Odottavan äidin ja synnyttäjän ongelmamikrobit INTO 2018, Infektioiden torjuntapäivät Infektioidentorjuntayksikkö
Raskaana olevien ja synnyttäjien moniresistentit mikrobit (MDR-mikrobit) MRSA (metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus) VRE (vankomysiinille resistentti enterokokki) ESBL-E. coli ja ESBL-K. pneumoniae (extendedspectrum betalactase tuotto) CPE (carbapenemase-producing enterobakteeri) MDR-Pseudomonas aeruginos yhtäaikainen karbapeneemi ja keftatsidiimiresistenssi Olen rajannut otsikon käsittelemään raskaana olevien ja synnyttäjien moniresistenttejä mikrobeja Ohjeet ovat HUS:ssa käytössä olevia ohjeita jotka pohjautuvat valtakunnalliseen ohjeeseen. Olen tarkastellut MDR-mikrobien esiintymistä HUS:n Naistenklinikan ja Kätilöopiston näkökulmasta MDR-Acinetobacter karbapeneemiresistenssi 2
Raskauden aikaiset seurannat ja seuranta synnytyksen jälkeen Avoterveydenhuolto Äitiysneuvola Määräaikaiset ja harkinnanvaraiset terveystarkastukset Sairaala Varhaisraskauden yleinen ultraäänitutkimus raskausviikolla 11-13 Rakenneultraäänitutkimus raskausviikolla 19-21 Riskiraskauden seuranta Raskauden seurantakäynnit sairaalassa tarvittaessa SYNNYTYS Avoterveydenhuolto Äitiysneuvola Määräaikaiset ja harkinnanvaraiset terveystarkastukset Lastenneuvola Y h t e i s t y ö s s ä Suurin osa raskaana olevista naisista ovat perusterveitä nuoria naisia Mahdolliset riskitekijät MDRmikrobin suhteen kartoitetaan sekä avoterveydenhuollon puolella, että sairaalassa Yhteistyötä tehdään avoterveydenhuollon ja sairaalan välillä raskausaikana, synnytyksessä ja sen jälkeen tapahtuvissa seurannoissa. 3
Synnyttäjien lukumäärä sairaaloittain vuonna 2017 Lähde: THL, Syntyneiden lasten rekisteri v.2017 5921 Synnyttäjien lukumäärä Naistenklinikalla ja Kätilöopiston sairaalassa 1.1.2014-30.4.2018 1852 3447 4146 Yhteensä NKL & Kätilöopiston synnyttäjien lukumäärät ovat olleet viime vuosina n. 10 000 / vuosi 2014 2015 2016 2017 30.4. 2018 Naistenklinikka 2426 2576 2624 5921 2955 1099 Kätilöopisto 8026 7501 7270 4146 0 Yhteensä 10452 10077 9894 10067 2955 Jorvi 3843 3902 3703 3447 1304 Yhteensä Jorvi, NKL ja KOS 14295 13979 13597 13517 4259 HUS:n synnytyssairaalat: Naistenklinikka, Kätilöopiston sairaala, Jorvin sairaala, Hyvinkään sairaala ja Lohjan sairaala 4
Moniresistentti mikrobi (MDR-mikrobi) Mikrobi, joka on hankkinut resistenssiominaisuuden sen aiheuttamien infektioiden hoidossa tavallisesti käytetyille mikrobilääkkeille. Moniresistentillä mikrobilla voi olla myös ominaisuuksia, jotka lisäävät niiden kykyä levitä terveydenhuollon laitoksissa. MDR-mikrobin kantajaksi voi tulla myös sairaaloiden ja muiden hoitolaitosten ulkopuolella. Tartunnan voi saada esimerkiksi matkailun yhteydessä tai se voi olla elintarvikevälitteinen. Myös raskaana olevat matkustavat työnsä puolesta ja vapaa-aikanaan, joten mahdollisuus saada MDR-mikrobi ulkomailta on olemassa. 5
Raskaana oleva tai synnyttäjä on moniresistentin mikrobin kantaja Miten toimimme? Mikäli raskaana oleva on aiemmin todettu MDR-mikrobin kantajaksi Sairaalassa kosketusvarotoimet Otetaan seulontanäytteet kertaalleen ennen synnytystä Poikkeus: ESBL E. Coli- kantajalta ei tarvita seulontanäytteitä. Potilaan ESBL E.coli kantajuustieto pidetään hälytysrekisterissä yhden vuoden ajan viimeisestä positiivisesta näytteestä, jonka jälkeen kantajuustieto puretaan. Tavanomaiset varotoimet SEULONTANÄYTTEET: MRSA seulontanäytteet: nenä, nielu, rektum (tai perineum tai nivuset), erittävät haavat ja ihorikot Muut MDR-mikrobien seulontanäytteet: rektum, erittävät haavat ja ihorikot Kantajuustieto pyritään passivoimaan ennen synnytystä, mikäli viimeisestä positiivisesta MDR-mikrobi näytteistä on kulunut yli vuosi. Sairaalassa kosketusvarotoimet, kunnes ohjeenmukaiset näytteet on otettu. Kantajuustieto voidaan purkaa 1 vuoden päästä viimeisestä positiivisesta näytteestä kolmilla negatiivisilla seulontanäytteillä. Mikäli potilaalta on vuoden päästä viimeisestä positiivisesta näytteestä saatu kolmet negatiiviset seulontanäytteet siten, että ensimmäisen ja viimeisen näytteen väli on vähintään 3 kk, harkitaan kantajuustiedon purkua. 6
Raskaana olevalla tai synnyttäjällä on moniresistentin mikrobin epäily- Miten toimimme? Kahdet seulontanäytteet peräkkäisinä päivinä ja TAVANOMAISET VAROTOIMET Lähetteessä tieto riskistä Raskaana oleva tuo esiin, että samassa taloudessa asuu MRSA-, VRE, tai CPE-kantaja Hälytysjärjestelmässä on tieto altistuksesta Kahdet seulontanäytteet peräkkäisinä päivinä ja KOSKETUSVAROTOIMET Raskaana oleva on iv huumeiden käyttäjä (MRSA seulontanäytteet) Mikäli raskaana olevalla on ollut vuoden sisällä ulkomailla >24 tunnin kestoinen sairaalahoito tai toimenpide Mikäli raskaana oleva on turvapaikanhakija, pakolainen, paperiton (erillinen ohje). Turvapaikanhakijoiden MRSA prevalenssi on arviolta 25 % 7
Raskaana olevien turvapaikanhakijoiden moniresistenttien bakteereiden seulontanäytteet HUS 18.1.2018 Noin kuukautta ennen arvioitua synnytysaikaa otetaan raskautta seuraavassa yksikössä (esim. lääkäriasema tai avohoito) MRSA seulontanäytteet o MRSA-näytteet: nenä, nielu ja rektum/ perineum/ nivuset o Tulokset ilmoitetaan synnytyssairaalaan heti niiden valmistuttua. Tiedot kirjataan potilaan taustatietoihini Mikäli potilaan seulontanäytteet ovat positiivisia, otetaan yhteys hygieniahoitajaan, joka kirjaa tiedon riskitietohälytyksiin ja ohjeistaa varotoimet. Uusia näytteitä ei tarvita sairaalaan tullessa. Mikäli potilaasta otetut seulontanäytteet ovat negatiiviset, hänet voidaan hoitaa tavanomaisin varotoimin synnytyksen yhteydessä ja hänestä otetaan toiset MRSA seulontanäytteet synnytyssairaalassa potilaan tullessa synnyttämään http://www.hus.fi/ammattilaiselle/hoito-ohjeet/infektioidentorjuntaohjeet/sivut/default.aspx 8
Varotoimet avohoidossa ja sairaalassa, jos äiti on MDRmikrobin kantaja tai hänellä on epäily kantajuudesta Poliklinikalla ja äitiysneuvolassa Tavanomaiset varotoimet MRSA- kantaja tavanomaiset varotoimet, mutta toimenpiteissä kosketusvarotoimet Synnytysosastolla, leikkausosastolla ja synnyttäneiden vuodeosastolla Kosketusvarotoimet, potilaalle yhden hengen huone jossa oma WC ja suihku Poikkeus: ESBL-E. Coli kantajat, jotka hoidetaan yleensä tavanomaisin varotoimin (riskipohjainen arvion kosketusvarotoimien tarpeesta) Mikäli raskaana olevalla on ollut vuoden sisällä ulkomailla >24 tunnin kestoinen sairaalahoito tai toimenpide, noudatetaan kosketusvarotoimia, kunnes kahdet MRSA ja MDRSVi seulontanäytteet ovat osoittautuneet negatiivisiksi Turvapaikanhakijat, pakolaiset ja paperittomat: Noudatetaan kosketusvarotoimia. Mikäli raskaana olevalta on 1. moniresistentin mikrobin seulontanäytteet olleet negatiiviset, otetaan 2. näytteet synnyttämään tullessa. Potilas voidaan silloin hoitaa tavanomaisin varotoimin 9
Uudet MDR- mikrobi tapaukset raskaana olevilla ja synnyttäjillä HUS Naistenklinikalla ja Kätilöopiston sairaalassa 1.1.2013-1.11.2018 35 30 25 20 15 10 5 0 Synnyttäjien lukumäärä/vuosi Uudet MDR-mikrobi tapaukset (%) 6 2014: 10 452 20 (0,2 %) 20 1 13 6 6 2015: 10 077 30 (0,3 %) 30 1 2 2 13 14 2016: 9 894 29 (0,3 %) 29 11 16 16 16 32 30 2013 2014 2015 2016 2017 1.11.2018 MRSA ESBL E.coli ESBL Klebs. pneum. CPE YHT: 2017: 2018: 10 067? 32 (0,3 %)? 1 20 9 10
Uudet MRSA tapaukset koko Suomessa/ Synnyttäjillä ja raskaana olevilla HUS Naistenklinikalla ja Kätilöopiston sairaalassa 1.1.2013-1.11.2018 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Uudet MRSA -tapaukset alkuperän mukaan Naistenklinikalla ja Kätilöopiston sairaalassa 6 6 1 5 6 14 11 3 16 16 2013 2014 2015 2016 2017 1.11.2018 10 6 9 7 9 5 4 MRSA Kotimaa MRSA Ulkomaa MRSA yht 11
Synnyttäjien ja raskaana olevien uudet MRSA löydökset 1.1.2013-1.11.2018 o Tartunnan alkuperä: o Ulkomailta saatujen tartuntojen määrä on lisääntynyt vuodesta 2015. Kotimaasta saatujen tartuntojen määrä on vaihdellut vuosittain 3-7 tapauksen välillä o Tartuntalaitostyyppi: o Vuodesta 2015 eteenpäin ulkomailta saaduista tartunnoista sairaalalähtöisiä on ollut 20 % ja avohoitolähtöisiä on 80 %. Kotimaasta saduista MRSA tartunnoista noin puolet on sairaalalähtöisiä puolet avohoitolähtöisiä. o Tartunnan toteamistapa: o Ulkomailta saadut MRSA tartunnat on todettu pääsääntöisesti seulontanäyttein ja kotimaasta saadut tartunnat on todettu puolet kliinisellä näytteellä ja puolet seulontanäytteellä o Eniten ulkomaisia MRSA tartuntoja on saatu Irakista, Romaniasta, Afganistanista ja Egyptistä o THL: Koko Suomen tilastoa: Vuonna 2016 MRSA- kantajuus todettiin 371 potilaalla, joilla ei ollut suomalaista henkilötunnusta. Vuonna 2017 vastaava luku oli 154. (Matkailijat ja turvapaikanhakijat) 12
MRSA löydösten SPA- tyypit raskaana olevilla ja synnyttäjillä Naistenklinikalla ja Kätilöopiston sairaalassa 1.1.2017-1.11.2018 Löydökset ovat yksittäisiä Kolmessa tapauksessa samaa SPA- tyyppiä olevat ovat äiti-lapsi pareja. THL:n raportin 6/2018 mukaan yleisimmät spa-tyypit ovat: t008, t172, t304, t067, t223, t127,t044 2 1.1.2017-1.11.2018 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 2017 2018 13
määrä Uudet ESBL tapaukset koko Suomessa/ Synnyttäjillä ja raskaana olevilla HUS Naistenklinikalla ja Kätilöopiston sairaalassa 1.1.2014-1.11.2018 Uudet ESBL E.coli ja Klebsiella pneumoni tapaukset alkuperän mukaan HUS Naistenklinikalla ja Kätilöopiston sairaalassa 25 20 21 15 10 14 2 15 8 13 7 16 8 12 5 12 7 6 8 9 0 2014 2015 2016 2017 1.11.2018 ESBL Ulkomaa 2 8 7 8 12 ESBL Kotimaa 12 7 6 8 9 ESBL yht: 14 15 13 16 21 14
Synnyttäjien ja raskaana olevien uudet ESBL löydökset 1.1.2014-1.11.2018 o Tartunnan alkuperä: o Suurin osa vuonna 2014 esiin tulleista tartunnoista oli kotimaasta saatuja. Vuodesta 2015 lähtien ulkomailta saatujen tartuntojen määrä on kasvanut ja vuonna 2018 näyttää että ulkomailta saatujen tartuntojen määrä ylittää kotimaasta saadut tartunnat. o Tartuntalaitostyyppi: o Vuodesta 2017 eteenpäin ulkomailta saaduista ESBL tartunnoista 70 % on sairaalalähtöisiä 30 % on avohoitolähtöisiä. Kotimaasta saadut tartunnat ovat pääosin avohoitolähtöisiä. o Tartunnan toteamistapa: o Ulkomailta saadut ESBL tartunnat on todettu pääsääntöisesti seulontanäyttein, kotimaasta saatujen tartuntojen toteamistapa on ollut pääosin kliininen näyte o Eniten ulkomaisia ESBL tartuntoja on saatu: Irakista, Intiasta, Egyptistä, Thaimaasta, Turkista, Venäjältä o ESBL Klebsiella pneumoni näytteistä suurin osa oli avohoitoperäisiä o Vuoden 2015 CPE löydös alkuperä oli ulkomaat ja potilas oli ollut Egyptissä sairaalahoidossa o THL: Koko Suomen tilastoa: Vuonna 2017 suurin osa ESBL löydöksistä oli E. coli- ja pieni osa Klebsiella pneumoniae -kantoja. Yli puolet ESBL E.Coli löydöksistä oli viljelty virtsasta 15
Moniresistenttien mikrobien näytteenottokohdat ja infektiot HUS Naistenklinikalla ja Kätilöopiston sairaalassa 1.1.2017-1.11.2018 MRSA ESBL Escherichia coli ja ESBL Klebsiella pneumoniae kohdusta 1 kpl sektiohaavalta 4 kpl genitaalialueelta 1 kpl vastasyntyneen iholta 1 kpl vastasyntyneen kainalosta 1 kpl ESBL E. coli verestä 1 kpl sektiohaavalta 2 kpl virtsasta 22 kpl genitaalialueelta 3 kpl episiotomiahaava 1 kpl kohdusta 3 kpl THL: S. aureus -vaginakolonisaatio todetaan 10 %:lla naisista Vastasyntyneet kolonisoituvat S. aureus -bakteerilla pian syntymän jälkeen (napa, iho, perineum ja joskus suolisto). Imeväisiän jälkeen kolonisaatio vähenee. ESBL Klebsiella Pneumoniae virtsasta 1 kpl THL: Yleisimpiä E. coli ja Klebsiella pneumoniae -infektioita ovat virtsateiden infektiot 16
Toiminta moniresistentin mikrobin toteamisen jälkeen Keskimääräiset hoitoajat synnytyssairaalassa ovat lyhyet, joten sairaalaan tulessa otetut MDR-mikrobinäytteet valmistuvat usein vasta hoitojakson jo päätyttyä. 1. Tieto kantajuudesta kirjataan kantajarekisteriin, josta se siirtyy potilaan riskitietohälytyksiin 2. Ilmoitus hoitoyksikköön positiivisesta löydöksestä Tieto hoitavalle lääkärille 3. Potilaan ohjaus positiivisen tuloksen tultua HUS:n kirjalliset potilasohjeet MDR kantajille (suomi-ruotsi-englanti) Internet on yleinen tiedonhakupaikka: Luotettavaa tietoa asiasta löytyy: Terveyskylä.fi kautta ->Naistalo.fi ja Infektiotalo.fi https://www.terveyskyla.fi/ 4. Altistuneiden kartoitus (yli 24 h samassa huoneessa), kirjataan tiedot kantajareksiteriin, josta ne siirtyvät potilaiden riskitietohälytyksiin perheenjäseniä ei yleensä laiteta altistuneeksi, joten jos äiti on positiivinen, ei vastasyntynyttä kirjata altistuneeksi Kotiutuneille altistuneille ilmoitetaan altistumisesta ja heille tehdään laboratoriolähetteet MDR seulontoihin. Näin äidillä ja vastasyntyneellä on mahdollisuus halutessaan käydä seulontanäytteissä ja kaksien negatiivisten seulontanäytteiden jälkeen altistushälytys passivoidaan. Mikäli altistuneet eivät ole käyneet näytteissä, altistushälytys on voimassa 1 vuoden, jonka jälkeen se passivoidaan. 17
Toiminta moniresistentin mikrobin toteamisen jälkeen Epidemiaselvitykset: MDR- kantaja on kirjattu kantajareksiterin kautta riskitietohälytyksiin Kartoitetaan altistuneet huonetoverit (yli 24 h samassa huoneessa) ja tiedot altistumisesta kirjataan kantajareksiterin kautta riskitietohälytyksiin. Kun synnyttäjä todetaan kantajaksi, kartoitetaan myös vastasyntyneen hoitojaksot ja vauvan mahdolliset kansliahoidot Kartoitetaan kantajaksi todetun potilaan sairaalahoidot 3 kk:n ajalta ja mahdolliset altistuneettiedot altistumisesta kirjataan kantajareksiterin kautta riskitietohälytyksiin Hyvä yhteistyö avoterveydenhuollon kanssa on tärkeää. 18
Case: MRSA epidemiaselvitys synnytyssairaalassa Synnytys Synnyttäjä on ulkomaalaistaustainen raskaana oleva nainen, joka oli saapunut Suomeen 2 päivää ennen synnytystä. Raskauden kesto ei ollut tiedossa. Äidistä otettiin sairaalaan tulessa MRSA seulontanäytteet ohjeen mukaan (nenä/nielu/rektum) ja äiti hoidettiin kosketusvarotoimin Alakautta tapahtuneen synnytyksen jälkeen äiti joutui jäämään heräämövalvontaan ja lapsi voi hyvin ja hänet siirrettiin synnyttäneiden osastolle. Äidillä ei ollut tukihenkilöä, joten lapsi otettiin kansliahoitoon. Tässä vaiheessa tieto äidin MRSA epäilystä ei tavoittanut osastoa 3 päivää synnytyksestä: Äidin MRSA vastukset tulivat - äiti oli edelleen heräämövalvonnassa Äiti oli laajasti kolonisoitunut, MRSA löydös nenästä, nielusta ja rectumista Lapsi siirrettiin lastenosastolle eristykseen (kosketusvarotoimet) ja hänestä otettiin MRSA näytteet 5 päivää synnytyksestä: Lapsen näytteet tulivat: vastasyntynyt oli laajasti kolonisoitunut, MRSA löydös nielu, perineum ja napa Kaikki synnyttäneiden osastolla sisällä olleet äidit & vastasyntyneet seulottiin, yhteensä 31 potilasta 10 päivää synnytyksestä Osastoseulonnasta löytyi lisäksi toisen äidin vastasyntyneen lapsen perineumnäyteestä positiivinen MRSA, äiti oli kuitenkin negatiivinen. Seulonnoissa ei löytynyt muita positiivisia. Epidemia-ajaksi kirjattiin indeksin sisäänkirjauspäivä ja synnyttäneiden osaston seulonnoista löytyneen, toisen äidin vastasyntyneen, sairaalassaoloaika, yhteensä 6 pv. Altistuneita synnyttäneiden osastolta tuli nyt lisää 53 potilasta (25 äiti-lapsiparia), kotiutuneille ilmoitettiin altistumisesta ja pyydettiin käymään näytteissä Tämän jälkeen osasto seulottiin uudelleen, kaikki synnyttäneiden osastolla sisällä olleet äidit & vastasyntyneet seulottiin, kaikki seulotut olivat negatiivisia, kaksi äiti-lapsiparia ei käynyt näytteissä 19
Case: Lopputulos: Selvittiin säikähdyksellä Lopputulos: THL spa-tyypitykset osoittivat, että indeksi äiti ja hänen vastasyntynyt olivat samaa SPA-tyyppiä ja seulonnoissa todettu toinen MRSA- positiivinen vastasyntynyt oli eri SPA-tyyppiä. Osastoseulonnoissa löytynyt positiivinen vastasyntyneen MRSA löydös jäi alkuperältään epäselväksi, koska vauvan äiti antoi negatiivisen tuloksen, eikä osastoilla ollut samaan aikaan ollut hoidossa muita tunnettuja MRSA kantajia. Kaikkiaan osastolla tehtiin kaksi osastoseulontaa ja altistuneita kirjattiin 84 kpl joista kahdelta potilaalta löytyi positiivinen MRSA (indeksin vastasyntynyt ja toisessa huoneessa oleva vastasyntynyt) Kaikki muut seulotut olivat negatiivisia. 2 kotona olevaa äiti-lapsiparia jäi seulomatta. Heidät passivoitiin ilman näytteitä, sillä osastolla ei todettu osastoleviämistä ja he eivät olleet huonetovereita tälle 1.seulonnoissa löytyneelle toisessa huoneessa olevalle vastasyntyneelle Jotain opittavaa: tiedonkulussa on parantamista ja kansliat eivät ole vastasyntyneiden hoitopaikkoja MRSA ei ollut levinnyt synnyttäneiden osastolla. Tavanomaiset varotoimet ja käsihygienia olivat todennäköisesti toteutuneet ohjeiden mukaisesti 20
Moniresistenttien mikrobien tuomat haasteet raskaana olevilla ja synnyttäjillä Tietokoneohjelmat eivät keskustele keskenään riskitietohälytykset eivät päivity kaikkiin potilastietojärjestelmiin Kantajarekisteritiedoissa näkyvät vain oman sairaanhoitopiirin hälytykset Laboratoriovastaukset MDR- mikrobien seulonnoista tiedonkulku seulontanäytteiden vastauksista välillä haasteellista (esim. yksityiset laboratoriot) Eristystilojen riittämättömyys Rajallinen määrä yhden hengen huoneita, jossa olisi sulku, WC ja oma suihkutila Yhteistyö avoterveydenhuollon kanssa Yhteistyön lisääminen Onko mahdollista ottaa kaikki MDR- seulontanäytteet valmiiksi jo ennen synnyttämään tuloa? Kulttuurierot ja kielimuuri Monikulttuurisuus hoitotyössä haastavaa Tiedonkulku on haasteellista, aina ei tiedä ymmärtääkö potilas annetut ohjeet Tulkkia ei aina ole paikalla (päivystysluonteiset käynnit) Jälkihoito-ohjaus potilaan omalla kielellä ei aina ole mahdollista Kirjalliset potilasohjeet useammalla kielellä puuttuvat. Tällä hetkellä ohjeita löytyy kielillä: suomi-ruotsi-englanti 21 Päivi Kaivonen, hygieniahoitaja
Moniresistenttien mikrobien tartunnantorjunta 1. Tavanomaiset varotoimet toteutuvat kaikkien potilaiden kohdalla 2. Tunnetut kantajat, altistuneet ja muu riski kantajuudelle 1. Otetaan ohjeen mukaiset seulontanäytteet ja 2. noudatetaan ohjeen mukaisia varotoimia 3. Tunnistetaan epidemiat ja estetään niiden leviäminen Käsihuuhde 22
Lähteet: Duodecim, Terveyskirjasto https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti MRSA, ESBL, Sairaalainfektiot ja sairaalabakteerit Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta 7. uudistettu painos 2018 HUS, Infektioidentorjuntaohjeet MMKR, rekisteri moniresistenttien mikrobien kantajista, Neotide THL, Ohje moniresistenttien mikrobien tartunnantorjunnasta, Ohjaus 22/2017 Elina Kolho, Outi Lyytikäinen, Jari Jalava THL, Peruspalvelut https://thl.fi/fi/web/lapset-nuoret-japerheet/peruspalvelut/aitiys_ja_lastenneuvola/aitiysneuvola/maaraaikaistenterveystarkastusten-maara-ja-ajankohdat THL, Tietokantaraportit https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/tilastotaiheittain/tietokantaraportit#seksuaali-%20ja%20lis%c3%a4%c3%a4ntymisterveys 23
Kiitos 24