Kansaneläkelaitos Terveysosasto Kuntoutusryhmä TIEDOTE 02.10.2012 Terveydenhuolto / Lähettävät tahot Lasten perhekuntoutuksen etämallin kehittämishanke (Etä-LAKU) vuosina 2013 2015/2018 Yleistä hankkeesta Kela jatkaa monimuotoisen perhekuntoutuksen kehittämistä harkinnanvaraisella Lasten perhekuntoutuksen etämallin kehittämishankkeella (Etä-LAKU-hanke) vuosina 2013 2015. Seurantakäynnit tulee toteuttaa viimeistään 30.6.2018 mennessä. Hanke alkaa tammikuussa 2013. Etä-hankkeen kuntoutus on perhelähtöistä ja se tapahtuu pitkistä välimatkoista huolimatta mahdollisimman lähellä lapsen ja hänen perheensä elämää, jotta kuntoutuksen perhettä tukeva toiminta saadaan siirrettyä arkeen. Keskeisessä roolissa ovat myös muut lapsen arjessa mukana olevat toimijat, kuten päivähoito ja koulu. Kuntoutus toteutetaan monimuotoisesti mm. lapsen yksilöllisinä käyntikertoina, perheen käyntikertoina ja viikonloppuna toteutettavina kuntoutuspäivinä. Kuntoutus toteutetaan muualla kuin palveluntuottajan tiloissa, kuten kotona, päivähoidossa, koulussa tai muussa arjen ympäristössä. Palveluntuottajan moniammatillisen työryhmän jäsenet toteuttavat kuntoutusta erilaisin ikä- ja kohderyhmiin soveltuvin menetelmin. Menetelminä voi olla esimerkiksi toiminnallista kuntoutusta, terapioita, vertaisryhmiä sekä yhteistyöpalavereja lapsen arkiympäristön toimijoiden kanssa. Hankkeeseen liittyy arviointitutkimus. Kuntoutuksen toteutus, sisältö sekä kuntoutujien valintakriteerit ja kursseille hakeminen sekä eri tahojen tehtävät on kuvattu kehittämishankkeen hankesuunnitelmassa. Hankkeen tavoitteet Etä-LAKU-hankkeessa kuntoutujan yksilökohtaisina tavoitteina on mm.: tukea lapsen kasvua ja kehitystä sekä arjen sujumista kodissa, päiväkodissa, koulussa ja kavereiden kanssa sekä turvata ja parantaa kuntoutujan toiminta- ja/tai opiskelukykyä. Jokaisen lapsen henkilökohtaiset tavoitteet määritellään yhdessä perheen, palveluntuottajan ja lähettävän tahon edustajien kanssa selkeästi ja konkreettisesti kuntoutusprosessin alkaessa. Tavoitteita tarkennetaan kuntoutuksen edetessä. Kuntoutus on tarkoitettu koko perheen tueksi. Hankkeessa arvioidaan Kelan vakiintuneeseen kuntoutustoimintaan soveltuvia kohderyhmiä ja kuntoutusmalleja lasten mielenterveyskuntoutuksen kentässä niillä alueilla, joissa välimatkat ovat pitkiä ja palvelut kaukana. Hankkeen tavoitteena on kokeilla ja arvioida joustavan ja monimuotoisen perhekuntoutusmallin toteuttamista ja sen soveltuvuutta tietyille ikä- ja sairausryhmille. Lisäksi hankkeella tarkennetaan yhteistyötä paikallisten tahojen, kuten kunnan perusterveydenhuollon, perhe- ja nuorisoneuvoloiden sekä sairaanhoitopiirien kanssa ja luodaan toimivia palveluketjuja eri tahojen kesken.
Palveluntuottajat Hankkeen palveluntuottajina ovat: Lapin ja Kuusamon alueella (pois lukien Rovaniemi) ODL Kuntoutus Oy (Rovaniemi) ja Kainuun alueella (pois lukien Kajaani) KoulutusAvain Oy (Kajaani). Kohderyhmät Etä-LAKU-hankkeen kohderyhmänä ovat 5 12-vuotiaat lapset, joilla on diagnosoitu neuropsykiatrinen häiriö, jonka lisäksi lapsella voi olla samanaikaisia psykiatrisia häiriöitä tai alle kouluikäisillä lapsilla (5-6-vuotiaat) voi myös olla diagnosoitu samanaikaisia käytösja tunne-elämän häiriöitä (aktiivisuuden ja/tai tarkkaavaisuuden ongelmat eivät ole poissulkukriteereitä) on todettu pitkäkestoisen, monimuotoisen kuntoutuksellisen tuen ja ohjauksen tarve eli lapsella on hoitavan tahon lääkärin yhdessä moniammatillisen tiimin kanssa laatima arvio ja suositus perhekuntoutuksen tarpeesta on todettu, että lapsen häiriöt vaikuttavat lapsen toimintaan lapsiryhmässä arjen ympäristöissä, kuten koulussa tai kotiympäristössä perhe sitoutuu kuntoutukseen. Hankkeeseen ei voida ottaa kohderyhmiin kuuluvia lapsia, joilla on sairauden akuuttivaiheen hoito kesken joiden vanhemmilla on akuutti päihdeongelma joilla on lastensuojelulliseen sijoitukseen liittyvä akuuttivaihe käynnissä. Lasten perhekuntoutuksessa perhe/lasten huoltajat ovat mukana kuntoutusprosessissa. Kuntoutukseen voivat osallistua kuntoutujan lisäksi esimerkiksi vanhemmat, sisarukset, isovanhemmat tai muut lasta hoitavat aikuiset. Lapsen perhe määritellään yhdessä lapsen ja perheen kanssa kuntoutuksen alussa. Kuntoutusmalli Etä-hankkeen kuntoutus toteutetaan monimuotoisena kuntoutusprosessina, joka suunnitellaan kuntoutujan ja hänen perheensä tarpeen mukaan erilaisista kuntoutuksen osista, kuten käyntikerroista, esimerkiksi käyntikertaosassa lapsen käyntikerroista, perheen käyntikerroista ja yhteispalavereista ja kuntoutusviikonlopuista. Käyntitiheys ja painotukset vaihtelevat kuntoutujan ja perheen tilanteen ja tarpeen mukaan. Etä-hankkeen kaikki kuntoutujat osallistuvat kuntoutuksen käyntikertaosaan, joihin kuuluvat aloituskäynnit, varsinaiset käyntikerrat ja seurantakäynti. Käyntikertojen lisäksi kuntoutujat perheineen osallistuvat tarpeen ja mahdollisuuksien mukaan kuntoutusviikonloppuihin. Etä-hankkeen varsinaisen kuntoutusprosessin kesto on noin puolitoista vuotta (18 kk), jonka jälkeen, noin kuusi kuukautta kuntoutusprosessin jälkeen, toteutetaan seurantakäynti. Aloitusvaihe Etä-LAKU-hankkeen kuntoutus alkaa aloituskäynneillä sen jälkeen kun kuntoutuspäätös on tehty. Aloituskäyntikertojen tavoitteena on tuottaa tieto tarpeellisista kuntoutusvuoden aikana toteutettavista osioista ja toimenpiteistä. 2
Aloituskäynnit pyritään toteuttamaan mahdollisimman tiiviinä kokonaisuutena, jonka kesto on noin 2 3 kuukautta. Aloituskäynnit sisältävät 2 yhteispalaveria 2 perheen käyntikertaa, joista yksi on kotikäynti 1 lapsen käyntikerta ilman vanhempia. Aloitusvaiheen aikana tehdään kirjallinen kuntoutuksen aikainen suunnitelma yhdessä kuntoutuspalveluntuottajan, perheen ja lähettävän tahon kanssa. Suunnitelmassa sovitaan, mitkä kuntoutuksen osat tullaan toteuttamaan kuntoutusprosessin aikana. Aloitusvaiheen jälkeen toteutetaan muut kuntoutusprosessiin kuuluvat toimenpiteet. Käyntikerrat Etä-kuntoutukseen kuuluu enintään 29 varsinaista käyntikertaa. Varsinaiset käyntikerrat sisältävät kuntoutujan ja perheen tarpeen mukaan 8 12 lapsen käyntikertaa ja 12 16 perheen käyntikertaa (kuitenkin yhteensä enintään 24 kertaa) sekä 5 yhteispalaveria. Käyntikertaosa voidaan toteuttaa tarpeen mukaan toisen kerran, jolloin käyntikertoja toteutetaan enintään 10 kertaa (yksilökäyntejä 3-5 ja perhekäyntejä 5-7). Tällöin kuntoutuksen kokonaiskesto on noin 2 vuotta, minkä jälkeen toteutetaan seurantakäynti. Kuntoutusviikonloput Etä-hankkeeseen kuuluu lapsen ja perheen tarpeen mukaan 2 kuntoutusviikonloppua vuodessa. Kuntoutusviikonlopun pituus on kaksi päivää ja ne toteutetaan viikonloppuisin (lauantai ja sunnuntai). Kuntoutusviikonloput myönnetään kuntoutujalle kuntoutuspäätöksessä laitosmuotoisina, mutta perhe saa päättää osallistuuko viikonloppuihin avo- vai laitosmuotoisesti. Eli yöpyykö perhe kuntoutuslaitoksessa vai kotona. Perheen tulee päättää asiasta aloituskäyntien aikana ja ilmoittaa palveluntuottajalle. Kuntoutuja perheineen voi tarvittaessa, esimerkiksi huonojen liikenneyhteyksien vuoksi, saapua kuntoutuslaitokseen jo perjantaina. Jos kuntoutuja perheineen saapuu kuntoutuslaitokseen jo alkamispäivää edeltävänä päivänä ja yöpyy laitoksessa, ei tätä päivää katsota kuntoutuspäiväksi. Kuntoutujalla, saattajalla, omaisella tai muulla läheisellä on oikeus yöpymisrahaan, jos hän on kuntoutuksen aloitusajan tai liikenneolosuhteiden vuoksi joutunut yöpymään matkalla kuntoutukseen ja hänelle on todistettavasti aiheutunut yöpymisestä kustannuksia. Kuntoutuspäivien sisältö on monimuotoista kuntoutusta ja jaksojen sisältö määräytyy perheiden tarpeiden mukaan. Kuntoutusviikonloput sisältävät erilaisia ryhmätapaamisia, kuten perheryhmiä, kuntoutujaryhmiä, sisarusten ryhmiä ja vanhempien ryhmiä sekä erilaisia toiminnallisia harjoitteita ja perheelle tärkeää yhdessäoloa. Kuntoutukseen osallistuvat tällöin kaikki mukana olevat perheenjäsenet. Kuntoutusprosessin moduulien tarkemmat kuvaukset löytyvät liitteenä olevan hankesuunnitelman sivuilta 8 14. Kuntoutukseen lähettäminen ja hakeminen Kuntoutus ei sisällä tutkimusvaiheita, mistä johtuen kuntoutuksen oikea-aikaisuuden ja vaikuttavuuden kannalta on keskeistä, että lapsen tutkimukset ja perheen alustava elämäntilannekartoitus on tehty ennen kuntoutusprosessin alkua. 3
Lapsen ja perheen elämäntilanteen voi selvittää ja lääkärin lähetteen eli B-lausunnon kuntoutuksen tarpeesta kirjoittaa: ensisijaisesti erikoissairaanhoidon lastenpsykiatri, lastenneurologi tai muu erikoislääkäri (esim. perheneuvolan lääkäri), joka on yhdessä muun työryhmän kanssa perehtynyt kuntoutujan ja hänen perheensä tilanteeseen tai perusterveydenhuollon lääkäri, jos lapsen ja perheen tilanteen selvittely on tehty riittävän laajasti. Lääkäri on tavannut lapsen ja perheen vähintään 3 kertaa ja kartoittanut käyntien aikana lapsen ja perheen kokonaistilanteen. Lisäksi lapsen ja perheen on tavannut ja heidän tilanteensa arvioinut kahden muun ammattiryhmän edustajat (esim. koulukuraattori, sosiaalityöntekijä, psykologi, terveydenhoitaja). Lääkärin B- lausunnon liitteenä on muiden alojen ammattilaisten yhteistyössä laatima lausunto. Oleellista on laaja ja moniammatillinen lapsen ja perheen tilanteen selvittäminen ja arvio perhekuntoutuksen tarpeesta. Monimuotoinen perhekuntoutus tulee kytkeä osaksi lapsen kuntoutussuunnitelmaa. Vastuu hoidon järjestämisestä Kelan kuntoutuksen ajan on aina julkisella terveydenhuollolla. Kuntoutukseen haetaan Kelan kuntoutushakemuslomakkeella KU102, johon liitetään lääkärin B-lausunto kuntoutuksen tarpeesta ja moniammatillisen työryhmän lausunto. Katso tarkemmat ohjeet hankesuunnitelman sivuilta 6 7. Kuntoutujan perheellä on mahdollisuus tarvittaessa täyttää kuntoutuslomake yhdessä Kelan toimihenkilön, lähettävän tahon työntekijän tai kuntoutuspalveluntuottajan työntekijän kanssa. Kuntoutushakemukseen merkitään alustavasti kuntoutukseen osallistuvien läheisten tiedot. Lääkärin kirjoittamassa B-lausunnossa tulee olla: Diagnoositiedot sairauden aiheuttamat ongelmat, kesto ja ilmeneminen arjessa, toimintakyvyssä hoito- ja kuntoutustoimenpiteet terveydenhuollossa o toteutuminen o tuloksellisuus jatkosuunnitelma o kuntoutuksen tarpeellisuuden perustelut o kuntoutukselle lähettävän tahon asettamat tavoitteet o sitoutumisen mahdollisuudet o seuranta/ yhteys hoitotahoon kuntoutuksen aikana Lausunnon laatijan OSOITE, jotta päätös voidaan lähettää tiedoksi myös lähettävälle taholle. Kelan keskitetty toimisto tekee lopullisen päätöksen kuntoutuksesta ja lähettää päätöksen kuntoutujan perheelle sekä kopiot siitä kuntoutuspalveluntuottajalle ja lähettävälle taholle. Päätöksen liitteenä lähetetään kopiot kuntoutushakemuksesta, B-lääkärinlausunnosta ja muista tarvittavista liitteistä. Kuntoutusraha Kuntoutusrahalain mukaan kuntoutusrahaa voidaan maksaa 16 67-vuotiaalle kuntoutukseen osallistuvalle kuntoutujalle ja omaiselle tai läheiselle, joka on kuntoutuksen takia estynyt tekemästä omaa tai toisen työtä. Kuntoutusrahaa maksetaan omavastuuajan jälkeen, joka on työelämässä oleville yksi päivä, kun kyseessä on kehittämishanke. Tässä hankkeessa kuntoutusrahaa voidaan maksaa edellytysten täyttyessä vain kuntoutujan omaisille. Kuntoutusrahaa haetaan erikseen Kelasta. 4
Matkakustannukset Kuntoutujalle ja hänen perheelleen maksetaan kuntoutukseen liittyvät omavastuuosuuden ylittävät matkakustannukset Kelan normaalimenettelyn mukaisesti tehdyn kuntoutuspäätöksen perusteella. Matkakustannuksia haetaan erikseen Kelasta. Yöpymisraha Jos kuntoutuja saapuu kuntoutuslaitokseen esimerkiksi huonojen liikenneyhteyksien vuoksi jo edellisenä iltana ja hänelle aiheutuu yöpymisestä erillisiä kustannuksia, maksetaan hänelle aiheutuneiden kustannusten perusteella yöpymisraha (sairausvakuutuslaki 4 luku 9 ). Yöpymisrahaa haetaan matkakustannusten yhteydessä erikseen Kelasta. Arviointitutkimus Hankkeeseen liittyy arviointitutkimus. Tutkimuksen suunnittelu on vielä kesken, joten tämä kohta täydentyy, kun tutkimussuunnitelma valmistuu. Yhteystiedot Kuntoutuslaitosten sekä Kelan vakuutuspiirien ja kuntoutusryhmän yhdyshenkilöt ODL Kuntoutus Oy Palvelupäällikkö Hanna-Kaisa Heikkilä, puh. 050 3127 281, hanna-kaisa.heikkila@odl.fi Ylilääkäri Marja-Liisa Kauhanen, puh. 050 312 6904, marja-liisa.kauhanen@odl.fi Kelan Lapin vakuutuspiiri Vakuutussihteeri Arja Törmänen, puh 020 635 4550, etunimi.sukunimi@kela.fi KoulutusAvain Oy Toimitusjohtaja Olavi Haataja, puh. 040 0580 471 olavi.haataja@koulutusavain.fi Kelan Pohjois-Pohjanmaan vakuutuspiiri Vakuutussihteeri Sari Linna, puh. 63 54122, etunimi.sukunimi@kela.fi Hankkeen koordinointi Kelan terveysosaston kuntoutusryhmä Suunnittelija Jaana Halin p. 020 634 3231, etunimi.sukunimi@kela.fi Asiantuntijalääkäri Paula Melart, etunimi.sukunimi@kela.fi Kehittämispäällikkö Seija Sukula, p. 020 634 2747, etunimi.sukunimi@kela.fi Kehittämisen kustannuksiin liittyvät kysymykset: toimistosihteeri Paula Lehto, p. 020 634 542, etunimi.sukunimi@kela.fi 5