Katsaus tieteessä Mikko Savontaus dosentti, kardiologian erikoislääkäri TYKS, sydänkeskus mikko.savontaus@tyks.fi Eteisvärinäpotilaan tukosja vuotoriskin arviointi Eteisvärinäpotilaan aivohalvausriskin arviointi ja siihen liittyvät hoitoratkaisut ovat keskeisimmät potilaan ennusteeseen vaikuttavat tekijät. Tukos- ja vuotoriskin arvioimiseen kehitetyistä riskilaskureista parhaiten validoituja ovat -VASc ja HAS-BLED. Tukosriskin arvioinnissa on oleellista löytää ne pienen riskin potilaat, jotka eivät tarvitse mitään hoitoa ja tarjota muille oraalista antikoagulaatiohoitoa. Potilaat, joiden vuotoriski on suurentunut, tarvitsevat huolellista seurantaa ja riskitekijöiden modifiointia, mutta suurentunut vuotoriski on vain harvoin peruste olla käyttämättä antikoagulaatiohoitoa. Vertaisarvioitu VV Eteisvärinäpotilaan hoito koostuu kahdesta erillisestä hoitoalueesta, rytminhallintaan liittyvistä kysymyksistä ja eteisvärinään liittyvän tukosriskin hoitamisesta. Näistä aivohalvausriskin arviointi ja siihen liittyvät hoitoratkaisut ovat keskeisimmät ennusteeseen vaikuttavat tekijät. Tutkimuksista riippuen noin 20 % aivohalvauksista johtuu eteisvärinään liittyvistä embolioista, ja nämä aivohalvaukset ovat taudinkuvaltaan vaikea-asteisimpia. Eteisvärinään liittyvä tukosriski ei ole homogeeninen, ja sitä voidaan merkittävästi vähentää antikoagulaatiohoidolla, joka luonnollisesti lisää potilaan vuotoriskiä. Näistä syistä päätös eteisvärinäpotilaan antikoagulaatiohoidosta tulee tehdä yksilöllisen tukos- ja vuotoriskiarvion ja tästä saatavan kliinisen nettohyötyarvion perusteella. Tämän katsauksen tarkoituksena on antaa työkaluja tämän päätöksen tekoa varten. Tukosriski ja riskilaskurit Tukosriskin arvioimisen helpottamiseksi on kehitetty useita riskilaskureita. Vanhemmat riskilaskurit, kuten SPAF, perustuivat aineistoihin, jotka todennäköisesti edustavat huonosti todellisia eteisvärinäpotilaita. Laskurit myös yksinkertaistivat riskiä liiaksi ja antoivat verraten vähän eväitä käytännön päätöksentekoon (). Uudemmissa riskilaskureissa näitä vanhojen riskilaskurien ongelmia on pyritty ottamaan huomioon. CHA -riskilaskuri luotiin vuonna 200 ja on sittemmin validoitu useissa laajoissa potilasaineistoissa (2). Tässä laskurissa sydämen vajaatoiminnasta (C), kohonneesta verenpaineesta (H), vähintään 75 vuoden iästä (A) sekä diabeteksesta (D) annettiin yksi riskipiste ja aiemmasta aivohalvauksesta (S 2 ) kaksi pistettä. Kuitenkin myöhemmissä analyyseissa myös CHA on osoittautunut puutteelliseksi, sen ennustearvoa kuvaava c-statistiikka (jossa 0,5 kuvaa sattumaa ja,0 täydellistä ennustearvoa) on verraten alhainen, 0,6. Käytännön päätöksenteon kannalta ongelmaksi muodostuu myös CHA :n huono erottelukyky pienen ja kohtalaisen riskin potilaiden välillä. Jos potilaan CHA -riskipisteiden tulos on nolla, saattaa hänen vuotuinen tukosriskinsä vaihdella 0,8 %:n ja 3,2 %:n välillä. Yhdellä CHA -riskipisteellä saattaa vuotuinen tukosriski olla jopa 8, % (3). Kolmanneksi, ikä on yksittäisten tukosriskitekijöiden analyysissa osoittautunut selkeästi merkittävimmäksi yksittäiseksi riskitekijäksi, eikä CHA -riskilaskuri ota tätä seikkaa riittävästi huomioon. Näistä syistä vuonna 2009 luotiin CHA :n paranneltu versio, -VASc, jossa riskipisteitä annettiin aiempien lisäksi myös valtimotaudista (V) (sepelvaltimotauti, perifeerinen valtimosairaus tai ruokatorven kaikututkimuksessa todettu aortan plakki) ja naissukupuolesta (Sc). Lisäksi iän riskivaikutusta tarkennettiin ja painotettiin enemmän antamalla yksi piste 65 74 vuoden iästä ja kaksi pistettä vähintään 75 vuoden iästä (taulukko ) (4). - VASc on sittemmin validoitu useissa itsenäisissä aineistoissa (5). Tämä riskilaskuri on osoittautunut vanhempia riskilaskureita paremmaksi erityisesti löytämään pienen riskin potilaita, jotka eivät tarvitse antikoagulaatiohoitoa. Niillä potilailla, joilla CHA :n perusteella olisi yksi 2789
katsaus Kirjallisuutta Fang MC, Go AS, Chang Y ym. ATRIA study group. Comparison of risk stratification schemes to predict thromboembolism in people with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2008;5:80 5. 2 Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 200;285:2864 70. 3 Olesen JB, Torp-Pedersen C, Hansen ML, Lip GY. The value of the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0-: a nationwide cohort study. Thromb Haemost 202;07:72 9. 4 Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factorbased approach: the Euro heart survey on atrial fibrillation. Chest 200;37:263 72. 5 Olesen JB, Lip GY, Hansen ML ym. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ 20;342:d24. doi:036/bmj.d24. 6 Boriani G, Botto GL, Padeletti L ym. Improving stroke risk stratification using the CHADS2 and CHA2DS2- VASc risk scores in patients with paroxysmal atrial fibrillation by continuous arrhythmia burden monitoring. Stroke 20;42:768 70. 7 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Eteisvärinä, Käypä hoito -suositus. www.kaypahoito.fi/web/ kh/suositukset/naytaartikkeli/ tunnus/hoi50036 8 Camm AJ, Lip GY, De Caterina R ym. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). 202 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 200 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 202;33:279 47. 9 Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Neurology 2007;69:546 54. 0 Van Staa TP, Setakis E, Di Tanna GL, Lane DA, Lip GY. A comparison of risk stratification schemes for stroke in 79,884 atrial fibrillation patients in general practice. J Thromb Haemost 20;9:39 48. doi: 0./j.538-7836.200.04085.x. taulukko. -VASc-tukosriskilaskuri. Riskitekijä Pisteet Sydämen systolinen vajaatoiminta (Congestive heart failure) Kohonnut verenpaine (Hypertension) Ikä 75 v (A 2 ge) 2 Diabetes (Diabetes) Aiempi aivohalvaus tai TIA (S 2 troke) 2 Valtimosairaus (Vascular disease) Ikä 65 74 v (Age) Naissukupuoli (Sex category female) Maksimipisteet 9 Aiempi sydänifarkti, perifeerinen valtimosairaus tai aortan plakki. riskipiste, -VASc-laskurilla vuoden tukosriski vaihtelee välillä 0,8 % (nolla riskipistettä ),,8 % ( riskipiste), 2,7 % (2 riskipistettä) ja 3,2 % (3 riskipistettä). -VASc myös luokittelee verraten pienen osan (alle 5 %) potilaista kohtalaisen riskin potilaiksi (yksi riskipiste) selkiyttäen täten kliinistä päätöksentekoa. Myös -VASc:n c-statistiikka on aiempia riskilaskureita parempi, joissakin analyyseissa jopa 0,9 (6). Näistä syistä johtuen on -VASc-riskilaskuri saanut hallitsevan aseman hoitosuosituksissa. Tänä vuonna päivitetyssä Käypä hoito -suosituksessa sekä vuonna 202 päivitetyssä Euroopan kardiologisen seuran (ESC) eteisvärinän hoitosuosituksessa suositellaan käyttämään ainoastaan - VASc:ia eteisvärinäpotilaan tukosriskin arviointiin (7,8). Osa -VASc:n yksittäisistä komponenteista antaa sijaa tulkinnoille. Sydämen vajaatoiminnasta on monissa suosituksissa annettu riskipiste riippumatta vajaatoiminnan tyypistä. Kuitenkin laajassa meta-analyysissa on todettu, että (aiempi) vajaatoiminta ei ole merkittävä tukosriskitekijä eteisvärinäpotilaille (9). Sen sijaan jo kohtalainen systolinen vajaatoiminta sydämen kaikututkimuksella todettuna on selkeä itsenäinen riskitekijä. Kohonnut verenpaine on alkuperäisissä tukosriskianalyyseissa määritelty huonossa hoitotasapainossa olevaksi hypertensioksi. Tuoreempien analyysien mukaan hyvässä hoitotasapainossa olevan hypertension tukosriski on todennäköisesti pieni (0). Kuitenkin vuosia kestäneeseen, hyvässäkin hoitotasapainossa olleeseen, hypertensioon saattaa liittyä esimerkiksi pienten suonten vaskulaarisia muutoksia, jotka lisäävät tukosriskiä. Naissukupuolen on osoitettu olevan eteisvärinäpotilaiden itsenäinen aivohalvauksen riskitekijä. Kuitenkin alle 65-vuotiaiden naisten tukosriski on pieni, mikäli muita riskitekijöitä ei ole, eikä tämä potilasryhmä tarvitse antikoagulaatiohoitoa. Munuaisten vajaatoimintaa ei ole otettu huomioon riskilaskurissa huolimatta siitä, että niillä eteisvärinäpotilailla, joilla on munuaisten vaikea vajaatoiminta, on suuri tukosriski. Nämä potilaat ovat kuitenkin huonosti edustettuina tutkimuksissa, ja heillä on myös suuri vuotoriski. Näiden potilaiden kokonaisriskin arvio on monimutkainen. Hiljattain julkaistussa laajassa tanskalaistutkimuksessa todettiin, että munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla eteisvärinäpotilailla on muita eteisvärinäpotilaita suurempi tukos- ja vuotoriski. Varfariinihoito vähensi näiden potilaiden tukosriskiä, kuitenkin myös selvästi suurentuneen vuotoriskin kustannuksella (). Myös -VASc:n yksittäisten riskitekijöiden riskivaikutusta on analysoitu (2), ja yli 75 vuoden ikä on merkittävin riskitekijä, joka johtaa selvästi suurempaan riskiin kuin esimerkiksi aiempi aivohalvaus (riskisuhde 5,3 vs. 2,8). Muista riskitekijöistä poiketen ikä toki nousee portaattomasti ja jatkuvasti, ja tämä on hyvä muistaa kliinisessä päätöksenteossa esimerkiksi tilanteissa, joissa muut riskitekijät ovat vähäiset tai tukosriskin lisäksi on vuotoriskiä lisääviä tekijöitä. Muuttunut antitromboottinen hoito Markkinoille tulleet uudet suorat antikoagulantit ja lisääntynyt tieto vanhojen antitromboottisten lääkkeiden hyödyistä ja riskeistä ovat osaltaan muuttaneet tukos- ja vuotoriskin arviota. Vielä vuoden 200 ESC:n suosituksissa ASA:aa pidettiin vaihtoehtona oraalisille antikoagulanteille. ASA:n tehoa arvioivassa meta-analyysissa se vähensi aivohalvauksia 9 %:lla, mutta jos otettiin huomioon vain ASA:aa analysoineet tutkimukset, tulos ei ollut tilastollisesti merkitsevä ja saatu hyöty perustui vain yhteen positiiviseen tutkimukseen (3). ASA:n teho myös vähenee iän myötä ja vakavien vuotojen riski on 2790
tieteessä Olesen JB, Lip GY, Kamper AL ym. Stroke and bleeding in atrial fibrillation with chronic kidney disease. N Engl J Med 202;367:625 35. 2 Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 82 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish atrial fibrillation cohort study. Eur Heart J 202;33:500 0. 3 Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;46:857 67. 4 Mant J, Hobbs FD, Fletcher K ym. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham atrial fibrillation treatment of the aged study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370:493 503. 5 Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E ym. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 204;383:955 62. 6 Lopes RD, Al-Khatib SM, Wallentin L ym. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to patient risk of stroke and of bleeding in atrial fibrillation: a secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet 202;380:749 58. 7 Lassila R, Laasila K, Asmundela H, Armstrong E. Suorat oraaliset antikoagulantit avoimia kysymyksiä. Suom Lääkäril 204;69:885 90. 8 Lip GY, Banerjee A, Lagrenade I ym. Assessing the risk of bleeding in patients with atrial fibrillation: the Loire valley atrial fibrillation project. Circ Arrhythm Electrophysiol 202;5:94 8. 9 Olesen JB, Lip GY, Hansen PR, Lindhardsen J ym. Bleeding risk in real world patients with atrial fibrillation: comparison of two established bleeding prediction schemes in a nationwide cohort. J Thromb Haemost. 20 Aug;9(8):460-7. 20 Hylek EM, Singer DE. Risk factors for intracranial hemorrhage in outpatients taking warfarin. Ann Intern Med 994;20:897 902. 2 White HD, Gruber M, Feyzi J ym. Comparison of outcomes among patients randomized to warfarin therapy according to anticoagulant control: results from SPORTIF III and V. Arch Intern Med 2007;67:239 45. 22 Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A, Laupacis A. Choosing antithrombotic therapy for elderly patients with atrial fibrillation who are at risk for falls. Arch Intern Med 999;59:677 85. 23 Ogilvie IM, Welner SA, Cowell W, Lip GY. Ischaemic stroke and bleeding rates in real-world atrial fibrillation patients. Thromb Haemost 20;06:34 44. varfariinin luokkaa (4). ASA:n hyöty-haittasuhde aivohalvauksen ehkäisyssä on täten selvästi negatiivinen, ja uudemmissa hoitosuosituksissa tämä on otettu huomioon. Markkinoilla olevat suorat antikoagulantit (dabigatraani, rivaroksabaani ja apiksabaani) ovat laajoissa tutkimuksissa osoittautuneet vähintään varfariinin veroisiksi aivohalvauksen estossa. Tämän lisäksi kaikilla suoria antikoagulantteja käyttäneillä oli vähemmän kallonsisäisiä vuotoja kuin varfariinia käyttäneillä (keskimäärin 0,35 % vs. 0,73 %/vuosi), ja dabigatraania annoksella 0 mg 2 sekä apiksabaania käyttäneillä myös vakavien vuotojen määrä oli vähäisempi (5). Suorien antikoagulanttien hyöty varfariiniin verrattuna näyttää säilyvän riippumatta potilaan -VAScja HAS-BLED-pisteistä (6). Laajojen ja pitkäaikaisten tutkimusanalyysien puuttuessa on toistaiseksi liian aikaista sanoa, tulisiko suorien antikoagulanttien suhteellinen helppokäyttöisyys ja varfariinia vähäisemmät kallonsisäiset vuodot muuttaa tukos- tai vuotoriskiarviota anti koagulaatiohoidon käytännön päätöksenteossa (7). Miten -VAScriskilaskuria tulisi käyttää? Lisääntynyt tieto riskitekijöistä ja tätä tietoa heijastavat riskilaskurit ovat johtaneet ajattelutavan muutokseen eteisvärinäpotilaiden antitromboottisessa hoidossa. Aiemmasta poiketen ei ole enää tarkoituksenmukaista etsiä erityisesti suuren tukosriskin potilaita, vaan päinvastoin pyrkiä löytämään ne (verraten harvat) eteisvärinäpotilaat, joilla todella on pieni tukosriski, ja jotka eivät täten tarvitse mitään antitromboottista hoitoa. Kaikille muille potilaille, toki vuotoriski huomioon ottaen, tulee tarjota antikoagulaatiohoitoa joko varfariinilla tai uusilla antikoagulanteilla. Myös tuoreessa Käypä hoito -suosituksessa ja ESC:n vuoden 202 hoitosuosituksessa heijastellaan tätä muutosta (kuvio ). Näissä varsin yksinkertaisesti suositellaan antitromboottista hoitoa kaikille, joilla on vähintään yksi -VASc-riskipiste (lukuun ottamatta alle 65-vuotiaita naisia). Jos riskipisteitä on yksi, hoitoa tulisi harkita (luokan IIa suositus) ja mikäli pisteitä on kaksi tai enemmän, hoitoa suositellaan (luokan I suositus). ASA:aa (mahdollisesti klopidogreeliin yhdistettynä) suositellaan harkittavaksi ainoastaan tilanteissa, joissa kuvio. Eteisvärinän antikoagulaatiohoito. Mukailtu Euroopan kardiologisen seuran vuoden 202 hoitosuosituksesta. 0 Ei antikoagulaatiota Eteisvärinä Määritä tukosriski -VASc Suorat antikoagulantit 2 Antikoagulaatiohoito Määritä vuotoriski HAS-BLED Potilaan toiveet Varfariini Yhtenäinen viiva = hoitoa suositellaan (luokan I suositus) katkoviiva = hoitoa tulisi harkita (luokan IIa suositus). potilas ei halua tai ei voi käyttää varfariinia tai uusia antikoagulantteja (muista kuin verenvuotoon liittyvistä syistä). Vuotoriski Kaikki antitromboottiset hoidot luonnollisesti lisäävät myös vuotoriskiä. Uusissa suoria antikoagulantteja ja varfariinia vertailevissa tutkimuksissa on todettu, että suorilla antikoagulanteilla vakavien vuotojen ilmaantuvuus oli 2,7 %/ vuosi ja varfariinilla 3, %/vuosi (5). Vuotoriskin tarkemmaksi arvioimiseksi on tukosriskin tapaan kehitetty riskilaskureita (mm. mobri, HEMORR2HAGES, ATRIA ja HAS-BLED). Näistä HAS-BLED on kyennyt ennustamaan vuotoriskiä paremmin kuin muut riskilaskurit useissa reaalimaailman analyyseissa, ja sen ennustearvoa osoittava c-statistiikka on luokkaa 0,6 0,8 (8). HAS-BLED on otettu ainoaksi vuotoriskilaskuriksi vuonna 202 ESC:n eteisvärinäsuosituksiin ja Käypä hoito -suositukseen. HAS-BLED antaa yhden riskipisteen kohonneesta verenpaineesta (systolinen verenpaine yli 60 mmhg lääkityksestä huolimatta) (H), maksan tai munuaisten vajaatoiminnasta (A, 279
katsaus 24 Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J ym. Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation: a net clinical benefit analysis using a real world nationwide cohort study. Thromb Haemost 20;06:739 49. 25 Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, McAnulty JH, Asinger RW, Halperin JL. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke prevention in atrial fibrillation investigators. J Am Coll Cardiol 2000;35:83 7. 26 Glotzer TV, Daoud EG, Wyse DG ym. The relationship between daily atrial tachyarrhythmia burden from implantable device diagnostics and stroke risk: the TRENDS study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:474 80. 27 Ip J, Waldo AL, Lip GY ym. Multicenter randomized study of anticoagulation guided by remote rhythm monitoring in patients with implantable cardioverterdefibrillator and CRT-D devices: rationale, design, and clinical characteristics of the initially enrolled cohort The IMPACT study. Am Heart J 2009;58:364 70. 28 Conway DS, Pearce LA, Chin BS, Hart RG, Lip GY. Prognostic value of plasma von Willebrand factor and soluble P-selectin as indices of endothelial damage and platelet activation in 994 patients with nonvalvular atrial fibrillation. Circulation 2003;07:34 5. 29 Sadanaga T, Sadanaga M, Ogawa S. Evidence that D-dimer levels predict subsequent thromboembolic and cardiovascular events in patients with atrial fibrillation during oral anticoagulant therapy. J Am Coll Cardiol 200;55:2225 3. 30 Hijazi Z, Oldgren J, Siegbahn A ym. Biomarkers in atrial fibrillation: a clinical review. Eur Heart J 203;34:475 80. sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): luentopalkkiot: (Pfizer Oy, Bayer Oy), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Pfizer Oy). yksi piste molemmista), aiemmasta aivoverenkiertohäiriöstä (S), verenvuototaipumuksesta (syöpä, trombosytopenia, trombosyyttinen toimintahäiriö tai aiempi vuoto) tai anemiasta (B), labiileista INR arvoista (L), yli 65 vuoden iästä (E) ja vuotoa lisäävistä lääkkeistä sekä alkoholin liikakäytöstä (D, yksi piste molemmista) (taulukko 2). HAS-BLED pisteytys 3 viittaa suurentuneeseen vuotoriskiin. Yksittäisiä vuotoriskitekijöitä analysoitaessa on todettu, että aiempi vakava vuoto sekä suuret tai heittelevät INR-arvot lisäävät vuotoriskiä eniten (9). Kallonsisäisen vuodon saaneita potilaita analysoineessa tutkimuksessa todettiin, että yhden yksikön INR-arvon nousu kaksinkertaisti kallonsisäisen vuodon riskin INR:n lähtötasosta riippumatta (20). SPORTIF-tutkimuksessa potilailla, joilla INR oli hoitoalueella alle 60 % ajasta, oli merkitsevästi enemmän vuotoja kuin potilailla, joilla INR pysyi hoitoalueella yli 75 % ajasta (3,9 % vs.,6 %/vuosi) (2). Potilaan kaatuilutaipumus on yleinen syy antikoagulaatiohoidosta pidättäytymiselle. Kuitenkin tutkimuksessa, jossa analysoitiin kaatuilutaipumuksen vaikutusta antikoagulaatiohoidon hyötyyn, arvioitiin, että potilaan pitäisi kaatua 295 kertaa vuodessa ennen kuin kaatuilutaipumuksen vuotoriski ohittaa antikoagulaatiohoidosta saavutetun hyödyn (22). Useimmissa tapauksissa suurenkaan HAS- BLED-pistemäärän perusteella ei pidä luopua antikoagulaatiohoidosta. HAS-BLED-riskilaskurin tarkoitus on pikemminkin löytää suuren taulukko 2. HAS-BLED-vuotoriskilaskuri. Riskitekijä Pisteet tai 2 Kohonnut verenpaine (Hypertension) Maksan tai munuaisten vajaatoiminta (Abnormal kidney/liver function) Aiempi aivohalvaus (Stroke) Verenvuototaipumus (Bleeding) Labiili INR (Labile INR) Ikä yli 65 v (Elderly) Vuotoriskiä lisäävä lääkitys tai runsas tai 2 alkoholin käyttö (Drugs/Alcohol) Maksimipisteet 9 Vaikea vajaatoiminta, kuten krooninen dialyysi tai kreatiniini yli 200, maksakirroosi tai bilirubiini yli 2-kertainen viitealueeseen nähden. vuotoriskin potilaat, jotka tarvitsevat tiiviimpää seurantaa antikoagulaatiohoidon aikana. Tieto vuotoriskin kasvusta auttaa myös puuttumaan modifioitavissa oleviin riskitekijöihin (kohonnut verenpaine, lääkkeet ja alkoholi). Lisäksi riskipiste labiilista INR:sta ilmenee vasta varfariinihoidon alettua, joten vuotoriski tältäkin osin on dynaaminen prosessi ja sen arviointi säännöllisin väliajoin hoidon aikana on tarpeen. Vuoto- ja tukosriskin tasapainottelu käytännössä Miten eteisvärinäpotilaan mahdollisen antikoagulaatiohoidon kliininen nettohyöty tulisi sitten arvioida tukos- ja vuotoriskilaskurien perusteella? Nämä riskilaskurit sisältävät useita samoja komponentteja ja onkin osoitettu, että potilaat, joilla on suurin vuotoriski on myös suurin tukosriski. Esimerkiksi merkittävin tukosriski, eli ikä, lisää myös vuotoriskiä. Yli 85-vuotiaiden potilaiden kallonsisäisen vuodon riski on 2,5-kertainen verrattuna 70 74-vuotiaisiin. Verrattaessa tukos- ja vuotoriskiä reaalimaailman aineistoissa on kuitenkin todettu aivohalvausriskin olevan 5 8-kertainen merkittävän vuodon riskiin verrattuna (23). Vuonna 20 julkaistussa tanskalaistutkimuksessa analysoitiin laajasta aineistosta varfariinin nettohyötyä eri -VASc/HAS- BLED kohorteissa (24). Ainoa potilasryhmä, jolla kliininen nettohyöty (iskeeminen aivohalvaus vs. kallonsisäinen vuoto) jäi negatiiviseksi, olivat potilaat, joiden -VASc oli nolla. Tämä osoittaa, että nämä pienen riskin potilaat eivät hyödy antikoagulaatiohoidosta. Huomionarvoista on, että potilaat, joiden HAS-BLED-pisteytys oli 3, hyötyivät antikoagulaatiosta enemmän kuin pienemmän vuotokohortin potilaat, sillä näiden potilaiden aivohalvausriskin vähenemisestä saama merkittävä hyöty ohitti sel keästi verraten pienen vuotoriskin lisäyksen. Kaikissa -VASc/HAS-BLED-kohorteissa ASA:n nettohyöty jäi negatiiviseksi, mikä tuki tuoreiden hoitosuositusten kantaa siitä, että ASA:lla ei ole merkitystä eteisvärinäpotilaan tukoksen ehkäisyssä. Vaikka useimpien tukos- tai vuotoriskejä käsittelevien kohorttitutkimusten mukaan antikoagulaatiohoidosta on selvä kliininen nettohyöty, on hyvä muistaa, että merkittävät, erityisesti kallonsisäiset, vuodot ovat vakavia komplikaatioita. 2792
tieteessä Uudet antikoagulantit ja lisääntynyt tieto vanhojen lääkkeiden hyödyistä ja riskeistä ovat muuttaneet tukosja vuotoriskin arviota. Vuotoriskilaskurit ovat tukosriskilaskureita selvästi puutteellisemmin validoituja tehden vuotoriskin arvioimisesta epävarmempaa. Luonnollisesti kaikki riskilaskurit ovat vain suuntaa-antavia ja jokaisen potilaan kohdalla hoitoratkaisut tulee tehdä yksilöllisen arvion perusteella ja potilaan toiveet ja mielipiteet huomioon ottaen. Eteisvärinän tyypin ja keston vaikutus tukosriskiin Onko eteisvärinän tyypillä tai kestolla vaikutusta tukosriskiin? Useimmissa analyyseissa on osoitettu, että kohtauksittaisen eteisvärinän tukosriski on samaa luokkaa kuin jatkuvan tai pysyvän eteisvärinän. Näin on siitä huolimatta, että kohtauksittaista eteisvärinää sairastavat potilaat saavat selvästi harvemmin antikoagulaatiohoitoa (25). Eteislepatukseen liittyvä tukosriski on joissakin analyyseissa todettu pienemmäksi kuin eteisvärinään liittyvä tukosriski. On myös tutkimusnäyttöä tukosriskin lisääntymisestä, kun kohtauksittaisen eteisvärinän eteisvärinäkuorma kasvaa (26). Käynnissä olevasta IMPACT-tutkimuksesta saatetaan saada lisävalaistusta asiaan. Tutkimuksessa antikoagulaatiohoitoa säädetään potilaiden rytmihäiriötahdistimesta saatavan eteisvärinäkuorman perusteella (27). Käytännön työssä on kuitenkin syytä tehdä antikoagulaatiohoitoratkaisut tukos- ja vuotoriskilaskurien perusteella riippumatta eteisvärinän tai eteislepatuksen tyypistä, poikkeuksena mahdollisesti tilanteet, joissa eteisvärinä on liittynyt selvästi tilapäiseen syyhyn (esim. tyreotoksikooosi, sydänkirurgian postoperatiiviset tilanteet). Riskilaskurien kehittäminen -VASc- ja HAS-BLED-riskilaskurien etuna on helppokäyttöisyys käytännön potilastyössä. Kaikille riskitekijöille, yli 75 vuoden ikää ja aiempaa aivohalvausta lukuun ottamatta, on annettu yksi riskipiste. Kuitenkin esimerkiksi yli 65 vuoden ikä lisää riskiä 2,9-kertaiseksi, kun taas naissukupuoli, kohonnut verenpaine tai diabetes lisäävät riskiä vain noin,2-kertaiseksi. Painottamalla eri riskitekijöitä eri tavoin olisi mahdollista päästä tarkempaan riskinarvioon. Sitä voitaisiin myös parantaa ottamalla mukaan kuvantamistutkimuksia tai biomerkkiaineiden analyyseja. Sydämen kaikututkimuksessa mahdollisesti todettavat vasemman kammion dysfunktio, spontaani kaikukontrasti, hidastunut eteiskorvakkeen virtaus tai aorttaplakki ovat selvästi itsenäisiä tukosriskitekijöitä. Aivojen kuvantamistutkimuksissa todettava pienten suonten tauti lisää tukosriskiä ja mahdolliset mikrovuodot vuotoriskiä. Verinäytteistä analysoitavia biomerkkiaineita on tutkittu aktiivisesti mahdollisina tukosmarkkereina ja näistä ainakin von Willebrandin tekijä (vwf) ja D-dimeeri (FIDD) ovat osoittautuneet itsenäiseksi tukosriskitekijöiksi eteisvärinäpotilailla (28,29,30). Näin ollen riskilaskurien ennustustarkkuutta saattaisi olla mahdollista tulevaisuudessa parantaa lisäämällä niihin biomerkkiaineita, kuvantamistutkimuksia tai painottaa riskitekijöitä eri tavoin. Näin saadun tarkemman riskianalyysin käytännön lisähyöty olisi kuitenkin todennäköisesti vähäinen ja hintana tästä maksettaisiin yksinkertaisen ja nopean työkalun menettäminen tukos- ja vuotoriskin arvioinnissa. Lopuksi Yksilöllinen tukos- ja vuotoriskin arviointi kuuluu jokaisen eteisvärinäpotilaan hoitoon eteisvärinän tyypistä riippumatta. Parhaiten tämä onnistuu käyttämällä -VASc-laskuria tukosriskin ja HAS-BLED-laskuria vuotoriskin arvioon. Lisääntynyt tieto tukosriskitekijöistä on johtanut ajattelutavan muutokseen. Riskinarviossa keskitytään nyt niiden pienen riskin potilaiden löytämiseen, jotka eivät tarvitse mitään antitromboottista hoitoa, ja muille potilaille tulee tarjota suun kautta otettavaa antikoagulaatiohoitoa. ASA:sta ei ole hyötyä eteisvärinäpotilaan tukosriskin ehkäisyssä. Vuotoriski tulee ottaa riskinarviossa huomioon, ja suurentuneen vuotoriskin potilaat tarvitsevat huolellista seurantaa, mutta suurentunut vuotoriski on vain harvoin syy antikoagulaatiohoidosta luopumiseen. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Evaluation of stroke and bleeding risks in atrial fibrillation 2793
english summary Mikko Savontaus M.D., Ph.D., Docent, Specialist in Cardiology Turku University Central Hospital, Department of Cardiology mikko.savontaus@tyks.fi Evaluation of stroke and bleeding risks in atrial fibrillation In addition to rhythm management issues, stroke prevention with appropriate thromboprophylaxis is crucial in the comprehensive management of atrial fibrillation (AF). Decision-making should be based on the absolute risks of thromboembolism and bleeding and the subsequent net clinical benefit for a given patient. Several risk stratification schemes both for thromboembolism and for bleeding have been developed to aid clinicians in this process. For thromboembolism, the best validated risk score is -VASc, where risk points are given for congestive heart failure or left ventricular dysfunction, hypertension, age 75 (two points), diabetes, previous stroke (two points), vascular disease, age 65-74 and female sex. The increased awareness of stroke and bleeding risk factors and advances in treatment options including better control of warfarin therapy and the availability of novel oral anticoagulants (NOACs) have led to a paradigm shift, the emphasis now being on using the risk stratification schemes to identify truly low-risk patients with no risk factors ( -VASc = 0). These patients do not need any antithrombotic therapy whereas oral anticoagulation should be offered to all other AF patients. For bleeding risk stratification, the best predictive value is provided by the HAS-BLED score, where risk points are given for hypertension, abnormal renal/liver function, stroke, bleeding disposition, labile INR, age >65, drugs (e.g. aspirin or NSAIDs) and alcohol. A HAS-BLED score of 3 indicates an increased bleeding risk. AF patients with increased risk of bleeding usually have a clear net clinical benefit from anticoagulant therapy. Thus the HAS-BLED score should be used to identify modifiable bleeding risks that need to be addressed as well as alerting clinicians to the need for caution and regular review during anticoagulant therapy. However, it should not on its own be used to exclude patients from oral anticoagulant therapy. 2793a