Arkivaikuttavuus miten tiedämme, että teemme oikeita asioita Antti Malmivaara, LKT, dosentti, ylilääkäri THL/Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö Sidonnaisuudet Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö, ylilääkäri Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito toimittaja Sairaala ORTON, tieteellisen yksikön johtoryhmän jäsen Cochrane Back Review Group Editorial Board, jäsen Antti Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL
Esitelmän n sisält ltö Arkivaikuttavuuden lääketiede - Osaaminen - Näyttöön perustuva lääketiede - Laatu ja hoitoketjut - Vertaiskehittäminen Vaikuttavuustutkimukset sosiaali- ja terveydenhuollossa satunnaistetut kokeet (RCT) ja vertaiskontrolloidut kokeet (BCT) uusi käsite Johtopäätökset Anttti Malmivaara, CHESS/THL Antti ja Käypä Malmivaara, hoito/duodecim Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL Arkivaikuttavuuden lääketiede - taustaa Kaikkien lääketieteen toimien (koulutus, kliininen työ, tutkimus, johtaminen) viimekätisenä tavoitteena on edistää väestön ja potilaiden terveyttä ja hyvinvointia arjen olosuhteissa. Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 27.3.2015 Antti Malmivaara/CHESS/THL
Arkivaikuttavuuden lääl ääketiede Lääketieteen sanakirjan määritelmä: Periaatteet ja käytännöt, joilla pyritään mahdollisimman suureen vaikuttavuuteen tavanomaisissa terveydenhuollon olosuhteissa hyödyntämällä kliinistä osaamista, näyttöön perustuvaa lääketiedettä, toiminnan kirjaamista ja laadun edistämistä sekä vertaiskehittämistä. 27.3.2015 Antti Malmivaara/CHESS/THL Epätasa tasa-arvosta arvosta terveydenhuollossa Epätasa-arvo haavoittuvan ihmisryhmän keskimääräistä huonompaa hoitoon pääsyä tai alentunutta hoidon laatua vaikuttaviksi osoitetuissa hoidoissa. Haavoittuva ihmisryhmä voi määrittyä iän, sukupuolen, kulttuurin, koulutuksen, etnisen alkuperän, ammatin, asuinpaikan, rodun, uskonnon, sosiaalisen pääoman tai sosioekonomisen tilan perusteella. Haavoittuvien ihmisryhmien pääsy palveluihin, vaikuttavaksi osoitetun hoidon saaminen ja hoidon laatu on useissa tutkimuksissa osoitettu keskimääräistä heikommaksi Malmivaara A. On decreasing inequality in a cost-effective way. BMC Health Serv Res. 2014;14:79. 27.3.2015 Malmivaara A; CHESS/THL 6
Arkivaikuttavuuden lääl ääketiede Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 27.3.2015 Malmivaara A; CHESS/THL 7 Osaaminen Vaikuttavien ja tasa-arvoisten terveyspalvelujen edellytys on hyvä ammattilaisten osaaminen On osoitettu, että vaikuttavuus on tavanomaisissa terveydenhuollon oloissa yleensä vaatimattomampi kuin kokeellisissa tutkimuksissa, joissa kohderyhmänä ovat yleensä parhaiten hyötyvät potilaat ja heitä hoitavat erittäin kokeneet ammattilaiset 27.3.2015 Antti Malmivaara/CHESS/THL
The Royal Collage of Physicians and Surgeons of Canada framework for competence 27.3.2015 Malmivaara A; CHESS/THL 9 Osaamistarpeet ja täydennyskoulutus lääkärin työssä Litmanen T, Ruskoaho J, Vänskä J, Patja K. Suomen Lääkärilehti 2011;66:2855-2860 27.3.2015 Malmivaara A; CHESS/THL 10
The BEME Collaboration Best Evidence Medical Education (BEME) Collaboration committed to the development of evidence-informed education in the medical and health professions. Three activities: production of systematic reviews dissemination of information creation of a culture of best-evidence education Malmivaara A. Chapter 26. RealEffectiveness. Medicine In Gatchel RJ, Schultz IZ (Eds). Musculoskeletal. Disorders. Springer 2014 27.3.2015 Antti Malmivaara/CHESS/THL Arkivaikuttavuuden lääl ääketiede Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 27.3.2015 Malmivaara A; CHESS/THL 12
Ajantasainen tieteellinen näyttn yttö Kliinisiä päätöksiä tehtäessä tulee ottaa huomioon ajantasainen tieteellinen tieto, erityisesti satunnaistetuista tutkimuksista ja järjestelmällisistä katsauksista sekä jälkimmäisiin pohjautuvista terveydenhuollon menetelmäraporteista ja hoitosuosituksista 27.3.2015 Antti Malmivaara/CHESS/THL Järjestelmällisetlliset katsaukset Järjestelmällisen katsausten tuottaman tiedon luotettavuuden arvioinnin tulee perustua: Kunkin alkuperäistutkimuksen sisäiseen pätevyyteen Samaa tutkimuskysymystä selvittäneiden tutkimusten tulosten samankaltaisuuteen Julkaisuharhan olemassaoloon => tulkintojen tulee perustua tasokkaimpien tutkimusten tuottamaan tietoon Malmivaara A. Methdological considerations of the GRADE method. Ann Med 2015;47:1-5. 27.3.2015 Malmivaara A; CHESS/THL 14
Näyttöön n perustuva lääl ääketiede ja epätasa tasa-arvoarvo Satunnaistetuista tutkimuksista usein poissuljetaan haavoittuviin ryhmiin kuuluvia potilaita, jolloin vaikuttavuustieto jää heidän kohdallaan saamatta. CONSORT suositukset satunnaistettujen tutkimusten raportoinnista eivät käsittele lainkaan eri-arvoisuutta. Tämä lisää riskiä huonosta tiedon saamisesta tulevaisuudessakin. Ainoastaan 1%:ssa järjestelmällisistä Cochrane -katsauksista on arvioitu erikseen vaikuttavuutta sosio-ekonomisissa tai demografisissa alaryhmissä. Hiljattain julkaistu suositus sisällyttää heikoimmat ihmisryhmät järjestelmällisiin katsauksiin (Welch V et al. PLos Med 2012). Hoitosuositukset eivät yleensä huomio heikoimmassa asemassa oleviä potilasryhmiä hoitojen vaikuttavuutta ja turvallisuutta arvioidessaan. Kansainvälinen hoitosuositusten arviointimenetelmä AGREE ei sisällä edes mainintaa näistä potilasryhmistä. Malmivaara A. On decreasing inequality in a cost-effective way. BMC Health Serv Res. 2014;14:79. 27.3.2015 Malmivaara A; CHESS/THL 15 Arkivaikuttavuuden lääl ääketiede Satunnaistetut kokeet Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 27.3.2015 Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Satunnaistetut kokeet - tutkimuskysymyksiä Can it work? - efficacy (vaikuttavuus ideaaliolosuhteissa = "teho") Does it work? - effectiveness ("vaikuttavuus" rutiiniolosuhteissa) Is it worth it (cost-effectiveness)? - efficiency (kustannusvaikuttavuus = "tehokkuus") Teppo Järvinen 2014!
Teppo Järvinen 2014 Conclusions Teppo Järvinen 2014
Satunnaistetut kokeet - tutkimuskysymyksiä Can it work? - efficacy (vaikuttavuus ideaaliolosuhteissa = "teho") Does it work? - effectiveness ("vaikuttavuus" rutiiniolosuhteissa) Is it worth it (cost-effectiveness)? - efficiency (kustannusvaikuttavuus = "tehokkuus")
Intensity of pain VAS 0-100 (mean) * * Statistically significant difference (95% CI) Duration of sick-leave (mean) Days * * * * * Statistically significant difference (95% CI)
CONCLUSIONS Avoidance of bed rest and an attempt to maintain ordinary activity within the limits permitted by the back pain leads to a more rapid recovery and to substantially shorter sickleaves than two days of bed rest or back-mobilizing exercises. Widespread use of this approach in clinical practice would lead to substantial monetary savings. Arkivaikuttavuuden lääl ääketiede Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 27.3.2015 Malmivaara A; CHESS/THL 26
Laatu Lääketieteen suurimpia ongelmia on hyvin puutteellinen tieto siitä, mitä tavalliselle potilaalle käy hoitoprosessin aikana Parhaimmillaan arvioidaan koko hoitoketjun toimintaa ja hoitotuloksia. Vaikuttavuuden arviointi rekisteritiedoin edellyttää sairauskohtaisia määrittelyjä ja luokitteluja. 27.3.2015 Antti Malmivaara/CHESS/THL Laatu ja epätasa tasa-arvoarvo Laadun edistämishankkeissa tulisi aina arvioida erikseen heikoimmassa asemassa olevien potilaiden tilanne Tutkimusta tarvitaan näyttöön perustuvien hoitojen toteutumisesta myös heikoimmassa asemassa olevien kohdalla. Esimerkiksi South London Stroke rekisteritutkimuksessa todettiin, että aivohalvauksen hoitotulokset olivat huomattavasti parantuneet vuodesta 1995 vuoteen 2009, mutta erot sosioekonomisten ryhmien välillä olivat melko suuria. Malmivaara A. On decreasing inequality in a cost-effective way. BMC Health Serv Res. 2014;14:79. 27.3.2015 Malmivaara A; CHESS/THL 28
Suomen Lääkärilehti 20/2011, s 1655-1663 Antti Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL Suomen Lääkärilehti 20/2011, s 1655-1663
Alkuperäisjulkaisu LKT Ilkka Kunnamo, 2000 Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus Hoitosuositus (Käypä hoito, LKT) Talon tapa Alueellinen työryhmä Alueellinen hoito-ohjelma Pienryhmä 27.3.2015 Antti Malmivaara/CHESS/THL Lonkkamurtumapotilaan hoitoketju Pirkanmaan SHP 17.2.2012 Tavoitteet Sujuvoittaa ja nopeuttaa lonkkamurtumapotilaan hoitoprosessia. Siirtää potilas toisena postoperatiivisena päivänä terveyskeskussairaalaan. Varmistaa terveyskeskussairaalassa kuntouttava työote, varhainen mobilisaatio, hyvä ravitsemustila, osaava kokonaisvaltainen hoito. Parantaa tiedonkulkua ja yhteydenpitoa organisaatioiden välillä. Yhtenäistää potilaille ja omaisille annettava informaatio. Tarjota Tays:sta nopeat konsultaatiokanavat terveyskeskuksille. Anttti Malmivaara, CHESS/THL Antti ja Käypä Malmivaara, hoito/duodecim Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL
Arkivaikuttavuuden lääl ääketiede Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 27.3.2015 Malmivaara A; CHESS/THL 33 Vertaiskehittäminen Tietoa potilaiden ominaisuuksista, diagnostisista ja hoitotoimenpiteistä sekä hoitotuloksista tarvitaan vertailuun ajassa sekä vertailuun hoitoyksiköiden välillä. Sekä kansallisia hallinnollisia rekistereitä että kliinisiä rekistereitä tarvitaan SOTE-uudistuksessa vertaiskehittämisen mahdollisuus pitää turvata 27.3.2015 Antti Malmivaara/CHESS/THL
Esimerkki vertaiskehittämisest misestä: PERFECT-hanke 27.3.2015 Antti Malmivaara/CHESS/THL Kuvaus PERFECT-tiedonkeruusta Perusraportit Tutkimus PERFECT tietokanta P A L A U T E THL HILMO Benchmarking tietokanta KELA Terveys- ja sosiaalietuudet TILASTOKESKUS Kuolinsyyrekisteri MUUT REKISTERIT Implanttirekisteri tekonivelistä Sairaaloiden potilasrekisterit
PERFECT - terveysongelmat Aivohalvaus Sydäninfarkti Keskoset Lonkkamurtuma Tekonivelkirurgia Rintasyöpä Skitsofrenia Lanneranka- ja kaularankakirurgia Muistisairaudet CHESS, THL Tiladiagrammi, Sairaala A 27.3.2015 Antti Malmivaara/CHESS/THL
Tiladiagrammi, Sairaala B 27.3.2015 Antti Malmivaara/CHESS/THL Malmivaara A, Roine RP. Hoidon arkivaikuttavuuden seuranta ja edistäminen. Suomen Lääkärilehti 2013;68:1249 1253 27.3.2015 Malmivaara A; CHESS/THL 40
Masennuksen takia tai kohdunpoistoa varten HYKS:iin tulleiden potilaiden terveyteen liittyvä elämänlaatu hoitoon tullessa Suominen K, Karlsson H, Rissanen A, Valtonen HM, Räsänen P, Sintonen H, Roine RP. Perceived burden of illness in patients entering for treatment in a university hospital--is the threshold to secondary care higher for patients with depression than for those with somatic disorders? European Psychiatry, 2011;26:441-5. 27.3.2015 Malmivaara A; CHESS/THL 41 Depressiotutkijalle Nordiska medicin tiedepalkinto 21.10.2014 Professori Erkki Isometsälle on myönnetty vuoden 2014 Nordiska Medicinpriset tunnustuksena merkittävästä työstä masennuksen ja muiden mielenterveyshäiriöiden tutkimuksessa ja hoidon kehittämisessä. Isometsä jakaa miljoonan Ruotsin kruunun (n. 108 500 euroa) suuruisen palkinnon professori Gerhard Anderssonin (Linköpingin yliopisto ja Karolinska Institutet) kanssa. 27.3.2015 Malmivaara A; CHESS/THL 42
Havainnoivat vaikuttavuustutkimukset lääketieteessä sekä sosiaali- ja terveydenhuollossa Arkivaikuttavuuden lääl ääketiede Vertaiskontrolloidut kokeet Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 27.3.2015 Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Vertaiskontrolloitu koe (Benchmarking Controlled Trial) Vertaiskontrolloitu koe (Benchmarking Controlled Trial; BCT) on uusi käsite, joka kattaa kaikki havainnoivat vaikuttavuustutkimukset. Vertaiskontrolloidut kokeet selvittävät potilaaseen kohdistuvan kliinisen työn tai sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmään kohdistuvien toimenpiteiden vaikuttavuutta. Tutkimusasetelma perustuu vertaisarviointiin samankaltaisia potilaita hoitavien terveyspalvelujen tuottajien välillä. Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial a novel concept covering all observational effectiveness studies. Annals of Medicine 2015 In press. Vertaiskontrolloitu koe (BCT) Havainnoiville vaikuttavuustutkimuksille ei ole aiemmin julkaistu määritelmää eikä laadun arvioinnin kriteeristöä. Menetelmällisen laadun arvioinnin kriteeristöä testattiin tuoreilla johtavissa lääketieteen lehdissä julkaistuilla artikkeleilla. Lancetissa ja New England Journal of Medicinessä julkaistuista artikkeleista valittiin viisi kliinistä ja viisi järjestelmätason tutkimusta. Alkuperäistutkimuksissa oli menetelmällisiä heikkouksia, joita on mahdollista vähentää. Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial a novel concept covering all observational effectiveness studies. Annals of Medicine 2015 In press.
Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial a novel concept covering all observational effectiveness studies.. Annals of Medicine 2015 In press. RCT vs BCT Vertaiskontrolloidut kokeet täydentävät satunnaistettujen vaikuttavuustutkimusten (Randomized Controlled Trial; RCT) tuottamaa näyttöä lääketieteellisten ja hoitojärjestelmään kohdistuvien toimenpiteiden vaikuttavuudesta. Hoitojärjestelmään kohdistuvien toimenpiteiden vaikuttavuutta voidaan usein selvittää ainoastaan vertaiskontrolloidulla kokeella (BCT). Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial a novel concept covering all observational effectiveness studies. Annals of Medicine 2015 In press.
Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial a novel concept covering all observational effectiveness studies.. Annals of Medicine 2015 In press. Vertaiskontrolloidut kokeet Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial a novel concept covering all observational effectiveness studies. Annals of Medicine 2015 In press.
EuroHOPE-hanke aivoinfarktin hoitoketjujen vaikuttavuus EuroHOPE-hankkeen tulokset kuuden maan vertailusta osoittavat suuria eroja aivoinfarktiin kuolevuudessa. Potilaista menehtyi vuoden kuluessa: Unkarissa 31%, Skotlannissa 28%, Hollannissa 23%, Suomessa ja Ruotsissa 20%. Pienin kuolleisuus oli Italiassa (Torinon ja Rooman alueet), noin 16%. Kaikissa maissa kuolevuudessa oli suuria alueellisia eroja. Unkarissa erot olivat jopa 14-prosenttiyksikköä, Suomessa ja Italiassa 10-, Skotlannissa ja Ruotsissa 9- ja Hollannissa 7-prosenttiyksikköä. Malmivaara A, Meretoja A, Peltola et al. Comparing ischaemic stroke in six European countries. The EuroHOPE register study. Eur J Neurol, 2015;22:221 418 EuroHOPE-hanke. Vuoden kuolevuus aivoinfarktiin maittain ja alueittain. Malmivaara A, Meretoja A, Peltola et al. Comparing ischaemic stroke in six European countries. The EuroHOPE register study. Eur J Neurol, 2015;22:221 418
Vertaiskontrolloidut kokeet Malmivaara A. Benchmarking Controlled Trial a novel concept covering all observational effectiveness studies.. Annals of Medicine 2015 In press.
Tausta ja tavoitteet Lahden kaupunginsairaalan perustettiin vuonna 2006 moniammatillinen ortopedinen kuntoutusosasto. Toiminnan vaikutusta kuntoutettavien ennusteeseen selvitettiin PERFECTaineiston indikaattorein. Vertailualueiksi valittiin muun Päijät-Hämeen kunnat ja muun Suomen alue. Hakala M, Malmivaara A, Eskelinen J ym. Kuntoutusosaston perustamisen vaikutus lonkkamurtumapotilaiden hoitotuloksiin. Suomen Lääkärilehti 2014;69:319-323 27.3.2015 Anttti Malmivaara, Antti CHESS/THL Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL Tulokset Lahtelaisten potilaiden kotiutuminen oli nopeampaa kuin muilla päijäthämäläisillä: 30 päivän kuluessa murtumasta ero 29 prosenttiyksikköä (p<0.001) Vuoden hoitopäivien määrä oli 23 päivää pienempi (p=0.009), kun kuolleisuuden vaikutus oli huomioitu. Seurantavuoden potilaskohtaiset sairaala- ja laitoshoitokustannukset olivat Lahdessa keskimäärin 5126 euroa pienemmät kuin muualla Päijät-Hämeessä (p=0.002). Hakala M, Malmivaara A, Eskelinen J ym. Kuntoutusosaston perustamisen vaikutus lonkkamurtumapotilaiden hoitotuloksiin. Suomen Lääkärilehti 2014;69:319-323 27.3.2015 Anttti Malmivaara, Antti CHESS/THL Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL
Johtopää äätökset PERFECT-aineiston indikaattorit soveltuivat hyvin Lahdessa tapahtuneen lonkkakuntoutuksen keskittämisen vaikutusten arviointiin ja näitä indikaattoreita voidaan hyödyntää laajemminkin lonkkamurtumapotilaiden hoidon tuloksellisuutta arvioitaessa. Viiveettömällä leikkaushoidolla sekä hyvin organisoidulla hoitoketjulla ja geriatrisella jatkokuntoutuksella on mahdollista lisätä lonkkamurtumapotilaiden hoidon vaikuttavuutta. Hakala M, Malmivaara A, Eskelinen J ym. Kuntoutusosaston perustamisen vaikutus lonkkamurtumapotilaiden hoitotuloksiin. Suomen Lääkärilehti 2014;69:319-323 27.3.2015 Anttti Malmivaara, Antti CHESS/THL Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL Johtopää äätökset - vaikuttavuustutkimukset Vaikuttavuustutkimukset ovat joko satunnaistettuja tai vertaiskontrolloituja kokeita RCT tai BCT. Satunnaistetut kokeet ovat luotettavuudeltaan ylivoimaisia ja niiden yleistettävyys voi parhaimmillaan olla universaalia. Useimmiten ne kuitenkin yliarvioivat hoidon vaikuttavuutta. Vertaisarvioidut kokeet voivat arvioida koko hoitoketjun toimintaa arjen olosuhteissa. Niiden merkitys on suuri hoitojärjestelmään kohdistuvien toimenpiteiden vaikuttavuuden osoittamisessa.
Johtopää äätökset - vaikuttavuustutkimukset Vertaiskontrolloidut kokeet tulee priorisoida korkealle ja niiden tuottamia tuloksia pitää aktiivisesti käyttää kliinisessä, organisaatiotason ja valtakunnallisessa päätöksenteossa Vaikuttavuustutkimukset Vertaiskontrolloidut kokeet Satunnaistetut kokeet Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 27.3.2015 Anttti Malmivaara, CHESS/THL
Arkivaikuttavuuden lääl ääketiede Kaikki neljä tasoa tarvitaan vaikuttavuuden lisäämiseen! Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45:103-106. 27.3.2015 Malmivaara A; CHESS/THL 61 Kiitos!