutkielmassa saatu tieto on myös uutta, sillä aiempien tyypin 2 diabeteksen ehkäisytutkimusten kohderyhmät ovat olleet erilaisia eikä niissä ole tutkittu syömiskäyttäytymistä. T2D-GENE-tutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää tulevien sairautta ehkäisevien ohjelmien suunnittelussa. Aiempien liikunta- ja ruokavalio-ohjausta sisältävien tyypin 2 diabeteksen elämäntapainterventioiden on todettu pienentävän sairastumisen riskiä (Merlotti ym. 2014). Tämän tutkielman tulosten perusteella T2D-GENE-tutkimuksessa käytetyt menetelmät ovat olleet toimivia ainakin ravinnonsaannin ja syömiskäyttäytymisen näkökulmasta. Useissa aiemmissa tyypin 2 diabeteksen ehkäisyinterventioissa on annettu yksilöohjausta tai yhdistetty yksilö- ja ryhmäohjausta. Interventiot, joissa on tutkittu ja raportoitu ravinnonsaannin muutoksia, ovat sisältäneet yksilöohjausta (Tuomilehto ym. 2001, Knowler ym. 2002, Oldroyd 2006, Roumen 2008, White Martin 2009, Saito 2011). Onkin siksi myönteistä havaita, että myös kustannustehokkaammalla ryhmämuotoisella ohjauksella voidaan saada hyviä tuloksia. Myös verkkosivusto työkaluna tavoittaa suhteellisen vaivattomasti suurempia ihmisjoukkoja. Digitaalisia ja kustannustehokkaita ratkaisuja on hyödynnetty muissakin tuoreissa ehkäisyinterventioissa,
86 kuten suomalaisessa StopDia-tutkimuksessa (Pihlajamäki ym. 2019). Koska syömiskäyttäytymisessä tapahtuneiden muutosten havaittiin olevan yhteydessä suositeltaviin ravinnonsaannin muutoksiin, voisi tulevissa interventiossa olla hyödyllistä ottaa tämä näkökulma huomioon jo lähtökohtaisesti esimerkiksi tarjoamalla ohjausta kontrolloimattoman ja tunnesyömisen vähentämiseksi. Tyydyttyneen rasvan saanti jäi tässä aineistossa suositeltua korkeammaksi, joten saannin vähentämisen ohjaukseen on kenties tarpeen etsiä tehokkaampia keinoja. Aineistolliset näkökohdat Tämän pro gradu -tutkielman heikkouksia ovat aineiston varsin pieni koko sekä verrokkiryhmän puute. Puuttuvien tietojen vuoksi huomattava osa potentiaalisista osallistujista karsiutui pois. Tämän tutkielman aineisto edustaa T2D-GENE-tutkimuksen ensimmäisiä osallistujia, joilla etenkin syömiskäyttäytymiskyselyjen täyttämisessä oli puutteita. Myöhempään aloittaneilla kyselyjä täytätettiinkin tutkimuskäyntien yhteydessä. Tutkimusjoukon pienen koon vuoksi saattoi osa tuloksista jäädä ei-merkitseviksi. Se myös heikentää tulosten luotettavuutta, etenkin vielä pienempiä osajoukkoja tarkasteltaessa. Syömiskäyttäytymisprofiilien muutosten yhteys ravinnonsaannin muutoksiin ryhmiteltynä tarkasteluna on pienten osallistujamäärien vuoksi varsin tulkinnanvarainen. Joistakin osa-alueista, kuten herkkien ravinnonsaannista, saatiin vain rajallisesti tietoa. Tämän tutkielman aineisto lienee kuitenkin melko edustava otos T2D-GENE-tutkimuksen osallistujista ja vastaavasta väestöstä, joten saatuja tuloksia voitaneen soveltaa tähän ryhmään. Verrokkiryhmän puuttuessa ei voida kuitenkaan varmasti sanoa, mikä osuus interventiolla on ollut havaittuihin tuloksiin. Menetelmälliset näkökohdat Tutkimuksen vahvuuksiin voidaan lukea käytettyjen mittarien luotettavuus. Ravinnonsaantia mitattiin neljän päivän ruokapäiväkirjalla, johon kuului yksi viikonlopun päivä. Ryhmäkeskiarvojen saamiseen riittää yleensä kaksi arkipäivää ja yksi viikonlopun päivä. T2D- GENE-tutkimuksessa menetelmän luotettavuutta pyrittiin parantamaan keräämällä tyypillisen kolmen päivän sijasta neljän päivän ruoankäyttötiedot. Ruokapäiväkirjojen huolellinen tarkistaminen paransi menetelmän luotettavuutta. Ravitsemusterapeutti tai ravitsemustieteen opiskelija tarkensi tarvittaessa annoskokoa annoskuvakirjan avulla, ruoanlaittomenetelmiä ja tuotenimiä. Osa ruokapäiväkirjoista oli hyvin tarkkoja resepteineen, tuotetietoineen ja punnittuine
87 annosmäärineen. Myös ravinnonsaannin laskemisessa käytettiin mahdollisimman tarkkoja, usein jopa tuotekohtaisia tietoja. Joidenkin ravintoaineiden kohdalla tuloksiin on kuitenkin syytä suhtautua varauksella. Ruokapäiväkirja ei ole luotettava mittari alkoholinkäytön selvittämiseen. Sen vuoksi tässä tutkielmassa tarkasteltiin myös frekvenssikyselyllä selvitettyä alkoholinkäyttöä. Eri menetelmillä saadut tulokset olivat pääosin yhdensuuntaisia, mutta eivät aina. Myös tiedot n-3-rasvahapoista saattavat olla epätarkkoja, sillä AivoDietin tuotetietokantaan on voinut jäädä puuttuvia tai virheellisiä tietoja. N-3-rasvahapot otettiin kuitenkin mukaan tarkasteluun, sillä niillä on potentiaalinen vaikutus syömiskäyttäytymiseen. N-3-rasvahappojen on havaittu suojaavan pienipainoisena syntyneitä lapsia ja nuoria ei-toivotulta syömiskäyttäytymisen piirteiltä, kuten herkkyydeltä ulkoisille syömisvihjeille (external eating) (Reis ym. 2015, Reis ym. 2016). AivoDietin tuotetiedot myös sakkaroosin osalta saattavat olla osittain epätarkkoja. Kuitua tarkasteltiin tässä grammoina, koska myös intervention ruokavaliotavoite kuidun osalta oli grammamääräinen. Usein tutkimuksissa käytetään kuitenkin energiansaantiin suhteutettua kuidunsaantia, joka jossain määrin kuvaa paremmin ruokavalion kuitupitoisuutta. Syömiskäyttäytymisen mittari TFEQ-R18 on laajalti käytetty ja validina pidetty (Karlsson ym. 2000, de Lauzon-Guillain ym. 2004, Elfhag ja Linné 2005, Angle ym. 2009, Chong ym. 2016). Kysely on toki saanut osakseen myös kritiikkiä, mutta toiminee varsin hyvin suhteellisen homogeenisen ryhmän seurannassa. Voi silti olla aiheellista kysyä, kuinka luotettavasti kysely mittaa iäkkäämpien miesten syömiskäyttäytymistä, sillä tässä ryhmässä kysely on ollut vähän käytetty. Ikä ja kulttuuri voivat vaikuttaa siihen, miten kysymykset ymmärretään. T2D-GENEtutkimukseen osallistuvien sotien jälkeen kasvanut sukupolvi on esimerkiksi opetettu syömään lautanen tyhjäksi, mikä saattaisi vaikuttaa väittämän 9 Minun tekee aina mieli syötävää, joten minun on vaikea lopettaa syömistä ennen kuin lautanen on tyhjä validiteettiin. Lomakkeiden täytön ajankohdalla on myös voinut olla vaikutusta. Ruokapäiväkirjoja täytettiin keväällä tai syksyllä. Pääsiäisen läheisyys on saattanut joidenkin tutkittavien kohdalla vaihdella eri vuosina, jolloin mahdollinen pääsiäisen ajan poikkeava ruokailu on vaikuttanut tuloksiin. Ryhmätasolla vaikutus lienee kuitenkin vähäinen. Syömiskäyttäytymiskyselyjä tutkittavat täyttivät kotona tai laboratoriokäyntien yhteydessä. Laboratoriokäynneillä tutkittavat saattoivat olla paastotilassa. On havaittu, että akuutti nälkäisyys tai kylläisyys voi vaikuttaa joidenkin syömiskäyttäytymispiirteiden pisteytyksiin (Yeomans ja McCrickerd 2017). On kuitenkin
88 kyseenalaista, soveltuuko tämä myös TFEQ-R18:n piirteisiin. Lisäksi on tietysti mahdollista, että niin ruokapäiväkirjan kuin syömiskäyttäytymiskyselyn täyttämisessä tapahtui tutkimuksen kuluessa harjaantumista, joka on vaikuttanut tuloksiin. Ruokapäiväkirjan osalta tämä tarkoittaisi myöhemmin täytettyjen ruokapäiväkirjojen parempaa tarkkuutta ja syömiskäyttäytymiskyselyjen osalta mahdollisesti tutkijaa enemmän miellyttäviä vastauksia. Tätä harhaa on kuitenkin pyritty minimoimaan hyvällä ohjeistuksella ja ruokapäiväkirjojen tarkistamisella. 7 JOHTOPÄÄTÖKSET Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn tähtäävällä ryhmämuotoisella ja verkkopohjaista viestintää hyödyntävällä elämäntapainterventiolla on mahdollista tukea 50 75-vuotiaita miehiä, joilla on heikentynyt paastoglukoosi, suositeltavien ruokavaliomuutosten tekemisessä. Ruokavalio- ja liikuntaohjausta sisältävä elämäntapainterventio lisää syömisen tietoista rajoittamista ja vähentää syömisen kontrolloimattomuutta ja tunnesyömistä. Sekä syömisen tietoista rajoittamista lisänneiden että vähentäneiden tutkittavien ruokavaliossa tapahtuu ravitsemuksellisia parannuksia. Kontrolloimattoman ja tunnesyömisen väheneminen on yhteydessä suotuisiin ravinnonsaannin muutoksiin, jos niihin yhdistyy syömisen tietoinen rajoittaminen tai sen lisääntyminen. Toisin sanoen syömiskäyttäytymistyylin muutos rajoittajaksi tai huolettomaksi tai näissä profiileissa pysyminen on yhteydessä terveyttä edistäviin ravinnonsaannin muutoksiin. Tutkielman tulokset vastaavat asetettuihin tavoitteisiin ja ovat pääosin hypoteesien mukaisia. Tutkimuksen aineisto on kooltaan pieni ja aiempaa tutkimustietoa on rajallisesti, joten tutkimusta keski-ikäisten ja ikääntyneiden miesten syömiskäyttäytymisen ja ravinnonsaannin yhteydestä tarvitaan lisää. Tietoa voidaan hyödyntää tälle kohderyhmälle suunnattujen terveyden edistämistoimien suunnittelussa.
89 LÄHTEET Aiaanse MA, Evers C, Verhoeven AAC, de Ridder, D. T. D. Investigating sex differences in psychological predictors of snack intake among a large representative sample. Public Health Nutrition 2016;19:625-632. (Tekstissä: Aiaanse ym. 2016) Allison DB, Kalinsky LB, Gorman BS. A comparison of the psychometric properties of three measures of dietary restraint. Psychological Assessment 1992;4:391-398. (Tekstissä: Allison ym. 1992) Alonso R, Farías M, Alvarez V, Cuevas A. The Genetics of Obesity. Kirjassa: Translational Cardiometabolic Genomic Medicine. Elsevier Inc. 2015, s. 161-177. (Tekstissä: Alonso ym. 2015) Anglé S, Engblom J, Eriksson T ym. Three factor eating questionnaire-r18 as a measure of cognitive restraint, uncontrolled eating and emotional eating in a sample of young Finnish females. Int J Behav Nutr Phys Act 2009;6:41. (Tekstissä: Anglé ym. 2009) Arguin H, Tremblay A, Blundell JE ym. Impact of a non-restrictive satiating diet on anthropometrics, satiety responsiveness and eating behaviour traits in obese men displaying a high or a low satiety phenotype. Br J Nutr 2017;118:750-760. (Tekstissä: Arguin ym. 2017) Bailly N, Maitre I, Amanda M, Hervé C, Alaphilippe D. The Dutch Eating Behaviour Questionnaire (DEBQ). Assessment of eating behaviour in an aging French population. Appetite 2012;59:853-858. (Tekstissä: Bailly ym. 2012) Banna JC, Panizza CE, Boushey CJ, Delp EJ, Lim E. Association between Cognitive Restraint, Uncontrolled Eating, Emotional Eating and BMI and the Amount of Food Wasted in Early Adolescent Girls. Nutrients 2018;10. (Tekstissä: Banna ym. 2018) Barham K, West S, Trief P, Morrow C, Wade M, Weinstock RS. Diabetes prevention and control in the workplace: a pilot project for county employees. J Public Health Manag Pract 2011;17:233-241. (Tekstissä: Barham ym. 2011) Bathalon GP, Tucker KL, Hays NP ym. Psychological measures of eating behavior and the accuracy of 3 common dietary assessment methods in healthy postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2000;71:739-745. (Tekstissä: Bathalon ym. 2000) Bellisle F. Why should we study human food intake behaviour? Nutr Metab Cardiovasc Dis 2003;13:189-193. (Tekstissä: Bellisle 2003) Bellisle F, Clément K, Le Barzic M, Le Gall A, Guy-Grand B, Basdevant A. The Eating Inventory and body adiposity from leanness to massive obesity: a study of 2509 adults. Obes Res 2004;12:2023-2030. (Tekstissä: Bellisle 2004) Berg AC, Johnson KB, Straight CR ym. Flexible Eating Behavior Predicts Greater Weight Loss Following a Diet and Exercise Intervention in Older Women. J Nutr Gerontol Geriatr 2018;37:14-29. (Tekstissä: Berg ym. 2018)
Birch LL, Fisher JO, Grimm-Thomas K, Markey CN, Sawyer R, Johnson SL. Confirmatory factor analysis of the Child Feeding Questionnaire: A measure of parental attitudes, beliefs and practices about child feeding and obesity proneness. Appetite 2001;36:201-210. (Tekstissä: Birch ym. 2001) Bond MJ, McDowell AJ, Wilkinson JY. The measurement of dietary restraint, disinhibition and hunger: an examination of the factor structure of the Three Factor Eating Questionnaire (TFEQ). Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:900-906. (Tekstissä: Bond ym. 2001) Bongers P, Jansen A, Havermans R, Roefs A, Nederkoorn C. Happy eating: the underestimated role of overeating in a positive mood. Appetite 2013;67:74-80. (Tekstissä: Bongers ym. 2013) Bongers P, Jansen A. Emotional Eating Is Not What You Think It Is and Emotional Eating Scales Do Not Measure What You Think They Measure. Front Psychol 2016;7:1932. (Tekstissä: Bongers ym. 2016) Booth C, Spronk D, Grol M, Fox E. Uncontrolled eating in adolescents: The role of impulsivity and automatic approach bias for food. Appetite 2018;120:636-643. (Tekstissä: Booth ym. 2018) Borg P, Fogelholm M, Kukkonen-Harjula K. Food selection and eating behaviour during weight maintenance intervention and 2-y follow-up in obese men. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28:1548-1554. (Tekstissä: Borg ym. 20104) Braden A, Flatt SW, Boutelle KN, Strong D, Sherwood NE, Rock CL. Emotional eating is associated with weight loss success among adults enrolled in a weight loss program. J Behav Med 2016;39:727-732. (Tekstissä: Braden ym. 2016) Bryant EJ, King NA, Blundell JE. Disinhibition: its effects on appetite and weight regulation. Obes Rev 2008;9:409-419. (Tekstissä: Bryant ym. 2008) Calvo D, Galioto R, Gunstad J, Spitznagel MB. Uncontrolled eating is associated with reduced executive functioning. Clin Obes 2014;4:172-179. (Tekstissä: Calvo ym. 2014) Cappelleri JC, Bushmakin AG, Gerber RA ym. Psychometric analysis of the Three-Factor Eating Questionnaire-R21: results from a large diverse sample of obese and non-obese participants. Int J Obes (Lond) 2009;33:611-620. (Tekstissä: Cappelleri ym. 2009) Carbonneau É, Royer M, Richard C ym. Effects of the Mediterranean Diet before and after Weight Loss on Eating Behavioral Traits in Men with Metabolic Syndrome. Nutrients 2017;9. (Tekstissä: Carbonneau ym. 2017) Cardi V, Leppanen J, Treasure J. The effects of negative and positive mood induction on eating behaviour: A meta-analysis of laboratory studies in the healthy population and eating and weight disorders. Neurosci Biobehav Rev 2015;57:299-309. (Tekstissä: Cardi ym. 2015) Chaput J, Drapeau V, Hetherington M, Lemieux S, Provencher V, Tremblay A. Psychobiological impact of a progressive weight loss program in obese men. Physiol Behav 2005;86:224-232. (Tekstissä: Chaput ym. 2005) 90
91 Chong MF, Ayob MNM, Chong KJ ym. Psychometric analysis of an eating behaviour questionnaire for an overweight and obese Chinese population in Singapore. Appetite 2016;101:119-124. (Tekstissä: Chong ym. 2016) Collins CE, Morgan PJ, Jones P ym. A 12-week commercial web-based weight-loss program for overweight and obese adults: randomized controlled trial comparing basic versus enhanced features. J Med Internet Res 2012;14:e57. (Tekstissä: Collins ym. 2012) Cornelis MC, Rimm EB, Curhan GC ym. Obesity susceptibility loci and uncontrolled eating, emotional eating and cognitive restraint behaviors in men and women. Obesity (Silver Spring) 2014;22:135. (Tekstissä: Cornelis ym. 2014) Dalle Grave R, Calugi S, Corica F, Di Domizio S, Marchesini G. Psychological variables associated with weight loss in obese patients seeking treatment at medical centers. J Am Diet Assoc 2009;109:2010-2016. (Tekstissä: Dalle Grave ym. 2009) Davis C. From passive overeating to "food addiction": a spectrum of compulsion and severity. ISRN Obes 2013;2013:435027. (Tekstissä: Davis ym. 2013) de Castro JM. The relationship of cognitive restraint to the spontaneous food and fluid intake of free-living humans. Physiol Behav 1995;57:287-295. (Tekstissä: de Castro 1995) de Castro JM. A general model of intake regulation. Neurosci Biobehav Rev 2002;26:581-595. (Tekstissä: de Castro 2002) de Castro JM. Eating behavior: lessons from the real world of humans. Nutrition 2000;16:800-813. (Tekstissä: de Castro 2000) de Castro JM, Lilenfeld LRR. Influence of heredity on dietary restraint, disinhibition, and perceived hunger in humans. Nutrition 2005;21:446-455. (Tekstissä: de Castro ja Lilenfeld 2005) de Lauzon-Guillain B, Romon M, Deschamps V ym. The Three-Factor Eating Questionnaire-R18 is able to distinguish among different eating patterns in a general population. J Nutr 2004;134:2372. (Tekstissä: de Lauzon-Guillain ym. 2004) de Lauzon-Guillain B, Basdevant A, Romon M, Karlsson J, Borys J, Charles MA. Is restrained eating a risk factor for weight gain in a general population? Am J Clin Nutr 2006;83:132-138. (Tekstissä: de Lauzon-Guillain ym. 2006) de Lauzon-Guillain B, Romon M, Musher-Eizenman D, Heude B, Basdevant A, Charles M. Cognitive restraint, uncontrolled eating and emotional eating: correlations between parent and adolescent. Maternal & Child Nutrition 2009;5:171-8. (Tekstissä: de Lauzon-Guillain ym. 2009) Diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Päivitetty 2016. (Tekstissä: Diabetes, Käypä hoito -suositus 2016
Dovey TM. Eating behaviour. Maidenhead, Berkshire, England ; New York: McGraw Hill/Open University Press 2010. (Tekstissä: Dovey 2010) Drapeau V, Provencher V, Lemieux S, Després J-, Bouchard C, Tremblay A. Do 6-y changes in eating behaviors predict changes in body weight? Results from the Québec Family Study. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:808-814. (Tekstissä: Drapeau ym. 2003) Duodecim, Suomalainen lääkäriseura Duodecim, Elintapamuutokset tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä. Näytönastekatsaus. 2013. https://www.kaypahoito.fi/nak05866. (Tekstissä: Duodecim 2013) Elder SJ, Neale MC, Fuss PJ ym. Genetic and Environmental Influences on Eating Behavior - A Study of Twin Pairs Reared Apart or Reared Together. Open Nutr J 2012;6:59. (Tekstissä: Elder ym. 2010) Elfhag K, Linné Y. Gender differences in associations of eating pathology between mothers and their adolescent offspring. Obes Res 2005;13:1070-1076. (Tekstissä: Elfhag ja Linné 2005) Evert AB. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care 2014;37:S120. (Tekstissä: Evert 2014) Garner DM, Olmstead MP, Polivy J. Development and validation of a multidimensional eating disorder inventory for anorexia nervosa and bulimia. Int J of Eat Disord 1995;2:15-34. (Tekstissä: Garner ym. 1995) Gormally J, Black S, Daston S, Rardin D. The assessment of bingeeating severity among obese persons. Addict Behav 1982;7:47-55. (Tekstissä: Gormally ym. 1982) Goulet J, Provencher V, Piché M ym. Relationship between eating behaviours and food and drink consumption in healthy postmenopausal women in a real-life context. Br J Nutr 2008;100:910-917. (Tekstissä: Goulet ym. 2008) Hays NP, Bathalon GP, McCrory MA, Roubenoff R, Lipman R, Roberts SB. Eating behavior correlates of adult weight gain and obesity in healthy women aged 55 65 y. Am J Clin Nutr 2002;75:476-483. (Tekstissä: Hays ym. 2002) Hays NP, Bathalon GP, Roubenoff R, Mccrory MA, Roberts SB. Eating behavior and weight change in healthy postmenopausal women: results of a 4-year longitudinal study. The Journals of Gerontology, Series A 2006;61:608. (Tekstissä: Hays ym. 2006) Heatherton TF, Baumeister RF. Binge eating as escape from self-awareness. Psychol Bull 1991;110:86-108. (Tekstissä: Heatherton ja Baumeister 1991) Heatherton TF, Herman CP, Polivy J, King GA, McGree ST. The (mis)measurement of restraint: an analysis of conceptual and psychometric issues. J Abnorm Psychol 1988;97:19-28. (Tekstissä: Heatherton ym. 1988) 92
93 Henderson M ja Freeman CP. A self-rating scale for bulimia: The BITE. Br J Psychiatry 1987;150:18-24. (Tekstissä: Henderson ja Freeman 1987) Herman CP, Mack D. Restrained and unrestrained eating. J Pers 1975;43:647-660. (Tekstissä: Herman ja Mack 1975) Herman CP ja Polivy J. Restrained eating. Kirjassa: Stunkard A, toim. Obesity. Philadelphia: Saunders 1980, 208-225. (Tekstissä: Herman ja Polivy 1980) Herman CP, Polivy J. A boundary model for the regulation of eating. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1984;62:141-156. (Tekstissä: Herman ja Polivy 1984) Herman CP, Polivy J. Anxiety, restraint, and eating behavior. J Abnorm Psychol 1975;84:66-72. (Tekstissä: Herman ja Polivy 1975) (Tekstissä: Herman ja Polivy 1975) Herman CP. Anxiety, hunger, and eating behavior. J Abnorm Psychol 1987;96:264. (Tekstissä: Herman 1987) Hsu LK. Epidemiology of the eating disorders. Psychiatr Clin North Am 1996;19:681-700. (Tekstissä: Hsu 1996) Hyland ME, Irvine SH, Thacker C, Dann PL, Dennis I. Psychometric analysis of the Stunkard- Messick Eating Questionnaire (SMEQ) and Comparison with the dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ). Current Psychology 1989;8:228-233. (Tekstissä: Hyland ym. 1989) Jaacks LM, Ma Y, Davis N ym. Long-term changes in dietary and food intake behaviour in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association 2014;31:1631. (Tekstissä: Jaacks ym. 2014) Jaakkola J, Hakala P, Isolauri E, Poussa T, Laitinen K. Eating behavior influences diet, weight, and central obesity in women after pregnancy. Nutrition 2013;29:1209-1213. (Tekstissä: Jaakkola ym. 2013) Jáuregui-Lobera I, García-Cruz P, Carbonero-Carreño R, Magallares A, Ruiz-Prieto I. Psychometric properties of Spanish version of the Three-Factor Eating Questionnaire-R18 (Tfeq- Sp) and its relationship with some eating- and body image-related variables. Nutrients 2014;6:5619-5635. (Tekstissä: Jáuregui-Lobera ym. 2014) Johnson F, Pratt M, Wardle J. Dietary restraint and self-regulation in eating behavior. Int J Obes (Lond) 2012;36:665-674. (Tekstissä: Johnson ym. 2012) Karlsson J, Persson LO, Sjöström L, Sullivan M. Psychometric properties and factor structure of the Three-Factor Eating Questionnaire (TFEQ) in obese men and women. Results from the Swedish Obese Subjects (SOS) study. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:1715-1725. (Tekstissä: Karlsson ym. 2000)
Keränen A, Rasinaho E, Hakko H, Savolainen M, Lindeman S. Eating behavior in obese and overweight persons with and without anhedonia. Appetite 2010;55:726-729. (Tekstissä: Keränen ym. 2010) Keränen A, Savolainen MJ, Reponen AH ym. The effect of eating behavior on weight loss and maintenance during a lifestyle intervention. Prev Med 2009;49:32-38. (Tekstissä: Keränen ym. 2009) Keränen A, Strengell K, Savolainen MJ, Laitinen JH. Effect of weight loss intervention on the association between eating behaviour measured by TFEQ-18 and dietary intake in adults. Appetite 2011;56:156-162. (Tekstissä: Keränen ym. 2011) Keskitalo K, Tuorila H, Spector TD ym. The Three-Factor Eating Questionnaire, body mass index, and responses to sweet and salty fatty foods: a twin study of genetic and environmental associations. Am J Clin Nutr 2008;88:263-271. (Tekstissä: Keskitalo ym. 2008) Klesges RC, Isbell TR, Klesges LM. Relationship between dietary restraint, energy intake, physical activity, and body weight: a prospective analysis. J Abnorm Psychol 1992;101:668-674. (Tekstissä: Klesges ym. 1992) Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE ym. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin. New England Journal of Medicine 2002;346:393-403. (Tekstissä: Knowler ym. 2002) Konttinen H, Männistö S, Sarlio-Lähteenkorva S, Silventoinen K, Haukkala A. Emotional eating, depressive symptoms and self-reported food consumption. A population-based study. Appetite 2010;54:473-479. (Tekstissä: Konttinen ym. 2010) Kwak SH ja Park KS. Recent progress in genetic and epigenetic research on type 2 diabetes. Experimental and Molecular Medicine 2016;48:220-.(Tekstissä: Kwak ja Park 2016) Lapointe A, Weisnagel SJ, Provencher V ym. Comparison of a dietary intervention promoting high intakes of fruits and vegetables with a low-fat approach: long-term effects on dietary intakes, eating behaviours and body weight in postmenopausal women. Br J Nutr 2010;104:1080-1090. (Tekstissä: Lapointe ym. 2010) Leblanc V, Bégin C, Corneau L, Dodin S, Lemieux S. Gender differences in dietary intakes: what is the contribution of motivational variables? J Hum Nutr Diet 2015;28:37-46. (Tekstissä: Leblanc ym. 2015) Leitch MA, Morgan MJ, Yeomans MR. Different subtypes of impulsivity differentiate uncontrolled eating and dietary restraint. Appetite 2013;69:54-63. (Tekstissä: Leitch ym. 2013) Lejeune, MPGM, Van Aggel-Leijssen, DPC, Van Baak MA, Westerterp-Plantenga MS. Effects of dietary restraint vs exercise during weight maintenance in obese men. Eur J Clin Nutr 2003;57:1338-1344. (Tekstissä: Lejeune ym. 2003) 94
Li G. Cardiovascular mortality, all-cause mortality, and diabetes incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the Da Qing Diabetes Prevention Study: a 23-year follow-up study. The lancet.diabetes & endocrinology 2014;2:474. (Tekstissä: Li 2014) Li G. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. The Lancet 2008;371:1783-1789. (Tekstissä: Li 2008) Lindström J. Improved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years: long-term follow-up of the randomised Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia 2013;56:284-293. (Tekstissä: Lindström 2013) Löffler A, Luck T, Then FS ym. Age- and gender-specific norms for the German version of the Three-Factor Eating-Questionnaire (TFEQ). Appetite 2015;91:241-247. (Tekstissä: Löffler ym. 2015) Lowe MR. Restrained eating and dieting: replication of their divergent effects on eating regulation Appetite 1994;25:115-118. (Tekstissä: Lowe 1994) Lowe MR. The effects of dieting on eating behavior: a three-factor model. Psychol Bull 1993;114:100-121. (Tekstissä: Lowe 1993) Lowe MR, Foster GD, Kerzhnerman I, Swain RM, Wadden TA. Restrictive dieting vs. "undieting" effects on eating regulation in obese clinic attenders. Addict Behav 2001;26:253-266. (Tekstissä: Lowe ym. 2001) Lowe MR, Whitlow JW, Bellwoar V. Eating regulation: the role of restraint, dieting, and weight. Int J Eat Disord 1991;10:461-471. (Tekstissä: Lowe ym. 1991) Macht M. How emotions affect eating: a five-way model. Appetite 2008;50:1-11. (Tekstissä: Macht 2008) Mayer-Davis EJ, Kriska AM, Bray GA ym. Dietary intake in the Diabetes Prevention Program cohort: baseline and 1-year post-randomization. Annals of Epidemiology 2004;14:763-772. (Tekstissä: Mayer-Davis ym. 2004) McCann KL, Perri MG, Nezu AM, Lowe MR. An investigation of counterregulatory eating in obese clinic attenders. Int J Eat Disord 1992;12:161-169. (Tekstissä: McCann ym. 1992) McDoniel SO, Hammond RS. A 24-week randomised controlled trial comparing usual care and metabolic-based diet plans in obese adults. Int J Clin Pract 2010;64:1503-1511. (Tekstissä: McDoniel ja Hammond 2010) Megalakaki O, Mouveaux M, Hubin-Gayte M, Wypych L. Body image and cognitive restraint are risk factors for obesity in French adolescents. Eat Weight Disord 2013;18:289-295. (Tekstissä: Megalakaki ym. 2013) 95
Mela DJ. Determinants of food choice: relationships with obesity and weight control. Obes Res 2001;9 Suppl 4:255S. (Tekstissä: Mela 2001) Merlotti C, Morabito A, Pontiroli AE. Prevention of type 2 diabetes; a systematic review and meta-analysis of different intervention strategies. Diabetes, Obesity and Metabolism 2014;16:719-727. (Tekstissä: Merlotti ym. 2014) Miller CK, Kristeller JL, Headings A, Nagaraja H. Comparison of a mindful eating intervention to a diabetes self-management intervention among adults with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Health Educ Behav 2014;41:145-154. (Tekstissä: Mills ym. 2014) Mills JS, Weinheimer L, Polivy J, Herman CP. Are there different types of dieters? A review of personality and dietary restraint. Appetite 2018;125:380-400. (Tekstissä: Mills ym. 2018) Munguia-Lizárraga S, Bacardí-Gascón M, Armendáriz-Anguiano A, Jiménez-Cruz A. Association of eating behaviors and BMI among elementary school students from Mexico. Nutr Hosp 2015;31:2775-2777. (Tekstissä: Munguia-Lizárraga ym. 2015) Nathan DM, Barrett-Connor E, Crandall JP ym. Long-term Effects of Lifestyle Intervention or Metformin on Diabetes Development and Microvascular Complications: the DPP Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:866-875. (Tekstissä: Nathan ym. 2015) Neale BM, Mazzeo SE, Bulik CM. A Twin Study of Dietary Restraint, Disinhibition and Hunger: An Examination of the Eating Inventory (Three Factor Eating Questionnaire). Twin Research 2003;6:471-478. (Tekstissä: Neale ym. 2003) Neumann M, Holzapfel C, Müller A, Hilbert A, Crosby RD, de Zwaan M. Features and Trajectories of Eating Behavior in Weight-Loss Maintenance: Results from the German Weight Control Registry. Obesity (Silver Spring) 2018;26:1501-1508. (Tekstissä: Neumann ym. 2018) Nevanperä N, Keränen A, Ukkola O, Laitinen J. Effects of Group Counseling Transmitted Through Videoconferencing on Changes in Eating Behaviors. J Nutr Educ Behav 2015;47:559.e1. (Tekstissä: Nevanperä ym. 2015) Niemeier HM, Phelan S, Fava JL, Wing RR. Internal disinhibition predicts weight regain following weight loss and weight loss maintenance. Obesity (Silver Spring) 2007;15:2485-2494. (Tekstissä: Niemeier ym. 2007) Nordic council of ministers. Nordic nutrition recommendations 2012. http://dx.doi.org/10.6027/nord2014-002 (Tekstissä: Nordic Council of Ministers 2012) Nurkkala M, Kaikkonen K, Vanhala ML, Karhunen L, Keränen A, Korpelainen R. Lifestyle intervention has a beneficial effect on eating behavior and long-term weight loss in obese adults. Eat Behav 2015;18:179-185. (Tekstissä: Nurkkala ym. 2015) Ohsiek S, Williams M. Psychological factors influencing weight loss maintenance: an integrative literature review. J Am Acad Nurse Pract 2011;23:592-601. (Tekstissä: Ohsiek ja Williams 2011) 96
Oldroyd JC. Randomised controlled trial evaluating lifestyle interventions in people with impaired glucose tolerance. Diabetes Res Clin Pract 2006;72:117-127. (Tekstissä: Oldroyd 2006) Ouwens MA, van Strien T, van Leeuwe JF. Possible pathways between depression, emotional and external eating. A structural equation model. Appetite 2009;53:245-248. (Tekstissä: Ouwens ym. 2009) Paxman JR, Hall AC, Harden CJ, O'Keeffe J, Simper TN. Weight loss is coupled with improvements to affective state in obese participants engaged in behavior change therapy based on incremental, self-selected Small Changes. Nutrition Research 2011;31:327-337. (Tekstissä: Paxmam ym. 2011) Pentikäinen S, Arvola A, Karhunen L, Pennanen K. Easy-going, rational, susceptible and struggling eaters: A segmentation study based on eating behaviour tendencies. Appetite 2018;120:212-221. (Tekstissä: Pentikäinen ym. 2018) Pihlajamäki J, Männikkö R, Tilles-Tirkkonen T ym. Digitally supported program for type 2 diabetes risk identification and risk reduction in real-world setting: protocol for the StopDia model and randomized controlled trial. BMC Public Health 2019;19. (Tekstissä: Pihlajamäki ym. 2019) Pliner P ja Hobden K. Development of a scale to measure the trait of food neophobia in humans. Appetite 1992;19:105-120. (Tekstissä: Pliner ja Hobden 1992) Polivy J, Herman CP. Dieting and binging. A causal analysis. Am Psychol 1985;40:193-201. (Tekstissä: Polivy ja Herman 1985) Polivy J, Herman CP. Undieting: A program to help people stop dieting. International Journal of Eating Disorders 1992;11:261-268. (Tekstissä: Polivy ja Herman 1992) Reis RS, Bernardi JR, Steiner M, Meaney MJ, Levitan RD, Silveira PP. Poor infant inhibitory control predicts food fussiness in childhood - A possible protective role of n-3 PUFAs for vulnerable children. Prostaglandins, Leukotrienes & Essential Fatty Acids 2015;97:21-25. (Tekstissä: Reis ym. 2015) Reis RS, Dalle Molle R, Machado TD ym. Impulsivity-based thrifty eating phenotype and the protective role of n-3 PUFAs intake in adolescents. Translational Psychiatry 2016;6:e755. (Tekstissä: Reis ym. 2016) Ricca V, Castellini G, Lo Sauro C ym. Correlations between binge eating and emotional eating in a sample of overweight subjects. Appetite 2009;53:418-421. (Tekstissä: Ricca ym. 2009) Ricciardelli LA, Williams RJ. A two-factor model of dietary restraint. J Clin Psychol 1997;53:123-131. (Tekstissä: Ricciardelli ja Williams 1997) Rideout CA, Linden W, Barr SI. High cognitive dietary restraint is associated with increased cortisol excretion in postmenopausal women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61:628-633. (Tekstissä: Rideout ym. 2006) 97
Roumen C. Impact of 3 year lifestyle intervention on postprandial glucose metabolism: the SLIM study. Diabetic Med 2008;25:597-605. (Tekstissä: Roumen 2008) Ruderman AJ. Dietary restraint: a theoretical and empirical review. Psychol Bull 1986;99:247-262. (Tekstissä: Ruderman 1986) Saito T. Lifestyle Modification and Prevention of Type 2 Diabetes in Overweight Japanese With Impaired Fasting Glucose Levels A Randomized Controlled Trial. Arch Intern Med 2011;171:1352-1360. (Tekstissä: Saito 2011) Samuel L, Cohen M. Expressive suppression and emotional eating in older and younger adults: An exploratory study. Archives of Gerontology and Geriatrics 2018;78:127-131. (Tekstissä: Samuel ja Cohen 2018) Schachter S. Obesity and eating. Internal and external cues differentially affect the eating behavior of obese and normal subjects. Science 1968;161:751-756. (Tekstissä: Schachter 1968) Silva WR, Martins BG, Campos, J. A. D. B. Three-factor eating questionnaire (TFEQ-18) in obese and non-obese Brazilian adults. Clinical Nutrition 2018;37:S254. (Tekstissä: Silva ym. 2018) Singh RK, Kumar P, Mahalingam K. Molecular genetics of human obesity: A comprehensive review. Comptes rendus - Biologies 2017;340:87-108. (Tekstissä: Singh ym. 2017) Stancáková A, Laakso M. Genetics of Type 2 Diabetes. Novelties in Diabetes. Endocr Dev. 2016;31:203-220. (Tekstissä: Stancáková ja Laakso 2016) Steinle NI, Hsueh W, Snitker S ym. Eating behavior in the Old Order Amish: heritability analysis and a genome-wide linkage analysis. Am J Clin Nutr 2002;75:1098-1106. (Tekstissä: Steinle ym. 2002) Stunkard AJ, Messick S. The three-factor eating questionnaire to measure dietary restraint, disinhibition and hunger. J Psychosom Res 1985;29:71-83. (Tekstissä: Stunkard ja Messick 1985) Suomen lihavuustutkijat ry. Kyselylomakkeita. TFEQ. 2015. http://www.suomenlihavuustutkijat.fi/lomakkeet/tfeq.pdf (luettu 3.2.2018) (Tekstissä: Suomen lihavuustutkijat ry 2015a) Suomen lihavuustutkijat ry. Kyselylomakkeita. TFEQ pistelasku. 2015. http://www.suomenlihavuustutkijat.fi/lomakkeet/tfeq%20pistelasku.pdf (luettu 3.2.2018) (Tekstissä: Suomen lihavuustutkijat ry 2015b) Svensson M, Hult M, van der Mark M ym. The change in eating behaviors in a Web-based weight loss program: a longitudinal analysis of study completers. J Med Internet Res 2014;16:e234. (Tekstissä: Svensson ym. 2014) 98
Thelen MH, Farmer J, Wonderlich S, Smith M. A revision of the Bulimia Test: The BULIT-R. Psychological Assessement: A Journal of Consulting and Clinical Psychology 1991;3:119-124. (Tekstissä: Thelen ym. 1991) Tholin S, Rasmussen F, Tynelius P, Karlsson J. Genetic and environmental influences on eating behavior: the Swedish Young Male Twins Study. Am J Clin Nutr 2005;81:564-569. (Tekstissä: Tholin ym. 2005) Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG ym. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-1350. (Tekstissä: Tuomilehto ym. 2001) Turton R, Chami R, Treasure J. Emotional Eating, Binge Eating and Animal Models of Binge- Type Eating Disorders. Curr Obes Rep 2017;6:217-228. (Tekstissä: Turton ym. 2017) Urbanek JK, Metzgar CJ, Hsiao PY, Piehowski KE, Nickols-Richardson SM. Increase in cognitive eating restraint predicts weight loss and change in other anthropometric measurements in overweight/obese premenopausal women. Appetite 2015;87:244-250. (Tekstissä: Urbanek ym. 2015) Vainik U, Neseliler S, Konstabel K, Fellows LK, Dagher A. Eating traits questionnaires as a continuum of a single concept. Uncontrolled eating. Appetite 2015;90:229-239. (Tekstissä: Vainik ym. 2015) Valsta, L., Kaartinen, N., Tapanainen, H., Männistö, S. & Sääksjärvi, K, toim. Ravitsemus Suomessa - FinRavinto 2017 -tutkimus. Helsinki: THL Raportti 12/2018. (Tekstissä: Valsta ym. 2018) van de Laar, FA, van de Lisdonk, EH, Lucassen, PLBJ ym. Eating behaviour and adherence to diet in patients with Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 2006;23:788-794. (Tekstissä: van de Laar ym. 2006) van den Bree, MBM, Eaves LJ, Dwyer JT. Genetic and environmental influences on eating patterns of twins aged 50 y. Am J Clin Nutr 1999;70:456-465. (Tekstissä: van den Bree ym. 1999) Van Strien T, Van de Laar, FA. Intake of energy is best predicted by overeating tendency and consumption of fat is best predicted by dietary restraint: a 4-year follow-up of patients with newly diagnosed Type 2 diabetes. Appetite 2008;50:544-547. (Tekstissä: van Strien ja van de Laar 2008) van Strien T. Causes of Emotional Eating and Matched Treatment of Obesity. Curr Diab Rep 2018;18:35. (Tekstissä: van Strien 2018) Van Strien T. The Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ) for assessment of restrained, emotional, and external eating behavior. Int J Eat Disord 1986;5:295-315. (Tekstissä: van Strien 1986) 99
van Strien T, Herman CP, Verheijden MW. Eating style, overeating and weight gain. A prospective 2-year follow-up study in a representative Dutch sample. Appetite 2012;59:782-789. (Tekstissä: van Strien ym. 2012) van Strien T, Herman CP, Verheijden MW. Eating style, overeating, and overweight in a representative Dutch sample. Does external eating play a role? Appetite 2009;52:380-387. (Tekstissä: van Strien ym. 2009) VNR, Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Terveyttä ruoasta. Suomalaiset ravitsemussuositukset 2014. Tampere: Juvenes Print Suomen Yliopistopaino 2014. (Tekstissä: VNR 2014). Wardle J ja Beales S. Control and loss of control overeating: an experimental investigation. J Abnorm Psychol 1988;97:35-40. (Tekstissä: Wardle ja Beales 1988) Westenhoefer J. Dietary restraint and disinhibition: is restraint a homogeneous construct? Appetite 1991;16:45-55. (Tekstissä: Westenhoefer 1991) Westenhoefer J, Stunkard AJ, Pudel V. Validation of the flexible and rigid control dimensions of dietary restraint. Int J Eat Disord 1999;26:53-64. (Tekstissä: Westenhoefer ym. 1999) Whitehouse PJ ja Harris G. The inter-generational transmission of eating disorders. European Eating Disorders Review 1998;6:238-254. (Tekstissä: Whitehouse ja Harris 1998) White Martin. Prevention of type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance: the European Diabetes Prevention RCT in Newcastle upon Tyne, UK. BMC Public Health 2009;9:342. (Tekstissä: White Martin 2009) Yamauchi K, Katayama T, Yamauchi T ym. Efficacy of a 3-month lifestyle intervention program using a Japanese-style healthy plate on body weight in overweight and obese diabetic Japanese subjects: a randomized controlled trial. Nutr J 2014;13:108. (Tekstissä: Yamauchi ym. 2014) Yeomans MR, McCrickerd K. Acute hunger modifies responses on the Three Factor Eating Questionnaire hunger and disinhibition, but not restraint, scales. Appetite 2017;110:1-5. (Tekstissä: Yeomans ja McCrickerd 2017) 100
LIITE 1 (1/1) LIITTEET Liite 3. T2D-GENE-tutkimuksen kulku.