Sydänsarkoidoosi Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen syyskokous 18.11.2011 Marit Granér, LT Sisätautien ja kardiologian erl, HUS
Sidonnaisuuteni kaupalliseen yritykseen viimeisen 2 vuoden ajalta Sidonnaisuus Saanut apurahan Omistan osakkeita Koulutustilaisuuden suunnittelu josta palkkio Osallistunut kongressiin osittain tai kokonaan maksettuna Osallistunut hallintoelimen toimintaan Olen työsuhteessa Vastanottanut muuta tukea Yritys Ei Ei Suomen Kardiologinen Seura; Suomen Sydänliitto ry., Suomen Lääkäriliitto Ei Ei Ei Ei
Sarkoidoosi salakavala tauti!
Sarkoidoosi useita elimiä vaurioittava granulomatottinen tulehduksellinen sairaus tunnettu yli sadan vuoden ajan (Boeck 1899) esiintyy kaikkialla maailmassa, enemmän pohjoisella pallonpuoliskolla Suomessa esiintyvyys 28/100 000, ilmaantuvuus 11/100 000/v nuorten aikuisten tauti eniten 20-40-vuotiailla lähes yhtä usein 50-60-vuotiailla naisilla hiukan yleisempi
Iannuzzi et al. NEJM 2007;357:2153
Etiologia tuntematon geneettinen alttius + ulkopuolinen laukaisija perimä HLA-Cw7, HLA-DR2, HLA-B7 sytokiinien, ACE-entsyymin, D-vit-reseptorin geenien polymorfismi virukset (esim. herpes) bakteerit (esim. riketsia, klamydia, proprionibakteeri, atyyppiset mykobakteerit) ammattiin, vuodenaikoihin, asuinpaikkaan liittyvät tekijät Iannuzzi et al. NEJM 2007;357:2153
Sydänsarkoidoosi kliinisesti noin 10-25%: lla ruumiinavauksissa jopa 30-60%:lla liittyy usein yleistyneeseen tautiin voi myös olla taudin ainut ilmentymä! 50%: lla ei oireita muissa elimissä diagnostiikka haastavaa!
Sarkoidoosin ilmenemiä sydämessä sydänlihaksen granuloomat ja fibroosi johtumishäiriöt (DAV III, RBBB) ja rytmihäiriöt (VES, monomorfinen VT) pyörtyminen tai äkkikuolema laajentava tai restriktiivinen kardiomyopatia kammioaneurysma mitraalivuoto pulmonaalihypertensio ja cor pulmonale perikardiitti
Diagnostiikka kliininen kuva! EKG poikkeavuudet tavallisia (noin 50%: lla) epäspesifisiä infarktia muistuttavia Q-aaltoja Holter kaikukuvaus sydänlihaksen paksuuntuminen/ohentuminen basaalinen septum, vas. kammion etuseinä vas. kammion huonontunut supistuminen mitraalivuoto, nestettä sydänpussissa, kammioaneurysma S-ACE, lysotsyymi, Ca-ion, du-ca S-ß2-mikroglobuliini, S-IL-2-reseptorien pitoisuus
Sydämen magneettikuvaus Gadoliniumtehosteinen varjoaine kertyy sydänlihakseen, jossa on suuri solun välitila ja vaurioituneita sydänlihassoluja sydänsarkoidoosi ilmenee myöhäistiivistyminä (late enhancement) antaa kuvan sydänlihasmuutosten laajuudesta Dubrey et al. Postgrad Med J 2007;83:618
Positroniemissiotomografia lyhytikäisiä (T1/2 2 min-2 h) radioaktiivisia isotooppeja käyttävä leikekuvausmenetelmä yleensä 18F-leimattua fluorideoksiglukoosia (FDG) sydänlihas sopeutuu huonontunutta perfuusiota vastaan muuttamalla geeniekspressiotaan glukoosin kulutus koholla syövässä, inflammaatiossa, infektiofokuksessa, granulomatoottisessa muutoksessa FDG-PET sarkoidoosissa paikallinen tulehdustila (= hot spot) auttaa sarkoidoosin tunnistamisessa auttaa hoitovasteen seurannassa
Sydänlihasbiopsia sarkoidoosissa non-kaseoottisia granuloomia jättisoluja tulehdus on läiskittäinen tarkkuus lähes 100%, herkkyys 20-30% biopsia diagnostinen vain noin 50 %:ssa tapauksista normaaliksi tutkittu löydös ei sulje pois! Doughan et al. Heart 2006;92:282
PET tuo lisähyötyä mediastinumin imusolmukkeiden FDG-positiivisuus kohtalaisen tavallinen löydös sydänsarkoidoosipotilailla: mediastinoskopian kautta diagnoosiin!
Sydänsarkoidoosin hoito Doughan et al. Heart 2006; 92:282
Sydänsarkoidoosin hoito sytokiinimodulaattorit talidomidi infliksimabi etanersepti sydämen vajaatoiminnan lääkehoito pysyvä tahdistin implantoitava defibrillaattori sydämensiirto
Sydänsarkoidoosin ennuste etenevä ja huonoennusteinen 40-60% elossa 5 vuoden kuluttua diagnoosista erityisen huono ennuste: heikentynyt suorituskyky (NYHA III-IV) vas. kammion laajentuma kammiotakykardia
Hoitovasteen seuranta glukokortikoidi rauhoittaa tulehduksen mutta ei sen syytä PET kuvantamisen kliinistä merkitystä ei ole systemaattisesti tutkittu epäsuorasti: vointi ja suorituskyky troponiini - jatkuva sysänlihastuho? probnp arytmiat, tahdistuskynnyksen nopea nousu kaikututkimus
38-vuotias nainen sairaanhoitaja aik. terve 19.02.2006: tanssilattialla tanssiessa äkisti lyönyt kädet suun eteen ja pudonnut lattialle ambulanssin paikalle tullessa eloton ja monitorilla VF isketty 13 kertaa VF:stä ROSC 33 min HACA-hoito
Hoitojakso 19.2.-17.3.2006
EKG 20.02.2006
TVK Lab.kokeet CRP 134-5 mg/l, La 16 mm/h Na, K, Mg, Mg, krea, AFOS, ALAT, ASAT Ck-Mb-m, TnT TSH, T4-V VirAb Ion-Ca, ACE, LZM Fe, Ferritiini, Rf, ANA-ab, ENA-ab, ANCA, proteiinifraktiot du-metnef, du-normet, U-PBG
Sydämen UÄ 20.02.06 LVEDD 46 mm, EF 51% septumin nokka 12-13 mm, kapenee distaalisuuntaan LV:n seinämässä keskikorkeudella anteroseptaalisesti paradoksaalisesti liikkuva alue
koronaariangiografia 07.03.06: sileät koronaarit LV-cineangiografia: anteroseptaalisesti laaja paradoksaalisesti liikkuva aneurysmaattinen alue EFT: kammiostimulaatiossa lyhyitä mono- ja polymorfisia kammiotakykardioita MRI: LV:ssa antero-septaalisesti paikallinen seinämän ohenema, tässä dyskinesiaa muutoin LV supistuminen hyvä myöhäistehostumakuvauksessa varsin laaja-alainen tehostuma LAD alueella septumissa ja anterolateraalisessa seinämässä arpeen sopien
EMB neljä palaa endokardium säännöllistä ei tulehdusta, ei fibroosia sydänlihas suurimmaksi osaksi täysin normaali yhdessä kudoskappaleessa tumakoon vaihtelua ja inflammatorinen fokus mononukleaarisia soluja, lymfosyyttejä ja plasmasoluja ei jättisoluja, ei eosinofiilejä mikroskooppinen löydös on niukka ja epäspesifi
Kotiin 17.03.2006 hyväkuntoinen ICD Emconcor 2.5 mg x1 seuranta sekä tahdistin- että kardiologian poliklinikalla UÄ 03.05.07: septumin basaaliosassa nokkamainen muutos, EF silmämääräisesti yli 50%
Meilahden ppkl 26.08.07 potilas pyöräilemässä töistä kotiin, kesken matkan meni taju, heräsi pyörän vierestä maasta tahdistimen tarkistus: pyöräillessä VF, johon ICD antanut iskun samankaltainen tapahtuma 6.8. klo. 02, tästä ei potilaalla muistikuvaa kesän 2007 aikana huomannut sydämen sykkeen olleen aikaisempaa korkeampi levossa
Hoitojakso 26.8.-18.9.2007
Lab.kokeet TVK CRP <3 mg/l, La 5 mm/h Na, K, Mg, krea, AFOS, ALAT, ASAT CK-Mb-m, TnT TSH, T4-V AST, ASTA, VirAb Ion-Ca, IL2R, β2-miglo, ACE, LZM Rf, ANA-Ab, ENA-Ab, ANCA du-ca
Sydämen UÄ 28.08.07 LVEDD 50 mm, EF 58%, globaali EF normaali septumin basaaliosassa nokkamainen muutos septumin keski- ja distaaliosassa myokardium ohut septumin distaaliosa ohentunut, huonosti supistuva septumin distaaliosissa ja posterolateraalisesti runsaasti trabekulaatiota
EMB no 2 5 palaa oikeasta kammiosta endokardium säännöllistä ei tulehdusta, ei fibroosia myokardium säännöllistä ei vaurion merkkejä ei tulehdusta, ei fibroosia ei kertymiä
Sydämen PET anteroseptaalisen seinämän basaaliosassa kohonnut FDG-aktiivisuus ja alentunut perfuusio = tulehdus anteroseptaalisen seinämän keskikohdassa matala FDG-aktiivisuus ja perfuusiopuutos = arpi
EMB vasemmasta kammiosta 12.09.07
Sydänsarkoidoosipotilaat Meilahden sairaalassa vuosina 2000-2010 sydänlihaksen koepalalla varmennettu: 33 potilasta ikä 50 v. (33-66) 79% naisia totaaliblokki: 48% kammiotakykardia: 36% kammiovärinä: 6% sydämen vajaatoiminta: 83% sarkoidoosi muualla: 25% sydämensiirto: 29% (7/24) sydänperäinen kuolema/sydämensiirto/vf: 42% muussa elimessä todettu sarkoidoosi: 19 potilasta ikä 51.7 v. (26-75) 52% naisia totaaliblokki: 45% kammiotakykardia: 18% kammiovärinä: 0% sydämen vajaatoiminta: 54% sarkoidoosi muualla: 100% sydämensiirto: 0% sydänperäinen kuolema/sydämensiirto/vf: 35% Kandolin et al. Duodecim 2009; 125:2344-50 Kandolin et al. J of Int Med. 2011; 270:461-468