Trooppisten tautien diagnostiikkaa L6 18.9.2012 Hanna Jarva LT, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri Haartman-instituutti Bakteriologian ja immunologian osasto ja HUSLAB Matkailijan infektiot bakteerit, esim. - lavantauti - melioidoosi - legionelloosi - leptospiroosi - riketsioosit - toisintokuume virukset, esim. parasiitit, esim. - dengue - malaria - chikungunya - skistosomiaasi - West Nile - amebiaasi - verenvuotokuumeet sienet, esim. - kokkidioidomykoosi - histoplasmoosi Kuumeileva matkailija - mikrobiologinen diagnostiikka veriviljely x 2 malarianäytteet (B-Plas-O) ulosteen bakteeriviljely (F-BaktVi1) ulosteen parasiitit (F-para-O x 3) seerumi vasta-aineosoituksiin tarvittaessa likvornäyte Kuume ± iho-oireet malaria: B-Plas-O meningokokkitauti: veriviljely, likvor-näyte lavantauti, pikkulavantauti, muut salmonelloosit: veriviljelyt, ulosteen bakteeriviljely dengue: S-DengAb, S-DengAg riketsioosi: S-RickAb (+ PCR? konsultoi virologia) leptospiroosi: S-LeptAb Kuume ± keuhko-oireet legionelloosi: U-LepnAg, LegiAb melioidoosi: veriviljely (melioidoosissa voi olla keuhko-oireita, niveloireita, abskesseja...) Kuumetta tai ei kuumetta rutto, Japanin enkefaliitti, verenvuotokuumeet, trypanosomiaasi, Katayaman kuume (skistosomiaasi), toisintokuume, bruselloosi, leishmaniaasi, rabies... Matkailijan ripuli? bakteerit - F-bakteeriviljely 1 salmonella, shigella, kampylobakteeri, yersinia - jos saanut antibiootteja, myös clostridium-viljely + toksiinin osoitus (F-CldiVTx) - veriripuli? > EHEC-viljely (F-EHECVTx) - tarvittaessa koleraviljely (F-VichVi) - uutena tutkimuksena F-BaktVIP virukset parasiitit - perustutkimuksena F-para-O 1
Kuumeileva matkailija - joidenkin tautien inkubaatioajat < 10 pv 10-21 pv > 21 pv malaria malaria malaria influenssa lavantauti skistosomiaasi dengue riketsioosit hepatiitit riketsioosit leptospiroosi leishmaniaasi salmonelloosit bruselloosi amebiaasi keltakuume toisintokuume tuberkuloosi rutto trypanosomiaasi filariaasi Henkeä uhkaavat kuumeen ja/tai CNS-oireiden aiheuttajat matkailijoilla Bakteerit: bakteerimeningiitti, meningokokkisepsis, lavantauti Virukset: Japanin enkefaliitti, rabies, keltakuume, verenvuotokuumeet Parasiitit: malaria, afrikkalainen trypanosomiaasi (Mukaeltu Leggat, Austr Fam Phys 2007) (Mukaeltu Lo Re ym, Am Fam Phys 2003) Malarian käytännön diagnostiikka 1. Onko malaria? 2. Mikä laji? vaikuttaa hoitoon: P. falciparum: resistenssiongelma, vakavampi tauti P. vivax ja P. ovale: maksamuotojen häätö Näytteenotto sormenpääverinäyte päivystystilanteessa näyte otetaan välittömästi uusi näyte 4-6 h kuluttua, mielellään kuumepiikin yhteydessä pyritään ottamaan 3-4 näytettä 48-72 h sisällä osastotarkkailussa olevilta näyte päivittäin 3. Parasitemian aste? parasitemian aste ei suoraan korreloi taudin vaikeuteen falciparum-malaria voi olla tappava, vaikka parasitemia-aste olisi alle 0.1% perifeerisessä veressä Diagnostiset menetelmät Sivelyvalmiste Perusmenetelmä, jolla voidaan havaita akuutisti merkittävä parasiittimäärä ja määrittää malaria-laji Päivystystutkimus Käytetään myös hoitovasteen seurantaan Paksupisaravalmiste Perusmenetelmä referenssilaboratorion käyttöön Noin 10 x herkempi kuin sivelyvalmiste Antigeeninosoitus pikatesti lisäksi tarvitaan aina sively- ja paksupisaranäytteet Serologia Erikoismenetelmä, käytetään kliinisesti vain malarian jälkikäteisdiagnostiikassa Suolistoparasiittien diagnostiikka pahoinvointi, oksentelu, ripuli + matka-anamneesi perustutkimuksena suoliston parasiitit (F-para-O) x 3 alkueläinten kystat ja madonmunat yleisimmät ripulia aiheuttavat alkueläimet matkailijoilla: Giardia lamblia Cryptosporidium parvum Dientamoeba fragilis 2
Giardia lamblia - elää pohjukaissuolessa ja ohutsuolessa - tarttuu kystien välityksellä - pitempi inkubaatioaika kuin turistiripulilla (2-3 viikkoa) - trooppiset ja subtrooppiset alueet, Pietari, Suomi" Giardia lamblia Diagnostiikka 1. Ulosteen parasiitit = F-Para-O (formaliiniulostenäyte) - useita näytteitä (3-5) kystien ajoittaisen erittymisen takia 2. Giardia-antigeenin osoitus = formaliiniulostenäyte (3. Duodenaalinestenäyte tai ohutsuolibiopsia) - alkueläin" - tartunta feko-oraalireittiä" - ameebat käyttävät ravinnokseen mm. suolen seinämän" epiteelisoluja" - voi aiheuttaa ripulin, veriripulin ja kulkeutua" myös suoliston ulkopuolelle (- ->maksa-abskessit)" - diagnostiikkaa hankaloittaa se, että mikroskooppisesti ei voida erottaa" patogeenista E. histolyticaa apatogeenisesta E. disparista" Diagnostiikka 1. Ulosteen parasiitit = F-Para-O (formaliiniulostenäyte) - useita näytteitä (3-5) 2. -antigeenin osoitus tuoreulostenäyte 3. kudosnäytteet, ulosteen erikoisvärjäykset (PVA-kiinnitys) jos potilaalla on DYSENTERIA, voimakas tai jatkuva ripuli, tai extra-intestinaalisia oireita 4. ameeba-vasta-aineet vasta-aineet nousevat vain invasiivisissa infektioissa Cryptosporidium parvum - solunsisäinen itiöeläin (protozoa) - infektoi ihmisiä ja eläimiä: linnut, vasikat, naudat ym. -> kryptosporidioosi (zoonoosi) - aiheuttaa ripulia turisteille ja immuunipuutteisille - vesiripuli, mahakivut, pahoinvointi ym. - itämisaika 4-12 vrk, ripulin kesto tav. 2-14 vrk Diagnoosi - Cryptosporidium-värjäys (formaliiniulostenäyte) - antigeeninosoitus-testi (F-GiCrAg)" Cyclospora sp. - harvoin tunnistettu, muistuttaa C. parvumia - voi aiheuttaa pitkittynyttä ripulia - matkailijat, esim. Nepalin turistit: 4-7% - oireena pitkittynyt/toistuva ripuli (2-6 vkoa) - itämisaika 1-7 vrk Diagnoosi - Cryptosporidium-värjäys (formaliiniulostenäyte) haponkestävät ookystat (8-10 µm) 3
Dientamoeba fragilis siimaeläin leviää ulosteen välityksellä vain trofotsoiittimuoto tunnetaan patogeenisuus? infektio voi olla oireeton tai oireina ripuli, vatsakivut, eosinofilia Dientamoeban diagnostiikka ulosteen PVA-näyte, trikromivärjäys näyte pitää kiinnittää nopeasti ottamisen jälkeen, jotta trofotsoiitit säilyttävät muotonsa kokenut mikroskopoija voi tunnistaa Dientamoeban tavallisesta formaliiniulostenäytteestä ULOSTEEN PARASIITTITUTKIMUKSET NÄYTE TUTKIMUS TULOS 10% formaliini polyvinyylialkoholi (PVA) tuore/pakastettu 1. Perustutkimus F-ParaO 2. Värjäykset F-CrypVr -AmebVr 3. Antigeeninosoitus -EHistAg -madot -madonmunat -toukat -alkueläinten kystat (esim. ameeba, giardia) -Cryptospridium -Cyclospora -alkueläinten trofotsoiitit Dientamoeba -E. histolytica/dispar Tutkimus Mahdolliset löydökset Tutkimuksen käyttö F-Para-O Alkueläinten kystat, Ensisijainen seulontatutkimus madonmunat F-GiCrAg Giardia, Cryptosporidium F-Para-O-tutkimusta herkempi, suunnattu ripulitutkimus -CrypVr Cryptosporidium, Suoliston itiöeläinten diagnostiikka muut suoliston itiöeläimet -AmebVr Dientamoeba, ameebat Dientamoeban diagnostiikka F-EHistAg E. histolytica E. histolytican löytäminen ja erottaminen E. disparista 10% formaliini F-GiCrAg -giardia -Cryptospridium -MatoLm Suolistomadot Makroskooppisen madon lajinmääritys H Jarva SLL 2008: 20; 1846 Suositeltavia parasiittinäytteitä eri oirekuvissa Matkalta palaavan kuumeinen infektio Malarianäytteet: perifeerisen veren sively- ja paksupisara (x >3) Ulosteen parasiitit, formaliininäyte x 3 Oireiden ja löydösten perusteella tarvittaessa Leishmania-, Trypanosoma-, filaria- ja kudosnäytteet Matkalta palaavan ripuli Ulosteen parasiitit, formaliininäyte x 3 Cryptosporidium-värjäys, formaliininäyte Ameebavärjäys, PVA-näyte" Matkalta palaavan eosinofilia Ulosteen parasiitit, formaliininäyte (x 3) Strongyloides-viljely, ulosteen natiivinäyte Erikoisnäytteet S-MatoAb (pakettitutkimus) Ekinokokkoosi (jos kuvannettuja kystia) Fasciola hepatica (jos maksa-arvot koholla) Filariaasit Skistosomiaasi (jos vesialtistus) Strongyloides Trikinoosi (jos liha-altistus) Viskeraalinen larva migrans (Toxocara)" 4
Parasiittiserologia eosinofiliapotilaalle S-MatoAb-pakettitutkimus paketin tutkimukset voidaan pyytää myös yksitellen tarvittaessa lisäksi valikoiden: S AnisAb: Anisakiaasi, vatsakipu raa'an merikalan syömisen jälkeen S AngiAb: Angiostrongyloidoosi, eosinofiilinen aivokalvontulehdus Kaakkois-Aasiassa tai Tyynenmeren saarilla oleskelun jälkeen S CystAb: Kystiserkoosi, sian kapean heisimadon aiheuttama kudosinfektio S GnatAb: Gnathostomiaasi, endeemisellä alueella tapahtuneen raa'an elintarvikkeen syömisen jälkeen. S LeisAb: Leishmaniaasi (perustutkimus Leishmania-viljely ja PCR) S ParagAb: Paragonimiaasi S TrcrAb: Trypanosoma cruzi-vasta-aineet amerikkalaisen trypanosomiaasin eli Chagas'n taudin epäilyssä, perustutkimuksena trypanosoma-osoitus S TrbrAb: Trypanosoma brucei-vasta-aineet afrikkalaisen trypanosomiaasin eli unitaudin epäilyssä, perustutkimuksena trypanosoma-osoitus HUSLABin parasitologian yksikkö koko maan parasiittidiagnostiikan referenssilaboratorio ma-pe 8-16 puh: 09-191 26297 09-471 75992 "" Mitä pitää muistaa matkailijan parasiittidiagnostiikasta? malaria - malaria - malaria! malariadiagnostiikka kuuluu päivystystutkimuksiin pyyntö: malariaplasmodit, B-Plas-O suolisto-oireileva matkailija: perustutkimus ulosteen parasiitit = F-para-O F-para-O ei diagnostinen mutta oireet jatkuvat: konsultoi! oireita suoliston ulkopuolelta: konsultoi! 5