HOITOISUUSLUOKITUS INARIN KUNNAN TERVEYSKESKUKSEN VUODEOSASTOLLE -PaKasteen perusterveydenhuollon työskentelyjakso syksyllä 2010. projektiraportti Ulla Ruotsalainen 10.11.2010 1
SISÄLLYSLUETTELO 1. JOHDANTO... 3 2. INARIN KUNNAN VUODEOSASTON HANKE... 3 2.1.Tavoite... 3 2.2.Taustaa... 3 3. KÄSITTEITÄ... 5 4. TOTEUTUS... 6 4.1. Resurssit... 6 4.2. Menetelmät ja toiminta... 6 5. SELVITYSTYÖN TULOKSET JA TUOTOKSET... 8 5.1. Hoitoisuusluokitusmittareiden esittelyä:... 8 6. ARVIOINTI... 10 6.1. Mittareiden arviointia... 10 6.2. Vuodeosaston valmiuksien arviointia... 11 6.3. Työskentelyjakson tuloksien arviointia... 12 6.4. Arviointia työskentelyjakson kehittäjänä toimimisesta... 13 7. JATKOTOIMENPITEET PROJEKTIN JÄLKEEN... 14 Liite 1. Vanhusten depressioseula... 16 Liite 2. RAVA-indeksin arvot ja hoitosuositukset... 17 Liite 3. Arviointilomake (RaVa-INDEKSI)... 18 Liite 4. Rafaela hoitoisuusluokituksen käytön positiivisia seurauksia.... 19 2
1. JOHDANTO Pohjois-Suomen monialaiset sosiaali-ja terveyspalvelut-hanke PaKaste on aloittanut 1.3.2009 ja kestää 31.10.2011 saakka. Hankkeelle on myönnetty valtionavustusta kansallisen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelmasta (KASTE). Hanketta hallinnoi Kolpeneen palvelukeskuksen kuntayhtymä ja koordinoinnista vastaa Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen Lapin toimintayksikkö. PaKasteen Lapin osiossa kehitetään perusterveydenhuoltoa, terveyden edistämistä ja sosiaalityötä kuntalähtöisesti. Jokaiselle kunnalle on annettu mahdollisuus kehittää perusterveydenhuoltoa ja terveyden edistämistä PaKasteen rahoittamilla työskentelyjaksoilla. Kunnat ovat saaneet määritellä PaKasteen tavoitteita tukevat kehittämistyön kohteet ja valita kehittäjätyöntekijät. PaKaste on tukenut kuntia kehittämistyössä järjestämällä työkokouksia ja kehittämispäiviä. Lisäksi PaKasteen perusterveydenhuollon ja terveyden edistämisen suunnittelijat ovat tarvittaessa olleet kuntien työntekijöiden tukena. 2. INARIN KUNNAN VUODEOSASTON HANKE 2.1.Tavoite Inarin kunnan vuodeosaston hanke liittyi perusterveydenhuollon kehittämiseen. Terveyskeskuksen vuodeosastolla oli selkeä tarve hankkeelle, koska vuodeosastolla ei ole ollut käytössä mitään hoitoisuusluokitusmittaria hoitoisuuden mittaamiseksi, joten vuodeosaston toiminnan optimaalinen taso ei ole tiedossa ja nykyiset tiedot liittyvät vain mutu-tuntumaan. Tarkoitus oli löytää Ivalon terveyskeskuksen vuodeosastolle sopiva hoitoisuusluokitus, jonka avulla tehty työ ja potilaiden hoitoisuus saataisiin mitattua ja täten myös kehitettyä hoidon tarpeen arviointia ja parannettua sekä kuntalaisten että matkailijoiden hoidon laatua. Mittarin avulla voitaisiin myös tarkastella hoidon porrastuksen oikeellisuutta. 2.2.Taustaa Inarin kunnan terveyskeskuksen vuodeosastoa ei voida verrata suoraan useimpiin maamme terveyskeskuksien vuodeosastoihin. Tähän löytyy useita syitä: Inari on pinta-alaltaan Suomen suurin kunta, kunnan pinta-ala on 17 333,89 km2. Koska terveyskeskus sijaitsee kaukana Lapin keskussairaalasta, vuodeosaston potilasaines ns. akuuttipuolella poikkeaa monen pienen Etelä- Suomen terveyskeskuksen vuodeosaston potilaista. Hoitohenkilöstö kokee myös työn vaativan monialaista osaamista. Inarin kunnan asukasluku on vain 6863 (2009 vuoden lopussa), mutta pitkät välimatkat (yksistään Lapin Keskussairaalaan kertyy matkaa 296 km), harvaan asutus, väestön ikärakenne ja valtaisa matkailijajoukko asettavat haasteen henkilökunnan osaamiselle. Väestön työttömyysluvut ja sairastavuus nousevat yli keskitason maassamme. Yksityisiä lääkäripalveluita on hankalammin saatavissa kuin Etelä-Suomessa. Taloudellisistakin seikoista johtuen turvaudutaan pääasiallisesti julkiseen terveydenhuoltoon. 3
Inarin kunnan väestöstä on vajaa kolmannes saamelaisia. Virallisesti on kolmea eri saamenkieltä: inarinsaame, pohjoissaame ja koltansaame. Saamelaisväestölle ei pystytä kuitenkaan Ivalon terveyskeskuksessakaan useimmiten antamaan palvelua heidän omalla äidinkielellään, vaikka lain mukaan siihen pitäisi pyrkiä. Inarin kunta on Suomen merkittävimpiä ja samalla kansainvälisimpiä matkailukuntia. Alueellamme vierailee vuosittain satojatuhansia matkailijoita. Siksi on selvä, että matkailu- ja turistisesonki kuormittavat palvelujärjestelmää. Varsinkin kevätsesonki ja ruska-aika lisäävät kunnan alueella ihmismäärää. Matkailijat ja monet kausityöntekijät kunnassa nostavat palveluja tarvitsevien lukumäärää. Varsinkin hiihto- ja laskettelukausi Saariselän tunturikeskuksessa vetävät matkailijoita alueelle, tällöin tapaturmien määräkin kasvaa huomattavasti. Ruska-aikana taas on vanhempaa väkeä bussilasteittain kunnassa liikkeellä. Matkailukunnalle hyvä palvelu ja palvelujen saatavuus on tärkeää. Vuodeosaston henkilökunta hoitaa virka-ajan ulkopuolisen päivystyksen, 128 h/viikko. Käytännössä siihen irrotetaan yhden hoitajan työpanos työvuorossa. Päivystysaikana ei työvuoron kulku ole ennakoitavissa, tilanteet ja hoidettavien lukumäärä vaihtelee. Lääkäripäivystyksen ovat 1.10.2010 lähtien hoitaneet Med Onen lääkärit. Kunnassa on kaksi hoitotason ambulanssia, välimatkoista johtuen on päivystysaikoina kohtalaisen usein ambulanssityhjiö, jolloin päivystystä hoitava sairaanhoitaja lähtee tarvittaessa taksilla tai ensivasteen kanssa kohteeseen. Utsjoki ostaa päivystyspalvelut Ivalosta. Ulkomaalaisten asiakkaiden hoito päivystyksessä vie usein enemmän aikaa kuin kotimaisten, koska aina ei yhteistä kieltä löydy. Kieliongelmasta johtuen useiden lomakkeiden täyttö ja kirjaaminen esim. liikennetapaturmissa vie hoitajan aikaa hoitotyön lisäksi. Etelän terveyskeskuksiin verrattaessa potilaat viipyvät usein ajallisesti kauemmin tarkkailtavana vuodeosastolla ennen kuin lähtevät jatkohoitoon Lapin keskussairaalaan, tai sitten heitä pyritään hoitamaan vuodeosastolla keskussairaalan antaman ohjeistuksen mukaan. Nykyisin lääketiede etenee kovaa vauhtia, tutkimukset, hoidot ja laitteet kehittyvät. Esimerkiksi keinonivelet, lonkkamurtumien korjaukset, ohitusleikkaukset ja pallolaajennukset tehdään yhä vanhemmille ikäryhmille. Ikääntyvät ovat useasti monisairaita potilaita, joiden toipuminen kotikuntoiseksi tapahtuu hitaammin kuin nuoremman väestöryhmän. Potilaat tarvitsevat entistä enemmän apua ja hoitoa. 1990-luvulla palvelurakennetta muutettiin siten, että hoitopäivät erikoissairaanhoidossa laskivat ja vastaavasti perusterveydenhuollossa lisääntyivät. Erikoissairaanhoidosta siirrytään perusterveydenhuollon piiriin mahdollisimman varhaisessa vaiheessa esimerkkinä syöpäja kirurgiset potilaat. Terveyskeskuksissa vuodeosaston hoitopäivät ovat lisääntyneet. Tarvittaessa tehdään esimerkiksi sydäninfarktien liuotushoidot vuodeosastolla, ennen kuin siirto keskussairaalaan tapahtuu. Riittävän henkilökunnan ollessa paikalla tehdään myös kardioversioitakin polikliinisesti. Synnytystoiminta lakkautettiin noin 10 vuotta sitten Ivalon terveyskeskuksessa, kätilö-sairaanhoitajat siirtyivät vuodeosaston sairaanhoitajiksi. Kätilösairaanhoitajien työpanos tarvitaan synnyttäjän tilan arvioimisessa ja saattajina ambulanssin mukana keskussairaalaan. Synnyttäjät tulevat usein päivystysaikana synnytyksen jo käynnistyttyä. Kätilöt voidaan kutsua hälytystyönä arvioimaan tilannetta. Keskeytysasiakkaat ja keskenmenot hoidetaan usein vuodeosaston tiloissa ja henkilökunnalla. Vuodeosastolla hoidetaan myös ns. katkaisupotilaat ja psykiatrisia potilaitakin. Fyysisesti omatoimiset potilaat voivat hoitoisuudeltaan olla kuitenkin vaativia, fyysinen kunto ei aina kerro hoitoisuutta. Pitkäaikaispotilaat vuodeosastolla ovat vähintäänkin kahden autettavia, enimmäkseen 4
kaikilla perushoidon alueilla hoitoa tarvitsevia. Vuodeosastolla on tällä hetkellä 21 pitkäaikaispotilasta. Kokonaisuudessaan osastolla on 37 potilaspaikkaa, lisäksi ns. tarkkailuhuoneessa 2 paikkaa, jotka ovat ajoittain lisäpaikkana vuodeosastolla samoin iso wc joudutaan usein ottamaan potilaskäyttöön. Yksi huone toimii myös ns. teho-tarkkailuhuoneena. Vuodeosastolla toteutetaan saattohoitoa. Osastolla on myös kuntoutus- ja intervallipaikkoja. Vuodeosaston kuormitusprosentti oli keskiarvoltaan v. 2009 94,97 %. Tähän lukuun eivät sisälly osastolla päivystysaikana tarkkailussa olevat henkilöt. Vuodeosastolla vakituiset virat on pystytty suurelta osin täyttämään. mutta sijaistyövoimasta on pulaa, varsinkin sairaanhoitajien osalta. Vuodeosaston hoitohenkilökunnalta työ vaatii paljon monialaista osaamista, koska vuodeosaston toiminnan luonne poikkeaa vastaavista Etelä-Suomen terveyskeskusten vuodeosastoista pelkän sijaintinsa takia ja matkailukunnan matkailijamäärien vuoksi, kuten aiemmin on jo todettu. Vuodeosaston toiminnan tavoitteina on mm. turvata kuntalaisille ja matkailijoille tarpeenmukainen akuuttihoito ja pääsy jatkohoitoon, sekä nopea pääsy erikoissairaanhoidosta vuodeosastolle ja kotihoitoon. Vuodeosasto pyrkii tarjoamaan myös pitkäaikaispotilaille ja kuntoutusasiakkaille hyvää ja laadukasta hoitoa. Inarin kunnassa on käytössä Pegasospotilastietojärjestelmä. Inarin kunnassa ei ole ollut nykyisin käytössä varsinaisesti mitään hoitoisuusluokitusta. Lyhyellä aikavälillä 2000 luvulla vuodeosastolla käytettiin mutu-tuntumalla henkilökohtaista arviointia, Tietoa kerättiin pitkällä aikavälillä päivittäin, luokituksella A-D. Nykyisin ajoittainen kiire, työn paljous ja hoitojen vaativuus sekä vuodeosaston potilailla että päivystysasiakkailla, asettavat henkilöresurssit ajoittain tiukoille. Omat tavoitteet ja hoitoon riittävä aika ovat monesti ristiriidassa. Kiireen ja työmäärän lisääntyessä on noussut tarve saada tehty työ näkyväksi ja varmistaa hoidon hyvän laatu. Sopivan mittarin avulla saadaan hoitoisuus, ja hoidon kuormittavuus näkyville, päästään eroon mutu-tuntumasta. Sitä kautta voitaisiin kohdentaa hoitajia oikeaan aikaan oikeaan paikkaan. Oikealla resussoinnilla voitaisiin hoidon laatua toivottavasti nostaa ja helpottaa kiirettä myös matkailun ruuhkahuippuina. Hoitoisuusluokituksen avulla saadaan selville, millaista ja miten vaativaa hoitoa kulloinkin potilaat tarvitsevat työvuoron aikana. Samoin vuodeosaston päivystysasiakkaiden vaatima hoito tulisi näkyväksi. Luokituksen avulla voitaisiin myös osoittaa hoidon porrastuksen oikeellisuutta vanhuspotilaiden kohdalla. 3. KÄSITTEITÄ Hoitoisuudella tarkoitetaan eri potilasryhmien tarvitseman hoidon määrän ja vaativuuden määrittelyä laadun arvioimiseksi, henkilöstön mitoittamiseksi ja/tai hoitotyön kustannusten selvittämiseksi. Hoitoisuuden arviointi on osa hoitoprosessia. Potilaan hoitoisuus kuvaa hoitajan arviota potilaan hoidon tarvetta vastaavasta hoitotyön työpanoksesta. Potilaiden hoitoisuuden arviointi tapahtuu sitä varten kehitetyn hoitoisuusluokitusmittarin avulla. Arviointi on osa hoitotyön ja sen kirjaamisen prosessia. Hoitoisuusluokitus on hoitotyön kuvaamista tiettyjen periaatteiden mukaisesti. Luokitusten tavoitteena on yhtenäinen ammatillinen kieli, jossa hoitotyön käsitteet ovat selkeät ja määritellyt. Luokituksia voidaan laatia hoitotyön tarpeista, hoitotyön toiminnoista ja tuloksista. Potilaiden hoitoisuuden arviointi tapahtuu sitä varten kehitetyn hoitoisuusluokitusmittarin avulla. 5
Hoitoisuusluokituksen avulla voidaan määritellä kuinka paljon hoitohenkilökuntaa tarvitaan, jotta voidaan vastata potilaiden hoidon tarpeeseen. Hoitoisuusluokituksella saatua tietoa voidaan hyödyntää muun muassa kustannuslaskennassa sekä hoidon laadun arvioinnissa. Luokittelu tapahtuu potilaan yksilöllisestä välittömästä ja välillisestä toteutuneesta hoidosta ennalta asetettujen kriteereiden perusteella joko kerran vuorokaudessa tai työvuorokohtaisesti. Rakenteinen kirjaaminen. Kansallisen terveyshankkeen tavoitteena on luoda valtakunnallinen yhtenäinen sähköinen sairauskertomusjärjestelmä. Kaikkien potilastietojärjestelmien tulisi käyttää rakenteisia ja luokiteltuja tietoja, jotka perustuvat kansallisesti hyväksyttyihin termeihin, luokituksiin ja koodistoihin. Sähköisten potilaskertomusten tulisi tuottaa tiedot eri tasoilla tapahtuvaan johtamiseen, ohjaamiseen ja seurantaan niin, että lähteenä tulisi aina olla sama perustieto.tietojärjestelmiltä edellytetään myös valmiutta päivittää käytettävät koodistot Stakesin ylläpitämältä koodistopalvelimelta. 4. TOTEUTUS 4.1. Resurssit Projektiin siirrettiin yksi vuodeosaston sairaanhoitaja ja hänen tilalleen palkattiin sijainen. Työaika määriteltiin normaalin viikkotuntimäärän pituiseksi, viikkotunnit 38,15h, itse hanke kesti kaksi kuukautta. Työn tukena ja ohjaajana toimivat osastonhoitaja Maija Valjakka ja laitoshoidon johtaja Anna-Maija Veijola.Yhteistyökumppanina toimi vielä Pegasoksen pääkäyttäjä Pirkko Löfman. 4.2. Menetelmät ja toiminta Projektityön alkuun kehittäjätyöntekijänä selvitin, mikä hoitoisuusluokituksen ohjelma soveltuu Pegasos tietojärjestelmän kanssa yhteen, ja mitä hoitoisuuden mittausmenetelmiä on käytettävissä. Projektityön aluksi perehdyin hoitoisuusluokitusmittarien ominaisuuksiin ja niiden toimivuuteen. Tarkastelun kohteeksi otin muutaman käytetyimmän hoitoisuusluokitusmittarin. Pohjatietoa oli alussa vain vähän, joten selvitystyö alkoi alkutekijöistä. Tutustuin moniin aihetta koskeviin hankeraportteihin sekä moniin AMK- lopputöihin, joissa käsiteltiin aihetta tai jotka sivusivat aihetta jollakin tapaa. Potilaan hoitoa kuvaavat mittarit ovat nykyisin osa terveydenhuollon arviointijärjestelmää sekä kansallisesti että maailmanlaajuisesti. Parin ensimmäisen viikon aikana tein kartoitusta ja puhelinhaastatteluja muutamiin terveyskeskuksiin (Kittilä, Sodankylä, Muonio-Enontekiö, Pudasjärvi ja Kuopio), joiden tiedettiin käyttävän samaa Pegasos potilastietojärjestelmää kuin Ivalokin. Alussa hain kokemuksia käytetyistä mittareista ja varmuutta siihen, mikä soveltuisi Inarin kunnan terveyskeskuksen vuodeosaston tarpeeseen. Keskustelut käytiin muutamien osastonhoitajien kanssa. Yleensä RaVa oli terveyskeskuksien hoitoisuuden arviointiin käyttämä mittari.. Enontekiö-Muonion kuntayhtymässä tehtiin mittausta RAVATAR ohjelman kautta. Se on itsenäinen mittari, ilman että sitä on liitetty esim. Pegasokseen. Kittilässä ja Sodankylässä on ollut käytössä jo muutaman vuoden Pegasoksen kautta tehtävä RaVa-mittaus. Pudasjärvestä löytyi tietoa, että siellä terveyskeskus käyttää jo Rafaela hoitoisuusluokitusta. Puhelinyhteydessä selvisi, ettei näin vielä ollut, mutta lähitulevaisuudessa tulossa oli kuitenkin Rafaela hoitoisuusluokitus koko Oulunkaareen alueelle. Oulussa se on jo käytössä erikoissairaanhoidossa. 6
Heinäkuussa teimme osastonhoitajan kanssa alustavan käynnin Sodankylän terveyskeskuksen vuodeosastolle tutustumaan RaVa mittariin. Jo silloin heräsi kysymys, mittaako RaVatoimintakykymittari kuitenkaan niitä asioita, mitä odotimme vuodeosaston hoitoisuusluokitukselta. Puhelinkeskustelujen jälkeen oli aika ottaa yhteyttä Kuntaliiton RaVa yhdyshenkilöön Liisa Klemolaan, joka selvitti RaVa-ohjelman ominaisuuksia. Esittely selvensi edelleenkin, että RaValla mitataan vanhusten toimintakykyä. Esittelijä suositteli itse RAVATAR ohjelmaa, joka ei ole suoraan liitetty Pegasos potilastietojärjestelemään, vaan sitä tehtiin internetin kautta. Sen vahvuus oli yhdyshenkilön mukaan erinomaisten raporttien saanti valtakunnan tasolla. Kuultuaan Ivalon vuodeosaston tarpeen ja tämän projektin odotukset, sain Rafaela- yhdyshenkilön numeron ja keskustelin hänen kanssaan Rafaela ohjelmasta. Tärkein tieto oli, että se voidaan linkittää Pegasosjärjestelmään tietyllä mäppäimellä internetin kautta, mutta varmuutta ei ollut, toimiiko se vanhan Pegasos-version kanssa. Suoraan Pegasokseen sitä ei voitu liittää. Sodankylä oli meille naapurikuntana yhteistyökumppani. RaVa-mittarin käyttöön perehtyneen terveydenhoitajan kanssa pidimme palaverin Ivalossa RaVa-mittarin hyödyistä ja käytännön toteutuksesta. Palaverissa olivat lisäksi mukana osastonhoitaja ja laitoshoidon johtaja. Osastonhoitajan ja laitoshoidon johtajan kanssa tapasimme viikottain, heille annoin tietoa sitä mukaan, kun hanke eteni. Myös työyhteisössä oli tärkeää esitellä hankkeen kulkua ja itse kehittämiskohdetta. Terveystoimen yleiskokouksessa olin hankkeen alkuvaiheessa esittelemässä kehittämiskohdettamme, samoin vuodeosaston osastotunnilla esittelin hankkeen aihetta ja sen hetkisiä tuloksia. Aihe herätti aktiivista keskustelua. Palavereja pidettiin lähinnä terveyskeskuksen sisällä. Loppupuolella hanketta oli palaveri avo- ja laitoshoidon esimiesten ja osastonhoitajan kanssa jatkotoimenpiteistä, lähinnä RaVa toimintakykymittarin hankinnasta. Hankittiin myös Kuntaliiton kustantama RaVa toimintakykymittari opas avo-ja laitospuolelle. Pegasos pääkäyttäjän kanssa tarkastelimme Pegasokseen sopivaa, kunnissa yleisesti käytössä olevaan RaVa-toimintakykymittaria. Pegasos koulutusympäristöön oli jo projektin aluksi liitetty RaVa toimintakykymittari hoitoisuutta mittaamaan. RaVa mittari oli käytössä 2000-luvun lopulla jo 83%:ssa kunnista. Selvisi, että mittarin käyttöönotto ja lisenssin myöntäminen Kuntaliitolta edellyttää myös koulutuksen ostamista heiltä. Kuntaliiton kouluttaja kouluttaa yhtenäisellä koulutuksella henkilökunnan, jotta tulokset olisivat mahdollisimman yhtenäiset, laadukkaat ja vertailukelpoiset myös valtakunnan tasolla. Kuopion kaupungin Harjulan sairaalan osasto 2 muistutti jossakin määrin Ivalon terveyskeskuksen vuodeosastoa, mutta ilman päivystystoimintaa. Kuopion kaupungilla Harjulan sairaalassa on käytössä Pegasos potilastietojärjestelmä ja RaVa-mittari on ollut käytössä jo pitkään. Kokemusta oli RaVan käytöstä jo useilta vuosilta. Puhelinkeskustelun aikana varmistui, että se palvelee >65- vuotiaitten toimintakyvyn mittaamista, välillisesti voidaan kuitenkin vetää myös jonkinasteisia johtopäätöksiä myös työmäärästä. Tämä palvelee mietittäessä henkilökunnan mitoituksia. Tällä hetkellä Harjulan sairaalassa keskityttiin rakenteisen kirjaamisen juurruttamiseen. Harkinnassa oli OPC-mittarin käyttöönotto myöhemmässä vaiheessa. Rakenteiseen kirjaamiseen perehtyminen ja käyttö on alkanut jo vv. 2005-2006. Selvisi myös, että Harjulan sairaalan osasto 2:n osastonhoitaja oli ollut mukana hankkeessa, jossa päästiin vaikuttamaan uuden Pegasospäivitysohjelman hoitolehteen. Sairaala oli tällä hetkellä pilotoimassa ensimmäisenä kyseistä hoitolehteä. Kuopion yliopistollisen sairaalan erikoissairaanhoidon yksiköt Kuopiossa käyttävät luonteensa takia puolestaan Rafaela ohjelmaa hoitoluokitusten tekoon. Loppupuolella kehittämisajanjaksoa teimme osastonhoitajan kanssa tutustumiskäynnin Kuopion kaupungin Harjulan sairaalaan osasto 2:lle. Opintokäynnillä saimme käytännön tietoa RaVasta, lisäksi pääsimme perehtymään Pegasoksen uuden päivitysversion hoitolehteen, sen parannuksiin sekä rakenteisen kirjaamisen toteuttamiseen uudessa versiossa. Pääsimme myöstutustumaan heidän koulutussuunnitelmaansa sekä RaVan että rakenteisen kirjaamisen osalta. Siellä meitä perehdytti 7
osastonhoitaja Eija Väätäinen ja Pegasos vastaava Kirsi Hyvärinen, jotka itse olivat olleet hoitolehden kehittämistyössä mukana. Laitoshoidon johtaja toivoi kehittämistyön puitteissa pystyttävän irroittamaan aikaa RaVan esittelyyn eri yksiköissä ennen varsinaista koulutusta. niinpä loppupuolella hanketta kävin antamassa laitoshoidon ja avopuolen yksiköissä tietoa RaVasta. 5. SELVITYSTYÖN TULOKSET JA TUOTOKSET 5.1. Hoitoisuusluokitusmittareiden esittelyä: RaVa-mittari RaVa mittari on ollut käytössä vuodesta 1999, sen käyttöaste on 83 % Suomen kunnista. Sen omistaa Kuntaliitto. RaVa-indeksin laskemiseen ja tallentamiseen pystytään käyttämään myös potilas- ja asiakastietojärjestelmiä, joissa RaVa-osio on liitetty perusjärjestelmäkäyttöön. RaVatoimintakykymittaria voidaan käyttää ikääntyvän asiakkaan toimintakyvyn ja päivittäisen avun tarpeen arvioinnin välineenä. RaVa-hoitoisuustietojen kirjaus tehdään potilaille/asukkaille, jotka ovat täyttäneet 65 vuotta. Lisäksi on täytyttävä joku seuraavista kriteereistä: Säännöllisen kotihoidon asiakaat, pitkäaikaishoidossa olevat potilaat, tehostetussa palveluasumisessa asuvat asukkaat, omaishoidontuen asukkaat, vuodeosastolla asumispalvelupaikkaa odottavat potilaat. Mittarin avulla voidaan tarkastella hoidon porrastuksen oikeudellisuutta, koti- ja laitoshoito voivat yhtenäisesti käyttää sitä vanhusten toimintakyvyn seuraamiseen ja myös jonkin verran henkilökunnan resurssien suuntaamiseen. RaVa-indeksin tarkastelu antaa tietoa myös siitä, onko kunnan palvelurakenne taloudellinen ja myös ikääntyvää väestöä huomioiva. Tärkeää on ensin tehdä tulorava-mittaus pohjalukemaksi asiakkaan tullessa hoidon piiriin. Toimintakykyarviota voidaan tehdä vuodeosastolla esimerkiksi vanhuksen kotiutuessa laitoshoidon jaksolta. Olisi myös tarkoituksenmukaista arvioida toimintakykyä jonkun ajan päästä kotiuttamisesta ja muulloinkin toimintakyvyn muuttuessa. Poikkileikkausajot tehdään kaksi kertaa vuodessa. Tämä yleensä jää Pegasos pääkäyttäjän tehtäväksi. Tällöin pyydetään sekä laitos- että avopuolelta sen hetkiset RaVa-indeksit jokaisesta vanhuksesta tietyllä ajanjaksolla. Tavoitteellista olisi, että asiakkaan parhaiten tunteva hoitaja tekisi arvion fyysiseen toimintakykyyn. Tulokset ovat esimiesten käytettävissä ja tarkasteltavissa. Esimerkiksi muistisairaiden kanssa pisteet voivat olla liian hyvät hoitoisuuteen nähden. Mittarin heikkoutena on, että se keskittyy liikaa fyysiseen puoleen. MMSE (muistitesti) ja GDS15( vanhusten masennustesti) voidaan tehdä rinnalla, kun arvioidaan vanhuksen koko toimintakykyä. Toimintakykymittaria on suhteellisen helppo käyttää ja sitä voidaan käyttää apuna määritellessä oikeaa sijoituspaikkaa ikääntyvälle, sekä vastata riittävällä avulla ja palvelulla indeksiin nähden. Se toimii oivallisena apuna SAS-tai vastaavalle ryhmälle. Indeksillä voidaan seurata asiakkaan toimintakyvyn ja palvelujen tarpeen muutoksia. Tarkasteluun voidaan lisätä myös hoitajan arvio hoitoisuudesta luvuilla 1-10. Luotettavuuden kannalta on tärkeää, että jokainen arviota tekevä on osallistunut Kuntaliiton kouluttajan antamaan koulutukseen. Täten pidetään laatu ja kriteerit yhdenmukaisena. RaVa-mittariakin esimiehet voivat käyttää jossakin määrin henkilöstötarpeen arviointiin ja budjetointiinkin, samoin voidaan kohdentaa riittävää apua tarpeen mukaan. 8
RaVa mittauksen paperiversiot olisi hyvä säilyttää myös esim. hoito- ja palvelusuunnitelman kanssa yhdessä. RaVa arvioinnit on mahdollista tallentaa RAVATAR ohjelmaan, jonka vahvuus Liisa Klemolan mukaan on hyvät raportit esimiehille, ohjelma antaa tietoa koko valtakunnan tasolta. Osa kunnista onkin siirtynyt RAVATAR järjestelmään, joka on erillinen Pegasoksesta. Perehtyminen syvemmin eri hoitoisuusluokitusmittareihin vakuutti RaVa-mittarin käyttökelpoisuudesta oivallisena välineenä ikääntyvien osalta sekä avo- että laitoshoidossa, sen antaen tärkeää tietoa vanhuksien toimintakyvystä ja sijoituspaikkojen oikeellisuudesta Inarin kunnassakin. RAFAELA hoitoisuusluokitusjärjestelmä Rafaela on Kuntaliitton omistama hoitoisuusluokitusjärjestelmä, jolla kerätään yhdenmukaisesti tietoa osaston potilaiden hoitoisuudesta ja hoitotyöhön käytetyistä resursseista. Järjestelmä perustuu hoitotieteeseen ja holistiseen ihmiskäsitykseen. Rafaela -järjestelmä syntyi kahden vuoden mittaisen hoitoisuusluokitusprojektin tuloksena, jonka käynnistäjänä toimi Suomen Kuntaliitto. Projektissa toimi mukana 14 sairaalaa, ja näissä yhteensä 86 somaattista vuodeosastoa. Hoitoisuusmittarina projektissa käytettiin OPC-mittaria (Oulu Patient Classification) ja POLIHOIqmittaria (pkl). Siinä kaikki yksikköön sisään kirjatut asiakkaat luokitellaan hoitoisuusluokitusmittarilla x 1 hoitojaksossa, työvuoro/vuorokausi. Somaattisilla vuodeosastoilla käytetään OPC mittaria, joka perustuu Oulun yliopistollisessa sairaalassa (1991-1994) kehiteltyyn mittariin. Siinä huomioidaan kuusi potilaan tarvealuetta. Hoitoisuusluokitusten lisäksi tiedonkeruuseen kuuluu olennaisena osana hoitotyöhön käytettyjen resurssien kirjaus, jossa huomioidaan potilaiden hoitotyöhön osallistuneiden hoitajien työaika. Potilaiden hoitoisuuden ja resurssitiedon yhdistämisen tuloksena syntyy tieto potilaiden hoitoisuudesta/hoitaja. Rafaela luokituksen teko perustuu systemaattiseen kirjaamiseen ja sitä käytetään sekä hoitotyön arvioinnin välineenä että hoitotyön laadun parantamisen apuna riittävällä hoitajamäärällä. Poliklinikka työssä on oma mittarinsa, POLIHOIq-mittari, lisäksi tarvitaan PAONCIL-mittari (professionaalinen arviointi optimaalisesta hoitoisuustasosta). Selvitettävää on edelleenkin, miten hyvin se toimisi tällä hetkellä Pegasos potilastietojärjestelmän uuden version kanssa. Tällä hetkellä se ei onnistu, mutta saisiko sen jatkossa yhdistettyä rakenteisen kirjaamisen kanssa yhteen, jotta yhdestä kirjaamisalustasta saisi tarvittavat tiedot myös hoitoisuuteen. Pegasos potilastietojärjestelmässä on tulossa uusi päivitys vuonna 2011. Kysymys kuuluukin, olisiko siinä jo mahdollista liittää OPC-mittari suoraan esim. rakenteisen kirjaamisen kanssa yhteen. Eräs tämän hetkinen arvio on, että sen saisi jo jollakin mäppäimellä liitettyä Pegasokseenkin. Oulussa tehty hanke on pohtinut kyseisiä asioita, Kuopiokin oli jäänyt odottelemaan hankkeelta vastauksia tähän päivään. RAI-järjestelmä Rai (Resident Assesment Instrument= asukkaan arviointiväline) on vanhusasiakkaiden hoidon tarpeen ja laadun sekä kustannusten arviointi- ja seurantajärjestelmä. Rai järjestelmän ratkaisut pohjautuvat maailmanlaajuiseen Rai-järjestelmään. Tämä järjestelmä on ollut vähemmän käytössä Suomen terveydenhuollon kentässä. Järjestelmä soveltuu yksilön hoito-ja palvelusuunnitelmien laadintaan ja hoidon tulosten seurantaan. Mittarit ja tunnusluvut muodostavat työvälineet palvelujen suunnitteluun ja tulosten seurantaan sekä henkilöstön johtamiseen iäkkäiden hoitoketjun kaikilla portailla. Painopiste tuntui myös olevan ikääntyvässä väestössä. Mainittakoon, että Kuopiossa oli 9
harkittu siirtymistä RAI-järjestelmään, mutta he pitivät hintaa korkeana verrattuna RaVaan, joka palveli samaa asiaa vanhushuollossa. Vanhusten toimintakykymittareita edellisten lisäksi on pienemmässä mittakaavassa vielä mm. Vasa-mittari, Barthelin indeksi, Joensuuluokitus, ja itsenäisen toimintakyvyn mittari. 6. ARVIOINTI Työskentelyjaksolle asetettu tavoite toteutui selvitystyön osalta, mutta hoitoisuusluokituksen hankkimisen kohdalla tuli muutoksia. Rafaela-hoitoisuusluokitusjärjestelmän käyttöön ei ollut vielä valmiuksia. Päätettiin kuitenkin saavuttaa hoidon laadun parantamista kunnan vanhustyön osalta ja käynnistää RaVa-mittaukset pysyväksi osaksi hoitotyötä, koska alustavat valmiudet mittarin käyttöön jo olivat luotuina. Edellytyksenä on kuitenkin, että avopuoli lähtee toiseksi osapuoleksi. 6.1. Mittareiden arviointia Lähinnä olen tarkastellut RaVa-mittaria ja Rafaelaa. Rai-mittari lupasi myös saada henkilökunnan työn näkyväksi ja mitata hoidon laatua, mutta esitteissään keskittyi vanhusasiakkaisiin. RaVaan tutustuminen vakuutti RaVa- mittarin olevan käyttökelpoinen myös Inarin kunnassa kotisekä laitoshoidossa olevien vanhusten toimintakyvyn arvioijana ja hoitopaikan määrittämisen apuna. Koska mittari keskittyy lähinnä fyysisen toimintakyvyn arviointiin sosiaalisen ja psyykkisen puolen jäädessä vähemmälle, niin avuksi liitettiin Pegasokseen toimintakykyosioon GDS-15 (vanhusten masennustesti) liite1. Ennestään Pegasos toimintakykypalkin alla näkyi MMSE:n pisteet. Näin saadaan toimintakyvyn arvioinnissa kokonaisuus paremmin esille. Vanhustyönryhmässä voidaan tarkastella rinnakkain kaikkia näitä mittaustuloksia saman toimintakyky-valikon alta mietittäessä indeksin mukaista sijoitus- paikkaa ja palvelujen kohdentamista. Vuodeosastolla voidaan kuitenkin ajaa omia mittauksia tarvittaessa. Kyseinen luokitus- ja tekotapa ei kuitenkaan mittaa sitä, mitä odotettiin hoitoisuusluokituksen tuovan esille nimenomaan Inarin kunnan terveyskeskuksen vuodeosastoa koskien. Toiminnaltaan Inarin kunnan vuodeosastohoito ja vuodeosastolla tapahtuva päivystys muistuttavat lähinnä siis aluesairaalatoimintaa. Akuuttipuolen asiakkaat ja kaikki pitkäaikaispotilaatkaan eivät täytä ikäkritiikkiä välttämättä, ja RaVa ei mittaa päivittäistä kuormitusta ja hoitoisuuden vaihteluita terveyskeskuksen vuodeosaston työssä. RaVa-luokituksen teko ei anna sitä tietoa, mitä täytyisi saada, jotta voitaisiin kehittää hoidon laatua ja työtä näkyväksi ja henkilökuntaresursseja oikein. Rafaela hoitoisuusluokitusjärjestelmä OPC-, POlLIHOIq ja PAONCIL- mittarineen näytti mittaavan haluttuja asioita työmäärän ja hoidon laadun kehittämisen kannalta. Se mittaa paremmin potilaan hoitoisuutta päivittäin, ja resurssien riittävyyttä. Hoidon järjestelmällinen suunnittelu ja arviointi yhdenmukaisine kirjaamineen tekee hoitoon kohdistuvat vaatimukset näkyväksi. Seurauksena yksilöllinen hoito paranee. Kun hoitaja joutuu miettimään ja arvioimaan työtään tarkemmin myös suunnittelu paranee. Kirjaamisen tason parantuessa hoitotyö saadaan myös näkyvämmäksi. Kun tiedollinen ja taidollinen ammattiosaaminen kehittyy, oma arvostus osaamistaan kohtaan nousee. Tästä seurauksena ammatti-identiteetti vahvistuu ja työmotivaatio lisääntyy. 10
Nykyisin henkilöstöpulan kautta tärkeäksi tekijäksi henkilökunnan saamiseksi ja sitouttamiseksi on noussut myös työhyvinvointi. Työssä viihtyminen on tärkeä tekijä hoitohenkilökunnan pysyvyydelle ja hoidon laadun takaamiselle. Arvostus ja kokemus kuulluksi tulemisesta liittyy hyvinvointiin työssä, joten hyvällä mittarilla hoitajien osaaminen tulisi näkyväksi ja mahdollisesti lisäisi työn arvostusta. Jaksava työntekijä on kiinnostunut kehittämään toimintatapojaan ja hoidon laatu pysyy hyvänä. Mittausta tarvitaan myös päättäjille ja esimiehille suunnitellessa henkilökuntaresursseja ja pitkällä aikavälillä budjetin laadinnassakin. Tämä mahdollistaisi myös ehkä määräaikaisesti lisäämään ruuhka-aikoina (pääsiäinen) hoitajia. Hoitoisuusluokituksen myötä hoitotyö ja sen vaatima työmäärä saadaan näkyväksi ja esimiehet voivat käyttää lukuja resurssien kohdentamiseen. Raportin loppuun on lisätty kaavio, joka esittää Rafaela luokituksen mukanaan tuomia etuja hoitotyössä. Liite 4(lainattu lopputyöstä: Osastonhoitajien kokemukset valmiuksistaan Rafaela hoitoisuusluokitusjärjestelmän käytössä ja sen hyödyntämisessä Päijät-Hämeen keskussairaalassa) 6.2. Vuodeosaston valmiuksien arviointia Projektityön aikana jouduttiin pohtimaan Inarin kunnassa terveyskeskuksen vuodeosaston valmiuksia hoitoisuusluokitusten tekoon esimerkiksi OPC- mittarilla. Hoitoisuusluokitusmittari on hoitajien työkalu hoitoisuutta mitattaessa. Huomio kiinnittyi laadukkaan kirjaamisen tärkeyteen; potilastietojen, hoidon suunnittelun, hoitotoimenpiteiden ja arvioiden kirjaamiseen, sisältöjen yhtenäisyyteen. Hoitoisuusluokituksen tekeminen tarvitsee hyvän kirjaamisalustan ja yhdenmukaiset kirjaamiskäytännöt, jotta tulokset olisivat yhdenmukaisia. Hoitoisuusluokitus tehdään aina yhteisesti sovittujen rakenteisten tietojen perusteella. Rakenteinen kirjaaminen on tulossa koko terveydenhuoltojärjestelmään. (STM asetus potilasasiakirjoista 2009). Hoidon tulos on yksi kansallisesti määritelty hoitotyön ydintieto. Jatkossa Kela alkaa koota valtakunnallisesti tiedot yhteen arkistoon. Alunpitäen takarajana oli kevät 2011, mutta ilmeisesti ajankohta on siirtynyt eteenpäin aina vuoteen 2014. Osastoilla, jossa rakenteista kirjaamista on jo järjestelmällisesti tehty, on todettu kirjaamisen tason nousseen, hoidon suunnittelun ja laadun parantuneen. Hoitoisuusluokituksia ei voida luotettavasti käyttää ennen kuin hoitotyöntekijät ovat kehittyneet kirjaajina ja osaavat kuvata potilaan tarvitseman avun ja hoitotyön panostuksen. Hoitohenkilökunnan olisi hyvä olla kehittämässä, jos mahdollista, myös tietoteknisiä järjestelmiä hoitotyössään, näin selviäisi työn asettamat vaatimukset parhaiten. Hoitoisuusluokitus perusterveydenhuollossa Rafaelan avulla on vasta tuloillaan, lähinnä se on ollut käytössä erikoissairaanhoidossa. Suomessa terveyskeskuksista Heinolan terveyskeskussairaala on ottanut sen ensimmäisenä käyttöön. Tämä pohdinta nosti esille tietyt seikat, joihin tulisi paneutua ensin ennen kuin voidaan mahdollisesti aloittaa esim. Rafaela hoitoisuusluokituksen käyttö. Ensimmäiseksi ja tärkeäksi nousi rakenteiseen kirjaamiseen perehtyminen ja sen käyttöönotto Inarin kunnan vuodeosastolla. Hoitohenkilökunnan perehdyttäminen ja kouluttaminen siihen on ensiarvoisen tärkeää. Vuodeosaston hoitajista on kaksi nimetty vastuuhenkilöiksi, jotka paneutuvat perehdytykseen. Toinen heistä on ollut Lapin alueen koulutuksissa alusta saakka. Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen käyttöönoton jälkeen osaamisen varmistaminen on jatkuvuuden kannalta erittäin tärkeää. Hoitotyön henkilöstöllä on aina oltava saatavilla tukea ja opastusta kirjaamiseen liittyen. Tarkoituksena on perustaa vahva osaajien verkosto työyksiköihin, vuodeosastolla tukihenkilönä voisi toimia nimetyt sairaanhoitajat. 11
Rakenteisen kirjaamisen juurruttua potilastyöhön olennaisena osana, esimerkiksi OPC-mittarin liittäminen kirjaamisen yhteyteen olisi helpompaa. Luokitusta tulisi voida tehdä samanaikaisesti rakenteisen kirjaamisen kanssa, koska ylimääräiseen kirjaamiseen ei nykyresursseilla jää aikaa. Prosessia kirjatessa tietojärjestelmän tulisi ohjata valitut luokat OPC-mittarin osa-alueiden alle. Mittaria tulee voida suoraan käyttää Pegasoksen hoitolehdeltä. Tätä erityisesti on Oulun alueella kokeiltu omassa hankkeessaan. Rakenteinen kirjaaminen on aluksi aikaa vievää, mutta vähitellen sen hallitsemisen myötä se on osa luontevaa hoitotyötä. Kirjaamisen luonnistuessa tulisi henkilökunnan yhdessä pohtia vuodeosaston moduulityötä, voisiko sitä uudistaa. Tällä hetkellä osasto jakaantuu kahteen moduuliin, akuutti- ja vanhuspuoleen. Moduulijakoa tulisi jatkossa tarkastella vielä tarkemmin etenkin akuuttipuolen osalta. Pienemmässä moduulissa vastuualue yhtä hoitajaa kohden rajautuisi, muistettava asia vähenisi ja kokonaisuutena hoito olisi kokonaisvaltaisempaa potilaan kannalta työvuoron aikana. Kirjaaminenkin täsmentyisi vähempiin potilaisiin. Tämänhetkinen tehtäväkeskeinen malli ei ole välttämättä paras mahdollinen. Uutta hoitomallia mietittäessä tulisi avoimesti tarkastella henkilökunnan riittävyyttä eri vuoroissa, miten työnjako muuttuisi ja miten työ jakautuisi kuitenkin oikeudenmukaisesti. Tehtäväkeskeisestä työskentelystä siirtyminen kokonaisvaltaiseen hoitoon vaatii siirtymäaikaa ja lisää pohdintaa yhdessä. Hoitoisuusluokitusmittari ei tässä vaiheessa onnistu vielä osastolla selvinneiden seikkojen vuoksi. Jatkossa edetään vaihe kerrallaan. Työskentelyjaksolla saatiin alkuperäinen tavoite vain osittain saavutettua. Laajan selvitystyön puitteissa saatiin arvokasta tietoa hoitoisuusluokituksista, mutta myös edellytyksistä ja valmiuksista niiden käyttöönottoon. Rafaela hoitoisuusluokitusjärjestelmällä saadaan haluttuja tietoja, mutta Inarin kunnan vuodeosastolla joudutaan vielä tekemään edellytysten kanssa kehittämistyötä. Tosin pystyimme hahmottamaan vaadittuja ennakkotoimenpiteitä, joten hankkeen puitteissa olemme tehneet jo välttämätöntä selvitystyötä. Näin saatu tieto tulee hyödyttämään vuodeosaston toimintaa ja hoidon kehittämistä edelleen. Rakenteisen kirjaamisen käyttöönotto tiukalla henkilöstömäärällä ja sen juurruttaminen päivittäiseen käyttöön vie oman aikansa. Toteuttamismallia voimme ottaa mallia Kuopiossa toteutuneesta mallista. 6.3. Työskentelyjakson tuloksien arviointia Vaikka Rafaela-hoitoisuusluokitusjärjestelmä ei vielä toteudu, laitoshoidon esimiehet päättivät ottaa laitoshoidon käyttöön ensi vuoden puolella RAVA-toimintakykymittarin, koska se oli jo Pegasoksen osana valmiina käyttöön koulutusympäristössä. Tähän odotetaan vielä avopuolen johtajan lopullista päätöstä mukaan tuloon. Vuodeosastolla potilasaines on ikääntyvää ja pitkäaikaispotilaitakin on 21 pysyvästi. Yhä enenevässä määrin on vuodeosastolla vanhuksia, jotka eivät voi palata kotihoitoon. Avo- ja laitospuoli tekevät hoitotyötä samojen asiakkaiden kanssa, samalla voitaisiin tehostaa yhteistyötä. Yhtenäinen toimintakykymittari voisi parantaa myös hoidon laatua. Kehitystyöntekijänä perehdyin kyseisen mittarin ominaisuuksiin ja sen käyttämiseen. Hanke mahdollisti kehitystyöntyöntekijän käyntini eri toimipisteissä RaVa toimintakyky-mittarin merkeissä. Käynneillä kerroin mittarista ja motivoin sen käyttöä työn laadun parantajana ja työn näkyväksi saattajana. Henkilökohtainen käynti työpisteissä lisäsi työntekijöiden kiinnostusta myös oman työn arviointiin. RaVa-mittarin hyöty tulee varsinkin avopuolella näkyviin, työhön saadaan yhtenäinen mittari, joka auttaa hoidon suunnittelussa ja porrastuksessa. Omaisten kanssa toimiessa tulokset myös kertoisivat omaa kieltään. Tieto RaVa-mittarista otettiin enimmäkseen kiinnostuneena vastaan sekä avo- että laitoshoidossa. Eri työpisteissä käynnit olivat lähinnä motivointia ja RaVan esittelyä. Ohjattiin myös koulutusdemon käyttöön harjoittelussa. Perehtyminen koulutusdemolla etukäteen helpottaa uuden oppimista. ja avaa ehkä kysymyksiä 12
kouluttajalle. FCG:n henkilön kanssa alustavasti sovittiin jo koulutusta alkuvuodeksi. Vuodeosaston ja palvelukodin välisiä toiveita ja kysymyksiä vaihdettiin käynnin yhteydessä. Avo- ja laitospuolen vanhustyö yhtenäistyisi ikääntyvien toimintakyvyn tarkastelussa, yhtenäinen mittari lisää yhteistyötä. RaVa-indeksiluku on nähtävissä toimintakykyvalikossa kaikissa yksiköissä. Käynnit lähensivät avo- ja laitospuolta, käynneillä saatiin vaihtaa puolin ja toisin ilmassa olevia kysymyksiä ja ajatuksia yhteistyön helpottumiseksi muutenkin. Vanhustyönryhmä voi tulevaisuudessa hyödyntää tuloksia ja käyttää sitä suunnittelutyössään apuna. Hoitoisuuden mittaamistulokset vaativat jatkossa säännöllisesti vanhustyönryhmän kannanottoja. Vanhustyöryhmä on ajan puutteessa jäänyt kokoontumatta viime vuosina. Tarkoituksena olisi saada vanhustyöpalaverit toimimaan. Suurena puutteena on ollut vuodeosaston lääkärin jatkuva vaihtuminen. Kyseinen työntekijä toimii myös palvelukotien lääkärinä. RaVa-mittari jää jatkuvaan käyttöön vanhustyön osana toivottavasti. Aloittaminen tehdään Pegasos ohjelman kautta Sodankylän mallin mukaan. Pegasosohjelman käyttö on tuttua ja madaltaa kynnystä aloittaa. Myöhemmin voidaan siirtyä myös RAVATAR- sovellukseen, jos Pegasos RaVan antamat tiedot eivät riitä, koska lisenssi maksetaan vuodeksi kerrallaan. Tietynlainen arvioiden tekeminen mittarin avulla ja sen näkyväksi saattaminen kehittää varmasti vanhushoidon laatua ja nostaa työntekijöillä oman työn arvostustakin. Tulokset tulee säännöllisin väliajoin tehdä kuitenkin näkyväksi myös työntekijöille, jotta tekeminen ei jää vain irralliseksi mittaukseksi. Palautteen antaminen koetaan tärkeänä. 6.4. Arviointia työskentelyjakson kehittäjänä toimimisesta Projektityötekijänä toimiminen oli uutta. Ensikertalaisen alkuhankaluuksien jälkeen hanketyöntekijänä toimiminen oli haastavaa. Aluksi piti syventyä itse projektin kulkuun ja mitkä ovat tuloksia, joita odotetaan, sekä raportin laadintaan. Ajan ja henkilökunnan vaje vuodeosastolla rajaa mahdollisuuksia pohdiskella työhön liittyvää kehittämistä arkityössä. Irrottautuminen kiireisestä vuodeosastotyöstä antoi etäisyyttä rutiineihin ja ennen kaikkea aikaa pohtia laajempaa kokonaisuutta kuin tämä päivän hoitotehtävät. Monesti muutokset lähtevät pienistä toimenpiteistä. Keskustelut laitoshoidonjohtajan ja osastonhoitajan kanssa viikottain antoivat tukea hankkeen eri vaiheissa, ja he saivat puolestaan selvitystyöni edetessä uutta tietoa, johon olin perehtynyt. Jos sijaisia olisi ollut käytettävissä tai olisi voitu jakaa aika syksylle ja keväälle, olisi osa ajasta voitu kehittää suunnitelmaa rakenteisen kirjaamisen jalkauttamiseen osastolle, mutta nyt oli mahdotonta irrottaa lisää henkilöitä hankkeen aikataulun puitteissa. RaVa- mittarin perehdytyskierroksella käynnit antoivat laajempaa näkemystä eri yksiköiden välillä ajatusten vaihdon lomassa. Yhteistyön kannalta on hyvä tavata kasvokkainkin. Siinä yhteydessä tuli mietittyä muitakin yhteistyökuvioita ja toimintatapoja. Käynnit edesauttoivat myös yhteisen kirjaamisen osalta, yhtenäisten mittareiden löytymistä Pegasos-järjestelmästä. Esim MMSE muistitestin kirjaamispaikka oli hyvä näyttää tässä yhteydessä. Se liittyy olennaisena vanhusväestön hoitoon sekä avo- että laitospuolella ja jatkossa jokainen vie testin pisteet samaan paikkaan. Yhteistyö ja hoidon laatu paranivat jo tältä osin. Kehitystyössä mukana olemisella sain näkemystä laajemmista kokonaisuuksista ja sain perehtyä olemassa oleviin raportteihin ja käytäntöihin ympäri Suomea myös. Se irrotti sopivasti arkityöstä antaen uutta tietoa useammalta taholta. Ikääntyvänä työntekijänä uskon, että kehittämistyö antoi eväitä arkityön jaksamiseenkin. Uudenlainen ajatustyö viritti monia uusia ajatuksia ja uutta tarkastelua arkityöhönkin. 13
7. JATKOTOIMENPITEET PROJEKTIN JÄLKEEN -Kun avopuoli vahvistaa mukaantulonsa, otetaan ensi vuoden alussa FCG:n koulutus kaikille RaVamittaria käyttäville henkilöille. Kouluttajana toimii Liisa Klemola Kuntaliitosta. Esimiehet sekä avo- että laitoshoidosta mahdollistavat mahdollisimman monen pääsyn koulutukseen jo työvuorojen suunnittelussa. Koulutuksen myötä otetaan kyseinen mittari täydessä määrin käyttöön. Kustannukset jaetaan avo- ja laitoshoidon osalta. Jokaiseen toimipisteeseen pyritään nimeämään RaVa-yhdyshenkilö, joka voi olla tukena myös aluksi mittausta tehtäessä. - Ehdotetaan virittää Inarin kunnassa ns. vanhustyöryhmä toimivaksi, kokousten säännöllisyys asetetaan tavoitteeksi. Vanhustyönryhmä on suppeampi työryhmä kuin ns. SAS ryhmä.(sastyöryhmä on moniammatillinen työryhmä, jonka tehtävänä on koordinoida vanhuspalvelujen käyttöä sekä avo- että laitoshoidossa. Tavoitteena on selvittää ensisijaisesti avohoidon mahdollisuudet palvelujen järjestämisessä ja sen jälkeen löytää tarkoituksenmukainen hoitopaikka palveluasunnoista, hoitokodeista tai terveyskeskuksen vuodeosastolta. Hoitopaikan priorisoinnissa käytetään ohjaavana mittarina kunnassa käytössä olevaa, asiakkaan toimintakykyä mittaavaa RaVaindeksiä.) -Ehdotetaan Pegasos versio 8.2. päivitystä ensi vuoden alkuun. - Rakenteinen kirjaaminen otetaan käyttöön vuodeosastolla vuoden 2011 aikana, mahdollisesti jo keväällä. Tämä vaatii hyvän suunnitelman ja toteuttamisaikaa. Pyritään saamaan erotettua muutamaksi päiväksi koulutusta saaneet kaksi sairaanhoitajaa suunnittelemaan toteutusta. Tämän jälkeen toteutetaan koulutus pienemmissä ryhmissä. Hoitohenkilökunnalle annetaan tämän jälkeen vielä tukiopetusta kirjaamiseen koulutuksen jälkeen tukihenkilön kanssa. Tukihenkilön apua tarvitaan niin kauan kuin hoitohenkilökunta tarvitsee tukea. Henkilöstöllä tulee olla aina jatkossakin saatavilla tukea kirjaamiseen liittyen. Pegasos pääkäyttäjä osallistuu koulutukseen lisäksi. Tilataan lisäkoulutusta esim. Rovaniemen ammattikorkeakoulusta, jos osaston sairaanhoitajia ei pystytä irrottamaan kyseiseen tehtävään. Jos avautuu hankerahoitusta voitaisiin hakea rahoitustakin suunnitelman toteuttamiseen. Yritetään saada samalla kohennettua vuodeosaston sijaistilannetta. - Pidetään esillä edelleenkin vuodeosaston tarvetta saada tarkoituksenmukainen mittari hoitoisuuden selvittämiseksi (esimerkiksi Rafaela hoitoisuusluokitus), kun on saatu rakenteinen kirjaaminen juurrutettua vuodeosastolle. Tämä auttaisi tulevaisuudessa hoidon laadun paranemista ja osaston toiminnan kehittämistä. Rakenteista kirjaamista toivotaan voivan myöhemmin hyödyntää siirryttäessä mahdollisesti terveyskeskuksen osalta hoitoisuusluokitusmittari Rafaelan käyttöön ja siinä OPC mittarin käyttöön. Mukaan tulisi ottaa myös POLIHOIq mittari päivystystyötä mittaamaan. Odotetaan Oulun hankkeen tuloksia mittarin liittämisestä Pegasokseen. - Sairastumiseni myötä jouduttiin siirtämään osastolle suunnatut osastotunnit RaVa-mittarin käytöstä hankkeen jälkeen tapahtuvaksi. Ne pyritään pitämään joulukuussa. Mahdollisesti myös Inarin terveydenhoitajien ja kodinhoitajien palaverissa RaVan esittely olisi myöskin joulutammikuussa. 14
LÄHTEET: Eija-Maarit Laajarinne-Salminen Arja :Osastonhoitajien kokemukset valmiuksistaan Rafaela hoitoisuuusluokitusjärjestelmän käytössä ja sen hyödyntämisessä Päijät-Hämeen keskussairaalassa. Lahden AMK opinnäytetyö 2009. Suomen Kuntaliitto:RAVA-toimintakykymittari Opas sisältöön ja käyttöön. Helsinki 2002. Kuopion kaupunki sosiaali- ja terveyskeskus: Kirsi Hyvärinen ja Eija Väätäinen Projektin nimi: Hoitotyön systemaattinen kirjaaminen Lyhyt kuvaus Hoitotyön luokitusten käyttöönotto Pegasospotilastietojärjestelmässä pohjautuen kansallistenydintietomääritysten mukaisiin tietorakenteisiin. Kontio Hanna: Opinnäytetyö 1995 Diakonia AMK Helsingin yksikkö RAVa toimintakykymittarin merkitys yksityisen kotihoidon hoitotyöhön hoitajien kokemana 15
Liite 1. Vanhusten depressioseula Arviointipäivämäärä: Syntymäaika: 1. Oletteko suurin piirtein tyytyväinen elämäänne? 2. Oletteko luopuneet monista toimistanne ja harrastuksistanne? 3. Pidättekö elämäänne tyhjänä? Arvioija: Myöhäisiän depressioseula GDS-15 kyllä EN KYLLÄ en KYLLÄ en 4. Ikävystyttekö usein? KYLLÄ en 5. Oletteko useimmiten hyvällä tuulella? 6. Pelkäättekö että teille tapahtuisi jotain pahaa? 7. Tunnetteko itsenne useimmiten tyytyväiseksi? 8. Tunnetteko itsenne usein avuttomaksi? 9. Pysyttekö mielummin kotona kuin lähdette ulos kokeilemaan uutta? kyllä EN KYLLÄ en kyllä EN KYLLÄ en KYLLÄ en 10. Onko Teillä mielestänne enemmän muistihäiriöitä kuin muilla? 11. Onko mielestänne nyt hyvä elää? 12. Tunnetteko itsenne nykyisellään jokseenkin kelvottomaksi? 13. Oletteko mielestänne täynnä tarmoa? 14. Pidättekö tilannettanne toivottomana? 15. Meneekö mielestänne useimmilla muilla paremmin kuin teillä? KYLLÄ ei kyllä EI KYLLÄ en kyllä EN KYLLÄ en KYLLÄ ei Isoilla kirjaimilla (varjostetut alueet) kirjoitettujen vastausten lukumäärä lasketaan yhteen. Kustakin tällaisesta annetaan yksi piste. Yli 6 pistettä antaa aihetta depression epäilyyn. 16
Liite 2. RAVA-indeksin arvot ja hoitosuositukset RAVAindeksin arvo Hoitosuositus (viitteellinen) 1.29 1,49 Itsenäisesti tai omaisen avulla kotona 1,50 1,99 Kotihoito / tehostettu palveluasuminen erityistilanteissa 2,00 2,49 Tehostettu kotihoito / tehostettu palveluasuminen 2,50 2,99 Tehostettu palveluasuminen / vanhainkoti / tehostettu kotihoito 3,00 3,49 Vanhainkotihoito / terveyskeskussairaalan(tksairaalan) pitkäaikaishoito / tehostettu kotihoito 3,50 4,02 Tk-sairaalan pitkäaikaishoito / vanhainkoti / tehostettu kotihoito 17
Liite 3. Arviointilomake (RaVa- INDEKSI) 18
Liite 4. Rafaela hoitoisuusluokituksen käytön positiivisia seurauksia.. 19