Lasten perhekuntoutuksen kehittämishankkeen (LAKU-hanke) varsinainen hankevaihe vuosina / 2018

Transkriptio

1 Kansaneläkelaitos Hankesuunnitelma Terveysosasto päivitetty Kuntoutusryhmä Lasten perhekuntoutuksen kehittämishankkeen (LAKU-hanke) varsinainen hankevaihe vuosina / 2018 Postiosoite Käyntiosoite PL 78 Höyläämötie 1a B Helsinki Helsinki Puhelin etunimi.sukunimi@kela.fi

2 Kansaneläkelaitos Hankesuunnitelma Terveysosasto päivitetty Kuntoutusryhmä Sisällysluettelo 1. Hankkeen taustaa Hankkeen tavoitteet Hankkeen toteutus Hankkeen arviointitutkimus Hankkeen toimijat Hankkeen ohjaus Tiedottaminen Kustannukset Kohderyhmä Kuntoutujat Perhe Kehittämishankkeen toteutus Kuntoutukseen ohjautuminen Kuntoutuksen rakenne Käyntikertaosa Vanhempienryhmät Kuntoutusviikonloput Kuntoutuksen raportointi ja lomakkeet Kuntoutusseloste Raportointi Palveluntuottajien vuosiraportit Tutkimusraportit Palveluntuottajien käyttämät mittarit ja lomakkeet Kuntoutushenkilöstö Moniammatillinen työryhmä Erityistyöntekijät Muu kuntoutushenkilöstö Avustava henkilöstö Omaohjaaja Kuntoutustilat ja laitteet Liite 1 Eri toimijoiden tehtävät Postiosoite Käyntiosoite PL 78 Höyläämötie 1a B Helsinki Helsinki Puhelin etunimi.sukunimi@kela.fi

3 Kansaneläkelaitos Hankesuunnitelma Terveysosasto päivitetty Kuntoutusryhmä Hankkeen taustaa Kelan Lasten ja nuorten psykiatrisen perhekuntoutuksen kehittämishanke alkoi vuonna 2000, kun eduskunta myönsi talousarviossaan harkinnanvaraisen kuntoutuksen varoja lasten ja nuorten psykiatrisen kuntoutuksen toteuttamiseen. Syksyllä 2003 sosiaali- ja terveysministeriön johdolla toimi epävirallinen työryhmä, joka selvitti psykoterapian työnjakoa kuntien ja Kelan välillä. Selvityksen pohjalta muutettiin Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen lasten ja nuorten psykiatriseen kuntoutukseen kehittämiseen kohdennettujen varojen suuntaamista vuodesta 2004 alkaen. Kela jatkoi 5 25-vuotiaille kohdennettua lasten ja nuorten psykiatrista perhekuntoutusta. Kelan harkinnanvarainen psykoterapia lopetettiin alle 16-vuotiailta lapsilta ja nuorilta. Sosiaali- ja terveysministeriön kuntoutusasiain neuvottelukunnan lausunnon mukaan Kelalla on terveyden- ja sosiaalihuollon palveluja täydentävä rooli lasten ja nuorten fyysisen ja sosioemotionaalisen kehityksen häiriöissä, oppimisvaikeuksissa sekä mielenterveyskuntoutuksen järjestämisessä. Tätä täydentävää roolia Kela on toteuttanut vuosina Lasten ja nuorten psykiatrisen perhekuntoutuksen kehittämishankkeena, joka koostui sisällöltään erilaisista osahankkeista. Vuonna 2005 kehittämishankkeeseen kytkettiin arviointitutkimus, jonka toteutti Lapin yliopiston yhteiskuntatutkimuksen laitoksen ja Kuntoutussäätiön tutkijaryhmä. Arviointitutkimuksen tuloksia on käytetty Lasten ja nuorten perhekuntoutuksen kehittämishankkeen suunnittelussa. Arviointitulosten mukaan jatkossa tulisi kiinnittää aikaisempaa enemmän huomiota kuntoutuksen käynnistysvaiheeseen sekä perheen, palveluntuottajan ja lähettäjätahon yhteistyöhön kuntoutussuunnittelussa. Molempien vanhempien (tai lapsen lähiaikuisten) osallistumista kuntoutukseen tulisi tukea, samoin sisarusten. Kuntoutuksen sisällössä, työskentelyotteissa, osallistumismuodoissa, kestossa ja intensiivisyydessä tarvitaan joustavuutta perheiden tarpeen mukaan. Arviointi osoitti, että kuntoutuksen onnistumiseksi on tärkeää saada perheen tueksi lähiaikuisia päivähoidosta tai koulusta ja luoda yhteisiä käytäntöjä lapsen tukemiseksi. Siirtovaihe eli palautuminen hoitotaholle vaatii erityistä huomiota, jotta voidaan sopia lapsen kuntoutuksen ja hoidon seurannasta sekä verkostotuen jatkosta kuntoutuksen jälkeen. Lasten ja nuorten perhekuntoutuksen kehittämishanke jatkaa monimuotoisen perhekuntoutuksen kehittämistä. Lasten ja nuorten perhekuntoutuksen kehittämishanke toteutetaan kahtena osahankkeena: Lasten perhekuntoutuksen kehittämishanke vuosina (jäljempänä LAKU-hanke) ja Nuorten perhekuntoutuksen kehittämishanke NUKU-hanke) vuosina Lasten ja nuorten perhekuntoutuksen kehittämishanke alkoi pilottivaiheella vuosina , jonka jälkeen alkaa varsinainen hankevaihe. Pilottivaiheen kokemusten ja tutkimustulosten perusteella hankesuunnitelmaan on tehty muutoksia arsinaista hankevaihetta varten. Tämä hankesuunnitelma koskee LAKU-hankkeen varsinaista hankevaihetta. Postiosoite Käyntiosoite PL 78 Höyläämötie 1a B Helsinki Helsinki Puhelin etunimi.sukunimi@kela.fi

4 Tässä hankesuunnitelmassa kuvataan LAKU-hankkeen varsinaisen hankevaiheen tavoitteita, kohderyhmiä, kuntoutuksen rakennetta ja sisältöä. Hankkeeseen liitetään arviointitutkimus. 2. Hankkeen tavoitteet LAKU-hankkeessa arvioidaan Kelan vakiintuneeseen kuntoutustoimintaan soveltuvia kohderyhmiä ja kuntoutusmalleja lasten mielenterveyskuntoutuksen kentässä. Hankkeen tavoitteena on kokeilla ja arvioida joustavan ja monimuotoisen perhekuntoutusmallin toteuttamista ja sen soveltuvuutta tietyille ikä- ja sairausryhmille. Lisäksi hankkeella tarkennetaan yhteistyötä paikallisten tahojen, kuten kunnan perusterveydenhuollon, perhe- ja nuorisoneuvoloiden sekä sairaanhoitopiirien kanssa ja luodaan toimivia palveluketjuja eri tahojen kesken. LAKU-hankkeessa kuntoutujan yksilökohtaisena tavoitteena on tukea lapsen kasvua ja kehitystä sekä arjen sujumista kodissa, päiväkodissa, koulussa ja kavereiden kanssa. Kuntoutus on tarkoitettu perheen tueksi. Keskeisenä kuntoutujakohtaisena tavoitteena on kuntoutujan toiminta- ja/tai opiskelukyvyn parantaminen ja turvaaminen. Jokaisen lapsen henkilökohtaiset tavoitteet määritellään yhdessä perheen kanssa selkeästi ja konkreettisesti kuntoutusprosessin alkaessa ja niitä tarkennetaan kuntoutuksen edetessä. 3. Hankkeen toteutus LAKU-hanke kokonaisuudessaan toteutetaan vuosina Varsinainen hankevaihe alkaa Vuonna 2015 käynnistyvät hankkeen viimeiset kuntoutusprosessit. Seurantakäynnit tulee toteuttaa viimeistään mennessä. Pilottivaiheen aikana testattiin hankkeen kuntoutusmallit, keskeiset menetelmät ja verkostotyön toimivuus. Pilottihankkeista saatujen kokemusten ja tutkimustulosten pohjalta hankkeeseen on tehty muutoksia. Muutokset on merkitty keltaisella värillä. Tämän hankesuunnitelman lisäksi kehittämishankkeessa noudatetaan soveltuvin osin Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisen osan (Voimassa , alkaen päivitetty ) vaatimuksia. Joissakin hankesuunnitelman kohdissa kuvataan standardia tarkemmin tai standardista poiketen asioita. Näissä asioissa noudatetaan hankesuunnitelmaa. Asiat on merkitty hankesuunnitelmassa. 4. Hankkeen arviointitutkimus Kelan kuntoutuksen kehittämishankkeisiin kuuluu hankkeen ulkopuolisen tahon tekemä arviointitutkimus. Tämän hankkeen tutkimuksen tarkoituksena on arvioida monimuotoisen perhekuntoutuksen palveluprosesseja sekä palvelujen vaikuttavuutta. Varsinaisen hankevaiheen tutkimus kohdentuu alustavan suunnitelman mukaan aikaisintaan syksyllä 2012 käynnistyviin kuntoutusprosesseihin ja kuntoutujiin. Palveluprosesseihin liittyvässä tutkimuksessa arvioidaan palveluprosessien ja -ketjujen 2

5 organisoitumista ja tuottamista. Tutkimuksessa ollaan kiinnostuneita erityisesti sidosryhmäyhteistyön ja verkostojen toiminnasta ja toimivuudesta, palveluketjujen muodostumisesta, kuntoutuksen kokonaisuuden hallinnasta, kuntoutuksen roolista suhteessa muuhun hoitoon ja kuntoutukseen sekä mahdollisista alueellisista eroista palvelujen järjestämisessä ja tuottamisessa. Palvelujen vaikuttavuuteen liittyvässä tutkimuksessa tavoitteena on saada käsitys siitä, minkälaisina mallit toteutuvat yksittäisten kuntoutujien kohdalla, mitä teoreettisia lähestymistapoja ja minkälaisia toteutusmalleja käytetään. Lisäksi selvitetään ajoittuuko kuntoutus oikein ja soveltuuko kuntoutus valituille kuntoutujaryhmille sekä miten kuntoutus vaikuttaa lapsen hyvinvointiin sekä perheen arkeen ja vuorovaikutussuhteisiin. Tutkimuksen toteuttaminen edellyttää palveluntuottajilta tietojen ja palautteiden antamista mm. kuntoutusmallin ja verkostotyön toimivuudesta. Palveluntuottajien vastuulla on huolehtia siitä, että perheille (vanhemmat, lapset ym.), lähettäjätahoille ja verkostotoimijoille suunnatut kyselyt tulevat toteutetuiksi. Tutkijat opastavat ja ohjaavat hankkeen palveluntuottajat seikkaperäisesti tähän työhön. Hankkeeseen valitut palveluntuottajat sitoutuvat toteuttamaan arviointitutkimuksessa tarvittavat tutkimukset ja mittaukset, jotta hankkeen vaikuttavuutta pystytään seuraamaan. Arviointitutkimukseen osallistuminen on edellytys LAKU-hankkeen hankevaiheeseen osallistumiselle. Varsinaisen hankevaiheeseen liittyvä palveluntuottajien työ tarkentuu tutkimussuunnitelmassa. Arviointitutkimukseen liittyvän palveluntuottajille aiheutuvan lisätyön kustannuksista kuten tutkimuspäivistä neuvotellaan palveluntuottajien kanssa erikseen. 5. Hankkeen toimijat LAKU-hankkeen toimijat ovat tietyin kriteerein kuntoutukseen valitut kuntoutujat perheineen, kuntoutusta toteuttavat palveluntuottajat, lähettävät (hoitavat) tahot, Kela sekä muut lapsen ja perheen tilanteen mukaan keskeiset toimijat (esim. koulu, kouluterveydenhuolto, neuvola, päivähoito ja lastensuojelu sekä muut toimijat). Kuntoutujan verkoston edustajat voivat olla kouluista (esim. opettaja, koulukuraattori ja/tai -psykologi), päivähoidosta (esim. lastentarhanopettaja) tai muista lapselle keskeisistä tukiverkoista. Hankkeen tulee olla osa kuntoutujan ja koko perheen tukiprosessia, eikä jäädä irralliseksi toiminnaksi. Eri toimijoiden yhteistyö on keskeinen osa lasta ja perhettä tukevaa prosessia. Hankkeen sisällön ja toteutuksen suunnittelu ja kuntoutuksen järjestäminen ovat Kelan tehtäviä. Kuntoutuksen toteuttaa palveluntuottaja, joka vastaa LAKU-hankkeesta tiedottamisesta, lähettävien tahojen aktivoinnista, verkostoyhteistyöstä ja käytännön toteutuksesta. Palveluntuottaja toimii läheisessä yhteistyössä lapsen hoitavan tahon, kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon sekä sairaanhoitopiirien kanssa. Hankkeen lähettävänä ja hoitavana tahona toimii ensisijaisesti erikoissairaanhoito. Perusterveydenhuollosta voidaan lähettää kuntoutujia hankkeeseen myös, mikäli lapsen ja perheen tilanne on selvitetty riittävän tarkasti. Hankkeeseen ohjautuminen on kuvattu tarkemmin hankesuunnitelman kohdassa Hoitovastuu säilyy lähettävällä/hoitavalla taholla koko kuntoutusprosessin ajan. Jos kuntoutujalla katsotaan olevan tarvetta laitoshoitoon, lääkitykseen tai jos kuntoutujan tila 3

6 heikkenee huomattavasti, on kuntoutuspalveluntuottajan otettava yhteyttä lapsen hoitavaan tahoon. Liitteessä 1 on kuvattu tarkemmin hankkeen toimijoiden tehtävät ja työnjako. 6. Hankkeen ohjaus Valtakunnallinen asiantuntijaryhmä Hanketta ohjaa valtakunnallinen asiantuntijaryhmä, johon kuuluu Kelan edustajien lisäksi mm. yliopistollisten keskussairaaloiden lasten- ja nuorisopsykiatrian lääkäreitä, Suomen psykologiliiton, Suomen kuntaliiton, sosiaali- ja terveysministeriön, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sekä perheneuvoloiden edustajia. Paikallinen projektiryhmä Työkokoukset Hankkeeseen valittavat palveluntuottajat perustavat osahankkeelle paikallisen projektiryhmän. Projektiryhmässä on edustajat palveluntuottajalta, lähettäviltä tahoilta, mahdollisuuksien mukaan Kelasta ja harkinnan mukaan muilta yhteistyötahoilta. Projektiryhmän tavoitteena on edistää paikallista verkostotyötä ja hyvän kuntoutusmallin kehittämistä. Projektiryhmässä keskustellaan kuntoutuksen sisällöstä, kuntoutustarpeesta, kuntoutujapaikkatilanteesta ja muista osahankkeen ajankohtaisista kysymyksistä. Projektiryhmä on osa hoitavan ja kuntouttavan tahon sekä muun verkoston yhteistyötä. Palveluntuottaja kutsuu ryhmän koolle hankkeen käynnistymisvaiheessa ja vastaa ryhmän toiminnasta koko hankkeen ajan. Ryhmä kokoontuu noin kaksi kertaa vuodessa. Hankkeessa järjestetään työkokous tarpeen mukaan yksi tai kaksi kertaa vuodessa. Työkokousten aiheina ovat hankkeen kokemukset, yleiset asiat, tutkimukseen liittyvät kysymykset sekä muut hankkeen kannalta ajankohtaiset asiat. 7. Tiedottaminen 8. Kustannukset Hankkeesta tehdään tiedotussuunnitelma yhdessä Kelan kuntoutusryhmän, tutkimusosaston, tutkijoiden ja palveluntuottajien kanssa. Paikallisen verkoston ja lähettävien tahojen aktivointi on palveluntuottajan vastuulla. Palveluntuottaja tekee tiedottamisessa yhteistyötä Kelan kuntoutusryhmän kanssa. Kela tiedottaa hankkeesta ja siihen liittyvästä tutkimuksesta Kelan internet-sivuilla. Sivuilta löytyy myös terveydenhuollolle suunnattu tiedote, jota palveluntuottajat voivat välittää eteenpäin yhteistyötahoille. Kuntoutuspalvelun kustannukset Kela maksaa palveluntuottajalle toteutuneista kuntoutustoimenpiteistä hyväksytyn hinnan. Kela maksaa hyväksytyt kehittämiskustannukset sopimuksen mukaisesti keskushallinnosta. 4

7 Palveluntuottajan matkakustannukset Kela maksaa palveluntuottajalle toteutuneista kotikäynneistä ja muista muualla kuin palveluntuottajan tiloissa pidetyistä käyntikerroista sopimuksessa määriteltyjen hintojen lisäksi matkakustannukset verohallinnon voimassa olevien kilometrikorvausten mukaisesti. Koulutusten, työkokousten ja tutkimusten kustannukset Kuntoutujan etuudet Kela rahoittaa koulutukset, työkokoukset ja hankkeeseen liitettävät Kelan kannalta relevantit tutkimukset. Lähettävä- sekä muut yhteistyötahot osallistuvat hankkeeseen työtekijöidensä työpanoksella. Kelan maksaa lähettävän tahon työntekijöiden matkat hankkeen koulutuksiin ja työkokouksiin. Kuntoutujalle ja hänen perheelleen maksetaan kuntoutukseen liittyvät omavastuuosuuden ylittävät matkakustannukset Kelan normaalimenettelyn mukaisesti tehdyn kuntoutuspäätöksen perusteella. Jos kuntoutuja saapuu kuntoutuslaitokseen esimerkiksi huonojen liikenneyhteyksien vuoksi jo edellisenä iltana ja hänelle aiheutuu yöpymisestä erillisiä kustannuksia, maksetaan hänelle aiheutuneiden kustannusten perusteella yöpymisraha (sairausvakuutuslaki 4 luku 9 ). Kuntoutusrahalain mukaan kuntoutusrahaa voidaan maksaa vuotiaalle kuntoutukseen osallistuvalle kuntoutujalle ja omaiselle tai läheiselle, joka on kuntoutuksen takia estynyt tekemästä omaa tai toisen työtä. Kuntoutusrahaa maksetaan omavastuuajan jälkeen, joka on työelämässä oleville yksi päivä, kun kyseessä on kehittämishanke. Tässä hankkeessa kuntoutusrahaa voidaan maksaa edellytysten täyttyessä vain kuntoutujan omaisille. Kelan kuntoutukseen liittyvien etuuksien maksamisesta saa tietoa Kelan toimistosta tai Kelan internetsivulta ( 9. Kohderyhmä 9.1 Kuntoutujat LAKU-hankkeen kohderyhmänä ovat 5 12-vuotiaat lapset, joilla on diagnosoitu neuropsykiatrinen häiriö, jonka lisäksi lapsella voi olla samanaikaisia psykiatrisia häiriöitä tai alle kouluikäisillä lapsilla (5-6-vuotiaat) voi myös olla diagnosoitu samanaikaisia käytös- ja tunne-elämän häiriöitä (aktiivisuuden ja/tai tarkkaavaisuuden ongelmat eivät ole poissulkukriteereitä) on todettu pitkäkestoisen, monimuotoisen kuntoutuksellisen tuen ja ohjauksen tarve eli lapsella on hoitavan tahon lääkärin (kuvattu tarkemmin kohdassa 10.1) yhdessä 5

8 moniammatillisen tiimin kanssa laatima arvio ja suositus perhekuntoutuksen tarpeesta on todettu, että lapsen häiriöt vaikuttavat lapsen toimintaan lapsiryhmässä arjen ympäristöissä, kuten koulussa tai kotiympäristössä perhe sitoutuu kuntoutukseen. Hankkeeseen ei voida ottaa kohderyhmiin kuuluvia lapsia, joilla on sairauden akuuttivaiheen hoito kesken joiden vanhemmilla on akuutti päihdeongelma joilla on lastensuojelulliseen sijoitukseen liittyvä akuuttivaihe käynnissä. 9.2 Perhe Lapsen psykososiaalisen kehityksen yhtenä keskeisenä tekijänä on lapsen ja häntä hoitavien aikuisten vuorovaikutussuhde. Vuorovaikutussuhteiden hoitaminen on osoittautunut hyväksi tavaksi sekä tukea lapsen psykososiaalista kehitystä että hoitaa ja kuntouttaa lapsen kehityksen häiriöitä. LAKU-hanke on perhekuntoutusta, jonka tavoitteena on tukea kuntoutujan lisäksi koko perhettä ja perheen vuorovaikutussuhteita. Tavoiteltavaa on, että kuntoutusprosessiin osallistuu koko perhe. Kuntoutukseen voivat osallistua kuntoutujan lisäksi esimerkiksi vanhemmat, sisarukset, isovanhemmat tai muut lasta hoitavat aikuiset. Lapsen perhe määritellään yhdessä lapsen ja perheen kanssa kuntoutuksen alussa. Tässä hankkeessa perheeseen voivat kuulua lapsen vanhemmat lapsen kasvatukseen osallistuvat aikuiset (esim. äiti- ja isäpuolet sekä isovanhemmat) muualla asuva vanhempi, joka tapaa lasta ja osallistuu lapsen kasvatukseen sijaisvanhemmat, kun kyseessä on pitkäaikainen sijoitus muu lapsen kasvatuksesta arjessa vastaava aikuinen sisarukset ja sisarpuolet. 10. Kehittämishankkeen toteutus LAKU-hankkeen kuntoutus on perhelähtöistä ja se tapahtuu mahdollisimman lähellä lapsen ja hänen perheensä elämää, jotta kuntoutuksen perhettä tukeva toiminta saadaan siirrettyä arkeen. Keskeisessä roolissa ovat myös muut lapsen arjessa mukana olevat toimijat, kuten päivähoito ja koulu. Kuntoutus toteutetaan monimuotoisesti mm. lapsen yksilöllisinä käyntikertoina, perheen käyntikertoina, viikonloppuna toteutettavina kuntoutuspäivinä sekä vanhempien ryhmämuotoisina käynteinä. Kuntoutus toteutetaan osittain muualla kuin palveluntuottajan tiloissa, kuten kotona, päivähoidossa, koulussa tai muussa arjen ympäristössä. Palveluntuottajan moniammatillisen työryhmän jäsenet toteuttavat kuntoutusta erilaisin ikä- ja kohderyhmiin soveltuvin menetelmin. Menetelminä voi olla esimerkiksi toiminnallista kuntoutusta, terapioita, vertaisryhmiä sekä yhteistyöpalavereja lapsen arkiympäristön toimijoiden kanssa. 6

9 Kuntoutuksen tuloksellisuuden kannalta on tärkeää, että kuntoutus perustuu selkeään ja perusteltuun viitekehykseen ja menetelmiin. Keskeistä on kuntoutuksen suunnitelmallisuus, tavoitteellisuus ja se, että kuntoutuksen sisällöstä on sovittu yhdessä kuntoutujan ja hänen perheensä sekä hoitavan tahon kesken. Keskeistä on myös valita soveltuvia menetelmiä, joilla voidaan vaikuttaa lapsen ja perheen arjen sujumiseen. Eri menetelmien tulee täydentää toisiaan ja soveltua kyseisen ikä- ja kohderyhmän kuntoutukseen. Palveluntuottaja on kuvannut käyttämänsä menetelmät ja viitekehyksen antamassaan osallistumishakemuksessa/tarjouksessa. Seuraavissa luvuissa kuvataan tarkemmin LAKU-hankkeeseen ohjautuminen, kuntoutusmallin rakenne, sisältö sekä vaadittu kuntoutushenkilöstö Kuntoutukseen ohjautuminen LAKU-hankkeen kuntoutus ei sisällä tutkimusvaiheita, mistä johtuen kuntoutuksen oikea-aikaisuuden ja vaikuttavuuden kannalta on välttämätöntä, että lapsen tutkimukset ja perheen alustava tilannekartoitus on tehty ennen kuntoutusprosessin alkua. Lapsen ja perheen tilanteen voi selvittää ja lääkärin lähetteen eli B-lausunnon kuntoutuksen tarpeesta kirjoittaa: ensisijaisesti erikoissairaanhoidon lastenpsykiatri, lastenneurologi tai muu erikoislääkäri (esim. perheneuvolan lääkäri), joka on yhdessä muun työryhmän kanssa perehtynyt kuntoutujan ja hänen perheensä tilanteeseen tai perusterveydenhuollon lääkäri, jos lapsen ja perheen tilanteen selvittely on tehty riittävän laajasti. Lääkäri on tavannut lapsen ja perheen vähintään 3 kertaa ja kartoittanut käyntien aikana lapsen ja perheen kokonaistilanteen. Lisäksi lapsen ja perheen on tavannut ja heidän tilanteensa arvioinut kahden muun ammattiryhmän edustajat (esim. koulukuraattori, sosiaalityöntekijä, psykologi, terveydenhoitaja). Lääkärin B-lausunnon liitteenä on muiden alojen ammattilaisten yhteistyössä laatima lausunto. Oleellista on laaja ja moniammatillinen lapsen ja perheen tilanteen selvittäminen ja arvio perhekuntoutuksen tarpeesta. Monimuotoinen perhekuntoutus tulee kytkeä osaksi lapsen kuntoutussuunnitelmaa. Vastuu hoidon järjestämisestä Kelan kuntoutuksen ajan on aina julkisella terveydenhuollolla. Kuntoutukseen haetaan Kelan kuntoutushakemuslomakkeella KU102, johon liitetään lääkärin B-lausunto kuntoutuksen tarpeesta ja tarvittaessa moniammatillisen työryhmän lausunto. Perheellä on mahdollisuus tarvittaessa täyttää kuntoutuslomake yhdessä Kelan toimihenkilön tai lähettävän tahon työntekijän kanssa. Kuntoutushakemukseen merkitään alustavasti kuntoutukseen osallistuvien läheisten tiedot. Kelan toimisto tekee lopullisen päätöksen kuntoutuksesta ja lähettää päätöksen kuntoutujan perheelle sekä kopion siitä kuntoutuspalveluntuottajalle. Palveluntuottaja ja Kelan vakuutuspiirien toimistot antavat tarvittaessa terveydenhuollolle, sosiaalitoimelle tai muille tahoille tietoa kohderyhmästä, valintaperusteista sekä Kelan edellyttämästä kuntoutushakemuksesta ja sen liitteistä Kuntoutuksen rakenne LAKU-hankkeen kuntoutus toteutetaan monimuotoisena kuntoutusprosessina, joka suunnitellaan kuntoutujan ja hänen perheensä tarpeen mukaan erilaisista kuntoutuksen 7

10 osista, kuten käyntikerrat, kuntoutusviikonloput ja vanhempien ryhmät. Kuntoutusprosessin muodostavat osat koostuvat tietyistä toimenpiteistä, esimerkiksi käyntikertaosassa lapsen käyntikerroista, perheen käyntikerroista ja yhteispalavereista. Toimenpiteiden käyntitiheys ja painotukset vaihtelevat kuntoutujan ja perheen tilanteen ja tarpeen mukaan. LAKU-hankkeen kaikki kuntoutujat osallistuvat kuntoutuksen käyntikertaosaan, joihin kuuluu aloituskäynnit, varsinaiset käyntikerrat ja seurantakäynti. Käyntikertojen lisäksi kuntoutujat perheineen osallistuvat tarpeen ja mahdollisuuksien mukaan kuntoutusviikonloppuihin ja/tai vanhemmat vanhempien ryhmään. LAKU-hankkeen varsinaisen kuntoutusprosessin kesto on noin vuosi, jonka jälkeen, noin kuusi kuukautta kuntoutusprosessin jälkeen, toteutetaan seurantakäynti. Käyntikertaosa voidaan toteuttaa tarpeen mukaan toisen kerran, jolloin käyntikertoja toteutetaan enintään 15 kertaa vuoden aikana (yksilökäyntejä 5-7 ja perhekäyntejä 8-10) Käyntikertaosa Aloituskäynnit Kuntoutuja perheineen osallistuu aina käyntikertaosaan, joka sisältää enintään 35 käyntikertaa vuoden aikana. Osio koostuu seuraavista käyntikerroista: Aloituskäynnit (toteutetaan noin 2 kk aikana) o 2 yhteispalaveria o 2 perheen käyntikertaa ja o 1 lapsen käyntikerta. Varsinaiset käyntikerrat o lapsen ja perheen käyntikertoja yhteensä enintään 24 kertaa, joista lapsen käyntikertaa perheen käyntikertaa o 5 yhteispalaveria 1 seurantakäynti (perheen käyntikerta, 6 kk varsinaisen kuntoutusprosessin jälkeen) Kuntoutus alkaa aloituskäynneillä sen jälkeen kun kuntoutuspäätös on tehty. Myös palveluntuottaja saa tiedoksi kopion kuntoutuspäätöksestä ja kuntoutujaa koskevan B- lausunnon. Aloituskäyntikertojen tavoitteena on tuottaa tieto tarpeellisista kuntoutusvuoden aikana toteutettavista osioista ja toimenpiteistä. Aloituskäynnit pyritään toteuttamaan mahdollisimman tiiviinä kokonaisuutena, jonka kesto on noin 2 3 kuukautta. Aloituskäynnit 2 yhteispalaveria 2 perheen käyntikertaa, joista yksi on kotikäynti 1 lapsen käyntikerta ilman vanhempia. 8

11 Aloituskäyntien yhteispalaverit Kuntoutuksen alussa järjestetään kaksi yhteispalaveria. Ensimmäiseen yhteispalaveriin osallistuvat kuntoutujan vanhemmat/perhe, kuntoutuspalveluntuottajan edustajia, lähettävän tahon edustaja ja tarvittaessa perusterveydenhuollon yksikön, kuten neuvolan tai kouluterveydenhuollon edustaja. Toiseen yhteispalaveriin osallistuvat kuntoutujan vanhemmat/perhe, kuntoutuspalveluntuottajan edustajia ja päivähoidossa tai koulussa lapsen arjessa toimiva läheinen aikuinen (esim. lastentarhanopettaja tai luokanopettaja). Kuntoutuja osallistuu yhteispalavereihin, mikäli se katsotaan tarpeelliseksi. Yhteispalaverissa on mukana kaksi palveluntuottajan kuntoutustyöntekijää, joista ainakin toisella työntekijöistä on Valviran hyväksymä vähintään erityistason psykoterapiakoulutus ja kokemusta verkoston ja ryhmien kanssa työskentelystä. Yhteispalaverin kesto on 90 minuuttia. Ensimmäinen yhteispalaveri järjestetään lähettävän tahon kanssa. Yhteispalaverissa sovitaan yhteisesti kuntoutusprosessin sisällöstä ja yhteistyöstä lähettävän tahon kanssa. Lisäksi palaverissa sovitaan kuntoutuksen päämääristä, vastuista ja tehtävistä sekä luottamuksellisen yhteistyön rakentamisesta. Keskeistä on perheen omien tarpeiden ja toiveiden kuulemisen lisäksi kertoa kuntoutusprosessin eri vaihtoehdoista ja painotuksista perheelle ja lähettävälle taholle. Perhe osallistuu tiiviisti kuntoutuksen suunnitteluun. Lähettävän tahon kanssa järjestettävässä yhteispalaverissa perehdytään kuntoutujan ja perheen tilanteeseen. Perhe kertoo tilanteesta omasta näkökulmastaan ja lähettävä taho tuo näkökulmia lapsen sairauteen ja sen aiempaan hoitoon. Palaverissa keskustellaan lapsen vahvuuksista, haavoittuvuudesta ja ongelmista sekä sovitaan kuntoutuksen keinoista, joilla lasta ja hänen arjessa toimivia läheisiään voidaan tukea. Palaverin aikana pyritään hahmottamaan kuntoutuksen tarjoamat mahdollisuudet, huomioiden lapsen yksilöllinen tilanne sekä perheen voimavarat. Yhteispalaverissa kartoitetaan ja vahvistetaan lapsen ja hänen perheensä motivaatiota kuntoutukseen. Lapsen ja perheen motivaatio on kuntoutuksen vaikuttavuuden kannalta keskeistä. Kuntoutustyöntekijöiden tehtävänä on huolehtia, että niin perhe kuin lähettävä tahokin saavat riittävästi tietoa kuntoutuksen sisällöistä ja työskentelytavoista, jotta prosessiin sitoutuminen on mahdollista. Perheelle kerrotaan selvästi lapsen arjen kasvuympäristössä kuten koulussa tai päivähoidossa toteutettavien yksilökäyntien tavoitteista. Palaverissa tarkennetaan kuntoutuksen sisältöä ja asetetaan kuntoutukselle ainakin alkuvaiheen tavoitteita. Kuntoutuksen tavoitteet tarkentuvat ja tarvittaessa muuttuvat kuntoutuksen aikana. Yhteispalaverissa nimetään eri tahojen yhteistyöhenkilöt ja palveluntuottajan taholta omaohjaaja sekä sovitaan yhteydenpidosta kuntoutuksen aikana. Palveluntuottajan yhdyshenkilö toimii yhteistyössä Kelan vakuutuspiirin edustajan ja lähettävän tahon kanssa aktiivisesti jo kokousta edeltävissä ennakkovalmisteluissa sekä huolehtii yhteydenpidosta, toteutumisen seurannasta ja kokonaiskoordinoinnista. Aloitusvaiheen toinen yhteispalaveri järjestetään koulun tai päivähoidon edustajan kesken. Palaverissa mm. sovitaan hankkeen yhteistyöstä, tavoitteista ja toimintamalleista lapsen arkeen 9

12 liittyen käydään läpi hankkeen aloitus- ja käyntikertaosan kasvuympäristössä toteutettavien yksilökäyntien sisältöä ja tavoitteita jäsennetään verkoston toimijoiden roolit kuntoutusprosessissa nimetään palveluntuottajan ja päivähoidon tai koulun yhteistyöhenkilöt. Toinen yhteispalaveri voidaan järjestää mahdollisuuksien mukaan koulun tai päivähoidon tiloissa. Kuntoutuksen kannalta on keskeistä luoda toimiva yhteityöverkosto ja sopia siitä, mitä kukin yhteistyössä ja lapsen asiassa tekee ja vastaa. Yhteistyöpalavereissa sovitut asiat tulee kirjata ylös, jolloin vastuunjako saadaan myöhemmin myös osaksi lapsen kuntoutuksen aikaista suunnitelmaa. Aloitusvaiheen perheen käyntikerrat Aloitusvaiheessa perhe tavataan 2 kertaa, joista vähintään yksi käyntikerta toteutetaan kotikäyntinä. Kuntoutuja osallistuu aloitusvaiheen perheen käyntikertoihin, mikäli se katsotaan tarpeelliseksi. Perheen käyntikerroilla on mukana kaksi kuntoutustyöntekijää, joista ainakin toinen työntekijöistä on psykoterapeuttikoulutuksen saanut henkilö, jolla on Valviran hyväksymä vähintään erityistason perheterapiakoulutus tai muu soveltuva vähintään erityistason psykoterapiakoulutus ja kokemusta perheiden kanssa työskentelystä. Perheen käyntikerran kesto on 90 minuuttia. Perhetapaamisten tavoitteena on tutustua perheen tilanteeseen sekä täsmentää kuntoutuksen tarvetta ja sisältöä yhdessä kuntoutujan ja perheen kanssa. Ainakin yhteen tapaamiseen osallistuu mahdollisuuksien mukaan koko perhe. Vähintään toinen perheen käyntikerroista tulee olla kotikäynti, jossa perhe tavataan heidän kotonaan. Käynti toteutetaan jokaisen lapsen kuntoutusprosessissa. Perheen kotikäynnillä on mukana kaksi kuntoutustyöntekijää ja mahdollisuuksien mukaan hoitavan tahon edustaja. Kotikäynnin kesto on 90 minuuttia. Kotikäynnillä keskustellaan perheen arjesta. Palveluntuottajan tulee keskustella perheen kanssa ja yhdessä arvioida, mitä kuntoutuspalveluita arjen sujumiseksi on tarpeen tarjota. Kotikäynti mahdollistaa kuntoutuksen yksilöllisten tavoitteiden selkiytymisen ja kuntoutuksen liittämisen perheen arkeen. Kotikäynnin aikana kartoitetaan kuntoutujan ja perheen ajatuksia kuntoutuksen kannalta merkittävistä ja mahdollisesti askarruttavista asioista. Kotikäynti tulee toteuttaa perheen arkea kunnioittaen ja hienovaraisesti. Tavoitteena on molemminpuolisen luottamuksen syntyminen ja yhteinen tahto löytää keinoja lapsen ja perheen toimintakyvyn, arjen ja yhteistyön vahvistamiseen. Kotikäynnillä esille tulleita asioita voidaan käsitellä kuntoutuksessa ja hyödyntää niitä perheen ja kuntoutujan kuntoutusprosessin kehittämiskohteina ja voimavaroina. Kuntoutujan käyntikerta Kuntoutuksen aloitusvaiheessa toteutetaan yksi (1) kuntoutujan käyntikerta ja se toteutetaan pääsääntöisesti ilman kuntoutujan perhettä/vanhempia. Lapsen käyntikerran to- 10

13 teuttaa yksi moniammatillisen työryhmän jäsenistä. Lapsen käyntikertojen kesto on 45 minuuttia. Lapsen käyntikerta toteutetaan lapsen arjen kasvuympäristössä, kuten päivähoidossa tai koulussa. Tapaamisessa kuntoutustyöntekijä seuraa lapsen vahvuuksia, haavoittuvuutta ja ongelmia arjen kasvuympäristössä ja samalla hän tukee lapselle läheistä aikuista lapsen kasvatuksessa. Aloitusvaiheen päätös Aloitusvaiheen aikana tehdään kirjallinen kuntoutuksen aikainen suunnitelma yhdessä kuntoutuspalveluntuottajan, perheen ja lähettävän tahon kanssa. Suunnitelmassa sovitaan, mitkä kuntoutuksen osat tullaan toteuttamaan kuntoutusprosessin aikana. Palveluntuottajan on varmistettava, että perhe on päässyt vaikuttamaan suunnitelmaan ja ymmärtänyt suunnitelman sisällön. Perheen ja lähettävän tahon tulee olla tietoisia kuntoutuksen tavoitteista, sisällöstä ja aikatauluista Varsinaisen kuntoutusprosessin käyntikerrat LAKU-kuntoutukseen kuuluu enintään 29 varsinaista käyntikertaa. Varsinaiset käyntikerrat sisältävät kuntoutujan ja perheen tarpeen mukaan 8 12 lapsen käyntikertaa ja perheen käyntikertaa (kuitenkin yhteensä enintään 24 kertaa) sekä 5 yhteispalaveria. Käyntikertaosa voidaan toteuttaa tarpeen mukaan toisen kerran, jolloin käyntikertoja toteutetaan enintään 15 kertaa vuoden aikana (yksilökäyntejä 5-7 ja perhekäyntejä 8-10). Lapsen käyntikerrat Perheen käyntikerrat Käyntikertaosa sisältää 8 12 kuntoutujan yksilöllistä käyntikertaa. Yksilökäynnin toteuttaa yksi moniammatillisen työryhmän jäsenistä. Lapsen käyntikerran kesto on 45 minuuttia. Pitkien välimatkojen takia tai muuten perustellusti voidaan kaksi lapsen käyntikertaa yhdistää (2x45min). Osa lapsen käyntikerroista voidaan toteuttaa päivähoidossa tai koulussa. Kuntoutuksessa käytettyjen menetelmien tulee täydentää toisiaan ja soveltua kyseisen ikä- ja kohderyhmän kuntoutukseen. Käyntikertaosa sisältää perheen käyntikertaa. Käyntikerroilla mukana on pääsääntöisesti 2 kuntoutustyöntekijää, joista ainakin toinen on psykoterapeuttikoulutuksen saanut henkilö, jolla on Valviran hyväksymä vähintään erityistason perheterapiakoulutus tai muu soveltuva vähintään erityistason psykoterapiakoulutus ja kokemusta perheiden kanssa työskentelystä. Perhekäynnin kesto on 90 minuuttia. Mikäli lapsen kuntoutusprosessissa ei ole mukana kuin yksi vanhempi (esim. yksinhuoltajaperheet), voi perhekäynnin toteuttaa yksi kuntoutustyöntekijä, joka on psykoterapeuttikoulutuksen saanut henkilö, jolla on Valviran hyväksymä vähintään erityistason perheterapiakoulutus tai muu soveltuva vähintään erityistason psykoterapiakoulutus ja kokemusta perheiden kanssa työskentelystä. 11

14 Yhteispalaverit Perhekäynnille osallistuu kuntoutujan lisäksi perheenjäseniä tai koko perhe. Perhekäyntien aikana kokoonpano voi vaihdella tarpeen mukaan. Kuntoutujan on osallistuttava vähintään puoliin perhekäyneistä. Työskentelyote on perheterapeuttisiin tai vuorovaikutusterapeuttisiin menetelmiin perustuva. Työskentely auttaa kuntoutujaa ja perhettä ymmärtämään kuntoutujan oireita osana perheen toimintaa. Perhettä autetaan löytämään voimavarojaan ja uusia toimintatapoja vaikeiden asioiden kanssa työskentelyyn. Käyntien välillä perhe työstää asioita kotitehtävien avulla. Perheen vuorovaikutuksen kanssa työskentelyn apuna voidaan käyttää videointia tai muita soveltuvia menetelmiä yhdessä perheen kanssa niistä sopien. Perhekäyntien tarkoituksena on myös tukea vanhemmuutta, vaikuttaa perheen vuorovaikutukseen, sopimusten tekemiseen, neuvottelutaitoihin ja vastuiden ottamiseen. Käyntikertaosa sisältää 5 yhteispalaveria, joihin osallistuvat kuntoutujan ja hänen perheensä lisäksi keskeisten verkostojen edustajat. Yhteispalaverien toteuttamiseen osallistuu 2 kuntoutustyöntekijää, joista ainakin toisella on Valviran hyväksymä vähintään erityistason psykoterapiakoulutus ja kokemusta verkoston ja ryhmien kanssa työskentelystä. Yhteispalavereissa keskustellaan kuntoutujan ja perheen tilanteesta ja siitä, miten kuntoutuksella voidaan tukea kuntoutujan selviytymistä koulussa tai päiväkodissa. Neuvottelussa pyritään myös sopimaan selkeitä toimintatapoja, jotka edistävät kuntoutujan arjessa selviytymistä. Kuntoutujan lähiverkoston mukaan ottamisella kuntoutusprosessiin, kuntoutuja saa tukea vanhempien lisäksi myös muilta arjessa mukana olevilta aikuisilta. Tärkeää on edetä samansuuntaisesti kuntoutujaa tukien. Yhteispalaverissa kuntoutuspalveluntuottaja voi tarvittaessa osallistua päiväkodissa tai koulussa järjestettyä henkilökohtaisen opetuksen järjestämistä koskevan suunnitelman (HOJKS) tekemiseen. Yhteispalaverien kesto on 90 minuuttia ja se toteutetaan lapsen arkiympäristössä, kuten koulussa tai päivähoidossa. Jos kyseessä on sukulainen tai muu verkostoon kuuluva yksityishenkilö, voidaan tapaaminen pitää myös perheen kotona tai kuntoutuspalveluntuottajan tiloissa. Yhteispalavereissa on mukana kuntoutuja ja vanhemmat. Yhteispalaverien sisällöstä tulee keskustella perheen kanssa etukäteen, niin ettei perheen yksityisyyttä loukata. Myös vaitiolovelvollisuusasiat tulee huomioida. Kuntoutujan ei ole välttämätöntä osallistua kaikille käyntikerroille, mikäli katsotaan, että vanhemmat voivat tavata verkoston edustajia myös ilman lapsia. Käyntikertaosion päätösvaihe Hoitavan tahon kanssa toteutetaan yhteispalaveri (yksi yhteispalavereista) noin 1 2 kuukautta ennen varsinaisen kuntoutusprosessin päättymistä. Palaverissa arvioidaan palveluntuottajan, perheen ja lähettävän tahon kesken kuntoutuksen toteutumista. Tavoitteena on, ettei perhe jää ilman tukea kuntoutuksen päätyttyä. Tällä käyntikerralla pohditaan, onko kuntoutujalla perheineen tarvetta toiseen peräkkäiseen käyntikertaosaan. Tähän tarvitaan hoitavan tahon lähete eli B-lausunto toisen kuntoutusvuoden tarpeesta (ks. lähettävän tahon kuvaus kohdasta 10.1 Kuntoutukseen ohjautuminen). Lopullisen päätöksen toisesta käyntikertaosan toteutusvuodesta tekee Kelan toimisto. Mikäli lapsen hoitotaho on muuttunut kuntoutusprosessin aikana, tulee neuvotteluun kutsua sen hetkinen hoitotaho. 12

15 Seurantakäynti Kuntoutuksen päätyttyä laaditaan perheen ja hoitavan tahon ja muiden mahdollisten tukiverkostojen kanssa yhteistyössä kuntoutuksen jälkeinen jatkosuositus. Seurantakäynti toteutetaan 6 kuukautta varsinaisen kuntoutusprosessin jälkeen ja siihen osallistuvat kaikki kuntoutusprosessin läpikäyneet kuntoutujat perheineen. Seurantakäynnin kesto on 90 minuuttia ja siihen osallistuvat kuntoutuja ja hänen perheensä ja kuntoutuspalveluntuottajan edustajat. Seurantakäynnin toteuttaa palveluntuottajan 2 kuntoutustyöntekijää, joista ainakin toisella työntekijöistä on Valviran hyväksymä vähintään erityistason psykoterapiakoulutus. Seurantakäynnin toteuttaa perheen kanssa kuntoutuksessa työskennelleet palveluntuottajan työntekijät. Seurantakäynnillä pyritään varmistamaan siirtymävaiheiden sujuminen eli seurataan perheen tilannetta, kiinnittymistä jatkosuunnitelmaan ja tehdään lapsen ja perheen tarpeen mukaan yhteistyötä hoitavan tahon ja muun verkoston kanssa. Seurantakäynti toteutetaan joko perheen kotona tai palveluntuottajan tiloissa. Tapaamisen aikana keskustellaan kuntoutuksesta, perheen tilanteesta kuntoutusprosessin jälkeen ja sen vaikutuksista lapsen ja koko perheen arkielämään. Keskustellaan myös kuntoutuksen jälkeisen mahdollisen jatkohoidon toteutuksesta tai sellaisen mahdollisesta tarpeesta. Kuntouttavan tahon edustajien tehtävänä on aktivoida perhettä hakemaan apua sitä tarvittaessa ja yhdessä pohditaan tahoja, joiden puoleen perhe voi apua tarvitessaan kääntyä. Tavoitteiden toteutumista arvioidaan yhdessä perheen ja lapsen kanssa. Palveluntuottaja ohjaa perheen tarvittaessa perheen hakemaan apua, mikäli sitä tässä vaiheessa vielä tarvitaan. Seurantajakson aikana toteutetaan mahdollisesti myös arviointitutkimukseen liittyvä seurantakysely perheen tilanteesta Vanhempienryhmät Vanhempienryhmään osallistuvat mahdollisuuksien mukaan kaikkien kuntoutujan vanhemmat/huoltajat (jäljempänä vanhemmat). Vanhempienryhmä sisältää enintään 10 käyntikertaa vuodessa. Käyntikerrat voidaan jakaa vanhempien kesken vapaavalintaisesti tai mikäli kyseessä on yhden vanhemman perhe, voi yksi vanhempi tarvittaessa käyttää enintään kymmenen kertaa kuntoutusvuoden aikana. Palveluntuottajan vastuulla on seurata, etteivät kuntoutujakohtaiset vanhempien käyntikerrat ylity. Kuntoutuja ei osallistu vanhempienryhmän käyntikertoihin, mutta hänelle kerrotaan, mitä asioita ryhmässä käsitellään. Vanhempienryhmät toteutetaan palveluntuottajan käytössä olevissa tiloissa. Vanhempienryhmään voi osallistua yhteensä enintään 10 vanhempaa kerrallaan. Vanhempienryhmä toteutuu esimerkiksi kerran viikossa tai kaksi kertaa kuukaudessa. Vanhempien ryhmän kesto on 90 minuuttia. Vanhempienryhmiä toteuttaa vähintään 2 palveluntuottajan kuntoutustyöntekijää, joista ainakin toisella on Valviran hyväksymä vähintään erityistason psykoterapiakoulutus ja kokemusta ryhmien kanssa työskentelystä. 13

16 Ryhmässä keskustellaan ohjatusti jokaisen perheen elämäntilanteesta ja ajankohtaisista kysymyksistä. Jokainen osallistuja ratkaisee itse, minkälaisia asioita ottaa ryhmässä omasta perheen tilanteesta esille. Ryhmäohjaajien tulee tukea ryhmää jakamaan kokemuksiaan, etsimään ratkaisuja yhteisesti ja auttamaan toinen toistaan. Keskustelun lisäksi voidaan hyödyntää muita työskentelyä edistäviä menetelmiä (mm. musiikki, kirjallisuus, kuvataide, rooli- ja/tai toiminnalliset harjoitteet). Vanhemmuuden tukeminen erilaisin menetelmin on keskeistä. Vanhempienryhmä on vertaistukiryhmiä, joissa vanhemmat voivat jakaa kokemuksiaan muiden käytöshäiriöistä ja neurologisista ongelmista kärsivien lasten vanhempien kanssa. Vanhempienryhmässä keskeisenä työskentelyn kohteena on vanhemmuus ja kodin toiminta lapsen kanssa. Tavoitteena on lisätä ryhmään osallistuvien ymmärrystä lapsen oireista ja käyttäytymisen tausta niin, että he voisivat vanhempina suhtautua oireisiin rakentavasti. Keskeisenä tavoitteena vertaistuen ja ohjaamisen lisäksi on vähentää vanhempien kuormitusta lapsen kasvatuksessa sekä vahvistaa vanhemmuutta ja itseluottamusta vanhempana Kuntoutusviikonloput LAKU-hankkeeseen kuuluu lapsen ja perheen tarpeen mukaan 2 kuntoutusviikonloppua vuodessa. Kuntoutusviikonloput myönnetään kuntoutujalle Kelan tekemässä kuntoutuspäätöksessä laitosmuotoisina, mutta perhe saa päättää osallistuuko viikonloppuihin avovai laitosmuotoisesti. Eli yöpyykö perhe kuntoutuslaitoksessa vai kotona. Perheen tulee päättää asiasta aloituskäyntien aikana. Kuntoutusviikonlopun pituus on kaksi päivää ja ne toteutetaan viikonloppuisin (lauantai ja sunnuntai). Kuntoutuja perheineen voi tarvittaessa, esimerkiksi huonojen liikenneyhteyksien vuoksi, saapua kuntoutuslaitokseen jo perjantaina. Jos kuntoutuja perheineen saapuu kuntoutuspaikkaan jo alkamispäivää edeltävänä päivänä ja yöpyy laitoksessa, ei tätä päivää katsota kuntoutuspäiväksi. Kuntoutuspäivien sisältö on monimuotoista kuntoutusta ja jaksojen sisältö määräytyy perheiden tarpeiden mukaan. Kuntoutusviikonloput sisältävät erilaisia ryhmätapaamisia, kuten perheryhmiä, kuntoutujaryhmiä, sisarusten ryhmiä ja vanhempien ryhmiä sekä erilaisia toiminnallisia harjoitteita ja perheelle tärkeää yhdessäoloa. Kuntoutus kohdistuu tällöin kaikkiin mukana oleviin perheenjäseniin. Kuntoutujien ryhmissä lapset harjoittelevat vuorovaikutustaitoja ja itseilmaisua. Menetelminä käytetään mm. erilaisia toiminnallisia menetelmiä, keskusteluja, musiikkia, piirtämistä ja leikkimistä. Lasten ryhmien kanssa samanaikaisesti voidaan vanhemmille järjestää omia informaatio-, keskustelu- ja vertaistukiryhmiä. Kuntoutusviikonloppuina perheille järjestetään illalla ohjattua vapaa-ajantoimintaa, joka tukee perheiden yhdessäoloa. Jaksojen välille perheille annetaan välitehtäviä esille tulleiden asioiden harjoitteluun. 14

17 Perheitä tulee kannustaa aktiivisuuteen ja tapaamisiin toistensa kanssa myös kuntoutusviikonloppujen välissä ja etenkin kuntoutusprosessin jälkeen. Kuntoutusviikonlopun päivän pituus on vähintään 6 tuntia. Siihen sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot sekä lounas- ja välipalatauot. Kuntoutuksen ammattihenkilön ohjaaman kuntoutuksen osuus kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia. Kuntoutusviikonloput toteuttaa moniammatillinen työryhmä, jota täydennetään erityistyöntekijöillä ja/tai muulla kuntoutushenkilöstöllä ja/tai avustavalla henkilöstöllä. Palveluntuottaja huolehtii, että kuntoutusviikonloppujen henkilöstö on tarjouksen mukainen ja riittävä kuntoutujamäärään nähden. Kuntoutusviikonloppuun voi osallistua enintään 10 perhettä yhtä aikaa. Jaksojen suunnittelussa tulee ottaa huomioon perheiden koot sekä palveluntuottajan resurssit, kuten tilat ja jaksoille osallistuva henkilöstö. 11. Kuntoutuksen raportointi ja lomakkeet 11.1 Kuntoutusseloste Hankkeen moniammatillinen työryhmä laatii varsinaisen kuntoutusprosessin jälkeen jokaisesta kuntoutujasta yksilöllisen kuntoutusselosteen. Palveluntuottaja toimittaa ensimmäisen selosteen kahden viikon kuluessa käyntikertaosion päättymisestä ja toisen, seurantakerran jälkeen kuntoutujalle, Kelan toimistoon, lähettävälle taholle ja kuntoutujan huoltajan kirjallisella suostumuksella muille sovituille ja kuntoutuksen kannalta tarpeellisille tahoille. Kuntoutuksen loppuvaiheen yhteispalaverissa kuntoutusselosteeseen tehdään kuntoutussuunnitelmasuositus. Omaohjaaja huolehtii kuntoutujan huoltajan luvalla, että tieto suunnitelmassa suositeltavista jatkotoimenpiteistä välittyy lähettävälle taholle. Kuntoutusseloste sisältää sekä yleiset että yksilölliset osuudet. Yleisessä osuudessa selvitetään lyhyesti - kuntoutusprosessin tiedot - kuntoutusprosessin yleiset tavoitteet ja sisältö - kuntoutusprosessiin osallistunut moniammatillinen työryhmä ja erityistyöntekijät ammattinimikkeineen - jakelulista. Yksilöllisessä kuvauksessa on - kuntoutujan perustiedot - alkutilanne, odotukset ja tarpeet - yhdessä kuntoutujan ja hänen perheensä kanssa laaditut kuntoutusprosessin aikaiset tavoitteet ja suunnitelma - kuntoutusprosessin toteutuminen - omaohjaajan havainnot - loppuarvio kuntoutujan tilanteesta varsinaisen kuntoutusprosessin päättyessä - hyöty omaisille ja perheille heidän kanssaan sovitulla tavalla - johtopäätökset ja suositellut jatkosuunnitelmat mahdollisine verkostoyhteyksineen - kuntoutujan ja perheen näkemykset kuntoutuksesta. 15

18 Kuntoutusselosteen laatii moniammatillinen työryhmä ja sen allekirjoittaa työryhmän puolesta lääkäri Raportointi Palveluntuottajien vuosiraportit Palveluntuottajat toimittavat vuosittain väliraportit ja hankkeen lopussa loppuraportin annettujen ohjeiden mukaisesti sähköpostitse Kelan kuntoutusryhmälle. Väliraportit tuottavat tietoa myös tutkimuksen tarpeisiin, joten niiden sisältö ja teemat määritellään yhdessä tutkijoiden kanssa. Loppuraportti sisältää mm. kuntoutustyöryhmän yhdessä tekemän arvion kehittämishankkeen toteutumisesta. Lisäksi loppuraporttiin liitetään kehittämisehdotukset, jotka koskevat esimerkiksi hankkeessa kehitettyä asiakaslähtöisyyttä, ryhmätyöskentelyä ja yhteistyötä. Loppuraportista annetaan tarkemmat ohjeet hankkeen loppupuolella Tutkimusraportit Tutkimuksessa tehdään hankkeen aikana väliraportteja ja hankkeen päätyttyä kutakin osiota ja kuntoutusmallia koskeva tutkimusraportti Palveluntuottajien käyttämät mittarit ja lomakkeet Palveluntuottaja tekee tutkimukseen tarvittavat mittaukset, joiden tuloksia käytetään sekä kuntoutustoimenpiteiden kohdentamiseen että niiden vaikutusten analyysiin. Palveluntuottaja sitoutuu suorittamaan tarvittavat arvioinnit, vastaamaan heille lähetettyihin kyselyihin ja puhelinhaastatteluihin sekä toimittamaan dokumentoidun materiaalin tutkijoille. Palveluntuottaja sitoutuu toimittamaan tutkimuslomakkeet Kelan tutkijoiden käyttöön ja osallistuu tarvittaessa tehtäviin kyselyihin. Mittaus- ja arviointimenetelmät tarkentuvat varsinaisen hankevaiheen arviointisuunnitelman valmistuttua. 12. Kuntoutushenkilöstö Palveluntuottajan moniammatillisen työryhmän kaikilla työntekijöillä tulee olla vähintään 3 vuoden kokemus alle 16-vuotiaiden lasten psykiatrisesta kuntoutuksesta ja/tai hoitotyöstä. Moniammatillisen työryhmän, erityistyöntekijöiden sekä muun henkilöstön pätevyysvaatimukset on kuvattu Standardin yleisen osan Liitteessä 2 Ammatti- ja tehtävänimikkeet. Seuraavassa on kuvattu hankkeessa vaadittu työryhmän kokoonpano sekä kokemusvuodet Moniammatillinen työryhmä Kehittämishankkeen kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta vastaa moniammatillinen työryhmä, jonka kaikilla jäsenillä tulee olla vähintään kolmen vuoden kokemus alle 16

19 16-vuotiaiden lasten psykiatrisesta kuntoutuksesta ja/tai hoitotyöstä. Moniammatilliseen työryhmään kuuluu vähintään neljä työntekijää. Moniammatilliseen työryhmään kuuluvat aina - psykologi - sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) - erikoislääkäri, jonka erikoistumisala voi olla lastenpsykiatria, nuorisopsykiatria, lastenneurologia, psykiatria tai/ja neurologia. Lisäksi moniammatilliseen työryhmään tulee kuulua vähintään yksi seuraavien ammattiryhmien edustajista: - psykiatrinen sairaanhoitaja (AMK) - neuropsykologi - erityisopettaja / erityislastentarhanopettaja - toimintaterapeutti - psykologi. Moniammatillisen työryhmän 4 työntekijästä vähintään yhdellä tulee olla Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston eli Valviran (ent. TEO) hyväksymä psykoterapiakoulutus yksilöterapiaan ja yhdellä perheterapiaan. Moniammatillisen työryhmän lääkäri toimii muuta työryhmää tukien konsultoivana lääkärinä ja hän osallistuu perheen tarpeen mukaan kuntoutusprosessin alussa ja loppupuolella pidettäviin yhteispalavereihin. Muut moniammatillisen työryhmän jäsenet toteuttavat kuntoutuksen käyntikerrat sekä kuntoutusviikonloput. Moniammatillisen työryhmän jäsenet pitävät vähintään kerran kahdessa viikossa keskenään palavereita, joissa käydään läpi kuntoutujien ja perheiden tilanteet ja suunnitellaan kuntoutuksen sisältöjä. Kuntoutujien omaohjaajat ovat aina mukana palavereissa. Kaikki palaverit dokumentoidaan kuntoutujakohtaisesti. Moniammatillisella työryhmällä tulee olla hyvän terapiakäytännön mukainen säännöllinen työnohjaus Erityistyöntekijät Kuntoutushanketta toteuttavaan henkilöstöön voi kuulua muita erityistyöntekijöitä, joiden tarve arvioidaan kuntoutujan yksilöllisen tarpeen ja kuntoutuksen tavoitteiden perusteella. Näitä erityistyöntekijöitä (mikäli eivät kuulu moniammatilliseen työryhmään) voivat olla esim. psykologi, sosiaalityöntekijä, sosionomi (AMK), psykoterapeutti, toimintaterapeutti, musiikki- tai taideterapeutti, lääkäri, erityisopettaja, puheterapeutti, fysioterapeutti ja kuntoutusohjaaja Muu kuntoutushenkilöstö Kuntoutushankkeen toteutukseen voi osallistua myös muuta henkilöstöä, kuten liikunnanohjaaja, vapaa-ajanohjaaja tai lähihoitaja. Muu kuntoutushenkilöstö voi tehdä ammattiaan vastaavia tehtäviä Avustava henkilöstö Hankkeessa, etenkin kuntoutusviikonlopuissa, on oltava riittävästi lasten ja nuorten hoi- 17

20 12.5 Omaohjaaja toon ja kuntoutukseen perehtynyttä henkilökuntaa, kuten lastenhoitajia, lastentarhanopettajia ja lähihoitajia. Avustavan henkilöstön määrä riippuu kohderyhmästä ja kuntoutukseen osallistuvien perheenjäsenten lukumäärästä. Jokaisella kuntoutujalle ja hänen perheelleen nimetään omaohjaaja, joka on joku moniammatillisen työryhmän jäsenistä. Omaohjaajan tehtäviin kuuluu mm. - osallistua kuntoutuksen sisällön suunnitteluun - olla kuntoutusprosessin aikana perheen ja yhteistyöverkostojen tavoitettavissa - neuvoa, tukea ja ohjata kuntoutujaa perheineen - seurata kuntoutujan ja perheen kanssa kuntoutuksen aikaisen suunnitelman toteutumista ja kuntoutustavoitteiden saavuttamista. - tukea kuntoutujien ja perheiden välistä vuorovaikutusta - opastaa ja vastata siitä, että kuntoutujan lähiverkostoihin otetaan yhteyttä kuntoutujan tarpeen mukaan - välittää kuntoutujan kanssa sovitut tarpeelliset tiedot työryhmän muille jäsenille työryhmän palavereissa ja toimia kuntoutujan tukena kuntoutujapalavereissa. 13. Kuntoutustilat ja laitteet Palveluntuottajilla tulee olla käytössä tilat kuntoutuksen toteuttamista varten. Tilat ja laitteet määritellään tarkemmin standardin yleisessä osassa, luku

21 Liite 1 Eri toimijoiden tehtävät 1. Palveluntuottajien tehtävät Hankkeeseen mukaan tuleva palveluntuottaja selvittää ennakkoon oman organisaation resurssien riittävyyden hankkeeseen osallistumisen kannalta. Hankkeen suunnittelu - sitoutuu kuntoutusmallin toteuttamiseen ja riittävään resursointiin - nimeää henkilöstöstä moniammatillisen työryhmän - palveluntuottajan edustaja osallistuu hankkeen työkokouksiin ja koulutuksiin - vastaa eri kuntoutuksen organisointiin liittyvistä tehtävistä - kutsuu koolle paikallisen projektiryhmän - kartoittaa tarvittavat yhteistyötahot. Tutkimukseen osallistuminen - tuottaa tutkimuksessa tarvittavan aineiston - tekee kuntoutujille tarvittavat arvioinnit ja mittaukset tämän muistion ja myöhemmin tarkentuvan tutkimussuunnitelman mukaisesti - osallistuu tutkimuksiin liittyviin kyselyihin ja haastatteluihin - hankkii tarvittavan koulutuksen mittareiden käyttöön. Kuntoutusprosessi - on päävastuullinen paikallisesta tiedottamisesta, tiedottamisessa tehdään yhteistyötä kuntien ja Kelan kanssa - laatii yhdessä kuntoutujan, perheen ja lähettävän tahon kanssa kirjallisen kuntoutuksen aikaisen suunnitelman - seuraa kuntoutujien kuntoutuksen toteutumista ja tavoitteiden saavuttamista - laatii kaikille kuntoutujille yksilöllisen kuntoutusselosteen. Verkosto- ja yhteistyö - käynnistää yhteistyön ja tekee yhteistyötä kunnan kanssa - tekee yhteistyötä Kelan kanssa - tekee yhteistyötä hankkeen tutkijoiden kanssa. 19