Miten terveyskäyttäytymiseen voidaan vaikuttaa? 5 Miten terveyskäyttäytymiseen voidaan vaikuttaa? Interventioiden suunnittelun ja arvioinnin pääpiirteitä Anu Linnansaari ja Nelli Hankonen Miten lisätä kotihoidon asiakkaiden fyysistä aktiivisuutta ja toimintakykyä? Kuinka saada alakoululaiset syömään enemmän vihanneksia? Miten lisätä väestön rokoteaktiivisuutta? Kuinka saada ihmiset, joilla on perinnöllinen alttius sairastua syöpään, osallistumaan seulontoihin? Miten tukea tupakoitsijoita heidän lopettamispyrkimyksissään? Terveyskäyttäytymisen muuttaminen on monisyistä ja haastavaa. Tutkimustuloksia kokoavat katsaukset ovat todenneet teorian hyödyllisyyden terveyden edistämiseen tähtäävissä toimenpiteissä: Interventiot, kuten elintapaohjaus ja terveyskampanjat, jotka on suunniteltu käyttäytymistieteelliseen teoriaan ja näyttöön perustuen, onnistuvat muuttamaan terveyskäyttäytymistä keskimäärin paremmin kuin interventiot, joilta vahva teoreettinen pohja puuttuu. Teoria esimerkiksi auttaa huomioimaan toimiviksi todettuja ja muutosta edistäviä tekijöitä sekä vaikuttamisen keinoja, mikä osaltaan tukee intervention onnistumista. Käsittelemme tässä luvussa terveyskäyttäytymisen muutokseen tähtäävien interventioiden suunnittelun ja arvioinnin perusteita. 89
Terveyden psykologia Interventioiden parissa työskentelevien lisäksi tästä ymmärryksestä hyötyvät monet, aina lainsäätäjistä ja poliitikoista terveyden ja hyvinvoinnin parissa toimiviin ja omasta terveyskäyttäytymisestä kiinnostuneisiin ihmisiin. Käyttäytymisenmuutosinterventiot terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseksi Terveyskäyttäytymisellä on merkittävä rooli hyvinvoinnin edistämisessä ja pitkäaikaissairauksien synnyssä ja hoidossa. Terveyskäyttäytymisellä tarkoitetaan tässä luvussa mitä tahansa käyttäytymistä, jolla on terveyden kannalta keskeisiä seurauksia. Kansanterveyden näkökulmasta esimerkiksi alkoholinkäyttö, tupakointi, liikunta, ravitsemus ja rokotukset on tärkeää huomioida, sillä ne vaikuttavat yleisiin kansansairauksiin ja niille altistaviin terveydentiloihin. Näiden terveyskäyttäytymisen muotojen lisäksi yhä enemmän huomiota kohdistetaan myös uneen, liialliseen istumiseen ja muuhun fyysiseen passiivisuuteen sekä mielen hyvinvointiin liittyvään käyttäytymiseen (esim. stressinhallintaan tähtäävät tietoisen läsnäolon harjoitukset). Tutkimustieto kyseisten tekijöiden merkityksestä terveydelle ja hyvinvoinnille sekä terveyden edistämiselle on viime vuosina saanut vahvistusta (ks. luvut 4, 11, 12 ja 13). Terveyskäyttäytymiseen pyritään vaikuttamaan erilaisin interventioin. Näillä terveyskäyttäytymisen muutosinterventioilla tarkoitetaan suunniteltuja ja perusteltuja toimenpiteitä, joilla pyritään muuttamaan yksittäisen ihmisen, tietyn ryhmän tai koko väestön terveyteen vaikuttavaa käyttäytymistä. Interventiot voivat olla hyvin erilaisia. Sellaisia ovat esimerkiksi luontoliikuntaan kannustava infolehtinen, mediakampanja rokotteiden ottamiseksi, terveelliseen ravitsemukseen ohjaava 90
Miten terveyskäyttäytymiseen voidaan vaikuttaa? mobiilisovellus, työpaikkojen tupakoinnin lopettamista tukeva ohjelma, terveyskeskuksissa kokoontuva painonhallintaryhmä, terveydenhoitajan toteuttama elintapaohjaus ja oppilaitoksen terveyden edistämiseen tähtäävä teemapäivä. Intervention suunnittelu ja arviointi vaativat huolellista ja monipuolista analyysiä. Erilaiset tiedon lähteet tarjoavat monipuolista ymmärrystä intervention suunnitteluun ja arviointiin. Tällaisia lähteitä ovat esimerkiksi käyttäytymistä ja toimeenpanoa käsittelevät teoriat ja viitekehykset, kirjallisuuskatsaukset, meta-analyysit, terveysongelmaan liittyvät tutkimukset, empiiriset interventiotutkimukset sekä politiikka-asiakirjat. On myös tärkeä hyödyntää monipuolisesti eri asianosaisten, kuten asiantuntijoiden, toimeenpanijoiden, intervention kohteiden, päättäjien ja rahoittajien, näkemykset ja tietotaito. Eri tahojen sitouttaminen suunnitteluun muun muassa tukee intervention hyväksyntää, mikä voi osaltaan edistää intervention onnistumista. (Craig ym., 2008.) Erilaiset resurssit asettavat aina rajoitteita intervention kokonaisuudelle ja vaikuttavat päätöksentekoon alusta alkaen. Joskus intervention suunnittelulle ja esitestaukselle on varattu aikaa vuosia, toisinaan ratkaisu tulee tuottaa paljon lyhyemmässä ajassa. Tällöin suunnitteluprosessin vaiheet viedään luonnollisesti läpi nopeammin ja systemaattisten kirjallisuuskatsausten sijaan tehdään nopeita selvityksiä tai katsauksia. Myös muut olemassa olevat resurssit, kuten rahoitus ja ammattitaito, vaikuttavat intervention kokonaisuuteen ja asettavat rajoittavia ehtoja. Esimerkiksi intervention rahoittaja on voinut ennalta määrittää, millaisessa muodossa (esim. mobiilisovellus) ja missä ympäristössä (esim. koulu) interventio toteutetaan, kuka sitä toteuttaa (esim. opettajat) ja paljonko kokonaisuus saa enimmillään maksaa. Jotta interventio olisi rahan arvoinen, on tärkeää suunnittelun alusta asti pyrkiä varmistamaan, että intervention on rajoittavista ehdoista huolimatta mahdollista saavuttaa sille asetetut tavoitteet. Kaikkineen hyvä terveyskäyttäytymisen muutosinterventio täyttää muun muassa seuraavat kriteerit (Araujo-Soares ym., 2018): a. se ei tuota vahinkoa (esim. haitallisia sivuvaikutuksia) b. se ei lisää sosioekonomisia terveyseroja. Suunnittelun tulisi olla sensitiivistä myös esimerkiksi eri sukupuolten ja etnisten ryhmien suhteen 91
Terveyden psykologia c. se tuottaa todistettavissa olevia hyötyjä tämänhetkisiin interventioihin ja palveluihin verrattuna (esim. täyttää olemassa olevia puutteita tarjonnassa, helpottaa toimeenpanoa tai vähentää kustannuksia) d. sen vaikutukset on mahdollista arvioida. Käyttäytymisenmuutosinterventioiden suunnittelun vaiheet ja tehtävät Intervention suunnittelu ja arviointi sekä toteutus on iteratiivinen prosessi, joka koostuu useista päällekkäisistä ja peräkkäisistä vaiheista ja tehtävistä. Intervention kokonaisuus ja vaikuttavuus muodostuvat useista toisiaan seuraavista syy-seuraussuhteista (kuvio 1). Kuviossa 1 muutosteoria viittaa ajatuksen siitä, että intervention keinoin pystytään muuttamaan käyttäytymisen determinantteja, kuten esimerkiksi lisäämään myönteisiä asenteita. Selittävä teoria puolestaan liittyy ajatukseen siitä, että kyseinen asenteiden muutos johtaisi käyttäytymisen muutokseen. Selittävä teoria Muutosteoria Käyttäytymiseen vaikuttavat tekijät Käyttäytyminen Fysiologiset ja biokemialliset prosessit Terveys Käyttäytymisen muutostekniikat INTERVENTIO Psykologia, käyttäytymistieteet Epidemiologia, terveystieteet Kuvio 1. Intervention kausaalimalli (Haukkala, Hankonen & Konttinen 2012, 47). 92
Miten terveyskäyttäytymiseen voidaan vaikuttaa? Kullakin interventiolla on oma vaikuttamisen logiikkansa eli teoria intervention tavoitteiden saavuttamisesta. Interventiosuunnittelu tähtää tämän ohjelmateorian (engl. programme theory) määrittämiseen ja täsmentämiseen. Ohjelmateoria voidaan määritellä monin tavoin, mutta tässä luvussa katsomme sen sisältävän intervention muutosteorian (engl. theory of change) ja logiikkamallin (engl. logic model). Lyhyesti ilmaistuna ohjelmateoria selittää, miksi interventio toimii, miten, kenelle ja missä olosuhteissa. Muutosteoria selittää, millaisin mekanismein käyttäytymisenmuutos uskotaan saavutettavan. Logiikkamalli puolestaan havainnollistaa visuaalisesti intervention komponenttien, prosessien ja lopputulosten väliset syy-seuraussuhteet ja yhteydet. Ohjelmateorian määrittäminen ja täsmentäminen voi olla hankalaa. Erilaisia interventioiden suunnitteluviitekehyksiä on paljon, ja niistä saa apua siihen, miten käyttäytymistieteellinen tieto ja teoria voidaan soveltaa vaikuttaviksi interventioiksi. Paljon käytettyjä suunnitteluviitekehyksiä ovat muun muassa Intervention kartanteko (engl. Intervention mapping; Bartholomew ym., 2016), Käyttäytymisen muutospyörä (engl. Behaviour Change Wheel, Michie ym., 2011; Michie, ym. 2014a, suom. UKK 2019) ja Yhteiskunnallisen markkinoinnin lähestymistapa (engl. Social marketing). Useimmat suunnitteluviitekehyksistä sisältävät pääsääntöisesti seuraavantyyppiset vaiheet (ks. integratiivinen katsaus, Araujo-Soares ym., 2018): Vaihe 1: Ongelman huolellinen analysointi ja intervention tavoitteen määrittäminen. Vaihe 2: Intervention käyttäytymistieteellisen perustan määrittäminen (mm. käyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden ymmärtäminen ja muutostekniikoidenvalinta) ja sen pohjalta ohjelmateorian rakentaminen. Vaihe 3: Materiaalien suunnittelu ja tuottaminen. Vaihe 4: Käytännön toteutettavuuden varmistaminen (esim. pilotointi). Vaihe 5: Intervention vaikutusten ja prosessin arviointi. Vaihe 6: Laajamittainen toimeenpano ja levittäminen. Tässä luvussa tarkastelemme intervention suunnittelun ja arvioinnin vaiheita ja niihin kuuluvia tehtäviä pääpiirteissään. Luvussa esiteltävät toimenpiteet soveltuvat monipuolisesti erilaisten interventioiden suunnitteluun ja arviointiin, erityisesti terveyden edistämisen ja preventiivisiin interventioihin, mutta myös kuntoutukseen. Suunnittelun pääpiirteitä voidaan hyödyntää niin uusien 93
Terveyden psykologia interven tioiden suunnittelussa kuin jo olemassa olevien tai jo toteutettujen interventioiden muokkauksessa ja hienosäädössä uutta käyttötarkoitusta varten. Vaihe 1: Mikä ongelma on? Ongelman huolellinen analysointi ja intervention tavoitteen määrittäminen Interventiolla pyritään aina vastaamaan johonkin olemassa olevaan ongelmaan. Ongelman huolellinen analysointi ja sen merkityksen perustelu sekä interventioiden tavoitteiden selkeä määrittäminen ovat tärkeitä. On hyvä tietoisesti valita, keneen tai keihin interventio on tarkoituksenmukaisinta kohdistaa, mihin käyttäytymismuotoon tai -muotoihin pyritään vaikuttamaan ja missä ympäristöissä toimitaan. Usein interventiot sisältävät monia komponentteja (esim. kasvokkaisessa vuorovaikutuksessa toteutettavia osuuksia ja kirjallisia työkirjoja) tai ne kohdistuvat usealle tasolle (sekä yksittäisten ihmisten asenteisiin että organisaatioympäristöön) tai erilaisiin kohderyhmiin (esim. sekä potilaisiin että henkilöstöön). Tämä tekee interventioista monimutkaisia kokonaisuuksia. Usein kohdekäyttäytyminen osoittautuu yksittäisen käyttäytymismuodon sijasta kokoelmaksi erilaisissa ympäristöissä ja tilanteissa ilmeneviä käyttäytymisiä. Toisaalta se voi koostua myös varsinaista käyttäytymistä valmistelevista käyttäytymisistä. Esimerkiksi sukupuolitautien leviämistä ennaltaehkäistäessä keskeinen kohdekäyttäytyminen on kondomin käyttö, mutta se edellyttää useiden muiden edeltävien toimien toteutumista, kuten kondomin hankkimista ja kondomin käytöstä neuvottelemista kumppanin kanssa. Näihin varsinaista kohdekäyttäytymistä valmisteleviin käyttäytymisiin on puolestaan omat selittävät ja vaikuttavat tekijänsä. Tästä syystä on tärkeää selkeästi täsmentää, mihin käyttäytymisiin interventio kohdistetaan. Toisaalta myös itse kohdekäyttäytyminen voidaan pilkkoa useisiin osiin. Nuorten terveellistä ravitsemusta ei ole monessa tilanteessa tarkoituksenmukaista edistää kokonaisuutena. Sen sijaan se voidaan täsmentää osakäyttäytymisiksi ja löytää näin ravitsemustieteellistä ja epidemiologista tietoa hyödyntäen keskeisimmät asiat: halutaanko esimerkiksi lisätä kasvisten käyttöä vai vähentää sokeripitoisten virvoitusjuomien käyttöä, ja vaikutetaanko asiaan koulussa vai kotona? Käyttäytymiset ovat osa sosiaalista systeemiä, mikä on hyvä huomioida suunnitteluvaiheessa. 94
Miten terveyskäyttäytymiseen voidaan vaikuttaa? Kohdekäyttäytymisen määrittämisen jälkeen on tärkeä selvittää, miten erilaiset sosiaaliset ja ympäristöön liittyvät tekijät voivat vaikuttaa kohdekäyttäytymiseen. Esimerkiksi ammattiin opiskelevien liikkumiskäyttäytymiseen vaikuttavia viiteryhmiä kartoitettaessa havainnollistuvat kouluympäristön aktiivisuusmahdollisuuksia määrittävä moninainen toimijaverkosto (esim. opettajat, koulutuspäälliköt, koulun johto, kuntapäättäjät) ja toisaalta suoremmin jokapäiväiseen liikkumiseen vaikuttavat ryhmät (kaverit, huoltajat). Kartoituksen avulla saadaan käsitys siitä, kenen tai keiden pitää tehdä mitä, milloin, missä ja miten, jotta intervention tavoitteet saavutettaisiin. Heti intervention suunnittelun alusta alkaen on siis tärkeä pyrkiä hahmottamaan, millaisista palasista intervention kokonaisuus koostuu ja miten sen ajatellaan saavuttavan asetetut tavoitteet (vrt. ohjelmateoria). Nämä käsitykset täsmentyvät intervention suunnittelun edetessä. Vaihe 2: Mistä interventio rakentuu ja miten se toteutetaan? Intervention käyttäytymistieteellisen perustan määrittäminen ja sen pohjalta ohjelmateorian rakentaminen Tämän vaiheen aikana interventiosuunnittelijat etsivät ja kokoavat tietoa, jonka avulla on mahdollista edelleen kehittää ja tarkentaa muutosteoriaa ja logiikkamallia eli ohjelmateoriaa kokonaisuutena. Muutosteoria havainnollistaa ja selittää kokoavasti intervention komponentit ja syy-seuraussuhteet, esimerkiksi sen, millaiset tekijät kohdekäyttäytymiseen vaikuttavat ja millaisilla keinoilla kyseisiin tekijöihin pyritään vaikuttamaan (käyttäytymismuutostekniikat). Se pyrkii myös havainnollistamaan intervention mahdollisia ei-tarkoitettuja seurauksia. Ohjelmateoriassa kerrotaan lisäksi, miten interventio konkreettisesti toteutetaan, jotta sille asetetut tavoitteet olisi mahdollista saavuttaa. Myös päätökset muun muassa intervention ympäristöstä, olosuhteista, toimeenpanijoista, ajoituksesta ja kestosta sisällytetään ohjelmateoriaan. Aina kun interventioita toteutetaan, taustalla on jonkinlainen käsitys siitä, miten ja miksi tietty toimenpide vaikuttaa. Kuitenkaan tätä niin sanottua 95
Terveyden psykologia muutosteoriaa ei välttämättä ole kuvattu tarkasti tai ollenkaan. Esimerkiksi tupakka-askien kyljessä olevat varoitustekstit perustuvat oletukseen, että kohderyhmässä ei tiedetä riittävästi tupakan aiheuttamista terveysvaaroista ja että näistä tiedottaminen voisi edistää tupakoinnin lopettamista. Pelon herättelyyn tähtäävän viestinnän vaikuttavuudella on kuitenkin ehtonsa (ks. mm. Hankonen, 2017, 210). Muutosteorian huolellinen eksplikoiminen on tärkeää, jotta vaikuttamisen taustalla olevia oletuksia olisi mahdollista kriittisesti tarkastella ja kehittää. Avoimuus ja selkeys mahdollistavat myös kyseisten muutosteorioiden hyödyntämisen ja soveltaminen uusissa interventioissa. Tuonnempana kerrotaan lisää interventiokehityksessä olennaisten teorioiden tyypeistä. Käyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden ymmärtäminen Muutosteorian lähtökohtana on käyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden ymmärtäminen. Käyttäytymistieteelliset teoriat auttavat kyseisten tekijöiden analysoimisessa. Interventiot, jotka on suunniteltu käyttäytymistieteelliseen teoriaan perustuen, onnistuvat keskimäärin paremmin muuttamaan terveyskäyttäytymistä. Yksi syy tähän voi olla se, että teoriat auttavat intervention suunnittelijaa huomioimaan keskeisiä käyttäytymiseen vaikuttavia tekijöitä sekä vaikuttamisen keinoja. Teoriaan perustuminen ei kuitenkaan automaattisesti takaa hyvää lopputulosta, vaan myös teoriaa hyödynnettäessä on tärkeää, että valittu teoria soveltuu kohderyhmään ja käyttäytymisongelmaan. Osa teorioista ei myöskään ole saanut empiiristä tukea, eikä näytön pohjalta hylättyjä teorioita tulisi käyttää kritiikittömästi. Terveyskäyttäytymistä selittäviä teorioita on paljon. Esimerkiksi eräs merkittävä katsaus löysi kaikkiaan 83 erilaista käyttäytymisen muutosteoriaa (Davis & Campbell, 2015). Intervention näkökulmasta keskeisten käyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden hahmottamisessa voidaan hyödyntää esimerkiksi COM-B-mallia, joka tarjoaa kattoteoriana hyvän lähtökohdan käyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden alkukartoitukseen. Mallin mukaan tavoitellun käyttäytymisen (engl. Behavior) toteutumiseksi yksilöllä pitää olla a) riittävä kyvykkyys (engl. Capability), b) ympäristön mahdollistama tilaisuus (engl. Opportunity) ja c) motivaatio (engl. Motivation). Myös käyttäytyminen itsessään voi vaikuttaa kaikkiin kolmeen COM-B-mallin tekijään. (Kuvio 2; Michie ym., 2011; Michie ym., 2014a, suom. UKK 2019.) 96
Miten terveyskäyttäytymiseen voidaan vaikuttaa? Kyvykkyys Yksilö Motivaatio Käyttäytyminen Ympäristö Tilaisuudet Kuvio 2. COM-B-malli. Yleisesti ottaen intervention kohteeksi voidaan valita sellaisia tekijöitä, joilla on vahva yhteys kohteena olevaan käyttäytymiseen, joiden taso on keskimääräisesti alhainen kohderyhmässä ja joita voidaan muokata. Esimerkiksi jos kohderyhmällä on vähäinen käyttäytymiseen kohdistuva motivaatio ja motivaation kohentumisen ennakoidaan vaikuttavan käyttäytymismuutokseen, siihen voidaan pyrkiä vaikuttamaan. Mikäli taas kohderyhmässä on jo korkea motivaatio kohdekäyttäytymiseen, mutta käyttäytymiseen vaativia taitoja ei ole, motivoimiseen keskittyminen on tehotonta. TERVEYSKÄYTTÄYTYMISEEN VAIKUTTAVAT TIETOISET JA AUTOMAATTISET PROSESSIT COM-B-MALLISSA Motivaatio (engl. Motivation) voidaan jakaa tietoiseen ja automaattiseen motivaatioon. Tiedostettu motivaatio tarkoittaa harkintaa, johon kuuluvat muiden muassa tietoiset aikomukset ja seurausten punnitseminen eli käsitykset siitä, missä määrin itselle tärkeitä kielteisiä tai myönteisiä seurauksia käyttäytymisestä seuraa. Esimerkiksi jos intervention tavoitteena on lisätä työntekijöiden fyysistä aktiivisuutta päivittäisillä työmatkoilla, työntekijöiden kokemus siitä, että työmatkaliikunta kohentaa lihaskuntoa sekä virkistää ja auttaa keskittymään työhön, on tärkeä. Automaattinen motivaatio puolestaan koostuu rutinoituneista ja automatisoituneista tunnereaktioista, haluista ja tarpeista, yllykkeistä ja estoista sekä 97
Terveyden psykologia reflekseistä. Esimerkiksi työntekijät ovat tottuneet kulkemaan työmatkan autolla, koska kokevat sen vaivattomaksi tavaksi siirtyä kotoa töihin. Kyvykkyys (engl. Capability) voidaan jakaa fyysiseen ja psyykkiseen kyvykkyyteen. Fyysiseen kyvykkyyteen liittyvät mm. fyysiset taidot. Esimerkiksi jotta intervention olisi mahdollista onnistua lisäämään työntekijöiden fyysistä aktiivisuutta päivittäisillä työmatkoilla, työntekijöillä tulisi olla riittävät fyysiset ominaisuudet liikkua kyseiset matkat kävellen tai pyöräillen (esim. ei liikuntavammoja, tai osaa pyöräillä). Psyykkisellä kyvykkyydellä puolestaan tarkoitetaan tietoja ja psyykkisiä taitoja, vahvuutta tai sinnikkyyttä toteuttaa tarvittavat henkiset prosessit. Esimerkiksi suunnittelun taidot kuuluvat tähän kategoriaan. Tilaisuudet (engl. Opportunity) voidaan jakaa fyysisiin ja sosiaalisiin tilaisuuksiin. Fyysiset tilaisuudet viittaavat ympäristön tarjoamiin mahdollisuuksiin, kuten konkreettisiin resursseihin, esimerkiksi tarvittaviin välineisiin tai rahaan. Esimerkiksi tämä voi tarkoittaa, että työntekijöillä on fyysisen ympäristön puolesta mahdollisuus kulkea työmatkat turvallisesti kävellen tai pyörällä (esim. pyörätiet) ja että työpaikalla on mahdollista peseytyä liikkumisen jälkeen. Sosiaaliset tilaisuudet tarkoittavat ihmisten väliseen vuorovaikutukseen perustuvia mahdollistavia tekijöitä, sosiaalisia vihjeitä ja kulttuurisia normeja eli sitä, miten asioista kyseisessä viiteryhmässä ajatellaan: esimerkiksi suhtautuvatko kollegat kielteisesti tai myönteisesti työmatkaliikuntaan ja kannustavatko he siihen toinen toisiaan. Myös spesifimpiä käyttäytymistieteellisiä teorioita on mielekästä soveltaa intervention kohteena olevaan terveyskäyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden hahmottamiseksi. Taulukossa 1 on esitelty lyhyesti joitakin keskeisiä terveyskäyttäytymistä selittäviä teorioita ja malleja sekä niiden perusperiaatteita (Michie ym., 2014b). Yksilökeskeisten teorioiden ohella tärkeitä ovat myös muun tasoiset teoriat, kuten organisaatio- ja yhteisötason muutoksen mallit tai teoriat sekä systeemiteoriat. Niistä, taulukossa esitetyistä ja taulukon ulkopuolisista yksilökeskeisistä teorioista voi lukea enemmän esimerkiksi Michien ja kumppaneiden (2014b) ABC of Behaviour Change Theories -kirjasta. 98
Miten terveyskäyttäytymiseen voidaan vaikuttaa? Taulukko 1. Terveyskäyttäytymisen teorioita. Teoria Teorian perusväittämät Millaisiin tilanteisiin teoria esimerkiksi soveltuu? Suunnitellun käyttäytymisen teoria (Theory of Planned Behavior, Ajzen) Kun käyttäytyminen on kiinni tietoisesta motivaatiosta. Suojelumotivaatioteoria (Protection Motivation Theory, Rogers) Sosiaaliskognitiivinen teoria (Social Cognitive Theory, Bandura) Tavoitteellisen toiminnan mallit, itsesäätelyteoriat (esim. Self-regulation theory, Kanfer & Gaelick; Control theory, Carver & Scheier) Itsemääräämisteoria (Self-Determination Theory, Deci & Ryan) Käyttäytymisaikomukseen vaikuttaa asenteiden ja sosiaalisten normien lisäksi myös tunne siitä, että voi vaikuttaa omaan käyttäytymiseensä (havaittu käyttäytymisen kontrolli). Käyttäytymistä ohjaa halu suojautua terveysuhilta. Terveysuskomusmallin mukaisten riski- ja hyötynäkökulmien lisäksi käyttäytymismuutokseen tarvitaan uskoa omasta pystyvyydestä ja mahdollisuudesta vaikuttaa. Käyttäytymisen muutos tapahtuu yksilön ja sosiaalisen ympäristön vuorovaikutuksen kautta. Sosiaaliset mallit, käsitykset toiminnan seurauksista sekä pystyvyyden tunne vaikuttavat toimintaan. Ihmisen toimintaa ohjaa itsesäätelymekanismi. Ihmisen motivaatiota ohjaavat pätevyyden, autonomian ja sosiaalisen yhteenkuuluvuuden psykologiset perustarpeet. Sisäiset, omaehtoiset tavoitteet johtavat ulkoisia tavoitteita kestävämpään muutokseen ja psykologiseen hyvinvointiin. Kun keskiössä on terveysuhka ja terveysriskeistä viestiminen. Kun sosiaalisilla normeilla on vaikutusta käyttäytymiseen, kun pystyvyyttä ei ole tai kun motivaatio on vähissä. Kun tavoitteen saavuttamiseksi tarvitaan käyttäytymisen säätelyä (esim. monimutkainen ja säännöllistä toteutusta vaativa käyttäytyminen) ja kun käyttäytymismotivaatio on jo olemassa. Kun motivaation laadulla (ulkoinen/sisäinen) tiedetään olevan merkitystä käyttäytymisen kannalta. 99
Terveyden psykologia Mikäli omaan interventioon sopivaa yksittäistä teoriaa ei löydy tai soveltuvia teorioita löytyy useita, voidaan käyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden hahmottamiseksi myös soveltaa Teoreettisten aihealueiden viitekehystä (engl. Theoretical Domains Framework, TDF; Cane ym., 2012; Michie ym., 2005). TDF on yhdistänyt keskeisissä terveyskäyttäytymistä selittävissä teorioissa ja malleissa käytettyjä teoreettisia käsitteitä 14 aihealueeseen: taidot, tieto, käyttäytymisen säätely, muisti-, päätöksenteko- ja havaitsemisprosessit, omia kykyjä koskevat käsitykset, käyttäytymisen seurauksia koskevat käsitykset (tulosodotukset), sosiaalinen ja ammatillinen identiteetti, tavoitteet, aikomukset, optimismi, tunteet, vahvistaminen, sosiaaliset vaikutteet, ympäristön olosuhteet ja resurssit (Cane ym. 2012, Michie ym. 2005.) TDF:ää hyödyntävä analyysi voi havainnollistaa, millaiset tekijät näyttäisivät oman intervention kannalta nousevan keskeisimmiksi, jolloin interventioon soveltuvan teorian valinta on helpompaa. Taulukossa 2 avataan TDF:n mukaisia käyttäytymiseen vaikuttavia tekijöitä suhteessa aiemmin esiteltyyn COM-B-malliin (Michie ym., 2014a). Kolmannessa sarakkeessa olevat esimerkkikysymykset havainnollistavat, miten näiden merkitystä voi interventiosuunnitteluvaiheessa selventää. 100
Miten terveyskäyttäytymiseen voidaan vaikuttaa? Taulukko 2. Käyttäytymiseen vaikuttavat tekijät. TDF suhteessa COM-B-malliin. COM-B KYVYKKYYS Käyttäytymiseen vaikuttava tekijä TDF:n mukaan Käyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden määritelmät (TDF) ja esimerkkikysymykset Fyysiset Taidot Harjoittelun kautta saavutetut taidot tai asiantuntijuus, esim. tiedätkö, miten jokin asia tehdään? Psyykkiset Tieto Jonkin asian olemassaolon tiedostaminen, esim. oletko kuullut ja tiedätkö jonkin asian terveysvaikutuksista? TILAISUUDET Fyysiset Sosiaaliset MOTIVAATIO Tietoinen Muisti-, päätöksentekoja havaitsemisprosessit Käyttäytymisen säätely Ympäristön olosuhteet ja resurssit Sosiaaliset vaikutteet Sosiaalinen ja ammatillinen rooli, identiteetti Omia kykyjä koskevat käsitykset Optimismi Kyky keskittyä olennaiseen (ts. valikoiva tarkkaavaisuus) ja kyky palauttaa mieleen oppimaansa, esim. onko tietty toiminto jotain, mitä yleensäkin teet? Jonkin käyttäytymisen tavoitteellinen ja suunniteltu hallitseminen tai muuttaminen, esim. onko sinulla keinoja arvioida, oletko toteuttanut tietyn toiminnon? Ihmisen tilanteeseen tai ympäristöön liittyvät olosuhteet, jotka joko tukevat tai ehkäisevät jonkin käyttäytymisen omaksumista tai toteuttamista, esim. tukevatko vai ehkäisevätkö käytössäsi olevat resurssisi käyttäytymistä? Ihmisten väliset prosessit, jotka aikaansaavat muutoksia yksilön ajatuksissa, tuntemuksissa ja käytöksessä, esim. missä määrin sosiaalisesta ympäristöstä saamasi vaikutteet tukevat tai ehkäisevät jotain käyttäytymistä? Sosiaaliseen tai ammatilliseen rooliin kytkeytyvät odotukset, esim. onko tietty käyttäytyminen ristiriidassa ammatillisen roolisi kanssa? Käsitykset omista kyvyistä, esim. miten vaikeaa tai helppoa jokin toiminta sinulle on? Luottamus siihen, että asiat järjestyvät ja tavoitteet saavutetaan, esim. uskotko, että jokin toimeenpanoon liittyvä ongelma ratkeaa? 101
Terveyden psykologia Automaattinen Käyttäytymisen seurauksia koskevat käsitykset (tulosodotukset) Aikomukset Tavoitteet Vahvistaminen Tunteet Odotukset käyttäytymisen mahdollisista seurauksista, esim. millaisia seurauksia uskot jollain käyttäytymisellä tai käyttäytymisen muutoksella olevan? Tietoinen päätös käyttäytyä jollain tavalla, esim. oletko päättänyt toimia tietyllä tavalla? Mielikuva niistä seurauksista, jotka ihminen haluaa toiminnalla saavuttaa, esim. miten paljon haluat käyttäytyä jollain tavoin? Käyttäytymisen toteutumisen todennäköisyyden vahvistaminen erilaisin ärsykkein, esim. millaiset tekijät kannustavat sinua jonkin käyttäytymisen toteuttamiseen? Aiempiin kokemuksiin, käyttäytymiseen ja psykologisiin tekijöihin kytkeytyvät reagointitavat, joiden avulla yksilö pyrkii käsittelemään hänelle merkityksellisiä asioita tai tapahtumia, esim. herättääkö jonkin käyttäytymisen toteuttaminen sinussa erityisiä tunteita? TEORIAT INTERVENTIOKEHITYKSESSÄ: SUURET, KESKITASON JA PIENET TEORIAT Davidoff ja kumppanit (2015) tekevät eron suurten teorioiden (engl. grand theory), keskitason teorioiden (engl. midrange theory, big theory) ja ohjelmateorioiden (engl. programme theory, small theory). Suuret teoriat on muotoiltu korkealla abstraktiotasolla, ja ne tekevät yleistyksiä, jotka pätevät monissa yhteyksissä. Näin abstraktit tai kaiken kattavat (engl. overarching) teoriat eivät tavallisesti anna täsmällisiä, tiettyihin tilanteisiin sovellettavissa olevia sääntöjä, mutta ne kuitenkin tarjoavat kielen, jolla voi rakentaa kuvauksia. Teoriat voivat paljastaa oletuksia ja maailmankuvia, joita ei muuten artikuloitaisi. COM-B:n voi katsoa olevan tällainen yleinen, laajamittainen suuri teoria. Keskitason niin sanotut isot teoriat ovat rajallisia sovellusalueensa suhteen. Taulukko 1 sisältää tällaisia teorioita. Suurten ja keskitason teorioiden muotoilu on akateemisten tutkijoiden käsissä, mutta tällaisia teorioita voi käyttää ongelman ymmärtämiseen tai intervention kehittämisen pohjana, kuten edellä on todettu. COM-B:n avulla voi lähteä liikkeelle ja tunnistaa, minkä alueen keskitason teoria 102
Miten terveyskäyttäytymiseen voidaan vaikuttaa? (tai teoriat) on mahdollisesti hyödyllisin kyseiseen ongelmatilanteeseen. Sitten tämän teorian (tai näiden teorioiden) avulla voidaan laatia ohjelmateoria kyseiselle interventiolle. Ohjelmateoriat puolestaan ovat kunkin intervention teorioita, selityksiä. Nämä teoriat ovat käytännöllisiä, helposti ymmärrettävissä ja spesifejä kuhunkin ohjelmaan tai interventioon (vaikka niillä voisikin olla samanlaisia piirteitä vastaavantyyppisten ohjelmien ja interventioiden kanssa). Ohjelmateoriat voivat 1) täsmentää polut intervention osasista oletettuihin tuloksiin, usein logiikkamallin tai diagrammin muodossa, ja 2) määritellä ohjelman muutosteorian. On huomionarvoista, että jokainen interventio tai vaikuttamisyritys sisältää muutosteorian eli oletuksen siitä, miten vaikutus saadaan aikaan. Aina tätä muutosteoriaa ei kuitenkaan ole eksplisiittisesti muotoiltu tai edes tiedostettu. Kun muutosteoria artikuloidaan, sitä pystyy myös kriittisesti tarkastelemaan ja sitä kautta parantamaan. Täysin muotoiltu ohjelmateoria yhdistää (usein diagrammina) selonteon intervention komponenteista sanalliseen kuvaukseen rakenteista, käyttäytymisistä, prosesseista ja kontekstin piirteistä, joita tarvitaan saavuttamaan intervention tavoitteet ja toimenpiteet. Interventiosuunnittelun tehtävänä on laatia ja täsmentää tämä ohjelmateoria. (Ks. myös Ohjelmateorian täsmentyminen s. 112.) Käyttäytymismuutostekniikat intervention aktiivisina ainesosina Interventiot koostuvat käyttäytymismuutostekniikoista (engl. behaviour change techniques, BCT). Käyttäytymismuutostekniikat ovat havaittavissa ja toistettavissa olevia intervention aktiivisia ainesosia. Ne ovat työkaluja, joilla kohdekäyttäytymiseen ja sen vaikutteisiin, kuten esimerkiksi motivaatioon, voidaan pyrkiä vaikuttamaan. Kohdekäyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden lisäksi kohderyhmän ja olosuhteiden tunteminen on avainasemassa oikean muutostekniikan valitsemisessa: keskeistä on myös teoreettinen ymmärrys siitä, millainen muutostekniikoiden kokonaisuus toimii ja miten toteutettuna. Psykologiatieteissä oli pitkään hajanaista terminologiaa interventiomenetelmien kuvauksessa: Sama termi ( käyttäytymisneuvonta ) saattoi sisältää hyvin 103
Terveyden psykologia erilaisia tekniikoita, ja lähestulkoon samaa asiaa kuvattiin monilla eri termeillä (esim. toimeenpanoaikomus, suunnittelu, toimintasuunnitelman teko ). Tämä hankaloitti tutkimuksen kehitystä, ja vuosikymmen sitten julkistettiin ensimmäinen käyttäytymismuutostekniikkataksonomia (Abraham & Michie, 2008), jonka avulla saatiin selkeyttä interventioiden kuvailuun ja koostetutkimusten (meta-analyysien) tekemiseen. Sittemmin Michien ja kumppaneiden (2013; suom. Hankonen ym., 2017) luokittelujärjestelmä on edelleen selkiyttänyt interventioissa käytettävien käyttäytymismuutostekniikoiden käsitteistöä ja siten myös helpottanut interventioiden suunnittelua, raportointia ja toistamista sekä arviointia. Kansainvälinen konsensustyö löysi kaikkiaan 93 käyttäytymismuutostekniikkaa 16 ryhmään jaoteltuna (taulukko 3). Taksonomia kattaakin monipuolisen valikoiman tekniikoita, jotka kuvaavat käyttäytymisen muutoksiin pyrkivien interventioiden ainesosia. Interventioissa voidaan hyödyntää joko yksittäisiä tekniikoita tai usean tekniikan yhdistelmiä, joiden uskotaan tuottavan muutoksen terveyskäyttäytymisessä. Valinta perustuu teoreettiseen ymmärrykseen käyttäytymisenmuutosprosessista. Käyttäytymismuutostekniikat voivat toimia esimerkiksi niin, että intervention kohdehenkilö saadaan punnitsemaan ja vertailemaan käyttäytymismuutoksen hyötyjä ja haittoja (vrt. taulukko 3: BCT 9.2 Hyödyt ja haitat) henkilö saadaan asettamaan tavoite itselleen joko käyttäytymisen tai terveysvasteen suhteen (BCT 1.1 Käyttäytymistavoitteiden asettaminen; BCT 1.3 Tulostavoitteiden asettaminen) näytetään henkilölle mallia tai esimerkkiä vaikkapa demovideon muodossa (BCT 6.1 Käyttäytymisen havainnollistaminen/demonstrointi) mahdollistetaan kohdekäyttäytymisen harjoittelu (esim. miten kondomi asetetaan paikalleen; miten tehdään terveellinen salaatti) (BCT 8.1 Kohdekäyttäytymisen harjoitteleminen) annetaan palautetta käyttäytymisestä, esimerkiksi ruokapäiväkirjasta tai liikuntamittarin lukemista (BCT 2.2 Käyttäytymistä koskeva palaute) annetaan palautetta terveysvasteesta, kuten kehonkoostumusmittauksesta tai verensokeriarvoista (BCT 2.7 Käyttäytymisen lopputuloksia koskeva palaute). 104
Miten terveyskäyttäytymiseen voidaan vaikuttaa? Käyttäytymismuutostekniikoiden vaikuttavuuden arviointi on haastavaa monista syistä, ja siksi interventioon parhaiten soveltuvien tekniikoiden valinta ei aina ole yksiselitteistä. Kuitenkin näyttäisi siltä, että tietyt käyttäytymismuutostekniikat toimivat keskimäärin toisia paremmin tietyissä kohdekäyttäytymisissä sekä kohderyhmissä: esimerkiksi tiettyjen käyttäytymismuutostekniikoiden vaikuttavuus on pystytty osoittamaan interventioissa, jotka ovat pyrkineet vaikuttamaan fyysiseen aktiivisuuteen ja terveelliseen ravitsemukseen (Michie ym., 2009), tupakoinnin lopettamiseen (West ym., 2010), alkoholinkäyttöön (Michie ym., 2012) ja sukupuolitautitartuntojen ehkäisyyn (Abraham ym., 2011; Albarracin ym., 2005). Valittujen tekniikoiden lisäksi vaikuttavuutta määrittävät myös monet muut tekijät, kuten se, miten uskollisesti tekniikoita on toteutettu käytännössä. Myös esimerkiksi intervention kohderyhmä ja olosuhteet vaikuttavat tulokseen. (Michie ym., 2018.) On tärkeää huomioida, että käyttäytymismuutostekniikoiden taksonomia ei ole satunnainen ainesosavalikoima tai reseptivihko, josta voi mielen mukaan valita erilaisia tekniikoita. Tämä ei ole oikea käyttötapa. Tekniikoiden tehokas ja tarkoituksenmukainen käyttö edellyttää teoreettista ymmärrystä siitä, mitkä ovat tekniikoiden vaikuttavuuden kannalta optimaaliset sovellusehdot (ks. esim. Kok ym., 2015, tehokkuuden parametrit eli ehdot) ja millaisen loogisen kokonaisuuden ne muodostavat. 105
Terveyden psykologia Taulukko 3. BCT-taksonomia. Käyttäytymismuutostekniikoiden luokitusjärjestelmä (Michie ym., 2013; suom. Hankonen ym., 2017). 1. Tavoitteet ja suunnittelu 1.1. Käyttäytymistavoitteiden asettaminen 1.2. Ongelmanratkaisu 1.3. Tulostavoitteiden asettaminen 1.4. Toiminnan suunnittelu 1.5. Käyttäytymistavoitteiden (uudelleen)arviointi 1.6. Ero nykyisen käyttäytymisen ja tavoitteen välillä 1.7. Tulostavoitteiden (uudelleen)arviointi 1.8. Käyttäytymissopimus 1.9. Sitoutuminen 2. Palaute ja seuranta 2.1. Käyttäytymisen seuranta ilman palautetta 2.2. Käyttäytymistä koskeva palaute 2.3. Käyttäytymisen omaseuranta 2.4. Käyttäytymisen lopputulosten omaseuranta 2.5. Käyttäytymisen lopputulosten seuranta ilman palautetta 2.6. Biopalaute 2.7. Käyttäytymisen lopputuloksia koskeva palaute 3. Sosiaalinen tuki 3.1. Yleinen sosiaalinen tuki 3.2. Käytännöllinen sosiaalinen tuki 3.3. Tunteisiin liittyvä sosiaalinen tuki 4. Tiedon muokkaus 4.1. Käyttäytymissuorituksen ohjeistaminen 4.2. Edeltävistä tekijöistä tiedottaminen 4.3. Uudelleenattribuointi 4.4. Käyttäytymiskokeilut 5. Luonnolliset seuraukset 5.1. Tieto terveydellisistä seurauksista 5.2. Seurausten korostuneisuus 5.3. Tieto sosiaalisista ja ympäristöön liittyvistä seurauksista 5.4. Tunteisiin liittyvien seurausten tarkkailu 5.5. Ennakoitu katumus 5.6. Tieto tunteisiin liittyvistä seurauksista 6. Käyttäytymisen vertailu 6.1. Käyttäytymisen havainnollistaminen/demonstrointi 6.2. Sosiaalinen vertailu 6.3. Tieto muiden hyväksynnästä 7. Mielleyhtymät 7.1. Kehotteet/vihjeet 7.2. Palkinnosta viestivä vihje 7.3. Kehotteiden/vihjeiden vähentäminen 7.4. Palkinnon saamisen estäminen 7.5. Epämiellyttävän ärsykkeen poistaminen 7.6. Kyllästäminen 7.7. Altistuminen 7.8. Mielleyhtymäoppiminen 8. Toistaminen ja korvaaminen 8.1. Käyttäytymisen harjoitteleminen 8.2. Käyttäytymisen korvaaminen 8.3. Tottumuksen (tavan) muodostaminen 8.4. Tottumuksen (tavan) kumoaminen 8.5. Ylikorjaaminen 8.6. Kohdekäyttäytymisen yleistäminen 8.7. Porrastetut tehtävät 9. Lopputulosten vertailu 9.1. Luotettava lähde 9.2. Hyödyt ja haitat 9.3. Vaihtoehtoisten tulevaisuuden lopputulosten kuvittelu ja vertailu 10. Palkitseminen ja uhka 10.1. Aineellinen kannustin käyttäytymiseen 10.2. Aineellinen palkkio käyttäytymisestä 10.3. Ei-määritelty palkinto 10.4. Sosiaalinen palkkio 10.5. Sosiaalinen kannustin 10.6. Ei-määritelty kannustin 10.7. Itse asetettu kannustin (insentiivi) 10.8. Kannustin kohti lopputulosta 10.9. Itsensä palkitseminen 10.10. Palkitseminen lopputuloksesta 10.11. Tuleva rangaistus, rangaistuksen uhka 106
Miten terveyskäyttäytymiseen voidaan vaikuttaa? 11. Säätely 11.1. Farmakologinen tuki 11.2. Kielteisten tunnetilojen vähentäminen 11.3. Henkisten voimavarojen vaaliminen 11.4. Ristiriitaiset ohjeet 12. Edeltävät tekijät 12.1. Fyysisen ympäristön muokkaaminen 12.2. Sosiaalisen ympäristön muokkaaminen 12.3. Käyttäytymisvihjeille altistumisen välttäminen tai vähentäminen 12.4. Harhauttaminen 12.5. Välineiden lisääminen ympäristöön 12.6. Kehon muutokset 13. Identiteetti 13.1. Roolimalliksi samastuminen 13.2. Kehystys/uudelleenkehystys 13.3. Yhteensopimattomat uskomukset 13.4. Arvostettu minäkäsitys 13.5. Muuttuneeseen käyttäytymiseen liittyvä identiteetti 14. Ajoitetut seuraukset 14.1. Käyttäytymisen kustannukset 14.2. Rankaiseminen 14.3. Palkkion poistaminen 14.4. Toivotun suuntaisesta suorituksesta palkitseminen 14.5. Loppusuorituksen palkitseminen 14.6. Tilannekohtainen palkitseminen 14.7. Yhteensopimattoman käyttäytymisen palkitseminen 14.8. Vaihtoehtoisen käyttäytymisen palkitseminen 14.9. Palkitsemisen harventaminen 14.10. Rangaistuksen poistaminen 15. Minäkäsitys 15.1. Sanallinen vakuuttelu kyvykkyydestä 15.2. Onnistuneen suorituksen mielikuvaharjoittelu 15..3. Aiempiin onnistumisiin keskittyminen 15.4. Sisäinen puhe 16. Piilo-oppiminen 16.1. Mielikuvarangaistus / Rangaistuksen kuvitteleminen 16.2. Mielikuvapalkkio / Palkkion kuvitteleminen 16.3. Sijaisseuraukset BCT-taksonomia (v1): 93 hierarkkisesti ryhmiteltya ka ytta ytymismuutostekniikkaa (KMT) huomautuksia ka ytta jille. Ka ytta ytymismuutostekniikat (KMT; Behaviour Change Techniques, BCT) ma a ritella a n siten, etta ne 1) sisältävät tekemisen substantiiveja (esim. tarjoaminen, neuvominen, järjestäminen, kehottaminen), jotka viittaavat tekniikan toteuttajan/toteuttajien toimiin. KMT:t voidaan toteuttaa intervention tekijän toimesta tai itsenäisesti, ja ne 2) sisältävät termin ka ytta ytyminen, joka viittaa yksittäiseen tekoon, toimintaan tai tapahtumaketjuun. Näihin kuuluvat toivotun käyttäytymisen toteuttaminen ja/tai ei-toivotun käyttäytymisen esta minen (käyttäytymisen pois jääminen) (Michie ym., 2013). Taksonomiassa esitetyillä käyttäytymismuutostekniikoilla voidaan pyrkiä muuttamaan ihmisten terveyskäyttäytymistä vaikuttamalla käyttäytymisen determinantteihin, kuten aiemmin esiteltyihin kyvykkyyteen, tilaisuuksiin ja motivaatioon (COM-B-malli). Seuraavaksi käsittelemme esimerkinomaisesti joidenkin käyttäytymismuutostekniikoiden soveltamista terveyskäyttäytymisen muuttamiseen. 107
Terveyden psykologia Motivaatioon vaikuttaminen. Käyttäytymisen seurauksia koskevat käsitykset voivat olla merkittävä tekijä motivoitumisessa terveyskäyttäytymisen muutokseen (vrt. taulukko 3: BCT 5.1 Tieto terveysseurauksista). Seurauksista viestiminen ei kuitenkaan ole yksinkertaista. Viestin kehystäminen (BCT 13.2 Kehystys/ uudelleenkehystys) myönteisesti kielteisen sijaan (esim. liikkumalla parannat toimintakykyäsi vs. liikkumattomuus rapistaa toimintakykysi ) on todettu keskimäärin hitusen paremmaksi keinoksi tukea motivaation syntymistä, joskin joidenkin tutkimusten mukaan kielteiset kehystykset ovat tehokkaampia joillekin persoonallisuustyypeille. Pelkkä tiedon tarjoaminen toiminnan seurauksista kuitenkin harvoin yksinään riittää käyttäytymisen muutokseen. Motivaatioon vaikuttavat myös muun muassa käsitys omista kyvyistä (myös ns. pystyvyyden tunne), johon voidaan vaikuttaa esimerkiksi mallintamisella tai verbaalisella kannustuksella. Motivaatiota ei vahvisteta yksinomaan kognitiivisilla harjoitteilla, vaan motivaatiota voivat lisätä myös käyttäytymiskokeilut (BCT 4.4 Käyttäytymiskokeilut) tai käytännön harjoittelu (BCT 8.1 Käyttäytymisen harjoittelu) (Knittle ym., 2018). Myös ihmisten välinen vuorovaikutus voi tukea motivaation syntyä ja vahvistumista. Esimerkiksi Motivoivan haastattelun avulla on mahdollista tukea sisäistä motivaatiota (Lundahl ym., 2010). Motivoivassa haastattelussa asiantuntija ei asetu muutoksen kohteena olevan ihmisen yläpuolelle valistamaan ja saarnaamaan. Sellainen johtaisi yleensä kohteena olevan ihmisen puolustautumiseen. Motivoivassa haastattelussa pohditaan yhdessä senhetkisen toiminnan jatkamiseen liittyviä hyötyjä ( tupakkapaikalla on hyvää seuraa ) ja haittoja ( kulutan paljon rahaa tupakointiin ) ja herätellään muutospuhetta ( haluan lopettaa tupakoinnin koska ). Keskeisissä rooleissa ovat myötätunnon ilmaiseminen sekä ristiriitaisten toiveiden tunnustaminen ja hyväksyminen. Motivoivan haastattelun vaikuttavuutta on selitetty muun muassa itsemääräämisteorialla: se tukee ihmisen psykologisia perustarpeita eli autonomian ( minulla on valinnanvaraa ) ja pätevyyden ( pystyn muutokseen ) sekä sosiaalisen hyväksynnän ja yhteenkuuluvuuden ( olen kunnioitettu ja arvostettu sellaisena kuin olen ) tunteita. (Koski-Jännes, 2008; Absetz & Hankonen, 2017.) Psykologisten perustarpeiden täyttyessä ihminen todennäköisemmin motivoituu omaehtoisesti, mikä on 108
Miten terveyskäyttäytymiseen voidaan vaikuttaa? itsemääräämisteorian mukaan kestävän motivaation ja laadukkaan toiminnan pohja (ks. Hynynen & Hankonen, 2015). Kyvykkyyteen vaikuttaminen. Konkreettisten, kohdekäyttäytymisen vaatimien taitojen harjoittelu (BCT 8.1 Käyttäytymisen harjoittelu), kuten esimerkiksi reseptien käyttäminen terveellisten aterioiden valmistamiseksi tai kuntosaliharjoittelun perustaitojen omaksuminen, voi olla keskeinen elementti kyvykkyys-osa-alueeseen kohdistuvissa interventioissa. Toisaalta kyvykkyys voi viitata myös toiminnan säätelyn taitoihin. Itsesäätelytekniikoita, kuten käyttäytymisen omaseurantaa (BCT 2.3), käyttävillä interventioilla on pystytty vaikuttamaan ihmisten kyvykkyyteen ja sitä kautta terveyskäyttäytymiseen (Michie ym., 2009). Esimerkiksi kontrolliteoria (Carver & Scheier, 1982, ks. taulukko 1) selittää, miksi näin on. Kiteytettynä omaseuranta tekee näkyväksi ihmiselle sen, miten kaukana hän on tavoitteestaan, ja se voi siten helpottaa korjausliikkeen tekoa. Omaseurannan vaikuttavuutta tukevat muun muassa tavoitteen asettaminen (BCT 1.1 Käyttäytymistavoitteiden asettaminen; 1.3 Tulostavoitteiden asettaminen), toiminnan suunnittelu (BCT 1.4) ja palaute käyttäytymisestä (BCT 2.2) (Harkin ym., 2016). Tavoitteen toteutumista tukee tavoitteen asianmukainen konkretisoiminen, minkä apuna voidaan käyttää esimerkiksi SMART-periaatteita. Näiden periaatteiden mukaan tavoite on paremmin saavutettavissa, jos se on selkeästi määritelty, mitattavissa, aikaan sidottu, realistinen ja tavoittelemisen arvoinen jolloin se jo muistuttaakin toimintasuunnitelmaa. Suunnitteleminen, kuten koko muukin itsesäätelytekniikkaperhe, on omiaan silottamaan niin sanottua aikomusten ja käyttäytymisen välistä kuilua (Hankonen, 2017; Sheeran & Webb, 2016). Erittäin motivoituneenkaan ihmisen käyttäytymisaikomukset eivät aina johda aikomusten toteutumiseen. Monien teorioiden mukaan aikomuksen muodostumisen jälkeen käyttäytymisen toteutumiseksi olennaista on itsesäätely, joka sisältää toiminnan suunnittelun, varmistussuunnittelun ja toiminnan kontrollin (Schwarzer, 2008). Toiminnan suunnittelu (engl. action planning) tarkoittaa sen täsmentämistä, miten, missä, milloin ja kenen kanssa toteutan aikomukseni (BCT 1.4) (Hagger ym. 2016). Varmistussuunnitelma repsahdusten ennaltaehkäisemiseksi (engl. coping plan, problem solving, BCT 1.2 Ongelmanratkaisu) suojaa tavoitetta mahdollisilta esteiltä tai 109
Terveyden psykologia houkutuksilta etukäteen (esim. laitan lenkkivaatteet valmiiksi aamua varten valmiiksi jo illalla, jotta niiden etsiminen aamulla ei estä minua lähtemästä lenkille ) (Kwasnicka ym., 2013). Toimeenpanoaikomuksen muotoon ( Jos X, niin Y ) laaditut suunnitelmat voivat tukea haluttua käyttäytymistä luomalla automaattisen linkin ärsykkeen ja toimintaresponssin välille (Gollwitzer & Sheeran, 2006). Tilaisuuksiin vaikuttaminen. Motivaatioon ja kykyihin vaikuttaminen on turhaa, jos realistisia tilaisuuksia terveelliseen käyttäytymiseen ei ole. Vuoden 1986 Ottawan terveyden edistämisen julistuksen mukaisesti terveelliset valinnat on tehtävä helpoiksi. Myönteinen terveyskäyttäytyminen toteutuu todennäköisemmin sellaisissa ympäristöissä, joissa on sekä fyysisiä että sosiaalisia tilaisuuksia. Fyysisiä tilaisuuksia (BCT 12.1 Fyysisen ympäristön muokkaaminen) ovat esimerkiksi kohtuuhintaiset liikuntakeskukset, terveelliset ruokavaihtoehdot ja otolliset olosuhteet hyvälle unelle. Sosiaalisia tilaisuuksia (BCT 12.2 Sosiaalisen ympäristön muokkaaminen) ovat esimerkiksi puolison ja perheen tuki sekä seuran valikoiminen käyttäytymisenmuutoksen toteuttamiseen. Tuuppaaminen (engl. nudge) on yksi ympäristön muokkauksiin keskittynyt käyttäytymismuutostieteen osa-alue, jossa valinnan mahdollisuuksia muokkaamalla pyritään ilman ihmisten tietoista sitoutumista vaikuttamaan hänen käyttäytymiseensä. TIPPME-taksonomia (Hollands ym., 2017) luokittelee erilaisia tällaisten ympäristömuutosinterventioiden tyyppejä. TIPPME-taksonomian interventiotyyppejä ovat muun muassa saatavuus, sijoittelu, koko, esittely ja informaatio, ja ne voivat koskea itse tuotetta, siihen liittyviä esineitä tai laajempaa ympäristöä. Esimerkiksi tuotteen sijoittelu voi tarkoittaa, että siirretään salaattibuffetissa epäterveelliset tuotteet kauemmaksi ja terveelliset tuotteet helpommin ulottuville. Tuotteeseen liittyvän esineen koon muuttaminen voi tarkoittaa esimerkiksi sitä, että buffet-linjaston lautasen kokoa kasvatetaan tai pienennetään. On selvää, että erilaiset käyttäytymiseen vaikuttavat tekijät vaikuttavat myös toisiinsa. Esimerkiksi COM-B-mallissa näkyy, kuinka myös käyttäytyminen itse vaikuttaa motivaatioon ja kyvykkyyteen. Ihmisen oma toiminta voi myös vaikuttaa fyysisiin ja sosiaalisiin tilaisuuksiin. Käyttäytymisenmuutoksessa kyseessä on monimutkainen prosessi, jota voi selventää yksinkertaistavilla malleilla ja kuvioilla (vrt. logiikkamalli). On huomionarvoista, että monet 110
Miten terveyskäyttäytymiseen voidaan vaikuttaa? käyttäytymismuutostekniikat voivat vaikuttaa useisiin käyttäytymisiin vaikuttaviin tekijöihin. Esimerkiksi itsesäätelytekniikat voivat vaikuttaa paitsi konkreettisiin kykyihin ja käyttäytymisen hallintaan, myös koettuun pystyvyyden tunteeseen ja sitä kautta motivaation vahvistumiseen. Ihminen aktiivisena toimijana: Käyttäytymismuutostekniikoiden käyttö Suuressa osassa interventiotutkimusta pulmallista on ollut se, että ei ole tutkittu sitä, kuinka uskollisesti itse kohderyhmä käyttää heille opetettuja käyttäytymismuutostekniikoita. Vaikka toimeenpanijat jakelisivat intervention hyvin uskollisesti (esim. aina opastaisivat osallistujat omaseurantaan eli vaikkapa liikuntapäiväkirjan käyttöön), voi olla, että vain pieni osa osallistujista lopulta ottaa tarkoitetut käyttäytymismuutostekniikat käyttöön. Esimerkiksi englantilaisessa elintapaneuvontatutkimuksessa havaittiin vain kolmanneksen osallistujista käyttävän kaikkia heille opetettuja käyttäytymismuutostekniikoita ravitsemuksen ja liikunnan muuttamiseksi (Hankonen ym., 2015). Osa tekniikoista on toki sellaisia, etteivät ne toimiakseen vaadi ihmiseltä aktiivista panosta tai käyttöönottoa (esim. sairaanhoitaja jakaa tietoa terveyskäyttäytymisen seurauksista, palkitsemista hyödyntävät interventiot), mutta moni tekniikoista edellyttää ihmisen aktiivista panosta ollakseen vaikuttava. Esimerkiksi omaseuranta toimii tarkoitetusti vain, jos ihminen alkaa täyttää hänelle jaettua päiväkirjapohjaa tai toteuttaa seurantaa muilla tavoin. Ihmisen omaa panosta vaativat myös mielikuvaharjoittelu ja sisäinen puhe. Jos kohderyhmä ei ymmärrä sille opetettavia taitoja (käyttäytymismuutostekniikoita) saati käytä niitä omassa elämässään, interventio voi epäonnistua (Bellg ym., 2004). Siksi taitojen vastaanoton ja käytön varmistus on jo suunnitteluvaiheessa tärkeää, kuten myös arviointi toteutettavuuden varmistusvaiheessa (vaihe 4), sekä näiden mittaaminen arviointivaiheessa (vaihe 5). Michien ja kumppaneiden (2013) taksonomian erääksi puutteeksi on katsottu vähäinen huomio motivaatioon vaikuttaviin tekniikoihin. Ihmiset käyttävät monenlaisia keinoja itsensä motivoimiseksi käyttäytymismuutosprosessin kuluessa. Helsingin yliopiston projektissa (Knittle ym., 2019) on tarkasteltu kirjallisuudesta ja olemassa olevista luokittelujärjestelmistä tutkimuksen tunnistamia keinoja, tunnistettu päällekkäisyyksiä eri taksonomioissa ja lopulta käännetty keinot 111
Terveyden psykologia itsekäytettäviksi eli sellaisiksi keinoiksi, joita ihmiset itse voisivat käyttää omassa elämässään sekä motivaationsa että käyttäytymisensä hallitsemiseksi. Löydettyihin tekniikoihin lukeutuvat muun muassa tavoitteen asettaminen, mielikuvaharjoittelu, itsemyötätunto ja sosiaalisen painostuksen tunnistaminen ja sen hallinta. Osa interventioista operoi kohderyhmän tietoisuuden ulkopuolella (esim. ympäristön muokkaamiseen kohdistuvat interventiot, tuuppaaminen, ehdollistaminen) eikä edellytä tällaista tekniikoiden aktiivista käyttöä. Monissa tapauksissa ihmiset eivät ole passiivisia interventioiden vastaanottajia vaan aktiivisia toimijoita. Käyttäytymismuutostekniikoiden käytön keskeisyys korostuu erityisesti aktiivisen interventiojakson jälkeen, oma-apuinterventioissa ja mobiilisovelluksissa. Ohjelmateorian täsmentyminen Intervention tavoitteen asettamisen, kohdekäyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden jäsentymisen ja niiden pohjalta valikoituvien käyttäytymisen muutostekniikoiden valinnan sekä kontekstin ja kohderyhmän tuntemuksen myötä määrittyy ja täsmentyy intervention lopullinen ohjelmateoria. Ohjelmateoria voidaan määritellä monella eri tavoin. Alun perin ohjelmateoria juontaa juurensa realistisesta suuntauksesta (Pawson & Tilley, 1997; Pawson, 2006; Pawson 2013). Realistisen suuntauksen mukaan erilaiset ja eri tasoilla vaikuttavat kontekstitekijät mahdollistavat tai ehkäisevät käyttäytymiseen vaikuttavien mekanismien syntyä, jotka edelleen johtavat lopputulemiin (engl. Context-Mechanism-Outcome -configurations; CMOs). Ohjelmateoria yhdistää kyseiset yksittäiset CMO-konfiguraatiot havainnolliseksi kokonaisuudeksi, joka selittää, miksi interventio toimii, miten, kenelle ja missä olosuhteissa (ks. esim. Linnansaari ym., 2019; Pearson ym., 2015). Tässä luvussa tarkastelemme ohjelmateoriaa ensisijaisesti Davidoffin ja kumppanien (2015) artikkeliin perustuen, jonka pohjalta muun muassa esittelimme eritasoiset teoriat aiemmin tässä luvussa. Heidän mukaansa ohjelmateoria sisältää muutosteorian ja logiikkamallin. Muutosteoria on tieteelliseen tietoon perustuva, ja pääasiallisesti se on yhdistelmä monia eri käyttäytymistieteellisiä teorioita. Se muodostaa uuden vaikuttamisen logiikan kokonaisuuden ja siten myös käyttäytymisen muutoksen vaikutusmekanismeista uuden hypoteesin, 112