1 Lastenlääkärin työ Ilembulan Luterilaisessa sairaalassa ajalla 11.10-27.11.2010 Marianne Eronen Lastentautien ja lastenkardiologian erikoislääkäri Lastenkardiologian dosentti Taustaa Kehitysmaalääketieteeseen so. kansainväliseen lääketieteeseen on herännyt valtava kiinnostus sekä lääkäri- että hoitohenkilökunnassa kautta maailman. Tämä näkyy yhä tiheämmin järjestettävien trooppisten tautien kurssien muodossa. Maahanmuuttajien vuoksi trooppisten tautien tietämyksen merkitys kuuluu Suomessa peruslääketieteen osaamiseen. Allekirjoittaneelle lastenlääkärin kliininen työ kehitysmaassa on aina ollut kiehtova ajatus akateemisten töiden lisäksi. Perehtyäkseni aiheeseen kävin kehitysmaalääketieteen 1. kurssin Haartmanin instituutissa keväällä 2010 ja jatkan kevään kurssilla 2011. Saavuimme mieheni Arvo Vatasen kanssa Ilembulaan 14.11.2010 pitkän ja rasittavan 12 tuntia kestäneen bussimatkan jälkeen Dar Es Salaamista. Bussin lähtö Halalin pysäkiltä oli niin kiireellinen, että Suomesta mukanamme tuomamme suuri matkalaukku, joka sisälsi ambun, injektiovälineitä, lääkkeitä, lastentavaroita ym. olivat jatkaa matkaansa bussissa, kunnes saimme auton pysähtymään ja tavarat saatiin lopulta otettua autosta ulos. Täältä siirryimmekin tri Leena Pasasen kuljetuksella sairaala-alueella, jossa meitä varten oli vaatimaton kolmiohuoneisto. Tutustuimme sairaalaan seuraavana päivänä, joka oli Nyereren kuolinpäivä ja kansallinen vapaapäivä. Työt lastenosastolla aloitin 15.10. Kirjoitin päivittäin päiväkirjaa ja merkitsin siihen kaikki merkille pantavat tapahtumat potilastapauksineen. Tarkoitus ja toiminta Tämän raportin yhteydessä pyrin tuomaan esille tilanteita ja kohteita, joita sairaalassa toimiva lääkäri ja etenkin lastenlääkäri siellä voisi edistää potilaan tutkimuksen ja hoidon parantamiseksi. Ehdotan uusien laitteiden ja menetelmien hankkimista. Lisäksi tulen näyttämään lastenosastolta kotiin lähteneiden potilaiden tilaston yhden kuukauden ajalta.
2 Sairaalan kierto alkaa klo 7.30, jolloin hoitohenkilökunta kokoontuu kertomaan potilaista englannin kielellä. Kielitaito on vaihteleva ja joskus oli varsin vaikea saada selvää asian sisällöstä. Osa raporteista oli hyvinkin tarkkoja; kerrottiin taudinkulku laboratorionäytteineen ja kuolemantapauksista keskusteltiin yhteisesti. Äidin ja lapsen yhteinen kuolema synnytyksessä aiheutti erittäin syvällistä keskustelua ylipäätänsä ja pohdinnassa valitettiin mm. verensiirron vaikeutta ja verenpainelääkkeiden annostelua. Perjantaisin aamupalaverin aikana oli lääketieteellinen esitys. Aiheina olivat mm. fetaalialkoholisyndrooma, joka on varsin harvinainen tiedetty ongelma Tansaniassa; vastasyntyneen elvytysmenetelmistä keskusteltiin useaan otteeseen eri henkilöpuhujien taholta. Suomalaiset rotarylääkärit samoin kuin paikalliset henkilöt pitivät omat opetuksensa. Tässä tuntuikin olevan selvä informaatiokatko. Koulussa ilmenneistä nuorten hysteriakohtauksista keskusteltiin pitkä tovi. Aamujumalanpalveluksen jälkeen kierto alkaa klo 8.30 synnytysosastolta. Valitettavan usein synnytysosastolta löytyy kangaan kääritty vastasyntynyt, joka on kuollut. Tällaisista mainitsisin gastroskisispotilaan, jolla suolet olivat kokonaan vatsanpeitteiden päällä. Suomessa vastaava tilanne todettaisiin jo sikiökehityksen varhaisvaiheessa ultraäänitutkimuksella ja tilannetta seurattaisiin tiiviisti. Mikäli vanhemmat antaisivat luvan aborttiin, he sen saisivat. Kehitysmaassa näin vaikealla anomaliapotilaalla ei ole mitään mahdollisuuksia. Muita kangoihin käärittyjä kuolleita vastasyntyneitä olivat ennenaikaiset ja vaikeasti sydänvikaiset. Osa lapsista oli synnytetty kotona ja sairaalaan tullessa olivat hyvin huonokuntoisia ja pulssittomia. Tällainen oli mm. napanuoraverenvuototapaus. Vanhemmille viimeisen vastuun luovuttaminen ennen lapsen kuolemaa tuntui olevan tärkeä kysymys. Synnytyssalin kätilöt ovat pääosin hyvin osaavia ja kiinnostuneita työstään. Happimaskin käyttö ja antibiootti-infuusio olivat helposti toteutettavia. Kierto jatkuu vastasyntyneiden ja keskosten osastoille. Osastolla ei ole toimintakykyistä respiraattoria, joten intubaatiosta ei ole muuta hyötyä kun mahdollisesti bronkuslavaation suorittaminen. Joissakin tapauksissa lapsi selvisi vaikeasta hengitysvajaatoiminnasta, kuten mekoniumaspiraatio tai pneumonia, lisähapen avulla, joissakin tapauksissa ei. Suurena ongelmana tässäkin diagnostiikassa kuten ylipäätänsä oli röntgenlaitteen ja laboratoriomenetelmien puute. Lastenosaston kierto aloitettiin teho-osaston kierrolla. Täällä oli huonokuntoisimmat ja päivystyksenä tulleet iv-infuusiossa olevat potilaat, joiden diagnoosin oli yleensä pneumonia, gastroenteriitti, malaria ja korkea kuume jostain syystä. Teholla saattoi olla myös psyykkisesti poikkeava lapsi. Kierto jatkui lastenosastolle ja sieltä palovamma ja traumaosastolle. Infektiopotilaiden hoidon seuranta perustui
3 kuumekurvaan ja aamuiseen auskultaatioon ja palpaatioon. Antibioottihoito oli aloitettu päivystyksenä ja yleensä oli huomioitu myös malarian mahdollisuus. Diagnostisia tutkimuksia tehtiin erittäin harvoin. Jos kuumekurvassa tapahtui reagointi muutamassa päivässä, lapsi voitiin kotiuttaa suun kautta annettavien lääkkeiden kanssa. Jos sitä vastoin kuumekurva ei reagoinut, lisättiin aluksi toinen tai kolmas antibiootti ja seurattiin muutama päivä. Jos kuume jatkui sahaavana, ryhdyttiin miettimään diagnostisten tutkimusten tarpeellisuutta. Alla erillinen tilasto lokakuulta 2010. Palovamma ja traumaosastolla nähtiin hyvin vaikeita tapauksia. Cancrum oris tilanteessa pikkupoika sai antibioottia osastolla monta viikkoa. Tilanne rauhoittui ja päästiin kotipaikkakunnalle hoitoon. Miten jatkohoito siellä toteutui, ei tiedetä. Palovammat olivat varsin laaja-alaisia ja potilaiden kärsimys siteidenvaihdon yhteydessä hyvin suuri. Potilaat tarvitsivat sedaatiota, jonka vuoksi heidät kuljetettiin pieneen teatteriin toimenpidettä varten. Anestesialääkärinä toimi rotarylääkäri tai sedaatiota antoi hoitaja toimiessani Ilembulassa. Palovammat tulehtuivat ja potilasta ympäröivän verkon ympärillä leijaili hajupilvi. Käytettävissä olevat antibiootit yleensä tepsivät paikallistulehdukseen. Kierron jälkeen siirryttiin poliklinikalle, jossa oli konsultaatiopotilaita. Heitä ei ollut joka päivä. Ajoittain hoitajien oli ajan puutteen vuoksi vaikeaa tulla tulkkaamaan konsultaatioaikoina. Pyrin iltapäivisin suorittamaan myös sydämen ultraäänitutkimuksia. Afrikassa vierailumme aikana kävimme myös tri Leena Pasasen johdolla Mufindissa, jossa tutustuimme paikallisiin AIDS-orpokoteihin ja tein laskenkardiologin konsultaatyötä. Tuona iltapäivänä katsoin myös paljon vanhempia ihmisiä, joilla oli sydämen vajaatoiminta ja rytmihäiriöitä. Jaoimme pienestä lääkevarastosta digoksiinia, diureettia ja beetasalpaajaa noin kuukauden tarpeet. Useimmat potilaat tarvitsisivat säännöllistä seurantaa ja kontrolleja. Mieheni Arvo Vatanen toimi valokuvaajana ja dokumentaristina. Afrikassa oloaikanamme hän otti yhteensä noin 5000 kuvaa. Lisäksi hän videoi sairaalan toimintaa. Tarkoituksena on tuottaa sairaalatoiminnasta ja työntekijöistä kirja. Ilembulan sairaalan lastenosaston tilastoa lokakuulta 2010 Seuraava aineisto on kerätty Disharge-bookista. Otoksessa ei ole vastasyntyneiden osaston potilaita. Potilaita oli yhteensä 106. Heistä kotiutui 100 (94%), kuoli 3 (3%) ja pakeni 3 (3%). Keskimääräinen ikä oli 3 vuotta.
4 Kuolleiden diagnooseiksi oli kaikilla merkitty malaria. Kuolleiden iät olivat 1,2 v, 1,5 v ja 3 kk. Paenneista potilaista diagnooseiksi oli merkitty sydänvika (1), pneumonia ja malaria (1) ja palovamma (1). Seuraavassa lista diagnooseista yleisyysjärjestyksessä: gastroenteriitti 26 25% pneumonia 19 18% malaria 16 15% ihoinfektio 7 7% bronkiitti 6 6% virtsatietulehdus 5 5% palovamma 3 3% herniotomia 3 3% murtuma 2 2% kouristukset 2 2% tyfoidi 2 2% Lisäksi oli yksittäisiä tapauksia: hysteria, hammassärky, hydrocele, tuberkuloosi, skorpiooninpisto, sydänvika jne. Diagnoosit ovat oirepohjaisia, eivätkä perustu laboratoriotutkimuksiin. Samalla potilaalla oli useita oirekuvia; vaikeimmin sairailla lapsilla on 3 yleisintä oirekuvaa. Yhteenvetona voidaan sanoa, että kyseessä on suppea otos lokakuun aikana, jolloin ei ole malariakausi. Malaria oli kuitenkin merkitty diagnoosiksi huomattavassa määrässä tapauksista. Kuolleisuus tässä aineistossa ei ole kovin korkea; se on yhtä suuri kuin paenneiden osuus. Tilasto antaa kuitenkin jonkinlaista osviittaa kehitysmaatyöhön lähtevälle. Havaintoja ja parannusehdotuksia sairaalan toiminnalle 1) Kirjaaminen: sairaalaan tulovaiheen statuksesta oli tehty useimmiten hyvin tarkat merkinnät paperille. Medical officer oli kuvannut oireet tärkeysjärjestyksessä; esimerkiksi 1. fever, 2.back pain, 3.diarhoe. Seuraavaksi oli merkitty löydökset ja suunnitelmat tärkeysjärjestyksessä. Käsialat tietenkin vaihtelevat ymmärrettävyytensä suhteen. Tietotekniikkaa ei ole käytettävissä. Potilaan tilan seuranta perustui kuumekurvaan, johon usein oli merkitty myös lääkitys. Kiertoa tekevän lääkärin tulee samanaikaisesti tulkita kuumekurvaa, ottaa selvää lääkkeistä, joita oli merkitty myös lyhenteillä, tehdä kliininen status, kirjata potilaan tilanne mahdollisimman selvästi paperille ja tehdä
5 suunnitelma ja muutosehdotukset. Jos olisi kielitaitoinen, voisi vielä jutella potilaan ja vanhempien kanssa äidinkielellä. Kierto oli erittäin intensiivinen. Kirjaamiseen tulisi panostaa enemmän sekä hoitohenkilökunnan että lääkäreiden puolelta. Lääkitysmerkintöjen tulisi olla selvät eikä tulkinnanvaraa saisi olla. Esimerkiksi lääkityksen kestoaikaa merkittiin eri toimijoiden puolelta eri tavoin. Kotiinlähtömerkintöjen tulisi olla tarkat ja suunnitelmat selvät. Alla on valokuva kuumekurvasta. Eräänä ongelmana merkintöjen suhteen oli mm. se, että lapsen tarkkaa ikää oli vaikea löytää papereista, puhumattakaan siitä, mitä tutkimuksia lapselle on tehty. 2) Diagnostiikka Seuraavassa vain joitakin huomioita. Sairaalassa ei ollut toimivaa röntgenlaitetta. Auskultaatio ja palpaatio toimivat ainoina diagnostiikan välineinä. Laboratoriotutkimuksia käytettiin hyvin säästäen. Käytettävissä olevista tutkimuksista puuttui CRP, joka olisi heti antanut osviittaa antibioottihoidon tehokkuudelle. Kun laboratorionäytteen pyysi, tulos tuli jos tuli. Tulos ei yleensä ollut koskaan odotettuna päivänä. Labravastaukset tulivat pieninä lappuina, jotka hukkuivat asiakirjanippuun. Potilaan nestehoidossa
6 olennaisesti käytettäviä näytteitä ei ollut saatavissa. Siten oikea nestehoito on hakusessa. Sairaalassa toimivan lääkärin ja hoitajan kannalta olisi ehdottoman tärkeää tietää onko lapsi HIV positiivinen vai ei. Sairaalassa oli gynekologeille tarkoitettu ultraäänikone. Katsoin tällä hyvin karkealla laitteella muutaman lapsipotilaan, joilla epäilin sydänvikaa. Kahdella vastasyntyneellä lapsella totesin rakenneviat. Ultraäänilaite tulisi hankkia sairaalan käyttöön. Laitteen tulisi olla monikäyttöinen ohjelmistoltaan. Vanhoja, mutta silti moderneja ultraäänilaitteita hylätään kehittyneissä maissa kuten Suomessa sairaalan komeroihin. Ultraäänilaitteeseen investointi ei olisi suuri kysymys. Laite voisi olla myös kuljetettava, jolloin se siirtyisi kätevästi paikasta toiseen spesialistin mukana, esim. Mufindiin. Ultraäänilaitteen käyttö diagnostiikassa vaatii toki jatkuvaa koulutusta. Käytettävää EKG laitetta ei ole. Katsoimme joidenkin potilaiden rytmiä monitorilla. 3) Polikliiniset seurannat Lapsipotilaita pyydettiin usein polikliiniseen kontrolliin, mutta he eivät saapuneet. Poliklinikkatoimintaa olisi kehitettävä, mutta se vaatii säännöllistä lääkärin ja hoitohenkilökunnan läsnäoloa. 4) Lääkehoito Antibioottien käyttö on hulvatonta. Jos ensimmäinen ei tehoa, toinen aloitetaan päälle. Laboratorio-ja röntgenlaitteiden puutteessa diagnostiikka on puutteellista. Sydämen vajaatoimintaan käytettäviä lääkkeitä ei ollut saatavissa. Muutama digitalispurkki Suomesta ei tilannetta auta pitkäksi aikaa. Keuhkotulehdusten hoidossa monilla lapsilla oli sydämen vajaatoiminta ja diureetin annosta olisi ollut apua. 5) Noituus
7 Sairaalan toiminnassa noituus ilmeni esimerkiksi pakenemisten yhteydessä. Joissakin tapauksissa tiedettiin, että lapsi meni noitatohtorin hoitoon. Kyseiset tapaukset olivat useimmiten toivottomia potilaita, mutta saattoipa korkeakuumeinen lapsi lähteä kesken alkuhoidon. Tämä saattoi tietenkin olla myös rahakysymys. Eräänä päivänä sairaalasta poistuneen lapsen isä laittoi huhun kiertämään, että lapsista otetaan verinäytteitä taikuutta varten. Kukaan vanhemmista ei antanut ottaa näytteitä. Hoitajan ja hoidettavan välinen yhteinen kielitaito (swahilintaito) olisi toki avuksi. 6) Sairaaloiden välinen yhteistyö Tämä toiminta jäi allekirjoittaneelle jonkin verran epäselväksi. Keskustelua käytiin muutaman potilaan siirtämisestä suurempaan yksikköön. Sähköisten viestimien kehittyminen myös Tansaniassa mahdollistaisi konsultaatiotoiminnan konsulttien ja sairaaloiden välillä potilaiden parhaaksi. Tähän on kuitenkin pitkä matka. Loppuyhteenvetona voisi sanoa, että työskentely Ilembulan sairaalassa oli erittäin haastavaa, mutta myös turhauttavaa diagnostisten ja hoitomenetelmien puuttuessa. Sairaalan henkilökunnan suhtautumistapa ulkopuolisiin vierailijoihin on pääosin positiivinen. Lastenlääkärin kannalta sairaalan potilasaineisto on erinomainen koulutustarkoituksia varten ja sopii kehitysmaalääketieteestä kiinnostuneille kollegoille ja hoitohenkilökunnalle. Mutta, jotta lääkäreitä ja hoitohenkilökuntaa jatkossa saataisiin myös kehittyneistä maista lähtemään Ilembulaan, tulisi diagnostiikkaan, differentiaalidiagnostiikkaan ja suunnattuun hoitoon tehdä melkoisia rahallisia satsauksia. Marianne Eronen
8 Lastentautien ja lastenkardiologian erikoislääkäri Dosentti