Katsaus Outi Lyytikäinen, Anja Siitonen, Tuula Johansson, Susanna Lukinmaa, Janne Mikkola ja Petri Ruutu Listerioosiin sairastuvat tavallisimmin vastustuskyvyltään heikentyneet, raskaana olevat ja vastasyntyneet. Listerioosiin liittyy 25 %:n kuolleisuus, mikä erottaa sen muista tavallisimmista elintarvikkeiden välityksellä leviävistä tartuntataudeista. Suomessa todetaan vuosittain 30 50 listerioositapausta. Suurin osa niistä on yksittäisiä, mikä vaikeuttaa tartunnanlähteen selvittämistä. Kahdessa epidemiassa infektioita aiheuttanut elintarvike pystyttiin jäljittämään. Tyhjiöpakattu kala, joka sisälsi runsaasti listeriabakteereja, aiheutti viidelle aiemmin terveelle kuumeisen vatsataudin. Voin välittämän epidemian aiheutti harvinainen L. monocytogenes -serotyyppi, mikä oli ratkaisevaa epidemian havaitsemisessa. Meijerissä pastöroinnin jälkeen kontaminoitunut voi sisälsi hyvin pienen määrän listeriabakteereja ja sairastuneet olivat pääasiassa vaikeasti immuunipuutteisia sairaalapotilaita. Riskiryhmille suunnatut ruokavaliosuositukset ovat tärkeitä ehkäisyssä. Listeria monocytogenes -bakteeri on tunnettu ihmisen taudinaiheuttajana vuodesta 1929 (Slutsker ym. 1999). Viimeisten 20 vuoden aikana tehdyt selvitykset ovat osoittaneet, että listeriaepidemioissa samoin kuin suurelta osin yksittäisissä listeriainfektioissa tartunnat on saatu elintarvikkeiden välityksellä. Listerioosia esiintyy tavallisimmin tietyissä hyvin tunnetuissa riskiryhmissä vastustuskyvyltään heikentyneillä, raskaana olevilla ja vastasyntyneillä. Toisin kuin muissa tavallisimmissa elintarvikkeiden välityksellä leviävissä tartuntataudeissa listeriainfektioon liittyy huomattava kuolleisuus: 20 30 % sairastuneista menehtyy. Kuvaamme tässä yleiskatsauksessa listeriainfektion aiheuttamat kliiniset oireyhtymät ja keskeiset seikat taudin diagnostiikasta, hoidosta, esiintymisestä ja ehkäisystä sekä L. monocytogenes -bakteerin esiintymisestä elintarvikkeissa. Lisäksi kuvaamme Suomen listerioositilanteen ja kaksi viimeaikaista epidemiaa, joissa tartuntoja aiheuttanut elintarvike pystyttiin osoittamaan. Oireeton kantajuus ja kliiniset oireyhtymät L. monocytogenes -bakteeria esiintyy laajalti ympäristössä, ja sitä löydetään useista erilaisista elintarvikkeista (Ryser 1999). Elintarvikkeiden välityksellä saatu tartunta aiheuttaa terveille henkilöille tavallisimmin ohimenevän suolistokantajuuden. Väestöpohjaisissa poikkileikkaustutkimuksissa 1 5 % tutkituista on ollut tilapäiskantajia. Aika listeriabakteereita sisältäneen elintarvikkeen nauttimisesta oireiden ilmaantumiseen vaihtelee seitsemästä 70 päivään, mutta useimmiten oireet alkavat jo 2 3 vuorokauden kuluttua (Lorber 1997, Slutsker ym. 1999). Terveet aikuiset ja lapset sairastuvat äärimmäisen harvoin vakavasti. Vastustuskyvyltään heikentyneillä (syöpä, elinsiirrot, immunosuppressiivinen lääkitys, AIDS, korkea ikä, alkoholismi, diabetes, kirroosi, krooninen munuaistauti) listeriainfektio ilmenee tavallisimmin sepsiksenä, me- Duodecim 2000; 116: 2111 8 2111
Taulukko 1. Listeria monocytogenes -infektion aiheuttamat kliiniset oireyhtymät (Slutsker ym. 1999). Potilasryhmä Altistava tekijä Kliiniset oireet Diagnoosi Ei-raskaana olevat Immunosuppressio, Sepsis, meningiitti, fokaaliset Veri- ja likvoriviljely sekä viljely korkea ikä infektiot muusta steriilistä paikasta Raskaana olevat Kuume, ± päänsärky, ±lihaskivut, Veriviljely ± lapsivesiviljely ± ripuli Ennenaikainen synnytys Keskenmeno Sikiön kuolema Vastasyntyneet Ennenaikaisuus Veri- ja likvoriviljely < 7 vrk:n ikäiset Sepsis, pneumonia 7 vrk:n ikäiset Meningiitti, sepsis Terveet aikuiset Mahdollisesti suuri Ripuli ja kuume Ulosteviljely selektiiviselle alustalle mikrobimäärä ningiittinä tai meningoenkefaliittina (taulukko 1). Viimeksi mainittuun voi liittyä subkortikaalisia absesseja. Paikalliset infektiot, kuten endokardiitti, endoftalmiitti, osteomyeliitti, artriitti, peritoniitti, pneumonia ja absessit, ovat harvinaisia. Raskaana olevilla listeriainfektio esiintyy tavallisimmin viimeisen trimesterin aikana. Se ilmenee kuumetautina, joka muistuttaa tavanomaista influenssaa ja voi johtaa keskenmenoon tai ennenaikaiseen synnytykseen. Vastasyntyneiden infektiot jaetaan kahteen päätyyppiin. Varhaisessa infektiossa tartunta on todennäköisesti saatu äidiltä istukan kautta. Äidillä on ollut kuumeisen infektion oireita, lapsivesi on usein vihreää, ja lapsella on jo syntyessä vaikean yleisinfektion oireita, joita ovat syanoosi, apnea, hengenahdistus, keuhkokuume ja iholeesiot. Myöhäisessä infektiossa äidillä ei yleensä esiinny infektio-oireita. Lapsi on todennäköisesti saanut tartunnan synnytyksen aikana synnytyskanavasta tai sairaalainfektiona. Lapsen oireet puhkeavat noin viikon kuluttua synnytyksestä, ja tauti ilmenee yleensä aivokalvontulehduksena. Terveelle aikuiselle ruoan sisältämän suuren L. monocytogenes -pitoisuuden (noin 10 6 pesäkkeen muodostavaa yksikköä grammaa kohti pmy/g) on kuvattu aiheuttaneen tavanomaisen ruokamyrkytyksen kaltaisia oireita (ripuli, kuume, päänsärky, vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu). Suoran kosketustartunnan seurauksena saatuja ei-invasiivisia ihoinfektioita esiintyy laboratoriotyöntekijöillä, maanviljelijöillä ja eläinlääkäreillä. Diagnostiikka ja hoito Diagnoosi perustuu bakteerin viljelemiseen verestä, selkäydinnesteestä tai muusta infektiopesäkkeestä (Jahkola ym. 1998). Vastasyntyneellä bakteeria voidaan lisäksi viljellä iholta, äidin istukasta tai lapsivedestä. Listeria kasvaa tavanomaisilla viljelyalustoilla (24 36 h). Muita bakteereita sisältävät näytteet kuten uloste tai kohdunkaulalima vaativat rikastuksen selektiivisessä liemessä, josta tehdään jatkoviljely kiinteälle selektiiviselle viljelyalustalle. Serologiset testit (listeriolysiini O-vasta-aineet) auttavat harvoin diagnostiikassa, eikä niitä ole perusteltua käyttää. Käytettävissä ei ole seulontatestejä, joilla raskaana olevien alttius listeriainfektiolle voitaisiin todeta. Infektion hoitoon käytetään ampisilliinin tai penisilliinin ja aminoglykosidin yhdistelmää (Jahkola ym. 1998). Penisilliiniallergisille suositellaan sulfa-trimetopriimiä tai vankomysiiniä, lievissä tautimuodoissa erytromysiiniä. Pitkittyvissä keskushermoston infektioissa on käytetty rifampisiinia. Lääkkeet annetaan suoneen ja hoidon kestoksi suositellaan 2 6 viikkoa taudin- 2112 O. Lyytikäinen ym.
Taulukko 2. Raportoituja elintarvikeperäisiä listerisoosiepidemioita (Slutsker ym. 1999). Vuosi Maa Tapauksia Vehikkeli Perinataali- Viite (kuolleita) tapausten osuus (%) 1 1979 Yhdysvallat 20 (5) Vihannekset? 0 o ym. 1986 1981 Kanada 41 (18) Kaaliraaste 83 Schlech ym. 1983 1983 Yhdysvallat 49 (14) Pastöroitu maito 14 Fleming ym. 1985 1985 Yhdysvallat 142 (48) Pehmeä juusto 66 Linnan ym. 1988 1983 87 Sveitsi 122 (34) Pehmeä juusto 53 Bula ym. 1995 1988 89 Iso-Britannia Lihapatee McLauchlin ym. 1991 1989 Yhdysvallat 10 (0) Katkarapu? 33 Riedo ym. 1994 1992 Ranska 279 (85) Porsaankielipatee 0 Jacquet ym. 1995 1993 Italia 18 (0) 2 Riisisalaatti 0 Salamina ym. 1996 1994 Yhdysvallat 48 (0) 2 Suklaamaito 0 Dalton ym. 1997 1995 Ranska 33 (1) Pehmeä juusto 24 Goulet ym. 1995 1997 Italia 1594 (0) 2 Maissi 0 Aurelli ym. 2000 1998 99 Yhdysvallat 100 (17) ot dog 5 CDC 1999 1 Vastasyntynyt ja äiti lasketaan yhdeksi tapaukseksi 2 Pääosalla kuume ja ripuli? = epidemiologinen näyttö ilman mikrobiologista varmistusta kuvan (sepsis 2 vk, meningiitti 3 vk, aivoabsessi 6 vk, endokardiitti 4 6 vk) ja potilaan perustilanteen mukaan (Lorber 1997). Infektion esiintyessä raskauden aikana varhain aloitettu antibioottihoito voi ehkäistä sikiön tai vastasyntyneen infektion. Varhainkin aloitetusta hoidosta huolimatta osa listeriapotilaista menehtyy. Vaarassa ovat erityisesti iäkkäät ja muita vaikeita tauteja potevat. On tärkeää olla tietoinen siitä, että kefalosporiinit eivät tehoa listeriaan. Sen sijaan sulfa-trimetoprimi, jota käytetään Pneumocystis carinii -keuhkokuumeen profylaksiaan hematologiassa sekä AIDS- ja elinsiirtopotilailla, ehkäisee myös listerioosilta. Tartunnanlähteet ja epidemiologia Muista maista on kuvattu vihanneksien, pastöroimattomasta maidosta valmistettujen tuotteiden sekä liha- ja kalavalmisteiden välittämiä epidemioita (taulukko 2) (Slutsker ym. 1999). Tavallisimmin listeriatapaukset esiintyvät kuitenkin yksittäisinä, ja niiden alkuperää ei voida yhdistää mihinkään tiettyyn elintarvikkeeseen. Jäljitystyötä vaikeuttavat käytännössä listerioosin pitkä itämisaika ja usein suolisto-oireiden puuttuminen. Viime vuosina ovat kuvattu yhä enemmän vatsatautiepidemioita, joissa tartuntoja välittänyt elintarvike on sisältänyt suuria pitoisuuksia L. monocytogenes -bakteeria (Salamina ym. 1996, Dalton ym. 1997, Miettinen ym. 1999, Aurelli ym. 2000). Listerioosin ilmaantuvuus teollisuusmaissa on noin seitsemän tapausta miljoonaa asukasta kohti vuosittain (Slutsker ym. 1999). Kolmannes tapauksista liittyy raskauteen. Kuolleisuus vaihtelee välillä 20 30 %. Serotyyppejä tunnetaan yli kymmenen; ihmisillä taudinaiheuttajana yleisimpiä ovat tyypit 1/2a, 1/2b ja 4b. Yhdysvalloissa ja Tanskassa 1980-luvulla tehdyt tapaus-verrokkitutkimukset ovat osoittaneet riskielintarvikkeiksi hot dogit, kanaruoat, pehmeät juustot ja tiskiltä myytävät einekset (Schuchat ym. 1992, Jensen ym. 1994, Tappero ym. 1995). Antasidien, 2 -salpaajien ja ulostuslääkkeiden käyttö lisää myös listerioosiin riskiä. Seuranta Suomessa Vuodesta 1995 lähtien lääkärit ovat ilmoittaneet valtakunnalliseen tartuntatautirekisteriin viljelyllä varmistetut listerioositapaukset ja laboratoriot kaikki L. monocytogenes -löydökset verestä, aivo-selkäydinnesteestä, genitaalialueelta, vastasyntyneeltä, syväpunktiosta ja leikkausnäytteestä. Jo 1980-luvulta lähtien laboratoriot ovat lähettäneet listeriakannat KTL:n Suolistobakteriologian laboratorioon jatkotutkimuksiin, joihin kuuluvat kantojen sero- ja genotyyppityypitykset yhteistoiminnassa eläin- ja elintarvi- 2113
keseurannan kanssa. Epidemioiden yhteydessä Kansanterveyslaitoksen infektioepidemiologian osasto on kerännyt hoitavilta lääkäreiltä lisätietoja (perustaudit, sairaalassaoloajat ja seuraukset) potilaista, joista on tehty ilmoitus rekisteriin tai joista eristettyjä kantoja on lähetetty Kansanterveyslaitoksen suolistobakteriologian laboratorioon. Suomessa listerian aiheuttamien vakavien yleisinfektioiden ilmaantuvuus on 6 10 tapausta miljoonaa asukasta kohti vuosittain. Vuonna 1999 lääkärit ja laboratoriot ilmoittivat valtakunnalliseen tartuntatautirekisteriin 41 listerioositapausta. Vuosina 1995 1998 tapausmäärät olivat 34, 29, 53, ja 46. Lähes puolet sairastuneista oli 65 vuotta täyttäneitä. Raskauteen liittyviä ja vastasyntyneiden listeriainfektioita todettiin vuosittain yksittäisiä. Lisätietoja kerättiin 92 peräkkäisestä listeriatapauksesta aikaväliltä 1.1.1998 31.12.1999 (taulukko 3). Löydöksistä 72 tehtiin verestä, yhdeksän likvorista, kolme verestä ja likvorista, yksi verestä ja peritoneaalinesteestä sekä kuusi muusta näytteestä (märkä, istukka, dreenierite, syväpunktio, nivelneste, vatsaontelo). Tavallisimmat seroryhmät olivat 1/2 (50 %) ja 4 (17 %). Noin kolmannes tapauksista hoidettiin elsingin tai Uudenmaan sairaanhoitopiirin sairaaloissa. Kaikkiaan 23 potilasta kuoli, heistä 17 (19 %) viikon kuluessa positiivisen listeriaviljelynäytteen otosta ja 22 (24 %) kuukauden kuluessa. Menehtyneet olivat merkitsevästi iäkkäämpiä (mediaani-ikä 77 versus 60 vuotta, p = 0.001). Kaikilla heillä oli vähintään yksi perustauti, ja puolella se oli pahanlaatuinen. Neljä tapauksista liittyi raskauteen ja yksi sikiö menehtyi. Listeria elintarvikkeissa L. monocytogenes -bakteerin merkitys terveysvaaran aiheuttajana on kasvanut uusien pakkaustapojen, lisäaineiden ja suolan käytön vähentymisen sekä myyntiaikojen ja kylmäketjun Taulukko 3. Suomessa aikavälillä 1.1.1998 31.12.1999 esiintyneiden 92 listerioositapauksen kliiniset piirteet. Kliiniset piirteet Lukumäärä (%) Positiivinen viljelytulos Veri 76 (83) Aivo-selkäydinneste 12 (13) Muu 7 (8) Mediaani-ikä vuosina (vaihteluväli) 63 (12 92) Miessukupuoli 46 (51) Perustauti ematologinen syöpä 21 (23) Kiinteä syöpäkasvain 9 (10) Kiinteän elimen siirto 2 (2) Raskaus 4 (4) Vastasyntynyt 0 (0) Ei perustautia (ei-raskaana olevat) 3 (3) Kuolema Viikon kuluessa positiivisesta listeriaviljelystä 17 (18) Kuukauden kuluessa positiivisesta listeriaviljelystä 22 (24) pidentymisen myötä (European Commision 1999). Riskielintarvikkeita ovat kuumentamatta syötäväksi tarkoitetut tuotteet, joilla on pitkä myyntiaika ja joissa listeria pystyy lisääntymään, varsinkin jos tuotteen valmistusprosessi ei tuhoa listeriaa. Tähän ryhmään kuuluvat erityisesti tyhjiöpakatut kylmäsavustetut ja graavikalavalmisteet, pehmeät kittipintaiset juustot, homejuustot sekä tuorejuustot. L. monocytogenes -bakteerin esiintyvyys kotimaisissa tyhjiöpakatuissa savustetuissa ja graavikalavalmisteissa vaihteli vuosina 1996 97 tehdyissä tutkimuksissa 12 %:sta 25 %:iin (taulukko 4) (Maa- ja metsätalousministeriö ym. 1999). Eniten tätä bakteeria löydettiin tyhjiöpakatuista graavikalavalmisteista (Johansson ym. 1999). Elintarvikkeissa todetut pitoisuudet ovat yleensä olleet pieniä, alle 100 pmy/g (European Commision 1999). Tosin yksittäisissä tapauksissa riskielintarvikkeista on löydetty suuriakin pitoisuuksia. L. monocytogenes -bakteeri on elintarviketuotannon kannalta ongelmallinen, koska se on yleinen ympäristössä ja sietää poikkeuksellisen hyvin ääriolosuhteita (European Commision 1999). Sitä esiintyy maaperässä, kasveissa ja 2114 O. Lyytikäinen ym.
Taulukko 4. Listeria monicytogenes -bakteerin esiintyminen elintarvikkeissa Suomessa (Maa- ja metsätalousministeriö ym. 1999). 1996 1997 Elintarvike Tutkittu/ % Tutkittu/ % positiivisia positiivisia Tuorejuustot 64/1 2 Pehmeät juustot 20/0 0 Tyhjiöpakatut graavi- ja 310/46 15 59/15 25 savukalavalmisteet Ei-tyhjiöpakatut graavi- ja 42/6 14 savukalavalmisteet Tyhjiöpakatut leikkeleet, 30/0 0 maksamakkarat Raa at broileripalat 100/35 35 Kala ja kalavalmisteet 52/6 12 Äyriäiset, nilviäiset 18/3 17 Kasvikset 60/5 8 Leivonnaiset 23/1 4 Marjat 16/0 0 Valmisruoat 78/2 3 = ei tutkittu eläimissä. Sitä on löydetty maidosta ja maitotuotteista, lihasta ja lihatuotteista, kalasta ja kalatuotteista sekä vihanneksista. Listeria pystyy lisääntymään 0 45 ºC:n lämpötiloissa, palueella 4.4 9.4 sekä hapettomissa ja hapellisissa olosuhteissa. Se sietää suuria suolapitoisuuksia (jopa 25 %) ja pystyy lisääntymään vielä 10 %:n suolapitoisuudessa. Vaikka listeria tuhoutuu kuumennettaessa ( 72 ºC), kypsennettyihin tuotteisiin se voi joutua ns. jälkisaastutuksena. L. monocytogenes -bakteeri säilyy pakastetuissa ja kuivatuissa elintarvikkeissa pitkiä aikoja. Elintarviketuotannon ja elintarvikkeiden säilytyksen kannalta erityisen ongelmallista on, että se pystyy lisääntymään jääkaappilämpötiloissa ja voi säilyä pitkään, jopa vuosia, elintarviketuotantolinjan vaikeasti puhdistettavissa laitteissa saastuttaen tuotteen. Lainsäädännön mukaan L. monocytogenes -bakteeria ei saa olla osoitettavissa pastöroidusta maidosta eikä maitotuotteista (Council directive 92/46/EC 1992). Liha- ja kalatuotteille ei lainsäädännössä ole annettu listeriaa koskevia raja-arvoja. Näiden osalta määrää 100 pmy/g pidetään turvallisena rajana terveelle aikuiselle. Riskiryhmien osalta infektiivistä annosta ei tiedetä (European Commision 1999). Jokaisen eläimistä saatavia elintarvikkeita käsittelevän laitoksen on toteutettava omavalvontajärjestelmä, jolla laitos itse varmistaa tuottamiensa elintarvikkeiden hygieenisen laadun ja turvallisuuden (Council directive 92/46/EC 1992). Omavalvontajärjestelmä sisältää mm. listerianäytteiden ottamisen tuotteista ja tuotantoympäristöstä. Järjestelmän on oltava kunnan valvontaviranomaisten hyväksymä ja valvoma. Viranomaiset ovat antaneet viime vuosina useita ohjeita ja säädöksiä L. monocytogenes -bakteerin elintarvikevalvonnasta. Kuumeista gastroenteriittiä suolasienistä ja tyhjiöpakatusta kylmäsavulohesta Suomessa on listerioosi voitu yhdistää tiettyyn elintarvikkeeseen kolmesti. 1980-luvun lopulla L. monocytogenes serotyyppi 4b aiheutti 80- vuotiaalle septisen ripulitaudin (Junttila ja Brander 1989). Bakteeri eristettiin sekä potilaan verestä että kotona säilötyistä suolasienistä. Sienet oli suolattu ja säilötty kylmään viisi kuukautta ennen sairastumista. Sairastumisen jälkeen niiden listeriapitoisuudeksi todettiin 10 6 pmy/g. Vuonna 1997 L. monocytogenes serotyyppi 1/2a aiheutti kuumeisen ripulitaudin, joka liittyi tyhjiöpakatun kylmäsavustetun kirjolohen syöntiin (Miettinen ym. 1999). Yhdessä aterioineet sisarusperheiden jäsenet, neljä»perustervettä» aikuista ja kolmivuotias lapsi sairastuivat noin vuorokauden kuluttua kyseisen kalatuotteen syömisestä. Vain lapsi käväisi oireiden vuoksi sairaalassa; veriviljelyä ei kuitenkaan tehty. Potilaiden ulostenäytteistä tutkittiin tavanomainen»ripulipaketti» (F-BaktVi1) negatiivisin tuloksin. Viikon kuluttua oireiden alkamisesta otettiin toiselta pariskunnalta uudet ulostenäytteet listeriaviljelyyn. Samaan tuotantoerään kuuluvia kylmäsavulohinäytteitä tutkittiin. Kaikista näytteistä löydettiin keskenään identtiseen genotyyppiin kuuluvat serotyypin 1/2a L. monocytogenes -kannat. Pitoisuus kalatuotteessa oli yli 10 5 pmy/g. 2115
Listerioosiepidemia voista elmikuussa 1999 havaittiin harvinaisen L. monocytogenes -serotyypin 3a aiheuttamien listerioositapausten lisääntyneen (Lyytikäinen ym. 2000). DNA-tason tyypitysmenetelmät varmistivat näiden serotyyppi 3a -kantojen kuuluvan samaan geneettiseen alatyyppiin. Kaikkiaan 25 henkilön todettiin sairastuneen tämän epidemiakannan aiheuttamaan listeriainfektioon kesäkuun 1998 ja huhtikuun 1999 välisenä aikana (kuva). Infektioista 20 (80 %) oli sepsiksiä, neljä (16 %) meningiittejä ja yksi (6 %) absessi. Sairastuneista kymmenen (40 %) oli miehiä ja mediaani-ikä 53 vuotta (vaihteluväli 12 85 v). Verrattuna muiden kantojen samana ajanjaksona aiheuttamiin listerioositapauksiin epidemiakannan aiheuttamissa tapauksissa potilailla oli todennäköisemmin hematologinen tai muu syöpä tai heille oli tehty kiinteän elimen siirto (80 % versus 24 %, p < 0.001) ja heitä oli useammin hoidettu YKS:ssa (60 % versus 8 %, p < 0.001). Ainostaan yhdessä epidemiaan liittyvässä tapauksessa potilaalla ei ollut altistavaa tautia. Yksikään potilas ei ollut raskaana oleva nainen tai vastasyntynyt. Kuusi potilasta kuoli viikon kuluessa positiivisesta viljelystä. Epidemiakantatyyppiä oli aiemmin vuonna 1997 löytynyt kotimaisen meijerin valmistamasta voista. Kyseisen meijerin voituotteita oli toimitettu YKS:n sairaalakeittiöön kesäkuusta 1998 lähtien. Niissä YKS:n yksiköissä (hematologia, syöpätaudit ja keuhkosairaudet), joissa todennäköisesti sairaalassa saadut listerioositapaukset esiintyivät (listeriaviljely positiivinen > 2 vrk sairaalaan tulopäivän jälkeen), oli käytetty merkitsevästi enemmän voita sataa potilashoitopäivää kohden kuin yksiköissä, joissa vastaavia listeriainfektioita ei esiintynyt (1 378 g versus 181 g, p = 0.01). Myös kaltaistetun tapaus-verrokkitutkimuksen tulokset viittasivat siihen, että voille altistuminen oli tapahtunut sairaalassa. Vuoden 1997 lopulla meijerissä tehdyn listerialöydön vuoksi oli toteutettu välittömät puhdistustoimet, minkä jälkeen ympäristö- tai voinäytteissä ei ollut todettu listeriaa. Omavalvontasuunnitelman mukaisessa seurannassa ja vi- Tapausten määrä 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ranomaistutkimuksissa saman meijerin voituotteesta löydettiin uudelleen listeriaa helmikuussa 1999 samanaikaisesti epidemian paljastumisen kanssa. Jatkoselvityksissä epidemiakanta löydettiin lisäksi meijerin ympäristönäytteistä ja kerta-annosvoinapeista, varastosta otetuista kertaannospakkauksista ja 500 g:n voipaketeista sekä YKS:n sairaalakeittiöstä tutkituista kerta-annospakkauksista. Yhtä näytettä lukuun ottamatta voinäytteiden listeriamäärät olivat pieniä (alle 100 pmy/g). Kyseisten voituotteiden valmistus keskeytettiin ja laitoksessa toteutettiin puhdistustoimet. Myös tuotteen toimittaminen varastoista pysäytettiin, ja valmistaja veti tuotteensa vähittäismyynnistä ja suurtalouksista. Elintarvikevirasto kehotti kunnallisia elintarvikevalvontaviranomaisia valvomaan, ettei näitä tuotteita pidetä kaupan eikä tarjoilla, sekä tarvittaessa asettamaan ne myyntikieltoon. Ehkäisy Epideeminen kanta (n = 25) Sporadinen kanta (n = 25) YKS (n = 17) VI VII VIII IX X XI XII I II III IV 1998 1999 Kuva. Epideemiset ja sporadiset invasiiviset L. monocytogenes -infektiot kuukausittain näytteenottopäivän mukaan YKS:ssa ja muissa Suomen sairaaloissa 1.6.1998 30.4.1999. Toistaiseksi Suomessa ei ole ollut kansallisia listerioosin ehkäisyyn tähtääviä ruokavalio- tai ruoanvalmistusohjeita. Yhdysvalloissa Center 2116 O. Lyytikäinen ym.
Taulukko 5. Keinot, joilla listerioosiriskiä voidaan vähentää (mukailtu Schuchat ym. 1992). Yleiset suositukset Kypsennä kaikki liha huolellisesti Pese raa at vihannekset huolellisesti ennen syömistä Säilytä kypsentämätön liha erillään vihanneksista, kypsennetyistä ruoista ja valmisruoista Vältä pastöroimatonta maitoa ja siitä valmistettuja tuotteita Pese kädet, veitset ja leikkuulaudat käsiteltyäsi niillä yllä mainittuja kypsentämättömiä ruokia Suositukset riskiryhmiin kuuluville Vältä pehmeitä kypsytettyjä juustoja (esim. homejuustot) Vältä tyhjiöpakattuja graavisuolattuja tai kylmäsavustettuja kalatuotteita Kuumenna höyryävän kuumaksi syötävät ruoantähteet ja valmisruoat for Disease Control and Prevention (CDC) on laatinut ruokavaliosuositukset, joiden perusteella hoitavien lääkäreiden tulee informoida riskiryhmiin kuuluvia (vastustuskyvyltään heikentyneet potilaat, raskaana olevat ja vanhukset) (taulukko 5). Monissa Suomen sairaaloiden hematologisten potilaiden suojaeristysohjeissa kehotetaan välttämään raakaraasteita, salaatteja, kuorimattomia vihanneksia ja hedelmiä, raakaa kalaa, äyriäisiä ja tuorejuustoja. Ensimmäisten neljän kuukauden aikana luuytimensiirron jälkeen vältettävien ruoka-aineiden lista on samanlainen. Lopuksi Viime vuosina listerioositapauksia on ollut Suomessa vuosittain 30 50. Ilmaantuvuus on pysynyt vakiona ja on samaa tasoa kuin useimmissa teollisuusmaissa. Raskauteen liittyvien tapausten osuus on Suomessa pieni, muutamia yksittäisiä tapauksia vuosittain. Kuten muissakin maissa suurin osa listerioositapauksista on yksittäisiä, mikä vaikeuttaa tartunnanlähteen selvittämistä. Ei ole syytä olettaa, että suomalaiset nk. riskielintarvikkeet poikkeaisivat muissa maissa esiintyvistä. Tästä syystä CDC:n suosituksia voidaan noudattaa täälläkin. Edellä kuvatun epidemian ja elintarviketutkimusten perusteella on kuitenkin lisäksi syytä kehottaa riskiryhmiin kuuluvia välttämään myös tyhjiöpakattuja graavisuolattuja tai kylmäsavustettuja kalatuotteita. Kirjallisuutta Aurelli P, Fiorucci GC, Caroli D, Marchiaro G, Novara O, Leone L, Salmaso S. An outbreak of febrile gastroenteritis associated with corn contaminated by Listeria monocytogenes. N Engl J Med 2000;342:1236 41. Bula CJ, Bille J, Glauser MP. An epidemic of food-borne listeriosis in Western Switzerland: description of 57 cases involving adults. Clin Infect Dis 1995;20:66 72. CDC. Update: multistate outbreak of listeriosis United States, 1998 1999. MMWR 1999;47:1117 8. Council directive 92/46/EC laying down the health rules for the production and placing on the market of raw milk, heat-treated milk and milk-based products. Journal of the European Communities. Brussels, 1992. Dalton CB, Austin CC, Sobel J, ym. An outbreak of gastroenteritis and fever due to Listeria monocytogenes in milk. N Engl J Med 1997; 336:100 5. European Commision, ealth & Consumer Protection Directorate-general. Opinion of the scientific committee on veterinary measures relating to public health on Listeria monocytogenes. Brussels, 1999. http://europa.eu.int/comm/dg24/health/sc/scv/out25_en.pdf Fleming DW, Cochi SL, MacDonald KL, ym. Pasterized milk as a vehicle of infection in an outbreak of listeriosis. N Engl J Med 1985; 312:404 7. Goulet V, Jacquet C, Vaillant V, ym. Listeriosis from consumption of raw-milk cheese. Lancet 1995;345:1581 2. o JL, Shands KN, Friedland G, Eckind P, Fraser DW. An outbreak of type 4b Listeria monocytogenes infection involving patients from eight Boston hospitals. Arch Intern Med 1986;146:520 4. Jacquet C, Catimel B, Brosch R, ym. Investigations related to the epidemic strain involved in the French listeriosis outbreak in 1992. Appl Environ Microbiol 1995;61:2242 6. Jahkola M, Skogberg K. Listerioosi. Kirjassa: Eskola J, uovinen P, Valtonen V, toim. Infektiosairaudet. 2. painos. elsinki: Kustannus Oy Duodecim, 1998:119 37. Jensen A, Fredriksen W, Gerner-Smidt. Risk factors for listeriosis in Denmark, 1989 1990. Scand J Infect Dis 1994;26:171 8. Johansson T, Rantala L, Palmu L, onkanen-buzalski T. Occurrence and typing of Listeria monocytogenes strains in retail vacuum-packed fish products and in a production plant. Int J Food Microbiol 1999;47:111 9. Junttila J, Brander M. Listeria monocytogenes septicemia associated with consumption of salted mushrooms. Scand J Infect Dis 1989;21: 339 42. Linnan MJ, Mascola L, Dong Lou X, ym. Epidemic listeriosis associated with Mexican-style cheese. N Engl J Med 1988;319:823 8. Lorber B. Listeriosis. Clin Infect Dis 1997;24:1 11. Lyytikäinen O, Autio T, Maijala R, ym. An outbreak of Listeria monocytogenes serotype 3a infections from butter in Finland. J Infect Dis 2000;181:1835 41. Maa- ja metsätalousministeriö, Eläinlääkintä- ja elintarvikeosasto, Eläinlääkintä- ja elintarvikelaitos, Kansanterveyslaitos, Kasvituotannon tarkastuskeskus, Elintarvikevirasto. Zoonoosit Suomessa 1995 1997. elsinki: Sävypaino, 1999:45 47. McLauchlin J, all SM, Velani SK, Gilbert RJ. uman listeriosis and paté: a possible association. BMJ 1991;303:773 5. Miettinen MK, Siitonen A, eiskanen P, aajanen, Björkroth KJ, Korkeala J. Molecular epidemiology of an outbreak of febrile gastroenteritis caused by Listeria monocytogenes in cold-smoked rainbow trout. J Clin Microbiol 1999;37:2358 60. Riedo FX, Pinner RW, de Lourdes Tosca M, ym. A point-source foodborne listeriosis outbreak: documented incubation period and possible mild illness. J Infect Dis 1994;170:693 6. 2117
Ryser ET. Foodborne listeriosis. In Ryser ET, Marth E, toim. Listeria, listeriosis, and food safety. 2. painos. New York, NY: Marcel Dekker, 1999:299-358. Salamina G, Dalle Donne E, Niccolini A. A foodborne outbreak of gastroeneritis involving Listeria monocytogenes. Epidemiol Infect 1996;117:429 36. Schlech WF, Lavigne PM, Bortolussi RA, ym. Epidemic listeriosis evidence for transmission by Food. N Engl J Med 1983;308:203 6. Schuchat A, Deaver KA, Wenger JD, ym. Role of foods in sporadic listeriosis: a case-control study of dietary risk factors. JAMA 1992;267: 2041 5. Slutsker L, Schuchat A. Listeriosis in humans. Kirjassa: Ryser ET, Marth E, toim. Listeria, listeriosis, and food safety. 2. painos. New York, NY: Marcel Dekker, 1999:75 95. Tappero JW, Schuchat A, Deaver KA, Mascola L, Wenger JD. Reduction in the incidence of human listeriosis in the United States. JAMA 1995;273:1118 22. OUTI LYYTIKÄINEN, LT, infektiolääkäri outi.lyytikainen@ktl.fi JANNE MIKKOLA, infektiolääkäri PETRI RUUTU, dosentti, epidemiologiylilääkäri Kansanterveyslaitos, infektioepidemiologian osasto Mannerheimintie 166 00300 elsinki ANJA SIITONEN, dosentti, laboratoriojohtaja SUSANNA LUKINMAA, FK, mikrobiologi Kansanterveyslaitos, suolistobakteriologian osasto TUULA JOANSSON, FT, mikrobiologi Eläinlääkintä- ja elintarvikelaitos, elintarvikemikrobiologian osasto 2118