Endoskopia Marianne Udd ja Jorma Halttunen Ruoansulatuskanavan äkillisen verenvuodon hoito Suolistoverenvuodon tavallisimmat oireet ovat meleena ja verioksennus. Noin 80 % vuodoista on peräisin ruoansulatuskanavan yläosan alueelta, 5 % ohutsuolesta ja loput koolonista tai peräsuolesta. Äkillisesti verta oksentava tai melenoiva potilas kuuluu sairaalahoitoon. Maha- tai pohjukaissuolihaava on verenvuodon syynä puolella. Muita tavallisia syitä ovat variksit tai tulehdus tai Mallory Weissin syndrooma. Ruoansulatuskanavan yläosan vuodoissa diagnoosi tehdään tähystyksellä, ja sen yhteydessä voidaan tehdä toimenpiteitä vuodon lopettamiseksi ja uusintavuodon estämiseksi. Samalla voidaan hoitaa myös vuodon syy. Koolonin ja peräsuolen alueen tavallisimmat vuodon syyt ovat angiodysplasiat, divertikuloosi, kasvaimet ja peräpukamat. Suurin osa vuodoista loppuu itsekseen ilman toimenpiteitä. Varhainen tähystys auttaa tunnistamaan potilaat, joilla on suuri uusintavuodon riski. Muut potilaat voidaan kotiuttaa nopeasti. A kuutin suolistoverenvuodon oireena on tavallisimmin verioksennus, meleena, kirkkaan veren tulo peräsuolesta, kollapsi tai anemisoituminen. Noin 80 %:ssa tapauksista vuotopaikka sijaitsee ylemmän ruoansulatuskanavan alueella eli Treitzin ligamentin yläpuolella, 5 % ohutsuolen ja 15 % koolonin ja peräsuolen alueella. Kun oireena on äkillinen verioksentelu tai meleena ja runsaat veriulosteet, potilas kuuluu sairaalahoitoon. Länsimaissa ruoansulatuskanavan yläosan verenvuodon ilmaantuvuus on ollut 63 100 / 100000 / v. Vuodon syynä on noin puolella maha- tai pohjukaissuolihaava. Taulukossa 1 on esimerkki diagnoosijakaumasta Kuopion ja Jyväskylän sairaanhoitopiirien alueella kolmen vuoden ajalta. Ruoansulatuskanavan verenvuodon aiheuttama kuolleisuus on ollut aikaisemmin 10 30 %, mutta se on saatu pienenemään 6 8 %:iin noudattamalla nykyisiä ohjeita verensiirroista, endoskooppisesta hoidosta ja päivystyskirurgiasta. Suurin osa vuodoista loppuu itsekseen, mutta noin 20 % potilaista tarvitsee Duodecim 2008;124:1403 10 Taulukko 1. Endoskopiassa todetut ruoansulatuskanavan yläosan verenvuodon syyt (%) Keski-Suomen keskussairaalassa ja KYS:ssa vuosina 1994 1996 (591 potilasta). Mahahaava 29 Pohjukaissuolihaava 22 Mallory Weissin repeämä 11 Ruokatorven tulehdus tai haavauma 9 Variksit 5 Hemorraginen gastriitti, mahalaukun eroosiot 5 Tuumorivuoto 5 Dieulafoyn leesio 5 Muu 5 Epäselvä 4 jonkin toimenpiteen vuodon lopettamiseksi tai uusintavuodon estämiseksi. Peptistä haavatautia sairastavilla ikä ja endoskopiassa todetut aktiivisen tai hiljattaisen vuodon merkit, muut sairaudet, uusintavuoto ja päivystysleikkaustarve lisäävät kuoleman riskiä. Sairaalassa tavoitteena on tunnistaa nämä suuren riskin potilaat. Koolonin ja peräsuolen vuotoa aiheuttavat mm. angiodysplasiat, divertikuloosi, kasvaimet, iskeeminen koliitti ja peräpukamat. 1403
Hemodynamiikan stabilointi Sairaalaantulovaiheessa arvioidaan vuodon määrä ja potilaan tilannetta seurataan mittaamalla verenpaine, syketaajuus ja happikyllästeisyys. Anamneesissa ja kliinisissä löydöksissä huomioidaan verioksentelu ja meleena, huimaus ja tajunnan menetys. Laboratorioarvoista tärkeimmät ovat verenkuva, nestetasapainoarvot ja hyytymistekijät (INR, trombosyytit). Potilaalle aloitetaan Verenvuotopotilaan nestekorvaus, jolla tavoitellaan yli hoidon perusperiaatteet Hemodynaaminen tila tarkistetaan heti ja korjataan 100 mmhg:n systolista verenpainetta, syketaajuut Vuotokohta paikannetaan Vuoto lopetetaan ta alle 100 / min ja Uusintavuoto estetään hemoglobiinipitoisuutta 90 100 g/l. Vuotoon johtanut syy hoidetaan Hemodynaaminen tila korjataan nopeasti tavoitteeseen, jotta potilas on valmis hoitotoimenpiteisiin. Nopea korjaus voi kuitenkin saada vuodon alkamaan uudelleen, ja valmiudet toimenpiteisiin on järjestettävä pikaisesti. Hemodynamiikan optimaalinen korjaus vähentää toimenpiteenjälkeisiä iskeemisiä sydäntapahtumia ja kuolleisuutta (Baradarian ym. 2004). Nestekorvausta ja verensiirtoja varten asetetaan laskimokanyylit ja tarvittaessa virtsakatetri ja keskuslaskimokanyyli. Keskuslaskimopaineen tavoitteena on 5 10 mmhg ja diureesitavoite 30 ml/h. Vuotopotilaan nestekorvaukseen käytetään kirkkaita nesteitä, esimerkiksi Ringerin liuosta ja kolloideja, sekä punasoluja. Myös plasmaa ja verihiutaleita annetaan hyytymistekijäarvojen mukaan. Tämä on muistettava erityisesti antikoagulanttien käyttäjillä, joilla vuoto voi rauhoittua pelkästään hyytymistekijät korjaamalla. Jos potilaan verenpaine ja syketaajuus saadaan nesteytyksellä korjaantumaan, häntä voidaan turvallisesti seurata eikä päivystystoimenpiteitä tarvita. Seuranta tarkoittaa verenpaineen, syketaajuuden ja hemogblobiiniarvon kontrolloimista, sillä kertaalleen rauhoittunut vuoto voi alkaa uudelleen kudosperfuusion parantuessa ja vaatia nopeita toimenpiteitä. Jos vuoto-oireet jatkuvat tai uusivat, potilaalle on tehtävä tähystys vuotokohdan paikantamiseksi ja vuodon tyrehdyttämiseksi. Mahalaukun tai paksusuolen tähystyksellä saadaan paikannetuksi 90 % vuodoista. Tähystys Tähystys tehdään päivystysluonteisesti saman vuorokauden aikana tai viimeistään seuraavana aamuna potilaan voinnin ja sairaalan palvelujen mukaan. Variksvuotoa epäiltäessä suosituksena on tehdä tähystys 12 tunnin kuluessa sairaalaan tulosta (de Franchis 2005). Vuodon syyn lisäksi tähystyksellä saadaan käsitys vuodon merkeistä ja uusintavuotoriskistä, ja sen yhteydessä voidaan tehdä tarvittavat toimenpiteet. Jos potilaalla ei katsota olevan uusintavuotoriskiä, hänet voidaan turvallisesti kotiuttaa mahdollisen mahahaavalääkityksen kera. Ennen tähystystä mahalaukku voidaan tyhjentää verestä ja hyytymistä nenä-mahaletkun kautta huuhtelemalla. Runsaat hyytymät saadaan parhaiten pois suu-mahaletkun tai suurikanavaisen (6 mm:n toimenpidekanava) vuototähystimen avulla. Vuototähystimeen on syytä kytkeä erillinen painehuuhtelu ja imu. Jos on epävarmuutta siitä, tuleeko vuoto ruoansulatuskanavan ylä- vai alaosan alueelta, on syytä aloittaa mahalaukun tähystyksellä. Suurin osa vuodoista ja ennen kaikkea massiiviset hengenvaaralliset vuodot ovat tältä alueelta. Näitä ovat ruokatorven variksvuoto ja pohjukaissuolen takaseinän verenvuoto, joka on peräisin mahapohjukaissuolivaltimosta. Vuotoriskin merkit Suurin osa vuodon syynä olevista löydöksistä ei tarvitse mitään toimenpiteitä. Ruoansulatuskanavan yläosan tähystyksen yhteydessä todetut vuodon merkit luokitellaan yleensä Forrestin luokituksella, joka ennustaa uusintavuotoriskiä sekä endoskooppisen ja leikkaushoidon tarvetta. Forrestin luokitus ja uusintavuotovaara on esitetty taulukossa 2. Luokituksen ongelmana on, että vuodon merkkien tunnistamisessa esiintyy tutkijoiden välillä vaihtelua. 1404 M. Udd ja J. Halttunen
Taulukko 2. Maha- tai pohjukaissuolihaavan akuutin tai äskettäisen vuodon merkit Forrestin luokituksen mukaan ja uusintavuotovaara ilman hoitoa (Forrest ym. 1974, Laine ym. 1994). Forrestin Löydös Uusintavuotoriski luokka ilman hoitoa (%) Ia Suihkuvuoto 95 100 Ib tihkuvuoto 55 IIa näkyvä suoni 43 IIb Hyytymä 22 IIc Hematiinitäplä 10 III Haavan puhdas pohja 5 näistä hoidoista adrenaliiniruiskutukseen uusintavuotoriski ja päivystysleikkaustarve vähenivät Marmon ym. (2007) aineistossa merkitsevästi maha- ja pohjukaissuolihaavapotilailla pelkkään adrenaliinin antoon verrattuna. Kuvassa 2 on esitetty vuotopotilaan tähystystoimenpiteessä tarvittavia instrumentteja. Uusintavuotoriskiä lisää myös haavan suuri koko (1 2 cm), sijainti korkealla mahalaukun pienen kaarteen puolella tai bulbuksen takaseinässä. Oireista ja kliinisistä löydöksistä verioksennus, sokki sairaalaantulovaiheessa ja pieni hemoglobiinipitoisuus ovat uusintavuodon riskitekijöitä. Suurin osa uusintavuodoista alkaa 72 tunnin kuluessa sairaalaan tulosta (Lin ym. 1994). Endoskooppinen hoito Tähystyksen yhteydessä tarvitaan hoitotoimenpiteitä, kun todetaan käynnissä oleva vuoto (Forrest Ia ja Ib) tai hiljattaisen vuodon merkkinä näkyvä suonen kylki (Forrest IIa, kuva 1). Vuotokohdan päällä oleva hyytymä (Forrest IIb) huuhdotaan pois, ja alta paljastuva aktiivinen vuoto tai suoni hoidetaan tähystyksen yhteydessä, mutta hematiinitäplää (Forrest IIc) ei tarvitse hoitaa. Hoidon on todettu vähentävän merkitsevästi uusintavuotoja, päivystysleikkauksia ja kuolleisuutta verrattuna standardihoitoon (nesteytys ja päivystysleikkaus tarvittaessa) (Cook ym. 1992). Eri endoskooppiset menetelmät (adrenaliini, fibriiniliima, metalliklipsit ja elektrokoagulaatio: monopolaari- tai bipolaaripoltto, lämpösondi) ovat tehokkaita vuodon hoidossa. Jos todetaan aktiivinen vuoto, vuotokohdan ympärille kudokseen voidaan ruiskuttaa ensin adrenaliinia (0,1 mg/ml 3 5( 10) ml). Seuraavaksi vuotokohta käsitellään uusintavuodon ehkäisemiseksi lämpösondilla, elektrokoagulaatiolla tai fibriiniliimaruiskutuksella. Yhdistettäessä jokin Kuva 1. Forrest IIa luokan haava. Koholla oleva suonen kylki (nuoli) haavan pohjassa. Kuva 2. Tähystystyökaluja ylhäältä alas: adrenaliinineula, fibriiniliimaneula, metalliklipsi, huuhteleva polttokärki, bipolaarisondi ja kuumakärkisondi. Ruoansulatuskanavan äkillisen verenvuodon hoito 1405
Tähystystoimenpiteiden jälkeen uusintavuotoa esiintyy 15 20 %:ssa tapauksista, joissa on hoidettu aktiivista vuotoa tai näkyvää suonta. Sokki sairaalaantulovaiheessa, suihkuttava vuoto, vuoto pohjukaissuolen takaseinästä ja kookas maha- tai pohjukaissuolihaava liittyvät mahdolliseen hoidon epäonnistumiseen tai uusintavuotoriskiin. Kun tähystystoimenpiteet uusitaan, vuoto saadaan loppumaan puolella näistäkin potilaista (Thomopoulos ym. 2001). Vaikka rutiinimaista seurantaendoskopiaa vuodon tarkistamiseksi ei suositella, tähystyksen ja toimenpiteet voi uusia, jos havaitaan merkkejä aktiivisesta vuodosta tai epäillään ensimmäisen hoidon onnistumista (Barkun ym. 2003). Mallory Weissin repeämissä suurin osa vuodoista (90 %) loppuu itsekseen. Kun todetaan käynnissä oleva vuoto, hoitona voi käyttää adrenaliinin lisäksi termaalista menetelmää tai klipsausta (Kim ym. 2005) (kuvat 3 ja 4). Dieulafoyn limakalvovaurio on harvinainen vuodon syy. Siinä on vuotava valtimo muutoin terveen näköisessä limakalvossa. Vuotopaikka on useimmiten mahalaukun yläosassa 5 cm:n säteellä kardiasta. Ongelmana on raju, jaksoittainen vuoto. Koska vuotokohta sijaitsee pehmeässä limakalvossa, klipsi on kätevä hoitovaihtoehto (kuvat 5 ja 6). Vuodon hoidon lisäksi metalliklipsiä kannattaa käyttää vuotopaikan merkitsemiseen mahdollista myöhempää leikkausta tai angioembolisaatiota ajatellen. Uusintavuodon estämiseksi limakalvon alainen suuri suoni on tuhottava tavalla tai toisella. Paras vaihtoehto on elektrokoagulaatio metalliklipsejä pitkin, jolloin virta ohjautuu oikeaan paikkaan. Adrenaliinin ja esimerkiksi fibriiniliiman käytöllä saatu hoitotulos on usein vain väliaikainen. Jos potilaalla tiedetään olevan maksakirroosi tai sitä epäillään, hoito on aloitettava ruokatorvivariksia silmällä pitäen niihin liittyvän suuren kuolleisuuden vuoksi. Potilaalle aloitetaan terlipressiini- tai oktreotidihoito ja antibioottilääkitys tähystystä odotellessa. Terlipressiiniä annetaan 2 mg suoneen boluksena neljän tunnin välein 2 5 vuorokauden ajan. Oktreotidia annetaan jatkuvana suonensisäisenä infuusiona 600 µg / 12 tuntia. Vuotavien ruokatorvivariksien hoitona ovat kumilenkkiligatuurat. Variksit voidaan käsitellä myös niiden ympärille ruiskutettavalla ärsyttävällä kemikaalilla (skleroterapia). Tämä komplikaatioalttiimpi menetelmä on toisinaan teknisesti helpompi suorittaa vuototilanteessa. Funduksen ja kardian variksiin voidaan ruiskuttaa syanoakrylaattiliimaa. Potilaalle voidaan väliaikaisesti asentaa Sengstaken Blakemoren putki komprimoimaan kardiaa, jos vuoto jatkuu lääkityksestä huolimatta ja tähystys viivästyy. Tähystys on aina aiheellinen senkin vuoksi, että kirroosipotilailla yläruoansulatuskanavan yläosan akuutin verenvuodon syy on 30 %:ssa tapauksista jokin muu kuin variksit. Putken oikea asennustekniikka ja käyttö on osattava. Tarvittaessa mahalaukkupallon paikka tarkistetaan röntgenkuvauksella. Putken käyttö on myös aiheellista, jos vuoto jatkuu kumilenkkiligatuurahoidon jälkeenkin eikä uusintahoito onnistu. Ruokatorven tulehduksen tai haavauman, mahalaukun eroosioiden ja hemorragisen gastriitin aiheuttama verenvuoto loppuu lähes aina ilman endoskooppista hoitoa. Tavallista tihkuvuotoa voi hoitaa adrenaliinilla ja elektrokoagulaatiolla. Nämä potilaat hyötyvät haponestolääkityksestä. Paksusuolen alueelta tuleva vuoto lakkaa yleensä itsestään. Vuotopaikka paikannetaan tähystyksellä ja näkyvyyden takaamiseksi suoli tyhjennetään ennen kolonoskopiaa. Angiodysplasiavuotoa voidaan hoitaa klipsillä tai argonplasmakoagulaatiolla. Rajun divertikkelivuodon hoitona voidaan käyttää klipsimerkintää ja angioembolisaatiota tai leikkausta. Toimenpiteiden esimerkiksi polypektomian jälkeiset vuodot hoidetaan kuumabiopsiapihdeillä tai metalliklipsillä. Lääkehoito Kun maha- ja pohjukaissuolihaavan verenvuoto on saatu loppumaan tähystystoimenpiteillä, lääkehoito tähtää uusintavuodon estämiseen. In vitro tutkimuksissa on todettu, että pepsiini ja suolahappo liuottavat jo syntynyttä hyytymää, kun mahalaukun ph on alle 4. Siksi lääkehoidolla pyritään lähes neutraaliin mahalaukun ph-arvoon ja maksimaaliseen haponerityksen 1406 M. Udd ja J. Halttunen
Kuva 3. Vuotava Mallory Weissin repeämä ruokatorven alaosassa limakalvorajalla. Kuva 4. Metalliklipseillä hoidettu Mallory Weissin vuoto. Lisäksi kaksi pienempää vuotamatonta vauriota nähtävissä molemmilla sivuilla (nuolet). Kuva 5. Tyypillinen Dieulafoyn vaurion aiheuttama vuoto muutoin normaalilta näyttävästä limakalvosta. Kuva 6. Ulcus simplex vuoto on tukittu metalliklipsein. Suonen koagulaatio onnistuu tämän jälkeen parhaiten polttamalla klipsejä pitkin. Ruoansulatuskanavan äkillisen verenvuodon hoito estoon 72 tunnin ajan, jolloin uusintavuotoriski on suurimmillaan. H 2 -reseptorin salpaajat eivät ole tehokkaita hapon erityksen estäjiä ensimmäisen vuorokauden jälkeen, ja niiden teho on verrattavissa lumelääkkeeseen maha- ja pohjukaissuolihaavan uusintavuodon estämisessä (Levine ym. 2002). Protonipumpun estäjillä (PPI) voidaan sen sijaan ehkäistä uusintavuotoa lumekontrolloitujen tutkimusten ja meta-analyysin mukaan annoksista ja antoreiteistä riippumatta (Leontiadis ym. 2005). Lääkitys ei kuitenkaan korvaa endoskooppista hoitoa akuutissa vuodossa, eikä PPIlääkityksellä mahahaavavuodon yhteydessä tai ennen endoskopiaa ole havaittu olevan kuolleisuutta vähentävää vaikutusta. Embolisaatio Jos tähystystoimenpiteet vuodon tyrehdyttämiseksi eivät onnistu, voidaan verisuonten varjoainekuvauksella paikantaa vuotopaikka ja tukkia vuotava suoni (kuva 7). Tätä ennen kannattaa tähystyksen yhteydessä merkitä vuotopaikka 1407
kuksen eksisiolla tai vuotokohdan suturaatiolla. Mahalaukun typistystä harkitaan vain, jos vuodon lisäksi potilaalla on penetroitunut tai stenoosin aiheuttava mahahaava. Toistuva tai massiivinen divertikkelivuoto ja tuumorien aiheuttamat vuodot voivat vaatia päivystysleikkauksen. Tällöinkin vuotopaikan paikannus tähystyksellä on tarpeen. Jatkohoito Kuva 7. Suuri pohjukaissuolihaava, jonka vuoto on tukittu angioembolisaatiolla. metalliklipsillä. Jos angioembolisaation jälkeen tulee uusintavuoto, embolisaatio voidaan usein uusia (Burke ym. 2007). Menetelmä voi olla vaihtoehto niille potilaille, joille kirurginen hoito on liian suuri riski tai jos vuodon vuoksi leikattu potilas alkaa vuotaa uudelleen. Harvinainen haiman pseudokystan pseudoaneurysmavuoto voidaan yhä useammin hoitaa angioembolisaatiolla (Udd ym. 2007a). Aiempi peptinen haavatauti lisää vuodon uusimisen riskiä. Tulehduskipulääkkeet ovat mahaja pohjukaissuolihaavan vuodon riskitekijöitä. Hiljattain alkanut lääkkeen käyttö lisää vaaraa, ja riski kasvaa myös annoksen kasvaessa (Lewis ym. 2002, Udd ym. 2007b). Suurimman vuotoriskin aiheuttaa ketoprofeeni ja pienimmän ibuprofeeni ja diklofenaakki (Lewis ym. 2002, Lanas ym. 2006). Tulehduskipulääkkeiden käyttö on Suomessa yleisempää (61,2 DDD tuhatta henkilöä kohti päivässä) ja limakalvovaurioiden suhteen turvallisempaa parasetamolia käytetään vähemmän kuin muissa Pohjoismaissa (Helin- Salmivaara ym. 2003). Tupakoinnin on myös todettu olevan maha- ja pohjukaissuolihaavan riskitekijä. Alkoholin liikakäyttö liittyy maksa Leikkaushoito Varsinkaan kirurgisiin hoitoihin ei ryhdytä ilman vuodon paikantamista. Tähystys tehdään päivystystapauksessa usein leikkaussalissa. Peptisen haavan vuoksi tehtyjen päivystysleikkausten määrä on vähentynyt endoskooppisen ja lääkehoidon kehittymisen myötä. Päivystysleikkaus tehdään, jos endoskooppinen hoito ei ole mahdollinen tai ei lopeta vuotoa (Ohmann ym. 2000). Tällöin on tärkeää saada vuotopaikka mahdollisimman nopeasti hallintaan. Vuotava pohjukaissuolihaava hoidetaan duodenotomialla ja vuotokohdan suturaatiolla, vuotava mahahaava gastrotomialla ja uly d i n a s i a t Ruoansulatuskanavan verenvuodon syy selviää tähystyksellä, ja samalla voidaan tehdä toimenpiteitä vuodon lopettamiseksi ja uusintavuodon estämiseksi. Riskitapaukset uusintavuodon suhteen tunnistetaan tähystyksessä. Pienen riskin potilaat voidaan turvallisesti kotiuttaa tähystyksen jälkeen. Uusintavuodoista suurin osa alkaa kolmen vuorokauden kuluessa sairaalaan tulosta, jolloin puhutaan vuodon primaarisen hallinnan epäonnistumisesta. Endoskooppisen hoidon jälkeen protonipumpun estäjät vähentävät uusintavuotoja maha- ja pohjukaissuolihaavavuodoissa. 1408 M. Udd ja J. Halttunen
kirroosiin, ruokatorven variksiin ja ruokatorven tulehdukseen ja hypertensiiviseen gastropatiaan. Mahalaukun Helicobacter pylori infektio lisää maha- ja pohjukaissuolihaavan vuodon riskin 2 3-kertaiseksi (Stack ym. 2002). Bakteerin toteamiseksi on otettava näytteet mahalaukun limakalvolta tähystyksen yhteydessä. Lyhytkin PPI-lääkitys vaikuttaa helikobakteerin luotettavaan toteamiseen. Uddin ym. (2003) aineistossa jo kolmen vuorokauden PPI-lääkityksen jälkeen 30 60 % alun perin helikobakteeripositiivisista muuttui negatiivisiksi. Kun potilaalla on vuotava maha- tai pohjukaissuolihaava, negatiiviseen helikobakteerivastaukseen tulee suhtautua epäilevästi. Kun vuototilanteessa negatiivisiksi tulkittuja potilaita testattiin uudelleen 4 8 viikon kuluttua, helikobakteeri löytyi 79 %:lta potilaista (Guell ym. 2006). Nykyään useammilla potilailla on käytössään veren hyytymiseen vaikuttavia lääkkeitä (asetyylisalisyylihappo, klopidogreeli, varfariini). Näiden lääkkeiden käytöstä vuototilanteen jälkeen on konsultoitava lääkityksen aloittanutta lääkäriä. Maha- ja pohjukaissuolihaavapotilaiden PPIlääkitystä jatketaan 4 6 viikkoa. Tarvittaessa helikobakteeri häädetään ja tulehduskipulääkkeiden käyttö lopetetaan. Ruokatorven tulehdusta hoidetaan pitkäaikaisella PPI-lääkityksellä. Ruokatorvivariksit hoidetaan toistuvin ligeerauksin, ja potilaille tulisi aina aloittaa vuodon jälkeen sekundaariprofylaksi ei-selektiivisellä beetasalpaajalla, propranololilla, jos hän sen sietää. Toistuva divertikkelivuoto voidaan hoitaa suolen typistyksellä. Lopuksi Vuototähystyksestä on tullut niin olennainen osa hoitokäytäntöä, ettei kukaan kirurgi enää ryhdy suin päin leikkaamaan vuotopotilasta tietämättä osoitetta. Potilaan tutkimus aloitetaan tähystämällä ja paikantamalla vuoto ja arvioimalla vuotoriski. Diagnostiikan lisäksi tähystyksessä saadaan useimmiten tehdyksi myös hemostaasi ja potilaan akuutti henkeä uhkaava ongelma hoidetuksi. Jatkuva päivystyspisteiden vähentäminen ja keskittäminen edellyttävät myös parempien palvelujen järjestämistä. Joustava ja tehokas hoito vaatii hyvää laitteiston tuntemusta ja tähystystaitoisten lääkäreiden päivystysvalmiutta. Varhainen tutkimus parantaa osaltaan yksikön tehokkuutta. Mitä nopeammin vuototähystys saadaan tehdyksi, sitä paremmin hoidon kohdentaminen onnistuu. Samalla vältytään myös turhilta uusintavuodoilta ja etenkin turhalta potilaan osastolla makuuttamiselta tähystystä odotellessa. Tässä suhteessa tilanne on edelleen puutteellinen Suomen kaikissa päivystyspisteissä. Kirjallisuutta Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R, ym. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Am J Gastroenterol 2004;4:619 22. Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003;10:843 57. Burke SJ, Golzarian J, Weldon D, Sun S. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Eur Radiol 2007;7:1714 26. Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology 1992;1:139 48. Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974;7877:394 7. De Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005;43:167 76. Guell M, Artigau E, Esteve V, Sanchez-Delgado J, Junquera F, Calvet X. Usefulness of a delayed test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2006;1:53 9. Helin-Salmivaara A, Klaukka T, Huupponen R. Heavy users of non-steroidal anti-inflammatory drugs: A nationwide prescription database study in Finland. Eur J Clin Pharmacol 2003;5 6:477 82. Kim JW, Kim HS, Byun JW, ym. Predictive factors of recurrent bleeding in Mallory-Weiss syndrome. Korean J Gastroenterol 2005;6:447 54. Laine L, Freeman M, Cohen H. Lack of uniformity in evaluation of endoscopic prognostic features of bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 1994;4:411 7. Lanas A, Garcia-Rodriguez LA, Arroyo MT, ym. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective COX-2 inhibitors, traditional non-aspirin NSAIDs, aspirin, and combinations. Gut 2006;55:1731 8. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and metaanalysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. Br Med J 2005;7491:568 6. Levine JE, Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2002;6:1137 42. Lewis SC, Langman MJ, Laporte JR, Matthews JN, Rawlins MD, Wiholm BE. Dose-response relationships between individual nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NANSAIDs) and serious upper gastrointestinal bleeding: A meta-analysis based on individual patient data. Br J Clin Pharmacol 2002;3:320 6. Lin HJ, Perng CL, Lee FY, Lee CH, Lee SD. Clinical courses and predictors for rebleeding in patients with peptic ulcers and non-bleeding visible vessels: a prospective study. Gut 1994;10:1389 93. Marmo R, Rotondano G, Piscopo R, Bianco MA, D Angella R, Cipolletta L. Ruoansulatuskanavan äkillisen verenvuodon hoito 1409
Dual therapy versus monotherapy in the endoscopic treatment of high-risk bleeding ulcers: a meta-analysis of controlled trials. Am J Gastroenterol 2007;2:279 89. Ohmann C, Imhof M, Roher HD. Trends in peptic ulcer bleeding and surgical treatment. World J Surg 2000;3:284 93. Stack WA, Atherton JC, Hawkey GM, Logan RF, Hawkey CJ. Interactions between Helicobacter pylori and other risk factors for peptic ulcer bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2002;3:497 506. Thomopoulos KC, Mitropoulos JA, Katsakoulis EC, ym. Factors associated with failure of endoscopic injection haemostasis in bleeding peptic ulcers. Scand J Gastroenterol 2001;6:664 8. Udd M, Miettinen P, Palmu A, Julkunen R. Effect of short-term treatment with regular or high doses of omeprazole on the detection of Helicobacter pylori in bleeding peptic ulcer patients. Scand J Gastroenterol 2003;6:588 93. Udd M, Leppäniemi AK, Bidel S, ym. Treatment of bleeding pseudoaneurysms in patients with chronic pancreatitis. World J Surgery 2007a;31:504 10. Udd M, Miettinen P, Palmu A, ym. Analysis of the risk factors and their combinations in acute gastroduodenal ulcer bleeding: a case-control study. Scand J Gastroenterol 2007b;12:1395 403. MARIANNE UDD, LT, erikoislääkäri JORMA HALTTUNEN, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n gastroenterologian ja yleiskirurgian klinikka PL 340, 00029 HUS 1410