Opas hoitotyön opiskelijoille ja ammattilaisille keskenmenopotilaan tuki ja kohtaaminen

Opas hoitotyön opiskelijoille ja ammattilaisille keskenmenopotilaan tuki ja kohtaaminen Jasmi Lindroos Jenna Toivola 2018 Laurea

Laurea-ammattikorkeakoulu Opas hoitotyön opiskelijoille ja ammattilaisille keskenmenopotilaan tuki ja kohtaaminen Jasmi Lindroos Jenna Toivola Terveydenhoitaja AMK Opinnäytetyö Marraskuu, 2018

Laurea-ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelmaterveydenhoitaja AMK Terveydenhoitaja (AMK) Tiivistelmä Jasmi Lindroos & Jenna Toivola Opas hoitotyön opiskelijoille ja ammattilaisille keskenmenopotilaan tuki ja kohtaaminen Vuosi 2018 Sivumäärä 36 Opinnäytetyömme tarkoituksena oli tuottaa opas hoitotyön opiskelijoille ja ammattilaisille keskenmenopotilaan kohtaamisesta ja tukemisesta osana hoitotyötä. Tavoitteenamme oli lisätä hoitotyön opiskelijoiden ja ammattilaisten tietoa keskenmenopotilaan kohtaamisesta ja tuen antamisesta sekä kykyä kohdata ja tukea keskenmenopotilasta. Tavoitteenamme oli myös tehdä selkeä ja helppolukuinen opas sekä opinnäytetyön tekijöiden ammatillinen kasvu prosessin aikana. Yhteistyökumppaninamme toimivat Lapsettomien yhdistys Simpukka Ry sekä Laurea-ammattikorkeakoulu. Opinnäytetyö on toiminnallinen opinnäytetyö ja se sisältää kaksi osiota, opinnäytetyön raportin ja oppaan. Opinnäytetyön raportin teoreettisessa viitekehyksessä käydään läpi mikä on kriisi, mikä sen voi aiheuttaa ja sen hoitoa, vuorovaikutusta hoitotyössä, keskenmenoa ja sen kliinistä hoitoa sekä keskenmenopotilaan tukea ja tuen tarvetta. Opas perustuu opinnäytetyön teoreettiseen osuuteen niin, että oppaassa käydään läpi selkeästi keskenmenoa, sen hoitopolkua, kohtaamista ja erilaisia tuen mahdollisuuksia. Opas arvioitiin strukturoidun palautelomakkeen avulla, joka sisälsi 8 väittämää ja kaksi avointa kysymystä. Palaute kerättiin Laurea-ammattikorkeakoulun terveydenhoitajaopiskelijaryhmältä. Palaute oli pääosin positiivista ja suurin osa vastaajista koki oppaan hyödylliseksi, sai siitä uutta tietoa ja ajatteli sen helpottavan tulevaisuudessa keskenmenopotilaan tukemista ja kohtaamista. Saadun palautteen perusteella oppaaseen tehtiin myös muutoksia tekemällä siihen jana hoitopolusta ja muuttamalla sen ulkoasua selkeämmäksi. Opasta voisi hyödyntää terveydenhoitajaopiskelijoiden neuvolahoitotyön opinnoissa sekä antamalla sitä ainakin jaettavaksi neuvoloihin työntekijöille. Tulevaisuudessa oppaasta voisi myös tehdä kokemusperäisemmän ammattilaisten ja asiakkaiden kokemuksilla, sekä tekemällä oppaan rinnalle asiakkaille sopivan lyhemmän version. Asiasanat: Kohtaaminen, tuki, keskenmenopotilas, opas

Laurea University of Applied Sciences Nursing and health care Public Health Nursing Abstract Jasmi Lindroos & Jenna Toivola A guide for nursing students and health care professionals supporting and encountering patients after a miscarriage Year 2018 Pages 36 The purpose of this thesis was to produce a guide for nursing students and health care professionals about encountering and supporting patients after a miscarriage as a part of nursing. The goal was to increase nursing students and health care professionals knowledge about encountering and supporting patients after a miscarriage as well as to improve the ability of nursing students and health care professionals to encounter patients after a miscarriage. The goal was also to make a clear and easy to read guide as well as the professional growth of the authors of the thesis during the process. The cooperation partners were The Infertility Association Simpukka ry and Laurea University of Applied Sciences. The theoretical framework of the thesis discusses crisis and the factors causing it and its treatment, interaction in nursing, miscarriage and its clinical treatment as well as supporting patients after a miscarriage and the need for support. The guide is based on the theoretical part of the thesis so that the guide goes through clearly miscarriage, its clinical pathway, encounter and different kinds of support methods. The guide was evaluated with a structured questionnaire which contained 8 statements and two open-ended questions. The feedback was collected from the public health nursing students from Laurea University of Applied Sciences. The feedback was mostly positive and most of the respondents found the guide useful, received new information from it and thought it would facilitate supporting and encountering patients after a miscarriage in the future. Based on the feedback received, changes were made to the guide by drawing up a line of the care path and changing the guide s layout for it to become clearer. This guide could be used in maternity and child health studies by public health nursing students and by giving it at least to maternity and child health clinics to be distributed to employees. In the future, the guide could also be made more experience-based with the experiences of professionals and clients, and by making a more concise guide for clients. Keywords: Encountering, supporting, patient after a miscarriage, guide

Sisällys 1 Johdanto... 6 2 Keskenmenopotilas ja keskenmenopotilaan hoitopolku... 6 2.1 Keskenmenon syyt ja oireet... 6 2.2 Keskenmenopotilaan hoitopolku... 9 2.3 Monialainen yhteistyö keskenmenopotilaan hoidossa... 11 3 Kriisin hoitokäytänteet ja vuorovaikutus hoitotyössä... 13 3.1 Kriisin hoito... 13 3.2 Vuorovaikutus hoitotyössä... 14 4 Keskenmenopotilaan tuki ja tuen tarpeet... 15 4.1 Keskenmenopotilaan tuen eri muodot... 15 4.2 Keskenmenopotilaan tukeminen uudessa raskaudessa... 18 4.3 Keskenmenopotilaan tukemisen haasteet... 20 4.4 Keskenmenopotilaan tuen tarve... 21 5 Opinnäytetyön tarkoitus ja tavoitteet... 22 6 Opinnäytetyöprosessi... 22 6.1 Toiminnallinen opinnäytetyö... 22 6.2 Työelämäkumppani ja kohderyhmä... 24 6.3 Oppaan suunnittelu ja toteutus... 25 6.4 Oppaan arviointi... 27 6.5 Palautteen pohjalta tehdyt muutokset... 32 7 Pohdinta... 32 7.1 Johtopäätökset... 32 7.2 Eettisyys... 33 7.3 Luotettavuus... 34 7.4 Oppaan hyödyntäminen tulevaisuudessa ja kehittämisideat... 35 7.5 Ammatillinen kasvu... 35 Lähteet... 37 Kuviot... 44 Taulukot... 44 Liitteet... 45

1 Johdanto Keskenmeno on yleisin raskauteen liittyvä ongelma kaikissa länsimaissa, mutta silti sen hoidosta löytyy melko vähän näyttöön perustuvaa tutkimustietoa (Kaavinta keskenmenon jälkeen usein turha 2001). Opinnäytetyömme on toiminnallinen opinnäytetyö, jonka toiminnallinen osuus on opas hoitotyön opiskelijoille ja ammattilaisille keskenmenopotilaan tuesta ja kohtaamisesta, koska koimme, että kyseisestä aiheesta tarvittaisiin lisää tietoa niin, että se olisi helposti luettavassa, tiiviissä paketissa. Koimme, että keskenmenosta ei puhuta tarpeeksi esimerkiksi terveydenhoitajaopiskelijoiden opintojen aikana sen yleisyydestä huolimatta ja oppaan muodossa se olisi helppo tuoda mukaan opintoihin. Keskenmenopotilaat jäävät myös usein ilman psykososiaalista tukea akuuttihoidon jälkeen (Meriläinen 2009). Halusimme oppaamme avulla parantaa keskenmenopotilaiden saamaa tukea ja helpottaa ammattilaisten työtä heidän kohtaamisessaan. Oppaan avulla voisi helposti hahmottaa, minkälaista tukea asiakkaalle voisi tarjota tai mihin sitä voisi ohjata hakemaan. Opinnäytetyössämme ja oppaassamme keskitymme naisen tukemiseen ja kohtaamiseen keskenmenon jälkeen, sillä halusimme rajata kohdetta niin, ettei se olisi liian laaja. Tämän lisäksi olemme rajanneet tutkimuksen koskemaan spontaaneja raskauden keskeytymisiä. Oppaamme sisältö perustuu opinnäytetyömme teoreettiseen viitekehykseen. Opinnäytetyömme olemme tehneet yhdessä Lapsettomien yhdistys Simpukka ry:n kanssa. Lisäksi haimme tutkimuslupaa Laurea-ammattikorkeakoululta kerätä palautetta yhdeltä Laurean ryhmältä terveydenhoitajaopiskelijoilta. Palaute kerättiin tekemällämme palautelomakkeella yhden oppitunnin aikana. Lisäksi saimme palautetta muutamilta ammattilaisilta. Palautteen pohjalta teimme oppaaseen parannuksia ja samalla saimme tärkeää tietoa oppaan hyödyllisyydestä. Opinnäytetyömme tarkoituksena oli tuottaa opas hoitotyön opiskelijoille ja ammattilaisille keskenmenopotilaan kohtaamisesta ja tukemisesta osana hoitotyötä. Tavoitteenamme oli lisätä hoitotyön opiskelijoiden ja ammattilaisten tietoa keskenmenopotilaan kohtaamisesta ja tuen antamisesta sekä kykyä kohdata ja tukea keskenmenopotilasta. Tavoitteenamme oli myös tehdä selkeä ja helppolukuinen opas sekä opinnäytetyön tekijöiden ammatillinen kasvu prosessin aikana. 2 Keskenmenopotilas ja keskenmenopotilaan hoitopolku 2.1 Keskenmenon syyt ja oireet Keskenmeno on raskauden keskeytyminen, joka tapahtuu ennen 22. raskausviikon päättymistä tai sikiön paino on alle 500 grammaa. Keskenmenoista 80% tapahtuu ennen kolmattatoista ras-

7 kausviikkoa. (Ihme & Rainto 2015, 141.) Keskenmenoon päättyy 10-15% todetuista raskauksista, joten se on hyvin yleistä (Botha & Ryttyläinen-Korhonen 2016). Joidenkin lähteiden mukaan jopa yli 30% raskauksista päättyisi keskenmenoon, mutta on mahdoton tietää tarkkaa lukumäärää, sillä suurin osa keskeytyy alkuraskauden aikana ja vuoto tulkitaan helposti myöhästyneiksi kuukautisiksi (Paananen, Pietiläinen, Raussi-Lehto & Äimälä 2017). Eniten keskenmenoja tapahtuukin ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana ennen 13. raskausviikkoa. Näitä kutsutaan alkuraskauden keskenmenoiksi. Puhutan myöhäisvaiheen keskenmenosta, kun keskenmeno tapahtuu 13.-22. raskausviikolla. (Botha & Ryttyläinen-Korhonen 2016.) Silloin keskenmeno voi alkaa jopa lapsiveden menolla (Keskenmenon oireet ja hoito 2018). Kun taas raskaus keskeytyy viikon 22 jälkeen, on kyseessä kohtukuolema, joka tapahtuu noin 0,5% raskausviikon 22 ylittäneistä. Suurin osa kohtukuolemista tapahtuu lähellä laskettua aikaa tai yliaikaisissa raskauksissa. (Flykt 2018.) Erittäin varhaisiksi keskenmenoiksi kutsutaan keskenmenoja, joissa hedelmöittynyt munasolu on kiinnittynyt kohtuun muodostaen istukkasolukkoa sen verran, että raskaustesti näyttää positiivista. Tätä kutsutaan myös biokemialliseksi raskaudeksi ja arviolta jopa puolet hedelmöityksistä päättyy näin. (Tiitinen 2017.) Keskenmenoista 60% on sikiöperäisiä. Tällöin keskenmenon taustalla voi olla kromosomivika, epämuodostuma tai napanuoran ja istukan kehityshäiriö. Keskenmeno voi johtua myös naisesta tai miehestä. Naisesta johtuva keskenmeno voi aiheutua kohdun rakennepoikkeavuuksista, hormonaalisista häiriöistä, infektioista, kroonisista sairauksista, tupakoinnista, alkoholista, ylipainosta sekä altistumisesta säteilylle tai muille myrkyllisille aineille. Myös sairauksien, kuten diabetes, kilpirauhasen toimintahäiriö ja keliakia, huono hoitotasapaino ja ikä lisäävät keskenmenoriskiä. (Ihme & Rainto 2015, 141.) Stressilläkin on suuri vaikutus keskenmenoihin. Lääkärit painottavat, että lääketieteellisen syyn selvittäminen voi olla avuksi keskenmenon hyväksymiseen ja raskauden uudelleen yrittämiseen. (Jensen 2016.) Alle 19-vuotiaan naisen keskenmenon riski on kaksinkertainen verrattuna 19-35 vuotiaisiin. Tämä johtuu siitä, että kohtu ei ole vielä kehittynyt tarpeeksi, mikä voi johtaa keskenmenoon ja ennenaikaiseen synnytykseen. Raskausmyrkytysten ja infektioiden todennäköisyys on myös hieman suurempi nuorilla raskaana olevilla ja nuorten naisten lapsilla on hieman todennäköisemmin kromosomihäiriöitä. (Antikainen 2004.) 20-29-vuotiailla riski keskenmenoon on 7-15% ja yli 40-vuotiailla 21-46%. Myös naisen iän lisääntyminen lisää kromosomipoikkeavuuksien esiintymistä, sillä alle 35-vuotiailla naisilla riski on 35% ja yli 40-vuotailla 60%. (Tapanainen & Ylikorkala 2011, 377.) Miehillä riskiä kasvattavia tekijöitä voivat olla alkoholin käyttö tai lyijyaltistus, koska ne vaikuttavat siittiöiden kehitykseen (Ihme & Rainto 2015, 141).

8 Keskenmenotyypit abortus spontaneus = keskemeno abortus imminens = keskenmenon uhka abortus incipiens = käynnissä oleva keskenmeno abortus completus = kohtu tyhjenee täydellisesti abortus incompletus = kohtu tyhjenee epätäydellisesti abortus habitualis = kolme tai useampi keskenmeno ovum abortivum = ei alkiota, tuulimunaraskaus abortus inhibitus = kohtuun tapahtunut tai keskeytynyt abortus febirilis = keskenmeno kohdun kuumeisella infektiolla Taulukko 1: Keskenmenotyypit (Botha & Ryttyläinen-Korhonen 2016, 55) Keskenmenotyyppejä on useita, katso Taulukko 1. Uhkaavassa keskenmenossa raskauden normaali jatkuminen on vielä mahdollista (Botha & Ryttyläinen-Korhonen 2016, 55). Kyseessä on uhkaava keskenmeno silloin, kun vuoto on niukkaa ja kohdun suu on kiinni. Vuodon lisäksi esiintyy alavatsakipua, supistuksia ja ristiselkäkipua. Vuodon runsaus ja kaikututkimuksen tulos vaikuttavat raskauden ennusteeseen ja keskenmenon todennäköisyyteen. (Tapanainen & Ylikorkala 2011, 378.) Käynnissä olevassa keskenmenossa keskenmeno on jo käynnistynyt, eikä sitä lääketieteellisesti voida enää estää (Keskenmenon hoito 2018). Täydellisessä keskenmenossa kohtu tyhjenee kokonaan. Keskenmeno on epätäydellinen, kun kohtuonteloon on jäänyt raskausmateriaalia. (Ihme & Rainto 2015, 142.) Keskenmenon toistuessa vähintään kolme kertaa kutsutaan sitä toistuvaksi keskenmenoksi. Tämä tapahtuu joka kymmenennelle keskenmenon kokeneelle. Jos kaikki naisen raskaudet päättyvät keskenmenoon kutsutaan sitä primaarisesti toistuvaksi keskenmenoksi ja jos keskenmenot tulevat yhden tai useamman raskauden jälkeen kutsutaan sitä sekundaarisesti toistuvaksi keskenmenoksi. (Tapanainen & Ylikorkala 2011, 378.) Maailman terveysjärjestö WHO:n mukaan, olisi suotavaa odottaa puoli vuotta ennen kuin yrittää uutta raskautta keskenmenon jälkeen. Kuitenkin on tehty laaja skotlantilaistutkimus, jonka mukaan voi vähin riskein saada onnistuneen raskauden aikaiseksi pian uuden yrityksen jälkeen. (Vierula 2010.) Toistuvien keskenmenojen syytä on suositeltavaa tutkia, jos perhe sitä myös itse toivoo. Tutkimuksilla yritetään selvittää mahdolliset keskenmenojen syyt ja uuden raskauden mahdollisuus. Merkittävin tutkimusmenetelmä on kohdun rakenteen tutkiminen kaikututkimuksella eli gynekologinen kaikututkimus. Voidaan täydentävästi tehdä hysteroskopia eli kohtuontelon tähystys, jos voi olla mahdollisuus kohtuontelossa olevan poikkeavuutta. Erinäiset hoitamattomat sairaudet ovat merkittävä syy keskenmenoihin. (Tiitinen 2017.) Keskeytyneestä keskenmenosta puhutaan, kun kohdusta löytyy sykkeetön alkio ja tuulimunaraskaudesta, kun hedelmöittynyt munasolu ei aloita kehittymistään alkioksi, mutta sikiökalvot ja istukka kehittyvät (Hurskainen & Rajecki 2016). Kohtuun tapahtuneessa keskenmenossa sikiö on menehtynyt kohtuun ilman, että keskenmeno on alkanut (Keskenmenon hoito 2018).

9 Joskus keskenmenoon liittyy kohdun infektio tai tulehdus, joka voi olla myös yksittäisen keskenmenon aiheuttaja (Tulppala & Ylikorkala 1997). Keskenmeno oireilee mahdollisesti lisääntyvällä verenvuodolla, jonka seassa voi näkyä raskauskudosta tai sikiöpussi. Oireita voivat olla myös raskausoireet, hiipuvat raskausoireet tai aaltoileva kipu. (Botha & Ryttyläinen-Korhonen 2016, 55.) Keskenmeno voi olla myös oireeton, jolloin se saatetaan todeta normaalin raskausultraäänen yhteydessä (Keskenmenon oireet ja hoito 2018). Silloin keskenmeno voi tulla täytenä yllätyksenä ja järkyttää naista, joka on mennyt ultraääneen siinä uskossa, että kaikki on hyvin. 2.2 Keskenmenopotilaan hoitopolku Luomalla alueelliset hoitopolut keskenmenopotilaille, osataan ohjata asiakas asianmukaiseen hoitoon muistaen riittävä henkinen tuki. Esimerkiksi jos alkuraskauden spontaanin keskenmenon alussa on vuotoa ja kipua, mutta tämän jälkeen ne rauhoittuvat ja loppuvat, ei ole tarvetta lähetteelle gynekologian poliklinikalle. Jos taas keskenmeno tapahtuu viikon 12 jälkeen tai vuoto ensin loppuu ja lyhyessä ajassa alkaa uudelleen alavatsakipujen tai kuumeen kanssa tai naisella on erittäin runsasta verenvuotoa tai kovia alavatsakipuja, on lähete annettava. Lähete annetaan myös silloin, jos raskaustesti näyttää positiivista ja on jatkuvaa verenvuotoa tai erittäin kovat alavatsakivut. (Hakulinen-Viitanen & Klemetti 2013, 237.) Keskenmenopotilaan ensihoito aloitetaan heti ja se sisältää vitaalielintoimintojen, sokin oireiden ja vuodon määrän ja laadun seurantaa (Ihme & Rainto 2015, 141). Vuodosta seurataan sen määrää ja tyyppiä, esimerkiksi onko vuodossa hyytymiä tai kudoskappaleita (Botha & Ryttyläinen-Korhonen 2016, 55). Jos vuoto on runsasta, mitataan verenpaine, pulssi ja hemoglobiini (Tiitinen 2017). Hoitoon kuuluu myös nestehoito nestetasapainon parantamiseksi. Ensihoidon jälkeen määritetään veriryhmä, Rh-tekijä ja vasta-aineet. (Ihme & Rainto 2015, 141.) Keskenmenon tai kohdun ulkoisen raskauden yhteydessä Rh-negatiivislle naiselle pistetää Anti-D-immunoglobuliini, koska tilanteeseen liittyy verenvuodon riski. Sikiön veriryhmää ei tarvitse tietää. (RhD-negatiivisten äitien suojaus anti-d-immunoglobuliinilla 2013.) Se pistetään Rh-immunisaation estämiseksi uudessa raskaudessa. Anti D-immunoglobuliini on yleensä hyvin siedetty ja se pistetään raskauden mennessä kesken, kun raskausviikkoja on kahdeksan tai enemmän. (Hakulinen-Viitanen & Klemetti 2013, 236.) Rh-immunisaatio tapahtuu jos istukan kautta vuotaa sikiön punasoluja äidin verenkiertoon laukaisten sikiön punasoluja vastaan vasta-ainetuotannon. Sen aiheuttavat äidin ja sikiön yhteen sopimattomat veriryhmätekijät. (Halmesmäki, Ulander & Ämmälä 2004.) Naiselta tutkitaan infektionäytteet, koska joskus keskenmenoon liittyy tai sen aiheuttaa infektio. Jos oireet, kuten kuume ja vuodon haju, viittaavat tulehdukseen selvitetään myös tulehdusarvo ja tarvittaessa otetaan kohdunkaulan tulehdusnäytteet jotta voidaan aloittaa tu-

10 lehduksen vaatima hoito. (Tiitinen 2017.) Naisilta otetaan yleensä myös virtsanäyte ja tehdään gynekologian perustutkimus ja ultraäänitutkimus. Ultraäänellä pyritään varmistamaan, onko kyseessä keskenmeno vai kohdunulkoinen raskaus. (Ihme & Rainto 2015, 141.) Ultraääni ei kuitenkaan aina näytä kohdunulkoista raskautta, mutta veren hcg-pitoisuutta seuraamalla voidaan erottaa keskenmeno kohdunulkoisesta raskaudesta (Child & Impey 2012, 119). HCGpitoisuus ei kuitenkaan kerro asiaa yksiselitteisesti, sillä sen pitoisuus vaihtelee yksilöiden välillä (Heikinheimo & Niinimäki 2011). Keskenmenon oireet ovat myös hyvin samanlaiset rypäleraskauden oireiden kanssa. Näiden erotusdiagnostiikassa käytetään myös seerumin hcg-pitoisuuden seurantaa ja kaikututkimusta, jossa näkyy rypäleraskauden tapauksessa rakkulainen istukkakudos, joka on täyttänyt kohtuontelon. (Tapanainen & Ylikorkala 2011, 383.) Hoidossa tärkeää on naisen yleisvoinnin ja kivun seuranta. Kivun seurannassa on tärkeää tietää sen alkamisajankohta, sijainti ja tyyppi. Hyvä kivunhoito on tärkeä osa keskenmenopotilaan hoitoa. (Botha & Ryttyläinen-Korhonen 2016, 55-56.) Keskenmenon tutkiminen ja hoito saattaa siis olla monivaiheinen ja raskas prosessi, joka voi itsessään jo uuvuttaa potilaan. Keskenmenotyyppejä on useita ja niiden erotusdiagnostiikassa on tärkeää esitiedot, kliiniset tutkimukset ja kaikututkimukset. Tärkeää on erityisesti tietää vuodon määrä ja laatu ja kivun voimakkuus ja sijainti. (Heikinheimo & Niinimäki 2011.) Kuitenkin keskenmenon mekanismia enemmän hoidon valintaan vaikuttaa vuodon spontaani alku ja määrä ja naisen toiveet. Naisen toiveiden huomioon ottaminen on tärkeässä osassa hoidon valinnassa, mutta myös aikaisemmat sairaudet ja hoidot sekä yleisoireet vaikuttavat. (Hurskainen & Rajecki 2016.) Kun keskenmeno on epätäydellinen, voidaan naista hoitaa seurannalla, poistamalla raskausmateriaali kohtuontelon kaavinnalla tai kohdun supistelua lisäävällä lääkityksellä (Ihme & Rainto 2015, 142). Pelkällä seurannalla hoito lisää suunnittelemattoman kaavinnan riskiä, mutta vähentää infektioriskiä. Lääkehoito koetaan yleensä luonnollisemmaksi ja sen voi tehdä kotona, mutta se aiheuttaa usein myös kipua ja runsasta ja pitkittynyttä vuotoa. (Heikinheimo & Niinimäki 2011.) Hyötynä on kuitenkin edullisuus. Lääkehoidossa käytetään misoprostolia suun tai peräsuolen kautta, kielen alle tai vaginaalisesti. Niiden välillä ei tutkimusten mukaan ole hoidon toteutumisen kannalta suuria eroja, mutta suun kautta tai kielen alle annettuna lääkeaineesta on seurannut eniten sivuvaikutuksia, kuten tärinä, ripuli ja kuume. Vaginaalista lääkettä ei kuitenkaan suositella, jos vuoto on runsasta, sillä tabletit voivat poistua vuodon mukana. Lääkehoito ei 3-15%:ssa tapauksissa onnistu, jolloin on joko uusittava lääkehoito tai käytettävät kirurgista hoitoa. Tällöin prosessi myös pitkittyy. (Hurskainen & Rajecki 2016.) Kirurginen hoito eli kaavinta tehdään puudutuksessa tai yleisanestesiassa, jolloin se sisältää anestesian riskit. Komplikaatioita voivat olla kohdunsuun repeäminen, kohdun puhkeaminen ja verenvuoto, mutta ne ovat harvinaisia. Tämän lisäksi kaavinta on nopea ja uusintakaavinta

11 tarvitaan vain 5% tapauksissa. (Heikinheimo & Niinimäki 2011.) Toistuvat kaavinnat saattavat kuitenkin lisätä kohdunsisäisiä kiinnikkeitä ja arpikudosta, joka voi lisätä istukan kiinnittymishäiriöitä (Keskenmenon oireet ja hoito 2018). On siis tärkeää käydä läpi eri vaihtoehdot ja löytää yhteisymmärrys hoidon valinnassa. Mahdollisuus vaikuttaa keskenmenon hoitotapaan lisää keskenmenon kokeneen tyytyväisyyttä (Hakulinen-Viitanen & Klemetti 2013, 236). Sairauslomaa nainen saa vointinsa mukaan. Tämän lisäksi kannustetaan välttämään voimakasta rasitusta ja yhdyntää, kunnes verenvuotoa ei enää esiinny. (Ihme & Rainto 2015, 142.) Jälkitarkastuksessa tarkistetaan toipumisen eteneminen ja kohdun tyhjentyminen, mutta onnistuneen hoidon todentaa parhaiten hyvä vointi ja kahden kuukauden jälkeen kotioloissa tehty negatiivinen raskaustesti. (Heikinheimo & Niinimäki 2011.) Itsessään ensijärkytyksen ja itkun ymmärtäminen on tärkeää potilaan henkisen tuen vuoksi, mutta myös siksi että se helpottaa esimerkiksi sisätutkimusta tai ultraäänitutkimuksen tekemistä. Tällaisessa tilanteessa voi olla järkevää antaa toipua ensijärkytyksestä keskeyttämällä tutkimus ja jatkaa vasta, kun tilanne on rauhoittunut. Hoitajille ja lääkäreille tutut rutiinitoimenpiteet voivat olla potilaalle loppuelämäksi mieleenjääviä kokemuksia. (Järvi 2007, 40.) Monien keskenmenopotilaiden kokemuksien perusteella on tärkeää, että potilaan omia kokemuksia ei vähäteltäisi. Hoitohenkilökunnalta odotetaan empaattista kohtaamista, mutta myös suoraa puhetta ja että ei kierreltäisi asioista ja vain lohduteltaisi, että kaikki on hyvin. On hyvin raskasta potilaalle lähteä kotiin, jos tutkimuksissa tai omissa tuntemuksissa on selvinnyt jotain poikkeavaa. On syytä lähettää nainen jatkotutkimuksiin jos jotain poikkeavaa ilmenee, jotta ongelmatilanteet saataisiin selvitettyä. (Lähteenmäki 2005, 131-134.) Olennaista on se, että keskenmenon kokenut saa tarpeelliset kliiniset tiedot keskenmenosta hoidon aikana (Corcoran, Meaney, O Donoghue & Spillane 2017). 2.3 Monialainen yhteistyö keskenmenopotilaan hoidossa Keskenmenopotilas tarvitsee somaattisen hoidon lisäksi psyykkistä tukea. Sosiaali- ja terveysalalla moniammatillinen yhteistyö on tärkeää, kun potilaan ongelmat ovat monelta eri alueelta ja yhden osaamisalueen osaaminen ei riitä (Isoherranen 2012). On myös vaikeaa vain yhden osaamisalueen avulla arvioida ihmisen psyykeä (Lehtonen 2011). Moniammatillisuuden on kerrottu myös auttavan ammattilaisia potilaan kohtaamisessa heidän yksilöllisissä elämäntilanteissaan (Apponen, Vanhala & Vuolanto 2015). Tuen saanti auttaa uuden raskauden suunnittelussa, sekä keskenmenosta selviämiseen. Apua voi hakea omasta terveyskeskuksesta, seurakunnasta tai kriisiavusta (Keskenmenon jälkeen 2018.) Keskenmenopotilaan ja hänen perheensä on mahdollista saada keskusteluapua kriisityöntekijöiltä, kuten sairaalapastorilta, psykiatriselta sairaanhoitajalta, psykologilta sekä neuvolasta (Tietoa keskenmenosta 2018).

12 Sairaalassa on mahdollista saada keskusteluapua sairaalapapilta. Sairaalapappi keskittyy potilaan kuuntelemiseen tai fyysisesti lohduttamaan, kuten kädestä pitäminen. Potilaat kaipaavat kriisin kohdatessa keskusteluapua ja sairaalapappi voi sitä antaa enemmän kuin hoitajat kiireen vuoksi. Potilaan itse ei tarvitse olla hengellisesti vakautunut. (Pörsti 2015.) Jos potilas kokee kuitenkin sairaalapapin liian hengellisenä voi keskusteluapuna toimia psykiatrinen sairaanhoitaja. Hoitaja ja potilas tapaavat muutaman kerran ja käyvät läpi potilaan voimavaroja sekä keskitytään tukevaan keskustelutapaan. Pyrkimyksenä on ratkaista ongelmia ja löytää selviytymiskeinoja. Psykiatrisen sairaanhoitajan kanssa keskusteluun ei tarvitse olla mielenterveysongelmaa. Psykiatriselle sairaanhoitajalle hakeutuminen riippuu kunnasta. Toisissa kunnissa voi itse ottaa yhteyttä jos on tunne avun tai keskustelun tarpeesta ja toisissa kunnissa taas psykiatriselle sairaanhoitajalle pääsee terveyskeskuslääkärin lähetteellä tai sairaanhoitajan arvion perusteella. (Psykiatriset sairaanhoitajat 2018; Sairaanhoitajan (mielenterveys- ja päihdetyö) vastaanotto terveysasemalla 2018.) Traumaattisen tapahtuman kuten keskenmenon aiheuttamaa stressireaktiota voidaan hoitaa myös kriisi- ja traumapsykoterapian avulla. Terapiassa voidaan käsitellä trauman tapahtumakokonaisuutta ja reaktioita, jotka siihen liittyvät. (Kriisi- ja traumapsykoterapia 2018.) Terapiassa oleellista on alussa luoda asiakkaalle turvallisuuden tunne, jonka jälkeen voidaan keskustella traumaattisesta tapahtumasta. Lopuksi saadaan käyttöön asiakkaan omat selviytymiskeinot ja voimavarat. Terapian kesto riippuu terapian tyypistä, jonka valintaan vaikuttaa traumatisoivan tapahtuman kesto ja vakavuus. (Post-traumaterapia 2018.) Neuvola on keskeinen tuenlähde perheelle. Neuvolassa yhteistyössä toimivat terveydenhoitaja, lääkäri sekä neuvolapsykologi. Neuvolan saadessa tiedon lapsen kuolemasta, tulisi terveydenhoitajan ottaa yhteys perheeseen mahdollisimman pian ja pahoitella menetystä. Yhteydenotto koetaan tärkeäksi ja on merkittävää, jos on mahdollista tarjota yhteydenotossa aikaa neuvolaan, jotta voidaan tarjota keskusteluapua. Perheellä voi olla kysymyksiä keskenmenoon liittyen. Neuvolasta voidaan joissain tilanteissa tarjota kotikäyntiä, koska perheet ja lapset neuvolassa voivat tuottaa tuskaa keskenmenon kohdanneelle perheelle. (Lapsensa menettäneen perheen tukeminen neuvolassa 2016.) Uusi raskaus voi olla pelottava ajatus. Neuvolasta voidaan tällöin ohjata mm. neuvolapsykologille, perheneuvolan työntekijöille tai synnytyspelkoon erikoistuneille työntekijöille, jotta keskusteluun saadaan moniammatillisen työryhmän tuki. Myös seurakunnat ja Suomen mielenterveysseura tarjoaa apua. Neuvolassa on tilanteen mukaan hyvä mainita myös Kelan etuuksista, kuten äitiys- ja isyysrahasta lapsen kuoltua. (Lapsensa menettäneen perheen tukeminen neuvolassa 2016.) Pikkulapsipsykiatrinen työryhmä eli vauvatiimi voi tarjota apua jos uudessa

13 raskaudessa äiti kokee ahdistusta tai masennusta tai häntä huolestuttavat vaikeudet aiemmassa raskaudessa, kuten keskenmeno. Hoitoon pääsee lääkärin lähetteellä ja työryhmään kuuluu sairaanhoitajat, psykologi ja lääkäri. (Pikkulapsipsykiatrinen työryhmä 2018.) Keskenmenoneuvolaan voi hakeutua, jos haluaa yksityiseltä puolelta lisäneuvontaa ja psyykkistä tukea. Keskenmenoneuvolasta saa psyykkisen tuen lisäksi psykoterapeuttista hoitoa, joka suunnitellaan yhdessä potilaan kanssa. (Keskenmenoneuvola 2018.) 3 Kriisin hoitokäytänteet ja vuorovaikutus hoitotyössä 3.1 Kriisin hoito Kriisi on jokin kärjistynyt tai vaarallinen tilanne, käännekohta tai murros elämässä (Kriisi 2018). Kriisi voi olla jotakin uutta ja vaikeasti käsiteltävää, kuten suuri menetys. Kriisi heikentää perusturvallisuuden tunnetta ja luo avuttomuuden tunteen. Kriisin oireita on monenlaisia, kuten ahdistus, masentuneisuus, unettomuus, ärtyneisyys ja fyysinen kipu. Kriisit voidaan jakaa kehitys- ja elämäntilannekriiseihin ja traumaattisiin kriiseihin. Kehitys- ja elämätilannekriisit ovat normaaliin elämänkulkuun liittyviä kriisejä, kun taas traumaattiset kriisit liittyvät yleensä epänormaaliin tapahtumaan aiheuttaen suuren tunnejärkytyksen. (Kriisit kuuluvat elämään 2018) Ihmisten kyky käsitellä kriisejä on erilainen ja siksi myös jotkut tarvitsevat enemmän toipumiseensa apua ja aikaa (Kriisistä selviytymiseen 2018). Traumaperäisen kriisin vaiheet yleisesti jaotellaan shokki-, reaktio-, käsittely-, sekä uudelleen suuntautumisen vaiheeseen. Shokkivaihe on yksilöllinen, mutta yleistä on asian kieltäminen, tunteiden sulkeminen, lamaantunut olotila, sekä raivokas itku ja huutaminen. Henkilö tarvitsee välitöntä tukea ja turvaa. Shokkivaiheen jälkeen tulee reaktiovaihe, jolloin henkilö alkaa ymmärtämän vähitellen kriisitapahtumaa. Vaiheeseen liittyviä tuntemuksia ovat pelko, ahdistus, unettomuus, ruokahaluttomuus, syytökset itseä ja muita kohtaan sekä pahoinvointi, vapina ja muut fyysiset oireet. Henkilön tuntemuksia on tärkeä kuulla ja käydä läpi tilanne rauhassa uudelleen. Käsittelyvaiheessa aletaan hahmottamaan kriisitapahtumaa ja varsinainen surutyö alkaa. Henkilö miettii paljon omaa identiteettiään ja uskomuksiaan. Tähän voi liittyä muisti- ja keskittymisvaikeuksia, ärtyneisyyttä sekä sosiaaliset suhteet saattavat kärsiä. Uudelleen suuntautumisen vaiheessa henkilö alkaa elämään tapahtuneen kanssa ja voi löytää uusia voimavaroja, vaikka kriisi edelleenkin koskettaa. (Shokista uuteen alkuun 2018.) Usein ihmiset selviävät kriiseistä ilman ammattiapua, esimerkiksi läheisten avulla. Ammattiapu voi kuitenkin lopettaa turtumuksen ja aloittaa henkilön itsenäisen ajatteluprosessin. (Laukkanen 2018.) Traumaperäisen tapahtuman jälkeen on kuitenkin vain vähän stressihäiriötä ehkäiseviä laadukkaita hoitokeinoja. Hoito määrittyy yksilökohtaisesti kriisin kohdatessa ja tärkeintä on psykososiaalinen tuki. Trauman alkuselvittelyyn tulee varata aikaa tarpeeksi, jotta se saadaan käsiteltyä kunnolla. Alkuhoitoon kuuluu myös asianmukainen somaattinen

14 hoito ja kuntoutus. Merkityksellistä on antaa mahdollisuus turvaan huolehtimalla fyysisistä ja psyykkisistä tarpeista, kuitenkaan olematta liian tunkeileva surun kohdanneen henkilön kanssa. Ammattilaisena tulee tarjota käytännöllisiä neuvoja ja antaa sellaista tietoa, mikä perustuu ammattilaisen näkemyksiin ja on käytännöllistä juuri kriisin kohdanneen henkilön kohdalla. Perheen kokonaisvaltainen kontakti toisiinsa ja jokaisen huomioiminen on ehdotonta. Rauhoittaminen ja läsnäolo, sekä käytännön apu on akuutin kriisin kohdanneen henkilön kohdalla ehdotonta hoidon ja tuen suhteen. (Traumaperäinen stressihäiriö 2017.) Kriisin jälkeen annettu psyykkinen tuki on terveydenhuoltohenkilöstön vastuulla sekä psykososiaalinen tuki ja palvelut sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstöllä. Ne henkilöt, joiden on todettu kärsivän kovista stressioireista, saavat ohjauksen työterveyshuollon tai terveyskeskuksen hoitoon, sekä mahdollisuuden kriisiryhmän piiriin. Heille tehdään yleislääkärin tutkimus ja voidaan tarpeen mukaan aloittaa kriisiterapeuttinen keskusteluhoito. (Traumaperäinen stressihäiriö 2017.) Kriisistä selviytymisessä auttaa, jos pystyy näkemään myöhemmin kriisissä jotain positiivista ja ajattelemaan sen oppimiskokemuksen. Selviytymisessä voivat auttaa myös arjen rutiinit, työssä käyminen, jokapäiväiset arjen toiminnot. Sosiaalista tukea voivat antaa kriiseissä läheisten lisäksi vertaistukiryhmät. (Laukkanen 2018.) 3.2 Vuorovaikutus hoitotyössä On paljon merkitystä, kuinka hoitaja suhtautuu itseensä töissä. Oma mieli ja käyttäytyminen heijastuvat työyhteisöön sekä potilaaseen. (Haho 2014.) Potilaan kohtaaminen vaatii tilannetajua ja hoitajan onkin pystyttävä muuttamaan omaa toimintaansa tilanteen mukaan. Jokaisella ihmisellä on kuitenkin oma tapansa olla vuorovaikutuksessa ja vuorovaikutuksessa tulisikin hyödyntää oman persoonan vahvuuksia. (SuPerin eettinen työryhmä 2018.) Potilaan ja hoitajan vuorovaikutus alkaa jo kohtaamisesta. Myönteisen kohtaamisen tekijöitä ovat potilaan kokeminen itsensä tervetulleeksi ja hyväksytyksi ja hoitajan aitous ja keskittyminen. Näin syntyy luottamus ja turvallinen ilmapiiri. (Mattila 2001.) Iso osa kohtaamista on läsnäolo. Läsnäolo on yhteyden olemassaoloa. Esimerkkejä yhteydestä ovat kosketus, ilmeet, eleet, hoitaminen, huolehtiminen, sanat ja puhe. Keskeistä on pysähtyminen, kuunteleminen ja keskusteleminen. (Haho 2014.) Kohtaamisessa tärkeää on potilaan kunnioittaminen ja hyväksyminen sekä toimiminen potilaan edun mukaisesti. Jokainen kohtaaminen on ainutlaatuinen. (SuPerin eettinen työryhmä 2018.) Eettinen herkkyys eli kyky tunnistaa ihmisen tunteita ja merkityksiä, joita he asioille ja ilmiöille antavat on myös osa kohtaamista (Asiakkaan eettinen kohtaaminen 2013). On osattava kertoa asiat potilaalle ymmärrettävästi (Kollanen 2008). Turvallisuutta tukee hoitajan aloitteellisuus selittää tapahtumia ja valmius lisätä potilaan tietoa. Hoitajan herkkyydellä arvioida potilaan kykyä käsitellä ja vastaanottaa tietoa ja havainnoida potilaan tarpeita, on suuri merkitys vuorovaikutuksessa. On myös tärkeää, että potilas

15 hyväksyy hoitajan ammattihenkilönä. (Mattila 2001.) Turvallinen ilmapiiri vaikuttaa positiivisesti hoidon ja hoivan tuloksiin (SuPerin eettinen työryhmä 2018). Vuorovaikutus perustuu myös siihen, että potilas kokee tulleensa ymmärretyksi ja saa oikeanlaista tietoa omasta hoidostaan (Mikkola 2006). Sanat ovat vuorovaikutuksen keskeisiä tekijöitä. On merkittävää, kuinka hoitaja puhuttelee potilasta. Sinä, se, te, tai nimellä kutsuminen vaikuttaa millainen potilassuhde luodaan. Puheen tyyli, nopeus ja eleet hoitohenkilökunnassa määrittelee potilaan ensireaktion. Hoitajana on tärkeä tiedostaa miksi ja kenelle hoitotyötä tehdään, jotta työn merkityksellisyys muistettaisiin ja voitaisiin luoda syviä potilaskontakteja. (Haho 2014.) Vuorovaikutus ei ole ainoastaan puhetta (Kollanen 2008). Hyvän vuorovaikutuksen kannalta olisi tärkeää, että hoitajan nonverbaalinen viestintä olisi yhdenmukaista verbaalisen viestinnän kanssa, sillä potilaat kiinnittävät sanojen lisäksi huomiota hoitajan katseeseen, ilmeisiin, eleisiin ja läsnäoloon. Potilas voi kokea lyhyessäkin kontaktissa tulleensa kuulluksi ja hyväksytyksi jos nonverbaalinen viestintä tukee verbaalista viestintää. (Mattila 2001.) Vuorovaikutukseen liittyvät myös koskettaminen, ilmeet ja eleet. Jokainen potilas on erilainen ja jokainen yksilöllinen kohtaaminen on merkityksellinen. Tämän takia on merkittävää luoda jo ennestään hyvä suhde potilaaseen, jotta osataan kriisin tullessa kohdata potilas mahdollisimman luontevasti. Vaikeisiin vuorovaikutustilanteisiin tarvittaisiin lisäkoulutusta. (Kollanen 2008.) Hoitohenkilökunnan vuorovaikutustaitoja harjoitellaan opiskeluaikoina, mutta kuitenkin sosiaaliset taidot opitaan varhaislapsuudesta saakka. Henkilön oma kokemus ja persoona vaikuttavat millaiset vuorovaikutustaidot hänellä ovat. Taidot eivät siis synny pelkästään ammatillisen kokemuksen kautta. (Kollanen 2008.) Vuorovaikutustaidot kehittyvät kohtaamalla erilaisia ihmisiä ja elämäntilanteita (SuPerin eettinen työryhmä 2018). Vuorovaikutustaidot ovat yksi tärkeimmistä asioista hoitohenkilökunnan ominaisuuksissa. Ne ovat keskiössä varsinkin silloin, kun potilas on pelokas ja kriisin keskellä. (Kollanen 2008.) Vuorovaikutuksen laadulla on yhteys myös asiakastyytyväisyyteen ja hyvä vuorovaikutus voi vaikuttaa positiivisesti myös toiminnan tuloksiin (SuPerin eettinen työryhmä 2018). 4 Keskenmenopotilaan tuki ja tuen tarpeet 4.1 Keskenmenopotilaan tuen eri muodot Tuki on sitä, että jokin antaa turvaa, pitää yllä, auttaa tai kannustaa jotakin tai jotakuta (Tuki 2018). Tukea voi olla erilaista, katso Taulukko, ja riippuu ihmisestä, minkälainen tuki hänelle sopii ja minkä hän kokee auttavan. Joku voi kokea koskettelun ahdistavana, kun toisen oloa se helpottaa. Myöskin jotkut puhuvat ongelmistaan mieluummin, kuin toiset.

16 Erilaisia tuen muotoja Fyysinen tuki Hengellinen tuki Emotionaalinen tuki Tiedollinen tuki Vuorovaikutuksellinen tuki Toiminnallinen tuki Sosiaalinen tuki Taulukko 2: Tuen muodot Esimerkit Kädestä pitäminen, halaus Hautaaminen, kynttilä Läsnäolo, kuunteleminen Informaation antaminen Tunteiden käsittely vuorovaikutuksessa Tarkempi seuranta uudessa raskaudessa Vertaistuki, perheen tuki Tuki voidaan myös mieltää yhdeksi vuorovaikutussuhteen ominaisuudeksi. Tuella on suuri merkitys ylläpidettäessä vuorovaikutussuhteita ja samalla vuorovaikutussuhteen laatu vaikuttaa tukeen liittyviin odotuksiin. (Mikkola 2006.) Potilaan ohjaaminen ja tukeminen on yksi tärkeimmistä asioista hoitotyössä. Nykyään potilaat ovat yhä enemmän tietoisempia heidän erilaisista oikeuksistaan ja he tietävät enemmän sairauksista teknologian kehittymisen myötä. Hoitohenkilökunnan koulutuksessa tulee huomioida hyvä potilasohjaus, koska hoitoajat lyhentyvät ja laadusta tulee kuitenkin huolehtia. Potilasohjauksessa itse potilas on asioiden pääratkaisija, mutta hoitohenkilökunnan tulee antaa terveyteen liittyviä voimavaraisia, sekä tietoon perustuvia suositeltuja ratkaisuja. Potilasohjaus perustuu potilaan tarpeista, taustatekijöistä, kuten iästä, motivaatiosta ja arvoista sekä hoitohenkilökunnan tutkitusta tietoperustasta. Hoitohenkilökunnan on tärkeä tukea potilasta omassa hoidossaan aktiivisuuteen ja luoda tavoitteita sen suhteen. (Lipponen 2014.) Onnistuneella ohjauksella vaikutetaan potilaiden ja heidän omaistensa jaksamiseen ja terveyteen sekä kansantalouteen edistävästi. Ammattilaisten on tärkeää tunnistaa ohjaustilanteissa, että mistä tekijöistä on kysymys ja mitä voidaan tehdä. Kuitenkin potilaalla voi olla omia erilaisia terveyskokemuksia, sekä aikaisempi kokemus hoidosta, joka voi vaikuttaa hyvään potilasohjaukseen epäsuotuisalla tavalla. Ohjaus kuitenkin lähtee aina potilaasta itsestään. (Kääriäinen & Kyngäs 2014.) Potilasohjauksessa on tärkeää, että potilas ymmärtää oman sairautensa, sen hoidosta ja mahdollisista ratkaisuista. Tukemisen ja ohjauksen tulee olla selkeää niin, että hoito toteutuisi toivotulla tavalla ja potilas olisi aktiivinen oman hoitopolkunsa suhteen. Jotta potilasohjaus toteutuisi laadukkaasti, edellyttää se hoitohenkilökunnan riittävää määrää, potilaslähtöisyyttä, vuorovaikutteisuutta sekä tilojen ja materiaalien mahdollisuutta. Hoitohenkilökunnan monipuolisiin ohjausmenetelmiin tulisi kuulua suullinen ja kirjallinen ohjaus, yksilöohjaus ja ryhmäohjaus sekä demonstraatio ja audiovisuaalinen ohjaus. (Lipponen 2014.)

17 Emotionaalisen tuen kannalta on tärkeää, että hoitaja kykenee osallistumaan ja samaistumaan potilaan kokemiin tunteisiin. Emotionaalinen tuki kulkee yhdessä potilaan selviytymisen tukemisen kanssa. Selviytyminen kuvaa sitä, miten sopeutuu ja kestää elämän vastoinkäymisiä ja ratkaisee vastaan tulevat ongelmat. Vuorovaikutuksella voidaan tukea selviytymisessä arvioimalla tunteita uudelleen. Tärkeää on hyödyntää potilaan omia selviytymiskeinoja ja auttaa näiden keinojen löytämisessä. Selviytymisen tukemisen lisäksi tärkeää on jaksamisen tukeminen, jossa merkittävää on positiivisten asioiden löytäminen ja kannustaminen. (Mikkola 2006.) Kosketus on kontaktia, jolla voi olla symbolinen tai konkreettinen merkitys. Se voi olla sanatonta viestintää ja onkin yksi nonverbaalisen vuorovaikutuksen muodoista. Lohduttamista, ymmärrystä ja välittämistä voi ilmaista kosketuksen avulla ja sen avulla voidaan myös luoda turvallisuuden tunnetta. (Jakonen 2004.) Läsnäolo ja ymmärrys korostuvat hoitohenkilökunnan ja perheen suhteessa. Pelkoa ja ahdistusta yritetään läpikäydä tukemalla ja keskustelemalla sekä läpikäymällä mahdollisia keskenmenoon johtaneita syitä. (Ihme & Rainto 2015, 142.) On tärkeää, että keskenmenon kohdannut perhe tietää miksi asia tapahtui ja mitä seuraavaksi tapahtuu ja että keskenmeno ei johdu mistään mitä he olisivat tehneet tai jättäneet tekemättä ja sitä ei olisi voitu estää. Keskenmenopotilaan tulee saada psykososiaalista tuke sairaalahoidon aikana sekä sen jälkeen. Surutyön läpikäyminen voi viedä pitkän ajan. (Järvi 2007; Seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistäminen 2006.) Suremiselle onkin annettava aikaa ja tilaa ja tukea tulisi antaa, vaikka nainen olisikin ymmärtänyt, että sikiöllä ei ollut edellytyksiä kehittymiseen ja keskenmeno oli väistämätön (Paananen, Pietiläinen, Raussi-Lehto & Äimälä 2017). Potilassuhteissa hoitohenkilökunnan on hyvä tiedostaa, että heidän ei tulisi ottaa paineita kohtaamisessa siinä suhteessa, että potilaan ongelmat tulisi ratkaista, vaan tärkeintä on itse tukeminen. Ammattilaisen tulisi antaa keskusteluapua, selvennystä ja uusia näkökulmia tilanteeseen. (Ylikorkala & Tapanainen 2011, 385.) Tukemisessa on olennaista myös menetyksen näyttäminen todelliseksi, esimerkiksi kuolleen lapsen näkeminen jos se on mahdollista (Itkonen 2017). Hyvä keino voi olla myös ohjata keskenmenon kokenut ja hänen mahdollinen kumppaninsa vertaistukiryhmiin, joissa voi keskustella saman kokeneiden kanssa. (Botha & Ryttyläinen-Korhonen 2016, 56.) Vertaistuki saman kokeneiden kesken on merkittävää ajatusten ja eri syiden purkamiseksi. Niiden, jotka eivät ole kokeneet keskenmenoa voi olla vaikea asettua tukijan asemaan, koska aihe on niin herkkä. Ei ole kuitenkaan oikeaa tai väärää tapaa kohdata keskenmenon kohdanneita perheitä. (Lähteenmäki 2005, 37-38.) Ympäristöllä voi olla myös vaikeuksia ymmärtää menetystä, koska ympäristölle vauva ei ollut vielä samalla lailla todellinen, kuin perheelle. Tämä voi lisätä surua ja eristää ystävistä ja muista ihmisistä. (Flykt 2018.)

18 Erään tutkimuksen mukaan, vaikka naiset saivat tietää keskenmenosta eri tavoin, kokivat he kaikki yhtä tärkeäksi sen, että raskausajan kestosta riippumatta heidän menetyksensä tunnustettiin erityisesti hoitohenkilökunnan, mutta myös ympäristön puolesta (Corcoran, Meaney, O Donoghue & Spillane 2017). Pariskunta voi myös kokea, ettei heillä ole oikeutta surra, kuten täysiaikaisen lapsen menettäneillä (Järvi 2007, 39). Tukiverkolla on kuitenkin tärkeä rooli tukemisessa (Flykt 2018). Kumppanilta saatu tuki on tässä kohdassa hyvin tärkeää, koska usein nainen kokee olevansa epäonnistuja. Keskenmenon kokenut nainen syyttää hyvin herkästi itseään tapahtuneesta ja kokee, että oma keho on pettänyt itsensä. Parisuhteen vankka pohja luo tärkeän selviytymiskeinon keskenmenon kokeneelle. (Lähteenmäki 2005, 37-38.) Kokemuksena keskenmeno voi olla kumppanille yhtä raskas, kuin raskaana olevalle (Keskenmeno 2018). Keskeistä onkin pariskunnan toisilleen antamansa tuki, sillä keskenmeno on yleensä perheelle traumakokemus, jota saattaa seurata pitkä suruprosessi. Kumppanilla voi olla kuitenkin erilainen tapa surra, jota toisen voi olla vaikea ymmärtää. Lapsen menetys saattaa lisätä parisuhdeongelmia ja jopa johtaa eroon. Olisikin toivottavaa, että keskenmenon jälkeen järjestettäisiin neuvolakäynti, johon molemmat vanhemmat tulisivat, jotta voidaan tukea pariskuntaa huolehtimaan parisuhteestaan järkytyksestä huolimatta. (Flykt 2018.) Äitiysneuvolan tehtävä on myös tukea parisuhdetta ja vahvistaa voimavaroja (Äitiysneuvolatoiminta 2018). Kuollut sikiö, joka on yli 22-viikkoinen tai yli 500 grammaa painava, haudataan aina. Kuitenkin 12-21-viikkoinen sikiö voi olla jo vanhemmilleen tärkeä ja hautaaminen koetaan myös tärkeäksi. Vanhemmat voivat itse haudata tai sairaala tuhkata sikiön. Tuhkan loppusijoituspaikka ei ole kuitenkaan vielä vakiintunut Suomessa. (Väisänen 2000.) Surun jakaminen hautajaisissa tai hautakivelle hiljentyminen voivat auttaa suruprosessin käsittelyssä. Sururituaaleja voivat olla kynttilöiden sytyttäminen. (Järvi 2007, 45-46.) Rituaalit, kuten päiväkirjan pito, runojen ja laulujen kirjoittaminen, on koettu tärkeiksi menetyksen kokemisessa (Corcoran, Meaney, O Donoghue & Spillane 2017). Sen lisäksi, että kyse on rituaaleista, voidaan nämä nähdä hengellisen tuen muotoina. 4.2 Keskenmenopotilaan tukeminen uudessa raskaudessa On saatu hyviä tuloksia siitä, että keskenmenon kokenut saa keskustella yksityiskohtaisesti tapahtumasta ja saa tietoa tulevista raskauksista ja mahdollisuuksista (Seksuaali ja-lisääntymisterveyden edistäminen 2006). Uudesta raskaudesta sekä sen ennusteesta on hyvä puhua ja antaa informaatiota (Ihme & Rainto 2015, 142). Riski uusiin keskenmenoihin ei lisäänny yhden keskenmenon jälkeen ja kahden keskenmenon jälkeen raskaus on normaali 80%:lla (Paananen, Pietiläinen, Raussi-Lehto & Äimälä 2017). Kaikki nämä tiedot on tärkeää saada hoitohenkilökunnalta, sillä ne merkitsevät paljon ja uskotaan helpommin, kuin lähipiiriltä kuultuna (Järvi 2007, 41). Vanhempien olisi hyvä saada lääketieteellisen tiedon lisäksi tietoa normaalista ja traumaattisesta surusta. Mahdollisuuksien mukaan olisi hyvä tarjota keskenmenon jälkeen

19 neuvolakäyntiä, jossa molemmat vanhemmat olisivat mukana. Neuvolasta olisi myös hyvä kartoittaa perheen lähiverkostoa ja minkälaista ammattilaistukea perhe voisi tarvita. (Flykt 2018) Keskenmenon jälkeen uusi raskaus tuntuu yleensä pelottavalta ja ahdistavalta ja siihen liittyy usein pelko keskenmenon toistumisesta (Aunio-Ahmavuo 2008). Uusi raskaus voi viedä ajatuksia ja toimintaa pois menetetystä lapsesta ja tuoda toivoa tulevasta (Aho & Kunnari 2018). Kuitenkin keskenmenon jälkeen uudessa raskaudessa on tärkeää saada erityistä tukea (Aho, Kaunonen & Kivistö-Rahnasto 2017). Lapsen menetyksen vaikutuksien vanhempien hyvinvointiin, perhedynamiikkaan, parisuhteeseen ja sosiaalisiin suhteisiin tiedetään olevan negatiivisia ja pitkäkestoisia. Onkin tärkeää selvittää millaista tukea perhe kaipaa uuteen raskauteen. (Aho & Kunnari 2018.) Tutkimuksen mukaan äidit toivovat saavansa ammattilaisilta uuteen raskauteen lapsen kuoleman jälkeen emotionaalista, vuorovaikutuksellista, toiminnallista ja tiedollista tukea. Emotionaalisessa tuessa tulisi näkyä aiemmin kuolleen lapsen huomioiminen, kiinnostus raskauteen ja äidin hyvinvointiin sekä äidin toiveiden ja menettämisen pelon ymmärtäminen ja todesta ottaminen. Menetetyn lapsen huomioimisessa olennaista on huomioida lapsi perheenjäsenenä. Erityisesti kaivattiin ystävällistä ja kannustavaa suhtautumista. Peräkkäisten raskauksien kuormittavuuteen kaivattiin ymmärrystä neuvolan ja äitiyspoliklinikan työntekijöiltä. (Aho & Kunnari 2018.) Vuorovaikutuksellinen tuki kuvaa äitien toivetta keskusteluavusta ja erityisesti tukea mielenterveyden ammattilaisilta kuten psykiatrinen sairaanhoitaja, psykologi, kriisipsykologi, psykiatri, traumaterapia tai vauvatiimi. Tärkeää olisi rohkeampi puheeksi ottaminen ja kuolleesta lapsesta keskusteleminen. (Aho & Kunnari 2018.) Jos raskaana olevalla on raskauteen ja synnytykseen liittyviä pelkoja, on hyvä ottaa ne puheeksi. Keskustelulle kannattaa varata aikaa niin, että vanhemmat saavat mahdollisuuden läpikäydä ajatuksiaan ammattilaisen kanssa. Myös uuteen raskauteen liittyen voi naisen ohjata esimerkiksi neuvolapsykologin, perheneuvolan työntekijän tai synnytyspelkoon erikoistuneen työntekijän luo. (Lapsensa menettäneen perheen tukeminen neuvolassa 2016). Henkinen tuki ja hyvä seuranta ovat tärkeä osa keskenmenon jälkeisen raskauden hoitoa. Alkuraskaudessa tehdyt kaikututkimukset voivat aiheuttaa myös psykologista tukivaikutusta pienentäen keskenmenon riskiä jos esimerkiksi informaatio auttaa raskaana olevaa nukkumaan paremmin. (Tiitinen 2017) On todettu, että äidin henkisellä hyvinvoinnilla on tärkeä merkitys syntyvälle lapselle (Aho & Kunnari 2018). Toiminnallisena tukena äidit toivoivat uuden raskauden yksilöllistä seurantaa, hoitosuhteen pysyvyyttä ja jatkuvuutta samojen ammattilaisten kanssa, äitiyshuollossa tiiviimpää voinnin seurantaa, synnytyssairaalassa useampia seurantakäyntejä, äitiyspoliklinikalla kriittisen vai-

20 heen seurantaa sekä käytännön toimintatavoista tietoa. Toiveina olivat myös pidemmät vastaanottoajat, lastenhoitoapu ja aktiivisempaa tukitoimintaa neuvolalta. (Aho & Kunnari 2018.) Tutkimusten mukaan raskaana oleva kokee tärkeäksi saada tarkan seurannan terveydenhuollolta ja että häntä kuunnellaan ja hänen huolensa otetaan tosissaan. On tärkeää, että raskaana olevalla on mahdollisuus saada varmuus syntymättömän lapsen hyvinvoinnista. (Aho, Kaunonen & Kivistö-Rahnasto 2017.) Tiedollisen tuen suhteen äidit kaipasivat neuvolasta tietoa eri tukimuodoista, perheasian neuvottelukeskukseen ohjaamisesta, uuden raskauden riskeistä ja synnytyksen jälkeisistä mielialan vaihteluista. Lisäksi haluttiin ohjausta sekä yhtenäisiä ohjeita, tukimateriaaleja ja neuvoja toimipaikkojen vaihtumisesta huolimatta. (Aho & Kunnari 2018.) Uuden raskauden aikana on tärkeää myös huomioida se, että äiti luo kiintymyssuhteen uuteen lapseen. Vauva-aika voi tuoda mieleen keskenmenon aiheuttaman menetyksen ja pahentaa surun tunnetta, jolloin kiintymyssuhteen luominen voi hankaloitua. Tällöin perhe voi tarvita keskusteluapua tai vuorovaikutukseen liittyvää tukea, esimerkiksi terapeuttisesta vauvaperhetyöstä. Perhe voi tarvita tukea vielä pitkää keskenmenon jälkeen ja keskenmenon kokeneella on usein huoli läheisten turvallisuudesta ja pelko siitä, että muillekin lapsille tapahtuu jotain. (Lapsensa menettäneen perheen tukeminen neuvolassa 2016). 4.3 Keskenmenopotilaan tukemisen haasteet Pitkällä aikavälillä potilaiden ja heidän omaistensa kokemukset tuesta hoitotyössä ovat olleet hyvin samankaltaisia. Potilas tekee lääkärin kanssa hoitopäätökset ja voi siksi kokea saavansa häneltä enemmän tukea kuin hoitajilta. Hoitajat taas kokevat, että ongelmat tuen antamisessa liittyvät organisaation käytäntöihin, kiireeseen ja puutteellisiin tiloihin. (Mikkola 2006) Neuvoloiden asiakkaat ja hoitohenkilökunta ovat molemmat valittaneet siitä, kuinka tunne kiireestä haittaa luottamuksellista keskustelua neuvoloissa (Löthman-Kilpeläinen & Pelkonen 2000). Terveydenhuollon työntekijöiltä koetaan puuttuvan kyky hiljaiseen läsnäoloon, kuten olkapään puristus tai surunpurkauksen kuunteleminen. Nämä potilaat kokevat turvallisuutta lisääviksi tekijöiksi. Empatian jakaminen on haastavaa myös keskenmenopotilaiden runsaan määrän vuoksi. (Järvi 2007, 40-41.) Vuonna 2016 52 870:sta raskaudesta 22,5% eli yli 11 000 päättyi keskenmenoon ja 1,7% eli melkein 900 oli kohdunulkoisia raskauksia. Molemmat luvut ovat kasvaneet, sillä vuonna 2015 keskenmenojen määrä oli 21,9% ja kohdunulkoisten raskauksien 1,5%. (Perinataalitilasto synnyttäjät, synnytykset ja vastasyntyneet 2016 2017.) Terveydenhuollon ammattilaisilla on kuitenkin merkittävä asema potilaan tukemisessa, koska perheen odotukset ammattilaisia kohtaan ovat suuret ja lääkärin tai hoitajan lohduttamat sanat on todettu merkittävämmäksi, kuin lähipiirin (Järvi 2007, 41). Erityisesti odotuksessa mukana ollut terveydenhuollon henkilökunta on koettu tärkeäksi, kuten myös lääketieteellinen tieto asiasta

21 (Flykt 2018). Samalla kuitenkin tyly kohtelu ja varomattomat lausahdukset ammattilaisilta jäävät mieleen (Järvi 2007, 41). Kulttuurilla on myös merkitystä kohtaamisessa. Suomalaiset eivät ilmaise tunteitaan usein helposti. Tämän vuoksi myös terveydenhuollossa ja muissakin yhteisöissä voidaan kokea vaivaantuneesti julkinen itku sekä suru. Itkua ei kuitenkaan pitäisi peitellä vaan ympäristön pitäisi hyväksyä se ja oppia ottamaan suru vastaan. (Järvi 2007, 39.) 4.4 Keskenmenopotilaan tuen tarve Keskenmenon aiheuttamaa surureaktiota tunnetaan huonosti. Tiedetään kuitenkin, että jopa puolella keskenmenopotilaista on keskenmenon jälkeen jopa kuukausia kestäviä psyykkisiä oireita, kuten ahdistusta ja masennusta (Brier 2008). Keskenmeno kuormittaa henkisesti ja yleensä mukana on jo tulevan lapsen odotusta (Hurskainen & Rajecki 2016). Yhden tai useamman keskenmenoon päättyneen raskauden kokeneilla on myös suurempi todennäköisyys masennukseen, itsetuhoisuuteen ja muihin psyykkisiin oireisiin. Keskenmeno myös lisää mahdollisuutta psykiatriseen diagnoosiin. (Toffol 2013.) Suurin riski on niillä, jotka kokevat keskenmenon myöhäisillä raskausviikoilla tai ne joilla on taustalla toistuvia keskenmenoja, lapsettomuutta, ennestään mielenterveysongelmia tai kuormitusta tai huonot tukiverkot (Flykt 2018). Lapsettomuushoitojen jälkeen tapahtunut keskenmeno voi aiheuttaa kolmivaiheista surua: lapsettomuudesta, tutkimuksista ja hoidoista sekä keskeytyneestä raskaudesta aiheutuvaa surua. Keskenmeno lapsettomuustaustalla voi tuoda kokemuksen paluusta lapsettomuuteen ja tyhjään syliin. Lapsettomuuteen ja sen aikana tapahtuviin vastoinkäymisiin, kuten keskenmenoihin, haetaan syitä omista valinnoista ja tunnetaan syyllisyyttä. Keskenmeno voi kuitenkin aiheuttaa suurta surua, vaikka olisi ennestään eläviä lapsia. (Sallinen 2006.) Keskenmeno on jokaiselle yksilöllinen kokemus, eikä suruvaiheen kokemisessa ole tiettyä järjestystä. Erilaisia surutunteita ovat sokki, kieltäminen, viha, turtumus, häpeä, menetetyn etsiminen ja masennus. Kun surutyö etenee, muuttuvat negatiiviset tunteet hyväksynnän, itseluottamuksen, palautumisen ja toivon tunteeksi. (Järvi 2007, 37-38.) Ei ole kuitenkaan mitään tiettyä aikaa kauan selviytyminen ja surutyö kestävät (Ylikorkala & Tapanainen 2011, 385). On tärkeää, että menetyksen kokenut saa surra ja käsitellä surua omalla tavallaan (Flykt 2018). Kaikki reagoivat keskenmenon tuomaan järkytykseen eri tavalla: joku romahtaa täysin toisen asennoituessa tapahtumaan järkiperäisesti ja joku taas ei itke ollenkaan toisen itkiessä päivittäin (Järvi 2007, 38). Tapaukset ovat aina yksilökohtaisia (Ylikorkala & Tapanainen 2011, 385). Kaikki vanhemmat eivät esimerkiksi tarvitse ammattiapua (Flykt 2018). Keskenmenojen lukumäärällä ei niinkään ole merkitystä, vaan asia järkyttää eniten silloin, kun tilannetta ei ole osannut ollenkaan odottaa (Ylikorkala & Tapanainen 2011, 385). Kokemuksen voimakkuus voi muun muassa riippua siitä, kuinka paljon vanhemmat ovat kerenneet ajatella vauva yksilönä ja suunnitelleet tulevaisuutta vauvan kanssa. Keskenmeno on

22 verrattavissa lähiomaisen menetykseen ja usein erityisesti äideillä onkin tarve puhua pitkään menetyksestä ja lapsesta. (Flykt 2018.) Keskenmeno on aito menetys ja nainen on voinut luoda lapsestaan jo mielikuvan, jota kohtaan suru on todellista (Paananen, Pietiläinen, Raussi-Lehto & Äimälä 2017). Kiintymyssuhteen muodostaminen sikiöön on myös nykyteknologian ansiosta helpompaa. Keskenmenon jälkeiseen suruprosessiin vaikuttavat myös hormonaaliset syyt, tekemällä siitä erityisen raskaan ja vaativan. (Järvi 2007, 44, 51.) Naisen voi vallata tyhjyyden tunne ja turtumus, joita seuraa yleensä suru. Surematon suru voi ilmetä vuosien jälkeen fyysisinä kipuaistimuksina. Jotkut myös torjuvat surun ja se voi aiheuttaa sen, että tukahdutetut tunteet nousevat pintaan ja purkautuvat myöhemmin elämässä. Suru pitää siis surra, mutta siihen ei saa jäädä kiinni. Suruun kiinnijääminen on vakava riskitekijä masennukseen ja usein psykosomaattisten oireiden takana. Ei ole kuitenkaan tarkkaa aikaa, jonka saisi surra. Usein 2-4 kuukauden kuluttua keskenmenosta, sokkia seuraa uusi vahva surureaktio. Tämä vaihe menee usein nopeasti ohi, mutta tulee usein yllätyksenä, kun on jo uskottu, että pahimmasta on jo selvitty. Tästä ei myöskään usein varoiteta keskenmenon kokeneita, vaikka ennakkovaroituksella olisikin rauhoittava vaikutus. Keskenmenon kokenut voi tuntea vihaa ja katkeruutta ja kohdistaa nämä moniin ulkopuolisiin ihmisiin, kuten puolisoon ja neuvolan henkilökuntaan. (Järvi 2007, 48-58.) Keskenmenon aiheuttama kipu on fyysistä ja henkistä. Epätäydellisen keskenmenon hoitomenetelmien aiheuttaman kivun lisäksi voi itse suru aiheuttaa fyysistä kipua, kuten päänsärkyä, migreeniä, verenpaineen nousua, ruokahaluttomuutta, erilaisia epämääräisiä kipuja, palelemista, rytmihäiriöitä ja väsymystä. Moni nainen kertoo myös niin sanotusta tyhjän sylin kivusta, eli keskenmenon jälkeisestä käsivarsien, hartioiden ja rintakehän kivuista. Lääkärit puhuvat usein näistä psykosomaattisina oireina, joka koetaan keskenmenon kokeneen puolelta vähättelynä. (Järvi 2007, 47-48.) 5 Opinnäytetyön tarkoitus ja tavoitteet Opinnäytetyömme tarkoituksena oli tuottaa opas hoitotyön opiskelijoille ja ammattilaisille keskenmenopotilaan kohtaamisesta ja tukemisesta osana hoitotyötä. Tavoitteenamme oli lisätä hoitotyön opiskelijoiden ja ammattilaisten tietoa keskenmenopotilaan kohtaamisesta ja tuen antamisesta sekä kykyä kohdata ja tukea keskenmenopotilasta. Tavoitteenamme oli myös tehdä selkeä ja helppolukuinen opas sekä opinnäytetyön tekijöiden ammatillinen kasvu prosessin aikana. 6 Opinnäytetyöprosessi 6.1 Toiminnallinen opinnäytetyö Opinnäytetyöt voidaan jakaa tutkimukselliseen ja toiminnalliseen opinnäytetyöhön. Toiminnallisen opinnäytetyön tavoitteena on ohjeistaminen ja opastaminen ammatillisessa kentässä

23 tai toiminnan järjestäminen tai järkeistäminen. (Airaksinen & Vilkka 2004, 9.) Toiminnallisen opinnäytetyön lopputulos voi olla esimerkiksi kirja, ohjeistus, tietopaketti, opas, portfolio, messu- tai esittelyosasto tai tapahtuma. Lopullisessa raportissa onkin tärkeää kertoa keinot, jolla lopputulos on saavutettu. (Airaksinen & Vilkka 2004, 51.) Pelkkä toiminnallisen opinnäytetyön toteutus ei riitä ammattikorkeakoulun opinnäytetyöksi. Ammattikorkeakoulun opinnäytetyössä on tärkeää osoittaa, että pystyy yhdistämään ammatillisen teoreettisen tiedon ammatilliseen käytäntöön, pohtimaan käytännön ratkaisuja alan teorioiden pohjalta ja kehittämään niiden avulla oman alan ammattikulttuuria. Toiminnallinen opinnäytetyö siis vaatii tietoperustan ja teoreettisen viitekehyksen siinä missä tutkimuksellinen opinnäytetyökin. (Airaksinen & Vilkka 2004, 41-42.) Toiminnallisen opinnäytetyön tekeminen alkaa aiheanalyysilla eli aiheen ideoinnilla. Aiheanalyysin aikana mietitään itseä kiinnostava aihe, jonka pohjalta voidaan olla yhteydessä kohteeseen, jolla voi olla tietoa aiheesta. Toimeksiantajan ei tarvitse olla työnantaja vaan toimeksianto voi tulla myös muuta kautta. Riskinä työelämästä tulevan aiheen kanssa on opinnäytetyön laajeneminen suuremmaksi, kuin se on alun perin tavoitteissa ajateltu. Aiheen valinnassa kannattaa huomioida omat voimavarat ja valmiudet toteuttaa se. (Airaksinen & Vilkka 2004, 16-23.) Toiminnalliselle opinnäytetyölle kannattaa tehdä toimintasuunnitelma, jotta nähdään, että opinnäytetyön tavoitteet ovat tiedostettuja, harkittuja ja perusteltuja. Toimintasuunnitelma vastaa kysymyksiin mitä tehdään, miten tehdään ja miksi tehdään. Toimintasuunnitelmaan kannattaa sisällyttää opinnäytetyön aikataulusuunnitelma, tavoitteet ja hahmotelma tulevan raportin rakenteesta. (Airaksinen & Vilkka, 26-28.) Raportti on osa toiminnallista opinnäytetyötä ja se kuvaa mitä, miksi ja miten on tehty, millainen on työprosessi ollut ja millaisiin tuloksiin tai johtopäätöksiin on päädytty. Se näyttää myös miten tekijä arvioi prosessiaan, tuotostaan ja oppimistaan. Oleellista raportissa on myös lähdekritiikki. Raportissa on ilmettävä kaikki asiat, jotka ovat vaikuttaneet toiminnalliseen osuuteen. (Airaksin & Vilkka 2004, 65-66, 72, 84) Alla olevasta taulukosta, Taulukko 3, näkee toiminnallisen opinnäytetyömme aikataulun (katso taulukko 3). Aloitimme opinnäytetyömme ideoinnin keväällä 2017 pohtimalla mahdollista aihetta. Olimme yhteydessä Lapsettomien yhdistys Simpukka ry:hyn ja aiheen saatuamme esittelimme sen opinnäytetyömme ohjaavalle opettajalle. Opinnäytetyömme suunnitelman tekemisen aloitimme syksyllä 2017 ja jatkoimme sitä kevään 2018 aikana. Prosessiin kuului teoreettisen viitekehyksen muodostaminen monipuolisten lähteiden avulla. Samalla määrittelimme opinnäytetyömme tarkoituksen ja tavoitteet ja teimme aikataulusuunnitelman.

24 Helmikuussa 2018 esitimme suunnitelman opinnäytetyö-seminaarissa ja otimme yhteyttä mahdolliseen yhteistyökumppaniin tutkimuksen tekemistä varten. Valitettavasti tämä ei resurssien puutteen vuoksi pystynyt lähtemään yhteistyöhön mukaan. Otimme yhteyttä opinnäytetyötämme ohjaavaan opettajaan ja lähdimme pohtimaan mahdollisuutta toteuttaa opinnäytetyömme toiminnallisena opinnäytetyönä. Päädyimme toteuttamaan opinnäytetyömme oppaana hoitoalan ammattilaisille ja opiskelijoille. Opasta aloimme tuottamaan kesän 2018 aikana ja syksyllä 2018 haimme tutkimuslupaa kerätä palautetta ryhmältä terveydenhoitajaopiskelijoita. Tutkimusluvan saatuamme keräsimme palautteen opiskelijoilta syyskuussa 2018, mutta saimme sitä myös muutamilta ammattilaisilta. Palautteen analysoimisen jälkeen pääsimme esittämään opinnäytetyömme marraskuussa 2018, jonka jälkeen teimme myös kypsyysnäytteen. Opinnäytetyömme esittämisen jälkeen saimme siitä palautetta, jonka pohjalta teimme vielä viimeiset korjaukset ja pääsimme julkaisemaan opinnäytetyömme vielä marraskuussa 2018. Tehtävät Suunnitelma Ideointi kevät 2017 Suunnitelman teko syksy-kevät 2017 Suunnitelman esitys helmikuu 2018 Oppaan tekeminen kesä 2018 Palautekysely opiskelijoille syyskuu 2018 Opinnäytetyön esittäminen, kypsyysnäyte marraskuu 2018 Opinnäytetyön julkaisu marraskuu 2018 Taulukko 3: Opinnäytetyömme aikataulu 6.2 Työelämäkumppani ja kohderyhmä Toiminnallisessa opinnäytetyössä on hyvä löytää toimeksiantaja eli työelämäkumppani opinnäytetyölle. Näin se antaa laajemman kuvan tekijänsä osaamisesta ja voi herättää työelämän kiinnostusta. Opinnäytetyön aihe, joka tulee työelämästä, tukee ammatillista kasvua ja auttaa vertaamaan omia tietoja ja taitoja työelämään. (Airaksinen & Vilkka 2004, 16-18.) Opinnäytetyössämme työelämäkumppani on Lapsettomien yhdistys Simpukka ry ja Laurea-ammattikorkeakoulu. Lapsettomien yhdistys Simpukka ry on ainoa tahattoman lapsettomuuden kokemuksellinen asiantuntijaorganisaatio Suomessa. Yhdistys parantaa yhteiskunnan tietoa ja tietoisuutta lapsettomuudesta, tuottaa materiaalia lapsettomuudesta, tarjoaa vertaistukea ja toimii edunvalvojan lapsettomille ja heidän läheisilleen. (Lapsettomien yhdistys Simpukka ry 2018.) Lapsettomien yhdistys Simpukka ry valikoitui yhteistyökumppaniksi, sillä olimme kiinnostuneita lapsettomuusaiheesta ja idea keskenmenopotilaisiin kohdistuvasta opinnäytetyöstä lähti heiltä.

25 Laurea-ammattikorkeakoululla on kuusi kampusta, jotka sijaitsevat Espoossa, Vantaalla, Lohjalla, Hyvinkäällä ja Porvoossa. Laurea tarjoaa mahdollisuuden opiskella monipuolisesti eri aloja kuten sosiaali- ja terveysalaa. (Laurea 2018.) Laurea-ammattikorkeakoulu toimi yhteistyökumppaninamme siten, että oppaan valmistuttua osana sen arviointia esitimme sen Laurea-ammattikorkeakoulun terveydenhoitajaopiskelijoille ja keräsimme tietoa sen hyödyllisyydestä ja ulkoasusta heiltä. Tällä tavoin saimme konkreettista tietoa oppaan onnistumisesta. Toiminnallinen opinnäytetyö tuotetaan aina jollekin kohderyhmälle käytettäväksi. Kohderyhmän valitsemiseen voivat vaikuttaa sosioekonominen asema, ikä, koulutus, ammattiasema, henkilöstötaso tai asema työyhteisössä tai toimeksiantajan toivomukset tai tavoitteet. On oleellista määritellä olemassa oleva ongelma ja ketä se koskee. Kohderyhmän valitseminen on tärkeää, sillä se vaikuttaa opinnäytetyön sisältöön ja auttaa rajaamaan laajoja aiheita. (Airaksinen & Vilkka, 38-40.) Parhaan tuloksen saa jos kohderyhmältä kysytään heidän tarpeitaan ja näkemystään (Koskinen-Ollonqvist, Parkkunen & Vertio 2001). Oppaamme kohderyhmänä toimivat hoitotyön opiskelijat ja jo työelämässä olevat hoitotyön ammattilaiset. Näin saimme rajattua aihetta loogisesti, mutta koimme myös, että suurin tarve tämän kaltaiselle oppaalle oli juuri opiskelijoiden tai keskenmenopotilaita kohtaavien työntekijöiden keskuudessa. 6.3 Oppaan suunnittelu ja toteutus Hyvä opas opettaa ja auttaa tietämään ja tekemään uutta. Oppaan sisällön tulisi muodostua lukijan tarpeesta ja oletuksesta siitä mitä lukija jo tietää. Oppaan tulee antaa jotain hyödyllistä lukijalleen. Opasta rakentaessa pitää miettiä mitä tahtoo lukijan oppivan, tietävän ja tuntevan ja mikä on oppaan sanoma. (Jussila, Ojanen & Tuominen 2008.) Terveysaineistoa tehdessä on hyvä selvittää, minkälaiselle aineistolle on tarvetta. On tärkeää, että aineistosta ilmenee mihin terveysasiaan tai ongelmaan se liittyy ja mihin sen tekemisellä on pyritty. (Koskinen-Ollonqvist, Parkkunen & Vertio 2001, 7.) Tuotimme opinnäytetyönämme oppaan (liite 1) hoitotyön opiskelijoille ja ammattilaisille, koska koimme, että keskenmenopotilaan kohtaamista ja tukemista ei käydä riittävästi hoitotyön koulutuksen aikana. Esimerkiksi neuvolassa työskentelevä terveydenhoitaja, päivystyksessä työskentelevä sairaanhoitaja tai äitiyspoliklinikalla työskentelevä kätilö kohtaavat työssään keskenmenopotilaita, joten olisi hyvä, että hoitotyön ammattilaisilla olisi ennestään tietoa miten olisi hyvä toimia näissä tilanteissa. Lisäksi tietoa keskenmenopotilaan kohtaamisesta ja tuesta on hankala löytää, joten halusimme tuottaa kokonaisuuden jossa nämä asiat käsitellään selkeästi.

26 Oppaan tekemisen vaiheet Ohjelman valinta oppaan tekemiseen Oppaan sisällön valinta Kirjasintyypin ja koon valinta Värien valinta Tekstin sijoittelu Kuvitus Taulukko 4: Oppaan tekemisen vaiheet Tuotimme oppaan Microsoft Wordin avulla hyödyntäen omia tietokoneitamme. Valitsimme Microsoft Wordin, koska se oli meille tuttu ohjelma ja oppaan tekemiseen ja kirjataittoon Microsoft Wordin avulla löytyi hyviä ohjeita internetistä. Tiedon on oltava virheetöntä, objektiivista ja ajan tasalla ja sitä pitäisi olla sopiva määrä. Sisällön tulisi olla selkeää luettavaa ja ymmärrettävää sekä sen pitäisi tulla aineistosta selkeästi esiin. Näihin asioihin voi vaikuttaa selkeillä lauserakenteilla, lyhyillä ja tutuilla sanoilla sekä oikeilla kirjasintyypin ja kirjasimen koon valinnoilla. (Koskinen-Ollonqvist, Parkkunen & Vertio 2001, 11-18.) Oppaamme sisältö perustuu opinnäytetyön teoreettiseen viitekehykseen, jonka olemme muodostaneet monipuolisista lähteistä. Tavoitteenamme oli saada mahdollisimman kattava opas aihetta koskien. Teoriatiedon pohjana käytimme monipuolisesti erilaisia lähteitä. Käytimme sekä kirjallisia, että sähköisiä lähteitä ja monipuolisesti artikkeleita, tutkimuksia ja hoitotyön oppikirjoja. Kotimaisten lähteiden lisäksi meillä oli käytössä myös muutama kansainvälinen lähde. Tiedonhankintaan käytimme erilaisia tietokantoja: Terveysportti, Finna, Medic, PubMED sekä Julkari. Lisäksi haimme manuaalisesti Googlen ja Google Scholarin avulla. Finnan kautta löysimme sähköisten lähteiden tueksi useita painettuja lähteitä kuten hoitotyön oppikirjoja aihetta koskien. Lähteinä on kirjallisuuden lisäksi käytetty esimerkiksi väitöskirjoja, pro-graduja sekä tutkimusartikkeleita. Oppaaseen olemme valinneet opinnäytetyön teoreettisen viitekehyksen tärkeimmät asiat ja jotka koemme olevan merkityksellisimpiä oppaan tarkoituksen ja tavoitteen kannalta. Oppaassa käsitellään keskenmenotyypit, keskenmenopotilaan kliininen hoito ja oireet, keskenmeno psyykkisenä kriisinä ja kokemuksena, kuinka tukea ja kohdata keskenmenon kokenut, mitä keskenmenon jälkeen ja miten kohdata raskaana oleva, jolla taustalla yksi tai useampi keskenmeno. Oppaan sisällön muodostamisessa saimme apua yhteistyökumppaniltamme Lapsettomien yhdistys Simpukka ry:ltä. Aineiston tunnelmaan voidaan vaikuttaa tekstityypillä ja koolla. Kirjasimen tulee olla tarpeeksi suuri, jotta sen lukeminen on helppoa, mutta ei niin suuri, että se antaa tekstistä epäuskottavan vaikutelman. Kirjasintyypin tulisi olla selkeä ja yksinkertainen ja pienillä kirjaimilla kirjoitettu teksti on helppolukuisempaa. Tekstin lihavoinnilla voi korostaa otsikoita,

27 mutta tekstistä ohut kirjasintyyppi tekee kevyemmän, kun taas paksu helposti tunkkaisen näköisen. (Koskinen-Ollonqvist, Parkkunen & Vertio 2001, 15-16.) Valitsimme oppaan tekstin fontiksi Segoe Ul:n, sillä se on selkeä ja yksinkertainen, mutta se ei ole yleisesti käytössä virallisissa asiakirjoissa ja raporteissa. Tällä tavoin opas näyttää mielestämme kevyemmältä ja helpommin lähestyttävältä. Otsikoissa on käytetty fonttia Segoe Ul Semilight lihavoituna, koska halusimme, että otsikot korostuvat, mutta eivät liian hallitsevasti. Tekstin lukemisen helpottamiseksi on tärkeää, että tekstin ja taustan kontrasti on hyvä. Suositeltavaa on valkoinen tausta, jossa teksti on musta, tummanvihreä tai tummansininen. Taustan on hyvä olla yksivärinen, jotta luettavuus ei huonone. Tekstin ymmärrettävyyttä voidaan kuitenkin myös parantaa muuttamalla kirjasimen kokoa, tyyliä tai väriä esimerkiksi otsikoissa. (Koskinen-Ollonqvist, Parkkunen & Vertio 2001, 16-17.) Valitsimme oppaaseen valkoisen taustan, koska se on selkeä ja tuo esiin hyvin tekstin. Halusimme tehdä oppaan, jonka lukeminen on helppoa ja uskomme luettavuuden säilyvän parhaiten valkoisella taustalla. Halusimme kuitenkin korostaa otsikoita, joten otsikoiden väriksi valitsimme vaaleansinisen. Halusimme, että mustan kanssa oppaassa on joku lempeämpi väri, jotta se on miellyttävä lukijalle, mutta samalla sopii myös herkkään aiheeseen. Tekstin selkeyteen vaikutetaan myös tekstin sijoittelulla. Tekstiä voidaan jakaa otsikoinneilla ja kappalejaoilla. Väljästi sijoiteltua tekstiä on helpompi lukea ja sieltä on helpompaa hahmottaa keskeiset asiat. Otsikot erottuvat parhaiten sisennetystä tekstistä, mutta teksti voi alkaa myös vasemmasta reunasta. (Koskinen-Ollonqvist, Parkkunen & Vertio 2001, 16.) Käytimme oppaassa selkeitä otsikoita, mutta myös korostaneet joissain luvuissa väliotsikoita tai kappaleen alkuja. Halusimme, että lukijan on helppo ymmärtää mistä luku kertoo. Kappalejakoja on käytetty paljon, jotta tekstiä on helpompi hahmottaa. Kuvituksella voidaan havainnollistaa aineiston aihetta ja lisätä sen kiinnostavuutta. Kuvien yhdistäminen tekstiin helpottaa asian muistamista ja se antaa aineistoista paremman vaikutelman. Kuvilla saadaan lukijan huomio kiinnittymään helpommin. Parhaimmillaan kuvat tukevat tekstiä ja antavat aiheesta lisää tietoa. (Koskinen-Ollonqvist, Parkkunen & Vertio 2001, 17.) Lisäsimme oppaaseen tekstin tueksi kuvia, jotta opas vaikuttaisi lukijan silmään kiinnostavammalta. Kuvat saimme Lapsettomien yhdistys Simpukka ry:n omasta kuvapankista. Valitsemamme kuvat eivät varsinaisesti liity aiheeseen, mutta tukevat kuitenkin oppaan tarkoitusta. Halusimme pitää kuvien määrän myös melko vähäisenä, etteivät ne veisi huomiota tekstiltä. 6.4 Oppaan arviointi Toiminnallisen opinnäytetyön tuotoksen arviointi on osa opinnäytetyö- ja oppimisprosessia. Ensin arvioidaan opinnäytetyön aihe, tavoitteet, teoreettinen viitekehys, tietoperusta sekä kohderyhmä. Nämä kaikki pitäisi tulla selkeästi esiin raportissa. Tämän jälkeen pitää arvioida

28 toteutustapaa ja opinnäytetyön raporttia ja kieliasua. Oman arvioinnin tueksi voi kerätä palautetta. (Airaksinen & Vilkka 2004, 154-161.) Terveysaineistoa arvioidessa olennaista on arvioida mitä on saavutettu ja miten. Arvioinnin tulee olla kriittistä ja arvioida tuotoksen hyvät ja huonot puolet. Aineistoa arvioidessa on hyvä arvioida sen sisältöä, kieliasua ja ulkoasua. (Koskinen-Ollonqvist, Parkkunen & Vertio 2001, 4-18.) Palautetta keräsimme määrällisen tutkimusmenetelmän avulla kyselylomakkeella (liite 2). Määrällinen tutkimusmenetelmä antaa tilastollisesti esitettävää, numeraalista tietoa. Määrällistä tutkimusmenetelmää käyttäessä tulee selvityksen kohteen olla mitattavissa. Aineiston kerääminen voi määrällisessä tutkimuksessa tapahtua postitse, sähköpostitse, puhelimen välityksellä tai paikanpäällä. Tutkimuksessa käytettävässä lomakkeessa tulee huomioida kuka siihen vastaa ja muotoilla kysymykset vastaajalle sopiviksi ja ymmärrettäviksi. Kysymykset voivat olla avoimia kysymyksiä, monivalintakysymyksiä tai molempia. Kysymysten on hyvä olla johdonmukaisessa järjestyksessä ja niin, että jokaisessa kohdassa on vain yksi kysymys. (Airaksinen & Vilkka 2004, 58-62.) Teimme lomakkeen kysymykset niin, että ne olivat helposti ymmärrettäviä ja vastasivat opinnäytetyön tavoitteita. Suositeltavaa kyselylomakkeessa on edetä ylhäältä alaspäin järjestyksessä. Kyselylomakkeen tulee olla kohtuullisen pituinen ja ulkonäöltään selkeä, jotta siihen vastaaminen on vastaajalle ja analysointi tekijälle mahdollisimman helppoa. Kysymysten tulisi olla vastaajalle ymmärrettävässä muodossa. Vastausvaihtoehtojen järjestäminen numeroilla vähentää tietojen tallentamisessa tapahtuvia virheitä ja parantaa kyselyn reliabiliteettia. (Kyselylomakkeen laatiminen 2010.) Tärkeää kysymysten toimivuuden kannalta on, että ne ovat helposti ymmärrettäviä (Kananen 2008, 25). Halusimme, että kysely on selkeä ulkonäöltään, joten kysymykset on numeroitu, ne on esitetty selkeällä fontilla ja ne etenevät ylhäältä alaspäin. Teimme kysymykset niin, että mahtuivat yhden A4-kokoiselle sivulle. Kyselyssä voidaan käyttää puolistrukturoitua tai strukturoitua haastattelua. Tässä opinnäytetyössä käytimme strukturoitua haastattelua. Strukturoidussa haastattelussa eli lomakehaastattelussa kyselylomakkeeseen vastataan valmiiden kysymyksien valmiisiin vastauksiin. Jokainen vastaaja saa kysymykset samassa järjestyksessä, josta vastaajat valitsevat itselleen parhaan vaihtoehdon. Strukturoitu haastattelu on hyvä silloin, kun tuloksia halutaan analysoida tilastollisesti. (Strukturoitu ja puolistrukturoitu haastattelu 2018.) Valitsimme strukturoidun haastattelun siksi, että haluamme, että jokainen vastaaja vastaa samoihin kysymyksiin. Siten meidän oli helppoa analysoida tulokset tilastollisesti, jolloin pystyimme ilmoittamaan tulokset numeraalisesti ja graafisesti. Strukturoiduissa kysymyksissä käytimme apunamme Likert-asteikkoa. Likert-asteikko on asteikko, jossa vastausvaihtoehdoilla on järjestys, jossa toiseen suuntaan samanmielisyys vähenee ja toiseen kasvaa (Muuttujien ominaisuudet 2007). Lisäksi

29 kyselylomakkeessa oli kaksi avointa kysymystä. Vaikka avointen kysymysten analysointi on joskus haastavaa, voivat ne samalla tuottaa tietoa, jota ei pelkillä strukturoiduilla kysymyksillä ole mahdollisuutta saada (Kananen 2008, 26). Esittelimme oppaan kolmannen vuoden terveydenhoitajaopiskelijoille (n=33) diaesityksen avulla ja jaoimme heille paperisia versioita oppaasta. Esityksessä kerroimme ensin opinnäytetyön taustaa ja sen tarkoitusta ja tavoitteita, jonka jälkeen esittelimme oppaan ja sen sisällön. Lopuksi keräsimme palautelomakkeen avulla palautetta oppaasta. Vastaukset analysoimme tilastollisen analyysin avulla sillä tilastollinen analyysi sopii, kun käsitellään numeerisessa muodossa olevaa tietoa (Tilastollisen analyysin periaatteet 2018). Tilastollisen analyysin avulla voidaan ilmoittaa tutkittavan ilmiön määrä, yleisyys ja jakautuminen ja jäsentyminen luokkiin (Tilastollisesti kuvaava analyysi 2015). Vastaukset analysoimme Microsoft Excelin avulla. Vastausprosentti oli hyvä ja lähes jokainen lomake oli kokonaan täytetty. Vain kolmessa lomakkeessa ei ollut vastattu kaikkiin strukturoituihin kysymyksiin. Avoimissa kysymyksissä ensimmäiseen kysymykseen oli vastannut 25 ja toiseen 19. Kuudessa lomakkeessa oli jätetty molempiin vastaamatta. Kysymykset Täysin eri mieltä n (%) Osittain eri mieltä n (%) Osittain samaa mieltä n (%) Täysin samaa mieltä n (%) Opas avasi minulle keskenmenopotilaan hoitopolkua 0 (0) 5 (15,2) 14 (42,4) 14 (42,4) Opas antoi minulle uutta tietoa 1 (3) 1 (3) 18 (54,5) 13 (39,4) Opas on selkeä ja helppolukuinen 0 (0) 3 (9,1) 12 (36,4) 18 (54,5) Käsitteet ja asiat ovat helposti ymmärrettäviä 0 (0) 0 (0) 14 (43,8) 18 (56,3) Uskon, että oppaan lukemisen jälkeen minun on helpompaa kohdata keskenmenopotilas 0 (0) 2 (6,1) 20 (60,6) 11 (33,3) Uskon, että oppaan lukemisen jälkeen minun on helpompaa tukea keskenmenopotilasta 0 (0) 1 (3,1) 19 (59,4) 12 (37,5) Opas on hyödyllinen käytännön työhön 0 (0) 1 (3,1) 14 (43,8) 17 (53,1) Taulukko 5: Palaute opiskelijoilta

30 Taulukossa 5 esitetään jokaiseen kysymykseen kohdistuneiden eri vastausten määrä numeerisesti ja prosentein. Eniten täysin samaa mieltä-vastauksia oli väitteessä Opas on selkeä ja helppolukuinen sekä Käsitteet ja asiat on helposti ymmärrettäviä ja vähiten väitteessä Uskon, että oppaan lukemisen jälkeen minun on helpompaa kohdata keskenmenopotilas. Kuitenkin kyseiseen väitteeseen suurin osa vastasi osittain samaa mieltä ja kyseessä oli myös suurin vastausmäärä yksittäisessä vastausvaihtoehdossa Positiiviset ja negatiiviset vastaukset opiskelijoilta % Samaa mieltä Eri mieltä Opas avasi minulle keskenmenopotilaan hoitopolkua Opas antoi minulle uutta tietoa Opas on selkeä ja helppolukuinen Käsitteet ja asiat ovat helposti ymmärrettäviä Uskon, että oppaan lukemisen jälkeen minun on helpompaa kohdata keskenmenopotilas Uskon, että oppaan lukemisen jälkeen minun on helpompaa tukea keskenmenopotilasta Opas on hyödyllinen käytännön työhön 15,2 6 9,1 0 6,1 3,1 3,1 84,8 94 90,9 100 93,9 96,9 96,9 Kuvio 1: Positiiviset ja negatiiviset vastaukset Kuviossa 1 on arvioitu positiiviset vastaukset suhteessa negatiivisiin vastauksiin jokaisen kysymyksen kohdalla. Positiivisiksi vastauksiksi on laskettu täysin samaa mieltä- ja osittain samaa mieltä-vastaukset ja negatiivisiksi vastauksiksi on laskettu täysin eri mieltä- ja osittain erimieltä vastaukset. Kaaviosta on helppo nähdä, että positiivisia vastauksia oli reilusti enemmän, kuin negatiivisia. Kysymys Käsitteet ja asiat ovat helposti ymmärrettäviä sai eniten positiivisia vastauksia, sillä siinä positiivisten vastausten määrä oli 100%. Eniten negatiivisia vastauksia tuli kysymykselle Opas avasi minulle keskenmenopotilaan hoitopolkua, jossa negatiivisten vastausten määrä oli 15,2%. Lomakkeessa oli kaksi avointa kysymystä, joissa vastaajilla oli mahdollisuus kertoa, mitä uutta tietoa opas antoi ja mitä oppaaseen olisi voinut lisätä. Eniten lisää tietoa kerrottiin saaneen erilaisista tuen muodoista ja palveluista, kohtaamisesta sekä keskenmenopotilaan hoidosta ja hoitopolusta. Lisäksi uutta tietoa oli saatu keskenmenon yleisyydestä, erilaisista keskenmenotyypeistä sekä keskenmenosta uuden raskauden aikana. Opas koettiin hyväksi myös siksi, että koulussa sitä ei juurikaan käsitellä aihetta opintojen aikana.

31 Eniten oppaaseen olisi haluttu tarkempaa tietoa keskenmenopotilaan hoitopolusta esimerkiksi janan muodossa. Toivottiin myös lisää tietoa tunteista ja surusta sekä kokemuksia keskenmenon kokeneilta ja heitä hoitaneilta. Ehdotettiin myös, että oppaassa voisi olla käytännön työhön sopivia valmiita lauseita ja asiakkaalle annettava osio. Lisäksi toivottiin, että opas ei olisi niin pitkä, tekstiä olisi vähemmän ja tekstin fontti olisi pienempi sekä enemmän kuvia. Myös sähköistä versiota ehdotettiin. Osa oli myös kirjoittanut, että ei lisäisi mitään ja opas on hyvä sellaisenaan. Saimme myös muilta tahoilta palautetta. Ensimmäisenä palautetta antoi yhteistyökumppanimme Lapsettomien yhdistys Simpukka ry:n toiminnanjohtaja, joka toivoi lisää tietoa parisuhteen merkityksestä keskenmenossa ja siitä, miltä keskenmeno tuntuu, kun taustalla on pitkäaikainen lapsettomuus ja lapsettomuushoidot. Palautteessa toivottiin myös siltaa kliinisen hoidon ja psykososiaalisen tuen välille. Saimme palautetta myös Kuusiolinnan perhepalveluiden palvelukoordinaattorilta. Palautteen avoimista kysymyksistä ilmeni toive vapaaseen tilaan, johon esimerkiksi neuvola voisi itse lisätä tärkeitä yhteystietoja. Kysymykset Täysin eri mieltä (%) Osittain eri mieltä (&) Osittain samaa mieltä (%) Täysin samaa mieltä (%) Opas avasi minulle keskenmenopotilaan hoitopolkua Opas antoi minulle uutta tietoa Opas on selkeä ja helppolukuinen Käsitteet ja asiat ovat helposti ymmärrettäviä 0 (0) 0 (0) 1 (50) 1 (50 0 (0) 1 (50) 1 (50) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (100) Uskon, että oppaan lukemisen jälkeen minun on helpompaa kohdata keskenmenopotilas Uskon, että oppaan lukemisen jälkeen minun on helpompaa tukea keskenmenopotilasta Opas on hyödyllinen käytännön työhön Taulukko 6: Palaute ammattilaisilta 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (100) 0 (0) 0 (0) 1 (50) 1 (50) Taulukossa 6 on analysoitu myös Lapsettomien yhdistys Simpukan ry:n toiminnanjohtajan ja Kuusiolinnan perhepalveluiden palvelukoordinaattorin antama palaute. Taulukosta käy ilmi, että palaute on molemmilta ammattilaisilta ollut melko yksimielistä ja että vastaukset ovat

32 selkeällä enemmistöllä positiivisia. Ainoa negatiivinen vastaus on väitteessä Opas antoi minulle uutta tietoa ja tämä varmasti johtuu siitä, että ammattilaisilla on jo ennestään niin vankka tietopohja aiheesta. Lisäksi saimme palautetta Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiin Äitiyspoliklinikan kätilöiltä. Siellä koettiin opas hyväksi ja laajaksi, mutta toivottiin tarkennuksia keskenmenon oireiluun ja sen ilmenemiseen sekä anti-d-immunogolobuulinin antoon ja kaavinnan riskeihin. Palautteessa myös todettiin oppaan sopivan parhaiten pitkien raskausviikkojen keskenmenoihin. 6.5 Palautteen pohjalta tehdyt muutokset Opiskelijoiden palautteen pohjalta lisäsimme sisältöön janan hoitopolusta. Palautteen pohjalta muutimme myös visuaalista ulkomuotoa, muuttamalla fonttia hieman pienemmäksi. Tekstiä emme halunneet ottaa pois, koska koimme kaiken sisällön olennaiseksi, varsinkin, kun suurin osa koki oppaan selkeäksi ja helppolukuiseksi. Fonttia pienentämällä opas pysyi pituudeltaan samana kuin aikaisemmin, huolimatta siitä, että lisäsimme tietoa eli ainakaan oppaasta ei tullut pidempää. Lapsettomien yhdistys Simpukka ry:n toiminnanjohtajan palautteen pohjalta lisäsimme sekä kirjalliseen raporttiin, että itse oppaaseen tietoa parisuhteen tukemisen tärkeydestä, kumppanin huomioimisesta sekä keskenmenosta lapsettomuustaustalla. Lisäsimme kliinisen hoidon yhteyteen tietoa, miten myös psyykkinen vointi tulisi huomioida sen yhteydessä. Kuusiolinnan perhepalveluiden palvelukoordinaattorin palautteen pohjalta lisäsimme oppaan loppuun tekstikentän, johon neuvolan työntekijä voisi kirjata helposti haluamansa yhteystiedot. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiin Äitiyspoliklinikan kätilöiden palautteen pohjalta tarkensimme kohtia, joissa puhuttiin keskenmenon oireilusta ja sen ilmenemisestä sekä kaavinnan riskeistä. Paransimme myös ohjetta anti-d-immunoglubiilinin antamisesta. 7 Pohdinta 7.1 Johtopäätökset Johtopäätöksenä voimme päätellä, että opas koettiin hyväksi ja hyödylliseksi. Voimme päätellä vastauksista, että oppaasta on apua keskenmenopotilaan kohtaamiseen ja tukemiseen. Vastausten perusteella eniten koettiin, että oppaan käsitteet olivat helposti ymmärrettäviä. Vähiten opas avasi vastaajille keskenmenopotilaan hoitopolkua. Voimme lisäksi myös todeta, että opas olisi hyödyllinen osana terveydenhoitajan opetussuunnitelmaa, koska kyseistä aihetta ei käsitellä juurikaan koulussa. Opas on tarpeeksi lyhyt kattamaan tärkeimmät asiat itse keskenmenopotilaasta sekä tämän kohtaamisesta ja tukemisesta.

33 7.2 Eettisyys Eettisyyden kannalta tärkeää on, että on tiedonhankintamenetelmät, jotka ovat eettisesti kestävät (Tutkimusetiikka 2018). Teoriapohjamme perustuu monipuolisiin ja kasainvälisiin lähteisiin. Panostimme kuitenkin kotimaisiin lähteisiin, koska kansainvälisten tutkimusten tulokset eivät välttämättä vastaa kotimaisia tuloksia ja käytännöt ulkomailla voivat olla erilaisia Suomeen verrattuna. Esimerkiksi samanlaista äitiys- ja lastenneuvolajärjestelmää, kuin Suomessa, ei ole useimmissa maissa (Raskaus ja synnytys ulkomailla 2016). Tiedonhankintaan käytimme tietokantoja, jotka ovat tunnettuja ja koimme luotettaviksi, kuten Terveysportti, Finna, Medic, PubMED sekä Julkari. Lisäksi haimme manuaalisesti Googlen ja Google Scholarin avulla. Manuaalisessa haussa suodatimme pois keskustelupalstojen ja iltapäivälehtien kaltaisia lähteitä, koska ne eivät perustu välttämättä tutkittuun tietoon. Hyvien tieteellisten käytäntöjen mukaista on kaikissa työn vaiheissa muistaa rehellisyys, huolellisuus ja tarkkuus ja että se on yksityiskohtaisesti suunniteltu, toteutettu ja raportoitu. (Kuula 2006, 34-35.) Koemme tässä onnistuneemme, sillä toteutimme opinnäytetyötä vaihe vaiheelta hyväksyttyjen käytäntöjen mukaisesti ja edellä mainitut asiat huomioiden niin, että opinnäytetyön suunnittelussa ja toteutuksessa on oltu huolellisia, tarkkoja ja rehellisiä. Eettinen kestävyys korostaa myös tutkimuksen laatua ja sitä, että tutkimuksen tekijät ovat eettisesti sitoutuneita (Sarajärvi & Tuomi 2009, 127). Sitouduimme tekemään eettisesti laadukkaan oppaan siten, että työstimme opinnäytetyömme teoreettista osuutta ja itse opasta ja muokkasimme niitä paremmaksi saamamme palautteen pohjalta, kunnes ne olivat laadukkaat. On myös tärkeää, että muiden tutkijoiden työ ja saavutukset huomioidaan työssä (Tutkimusetiikka 2018). Opinnäytetyössämme käytimme useiden eri ammattilaisten lähteitä ja huomioimme heidän työnsä merkityksen käyttämällä asianmukaisia lähdeviittauksia- ja merkintöjä. Käyttämämme lähteet eivät kuitenkaan kata kaikkea tutkimustietoa, vaan valitsimme niistä meille parhaiten sopivat ja jätimme pois samaa toistavia. Tutkimusluvan hakeminen on osa eettisiä käytäntöjä, kun tutkimuskohteena on joko organisaatio, sen henkilöt tai toiminnot. Tutkimuslupahakemuksella haetaan oikeutta tutkia valittua kohdetta. (Tutkimuslupa 2018.) Haimme asianmukaisesti tutkimuslupaa palautteen keräämiseen. Tutkimuslupahakemuksessa kerroimme mihin haimme lupaa ja mihin kerättyä tietoa käytettiin. Eettisyyden kannalta on tärkeää myös informoida tutkittavia, jotta heille ovat tutkimuksen tarkoitusperät selvät ja mihin kerättyä aineistoa käytetään. Kyseessä on tärkeä asia siksi, että se voi vaikuttaa tutkittavan halua osallistua tutkimukseen. (Kuula 2006, 100-101) Ennen palautteen keräämistä terveydenhoitajaopiskelijoilta, kerroimme heille, mihin keräämme tietoa

34 ja miksi, jotta toimintamme oli eettistä. Kerroimme myös, että vastaaminen on vapaaehtoista. Kyselyn tekemisessä on tärkeää muistaa lomakeaineiston anonymisointi. On arvioitava aina erikseen suorien tunnisteiden säilyttämisen tarpeellisuus ja minkälaisia muuttujia säilytetään tai muutetaan. (Kuula 2006, 209-210) Kyselylomaketta tehdessämme opiskelijoille teimme sen niin, että vastaajat vastasivat anonyymisti ja ennen vastaamista myös kerroimme tämän opiskelijoille. Itse aiheesta on loppujen lopuksi tehty vähän tutkimusta, joten kattavan oppaan saamiseksi on tärkeää etsiä tietoa mahdollisimman useista lähteistä. Keskenmeno on käsite, joka jakaa laajasti mielipiteitä ja kokemuksia ja keskenmenopotilaan tuki on itsessään hyvin laaja aihe. Vaikka keskityimme keskenmenopotilaaseen, niin keskenmeno koskettaa laajasti koko perhettä, mutta oppaassa jouduimme rajaamaan aihetta, joka voi jonkin verran vaikuttaa sisältöön. Aiheen ollessa sensitiivinen, on tärkeää miettiä aiheen eettistä oikeutusta eli miksi käsitellä kyseistä ilmiötä (Puusniekka & Saaranen-Kauppinen 2018). Valitsimme aiheen, koska se on tärkeä ja siitä ei ollut mielestämme tarpeeksi tietoa. Lisäksi se tarjosi meille mahdollisuuden ammatilliseen kasvuun sekä mahdollisuuden auttaa muita lisäämään omaa ammatillista osaamistaan. Tiedostimme aiheen sensitiivisyyden, mutta käsittelimme aiheen hienotunteisesti ja niitä kunnioittaen, joita aihe koskettaa. 7.3 Luotettavuus Luotettavuus perustuu totuuteen ja tiedon objektiivisuuteen (Sarajärvi & Tuomi 2009, 134). Opinnäytetyömme teoriapohja perustui monipuolisiin ja luotettaviin lähteisiin, joilla pyrimme rakentamaan luotettavan pohjan oppaalle. Emme voi kuitenkaan olla täysin varmoja lähteiden totuudenmukaisuudesta, koska emme ole itse niissä osallisina. Tässä opinnäytetyössä me olimme itse vastuussa lähteiden tulkitsemisesta ja siitä, mitä tietoa valitsimme oppaaseen. Mielestämme olimme kuitenkin objektiivisia tiedon käsittelyssä, sillä opiskelijoina olimme aiheen ulkopuolella. Luotettavuus on myös sitä, että pidetään kiinni sovituista lupauksista koskien aineistonkäyttöä niiden kanssa, jota asia koskee. (Kuula 2006, 88) Kyselyä tehdessä luotettavuuteen vaikuttaa kyselyn validiteetti eli se, että on mitattu sitä mitä on luvattu (Kananen 2008, 81). Opinnäytetyössämme tämä näkyy niin, että kerätessämme terveydenhoitajaopiskelijoilta tietoa oppaan hyödyllisyydestä kerroimme heille, mihin ja miten heidän vastauksiaan käytetään ja pidämme tästä kiinni. Tarkoituksenamme oli kerätä kyselyn avulla palautetta opiskelijoilta koskien oppaan ulkonäköä ja sisältöä. Toteutimme tämän luvatulla tavalla, joten opinnäytetyön validiteetti säilyi.

35 Opinnäytetyön luotettavuutta lisää kahden tekijän yhteistyö. Opinnäytetyöhön liittyvät haut kirjasimme ylös ja tutkimme niitä tarkasti yhteistyönä. Lisäksi emme ole Lapsettomien yhdistys Simpukka ry:n tai Laurea-ammattikorkeakoulun palkkalistoilla ja halusimme tuottaa eettisesti luotettavaa materiaalia. 7.4 Oppaan hyödyntäminen tulevaisuudessa ja kehittämisideat Opasta on tarkoitus hyödyntää tulevaisuudessa osana terveydenhoitajaopiskelijoiden lasta odottavan perheenhoitotyön opintoja Laurea-ammattikorkeakoulussa Otaniemen yksikössä. Oppaan laajemman hyödyntämisen ja käyttöönottamisen vuoksi olisi myös ajatuksena tarjota opasta neuvolaan heidän opasmateriaalikseen. Työntekijöillä olisi mahdollisuus kokeilla oppaan hyödyntämistä työssään keskenmenopotilaiden kohtaamisessa. Aiomme olla yhteydessä neuvolaan, jossa olemme olleet työharjoittelussa ja ehdottaa, että opas otetaan osaksi käytännön hoitotyötä. Teimme oppaasta myös sähköisen versio, jotta sitä voidaan paremmin hyödyntää opetuksessa ja sen lukeminen ei vaatisi tulostusta ja paperista versiota. Sähköinen versio on myös ekologisempi ja täten eettisestikin parempi. Opasta pystyy käyttämään siis tarpeen mukaan PDF-tiedosto muodossa tai paperisena versiona. Esimerkiksi juuri oppitunnilla opasta olisi järkevä käyttää sähköisessä muodossa suuren yleisön vuoksi. Neuvolassa taas opas olisi ammattilaisten käytössä hyödyllinen joko paperisena versiona tai tietokoneelle tallennettuna. Oppaasta voisi tulevaisuudessa tehdä kokemusperäisemmän ammattilaisten omilla kokemuksilla. Kokemusten avulla voisi parantaa oppaan sisältöä ja samalla saada sinne valmiita lauseita kohtaamiseen ja tukemiseen. Itse keskenmenopotilaiden kokemuksia ja ajatuksia voisi myös lähteä tutkimaan, mutta vastaan voi tulla aiheen sensitiivisyys. Keskenmenopotilailta voisi kuitenkin saada parhaiten juuri heidän kokemuksiaan ja tarpeitaan vastaavaa materiaalia ammattilaisille. Lisäksi oppaasta olisi hyvä tehdä asiakkaalle annettava versio, joka on varsinaista opasta lyhempi ja sisällöltään nimenomaan asiakkaille suunnattu. 7.5 Ammatillinen kasvu Keskenmenopotilaan kohtaaminen ja tukeminen ovat osa hoitotyötä. Tulevina terveydenhoitajina koemme, että aihe koskettaa meitä ammatillisesti läheltä. Varsinkin neuvolassa tai työterveyshuollossa saatamme terveydenhoitajina kohdata keskenmenopotilaita. Siksi on tärkeää, että ammattilaisina osaisimme kohdata ja tukea keskenmenopotilasta. Opinnäytetyömme aihe on tukenut ammatillista kasvuamme ennaltaehkäisevässä työotteessa ja terveyden edistämisessä. Terveydenhoitajina meidän tulee osata tunnistaa ja puuttua yksilö- ja yhteiskuntatasolla oleviin terveysuhkiin. Hoidon tulisi olla tasavertaista ja jokainen asiakas tulisi kohdata yksilöllisesti kunnioittaen.

36 Opinnäytetyöprosessin aikana olemme perehtyneet laajasti keskenmenopotilaan hoitotyöhön. Olemme kiinnittäneet huomiota erityisesti kohtaamiseen ja tukemiseen. Asia on sensitiivinen ja siitä on hyvin vähän tehty tutkimusta, joten on tärkeää tulevina ammattilaisina ymmärtää keskenmenon kohdanneita yksilöitä ja perheitä. Tulevina terveydenhoitajina pystymme hyödyntämään tutkimiemme materiaalien avulla opittuja asioita ja hyödyntämään niitä mahdollisesti työelämässä. Parityöskentelynä opinnäytetyöprosessin tekeminen on ollut tuottoisaa. Opinnäytetyön tekeminen on vahvistanut ryhmätyöskentelytaitojamme. Yhdessä työstäminen on edistänyt ajatusten jakamista ja molempien tekijöiden mielenkiinto aiheeseen on tuottanut paljon erilaisia pohdintoja ja näkökulmia. Opinnäytetyöprosessin tekemisessä hyödynsimme paljon erilaisia työskentelytapoja, kuten tapaamisia, jolloin yhdessä työstimme vierekkäin työtä, sekä etätyöskentelyä tietokoneen ja puhelimen välityksellä. Työskentely on vaatinut molemmilta kykyä tehdä yhdessä ja samalla toimia itsenäisesti. Parityöskentelyssä oli myös haasteensa, kuten aikataulujen ja tapaamisten sopiminen henkilökohtaisen elämän vuoksi. Oli siis tärkeää, että pidimme kuitenkin aktiivisesti yhteyttä yhteisymmärryksen vuoksi ja pidimme kiinni sovituista asioista. Ongelmanratkaisutaitomme kehittyivät matkan varrella, kun puhuimme avoimesti epäkohdista ja ongelmista, sekä olimme yhteydessä ohjaavaan opettajaamme. Työelämässä ongelmia ratkaistaan yksin sekä ryhmässä ja on tärkeää ymmärtää kollegan tuki ja erilaiset näkökulmat asioihin. Opinnäytetyöprosessin aikana myös yhteistyötaitomme kehittyivät. Pidimme jatkuvasti yhteyttä ohjaavaan opettajaamme, sekä yhteistyökumppaniimme Lapsettomien yhdistys Simpukka ry:n toiminnanjohtajaan. Koemme, että opinnäytetyöprosessin vuoksi keskenmenopotilaan kohtaaminen ja tukeminen on meille nyt helpompaa sekä ymmärrämme paremmin keskenmenopotilaan hoitopolkua.

37 Lähteet Painetut Aho A., Kaunonen M. & Kivistö-Rahnasto K. 2017. Äitien myönteisset kokemukset uudessa raskaudessa lapsen kuoleman jälkeen. Hoitotiede 4/2017, 288-301. Aho A. & Kunnari L. 2018. Tukea lapsen kuoleman jälkeiseen raskauteen. Terveydenhoitaja 2/2018, 40-41. Airaksinen T. & Vilkka H. 2004. Toiminnallinen opinnäytetyö. 1.-2. painos. Jyväskylä: Gummerrus Kirjpaino. Botha E. & Ryttyläinen-Korhonen K. 2016. Naisen hoitotyö. Helsinki: Sanoma Pro. Brier N. 2008. Grief following miscarriage: a comprehensive review of the literature. Journal of Women s Health 17/2008, 451-464. Child T. & Impey L. 2012. Obstetrics & gynaecology. 4. painos. Oxford: Wiley-Blackwell. Hakulinen-Viitanen T & Klemetti R. 2013. Äitiysneuvolaopas suosituksia äitiysneuvolatoimintaan. Tampere: Suomen Yliopistopaino. Hurskainen Ritva & Rajecki Maria. 2016. Alkuraskauden keskenmenon hoitovaihtoehdot. Lääkärilehti 11/2016, 803-807. Ihme A. & Rainto S. 2015. Naisen terveys. 3., uudistettu painos. Keuruu: Otavan Kirjapaino. Jussila R., Ojanen E. & Tuominen T. 2008. Tieto kirjaksi. 1.-2. painos. Saarijärvi: Saarijärven Offset Järvi U. 2007. Syntymätön: Tietoa ja kokemuksia keskenmenosta. Helsinki: Kirjapaja. Kananen J. 2008. Kvantti kvantitatiivinen tutkimus alusta loppuun. Jyväskylä: Jyväskylän yliopistopaino. Koskinen-Ollonqvist, Parkkunen & Vertio. 2001.Terveysaineiston suunnittelun ja arvioinnin opas. Helsinki: Trio-offset. Kuula A. 2006. Tutkimusetiikka. Jyväskylä: Gummerrus kirjapaino Lähteenmäki K. 2005. Keskenmeno yli 40 tositarinaa. Vammala: Vammalan kirjapaino.

38 Paananen U., Pietiläinen S., Raussi-Lehto E. & Äimälä A-M. 2017. Kätilötyö. 6.-7. painos. Keuruu: Otavan kirjapaino. Sarajärvi A. & Tuomi J. 2009. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. 5., uudistettu painos. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino. Tapanainen J. & Ylikorkala O. 2011. Naistentaudit ja synnytykset. 5., uudistettu painos. Hämeenlinna: Kariston kirjapaino. Sähköiset Antikainen I. 2004. Riskitekijänä synnyttäjän ikä. Viitattu 22.02.2018 http://demo.seco.tkk.fi/tervesuomi/item/nn:255 Apponen E., Vanhala A. & Vuolanto P. 2015. Monitieteisyyden ja moniammatillisuuden maastoissa sosiaalityö ja hoitotiede kumppaneina. Viitattu 22.02.2018 https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/127051/vuolanto.pdf?sequence=1 Asiakkaan eettinen kohtaaminen. 2013. ProEt. Viitattu 16.05.2018 https://www.superliitto.fi/viestinta/super-lehti/uusin-lehti/asiakkaan-kohtaamisen-taito/ Aunio-Ahmavuo J. 2008. Uusi raskaus keskenmenon jälkeen? Toiveiden, pelkojen ja epäuskon projekti. Viitattu 22.02.2018 http://tampub.uta.fi/handle/10024/79452 Corcoran P., Meaney S., O Donoghue K. & Spillane N. 2017. Experience of miscarriage: an interpretative phenomenological analysis. Viitattu 29.01.2018 http://bmjopen.bmj.com/content/7/3/e011382 Flykt M. 2018. Keskeytyneen raskauden ja kohtukuoleman puheeksi ottaminen neuvolassa. Viitattu 24.01.2018 https://www.thl.fi/documents/605877/3645814/flykt+keskeytyneen+ras- kauden+puheeksi+ottaminen_nlap%c3%a4iv%c3%a4t.pdf/0c382176-1149-4449-9830- 98ec57d6f00e Haho A. 2014. Asiakkaan ja potilaan kohtaaminen. Sairaanhoitaja-lehti. 8/2009. Viitattu 05.02.2018 https://sairaanhoitajat.fi/artikkeli/asiakkaan-ja-potilaan-kohtaaminen/ Halmesmäki E., Ulander V-M & Ämmälä P. 2004. Rh-immunisaation muuttuva hoito. Viitattu 20.02.2018 http://www.duodecimlehti.fi/lehti/2004/24/duo94681 Heikinheimo O. & Niinimäki M. 2011. Alkuraskauden keskenmenon hoito. Viitattu 29.11.2017 https://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/duo/duo99261.pdf

39 Isoherranen K. 2012. Uhka vai mahdollisuus moniammatillista yhteistyötä kehittämässä. Viitattu 22.02.2018 https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/37493/isoherranen_vaitoskirja.pdf Jakonen T. 2004. Hieronta psykiatrisen potilaan auttamismenetelmänä. Viitattu 12.05.2018 Itkonen J. 2017. Lapsen menettäminen ja suru. Viitattu 29.01.2018 http://www.duodecimlehti.fi.nelli.laurea.fi/api/pdf/duo14018 http://lauda.ulapland.fi/bitstream/handle/10024/61647/tanja_jakonen_v%c3%a4it%c3%b6skirja.pdf?sequence=1&isallowed=y Jensen T. 2016. Kun plussatestistä alkaa painajainen Toistuvat keskenmenot ja niiden ehkäiseminen. Viitattu 28.4.2018 https://yle.fi/aihe/artikkeli/2016/05/17/kun-plussatestista-alkaa-painajainen-toistuvat-keskenmenot-ja-niiden Järvenpää E. 2006. Laadullinen tutkimus. Viitattu 17.01.2018 http://www.cs.tut.fi/~ihtesem/k2007/materiaali/luento4.pdf Kaavinta keskenmenon jälkeen usein turha. 2001. Terveyskirjasto Duodecim. Viitattu 05.02.2018 http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_teos=uut&p_artikkeli=uut01492 Keskenmeno. 2018. Väestöliitto. Viitattu 06.08.2018 https://www.perheaikaa.fi/jutut/lapsitulossa/elamankriisit/keskenmeno/ Keskenmenon hoito. 2018. Helsingin ja Uudenmaan Sairaanhoitopiiri. Viitattu 20.02.2018 Keskenmenoneuvola. 2018. Aava. Viitattu 23.4.2018. https://www.aava.fi/palvelu/keskenmenoneuvola http://www.hus.fi/sairaanhoito/sairaanhoitopalvelut/naistentaudit/keskenmeno/sivut/default.aspx Keskenmenon jälkeen. 2018. Naistalo. Viitattu 23.4.2018 https://www.terveyskyla.fi/naistalo/raskaus-ja-synnytys/raskausajan-ongelmat/keskenmeno/keskenmenon-j%c3%a4lkeen Keskenmenon oireet ja hoito. 2018. Naistalo. Viitattu 09.10.2018 https://www.terveys- kyla.fi/naistalo/raskaus-ja-synnytys/raskausajan-ongelmat/keskenmeno/keskenmenon-oireet- ja-hoito Kollanen S. 2008. Hoitotyö on kohtaamista. Turun yliopisto. Viitattu 05.02.2018 http://www.utu.fi/fi/ajankohtaista/uutiset/arkisto/hoitotyo.html

40 Kriisi. 2018. Suomisanakirja. Viitattu 22.02.2018 https://www.suomisanakirja.fi/kriisi Kriisi- ja traumapsykoterapia. 2018. Psykoterapiakeskus Vastaamo. Viitattu 12.05.2018 https://vastaamo.fi/psykoterapia/kriisi--ja-traumapsykoterapia Kriisistä selviytymiseen. 2018. Suomen Mielenterveysseura. Viitattu 22.02.2018 Kriisit kuuluvat elämään. 2018. Suomen Mielenterveysseura. Viitattu 22.02.2018 https://www.mielenterveysseura.fi/fi/mielenterveys/vaikeat-el%c3%a4m%c3%a4ntilanteet/nuorten-kriisit/kriisist%c3%a4-selviytymiseen https://www.mielenterveysseura.fi/fi/mielenterveys/vaikeat-el%c3%a4m%c3%a4ntilanteet/kriisit-kuuluvat-el%c3%a4m%c3%a4%c3%a4n Kyselylomakkeen laatiminen. 2010. KvantiMOTV. Viitattu 09.05.2018 http://www.fsd.uta.fi/menetelmaopetus/kyselylomake/laatiminen.html Kääriäinen M & Kyngäs H. 2014. Ohjaus tuttu, mutta epäselvä käsite. Sairaanhoitaja-lehti 10/2006. Viitattu 22.02.2018 https://sairaanhoitajat.fi/artikkeli/ohjaus-tuttu-mutta-epaselva-kasite/ Lapsensa menettäneen perheen tukeminen neuvolassa. 2016. KÄPY Lapsikuolemaperheet ry. Viitattu 23.04.2018 http://kapy.fi/wp-content/uploads/2016/10/lapsensa-menett%c3%a4neen-perheen-tukeminen-neuvolassa.pdf Lapsettomien yhdistys Simpukka ry. 2018. Simpukka. Viitattu 23.04.2018 https://www.simpukka.info/yhdistyksesta/ Laukkanen S. 2018. Kriiseistä selviytymisen ja kriisiavun monet merkitykset. Viitattu 22.02.2018 http://tampub.uta.fi/bitstream/handle/10024/102822/1517401873.pdf?sequence=1&isallowed=y Laurea. 2018. Laurea Ammattikorkeakoulu. Viitattu 23.04.2018 https://www.laurea.fi/laurea/ Lehtonen J. 2011. Moniammatillisuus psykiatriassa. Viitattu 22.02.2018 http://www.terveysportti.fi.nelli.laurea.fi/xmedia/duo/duo99589.pdf Lipponen K. 2014. Potilasohjauksen toimintaedellytykset. Viitattu 22.2.2018 http://jultika.oulu.fi/files/isbn9789526203720.pdf Löthman-Kilpeläinen L. & Pelkonen M. 2000. Neuvola lapsiperheiden tukena. Viitattu 25.01.2018 https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/111414/selv200010.pdf?sequence=1

41 Mattila L-R. 2001. Vahvistumista ja tunnekokemuksen jakamista. Viitattu 20.02.2018 http://tampub.uta.fi/bitstream/handle/10024/67109/951-44-5099-x.pdf?sequence=1&isallowed=y Meriläinen U. 2009. Keskenmenopotilaat jäävät usein ilman tukea. Viitattu 05.02.2018 https://yle.fi/uutiset/3-5247715 Mikkola L. 2006. Tuen merkitys potilaan ja hoitajan vuorovaikutuksessa. Viitattu 29.01.2018 https://jyx.jyu.fi/dspace/bitstream/handle/123456789/13414/9513927288.pdf?sequence=1 Muuttujien ominaisuudet. 2007. KvantiMOTV. Viitattu 26.09.2018 http://www.fsd.uta.fi/menetelmaopetus/mittaaminen/ominaisuudet.html Perinataalitilasto synnyttäjät, synnytykset ja vastasyntyneet 2016. 2017. Tilastoraportti. Viitattu 20.02.2018 http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/135445/tr_37_17.pdf?sequence=1 Pikkulapsipsykiatrinen työryhmä. 2018. Soite. Viitattu 12.05.2018 http://www.soite.fi/sivu/pikkulapsipsykiatrinen_tyoryhma Post-traumaterapia. 2018. Psykoterapiakeskus Vastaamo. Viitattu 12.05.2018 https://vastaamo.fi/psykoterapia/post-traumaterapia Psykiatriset sairaanhoitajat. 2018. Vantaan kaupunki. Viitattu 23.4.2018 http://www.van- taa.fi/terveys-_ja_sosiaalipalvelut/paihteet_ja_mielenterveys/mielenterveys/psykiatri- set_sairaanhoitajat Puusniekka & Saaranen-Kauppinen. 2018. Hyvä tutkimuskäytäntö. Viitattu 11.05.2018 http://www.fsd.uta.fi/menetelmaopetus/kvali/l3_1_2.html Pörsti L. 2015. Sairaalapastori ei voi parantaa, mutta on rinnalla ja kuuntelee. Viitattu Raskaus ja synnytys ulkomailla. 2016. Hoitopaikanvalinta.fi. Viitattu 05.02.2018 23.4.2018 https://www.kirkkojakaupunki.fi/-/sairaalapastori-ei-voi-parantaa-mutta-on-rinnalla-ja-kuuntelee https://www.hoitopaikanvalinta.fi/terveyspalvelut-ulkomailla/terveyspalvelujen-kayttaminen-ulkomailla/raskaus-ja-synnytys-ulkomailla/ RhD-negatiivisten äitien suojaus anti-d-immunoglobuliinilla. 2013. Punainen Risti. Viitattu 09.10.2018 https://www.veripalvelu.fi/neuvoloille%20liitteetuusitut/ohje_rhdnegatiivisten%20itien%20suojaus.pdf

42 Sairaanhoitajan (mielenterveys- ja päihdetyö) vastaanotto terveysasemalla. 2018. Helsingin kaupunki. Viitattu 23.04.2018 https://www.hel.fi/sote/fi/palvelut/palvelukuvaus?id=2891 Seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistäminen. 2006. Sosiaali- ja terveysministeriö. viitattu 17.01.2018 https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/76130/passthru.pdf?sequence=1 Shokista uuteen alkuun. 2018. Suomen mielenterveysseura. Viitattu 05.02.2018 Sallinen M. 2006. Ruusunpunaisista pilvilinnoista tuuliajolle Tahaton lapsettomuus psyykkisenä kriisinä. Viitattu 06.08.2018 https://tampub.uta.fi/bitstream/handle/10024/93832/gradu01315.pdf?sequence=1&isallowed=y https://www.mielenterveysseura.fi/fi/mielenterveys/vaikeat-el%c3%a4m%c3%a4ntilanteet/kriisit/shokista-uuteen-alkuun Strukturoitu ja puolistrukturoitu haastattelu. 2018. KvaliMOTV. Viitattu 09.05.2018 http://www.fsd.uta.fi/menetelmaopetus/kvali/l6_3_3.html SuPerin eettinen työryhmä. 2018. Asiakkaan kohtaamisen taito. Viitattu 16.05.2018 https://www.superliitto.fi/viestinta/super-lehti/uusin-lehti/asiakkaan-kohtaamisen-taito/ Tiitinen A. 2017. Keskenmeno. Viitattu 17.01.2018 http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00138 Tiitinen A. 2017. Raskaus ja infektiot. Viitattu 20.02.2018 https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk01138 Tietoa keskenmenosta. 2018. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri. Viitattu 23.4.2018 Linkki https://hoito-ohjeet.fi/ohjepankkivsshp/tietoa%20keskenmenosta.pdf Tilastollisen analyysin periaatteet. 2018. Virtuaali ammattikorkeakoulu. Viitattu 09.05.2018 Tilastollisesti kuvaava analyysi. 2015. Jyväskylän Yliopisto Koppa. Viitattu 09.05.2018 Tiitinen A. 2017. Toistuva keskenmeno. Viitattu 20.02.2018 http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00176 http://www2.amk.fi/digma.fi/www.amk.fi/opintojaksot/0709019/1193463890749/1193464131489/1194289328583/1194289853960.html https://koppa.jyu.fi/avoimet/hum/menetelmapolkuja/menetelmapolku/aineiston-analyysimenetelmat/tilastollisesti-kuvaava-analyysi

43 Toffol E. 2013. Mental health and reproductive health in women. Viitattu 17.01.2018 https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/39289/mentalhe.pdf?sequence=1 Traumaperäinen stressihäiriö. 2017. Käypä hoito. Viitattu 05.02.2018 http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50080 Tuki. 2018. Suomisanakirja. Viitattu 28.01.2018 https://www.suomisanakirja.fi/tuki Tulppala M. & Ylikorkala O. 1997. Miksi raskaus keskeytyy ja joillakin naisilla jopa toistuvasti? Viitattu 20.02.2018 http://www.duodecimlehti.fi/lehti/1997/2/duo70028 Tutkimusetiikka. 2018. University of Eastern Finland. Viitattu 05.02.2018 https://www.uef.fi/tutkimusetiikka Vierula H. 2010. Kuinka pian raskaaksi keskenmenon jälkeen? Viitattu 26.4.2018 Tutkimuslupa. 2018. Tampereen Yliopisto. Viitattu 01.11.2018 http://www2.uta.fi/tutkimus/tutkimuksen-etiikka/ihmistieteiden-eettinen-ennakkoarviointi/tutkimuslupa http://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/kuinka-pian-raskaaksi-keskenmenon-jalkeen/ Äitiysneuvolatoiminta. 2018. Sosiaali- ja terveyspiiri Helmi. Viitattu 06.08.2018 Väisänen L. 2000. Kuolleena syntynyt lapsi. Viitattu 28.01.2018 http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti/tk.koti?p_teos=onn&p_artikkeli=onn00093#s5 http://www.sotehelmi.fi/helmi/lasten-ja-perheidenpalvelut/aitiys-ja-perhesuunnitteluneuvola.html

44 Kuviot Kuvio 1: Positiiviset ja negatiiviset vastaukset... 30 Taulukot Taulukko 1: Keskenmenotyypit (Botha & Ryttyläinen-Korhonen 2016, 55)... 8 Taulukko 2: Tuen muodot... 16 Taulukko 3: Opinnäytetyömme aikataulu... 24 Taulukko 4: Oppaan tekemisen vaiheet... 26 Taulukko 5: Palaute opiskelijoilta... 29 Taulukko 6: Palaute ammattilaisilta... 31

45 Liitteet Liite 1: Opas hoitotyön opiskelijoille ja ammattilaisille keskenmenopotilaan tuki ja kohtaaminen... 46 Liite 2: Palautelomake... 73

Liite 1: Opas hoitotyön opiskelijoille ja ammattilaisille keskenmenopotilaan tuki ja kohtaaminen 46

47

48

49

50

51

52

53

54

55