VAHVISTUSSUHTEIDEN HALLINTA hoitomalli Saija Turtiainen HUS-päihdepsykiatrian pkl 6.5.2010 1
PÄIHDEPSYKIATRIA HUS / HYKS Psykiatrian tulosyksikkö Päihdepsykiatrian klinikka Päihdepsykiatrian poliklinikka -dg-tutkimus + hoito - konsultaatio - sh vastaanotto - korv.hoidon arvio+suunnittelu - jononaikainen hoito - Vinkin ohjaamat, ADHD-tutk. Päihdepsykiatrian osasto - 2dg potilaat - usein korvaushoidon aloitus - tukihoitojaksot - erityisryhmät Opioidiriippuvuuspoliklinikka - korvaushoidon toteutus -2dg potilaat - konsultaatiot 2
KORVAUSHOITO HEIKOSTI HOITOYHTEISTYÖKYKYISILLE POTILAILLE 3.2.2003 Poliklinikka ei tarjoa strukturoimatonta yhteisöllisyyttä Vastakkainasettelun ja turhautumisen välttäminen Hyväksytään ihminen, mutta ei kaikkia hänen tekemisiään 3
4
There is a high mortality among those discharged from the programme Addiction. 2007 Mar;102(3):406-12. Methadone maintenance treatment: the balance between life-saving treatment and fatal poisonings. Fugelstad A, Stenbacka M, Leifman A, Nylander M, Thiblin I Drug and Alcohol Dependence Volume 94, Issues 1-3, 1 April 2008, Pages 151-157 Mortality prior to, during and after opioid maintenance treatment (OMT): A national prospective cross-registry study Thomas Clausen, Katinka Anchersen and Helge Waal 5
Mortality in heroin addiction: impact of methadone Grönbladh 1990 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Matched cohort Methadone Voluntaru discharge Involuntary discharge Untreated 6
7
Contingency management can improve outcomes in otherwise difficult patients 8
PD:lle ominaista Persoonallisuushäiriöillä tarkoitetaan syvälle juurtuneita ja pitkäaikaisia käyttäytymismalleja, jotka ovat joustamattomia ja haittaavat sopeutumista monenlaisissa elämäntilanteissa. A ( mad ): paranoidinen, eristäytyvä, psykoosipiirteinen B ( bad ): ASP, epävakaa, huomionhakuinen, narsistinen C ( sad ): riippuvainen, estynyt, vaativa 9
ASP:lle ominaista Psykiatrisen sairausluokituksen (DSM-IV) mukaan diagnoosi voidaan asettaa 18 vuotta täyttäneille, ja oirehdinnan tulee olla alkanut käytöshäiriönä ennen 15. ikävuotta. 10
11
Kuvaus Piittaamattomuus totuudesta ja sosiaalisista velvollisuuksista, välinpitämättömyys toisten tunteita tai oikeuksia kohtaan ja kyvyttömyys asettua toisen asemaan. Henkilön käyttäytymisen ja yhteiskunnassa vallitsevien sosiaalisten normien välillä on karkea epäsuhta. Henkilölle on usein ominaista pitkästymistaipumus, huono turhautumien sietokyky ja herkkä taipumus ärsyyntymiseen, aggressiivisuuteen ja väkivaltaisuuteen. Tavallisesti esiintyy myös tunneköyhyyttä ja kyvyttömyyttä tuntea syyllisyyttä ja empatiaa sekä toisaalta hyvin voimakkaita tunnereaktioita, ahdistuneisuutta ja impulsiivisuutta. Yleisempää miehillä, mutta sitä esiintyy myös naisilla Kaikki eivät ole rikollisia, eivätkä kaikki taparikollisetkaan täytä epäsosiaalisen häiriön kriteereitä. 12
Hoidon periaatteista Kurinpalautus" ei auta Tärkeimpiä hoitavan henkilön apukeinoja ovat myötäelävä rauhallisuus ja joustavuus Hyväksytään ihminen, mutta ei kaikkia hänen tekemisiään Käytännönläheisyys, potilaan ongelmien konkreettinen tarkastelu (hoitopessimismi?) Omien kielteisten vastatunteiden kohtaaminen 13
Hoidon periaatteista Impulsiivisuuden ja aggressiivisuuden oireenmukaiseksi lääkehoidoksi on suositeltu atyyppisiä psykoosilääkkeitä, epilepsialääkkeitä ja depressiolääkkeitä Valvottukaan BZD-hoito ei sovellu antisosiaalisille potilaille. 14
ASP:n merkitys Tulee häiriön vaikutuksesta hoidon myöhempään kulkuun ja hoitopaikan valintaan Pinnallinen tutkimus voi jättää tärkeän häiriön piiloon. Pelkkä huumehoito ei riitä, hoidolta (potilaalta) ei voi odottaa niin paljon Poimittava hoitojärjestelmään joka pärjää potilaan kanssa 15
Riskikartoitus Haastattelu ja aiemmat tiedot Taustatekijät Kliiniset tekijät Riskinhallinta 16
Vahvistushoidon malli Kirjallisuutta: Neufeld KJ et al. A behavioral treatment for opioiddependent patients with antisocial personality. J Subst Abuse Treat. 2008:101-11. Griffith JD et al. Contingency management in outpatient methadone treatment: a metaanalysis. Drug Alcohol Depend. 2000; 58 (1-2): 55-66. 17
Vahvistussuhteiden (kontingenssi, engl. contingency) käyttö perustuu teoreettiselle oletukselle: käyttäytymisen seuraus vaikuttaa sen todennäköisyyteen, että sama käyttäytyminen toistuu. Toivottua käyttäytymistä vahvistetaan (palkkio), ei-toivottua käyttäytymistä sammutetaan (palkkiota ei tule) tai heikennetään (negatiivinen seuraus). 18
Hankalaa käyttäytymistä ei vahvisteta empaattisella kriisikeskustelulla Rakentavaa käyttäytymistä ei jätetä huomiotta Päihteetöntä käyttäytymistä on hoidossa hyödyllistä vahvistaa mahdollisimman viivytyksettä 19
Kenelle? Antisosiaalinen persoonallisuus ensisijaisena korvaushoitoa vaikeuttavana tekijänä Antisosiaalinen käyttäytymismalli Voi olla osa hoitomallia myös epävakaille potilaille korvaushoidon tehostamiseksi (poisjäännit, oheiskäyttö) Vahvistushoito voidaan aloittaa 6 kk stabiloimisvaiheen jälkeen 20
Siirtyminen Suoraan jonosta Konsultaation kautta Yl:n kierrolla tehty HoSu 21
Hoitomalli Alussa hoitosuunnitelmaan kirjataan keskeiset ongelmat, johon vahvistushoidolla halutaan vaikuttaa (esim. käytöshäiriö, oheiskäyttö, välipäivät). Noin puolen vuoden kuluttua tehdään ensimmäisen arvio hoidon tuloksellisuudesta. 22
Siirto eteenpäin Myöhemmin siirto muualle kuntouttavaan korvaushoitoon voi tulla kysymykseen, jos potilaan kuntoutumisen lisäksi on arvioitavissa potilaan stabiilin tilanteen jatkuvan siirron jälkeen Siirto haittoja ehkäisevään korvaushoitoon voi tulla kysymykseen, jos kuntoutumista ei tapahdu, mutta potilaan katsotaan hyötyvän haittoja ehkäisevästä hoidosta. 23
Askelmat 2 viikon välein Porras -4-3 -2-1 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 Keskustelu 2x/vko 2x/vko 2x/vko 1x/vko 1x/vko 1x/vko potilas päättää potilas päättää potilas päättää potilas päättää potilas päättää Käyntiaika aamupäiv ä aamupäiv ä pkl päättää pkl päättää pkl päättää pkl päättää potilas päättää potilas päättää potilas päättää potilas päättää potilas päättää Kotiannokset Huumeseula 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 2x/vko 2x/vko 2x/vko 2x/vko 1x/vko 1x/vko 1x/vko 1x/vko 1x/vko 1x/vko 2x/kk 24
Mallissa eteneminen Hoito etenee askelittain Malli esitellään potilaalle ja hänelle annetaan siitä oma kopio. Keskustelut ovat lyhyitä (10 15 min) ja käsittelevät hoitomallissa pysymistä ja sen mukanaan tuomia hyötyjä. 25
Potilas yritetään saada ymmärtämään, että hänen kannattaa pysyä tässä mallissa (kysytään mallista, osoitetaan eteenpäin pääsyn mahdollisuudet, keskustellaan tavoista vähentää päihteiden käyttöä ja välipäiviä). 26
Muutokset tapahtuvat kahden viikon välein Positiivinen huumeseula, pistosjäljen löytyminen, välipäivä tai käyttämättä jätetty lääkärin vastaanottoaika aiheuttavat yhden askelman putoamisen Jos lääkettä ei voida päihtymyksen vuoksi antaa potilaalle, kyseisen viikon aikana ei luovuteta annoksia kotiin turvallisuussyistä. Se johtaa myös yhden askelman putoamiseen 27
Säännöllisen osallistuminen hoitoon ja puhdas huumeseula aiheuttaa yhden askelman nousun Huumeseulan siirtäminen seuraavaan päivään ei ole mahdollista puuttuva huumeseula katsotaan positiiviseksi 28
Kyky tehdä valintoja? Pakko pakonomaisuus jo kriteerienkin perusteella Motivaatio muutokseen heikko, kun välittömät voimakkaat vaikutukset arvotetaan hyviksi ja pitkäaikaiset (maksasyöpä) tai heikot vaikutukset (vieroitustila) arvotetaan pahoiksi Craving ei ole täysin kontrollin ulkopuolella Suurin osa riippuvaisista pystyy lopettamaan käytön joko lyhytaikaisesti tai pitkäaikaisesti 29
Kyky tehdä valintoja? Riippuvaisella on vapaa tahto ja mahdollisuus muuttaa käyttäytymistään Muutos ei ole todennäköinen niin kauan kuin saatavissa olevan hyödyn subjektiivinen arvo ylittää hinnan Ongelmana on tahdon epävakaus, ei tahdon puuttuminen 30
Tulokset tähän mennessä 10 potilasta Ensimmäinen aloitti 23.2.2009 Plussilla ollut muutama Suurin hyöty tulee muusta kuin raitistumisista Muutostarpeita? Painopiste palkintopuolelle 31
Kiitos 32