Muistisairaus Dementia Vanhuusiän muistisairaudet ja dementia monitekijäinen aivojen toiminnan heikkeneminen tajunnan ollessa normaali - sille asteelle, että se rajoittaa itsenäistä ammatillista ja sosiaalista selviytymistä Etenevät muistisairaudet Timo Strandberg 1 Pitkäaikaishoidossa olevista vanhuksista 8 on dementoituneita Tie muistisairaudesta dementiaan vie usein vuosia Yhteiskunnalle kallis sairaus Dementia = lopputila Ns. Alzheimerin tauti tavallisin muistisairaus iäkkäillä. Muistipoliklinikan potilaat (n=74) 1 76-vuotias nainen 76-vuotias nainen 8 6 4 Alzheimer Sekamuoto Lewy Vaskulaarinen Alkoholi Frontaali MCI Kiitokset geriatri Maisa Karjulalle Nuorempana yleensä terve, lapseton Yksittäinen muistiongelmainen sukulainen Kohonnut verenpaine jonka hoitona vuosia metoprololi 47,5 mg x1 Glaukooma, paikallishoito Asunut yksin ilman kotiapuja, isosisko joskus autellut Puoli vuotta aiemmin huomioitu muistiongelmaa, kotona ollut sotkuista, kysellyt paljon ja ollut epävarma. Ei aina tunnistanut kotiaan omaksi, näkoharhoja Ei vammoja tai kaatumisia Statuksessa yleistila hyvä, asiallinen, puhe selkeää, ei erityistä neurologista, RR 15/8 Rutiinilaboratoriokokeissa ei erityistä: glukoosi 5.5, kolesteroli 4.9, B1-vitamiini 9, kreatiniini 57 MMSE 1/3, ongelma lähinnä orientaatio ja mieleenpainaminen Pään TT:ssa kortikaalista ja sentraalista atrofiaa, valkean aineen degeneraatiota
76-vuotias nainen Geriatrian poliklinikalla todetaan CERADissa lievän dementian asteinen, episodiseen muistiin painottuva kognitiivinen vajaus Kliinisesti sopii Alzheimerin tautiin, selvä toiminnallinen haitta Potilas järkyttynyt diagnoosista ja epäluuloinen Ulkopuolinen tuki välttämätön kotona selviytymisen tueksi, lääkkeeksi aloitettu AKE-estäjä donepetsiili 5 kuukautta myöhemmin palvelukotiin. 9 kuukautta myöhemmin muisti selvästi huonontunut, tarvitsee apua kaikkien asioiden hoitamisessa, MMSE 15/3 Dementian kehitys vie 1 5 vuotta Esivaihe riskitekijä + vaurio riskitekijä + oireinen sairaus Dementiariski Hoidon aloitus Dementia, the fate of brain? Onko muistisairaus aivojen kohtalo?? Ei ole! Normaaliin vanhenemiseen ei välttämättä kuulu Kognition (mm. muistin) heikentyminen - dementia Ateroskleroosi eli valtimokovettumatauti Todiste: 115-vuotias hollantilaisnainen 115-vuotias superrouva 115-vuotiaana kuollut hollantilaisnainen 11-113 vuotiaana tehdyt psykologiset testit osoittivat hänen olleen paremmassa kunnossa kuin 6-75-vuotiaat keskimäärin Kuoleman jälkeen hänellä ei juuri todettu merkkejä valtimokovettumista ja aivot olivat lähes ilman amyloidikertymiä (tyypillisiä Alzheimerin taudissa). Myös aivovaltimot olivat hyvässä kunnossa, ja aivosolut säilyneet terveitten 6-8-vuotiaiden tasolla Tau-proteiinia aivoissa sen sijaan todettiin jonkin verran Dementiaan liittyviä aivomuutoksia tai valtimokovettumia ei voi pitää väistämättöminä ikääntymismuutoksina Dementian riskitekijöitä Ikä ja sukupuoli Suku (geneettiset tekijät, ApoE4) Koulutus Päävammat Ylipaino VirusInfektiot Liikunnan puute Ravintotekijät: alkoholi,rasva, alumiini ym. Hyperkalsemia Kardiovaskulaariset riskitekijät: tupakointi, verenpaine, lipidit, homokysteiini Diabetes, heikentynyt glukoosinsieto Sosiaaliset tekijät (yksinäisyys) den Dunnena ym. Neurobiol Aging 8;August ss 117-113
1874 James Crichton Browne, MD (184-1938) on senile dementia: Käsitykset ennen Principal causes: cerebral atrophy and atheromatous degeneration of the cerebral arteries Crichton-Browne J. Senile dementia. BMJ 1874: May 9: 61-3; 64-3 Alzheimer Disease as a Vascular Disorder Nosological Evidence J.C. de la Torre, MD, PhD Department of Neuropathology, University of California Stroke ;33:115-116 Alz VaD SVT VaD = vaskulaarinen dementia SVT = sydän- ja verisuonitaudit Nykykäsitys Valtimotautien riskitekijät verisuoniperäinen dementia Valtimotautien riskitekijöiden ja Alzheimerin taudin yhteys pitkän ajan seurannassa Alz VaD SVT 1 9 8 7 Riskisuhde 6 5 4 3 1 Tupakointi Diabetes HT+CHD HT+DM Alkoholi HT=hypertensio DM=diabetes Riski suhde 5 4 3 1 ApoE4 Systolinen RR S-kol Riskitekijä mitattu keski-iässä Kivipelto et al. Ann Intern Med ;137:149-155
Näyttö dementian ehkäisystä 1 Kohonneen verenpaineen hoito Statiinihoito AIVOHALVAUKSEN EHKÄISY! Liikunta ja oikea ravinto Omega-3 rasvahapot Aivovoimistelu Tulehduskipulääkkeet? Folaatti? Estrogeeni? Ginkgo biloba? E-vitamiini? Rokotukset? Ancel and Margaret Keys 1959: - Do not get fat; if you are fat, reduce - Restrict saturated fats; fats in beef, pork, lamb, sausages, margarine and solid shortenings; fats in dairy products - Prefer vegetable oils to solid fats, but keep total fat under 3 of your total calories - Favor fresh vegetables, fruits and nonfat milk products - Avoid heavy use of salt and refined sugar - Good diets do not depend on drugs and fancy preparations - Get plenty of exercise and outdoor recreation Ancel Keys 194-4 1961 Verenpaine ja muistitoiminnat useita tutkimuksia, jossa kohonnut verenpaine joko liittyy huonompaan kognitiiviseen funktioon tai ennustaa sitä yhteys erityisesti keski-ikäisillä ja mahdollisesti myös nuoremmilla vanhuksilla yhteys epäselvempi Verenpaineen hoidosta hyötyä myös dementian eston kannalta Verenpainelääkityksen vaikutus dementiaan (n=64) SYST-EUR-tutkimuksessa per 1 1 8 6 4 Kaikki Alzheimer VaD Kontrolli Verenpainelääke Aivohalvaus oireetonkin altistaa dementialle kohonnut verenpaine keskeinen aivohalvauksen riskitekijä diureetti ACE-estäjä - ATR-salpaaja - kalsiumestäjä Diabetes Valtimosairauksien merkittävä taustatekijä Altistaa myös dementialla ACE-estäjät ja ATR-salpaajat ehkäisevät myös diabeteksen kehittymistä (HOPE, LIFE, VALUE-tutkimukset) Forette ym. Arch Intern Med ;16:4-5
Krooninen eteisvärinä Altistaa aivohalvaukselle Varfariinihoito tehokasta ehkäisyä Uusien FA-tapausten ATR-salpaajapohjainen hoito vähensi eteisvärinäriskiä beetasalpaajapohjaiseen hoitoon verrattuna 33 määrä () 8 7 6 5 4 3 1 6 1 18 4 3 36 4 48 54 6 66 Aika (kk) Atenololryhmä Losartaaniryhmä Wachtell ym. JACC 5 Statiinihoito ja dementia ehkäisyä vai peräti hoitoa? Perusteita Perusteita Solutason mekanismeja statiinihoito ehkäisee aivohalvauksia Alzheimerin tautikin valtimotauti epidemiologisia tutkimuksia, joissa statiinien käyttäjillä vähemmän dementiaa myös negatiivinen tutkimus Cochrane-katsaus: lisätutkimuksia tarvitaan statiinihoito ehkäisee aivohalvauksia Alzheimerin tautikin valtimotauti epidemiologisia tutkimuksia, joissa statiinien käyttäjillä vähemmän dementiaa myös negatiivinen tutkimus Cochrane-katsaus: lisätutkimuksia tarvitaan voivat olla vaikeita APP beeta-sekretaasi alfa-sekretaasi gamma-sekretaasi A-beeta Amyloidifibrillit
Paljon kolesterolia Vähän kolesterolia Kolesteroli ja dementia APP alfa-sekretaasi APP alfa-sekretaasi S-kolesteroli statiini estää Aivovaltimomuutokset Vaskulaari dementia beeta-sekretaasi gamma-sekretaasi A-beeta Amyloidifibrillit beeta-sekretaasi gamma-sekretaasi A-beeta Amyloidifibrillit Kolesteroli hermokudoksessa statiini estää Amyloidin kertyminen Alzheimerdementia Simons M, ym Cholesterol and Alzheimer s disease. Is there a link? Neurology 1;57:189 Dementian ehkäisy Riskitekijöiden hoito aloitettava riittävän ajoissa = viimeistään keski-iässä Dementialääkityksen aloitus jo varhaisvaiheeessa?? Hyvä sydämelle, hyvä myös aivoille 13 vuotta sitten: Treatment does not arrest the course of nature (of senile dementia), but the following may retard the progress downhill Liberal nourishment Stimulants such as alcohol Dressing the patient well and warm to ensure physical comfort Ward off bronchitis and pneumonia Encourage physical and mental exercise Prescribe medicines that supply the brain with nourishment, such as cod liver oil and preparations containing phosphorus Crichton-Browne J. Senile dementia. BMJ 1874: May 9: 61-3; 64-3
Alumiinipitoisuus juomavedessä ja dementiariski (PAQUID Study) riskisuhde 3 1 Dementia Alzheimer Am J Epidem 1;154:88-9 Dementian ehkäisyä vuonna 1 Hanki hyvät vanhemmat (ei APOE4) Käytä mutta älä kolhi aivojasi Syö terveellisesti Liiku Hoida valtimotautien riskitekijät tarvittaessa oikeilla lääkkeillä! Ehkäise diabetes Älä käytä alkoholia ainakaan liikaa Älä tunne itseäsi yksinäiseksi Muistisairauksien ja dementian hoito Yleishoito ja lääkkeettömät hoidot Lääkehoito Itse aivosairaus Dementiaan liittyvät käytösoireet VAIKEUSASTE ALZHEIMERIN TAUDIN ETENEMINEN - OIREENMUKAINEN HOITO KOTONA LAITOKSESSA AIKA Itse aivosairaus - kolinergiseen järjestelmään ja glutamaatin aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkkeet Donepetsiili (Aricept), rivastigmiini (Exelon), galantamiini (Reminyl) ja memantiini (Ebixa) www.kaypahoito.fi Alzheimerin taudin lääkehoito Kliininen teho Kaikilla lääkkeillä on osoitettu olevan jotain vaikutusta yleisiin tulosmuuttujiin Kaikki potilaat eivät kuitenkaan saa hyötyä, eikä ole olemassa mittaria, jolla hoidosta hyötyvät potilaat voitaisiin tunnistaa etukäteen
Kliininen teho Näyttö vaikutuksesta elämänlaatuun on epäselvempi, varsinkin kun yksiselitteisiä mittareita ei ole. Monet potilaat ja hoitajat raportoivat hyötyä käytösoireissa kuten agitaatiossa ja aggressiivisuudessa, sekä motivaatiossa, keskittymiskyvyssä ja itsenäisessä toimintakyvyssä. Kontrolloiduissa tutkimuksissa kuitenkin myös lumehoidetuilla voidaan näitä todeta KELAn kriteerit donepetsiili, rivastigmiini, galantamiini ja memantiini Lääkettä käytetään merkittävää toiminnallista haittaa aiheuttavan Alzheimerin taudin hoitoon Kuvatuista tutkimustuloksista tulee olla pääteltävissä, että potilaalla on dementia, jonka pääasiallinen aiheuttaja on Alzheimerin tauti Ns. käytösoireet Tavallisimmat ongelmat niin kotona kuin laitoksessa Usein vaatii monipuolista pohtimista taustasyistä Altistavia tekijöitä: kipu, unirytmin häiriöt, ympäristön muutos jne Alzheimer-lääkkeet voivat helpottaa näitäkin Varsinaiset psyykenlääkkeet välillä tarpeen mutta hyöty ja hyödyn kesto rajallinen Loppuvaiheen hoito Verrattavissa esim. kuolemaan johtavan syövän hoitoon Hyvä perushoito ja hyvä oireenmukainen hoito Arvokkaan kuoleman varmistaminen Pitkälle edennyt dementia Mitchell ym. The clinical course of advanced dementia NEJM 9,October 15, 159-38
AD RISKISSÄ LIEVÄ KOGNITIIVINEN HEIKENTYMINEN 3 VARHAINEN AD 8 PREDEMENTIA 6 MCI - MILD COGNITIVE DECLINE ALZHEIMERIN TAUDIN VAIHEET MMSE 4 18 16 14 1 1 8 6 4 LIEVÄ AD VUOSIA KESKI- VAIKEA AD VAIKEA AD Tutkimuksen kriteerit 33 dementiapotilasta Bostonin alueen hoivakodeissa (n=) Vähintään 6 vuotiaita Hoitoaika vähintään 3 vuorokautta Kognitio-osio Minimum Data Setissa 5-6 (5 vastaa keskimäärin 5 pistettä MMSE:ssa) Aste 7 Global Deterioration Scale:ssa (ei kykene tunnistamaan sukulaisiaan, inkontinentti, täydellisen riippuvainen muiden avusta, kommunikointi hyvin vähäistä) 18 kuukauden seuranta (oireet, sairaudet, toimenpiteet, kuolemat, omaisten asenteet) Potilaat Keskimäärin 85-vuotiaita 85 naisia 9 valkoihoisia naimisissa, 61 leskiä Dementiadiagnoosin mediaani 6 vuotta, hoivakotijakson mediaani 3 vuotta Alzheimerin tauti tavallisin diagnoosi Timo Erkinjuntti - MRU 6 7 8 5 9 1 3 4 1 Merkittäviä tapahtumia koko 18 kuukauden seurannan aikana Merkittäviä tapahtumia 177 tutkimuksen aikana kuolleen potilaan joukossa Merkittäviä oireita koko 18 kuukauden seurannan aikana 1 Kuollut 1 1 Hengenhdistu >4 pv/kk 8 Pneumonia 8 Pneumonia 8 Kipua >4 pv/kk 6 6 6 Painehaavoja 4 Kuumetauti 4 Kuumetauti 4 Levottomuutta Syömisongelma Syömisongelma Aspiraatio NEJM 9 NEJM 9 NEJM 9
Merkittävät oireet Kaikki paitsi levottomuus lisääntyivät selvästi mitä lähempänä kuolemaa oltiin Vain 31 potilaalla (9.6, 4 tapahtumaa) oli perinteisiä neurologisia, sisätauti- tai kirurgisia sairauksia koko 18 kuukauden seurannan aikana 1 Kouristuksia 8 6 4 G-I-vuoto Lonkkamurtuma Muita murtumia Aivohalvaus Keuhkoembolia Rasittavia toimenpiteitä koko 18 kuukauden seurannan aikana 1 Suonensisäistä hoitoa 8 6 4 Sairaalaan siirtäminen Päivystyskäynti Letkuruokinta Sydäninfarkti NEJM 9 NEJM 9 8 6 4 Rasittavia toimenpiteitä kolmen kuukauden aikana ennen kuolemaa 1 Suonensisäistä hoitoa Sairaalaan siirtäminen Päivystyskäynti Letkuruokinta Sairaalaan oton syyt kolmen kuukauden aikana ennen kuolemaa ( potilasta) 1 Pneumonia 8 6 4 Muut infektiot Sydämen vajaatoiminta Lonkkamurtuma Saattohoito Koko tutkimusjoukosta.3 joutui saattohoitoon seurannan aikana Seurannan aikana kuolleista 9.9 oli saattohoidossa Mikä tahansa edellä mainittu Dehydraatio NEJM 9 NEJM 9
Läheiset Keskimäärin 6-vuotiaita, 64 naisia Lapsi 68, puoliso 1, muu perheenjäsen 18 96 uskoi, että oireenmukainen hoito oli tärkeintä uskoi että ennuste oli alle 6 kk Vain 18 oli saanut tietoa ennusteesta lääkäriltä 81 tunsi tietävänsä mitä oli odotettavissa, vain 33 :lle lääkäri oli kertonut niistä Läheisen vaikutus toimenpiteisiin Potilailla, joiden läheiset uskoivat että elinaikaa on jäljellä alle 6 kuukautta ja ymmärsivät vaikeaan dementiaan liittyvät komplikaatiot, oli 88 pienempi todennäköisyys joutua rasittavien toimenpiteiden kohteeksi Johtopäätökset Vaikea dementia on kuolemaan johtava sairaus, jonka loppuvaiheeseen liittyi paljon ja vakavia komplikaatioita Silti rasittavat ja kokonaisuuden kannalta turhat toimenpiteet olivat tavallisia Nämä potilaat tarvitsevat saattohoitoa ja siihen liittyvää asianmukaista palliatiivista hoitoa Läheisten oikean informoinnin tärkeys tuli selvästi esiin