SOLVAY PHARMACEUTICALS H5N1-ROKOTTEEN IMMUNOGEENISUUS JA REAKTIIVISUUS VERRATTUNA MUIDEN VALMISTAJIEN SUBUNIT- SEKÄ SPLIT TYPE - ROKOTTEISIIN

SOLVAY PHARMACEUTICALS H5N1-ROKOTTEEN IMMUNOGEENISUUS JA REAKTIIVISUUS VERRATTUNA MUIDEN VALMISTAJIEN SUBUNIT- SEKÄ SPLIT TYPE - ROKOTTEISIIN Ville Värelä Syventävien opintojen kirjallinen työ Tampereen yliopisto Lääketieteen yksikkö Rokotetutkimuskeskus Tammikuu 2011 Tampereen yliopisto

Lääketieteen yksikkö Rokotetutkimuskeskus Ville Värelä SOLVAY PHARMACEUTICALS H5N1-ROKOTTEEN IMMUNOGEENISUUS JA REAKTIIVISUUS VERRATTUNA MUIDEN VALMISTAJIEN SUBUNIT- SEKÄ SPLIT TYPE -ROKOTTEISIIN Kirjallinen työ, 20 sivua. Ohjaaja: professori Timo Vesikari Tammikuu 2011 Tausta: Lintuinfluenssa H5N1 on laajalle levinnyt ja korkeasti patogeeninen mahdollinen kandidaatti tulevan pandemian aiheuttajaksi. Tutkimukset toimivan mallirokotteen löytämiseksi ovat käynnissä, mutta pandemiarokotteen suuri valmistuskapasiteetti asettaa rokotteelle sekä sen adjuvantille erityisen korkeat kriteerit. Tässä meta-analyysissa verrattiin Solvay Pharmaceuticalsin valmistaman H5N1-rokotteen immunogeenisuutta sekä reaktiivisuutta muihin faasin 1 3 vaiheen rokotteisiin. Solvay keskeytti valmistamansa H5N1-rokotteen tutkimuksen Suomessa oletettua heikomman immunogeenisuuden vuoksi. Metodit: Tutkimuksessa oli mukana yhteensä 13 satunnaistettua kliinistä rokotetutkimusta. Rokotteet jaettiin kuuteen ryhmään rokotteen sisältämän antigeenimäärän sekä käytetyn adjuvantin mukaan. Immunogeenisuuden arvioinnissa käytettiin HI-titterin geometristä keskiarvoa sekä serokonversiota. Reaktiivisuutta arvioitiin paikallisreaktioina kivun ja turvotuksen avulla sekä systeemisistä reaktioista kuumeen, huonovointisuuden sekä päänsäryn avulla. Tulokset: Solvayn H5N1 rokote ei ollut reaktiivisempi tai vähemmän immunogeeninen verrattuna muihin samaa adjuvanttia käyttäviin subunit- tai split type -rokotteisiin. Ainoastaan kaksi alumiinihydroksidiadjuvantoitua kokovirusrokotetta sekä öljyvesiemulsioadjuvanttia sisältävät rokotteet olivat selvästi Solvayta immunogeenisempia. Johtopäätös: Suoria adjuvantteja sekä rokotetyyppejä vertailevia tutkimuksia tarvitaan lisää. Epäsuoran vertailun perusteella öljyvesiemulsioadjuvantti näyttäisi olevan kuitenkin selvästi alumiiniadjuvanttia tehokkaampi. avainsanat: H5N1, lintuinfluenssa, Solvay Pharmaceuticals, rokote, adjuvantti

SISÄLLYS 1. JOHDANTO... 1 1.2 H5N1-infektion tyypilliset oireet sekä antiviraalinen lääkehoito... 2 1.3 Tutkimuksen tavoitteet... 3 2. AINEISTO JA MENETELMÄT... 3 2.1 Immunogeenisuus... 4 2.2 Reaktiivisuus... 7 2.3 Aineiston analysointi... 7 3. TULOKSET... 8 3.1 Immunogeenisuus... 8 3.2 Reaktiivisuus... 12 4. POHDINTA... 15 LÄHTEET... 18

1. JOHDANTO 1 Lintuinfluenssaviruksesta H5N1 tuli ensimmäisen ihmistapauksen yhteydessä vuonna 1997 todennäköisin kandidaatti seuraavan vakavan pandemian aiheuttajaksi. Hong Kongin epidemian jälkeen uusia tapauksia on ilmaantunut vuosittain, ja joulukuussa 2009 varmennettuja H5N1- tapauksia on vuodesta 2003 jo 447 [1]. H5N1 on hyvin patogeeninen ja sen tappavuus on uusimpien tilastojen mukaan lähes 60 % [1]. Ihmisestä toiseen tarttuvista kannoista ei toistaiseksi ole vielä varmennettua tietoa, mutta vahvoja epäilyksiä kyseisistä kannoista on jo olemassa [2]. Muuntuessaan tällaiseksi kannaksi voi lintuinfluenssaviruksesta muodostua hyvin merkittävä kansainvälinen terveysriski. Nykyisestä H5N1-viruksesta tunnetaan jo kolme pääkantaa sekä useita alakantoja. Kanta 1 on eristetty pääasiassa Hong Kongista vuonna 2003 sekä Thaimaasta 2004. Kanta 2 eristettiin Indonesiasta sekä Turkista vuonna 2006. Kanta 3 on eristetty Malesiasta ja Englannista vuosina 2006 2007 sekä Hong Kongista 1997 [3]. WHO:n mukaan viruskannat ovat muuntuneet jo 1997 2004 välisenä aikana huolestuttavan paljon. Uudemmat kannat ovat koe-eläimillä aiheuttaneet vakavampia infektioita vanhoihin kantoihin verrattuna. Uudemmat kannat saattavat olla linnuille myös ulkoisesti oireettomia, jolloin linnut erittävät suuria määriä hyvin patogeenista viruskantaa ja toisaalta niiden oireettomuus poistaa epäilyn mahdollisesta lintuinfluenssatartunnasta. Uusien kantojen on myös raportoitu selviävän vaikeimmissa olosuhteissa vanhoja kantoja selvästi paremmin. [4] Mahdollinen H5N1-pandemia aiheuttaisi puhjetessaan suuria logistisia ongelmia kansainväliselle terveydenhuollolle. Ongelmaksi muodostuvat mahdollinen viruksen nopea leviäminen muuttolintujen mukana sekä toisaalta infektion hyvin korkea tappavuus. Tästä syystä WHO on antanut rokotevalmistajille suosituksen valmistaa mallirokotetta H5N1-virusta vastaan. Mallirokotteen tarkoitus on antaa vasta-aineiden suhteen naiiville väestölle pohjaimmuniteetti H5N1-virusta vastaan. Tällöin pandemian puhjetessa voidaan täsmärokotteella vahvistaa vastaaineet juuri tiettyä pandemian aiheuttamaa kantaa vastaan. Tutkimus osoittaa, että vielä 8 vuoden jälkeen mallirokotteesta pohjaimmuniteetti voidaan yhä vahvistaa tiettyä kantaa vastaan yhdellä annoksella täsmärokotetta [5]. Varsinkin kokovirusrokotteiden on dokumentoitu indusoivan korkeat ristireagoivat vasta-ainetasot, mutta risti-immuniteetti vaihtelee paljon kantakohtaisesti [3, 6]. On

mahdotonta ennustaa, mikä kanta voisi aiheuttaa pandemian, ja täten risti-immunitetti on hyvin tärkeä ominaisuus varsinkin mallirokotteelle. 2 Lintuinfluenssarokotteet ovat kausi-influenssarokotteiden lailla osoittautuneet turvallisiksi ja hyvin siedetyiksi kaikissa ikäryhmissä [6 8]. Suurimmaksi ongelmaksi onkin muodostunut mallirokotteiden huono immunogeenisuus ihmisellä ilman adjuvanttia [9]. Kausiinfluenssarokotteissa riittävät vasta-ainetasot saavutetaan 15 mcg:n antigeeniannoksella mutta lintuinfluenssan yhteydessä H5-hemaglutiniinia tarvitaan ilman adjuvanttia 45-90 mcg riittävien vasta-ainetasojen saavuttamiseksi [9]. Toisaalta pandemiarokotteen antigeenimäärää ei ole varaa lisätä valmistusprosessin mahdollisimman suuren tehokkuuden mahdollistamiseksi. Tästä syystä adjuvantin antigen-sparing eli antigeeniä säästävä ominaisuus on ainutlaatuisen tärkeä pandemiarokotteessa. 1.2 H5N1-infektion tyypilliset oireet sekä antiviraalinen lääkehoito Lintuinfluenssan alkuoireet ovat tyypillisesti kausi-influenssan tyyppiset mutta usein merkittävästi voimakkaammat. Kuumetta on todettu lähes kaikissa tapauksissa mutta ripulia saattaa esiintyä jopa 70 %:ssa tapauksista, mikä on poikkeuksellista tavanomaiseen kausi-influenssaan verrattuna [4]. H5N1-kuolemantapauksille on hyvin tyypillistä viruspneumonia, ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) sekä monielinvaurio. Myös Reyen oireyhtymä, keuhkoverenvuoto sekä enkefaliitti ovat tyypillisiä komplikaatioita. [10] Perinteisistä antiviraalisista influenssalääkkeistä amantadiini toimii osittain myös H5N1-virusta vastaan, mutta amantadiinia kohtaan nopeasti kehittyvän resistenssin takia sitä ei juuri käytetä. Oseltamiviiriä on käytetty menestyksellisesti ja suositellaan edelleen. Thaimaassa havaittiin vuonna 2004, että henkilöt, jotka saivat oseltamiviirilääkityksen keskimäärin aiemmin, selvisivät infektiosta todennäköisemmin kuin ne, jotka saivat lääkityksen myöhemmin [11]. Vietnamista eristettiin kuitenkin jo samana vuonna kanta, jonka on osoitettu olevan osittain resistentti oseltamiviirille [12]. Myös rokotteen saaneen henkilön plasman on dokumentoitu toimivan immunoterapeuttisena hoitona lintuinfluenssainfektiota vastaan [13]. Kuolleisuus on kuitenkin korkea hoidoista huolimatta, mikä korostaa rokotuksen merkitystä lintuinfluenssan torjuntastrategiassa.

1.3 Tutkimuksen tavoitteet 3 Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli vertailla Solvay Pharmaceuticalsin lintuinfluenssarokotetutkimusta S205.1.001 muihin vastaaviin faasin 1 3 julkaistuihin rokotetutkimuksiin. Pääkysymyksenä oli selvittää, oliko kyseisen rokotteen huonon immunogeenisuuden taustalla käytetty alumiinihydroksidiadjuvantti. Immunogeenisuuden lisäksi vertailtiin rokotteiden reaktiivisuuksia sekä etsittiin eroavaisuuksia kokovirus-, subunit- sekä split type -rokotteiden välillä. Käytettyjen adjuvanttien antigeeniä säästävää ominaisuutta vertailtiin myös keskenään. 2. AINEISTO JA MENETELMÄT Aineiston keräämiseksi etsittiin faasin 1-3 vaiheen kliinisiä H5N1-rokotetukimuksia käyttäen Ovidhakuportaalia ja Medline-tietokantaa sekä PubMed-hakuportaalia. Kriteereinä pidettiin satunnaistettua tutkimusasetelmaa sekä enintään 45 mcg:n antigeeniannosta adjuvantin kanssa tai ilman. Pelkästään yli 45 mcg:n annoksia tai ainoastaan yhtä annosta käsittelevät tutkimukset jätettiin tämän tutkimuksen ulkopuolelle vertailukohdan puutteen vuoksi. Kaikki analyysissä mukana olevat rokotetutkimukset on suoritettu perusterveille yli 18-vuotiaille aikuisille. Lapsille sekä yli 65- vuotiaille tehdyt tutkimukset karsittiin tästä analyysista pois. Näillä kriteereillä tutkimukseen otettiin mukaan yhteensä 12 rokotetutkimusta vertailututkimuksen lisäksi. Mukana oli neljä tutkimusta kokovirusrokotteesta, neljä split typerokotetta sekä neljä subunitrokotetta. Tutkimukset sekä käytetyt viruskannat on esitetty taulukossa 1. Vertailututkimuksena tässä tutkimuksessa toimi Solvay Pharmaceuticalsin S205.1.001- rokotetutkimus. Tutkimus keskeytettiin valmistajan toimesta 23.6.2008 rokotteen odotettua heikomman immunogeenisuuden vuoksi. Kyseessä on kokeellinen satunnaistettu kaksoissokkoutettu lume-kontrolloitu faasi-1 H5N1-lintuinfluenssarokotetutkimus, jossa käytettiin subunit-pinta-antigeenirokotetta. Adjuvanttina käytettin alumiinihydroksidia. Rokotetutkimus suoritettiin Suomessa ja Saksassa, joissa tutkimukseen osallistui yhteensä 424 perustervettä 18-49- vuotiasta aikuista. Tutkimusta ei ole julkaistu, mutta käytettävänä oli Solvayn laatima tutkimuksen loppuraportti.

2.1 Immunogeenisuus 4 Rokotteiden immunogeenisuutta arvioitaessa pääparametrina käytettiin hemagglutinaation inhibition geometristä keskiarvoa (HI GMT). Kyseinen hemagglutinaation inhibitiotesti suoritetaan laimentamalla koehenkilön seerumia ja tarkastelemalla, kuinka suurella laimennuksella seerumi sisältää vielä riittävästi vasta-aineita estämään viruksen aiheuttaman hemagglutinaation. Toisena immunogeenisuusparametrina käytettiin HI-serokonversiota. Se ilmoittaa, kuinka monta prosenttia koehenkilöistä, joiden lähtötason HI-titteri oli alle 1:10, saavutti vähintään 1:40 HI-titterin tai vähintään nelinkertaisen kasvun, mikäli henkilön lähtötason HI-titteri oli yli 1:10. Raja-arvoa 1:40 pidetään immunogeenisena korrelaattina suojalle kausi-influenssaa vastaan. Serovastetta sekä serokonversiota pidettiin toisiaan vastaavina, sillä niiden määritelmä oli tutkimuksissa sama. Seroprotektio olisi ollut toinen käyttökelpoinen immunogeenisuusparametri. Se ilmoittaa niiden koehenkilöiden osuuden, jotka saavuttavat vähintään (1:40) HI-titterin. Seroprotektio saattaa tästä syystä vääristää rokotteen tehoa, mikäli osa koehenkilöistä on jo lähtötilanteessa seropositiivisia. Seroprotektiota ei myöskään ollut ilmoitettu kaikissa tutkimuksissa. Euroopassa rekisteröidyn rokotteen tulee täyttää The Committee for Medicinal Products for Human Use:n (CHMP) määrittelemät kriteerit rokotteen immunogeenisuudesta. CHMP:n mukaan serokonversion tulee olla vähintään 40 % sekä seroprotektion 70 % [14]. Kuitenkin H5N1-viruksen yhteydessä serokonversio sekä seroprotektio ovat hyvin lähellä toisiaan, sillä väestö on pääsääntöisesti seronegatiivista. CHMP:n rekisteröintiperusteet perustuvat kalkkunan punasoluilla tehtyyn hemagglutinaation inhibitiotestiin sekä kausi-influenssan suojaavaan raja-arvoon 1:40. Food and Drug Administration (FDA) määrittelee Yhdysvalloissa vastaavat kriteerit rokotteen rekisteröinnille. FDA käyttää samoja raja-arvoja mutta edellyttää seroprotektion ja serokonversion luottamusvälien alarajojen ylittävän määrätyt 70 % ja 40 % raja-arvot [26]. HI-GMT-arvot taulukoitiin ennen ensimmäistä rokotuskertaa sekä ensimmäisen ja toisen rokotuskerran jälkeen. Varsinaisina pääparametreina käytettiin toisen rokotuskerran jälkeistä HI- GMT-arvoa sekä samana ajanhetkenä määritettyä serokonversiota. Tutkimuksissa kyseiset parametrit oli mitattu 42 56 päivää ensimmäisestä rokotteesta eli 21 28 päivää toisen rokotuskerran jälkeen. Osassa tutkimuksista ilmoitettua 1:32 HI-titteriä pidettiin yhtä suurena 1:40 HI-titterin kanssa. Kyseisissä 1:32 laimennuksissa käytettiin alkulaimennuksen 1:10 sijaan alkulaimennusta 1:8.

5 Vertailtavat ryhmät jaettiin rokotteen sisältämän hemaglutiniinimäärän mukaan sekä käytetyn adjuvantin mukaan yhteensä kuuteen eri ryhmään. Hemaglutiniinin mukaan ryhmät jaettiin 7 10 mcg sekä 30 45 mcg sisältäviin ryhmiin. Kummassakin ryhmässä tarkasteltiin vielä erikseen rokotetta ilman adjuvanttia, alumiiniadjuvantin kanssa sekä öljyvesiemulsioadjuvantin kanssa. Koska Solvayn rokote oli pienemmässä antigeeniryhmässä ainoa 10 mcg:n rokote, muiden rokotteiden ollessa 7,5 mcg:n rokotteita, vertailtiin myös 15 mcg:n rokotteiden suhdetta Solvayn 10 mcg:n adjuvantittomaan rokotteeseen. Kyseinen vertailu suoritettiin suhteellisena arvona, jossa saatiin 15 mcg antigeenia sisältävien rokotteiden HI-tittereiden suhteellinen osuus Solvayn 10 mcg:n adjuvantittomasta HI-titteristä. Kyseinen vertailu suoritettiin ilman adjuvanttia sekä eri adjuvanttien kanssa. Anti-HA-vasta-ainevasteita viruksen neutralointiin perustuvalla testillä (MN) ei taulukoitu ollenkaan, sillä eri laboratorioiden määrittämät arvot samoista seeruminäytteistä saattavat vaihdella hyvinkin merkittävästi keskenään [24].

6 Tutkimus/päätutkija vuosi Ikä Volyymi Rokotetyyppi sekä käytetty kanta Maa Solvay 2007 18-49 407 Keitel W [15] 2006 19-49 570 Bernstein D [16] 2006 18-65 394 Banzhoff A [17] 2007 18-60 486 Bresson J [18] 2005 18-40 300 Treanor J [19] 2006 18-65 451 Levie K [20] 2008 18-40 251 Nolan T [21] 2006 18-45(1), 18-64(2) 400 (1) 400 (2) Leroux-Roels I [22] 2006 18-60 400 Ehrlich J [23] 2006 18-45 275 Keitel W [24] 2006 18-40 308 Lin J [25] 2006 18-60 120 Wu J [6] 2008 18-60 402 Solvay: Subunit: A/Vietnam/1194/2004 NIBRG-14(H5N1) Suomi, Saksa Subunit: A/Vietnam/1203/2004 (H5N1) ja A/PR/8/34 (H1N1) USA Novartis: Subunit: A/Vietnam/1203/2004 (H5N1) ja A/PR/8/34 (H1N1) USA Subunit: A/Vietnam/1194/2004 NIBRG- 14(H5N1) Italia Sanofi Pasteur: Split type: A/Vietnam/1194/2004 NIBRG-14(H5N1) Ranska Subunit: A/Vietnam/1203/2004 (H5N1) ja ja A/PR/8/34 (H1N1) USA Sanofi Pasteur: Split type: A/Vietnam/1194/2004 NIBRG-14(H5N1) Belgia CSL Limited: Split type:2:6 A/Vietnam/1194/2004 (H5N1) ja A/PR/8/34 (H1N1) Australia GlaxoSmithKline: Split type: A/Vietnam/1203/2004 (H5N1) Belgia Baxter: Kokovirus, A/Vietnam/1203/2004 (H5N1) Itävalta, Singapore Baxter: Kokovirus, A/Vietnam/1203/2004 (H5N1) USA Sinovac: Kokovirus, NIBRG-14,2:6 A/Vietnam/1194/2004 (H5N1) ja A/PR/8/34 (H1N1) Kiina Kokovirus, NIBRG-14,2:6 A/Vietnam/1194/2004 (H5N1) ja A/PR/8/34 (H1N1) Kiina

2.2 Reaktiivisuus 7 Rokotteiden reaktiivisuusarviota varten taulukoitiin tutkimuksista yhteensä viisi eri parametria. Paikallisreaktioita kuvaamaan valittiin kipu ja turvotus, koska ne kuvaavat paikallisreaktioita parhaiten ja ne olivat parhaiten raportoitu tutkimuksissa. Systeemisistä reaktioista tarkasteltiin kuumetta, päänsärkyä sekä lihaskipua. Varsinainen vertailu suoritettiin kaikilla parametreilla painottaen kuitenkin ei-subjektiivisia parametrejä eli turvotusta sekä kuumetta. Turvotuksen suhteen tutkimukset olivat melko vertailukelpoisia, mutta kuumeen määrityksen osalta eroavaisuuksia tutkimusten välillä löytyi. Osa tutkimuksista taulukoi kuumeeksi yli 37,1 asteen lämpötilan kun taas osa määritteli kuumeen yli 37,5 asteen lämpötilaksi. Myös mittaustapa vaihteli (suu tai kainalo), ja osa tutkimuksista rekisteröi kuumeen ainoastaan mikäli se kesti vähintään 24 tuntia. 2.3 Aineiston analysointi Aineiston analysointiin käytettiin graafista esittämistapaa. Serologiset parametrit sekä rokotteen reaktiivisuuteen liittyvät arvot taulukoitiin Microsoft Exel-taulukkolaskentaohjelmaan. Johtopäätökset tehtiin graafisten kuvaajien perusteella, jolloin ainoastaan selkeät erot rokotteiden välillä tulivat esille. Tilastollista vertailua tutkimusten välillä ei käytetty, koska katsottiin tutkimusten olevan tilastollisesti vertailukelvottomia. Tutkimusten tutkimusasetelmat, rokotusfrekvenssit, parametrien mittausajankohdat sekä tutkimukseen osallistuva väestö erosivat toisistaan. Toisaalta myös laboratoriotekniset erot saattavat aiheuttaa tilastollista vertailukelvottomuutta tutkimusten välillä.

8 3. TULOKSET 3.1 Immunogeenisuus Taulukossa 2 näkyy GMT-HI-titterit 7,5 10 mcg:n ryhmässä (ryhmä 1) ilman adjuvanttia, alumiiniadjuvantin kanssa sekä öljyvesiemulsioadjuvantin kanssa. Myös Solvayn korkea 1 250 mcg alumiinihydroksidia sisältävä rokote on esitetty omana ryhmänään. Ilman adjuvantin läsnäoloa Solvayn HI-titteri saavutti geometrisen keskiarvon 1:18,75, joka oli kaikista tutkimuksista toiseksi korkein, eikä merkittävää eroa ollut Bressonin ym. tutkimuksen rokotteen saavuttamaan arvoon 1:19,6 ollut. Toisaalta alumiinihydroksidin läsnäolo tässä ryhmässä ei näyttäisi subunit- tai split type -rokotteilla parantavan rokotteiden muodostamia vasta-ainetasoja. Poikkeuksena on Keitelin ym. tutkimuksen subunitrokote, jonka HI-titteriä alumiinihydroksidi jonkin verran paransi. Solvay saavutti alumiiniadjuvanttiryhmässä korkeimmat hemagglutinatin inhibitiovasta-ainetasot subunitja split type -rokotteista. Alumiinihydroksidin määrän suurentaminen (1 250 mcg) näyttäisi Solvayn tapauksessa laskevan HI-tittereitä vähemmän verrattuna pienempään alumiinihydroksidin määrään (500 mcg). Toisaalta taas vertailtaessa taulukon 3 serokonversiotasoja huomataan alumiinihydroksidin pienen antigeenimäärän (10 mcg) kanssa nostavan serokonversiotasoja. Solvay ei myöskään serokonversiotasoja vertailtaessa sijoitu yhtä korkealle immunogeenisuustarkastelussa verrattuna HI-tittereiden vertailuun. Taulukon 2 rokotteista kolme viimeistä ovat kokovirusrokotteita ja sekä Linin ym. että Wun ym. tutkimuksissa alumiinihydroksidin kanssa saavutetaan korkeat HI-titterit. Toisaalta kokovirusrokotteista sekä Keitelin ym. että Ehrlichin ym. tutkimuksissa alumiinihydroksidi ei nostanut vasta-ainetasoja. Öljyvesiemulsioadjuvantti puolestaan näyttäisi nostavan tutkimuksesta riippumatta vasta-ainetasoja merkittävästi. Sekä Banzhoffin ym., Levien ym. että Leroux-Roelsn ym. tutkimuksissa öljyvesiemulsioadjuvantin antigen-sparingominaisuus tulee hyvin esiin. Myös Bernsteinin ym. tutkimuksessa kyseisen adjuvantin vaikutus on nähtävissä, vaikkakaan itse antigeeni ei vaikuta kovin immunogeeniseltä.

Taulukko 2: Ryhmän 1 vasta-ainetasot 9 Taulukko 3: Ryhmän 1 serokonversio

10 Isoilla antigeenimäärillä (30 45 mcg) (ryhmä 2) HI-titterit on esitetty taulukossa 4. Ilman adjuvanttia Solvay (30 mcg) saavutti HI-titterin 1:31,49, joka on toiseksi suurin Trenorin ym. (45 mcg) tutkimuksen 1:34,7:n jälkeen. Tarkasteltaessa serokonversiotasoja alumiinihydroksidi näyttää toimivan hieman paremmin isoilla antigeenimäärillä, mutta silloin ei voida puhua antigeenia säästävästä ominaisuudesta. Bressonin ym. tutkimuksessa alumiinihydroksidi näytti kuitenkin nostavan rokotteen immunogeenisuutta toisin kuin vastaavan tutkimuksen 7,5 mcg antigeenimäärällä. Alumiinihydroksidin määrän lisääminen (1 250 mcg) Solvayn tutkimuksessa näytti heikentävän HI-tittereitä vähemmän kuin pienempi määrä (500 mcg). Ilmiö oli sama kuin pienemmälläkin antigeenimäärällä (10 mcg), mutta serokoversiotasot suuremman antigeenimäärän yhteydessä eivät kuitenkaan ylittäneet adjuvantoimattoman rokotteen vastaavia tasoja. Öljyvesiemulsioadjuvantti nosti selvästi vasta-ainetasoja myös 30 mikrogramman antigeeniannoksella Leroux-Roelsin ym. tutkimuksessa. Toisaalta vertaamalla taulukoita 2 ja 4 nähdään, että kyseisessä tutkimuksessa antigeenimäärän nostaminen 7,5 mikrogrammasta 30 mikrogrammaan ei lisää rokotteen immunogeenisuutta. Taulukko 4: Ryhmän 2 vasta-ainetasot

Taulukko 5: Ryhmän 2 serokonversio 11 Taulukko 6: Ryhmän 3 vasta-ainetasojen suhteellinen osuus

12 Taulukossa 6 on verrattu 15 mcg antigeenia sisältävien rokotteiden (ryhmä 3) HI-tittereiden suhdetta Solvayn 10 mcg sisältävään adjuvantittomaan rokotteeseen. Taulukosta nähdään, että vaikka muut rokotteet sisältävät tässä tarkastelussa 50 % enemmän antigeenia, on Solvayn HI-titteri silti korkea muihin rokotteisiin verrattuna.. Verrattaessa alumiinihydroksidia sisältäviin rokotteisiin ainoastaan Wun ym. tutkimuksen kokovirusrokote on selvästi Solvayta immunogeenisempi. Öljyvesiemulsioadjuvanttia sisältävät rokotteet ovat puolestaan selvästi Solvayn rokotetta immunogeenisempia. Leroux-Roelsin ym. tutkimuksen rokotteen vasta-ainetasot olivat jopa 16,4 kertaiset verrattuna Solvayn adjuvantoimattomaan 10 mcg antigeenia sisältävään rokotteeseen. 3.2 Reaktiivisuus Reaktiivisuutta kuvaavat parametrit jaettiin paikallisiin sekä systeemisiin. Taulukossa 7 sekä 8 on esitetty 7,5 10 mcg:n ryhmässä paikallisreaktioista turvotus sekä systeemisistä reaktioista kuume. Kummatkin ovat ei-subjektiivisia parametrejä. Taulukko 7 osoittaa adjuvantin läsnäolon lisäävän selvästi paikallisreaktioita ja varsinkin öljy-vesiemulsioadjuvantit näyttävän nostavan paikallisreaktioiden määrää hyvin merkittävästi. Myös Solvayn rokotteissa on alumiinihydroksidimäärän korrelaatio paikallisreaktioiden kanssa merkittävä. Vertailtaessa kuumereaktioita Solvayn rokote, joka sisälsi 1 250 mcg alumiinihydroksidia, aiheutti selvästi enemmän kuumereaktioita kun Solvayn muut rokotteet. Epäsuoraa vertailua ryhmien välillä on kuitenkin vaikea tehdä, sillä vaikka kuume on epäsubjektiivinen parametri, ei sen mittaamiseen ole olemassa standardeja. Solvayn tapauksessa on rekisteröity yli 38 asteen ruumiinlämpö, kun taas muissa tutkimuksissa rekisteröintikriteerit vaihtelevat 37,1 38 asteen välillä.

Taulukko 7: Turvotus 13 Taulukko 8: Kuume

Taulukko 9: Kipu 14 Taulukossa 9 on esitetty 7,5 10 mcg:n ryhmässä havaittu paikalliskipu, joka myös selvästi lisääntyy adjuvantin läsnä ollessa. Öljy-vesiemulsioadjuvantit aiheuttavat selvästi keskimääräistä suurempaa paikalliskipua. Linin ym. sekä Wun ym. tutkimusten kokovirusrokotteet aiheuttavat puolestaan yllättävän vähän paikallisreaktioita niiden immunogeenisuuteen verrattuna. Taulukossa 10 on esitetty päänsäryn osuus eri rokotteilla 7,5 10 mcg:n ryhmässä. Selviä eroja adjuvantoidun ja adjuvantoimattoman rokotteiden välillä ei ole nähtävissä. Öljy-vesiemulsioadjuvanttikaan ei näytä aiheuttavan merkittävästi enempää päänsärkyä kuin ilman adjuvanttiakaan olevat rokotteet. Linin ym. sekä Wun ym. tutkimusten kokovirusrokotteet aiheuttivat vain vähän päänsärkyä suhteessa niiden immunogeenisuuteen.

Taulukko 10: Päänsärky 15 4. POHDINTA Tämän meta-analyysin perusteella näyttäisi siltä, ettei adjuvantoimaton Solvayn rokote ollut muiden valmistajien adjuvantoimattomia rokotteita vähemmän immunogeeninen eikä reaktiivisempi. Myöskään alumiinihydroksidin kanssa ei suuria eroa syntynyt subunit- tai split type -tyyppisten rokotteiden välille. Kuitenkin näyttäisi siltä, että Solvayn suhteellisen korkeista HItittereistä huolimatta serokonversiotasot eivät olleet niin suuret kuin olisi voinut olettaa. Ero oli suuri varsinkin pienemmän antigeenimäärän ryhmässä. Tämä voi selittyä toisaalta HI-titterien jakaumalla, jonka johdosta korkeasta GMT HI-titteristä huolimatta serokonversiotasot eivät nouse välttämättä odotetulle tasolle. Solvayn 10 mcg adjuvantoimattomassa ryhmässä oli myös 5 prosenttiyksikön ero serokonversion ja seroprotektion (ei näkyvissä) välillä. Tämä ero on muihin ryhmiin nähden suuri ja voi selittyä kyseisen ryhmän poikkeuksellisen korkealla rokottamista edeltävällä seropositiivisuudella. Kyseisen ryhmän rokottamista edeltävä GMT-HI-titteri oli 33 % vastaavaa 30 mcg + 500 mcg alumiinihydroksidia ryhmän HI-titteriä korkeampi. Kokovirusrokotteista Wun ym. sekä Linin ym. tutkimusten rokotteet olivat selvästi Solvayta immunogeenisempia alumiinihydroksidin kanssa. Kyseisistä rokotteista ei ole kuitenkaan

16 vertailukohtaa ilman adjuvanttia. Toisaalta Wun ym. sekä Linin ym. tutkimusten GMT-HI-titterit on myös määritetty vanhemmalla menetelmällä käyttäen kalkkunan punasoluja. Tutkimusten mukaan herkin menetelmä on käyttää hevosen punasoluja ja tällä menetelmällä voidaan saavuttaa jopa kahdeksankertaiset HI-titterit verrattuna menetelmään, jossa käytetään kalkkunan punasoluja [27]. Kaikissa muissa tutkimuksissa oli käytetty hevosen punasoluja, ja tästä syystä Wun ym. sekä Linin ym. tutkimuksien vertailukelpoiset HI-titterit saattavat olla merkittävästi taulukoituja arvoja suuremmat. Kokovirusrokotetta käytettäessä on tutkimuksissa rekisteröity myös korkeita ristiimmuniteettivasta-ainetasoja [25, 28]. Öljyvesiemulsioadjuvantoidut rokotteet indusoivat myös korkeat risti-vasta-ainetasot [20, 22]. Mitatut risti-immunisoidut vasta-aineet riippuvat myös mittauksessa käytettävästä kannasta. Tutkimuksen mukaan laboratoriossa neutralaatiomittauksissa käytetty käänteisgeneettisesti valmistettu virus saattaa aliarvioida syntyvät vasta-ainetasot verrattuna villiin eristettyyn H5N1-kantaan [3]. Toisaalta eristetyn hyvin virulentin aidon kannan käsittely laboratoriossa ei aina ole mahdollista. Hiljattain julkaistut tutkimukset ovat antaneet näyttöä siitä, että erityisesti öljyvesiemulsio-tyyppiset skvaleenipohjaiset adjuvantit nostaisivat rokotteen immunogeenisuutta merkittävästi [16, 20, 22, 29]. Tämä tutkimus vahvistaa, että öljy-vesiemulsioadjuvantti on tehokkaampi verrattaessa mineraalipohjaiseen adjuvanttiin varsinkin subunit- tai split type - rokotteissa. Suoran vertailun puutteen vuoksi alumiiniadjuvanttia ei voida kuitenkaan vielä täysin unohtaa H5N1-rokotteista, ja ainakin yhdessä tutkimuksessa se toimi hyvin myös subunit -rokotteen kanssa [30]. Toisaalta myös suora vertailutieto öljyvesiemulsioadjuvantin ja alumiiniadjuvantin välillä puuttuu, sillä tutkimuksia, joissa vertailtiin samaa rokotetta alumiiniadjuvantin sekä öljyvesiemulsioadjuvantin kanssa, on vain yksi (Bernstein ym.). On myös muistettava mineraaliadjuvantin olevan ainoa Yhdysvalloissa hyväksytty adjuvantti toisin kuin Euroopassa, jossa myös vesi-öljyemulsiotyyppinen adjuvantti on hyväksytty. Tämän tutkimuksen epäsuorasta vertailusta huolimatta on mielenkiintoista huomata, että selkeästi immunogeenisimmät rokotteen öljy-vesiemulsioadjuvantin kanssa (Levie ym., Leroux-Roels ym.) toimivat ilman adjuvanttia hyvin samankaltaisesti muiden rokotteiden kanssa ja ovat immunogeenisuudeltaan Solvayn kanssa samaa luokkaa. Reaktiivisuuden suhteen öljy-vesiemulsioadjuvantit, jotka sisältävät vaikuttavana aineena skvaleenia, olivat pääsääntöisesti selvästi alumiiniadjuvanttia reaktiivisempia. Ero näkyy selkeästi varsinkin paikallisreaktioiden osalta. Solvay ei näyttänyt olevan muita rokotteita reaktiivisempi mutta reaktiivisuusmittausten standardoinnin puuttuessa on epäluotettavaa vertailla tutkimuksia keskenään. Yksikään tutkimus ei raportoinut merkittävistä vakavista haittatapahtumista,

17 mutta toisaalta käytetty tutkimusvolyymi ei voi poissulkea mahdollista harvinaisen haitan sekä rokotteen kausaalisuhdetta. Jo kuume rokotuksen yhteydessä on riittävän harvinainen reaktio, jossa sattumalla on jo merkittävä vaikutus kun tutkimusvolyymi on niinkin pieni kuin 20 henkilöä ryhmää kohti. Tästä syystä, sekä kuumeen rekisteröintikriteerien vuoksi, kuumeen suhteen tehty vertailu rokotteiden välillä on äärimmäisen epäluotettavaa. Myös väestö, josta otos on, saattaa vaikuttaa merkittävästi varsinkin epäsubjektiivisiin parametreihin, kuten kipuun. Samaan tapaan iällä saattaa olla vaikutusta ei-subjektiivisiin parametreihin vaikka tutkimukset olivat standardoitu iän suhteen, koska ikähaarukat olivat laajat. Tämä meta-analyysi on ainoastaan suuntaa antava, ja siinä esille tulleet asiat ovat epäsuoria ja karkeita eroja eri rokotteiden sekä adjuvanttien välillä. Lisätietoa ja suoria vertailututkimuksia rokotteiden ja adjuvanttien välillä tarvitaan lisää. Tämän tutkimuksen pohjalta näyttäisi kuitenkin vahvasti siltä, ettei adjuvantiton Solvayn rokote ollut merkittävästi muita subunit- tai split type -virusrokotteita vähemmän immunogeeninen. Öljy-vesiemulsioadjuvantin antigen-sparing-ominaisuus näyttäisi toimivan selvästi alumiiniadjuvanttia paremmin, ja adjuvanttivalinnalla on selkeä vaikutus rokotteen immunogeenisuuteen sekä reaktiivisuuteen. Tämän johtopäätöksen perusteella Solvay teki oikean ratkaisun keskeyttäessään rokotetutkimuksen. Kokovirusrokotteilla sekä skvaleenipohjaisilla adjuvantoiduilla subunit- tai split type -rokotteilla näyttäisi olevan selvästi Solvayn alumiiniadjuvantoitua rokotetta valoisampi tulevaisuus H5N1- rokotekandidaattina. Kokovirustyyppiset rokotteet saattavat olla käyttökelpoisia jopa ilman adjuvanttia, mutta niiden käyttöön liittyy aina kuitenkin teoreettinen infektion riski inaktivoinnista huolimatta. Tätä riskiä ei split- tai subunit -tyyppisillä rokotteilla ole.

18 LÄHTEET 1. World Health Organization. Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2009_12_30/en/index.html. 2. Wang H, Feng Z, Shu Y, et al. Probable limited person-to-person transmission of highly pathogenic avian influenza A (H5N1) virus in China. Lancet 2008;371:1427-34. 3. Hoschler K, Gopal R, Andrews N, et al. Cross-neutralisation of antibodies elicited by an inactivated split-virion influenza A/Vietnam/1194/2004 (H5N1) vaccine in healthy adults against H5N1 clade 2 strains. Influenza & Other Respiratory Viruses 2007;1:199-206. 4. World Health Organization. The disease in humans. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/avian_influenza/en/. 5. Goji NA, Nolan C, Hill H, et al. Immune responses of healthy subjects to a single dose of intramuscular inactivated influenza A/Vietnam/1203/2004 (H5N1) vaccine after priming with an antigenic variant. J Infect Dis 2008;198:635-41. 6. Wu J, Fang HH, Chen JT, et al. Immunogenicity, safety, and cross-reactivity of an inactivated, adjuvanted, prototype pandemic influenza (H5N1) vaccine: a phase II, double-blind, randomized trial. Clin Infect Dis 2009;48:1087-95. 7. Vajo Z, Kosa L, Visontay I, Jankovics M, Jankovics I. Inactivated whole virus influenza A (H5N1) vaccine. Emerg Infect Dis 2007;13:807-8. 8. Brady RC, Treanor JJ, Atmar RL, et al. Safety and immunogenicity of a subvirion inactivated influenza A/H5N1 vaccine with or without aluminum hydroxide among healthy elderly adults. Vaccine 2009;27:5091-5. 9. Treanor JJ, Wilkinson BE, Masseoud F, et al. Safety and immunogenicity of a recombinant hemagglutinin vaccine for H5 influenza in humans. Vaccine 2001;19:1732-7. 10. Wong SS, Yuen KY. Avian influenza virus infections in humans. Chest 2006;129:156-68. 11. Chotpitayasunondh T, Ungchusak K, Hanshaoworakul W, et al. Human disease from influenza A (H5N1), Thailand, 2004. Emerging Infectious Diseases 2005;11:201-9. 12. Le QM, Kiso M, Someya K, et al. Avian flu: isolation of drug-resistant H5N1 virus. Nature 2005;437:1108. 13. Qiu YZ, Yin WD. Safety and immunogenicity of Sinovac's prototype pandemic influenza H5N1 vaccines: a review on clinical trials. Influenza & Other Respiratory Viruses 2008;2:237-42. 14. European Committee for Proprietary Medicinal Products. Note for guidance on harmonization of requirements for influenza vaccines. http://www.ema.europa.eu/pdfs/human/bwp/021496en.pdf.

15. Keitel WA, Campbell JD, Treanor JJ, et al. Safety and immunogenicity of an inactivated influenza A/H5N1 vaccine given with or without aluminum hydroxide to healthy adults: results of a phase I-II randomized clinical trial. J Infect Dis 2008;198:1309-16. 16. Bernstein DI, Edwards KM, Dekker CL, et al. Effects of adjuvants on the safety and immunogenicity of an avian influenza H5N1 vaccine in adults. J Infect Dis 2008;197:667-75. 17. Banzhoff A, Gasparini R, Laghi-Pasini F, et al. MF59-adjuvanted H5N1 vaccine induces immunologic memory and heterotypic antibody responses in non-elderly and elderly adults. PLoS ONE [Electronic Resource] 2009;4:e4384. 18. Bresson JL, Perronne C, Launay O, et al. Safety and immunogenicity of an inactivated splitvirion influenza A/Vietnam/1194/2004 (H5N1) vaccine: phase I randomised trial. Lancet 2006;367:1657-64. 19. Treanor JJ, Campbell JD, Zangwill KM, Rowe T, Wolff M. Safety and immunogenicity of an inactivated subvirion influenza A (H5N1) vaccine. N Engl J Med 2006;354:1343-51. 20. Levie K, Leroux-Roels I, Hoppenbrouwers K, et al. An adjuvanted, low-dose, pandemic influenza A (H5N1) vaccine candidate is safe, immunogenic, and induces cross-reactive immune responses in healthy adults. J Infect Dis 2008;198:642-9. 21. Nolan TM, Richmond PC, Skeljo MV, et al. Phase I and II randomised trials of the safety and immunogenicity of a prototype adjuvanted inactivated split-virus influenza A (H5N1) vaccine in healthy adults. Vaccine 2008;26:4160-7. 22. Leroux-Roels I, Borkowski A, Vanwolleghem T, et al. Antigen sparing and cross-reactive immunity with an adjuvanted rh5n1 prototype pandemic influenza vaccine: a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:580-9. 23. Ehrlich HJ, Muller M, Fritsch S, et al. A cell culture (Vero)-derived H5N1 whole-virus vaccine induces cross-reactive memory responses. J Infect Dis 2009;200:1113-8. 24. Keitel WA, Dekker CL, Mink C, et al. Safety and immunogenicity of inactivated, Vero cell culture-derived whole virus influenza A/H5N1 vaccine given alone or with aluminum hydroxide adjuvant in healthy adults. Vaccine 2009;27:6642-8. 25. Lin J, Zhang J, Dong X, et al. Safety and immunogenicity of an inactivated adjuvanted wholevirion influenza A (H5N1) vaccine: a phase I randomised controlled trial. Lancet 2006;368:991-7. 26. Guidance for industry. Clinical data needed to support the licensure of pandemic influenza vaccines. Available at: http://www.fda.gov/downloads/ BiologicsBloodVaccines/GuidanceComplianceRegulatoryInformatio n/guidances/vaccines/ucm091985.pdf., 2007. 27. Stephenson I, Wood JM, Nicholson KG, Charlett A, Zambon MC. Detection of anti-h5 responses in human sera by HI using horse erythrocytes following MF59-adjuvanted influenza A/Duck/Singapore/97 vaccine. Virus Res 2004;103:91-5. 19

28. Wu J, Fang HH, Chen JT, et al. Immunogenicity, safety, and cross-reactivity of an inactivated, adjuvanted, prototype pandemic influenza (H5N1) vaccine: a phase II, double-blind, randomized trial. Clinical Infectious Diseases 2009;48:1087-95. 29. Galli G, Medini D, Borgogni E, et al. Adjuvanted H5N1 vaccine induces early CD4+ T cell response that predicts long-term persistence of protective antibody levels. Proc Natl Acad Sci U S A 2009;106:3877-82. 30. Zverev VV, Katlinskii AV, Kostinov MP, et al. Comparative clinical trial of vaccines against avian influenza. Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol 2007:10-6. 20