Katsaus Aortan aneurysmien hoito suonensisäisillä stenttiproteeseilla Pekka-Sakari Aho, Johan Edgren, Pekka Keto, Wolf-Dieter Roth, Jarmo Salo, Jorma Sipponen ja Mauri Lepäntalo Osa aortan aneurysmista voidaan nykyisin hoitaa suonensisäisillä stenttiproteeseilla. Proteesi asennetaan tällöin nivusvaltimon kautta ja kiinnitetään paikoilleen aneurysman ylä- ja alapuolelle. Toimenpiteen avulla voidaan välttää suuri avoleikkaus, jolloin potilaalla on vähemmän kipuja, verensiirtojen tarve on vähäisempi ja toimenpiteen jälkeinen toipuminen nopeampaa. Anatomisista syistä noin kolmasosa aneurysmista soveltuu hoidettavaksi stenttiproteesilla. Toimenpiteeseen voi liittyä komplikaatioita, joista tärkein on stenttiproteesin ja aortan välisen liitoksen pitämättömyys ja sen seurauksena jatkuva vuoto aortasta aneurysmasäkkiin ja jopa aneurysman repeäminen. Pitkäaikaisia seurantatuloksia ei vielä ole käytettävissä, mutta vaikuttaa kuitenkin siltä, että menetelmä on yhtä turvallinen kuin avoleikkaus, ja sitä voidaan suositella ainakin iäkkäille ja monisairaille potilaille. Aortan aneurysmien stenttiproteesihoidolla tarkoitetaan aneurysmasäkin eristämistä verenkiertojärjestelmästä suonen sisäisesti asetetun proteesin avulla. Proteesi kiinnitetään paikoilleen itsestään laajenevan metalliverkon eli stentin avulla (kuva 1). Stentti tukee joko koko proteesia tai vain osaa siitä muodostaen samalla proteesin päihin tiiviin segmentin, joka eristää aneurysmasäkin verenkierrosta. Tällä tekniikalla voidaan välttää vatsa- tai rintaontelon avaaminen. Samalla saattaa olla mahdollista vähentää avoimeen aortan aneurysmaleikkaukseen liittyvää sairastuvuutta ja kuolleisuutta (taulukko 1) (May ja White 2000). Menetelmän suurin ongelma näyttää olevan stenttiproteesin ja aortan välinen epätiiviys. Saumavuodosta käytetty nimitys»endoleak» tarkoittaa jatkuvaa verivirtaa suonensisäisen proteesin ulkopuolella ja aneurysmasäkin sisäpuolella (White ym. 1996b). Tällöin aneurysman sisällä on edelleen korkea paine, joka altistaa Taulukko 1. Aneurysman stenttiproteesihoidon edut ja haitat avoleikkaukseen verrattuna. Edut Yleensä ei yleisanestesiaa Vältetään laparotomia Vähäisempi verenhukka Vähemmän verensiirtoja Vähemmän kipuja Nopeampi toipuminen? Vältetään aortan pihdittäminen Vähäisempi tehohoidon tarve? Mahdollisuus hoitaa myös avoleikkaukseen soveltumattomia potilaita Haitat Voidaan joutua kuitenkin avoleikkaukseen Periproteettisen vuodon riski Lisätoimenpiteiden tarve Epävarmuus pitkäaikaistuloksista Ei sovellu kaikille Hinta? Elinikäinen seuranta? Edelleen kokeiluasteella aneurysman kasvamiselle ja repeämiselle. Tämän vaarallisen uuden ilmiön ilmaantuvuudeksi on raportoitu jopa 47 % (Jacobowitz ym. 1999b). Repeämiä on todettu muutama Suomessakin. 488 Duodecim 2001;117:488 96 P-S. Aho ym.
Kuva 1. HYKS:ssa käytettyjä stenttiproteesimalleja. Uuden hoitomenetelmän toivottiin vähentävän sairastuvuutta ja kuolleisuutta aneurysmien hoidossa. Tässä suhteessa menetelmä on osoittautunut pettymykseksi, vaikka tulokset ovat olleet samanveroiset kuin avoleikkauksissa. (Abou-Zamzam ja Porter 1999) Suonensisäisten proteesien kehitys Endovaskulaarisen proteesin asensivat ensimmäisinä Parodi vuonna 1990 (Parodi 1995) Argentiinassa ja Volodos tiettävästi jo vuonna 1987 Ukrainassa. Ensimmäiset stenttiproteesit olivat potilaan mittojen mukaan tehtyjä. Jos potilaalla oli aneurysman proksimaali- ja distaalipuolella riittävän pitkä terve alue (kaula), käytettiin putkimaista aorto-aortaalista proteesia, joka kiinnitettiin molemmista päistään stentillä. Malli on edelleen käytössä soveltuvissa tapauksissa (kuva 2). Jos taas aneurysma ulottui lonkkavaltimoihin, asennettiin»yksilahkeinen» aorto-uni-iliakaalinen proteesi, toisen puolen lonkkavaltimo tukittiin, ja alaraajan verenkierron turvaamiseksi tehtiin femoro-femoraalinen ohitus (Parodi ym. 1991, Parodi 1995). Menetelmällä hoidetaan nykyisin iäkkäitä ja monisairaita, joille uudemmat, tavallisimmin käytetyt»kaksilahkeiset» stenttiproteesit eivät ole teknisistä syistä asennettavissa (Chuter ym. 1999). Potilaiden valinta vatsa-aortan aneurysmien hoidossa Ensimmäiset stenttiproteesit asennettiin suuren leikkausriskin potilaille. Sittemmin potilaiden todettiin selviävän yhtä hyvin suonensisäisestä stenttiproteesin asennuksesta kuin tavanomaisesta avoleikkauksesta. Leikkauksenaikainen verenvuoto oli stenttiproteesiryhmässä merkitsevästi vähäisempää ja tehohoitojaksot lyhyempiä (White ym. 1996a). Kun kokemus aneurysman suonensisäisestä hoidosta lisääntyi, alettiin tämän hoitomuodon käyttöaluetta laajentaa normaalin leikkausriskin potilaisiin (D. Ayala ym. 1998). Aortan aneurysmien hoito suonensisäisillä stenttiproteeseilla 489
A Kuva 2. A) Angiografiakuva 80-vuotiaan naisen vatsa-aortan 53 mm:n kokoisesta aneurysmasta. Trombimassan sisällä näkyy vapaa luumen. B) Sama aneurysma hoidettuna suoralla putkimaisella stenttiproteesilla. B Vatsa-aortan aneurysmien elektiivisiin avoleikkauksiin liittyvä kuolleisuus on varsin pieni; Kantosen ym. (1997) suomalaisaineistossa se oli 5.1 %. Stenttiproteesilla hoidettaessa tavoitellaankin lähinnä parempaa elämänlaatua. Tähän toivotaan päästävän vähentämällä leikkauksenjälkeisiä kipuja, komplikaatioita ja seksuaalitoimintojen muutoksia sekä lyhyemmällä sairaalassaoloajalla. Lisäksi tavoitellaan kustannusten säästöä. Stenttiproteesihoito voi tulla kyseeseen potilaille, joilla avoleikkaus voi olla hyvin vaikea tai jopa mahdoton useiden aikaisempien leikkausten ja tulehdusten vuoksi (Ohki ja Veith 1999). Pienten aneurysmien hoito stenttiproteesilla olisi houkuttelevaa, koska niiden oletetaan olevan anatomisesti sopivampia suonensisäiseen hoitoon. Tällaista käytäntöä ei voida kuitenkaan nykytiedoin suositella, koska toimenpide suoritettaisiin nuoremmille henkilöille, joilla on pitkä odotettavissa oleva elinikä, eikä stenttiproteesien kestävyydestä ole vielä varmaa käsitystä. Lisäksi itse toimenpiteeseen liittyvä kuolleisuus on ylittänyt joissakin aineistoissa seurannassa olevien potilaiden kuolleisuuden, ja stenttiproteesin asennukseen sisältyy mahdollisuus muuttaa toimenpide avoleikkaukseksi. Siksi ei ole toistaiseksi syytä hoitaa stenttiproteesilla pienempiä aneurysmia kuin avoleikkauksella (Ohki ja Veith 1999). Edelleen on otettava huomioon, että laajan brittiläisen monikeskustutkimuksen mukaan oireettomien 4.0 5.5 cm:n läpimittaisten aneurysmien leikkaushoito ei vähennä kuolleisuutta eikä tuota kustannussäästöjä seurantaan verrattuna (The UK Small Aneurysm Trial Participants 1998). 490 P-S. Aho ym.
Stenttiproteesihoitoa rajoittavat anatomiset syyt On arvioitu, että noin 30 50 % vatsa-aortan aneurysmista olisi hoidettavissa stenttiproteesilla (D. Ayala ym. 1998). Tähän arvioon vaikuttaa paitsi menetelmän käyttäjien kokemus myös käytettävissä oleva laitteisto. Joissain aineistoissa on kyetty hoitamaan jopa 80 % potilaista stenttiproteesilla, Lepäntalon ym. (1997) suomalaisessa aineistossa 27 %. On myös esitetty saumavuotoriskin lisääntyvän hoidettaessa anatomisesti vaikeimpia aneurysmia. Toimenpidettä edeltävistä kuvantamistutkimuksista ensisijaisena pidetään varjoainetehosteista spiraalitietokonetomografiaa (TT) 3 6 mm:n leikkein. Tällä menetelmällä saadaan kuva aneurysman ulkomitoista ja munuaisvaltimoiden alapuolella olevan kaulan alueen trombimassasta. Mikäli potilaan katsotaan soveltuvan TT-kuvauksen perusteella stenttiproteesihoitoon, tehdään angiografia käyttäen aortansisäistä mittakatetria. Mittakatetrilla saadaan aneurysman luotettava pituusmitta ja voidaan arvioida käytettävän stenttiproteesin pituus. Lisäksi angiografiassa nähdään aortan valtimohaarojen sijainti ja avoimuus, mikä on erityisen tärkeää munuaisvaltimoiden osalta. Edellä mainitut tutkimukset on mahdollista korvata magneettiangiografialla (Ohki ja Veith 1999) tai varsinkin magneetti- tai TT-kuvista tehtävillä kolmiulotteisilla rekonstruktiokuvilla (kuva 3). Proteesimallien välisistä pienistä eroista huolimatta taulukon 2 mukaiset anatomiset valintakriteerit (Ohki ja Veith 1999) ovat Suomessa yleisesti hyväksyttyjä. Jos nämä kriteerit täyttyvät, stenttiproteesi on mahdollista asentaa lantion valtimoiden kautta paikalleen siten, että se saa riittävän pitkällä matkalla tukea seinämästä paikallaan pysyäkseen ja tiiviyden saavuttamiseksi eikä toisaalta tuki munuaisvaltimoiden suuaukkoja. Ahtautuneet tai tukkeutuneet truncus coeliacus ja arteria mesenterica superior sekä laaja, avoin arteria mesenterica inferior (IMA) viittaavat suolilievealueen verenkierron riippuvuuteen IMA:sta. Tätä tilannetta pidetään vasta-aiheena stenttiproteesin asennukselle, koska tällöin IMA tukkeutuu väistämättä (Ohki ja Veith 1999). Taulukko 2. Stenttiproteesien käytön anatomiset kriteerit. Munuaisvaltimoiden ja aneurysman välinen kaula Pituus vähintään 15 mm Leveys alle 28 mm Ei yli 60 asteen kulmaa kaulan ja aneurysman välillä Ei muraalista trombimassaa Ei runsaasti kalkkia Lantion alueen verisuonet Halkaisija vähintään 7 mm tai pallolla laajennettavissa Halkaisija ei yli 16 20 mm Mutkaisuus alle 90 astetta Aneurysma ei ulotu molempiin iliaca interna -valtimoihin Suolilievealueen verenkierto ei saa olla riippuvainen alemmasta suolilievevaltimosta Rinta-aortan aneurysmien hoito Rinta-aortan aneurysmien avoleikkauksiin liittyvän suurehkon sairastuvuuden ja kuolleisuuden takia stenttiproteesihoitoon on kohdistunut suuria odotuksia. Avoleikkauksiin liittyvä kuolleisuus on kuitenkin vähentynyt huomattavasti 1960-luvun 20 %:sta. Vuoden 1998 jälkeen kuolleisuus on vaihdellut eri raporttien mukaan välillä 2 8 % (Balm ym. 2000). Stenttiproteesihoitoa koskevien julkaisujen suurimmassa 103 potilaan aineistossa 30 päivän kuolleisuus oli 9 % (Mitchell ym. 1999). Tämän perusteella uudempi hoito stenttiproteesilla ei näyttäisi parantavan merkitsevästi rinta-aortan aneurysmaa potevien selviytymismahdollisuuksia. Rinta-aortan aneurysmien avoleikkauksiin on liittynyt myös selkäytimen iskemian mahdollisuus ja siitä johtuva halvausriski. Tämäkin riski on vähentynyt huomattavasti aikaisemmasta noin 10 %:sta jopa alle 1 %:iin käytettäessä uusimpia teknisiä menetelmiä, kuten sydämen vasemmanpuoleista ohitusta, selkäydinnesteen kanavointia ja passiivista hypotermiaa (Safi ym. 1999). Stenttiproteesihoidossa neurologisen vaurion riskin on toivottu olevan pienempi, koska aorttaa ei tarvitse sulkea pihdeillä. Lisäksi voidaan käyttää lyhyitä proteeseja, jolloin mahdollisimman harva kylkivälivaltimoista sulkeutuu. Kuitenkaan suonensisäisen hoidon neurologisista riskeistä ei ole vielä julkaistu kovin laajoja raportteja (Balm ym. 2000). Aortan aneurysmien hoito suonensisäisillä stenttiproteeseilla 491
A Kuva 3. Spiraali-TT-rekonstruktiokuvat 69-vuotiaan miehen vatsa-aortan aneurysmasta, jonka halkaisija on 78 mm. A) Kuva, jossa on nähtävissä aneurysman vapaa luumen (seinämänmyötäinen trombimassa ei esillä). B) Stenttiproteesi paikallaan. B Aortasta lähtevät valtimohaarat rajoittavat stenttiproteesihoitoa aortan kaaren alueella. Jos jokin valtimohaara joudutaan peittämään, tulee sen tyvi samalla siirtää tai ohittaa avoleikkauksella. Traumaattiset aneurysmat näyttävät soveltuvan hyvin suonensisäiseen hoitoon. Rinta-aortan aneurysmien suonensisäisen hoidon hyödystä kaivataan vielä lisää näyttöä. Potilaalle menetelmä on kuitenkin avoleikkausta selvästi kevyempi (kuva 4). Toimenpiteen suoritus vatsa-aortan aneurysmaa hoidettaessa Toimenpide voidaan suorittaa leikkaussalissa tai leikkaussaliksi varustetussa angiografialaboratoriossa. Keskeistä on hyvä läpivalaisulaitteisto, minkä takia olemme päätyneet suorittamaan toimenpiteet röntgenosastolla. Parhaiten toimenpiteeseen soveltuu ns. hybridisali, jossa on normaalin leikkausvarustuksen ja -henkilökunnan lisäksi ajanmukainen läpivalaisulaitteisto sekä tarvittavat välineet ja henkilökunta suonensisäisiä toimenpiteitä varten. Näin toimenpide on paremmin muunneltavissa, steriliteetti paranee ja tarvittava välineistö on hyvin käsillä. Potilaalle tulee tehdä samat toimenpidettä edeltävät tutkimukset kuin normaalia avoleikkausta varten. Toimenpide tehdään yleisanestesiassa, spinaali- tai epiduraalipuudutuksessa tai jopa paikallispuudutuksessa. Aluksi paljastetaan toinen tai kumpikin nivusvaltimo käytettävän stenttiproteesimallin mukaan. Tavallisimmin toimenpiteen suorittavat yhteistyössä verisuonikirurgi ja toimenpideradiologi. Nivusvaltimoon tehdyn arteriotomian kautta viedään ohjainkara ja angiografiakatetri munuaisvaltimotason yläpuolelle, ja tehdään varjoainekuvaus, jossa merkitään erityisesti munuaisvaltimoiden lähtökohdat. Seuraavaksi pieneen tilaan tiukasti pakattu 492 P-S. Aho ym.
A Kuva 4. A) Magneettiangiografiakuva 74-vuotiaan naisen rinta-aortan ateroskleroottisesta aneurysmasta. B) Seuranta-angiografiakuva samasta aneurysmasta, joka on hoidettu stenttiproteesilla. B stenttiproteesi viedään sisäänviejäinstrumentilla nivusvaltimon kautta aortan sisään ja asennetaan paikalleen munuaisvaltimoiden alapuolelle. Tavallisesti stenttialueet laajennetaan vielä pallolaajentimella. Asennettaessa»kaksilahkeista» stenttiproteesia toinen»lahje» viedään toisen nivusen kautta tai vedetään paikoilleen nivusvaltimoiden välisen ohjainkatetrin avulla. Lopuksi suoritetaan angiografia, jossa tarkistetaan stenttiproteesin olevan asianmukaisesti paikoillaan. Proteesi ei saa peittää munuaisvaltimoiden suuaukkoja, eikä siinä saa olla jyrkkiä mutkia eikä vuotoa aneurysmasäkkiin. Tarvittaessa voidaan vielä asentaa lisäkappaleita, jos todetaan vuotoa tai katsotaan, että stenttiproteesi ei ole jostain kohden riittävän pitkä (Ayala ym. 1998, May ja White 2000). Komplikaatiot Uusi hoitomenetelmä on tuonut myös uusia ongelmia. On epäilty proteesin kiinnityksen pysyvyyttä munuaisvaltimoiden alapuolisen aortankaulan lyhetessä ja levetessä. Lisäksi proteesimateriaalin kestävyydestä ei ole varmuutta, ja joissakin malleissa onkin todettu materiaalivikoja. Stenttiproteesihoitoa seuraa usein sinänsä vaaraton muutaman päivän kestävä kuumereaktio, johon liittyy selkäkipua ja vilustumisoireita. Syytä tähän ei tiedetä. Endovaskulaariseen korjaukseen ja aneurysman sisäiseen manipulaatioon on todettu liittyvän myös jopa kuolemaan johtavia mikroembolisaatioita (May ja White 2000) (taulukko 3). Mikäli stenttiproteesin asennus ei onnistu tek- Aortan aneurysmien hoito suonensisäisillä stenttiproteeseilla 493
Taulukko 3. Vatsa-aortan aneurysman suonensisäiseen hoitoon liittyvät komplikaatiomahdollisuudet. Stenttiproteesiin liittyvät Proteesin epäonnistunut asennus Vuoto aneurysmasäkkiin Aneurysman jatkuva kasvu ja myöhäinen repeäminen Proteesin (»lahkeen») tukkeutuminen Tromboembolisaatio Systeemiset, toimenpiteeseen liittyvät Sydän-, keuhko- tai munuaisongelmat (harvinaisia) Muut Toimenpiteen muutos avoleikkaukseksi Nivushematooma Nivushaavan tulehdus Syvä infektio nisistä syistä, toimenpide muutetaan avoleikkaukseksi (konversio). Tällaisten tapausten määrän on todettu vähenevän alle 10 %:iin kokemuksen kertyessä (May ym. 1999a, b). Laajimmassa eurooppalaisessa monikeskustutkimuksessa ensimmäisten 1 930 stenttiproteesipotilaan aineistossa konversioita oli 1.5 % (Eurostar data registry center 1999). Konversioihin liittyy huomattava kuolleisuus: jopa 43 % menehtyy hoidettaessa avoleikkaukseen soveltumattomia potilaita (May ym. 1997). Valikoimattomassa potilasaineistossa välittömään konversioon on liittynyt 11 %:n ja myöhäiseen konversioon vain 4 %:n kuolleisuus (Jacobowitz ym. 1999a). Hankalimpana komplikaationa pidettyä jatkuvaa vuotoa aneurysmasäkkiin esiintyi Eurostar-seurantatutkimuksen 895 potilaan aineistossa kahden vuoden aikana primaarivaiheessa (sairaalasta poistuessa) 15 %:lla ja sekundaarivaiheessa (myöhemmin kehittynyt) lisäksi 18 %:lla (Harris 1999). Mayn ym. (1998) vertailevassa tutkimuksessa pysyvään saumavuotoon tai konversioon johtaneita proteesin myöhäisiä pettämisiä esiintyi kolmen vuoden seurannassa stenttiproteesiryhmässä 29 %:lla ja avoleikkausryhmässä 0.5 %:lla. Saumavuoto on ongelmallista, koska aneurysmasäkki pysyy ainakin osittain paineisena ja voi kasvaa edelleen ja revetä. Aneurysmasäkin oletetaan pienenevän onnistuneen stenttiproteesihoidon jälkeen. Saumavuoto todetaan luotettavimmin varjoainetehosteisella TT-kuvauksella, joka osoittaa erityisesti myöhäisvaiheen kuvissa myös aneurysmasäkin hitaasti täyttävät pienet vuodot. Vaikka varsinaista vuotoa ei todettaisi, aneurysman kasvamista pidetään merkkinä hoidon epäonnistumisesta (Harris 1999). Seurantaan suositellaan vuosittaista varjoainetehosteista TT-tutkimusta tai mahdollisesti dupleksitutkimusta, jolla voidaan arvioida aneurysman suurin läpimitta. Vuoto voi syntyä useasta kohdasta: stenttiproteesin proksimaali- tai distaalisaumasta, vauriosta proteesin seinämässä tai proteesin komponenttien välisestä saumasta. Lisäksi aneurysmasäkkiin voi tulla takaisinvirtausta avoimesta valtimohaarasta, kuten arteria mesenterica inferiorista tai lumbaalivaltimoista (kuva 5). Jälkimmäisintä tyyppiä ei pidetä yhtä vaarallisena kuin edellistä, eikä pelkkään takaisinvuotoon katsota liittyvän aneurysmasäkin kasvutaipumusta ja repeämäriskiä (Jacobowitz ym. 1999b). Vaikka 29 50 % saumavuodoista trombosoituu umpeen itsestään, primaaristi toimenpiteen aikana todettu saumavuoto tulisi yrittää sulkea. Pelkkä seuranta soveltuu vuotoihin, joiden syynä on retrogradisesti syöttävä valtimohaara. Suuri osa proteesiin tai sen saumoihin liittyvistä vuodoista voidaan tiivistää asettamalla lisästenttiproteesi vuotokohtaan. Myös avoleikkauksen jälkeisen saumavuodon aiheuttama pseudoaneurysma voidaan hoitaa stenttiproteesilla. Sivuhaarasta tuleva vuoto voidaan osassa tapauksista sulkea embolisaatiolla. On käytetty myös vuotokohdan ulkopuolista sulkua avoleikkauksella tai laparoskopian avulla tai ruiskutettu aneurysmasäkkiin TT-ohjauksessa trombosoivaa ainetta. Avoleikkaus katsotaan tarpeelliseksi aina aneurysman kasvaessa seurannassa ja pysyvässä saumavuodossa (Jacobowitz ym. 1999b). Useassa laajassa aineistossa on raportoitu esiintyneen muutamia aneurysman repeämisiä stenttiproteesihoidon jälkeen, keskimäärin noin 1 %:lla seuranta-aikana. On oletettu, että nämä repeämiset saattaisivat johtua proteesin kiinnityskohtien pettämisestä, proteesin migraatiosta tai proteesimateriaalin viasta, jotka yksinään tai yhdessä aiheuttavat aneurysman jatkuvaa suurenemista. 494 P-S. Aho ym.
tain. Stenttiproteesihoito näyttäisi kuitenkin lyhyellä aikavälillä olevan yhtä turvallinen kuin kultaisena standardina pidetty avoleikkaus (Abou-Zamzam ja Porter 1999). Sen avulla on hoidettu myös selvästi huonokuntoisempia potilaita kuin avoleikkauksella. Mayn ym. (1998) 303 potilaan vertailevassa tutkimuksessa kuolleisuus oli sama (5.6 %) stenttiproteesi- ja avoleikkausryhmässä siitä huolimatta, että 44 % stenttiproteesiryhmän potilaista oli ennen toimenpidettä katsottu yleissairauksiensa takia avoleikkaukseen sopimattomiksi. Toiveet kustannussäästöistä ovat kariutuneet jatkuvan seurannan ja siihen kuuluvien radiologisten tutkimusten tarpeeseen. Satunnaistettua kontrolloitua vertailututkimusta suonensisäisestä hoidosta ja avoleikkauksesta ei ole julkaistu, ja vallalla on käsitys, ettei sellaista pystytä tekemään potilaiden vastustuksen takia (Abou-Zamzam ja Porter 1999). Nykytilanne Kuva 5. Modulaariseen stenttiproteesiin liittyvät mahdolliset vuotokohdat. Takaperoinen täyttö avoimesta lumbaalivaltimosta merkitty vaalealla nuolella ja itse stenttiproteesiin liittyvät saumavuodot tummilla nuolilla. Suomessa asennettiin ensimmäinen stenttiproteesi 7.11.1996. Syksyyn 2000 mennessä stenttiproteeseja on asennettu 229 potilaalle: HYKS:ssa 81, TAYS:ssa 76, OYS:ssa 41, KYS:ssa 30 ja Satakunnan keskussairaalassa yksi. Stenttiproteesi on asennettu rinta-aortan aneurysman vuoksi 11 potilaalle. 30 vuorokauden kuolleisuus on ollut 0.9 %. Seurannassa toinen»proteesilahkeista» on tukkeutunut 20 potilaalla (9 %). Vuoto stenttiproteesin vieritse on ollut todettavissa heti toimenpiteen yhteydessä tai myöhemmin 6 %:lla. Potilaista noin 8 % oli katsottu yleiskuntonsa perusteella avoleikkaukseen soveltumattomiksi. Tulokset Toimenpiteen primaarinen onnistumisosuus vaihtelee välillä 75 90 %. Ensimmäisen polven stenttiproteeseja uudemmilla laitteilla tulokset ovat hieman parantuneet (May ja White 2000). Stenttiproteesihoitoon alun perin liitetyt suuret odotukset nopeasta, kevyestä hoitovaihtoehdosta, johon liittyisi selvästi vähemmän kuolleisuutta ja komplikaatioita, ovat toteutuneet vain osit- Tulevaisuus Menetelmän ja stenttiproteesien kehittyessä ainakin itse proteesiin liittyvien komplikaatioiden toivotaan vähenevän. Lisäksi odotetaan, että laitteiden sisäänvienti helpottuisi taipuisampien ja ohuempien instrumenttien ansiosta. Seurannassa käytettävät radiologiset menetelmät saattavat yksinkertaistua esimerkiksi kaikukuvauksen käytön lisääntyessä. Aortan aneurysmien hoito suonensisäisillä stenttiproteeseilla 495
Lopuksi Stenttiproteesin asentaminen vaikuttaa lupaavalta menetelmältä varsinkin iäkkäiden ja monisairaiden potilaiden hoidossa. Se on todettu alustavasti yhtä turvalliseksi kuin avoleikkaus, ja lisäksi siihen liittyy monia etuja vältyttäessä laparotomialta. Menetelmää tulee kuitenkin pitää edelleen kokeellisena, sillä pitempiaikaiset seurantatulokset puuttuvat vielä, ja siksi sitä ei tulisi käyttää potilailla, joiden ennustettavissa oleva elinikä on pitkä. Haittapuolina voidaan pitää elinikäisen seurannan ja siihen liittyvien radiologisten tutkimusten tarpeellisuutta sekä kohtalaisen yleistä lisätoimenpiteiden tarvetta. Kirjallisuutta Abou-Zamzam Jr. AM, Porter JM. Does endovascular grafting represent a giant step forward? Semin Vasc Surg 1999;12:235 41. Chuter TA, Faruqi RM, Reilly LM, ym. Aortomonoiliac endovascular grafting combined with femorofemoral bypass: an acceptable compromise or a preferred solution? Semin Vasc Surg 1999; 12:176 81. Balm R, Reekers JA, Jacobs M. Classification of endovascular procedures for thoracic aortic aneurysms. Kirjassa: Branchereau A, Jacobs M, toim. Surgical and endovascular treatment of aortic aneurysms. Armonk, NY: Futura publishing company, Inc., 2000, s. 19 26. D. Ayala M, Hollier LH, Marin ML. Endovascular grafting for abdominal aortic aneurysms. Surg Clin North Am 1998;78:845 62. Eurostar Data Registry Center. Progress report. Including the data of the overall patients cohort. ESVS Internet-tiedosto 12, 1999. Harris PL. The highs and lows of endovascular aneurysm repair: the first two years of the Eurostar Registry. Ann R Coll Surg Engl 1999; 81:161 5. Jacobowitz GR, Lee AM, Riles TS. Immediate and late explantation of endovascular aortic grafts: the endovascular technologies experience. J Vasc Surg 1999(a);29:309 16. Jacobowitz GR, Rosen RJ, Riles TS. The significance and management of the leaking endograft. Semin Vasc Surg 1999(b);12: 199 206. Kantonen I, Lepäntalo M, Salenius J-P, Mätzke S, Luther M, Ylönen K and the Finnvasc Study Group. Mortality in abdominal aortic aneurysm surgery the effect of hospital volume, patient mix and surgeons case load. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14: 375 9. Lepäntalo M, Biancari F, Edgren J, ym. Stent grafting for abdominal aortic aneurysms in Finland a feasibility study. Ann Chir Gynaecol 1997;86:271 3. May J, White GH, Harris JP. Early and late conversion from endoluminal to open repair. Semin Vasc Surg 1999(a);12:207 14. May J, White GH. Endovascular treatment of aortic aneurysms. Kirjassa: Rutherford RB, toim. Vascular surgery. Denver: W.B. Saunders Co. 2000, s. 1281 95. May J, White GH, Waugh R, ym. Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms. Cardiovasc Surg 1999(b);7:484 90. May J, White GH, Yu W, ym. Concurrent comparison of endoluminal versus open repair in the treatment of abdominal aortic aneurysms: analysis of 303 patients by life table method. J Vasc Surg 1998;27:213 20. May J, White GH, Yu W, ym. Conversion from endoluminal to open repair of abdominal aortic aneurysms: a hazardous procedure. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:4 11. Mitchell RS, Miller DC, Dake MD, ym. Thoracic aortic aneurysm repair with an endovascular stent-graft: the»first generation». Ann Thorac Surg 1999;67:1971 4. Ohki T, Veith FJ. Patient selection for endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: changing the threshold for intervention. Semin Vasc Surg 1999;12:226 34. Parodi JC. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms and other arterial lesions. J Vasc Surg 1995;21:549 55. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5:491 9. Safi HJ, Subramaniam MH, Miller CC, ym. Progress in the management of type I thoracoabdominal and descending thoracic aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1999;13:457 62. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet 1998; 352:1649 55. White GH, May J, McGahan T, ym. Historic control comparison of outcome for matched groups of patients undergoing endoluminal versus open repair of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1996(a);23:201 11. White GH, Yu W, May J. Endoleak a proposed new terminology to describe incomplete aneurysm exclusion by an endoluminal graft. J Endovasc Surg 1996(b);3:124 5. PEKKA-SAKARI AHO, LL, verisuonikirurgian sairaalalääkäri pekka.aho@hus.fi MAURI LEPÄNTALO, dosentti, osastonylilääkäri JOHAN EDGREN, professori, osastonylilääkäri PEKKA KETO, dosentti, erikoislääkäri WOLF-DIETER ROTH, LL, erikoislääkäri JARMO SALO, dosentti, osastonylilääkäri JORMA SIPPONEN, dosentti, osastonylilääkäri HUS Kirurgin toimiala HYKS Meilahden sairaala, verisuonikirurgian klinikka PL 340, 00029 HUS 496