Katsaus Virpi Tilli, Kirsi Suominen ja Hasse Karlsson Paniikkihäiriön hoito perusterveydenhuollossa Paniikkihäiriö on yleinen psykiatrinen sairaus. Siihen liittyy usein muita samanaikaisia psykiatrisia sairauksia. Se uusii herkästi ja myös kroonistuminen on varsin tavallista. Se aiheuttaa elämänlaadun sekä toiminta- ja työkyvyn huomattavaa heikkenemistä. Paniikkihäiriöstä kärsivät hakevat usein apua terveydenhuollosta. Tästä huolimatta häiriö jää usein tunnistamatta ja hoitamatta. Paniikkihäiriön ennuste on hyvä, jos sairaus todetaan varhain ja hoito aloitetaan nopeasti. Diagnostiikan tehostamiseksi on kehitetty helppokäyttöisiä seulontamenetelmiä. Hoidon tehostamisessa erityisen tärkeitä seikkoja ovat suunnitelmallisuus, pitkäjänteisyys ja hoitokontaktin jatkuvuus. Tämä mahdollistaa myös riittävän psykoedukaation ja hoidon toteutumisen seurannan. Paniikkihäiriön hoitokäytäntöjä perusterveydenhuollossa olisi tärkeää kehittää. P aniikkihäiriö on varsin yleinen sairaus: noin joka 30. suomalainen sairastuu siihen elämänsä aikana. Se on yleensä krooninen tai toistuva ja aiheuttaa elämänlaadun sekä toiminta- ja työkyvyn selvää heikkenemistä. Paniikkihäiriöpotilaat hakevat usein apua terveydenhuollosta. Näin ollen häiriö tulee yhteiskunnallekin kalliiksi. Tästä huolimatta paniikkihäiriö on alidiagnosoitu ja alihoidettu. Tämä ongelma näkyy erityisen selvästi perusterveydenhuollossa, johon valtaosa paniikkihäiriöpotilaista hakeutuu. Monissa tutkimuksissa on osoitettu, että paniikkihäiriön ennuste on hyvä, jos sairaus tunnistetaan varhain ja hoito aloitetaan heti. Potilaat, jotka saavuttavat remission, saavuttavat sen yleensä ensimmäisten kahden vuoden aikana (Yonkers ym. 2003). Keskeinen huonon ennusteen merkki agorafobian ohella on sairauden pitkä kesto hoitoa aloitettaessa (Katsching ym. 1995). Paniikkihäiriön hoidon tehostamisen mielekkyyden puolesta puhuu myös se, että suositusten mukainen hoito on osoitettu kustannustehokkaaksi (Issakidis ym. 2004). Duodecim 2008;124:993 9 Mikä paniikkihäiriö on? Paniikkihäiriö on ahdistuneisuushäiriö. Sille ovat tunnusomaisia toistuvat vaikeat ahdistuskohtaukset tilanteissa, jotka eivät ole erityisen rasittavia tai vaarallisia. Kohtaukset ovat potilaalle intensiivisen pelottavia tai vähintään erittäin epämiellyttäviä. Ne alkavat äkillisesti ja kestävät yleensä muutaman minuutin, joskus pidempäänkin. Tyypillisiä oireita ovat sydämentykytys, hikoilu, vapina, suun kuivuminen, hengenahdistuksen tai tukehtumisen tunne, rintakipu tai epämiellyttävä tunne rinnassa, pahoinvointi tai vatsakipu, huimaus tai pyörryttävä olo sekä epätodellisuuden tunne. Usein kohtaukseen liittyy kuolemanpelkoa tai hallinnan menettämisen tai sekoamisen pelkoa. Yksittäisiä paniikkikohtauksia voi esiintyä satunnaisesti terveilläkin, väestötutkimusten mukaan jopa 10 15 %:lla (Isometsä 1999). Varsinaisesta paniikkihäiriöstä on kyse, kun kohtaukset ovat toistuvia ja niihin liittyy joko jatkuvaa huolta kohtausten uusimisesta tai seurauksista tai ne johtavat merkittävään käyttäyty- 993
misen muutokseen. Ennakkopelon myötä potilas saattaa alkaa vältellä tilanteita, joissa hän on saanut kohtauksia tai joissa kohtauksen saaminen olisi erityisen epämiellyttävää. Tämä voi johtaa edelleen julkisten paikkojen pelon kehittymiseen. Tyypillisiä pelon kohteita ovat tällöin julkisten paikkojen ohella julkiset kulkuvälineet sekä ihmisjoukoissa oleminen. Pahimmillaan tilanne voi johtaa potilaan eristäytymiseen kotiinsa. Erotusdiagnostiikka Paniikkihäiriön erottaminen muista psykiatrisista häiriöistä ei ole aina yksinkertaista. Paniikkihäiriössä oleellinen piirre on kuitenkin ahdistuksen selkeä kohtauksellisuus ja toisaalta kokemuksellinen odottamattomuus. Sen sijaan yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä Paniikkihäiriön oleellinen piirre on ahdistuksen kohtauksellisuus ja odottamattomuus kärsivät ovat jatkuvasti ahdistuneita ja ylihuolestuneita eikä ahdistuneisuus ole yhtä voimakasta kuin paniikkihäiriössä. Sosiaalisten tilanteiden pelossa taas ahdistus- ja pelko-oireet liittyvät aina tilanteisiin, joissa potilas on muiden ihmisten huomion kohteena. Paniikkihäiriön jatkuessa pidempään rajanveto voi kuitenkin muuttua vaikeammaksi, kun paniikkikohtauksia ennakoiva ahdistus usein lisääntyy, lievemmät paniikkikohtausoireet»jäävät päälle» pidemmäksi aikaa ja toisaalta potilas alkaa pelätä paniikkikohtausten kannalta erityisen kiusallisia tilanteita. Toisinaan masennuspotilailla esiintyy paniikkikohtauksia ainoastaan masennustilan aikana, jolloin erillistä paniikkihäiriödiagnoosia ei yleensä tehdä. Toisaalta on tärkeää sulkea pois muut syyt, jotka voivat aiheuttaa paniikkikohtausten kaltaisia oireita. Erotusdiagnostisesti keskeisiä ovat rytmihäiriöitä ja rintakipuja valittavalla potilaalla sydänsairaudet, hengenahdistusta valittavalla keuhkoembolia, -astma ja -ödeema sekä potilailla, joilla kohtausoireisiin liittyy tajunnan hämärtymistä, epilepsia ja sydänsairaudet. Myös hormonaaliset syyt (esim. hypertyreoosi, feokromosytooma), tietyt lääkeaineet, kofeiinin runsas käyttö, tupakointi ja päihteiden käyttö voivat aiheuttaa paniikkikohtauksia tai niiden kaltaisia oireita. Lisäksi on tärkeää muistaa, että paniikkihäiriö ei sulje pois muita sairauksia. Sen sijaan paniikkioireet voivat voimistaa tai hämärtää muiden sairauksien oirekuvaa. Epidemiologia, muut samanaikaiset sairaudet ja häiriön kulku Paniikkihäiriön elinikäistä esiintyvyyttä Suomessa ei ole tutkittu. Terveys 2000 tutkimuksessa kuitenkin selviteltiin psykiatristen häiriöiden esiintyvyyttä 12 kuukauden aikana väestötasolla ja paniikkihäiriön esiintyvyydeksi 12 kuukauden aikana Suomessa saatiin 1,9 % (Pirkola ym. 2005). Ulkomaisten tutkimusten perusteella paniikkihäiriön elinikäiseksi esiintyvyydeksi Suomessa on arvioitu noin 3 % (Isometsä 1999, Joukamaa 2000). Paniikkihäiriöön liittyy hyvin usein muita samanaikaisia psykiatrisia häiriöitä. Noin 70 %:lla paniikkihäiriöstä kärsivistä perusterveydenhuollon potilaista on myös jokin muu samanaikainen psykiatrinen häiriö (Roy-Byrne ym. 1999). Depressio on yleisin: perusterveydenhuollossa siitä kärsii kaksi kolmasosaa paniikkihäiriöpotilaista (Lecrubier ja Ustun 1998). Muita yleisiä samanaikaisia psykiatrisia häiriöitä ovat päihdeongelmat, yleistynyt ahdistuneisuus, sosiaalisten tilanteiden pelko ja persoonallisuushäiriöt (Isometsä 1999). Samanaikainen depressio vaikeuttaa usein oireita, pidentää häiriön kestoa, huonontaa edelleen toimintakykyä sekä lisää työkyvyn menetyksen riskiä ja itsetuhoisuutta (Lecrubier ja Ustun 1998). Samanaikainen agorafobia ennustaa yleensä taudin epäsuotuisaa kulkua (Katsching ja Amering 1998). Potilailla, joilla on myös persoonallisuushäiriö, paniikkihäiriö alkaa usein nuorempana, ahdistusoireet ovat vaikeampia, toimintakyky on heikompi ja samanaikainen depressio, agorafobia sekä itsemurha-ajatukset ja -yritykset ovat tavallisempia (Ozkan ja Altindag 2005). Paniikkihäiriö on kulultaan yleensä krooninen tai toistuva. Katschingin ja Ameringin (1998) mukaan paniikkihäiriöstä toipuu täysin noin 30 %, 25 %:lla remissiovaiheet ja relapsit 994 V. Tilli ym.
vuorottelevat ja 45 % oireilee kroonisesti ilman selkeää remissiota, joskin oireiden vaikeusaste voi vaihdella. Tuoreissa pitkissä (ad 15 vuotta) seurantatutkimuksissa pysyvän remission saavuttavien määräksi on myös saatu noin 30 % (Carpiniello ym. 2002, Andersch ja Hetta 2003). Relapsit ovat hyvin tavallisia, ja samanaikaiset muut psykiatriset sairaudet pienentävät selkeästi toipumisen ja suurentavat relapsien todennäköisyyttä (Bruce ym. 2005). Elämänlaatu sekä toiminta- ja työkyky Paniikkihäiriön hoito perusterveydenhuollossa Kuva: Jyrki Komulainen / GORILLA Useissa tutkimuksissa osoitettu että paniikkihäiriö huonontaa selvästi elämänlaatua sekä toiminta- ja työkykyä (Katerndahl ja Realini 1997, Rubin ym. 2000). Psykiatristen häiriöiden epidemiologiaa ja vaikutuksia Yhdysvalloissa on selvitelty laajassa ECA-tutkimuksessa. Sen tulosten mukaan paniikkihäiriön seurauksia ovat koettu huono fyysinen ja psyykkinen terveys, alkoholin ja lääkkeiden väärinkäyttö, suurentunut itsemurhayritysten riski, huonontunut toimintakyky ihmissuhteissa, taloudellinen riippuvuus, psyykenlääkkeiden ja terveydenhuoltopalveluiden lisääntynyt käyttö sekä ensiapupisteiden käyttö emotionaalisten ongelmien vuoksi (Markowitz ym. 1989). Yli puolet paniikkihäiriöpotilaista ilmoittaa häiriön heikentäneen selkeästi heidän työkykyään ja aiheuttavan poissaoloja työstä (Katerndahl ja Realini 1997). Paniikkihäiriö suurentaa myös selvästi työkyvyttömyyseläkkeelle jäämisen riskiä (Kouzis ja Eaton 2000). Terveyspalvelujen käyttö Ahdistushäiriöistä kärsivät potilaat käyttävät enemmän terveyspalveluja kuin mistään muista psykiatrisista häiriöistä kärsivät. Tämän lisäksi paniikkihäiriöpotilaat hakevat apua terveydenhuollosta selvästi useammin kuin muista ahdistushäiriöistä kärsivät (Lepine 2002). Terveyspalvelujen suurkuluttajista 22 % kärsiikin paniikkihäiriöstä (Katon ym. 1990). Koska paniikkihäiriö useimmiten ilmenee fyysisinä oireina, jotka muistuttavat kardiorespiratorisia, gastrointestinaalisia tai otoneurologisia sairauksia, suuri osa paniikkihäiriöpotilaista hakeutuu aluksi yleislääkärin tai muun erikoislääkärin kuin psykiatrin hoitoon (Simon ja Von- Korff 1991). Hoidon suuntaviivat Noin 70 %:lla paniikkihäiriöstä kärsivistä on myös jokin muu samanaikainen psykiatrinen häiriö Paniikkihäiriön hoidossa pyritään vähentämään paniikkikohtauksia, ennakoivaa ahdistuneisuutta ja välttämiskäyttäytymistä tai poistamaan ne kokonaan. Lisäksi hoidetaan muita samanaikaisia häiriöitä sekä pyritään kohentamaan yleistä toimintakykyä ja elämänlaatua (Lepola ja Koponen 2005, Pollack 2005). Keinoina voidaan käyttää ennen kaikkea lääkitystä ja psykoterapiaa. Lisäksi useimmat potilaat hyötyvät kofeiinin ja alkoholin käytön sekä tupakoinnin välttämisestä ja säännöllisestä liikunnasta (Lepola ja Koponen 2005). Lääkehoidon on osoitettu olevan merkitsevästi lumelääkitystä tehokkaampaa (Lepola ja Koponen 2005). Ensisijaisia ovat selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI). Niiden käyttö aloitetaan pienellä annoksella (esim. sitalopraamia 5 10 mg/vrk tai sertraliinia 25 mg/vrk), ja annosta suurennetaan vähitellen terapeuttiselle tasolle (esim. sitalopraamia 20 60 mg/vrk tai 995
Terveyspalvelujen suurkuluttajista 22 % kärsiikin paniikkihäiriöstä sertraliinia 150 200 mg/vrk) useiden viikkojen aikana (Pollack 2005, Roy-Byrne ym. 2005b). Lääkityksen aloittaminen suoraan hoitoannoksella provosoi herkästi paniikkikohtauksia. Tästä syystä potilaat usein lopettavat lääkityksen ja suhtautuvat myöhemminkin vastahakoisesti lääkehoitoon. Silloinkin, kun SSRI-lääkitys aloitetaan varovasti, ahdistuneisuus saattaa alussa lisääntyä. Siksi riittävän tiivis seuranta (esim. joka toinen viikko) on ensimmäisinä hoitoviikkoina tarpeen. Jos ahdistuneisuuden nopea lievittyminen on tarpeen, voidaan lääkitykseen alussa yhdistää bentsodiatsepiini. Ensimmäisten 4 6 hoitoviikon jälkeen siitä ei kuitenkaan enää ole hyötyä (Pollack 2005). Täysi hoitovaste on yleensä nähtävissä 3 6 kuukauden kuluttua. SSRI-lääkityksestä hyötyy jopa 70 80 % potilaista (Lepola ja Koponen 2005). Ellei vastetta saada ollenkaan, voidaan kokeilla SSRI-valmisteen vaihtoa tai serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjää (SNRI) (Roy-Byrne ym. 2005b). Vaihtoehtoisia lääkevalmisteita ovat myös MAO:n estäjät ja trisykliset depressiolääkkeet. Tosin jälkimmäisten käyttöä rajoittavat runsaat haittavaikutukset, mahdollinen kardiotoksisuus ja yliannostuksen potentiaalinen fataalisuus (Lepola ja Koponen 2005, Pollack 2005). Lääkehoidon lopettamisen jälkeen relapsiin päätyy 25 85 % potilaista (Pollack 2005). Yleinen suositus on jatkaa lääkehoitoa 6 12 kuukautta oireettomuuden saavuttamisen jälkeen. Tällöinkin lääkitystä tulisi vähentää hyvin hitaasti ja potilaan vointia seuraten (Lepola ja Koponen 2005). Täyden oireettomuuden saavuttaminen ja välttämiskäyttäytymisestä pois oppiminen ennen lääkityksen lopettamista on erityisen tärkeää; muussa tapauksessa relapsiriski on lääkehoitoa lopetettaessa erittäin suuri (Isometsä 1999). Kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian tehokkuus ja tuloksen pysyvyys paniikkihäiriön hoidossa on osoitettu lukuisissa yksittäisissä tutkimuksissa ja myös meta-analyyseissä (Otto ja Deveney 2005). Psykoterapia on tärkeä vaihtoehto ainakin potilaille, jotka eivät halua lääkehoitoa tai saavat lääkityksestä häiritseviä sivuoireita, joiden vaste lääkehoitoon jää osittaiseksi, tai joilla oireet uusivat, kun lääkitystä yritetään lopettaa (Lepola ja Koponen 2005). Paniikkihäiriön hoidossa käytetään yleensä lyhytkestoista kognitiivis-behavioraalista psykoterapiaa (12 15 viikoittaista kertaa) (Otto ja Deveney 2005). Kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian keskeisiä elementtejä ovat psykoedukaatio, omien paniikkikohtauksiin liittyvien automaattisten ajatusten ja väärintulkintojen havaitseminen, tutkiminen, kyseenalaistaminen ja muokkaaminen sekä altistamisharjoitukset (Lepola ja Koponen 2005, Otto ja Deveney 2005). Yksilöterapian ohella myös lyhytkestoinen ryhmäpsykoterapia on toimiva vaihtoehto paniikkihäiriön hoitoon (Dannon ym. 2004). Paniikkihäiriötä koskevan konsensuslausuman (2000) mukaan erikoissairaanhoitoon ohjataan vaikeimmat monihäiriöiset potilaat, diagnostisesti epäselvät tapaukset, työkyvyn ja kuntoutuksen arviointia tarvitsevat, huonosti perusterveydenhuollon hoitoyrityksiin reagoineet sekä vakavasti itsetuhoiset potilaat. Lisäksi erikoissairaanhoidossa toteutetaan erityisesti pitkiä ja vaativia psykoterapioita ja arvioidaan niiden tarvetta. Diagnosointi ja hoito perusterveydenhuollossa Paniikkihäiriön esiintyvyys perusterveydenhuollon potilailla on noin 4 % (Roy-Byrne ym. 2005b). Huolimatta yleisyydestään paniikkihäiriö jää perusterveydenhuollossa usein tunnistamatta, vaikka potilaat saattavat raportoida toimintakykynsä laskeneen tasolle, jota voisi odottaa kroonisesta ruumiillisesta sairaudesta, kuten diabeteksesta tai sydämen vajaatoiminnasta, kärsiviltä potilailta (Roy-Byrne ym 2005b, Fifer ym. 1994). Yhdenmukaisesti paniikkihäiriön tunnistamisen vaikeuden kanssa useat tutkimukset osoittavat paniikkihäiriöpotilaiden jäävän perusterveydenhuollossa usein myös vaille asianmukaista hoitoa: psyykenlääkitystä saa yleensä n. 40 % 996 V. Tilli ym.
paniikkihäiriöpotilaista, mutta lääkitys on asianmukaista (riittävä annostus, riittävä kesto) vain neljänneksellä potilaista ja edes erittäin lyhytkestoista psykoterapiaa saa ainoastaan 1/10 potilaista (Roy-Byrne ym. 1999 ja 2001, Kroenke ym. 2007). Puutteellisen hoidon taustatekijöitä Ensimmäinen ongelma paniikkihäiriön hoidon toteutumisessa perusterveydenhuollossa on häiriön tunnistaminen. PRIME-MD-haastattelu (Primary Care Evaluation of Mental Disorders) on perusterveydenhuoltoon suunniteltu psykiatrisen diagnostiikan apuväline. Menetelmän validointitutkimuksessa (Spitzer ym. 1994) osoittautui, että PRIME-MD-diagnoosin saaneista potilaista lähes puolella psykiatrinen häiriö oli jäänyt aiemmin tunnistamatta. Tunnistamisen ongelmat eivät yksinään kuitenkaan selitä häiriön alihoitoa. Paniikkihäiriön alihoitoon perusterveydenhuollossa johtavia tekijöitä tutkittaessa todettiin, ettei lääkärien informoiminen potilaiden paniikkihäiriödiagnooseista eikä myöskään lääkärien saama koulutus paniikkihäiriön hoidosta tehostanut paniikkihäiriön hoitoa (Roy-Byrne ym. 2002). Tutkimuksen tekijöiden mukaan paniikkihäiriön hoidon tehostamiseksi perusterveydenhuollossa olisi erityisen tärkeää kehittää potilaiden psykoedukaatiota sekä toisaalta hoitoprosessia (mm. säännöllisemmät vastaanottokäynnit ja hoidon seuranta). Riittävään psykoedukaatioon ja seurantaan on perusterveydenhuollossa usein vaikea löytää tarpeeksi aikaa. Pelkkä lääkityksen asianmukainen toteuttaminen vaatisi jo useita vastaanottokäyntejä. Potilaan käsitykset paniikkihäiriön syistä, hoitomahdollisuuksista, lääkityksen riskeistä jne. vaikuttavat hoitoon sitoutumiseen. Siihen vaikuttavat myös potilaan toivomukset hoidon suhteen ja mahdollisuudet huomioida näitä toivomuksia, potilaan käsitykset psykiatristen häiriöiden ja psykiatrisen hoidon leimaavuudesta sekä potilaan valmius muutokseen (Roy-Byrne ym. 2005b). Jotta hoitoon sitoutuminen paranisi, näiden asioiden käsittely olisi välttämätöntä, mutta se vie usein aikaa. Mahdollisuuksia hoidon kehittämiseen perusterveydenhuollossa Ensimmäinen askel kohti paniikkihäiriön parempaa hoitoa on häiriön parempi tunnistaminen. Tätä silmälläpitäen on pyritty kehittämään perusterveydenhuollon lääkäreitä varten mahdollisimman helppokäyttöisiä seulontamenetelmiä. PRIME-MD:stä on kehitetty ja validoitu kyselylomake, jonka potilas täyttää kokonaan itse (Patient Health Questionnaire, PHQ). Siitä voidaan käyttää vain tiettyjä häiriöitä seulovia osia tai koko lomaketta, joka seuloo paniikkihäiriön ohella useita muitakin perusterveydenhuollossa yleisiä psykiatrisia häiriöitä (Spitzer ym. 1999). Myös pelkkää paniikkihäiriötä seulovia hyvin yksinkertaisia kyselylomakkeita on kehitetty ja validoitu. Yksi niistä on Autonomic Nervous System Questionnaire (ANS) (Stein ym. 1999). Yhtenä mahdollisuutena voisikin olla jonkin seulontamenetelmän rutiinimainen käyttö kaikilla uusilla potilailla ja vakituisilla potilailla tietyin väliajoin tai vaihtoehtoisesti aina, kun potilas kertoo tietyntyyppisistä oireista (kohtauksellisista kardiorespiratorisista, gastrointestinaalisisy d i n a s i a t Paniikkihäiriö on yleinen, usein toistuva tai kroonistuva ahdistuneisuushäiriö ja heikentää selvästi elämänlaatua ja toimintakykyä. Paniikkihäiriön ennuste on hyvä, jos sairaus tunnistetaan ja hoito aloitetaan mahdollisimman varhain. Paniikkihäiriön toteamista voidaan tehostaa käyttämällä seulontamenetelmiä. Paniikkihäiriön hoidossa oleellisia seikkoja ovat systemaattisuus ja jatkuvuus, hoidon toteutumisen seuranta ja psykoedukaatio. Paniikkihäiriön hoito perusterveydenhuollossa 997
ta tai otoneurologisista oireita). Paniikkihäiriön tunnistamista selvitelleessä tutkimuksessa kliinikot tunnistivat vain 15 % paniikkihäiriödiagnoosin saaneista potilaista. Kuitenkin pelkkä yksittäinen seulontakysymys (vapaasti suomennettuna:»onko sinulla viimeisten neljän viikon aikana ollut ahdistuskohtausta, jolloin olisit yhtäkkiä tuntenut pelkoa tai paniikkia?») seuloi esiin peräti 93 % paniikkihäiriöpotilaista (Löwe ym. 2003). Yksittäinen seulontakysymyskin riittää siis hyvin, kunhan sitä muistaa käyttää. Pelkkä psykiatristen häiriöiden tehokkaampi tunnistamisen ja lääkärien koulutus hoitomahdollisuuksien suhteen eivät tavallisesti riitä takaamaan parempaa hoitoa psykiatrisille potilaille. Tämän vuoksi viime aikoina on kiinnitetty yhä enemmän huomiota hoitokäytäntöjen muuttamiseen. Useissa satunnaistetuissa tutkimuksissa onkin jo osoitettu, että interventiot, jotka tukevat perusterveydenhuollon lääkäreitä depressiopotilaiden suositustenmukaisessa hoidossa, ovat tehokkaita sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä (Roy-Byrne ym. 2005a). Viime vuosina on alettu tutkia käytäntöjä, joilla voitaisiin parantaa paniikkihäiriön hoidon tuloksia perusterveydenhuollossa (Roy-Byrne ym. 2005a). Ensimmäisessä tämänlaatuisessa tutkimuksessa selviteltiin mahdollisuuksia tehostaa paniikkihäiriön hoitoa perusterveydenhuollossa lisäämällä psykiatrin ja perusterveydenhuollon lääkärin yhteistyötä (Roy-Byrne ym. 2001). Tässä tutkimuksessa painotettiin psykoedukaatiota sekä hoidon toteutumisen ja tuloksellisuuden seurantaa ja pyrittiin näin varmistamaan asianmukaisen lääkehoidon toteutuminen. Psykiatri tapasi interventioryhmän potilaat kahdesti ja puhelinkontakteja oli seitsemän. Interventioryhmässä hoito toteutui merkittävästi useammin suositusten mukaisesti ja tulokset olivat merkitsevästi parempia. Mielenkiintoista on, että hoitokustannuksissa ei interventioryhmän ja tavanomaista hoitoa saaneen ryhmän välillä ollut merkittävää eroa (Katon ym. 2002). Toisessa tutkimuksessa selvitettiin, voidaanko paniikkihäiriön hoitoa perusterveydenhuollossa tehostaa puhelimitse tehtävän»care management» intervention avulla (Rollman ym. 2005). Potilaat saivat psykoedukaatiota, ja hoidon toteutumista ja vastetta seurattiin säännöllisissä puhelinkontakteissa. Kahdentoista kuukauden seurannassa interventioryhmän potilaiden ahdistus- ja depressio-oireet vähenivät, elämänlaatu koheni ja poissaolo työstä väheni enemmän kuin tavanomaista hoitoa saaneilla. On myös tutkittu mahdollisuuksia tehostaa paniikkihäiriön hoitoa perusterveydenhuollossa yhdistämällä lääkitykseen nimenomaan perusterveydenhuoltoa ja paniikkihäiriötä varten räätälöity erittäin lyhytkestoinen kognitiivisbehavioraalinen interventio (Roy-Byrne ym. 2005a). Interventioryhmän potilaat saivat hyvin lyhytkestoista kognitiivista psykoterapiaa (kuusi tapaamista), jossa keskityttiin nimenomaan paniikkioireisiin. Sekä remissioon päässeiden että osittaisen vasteen saaneiden määrä oli interventioryhmässä merkitsevästi suurempi. Lopuksi Paniikkihäiriön havaitsematta jääminen ja alihoitaminen ovat merkittäviä ongelmia, erityisesti kun otetaan huomioon paniikkihäiriön vaikutukset potilaiden elämänlaatuun, toiminta- ja työkykyyn sekä terveyspalvelujen käyttöön ja siten myös yhteiskunnalliset vaikutukset. Yritykset kehittää paniikkihäiriön tunnistamista ja hoitoa ovat siksi hyvin tarpeellisia. Paniikkihäiriön tunnistamisen ja hoidon kehittäminen on mahdollista jo yllättävän pienin interventioin. Jotta paniikkihäiriön tunnistaminen tehostuisi, olisi keskeistä löytää omiin työskentelytapoihin sopiva seulontamenetelmä; yksittäinenkin seulontakysymys on tehokas. Hoitotulosten parantamisessa avainasemassa puolestaan on riittävän pitkäkestoinen hoitokontakti, jonka puitteissa hoidon toteutumista seurataan ja potilas saa tietoa, voi kysyä kysymyksiä ja siten sitoutuu hoitoonsa. Oleellista on hoidon systemaattisuus ja hoitokontaktin jatkuvuus. Hoitokontaktin rakentamisessa ja ylläpidossa voidaan hyödyntää tehokkaasti myös puhelinkontakteja. Viime vuosina depression tunnistamiseen ja hoitoon on kiinnitetty erityistä huomiota. Seuraava vastaavien toimenpiteiden kohde voisivat olla ahdistuneisuushäiriöt ja näistä erityisesti paniikkihäiriö oireiden vaikeuden vuoksi. 998 V. Tilli ym.
Kirjallisuutta Andersch S, Hetta J. A 15-year follow-up study of patients with panic disorder. Eur Psychiatry 2003;18:401 8. Bruce SE, Yonkers KA, Otto MW, ym. Influence of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia, and panic disorder: a 12-year prospective study. Am J Psychiatry 2005;162:1179 87. Carpiniello B, Baita A, Carta MG, ym. Clinical and psychosocial outcome of patients affected by panic disorder with or without agoraphobia: results from a naturalistic follow-up study. Eur Psychiatry 2002;17:394 8. Dannon PN, Gon-Usishkin M, Gelbert A, Lowengrup K, Grunhaus L. Cognitive behavioural group therapy in panic disorder patients: The efficacy of CBGT versus drug treatment. Ann Clin Psychiatry 2004;16:41 6. Fifer SK, Mathias SD, Patrick DL, Mazonson PD, Lubeck DP, Buesching DP. Untreated anxiety among adult primary care patients in a Health Maintenance Organization. Arch Gen Psychiatry 1994;51:740 50. Isometsä E. Paniikkihäiriö. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 1999. Issakidis C, Sanderson K, Corry J, Andrews G, Lapsley H. Modelling the population cost-effectiveness of current and evidence-based optimal treatment for anxiety disorders. Psychol Med 2004;34:19 35. Joukamaa M. Paniikkihäiriön epidemiologia ja merkitys kansanterveydelle ja terveydenhuollolle. Kirjassa: Konsensuskokous. Paniikkihäiriö. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Akatemia 2000. Katerndahl DA, Realini JP. Quality of life and panic-related work disability in subjects with infrequent panic and panic disorder. J Clin Psychiatry 1997;58:153 8. Katon W, VonKorff M, Lin E ym. Distressed high utilizers of medical care. DSM-III-R diagnoses and treatment needs. Gen Hosp Psychiatry 1990;12:355 62. Katon WJ, Roy-Byrne PP, Russo J, Cowley D. Cost-effectiveness and cost offset of a collaborative care intervention for primary care patients with panic disorder. Arch Gen Psychiatry 2002;59:1098 104. Katsching H, Amering M, Stolk JM, ym. Long-term follow-up after a drug trial for panic disorder. Br J Psychiatry 1995;167:487 94. Katsching H, Amering M. The long-term course of panic disorder and its predictors. J Clin Psychopharmacol 1998;18 Suppl 2:6S 11S. Konsensuslausuma. Paniikkihäiriö. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Akatemia 2000. Kouzis AC, Eaton WW. Psychopatology and the initiation of disability payments. Psychiatr Serv 2000;51:908 13. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Monahan PO, Lowe B. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann Intern Med 2007;145:317 25. Lecrubier Y, Ustun TB. Panic and depression: a worldwide primary care perspective. Int Clin Psychopharmacol 1998;13 Suppl 4:S7 11. Lepine JP. The epidemiology of anxiety disorders: prevalence and societal costs. J Clin Psychiatry 2002;63 Suppl 14:4 8. Lepola U, Koponen H. Panic disorder: phenomenology, treatment and prognosis. Kirjassa: Sanfelippo AJ. toim. Panic disorders: new research. New York: Nova Science Publishers 2005. Love B, Grafe K, Zipfel S, ym. Detecting panic disorder in medical and psychosomatic outpatients: comparative validation of the Hospital Anxiety and Depression Scale, the Patient Health Questionnaire, a screening question, and physicians diagnosis. J Psychosom Res 2003;55:515 9. Markowitz JS, Weissman MM, Oullette R, Lish JD, Klerman GL. Quality of life in panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1998;46:984 92. Otto MW, Deveney C. Cognitive-behavioral therapy and the treatment of panic disorder: efficacy and strategies. J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 4:28 32. Ozkan M, Altindag A. Comorbid personality disorders in subjects with panic disorder: do personality disorders increase clinical severity? Compr Psychiatry 2005;46:20 6. Pirkola SP, Isometsä E, Suvisaari J, ym. DSM-IV mood-, anxiety- and alcohol use disorders and their comorbidity in the Finnish general population results from the Health 2000 Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:1 10. Pollack MH. The pharmacotherapy of panic disorder. J Clin Psychiatry 2005; 66 Suppl 4:23 7. Rollman BL, Belnap BH, Mazumdar S, ym. A randomized trial to improve the quality of treatment for panic and generalized anxiety disorder in primary care. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1332 41. Roy-Byrne PP, Craske MG, Stein MB, ym. A randomized effectiveness trial of cognitive-behavioral therapy and medication for primary care panic disorder. Arch Gen Psychiatry 2005(a);62:290 8. Roy-Byrne PP, Katon W, Cowley DS, Russo J. A randomized effectiveness trial of collaborative care for patients with panic disorder in primary care. Arch Gen Psychiatry 2001;58:869 76. Roy-Byrne PP, Russo J, Dugdale DC, Lessler D, Cowley D, Katon W. Undertreatment of panic disorder in primary care: role of patient and physician characteristics. J Am Board Fam Pract 2002;15:443 50. Roy-Byrne PP, Stein MB, Russo J, ym. Panic disorder in the primary care setting: comorbidity, disability, service utilization, and treatment. J Clin Psychiatry 1999;60:quiz 500. Roy-Byrne PP, Wagner AW, Schraufnagel TJ. Understanding and treating panic disorder in the primary care setting. J Clin Psychiatry 2005(b); 66 Suppl 4:16 22. Rubin HC, Rapaport MH, Levine B, ym. Quality of well being in panic disorder: the assessment of psychiatric and general disability. J Affect Disord 2000;57:217 21. Simon GE, VonKorff M. Somatization and psychiatric disorder in the NIMH Epidemiologic Catchment Area study. Am J Psychiatry 1991;148:1494 500. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB. Validation and utility of a selfreport version of PRIME-MD: The PHQ primary care study. JAMA 1999;282:1737 44. Spitzer RL, Williams JB, Kroenke K, ym. Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care. The PRIME-MD 1000 study. JAMA 1994;272:1749 56. Stein MB, Roy-Byrne PP, McQuaid JR, ym. Development of a brief diagnostic screen for panic disorder in primary care. Psychosom Med 1999;61:359 64. Yonkers KA, Bruce SE, Dyck IR, Keller MB. Chronicity, relapse, and illnesscourse of panic disorder, social phobia, and generalized anxiety disorder: findings in men and women from 8 years of follow-up. Depress Anxiety 2003;17:173 9. VIRPI TILLI, erikoislääkäri KIRSI SUOMINEN, dosentti, ylilääkäri HYKS, Jorvin sairaala, psykiatrian hallinto PL 800, 00029 HUS HASSE KARLSSON, LT, professori, FM Helsingin yliopisto, psykiatrian klinikka PL 590, 00029 HUS Sidonnaisuudet: Virpi Tilli: ei sidonnaisuuksia Kirsi Suominen: luennoitsijana eri lääketehtaiden koulutustilaisuuksissa (Eli Lilly, GlaxoSmithKline, AstraZeneca), osallistunut ulkomaisiin kongresseihin eri lääketehtaiden maksamana ( Eli Lilly, AstraZeneca, BristolMyersSquibb, Wyeth) ja lääketehtaan kotimaan advisory boardin jäsen (AstraZeneca) Hasse Karlsson: luennoitsijana useiden eri lääketehtaiden järjestämissä koulutustilaisuuksissa Paniikkihäiriön hoito perusterveydenhuollossa 999