Päihdeongelmaisten odottavien äitien hoidon kehittäminen

TIETEESSÄ MARJUKKA PAJULO LT, tutkija, pikkulapsipsykiatri Turun yliopisto, lastenpsykiatria Folkhälsan Research Center marjukka.pajulo@utu.fi Päihdeongelmaisten odottavien äitien hoidon kehittäminen erityispiirteet, haasteet ja mahdollisuudet Äidin päihdeongelma vaikuttaa vauvan vointiin ja kehitykseen sekä suoraan että epäsuorasti. Mitä pienempi lapsi on, puhumattakaan sikiöstä, sitä suuremmat ja laajemmat vaikutukset äidin päihteiden käytöllä on lapsen koko kehitykseen. Päihdeongelmaisten äitien vapaaehtoisen hoidon kehittämisessä on vielä paljon tehtävää, ja paljon on tehtävissä. Äiti-lapsisuhteen hoitaminen jo raskausaikana kannattaa sekä pysyvämmän päihteettömyyden saavuttamiseksi että vanhemmuuden laadun parantamiseksi. VERTAISARVIOITU VV Raskaana olevan päihdeongelmaisen naisen elämään on usein kasautunut poikkeuksellisen suuri määrä vakavia riskitekijöitä. Voidaan perustellusti sanoa, että kohderyhmä on hoidollisesti yksi haasteellisimmista (1,2). Mitä pienempi lapsi on, puhumattakaan sikiöstä, sitä suuremmat vaikutukset äidin päihteiden käytöllä ja siihen liittyvillä muilla riskitekijöillä on lapsen aivotoiminnan kehitykseen ja koko kehitykseen. Raskaudenaikaiseen tai sitä edeltävään päihteiden käyttöön on siis aina suhtauduttava vakavasti. Äidin päihdeongelma on Suomessa yksi yleisimmistä pienten lasten sijaishuollon ja huostaanoton syistä (3). Huostaanottoon tai sijaishuoltoon päädyttäessä on tilanne kuitenkin jo edennyt hyvin pitkälle. Kaikille niille äideille, jotka ovat suostuvaisia tiiviiseen ja oikein suunnattuun hoitoon ja tukeen jo raskausaikana, tulisi nykyistä paremmin tarjota siihen mahdollisuus. Käytännön kokemuksen mukaan päihdeäitien vaikeahoitoisuus ei niinkään johdu äitien haluttomuudesta tai välinpitämättömyydestä lasta kohtaan. Sen sijaan heidän valmiudessaan toimia lapsen vanhempana on olemassa erityisiä esteitä, joiden taustoja selvittämällä on helpompi ymmärtää, miksi myös avun on oltava usein erityisen tehokasta ja oikein suunnattua. On myös huomattava, että päihdeongelmaisten äitien kyvyssä toimia vanhempana voi olla merkittäviä yksilöllisiä eroja (4). Edellä kuvattujen riskien ja haasteiden pohjalta voidaan siis kysyä: mitä voidaan tehdä näiden äitien vanhemmuuden laadun parantamiseksi ja pysyvämmän päihteettömyyden saavuttamiseksi? Ja toisaalta, mitä voidaan tehdä nykyistä varhaisemmassa vaiheessa, jotta lapsen sijaishuoltoon ja/tai huostaanottoon ei tarvitsisi päätyä niin usein? Tässä artikkelissa kuvataan yhtä hoidon sisällön osa-aluetta, eli työskentelyä äidin ja vauvan keskinäisen suhteen lujittamiseksi jo raskaudesta lähtien sen sisältöä, perusteita, erityispiirteitä, sekä viimeaikaisia innovaatioita. Odottavien äitien päihdeongelma Suomessa Noin 6 %:lla suomalaisista odottavista äideistä on todettu riippuvuutta päihteistä (alkoholi, erilaiset huumeet, ja/tai lääkkeet) (5). Uusia, tarkkoja ja päihdekohtaisia tietoja ongelman esiintyvyydestä ei ole. Alkoholin tiedetään aiheuttavan eniten suoria päihdevaikutuksia sikiölle, ja raskaana oleville suositellaan täydellistä pidättymistä alkoholista. Vaikka alkoholi on Suomessa myös äitien yleisimmin käyttämä päihde, pääasiallinen syy hoitoon ohjaukseen on ollut huumeiden käyttö (4,6,7). Päihteitä käyttävä odottava äiti on tavallisimmin sekakäyttäjä, joka lähes aina myös tupakoi runsaasti. Se lisää osaltaan merkittävästi sikiön kasvu- ja kehityshaittoja (8,9). Päihderiippuvuuteen kuuluu, että käytön lopettaminen ei onnistu omaehtoisesti, ja päihteiden käyttö vie voimia sekä aikaa muulta elämältä, vanhemmuudesta, ihmissuhteista ja sosiaalisista velvoitteista. Suomen Lääkärilehti 14/2011 vsk 66 1189

KIRJALLISUUTTA 1 Pajulo M, Suchman N, Kalland M, Mayes L. Enhancing the effectiveness of residential treatment for substance-abusing pregnant and parenting women: focus on maternal reflective functioning and mother-child relationship. Infant Mental Health J 2006;27:448 65. 2 Kahila H, Gissler M, Sarkola T, Autti-Rämö I, Halmesmäki E. Maternal welfare, morbidity and mortality 6-15 years after a pregnancy complicated by alcohol and substance abuse: a register-based case-control study of 524 women. Drug Alc Dependence 2010;111:215 21. Epub 2010. 3 Hiitola J. Selvitys vuonna 2006 huostaanotetuista ja sijoitetuista lapsista. Lasten sijaishuollon kehittäminen Tampereella. Stakes, Työpapereita 21. Helsinki 2008. 4 Pajulo M. Kannattaako päihdeongelmaisten äitivauvaparien hoito? Alkuperäistutkimus. Suom Lääkäril 2010;65:1205 12. 5 Pajulo M, Savonlahti E, Sourander A, Helenius H, Piha J. Antenatal depression, substance dependency and social support. J Affective Dis 2001;65:9 17. 6 Alaja R, Tuomiranta H. Hoitoonohjaus raskausajan päihdeongelmissa. Suom Lääkäril 2004;59:3647 51. 7 Andersson M, Hyytinen R, Kuorelahti M, toim. Vauvan parhaaksi. Kuntoutuminen päihteistä odotus- ja vauvaaikana. Pidä kiinni -hoitojärjestelmä. Ensi- ja turvakotien liitto ry, Helsinki 2008. 8 Shankaran S, Das A, Bauer C ym. Association between patterns of maternal substance use and infant birth weight, length and head circumference. Pediatrics 2004;114:226 31. 9 Jaakkola J, Gissler M. Maternal smoking during pregnancy, fetal development and childhood asthma. Am J Public Health 2004;94:136 40. 10 Mayes L, Truman S. Substance abuse and parenting. Kirjassa: M Bornstein, toim. Handbook of parenting, vol 4. Social conditions and applied parenting (2. ed). Mahvah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates 2002. 11 Mayes LC, Pajulo M. Neurodevelopmental sequelae of prenatal cocaine exposure. Kirjassa: D Bellinger, toim. Human developmental neurotoxicology. New York: Taylor and Francis 2005;192 229. 12 Mäkelä K. Raskaanaolevien naisten päihde-ehtoinen pakkohoito ja sen kriteerit. Yhteiskuntapolitiikka 2010;75:456 63. 13 Puura K, Davis H, Papadopoulos K, Tsiantis J. The European Early Promotion project: a new primary health care sercvice to promote children s mental health. Infant Ment Health J 2002;23:606 24. TAULUKKO 1. Päihdeongelmaisen äidin odotusaikaista kiintymistä vauvaan vaikeuttavat tekijät. Suunnittelematon raskaus Ambivalenssi lapsen pitämisen suhteen Syyllisyys päihteiden aiheuttamista haitoista Epävarmuus lapsen terveydestä Omat terveysongelmat ja jaksamattomuus Aiemmin syntyneiden lasten huostaanotot Psyykkinen oireilu tai häiriö Elämäntilanteen kaoottisuus ja taloudelliset ongelmat Päihdevaikutukset äidin tiettyihin aivotoimintoihin Varhaiset ja elämänaikaiset traumakokemukset Negatiiviset mielikuvat vauvasta ja vanhemmuudesta Heikot tai idealisoidut mielikuvat vauvasta ja vanhemmuudesta Heikko sosiaalinen tuki, parisuhdeongelmat Päihdeongelmaisten odottavien äitien varhainen hoitaminen ja hoitoon ohjaaminen on tärkeää myös äidin kasautuneiden psykososiaalisten ongelmien ja syntyvän lapsen hyvinvoinnin vuoksi. Puutteellinen hoivaympäristö on merkittävä riski lapsen voinnille ja kehitykselle ja syy hoidon ja seurannan järjestämiselle (10,11). Päihdeongelmaisten äitien hoidon kehittämisessä on ristiriitainen tilanne. Tiedetään, että hoidon rakenteen ja sisällön yhtenäistämiselle ja kehittämiselle on suuri tarve (12). Lakimuutosta äitien pakkohoidon mahdollistamiseksi odotusaikana valmistellaan. Samanaikaisesti vapaaehtoisia, järjestösektorin hoitopaikkoja on käytännössä pyritty lopettamaan. Suomessa äitiys- ja lastenneuvolapalvelujen käyttöaste on hyvin korkea (99 %) (13, THL 2010), mikä mahdollistaa myös vaikeiden riskiryhmien äitien ja lasten tavoittamisen. Äitiyshuollossa pelätään, että päihdeäitien lapset jäävät ilman apua, jos äidit eivät käytä neuvolapalveluja. Pakkohoitoon joutumisen uhka ja epäselvyys hoidon sisällöstä sekä toteuttamisesta vaikeuttavat entisestään avointa ongelmien kertomista, vähentävät neuvolapalvelujen käyttöä ja lisäävät tilanteen salailua. Päihdeongelma ja raskausajan psykologinen prosessi Normaaliin raskauden psykologiseen kulkuun kuuluu omien varhaisten hoivakokemusten mielensisäinen aktivoituminen sekä voimakkaiden, ja usein vastakkaisten, tunteiden herääminen, työstäminen ja sietäminen itsessä (14,15). Päihdeongelmaiset äidit joutuvat kohtaamaan odotusaikana kuitenkin erityisen paljon ristiriitaisia tunteita, jotka liittyvät sekä heidän nykyiseen elämäntilanteeseensa että omaan varhaiseen hoivahistoriaansa. Päihdeongelmaisen äidin raskaus on useimmiten suunnittelematon ja sopii yleensä huonosti hänen senhetkiseen tilanteeseensa. Äidin kyky tunnistaa raskauden fyysisiä muutoksia on usein heikentynyt ja/tai äiti on tulkinnut ne väärin, päihteistä johtuviksi. Siinä vaiheessa, kun äiti tiedostaa olevansa raskaana, mahdollisuus aborttiin on useimmiten ajallisesti jo ohi (16). Syyllisyyden kokeminen voi olla tietoista tai tiedostamatonta, ja se liittyy paitsi päihteiden mahdollisesti vauvalle aiheuttamiin haittoihin, myös äidin aiemmin synnyttämien lasten huostaanottoihin, raskauden salaamiseen lapsen isältä ja myöhäiseen hoitoon hakeutumiseen. Käsittelemätön syyllisyys voi saada äidin tuntemaan itsensä voimattomaksi ja haluttomaksi keskittymään raskauteen, pitämään itsestään huolta tai ajattelemaan tulevaisuutta. Raskausaika sisältää poikkeuksellisen suurta mielensisäistä liikkuvuutta. Myös päihdeongelmaisille äideille raskaus voi aina merkitä myös toivoa paremmasta, pontta muutokseen ja antaa syyn huolehtia itsestään (16,17). Useimmilla heistä onkin perusmotivaatio työskennellä lapsensa hyväksi, ja se tulisi osata tehokkaasti hyödyntää (18). Kiintyminen syntyvään lapseen raskausaikana Päihdeongelmaisen äidin kiintymystä syntyvään lapseen voidaan vahvistaa hoitamalla suhdetta jo raskausaikana. Hyvä odotusaikainen kiintyminen ennakoi parempaa vuorovaikutusta vauvan kanssa, ja se voi vaikuttaa pitkälle lapsen aivojen kehitykseen ja koko myöhempään kehitykseen (19,20). Näyttää siltä, että mitä varhemmin ja selvemmin hoidossa keskitytään myös vanhemmuuteen ja äidin ja vauvan suhteeseen, sitä paremmin toteutuu äidin pysyvämpi päihteettömyys (1,21,22). Syitä päihdeongelmaisten äitien vaikeuteen kiintyä lapseen raskauden aikana ja lapsen syntymän jälkeen on koottu taulukkoon 1. Päihdeongelman ja -riippuvuuden vaikutuksia vanhemmuuteen on tutkittu neurobiologisesta näkökulmasta tarkimmin kokaiinin käyttäjillä. 1190 Suomen Lääkärilehti 14/2011 vsk 66

TIETEESSÄ TAULUKKO 2. Äidin päihdeongelmaan liittyvien muiden riskitekijöiden vaikutusreitit vauvan vointiin ja kehitykseen. Psyykkinen oireilu tai häiriö (48, 49, 50) heikompi terveyskäyttäytyminen odotusaikana raskauden ja synnytyksen ongelmat heikompi odotusaikainen kiintyminen vauvaan varhaisen vuorovaikutuksen ongelmat Varhaiset ja elämänaikaiset traumakokemukset (51, 52) heikentynyt tunteiden säätelykyky ja impulssikontrolli psyykkinen oireilu heikot tai negatiiviset mielikuvat vauvasta ja vanhemmuudesta heikot vanhemmuuden mallit heikko mentalisaatiokyky heikompi odotusaikainen kiintyminen vauvaan varhaisen vuorovaikutuksen ongelmat Elämäntilanteen stressaavuus ja äidin heikentynyt stressin sietokyky (30, 52, 53) voimakas stressikokemus vaikutus lapsen HPA-akseliin ja stressin säätelykyyn vaikutus lapsen myöhempään fyysiseen ja psyykkiseen sairasteluun TAULUKKO 3. Päihdeongelmaisten odottavien äitien hoidon sisällön osa-alueet. Psykoedukatiivinen hoito vaihtoehtoisten mielihyvän lähteiden opettelu omasta terveydestä huolehtiminen tietoa lapsen kehityksestä ja ikävaiheisiin sopivista odotuksista tietoa lapsen tarvitsemasta hoidosta lapsilähtöisen arjen ja päivärytmin opettelu Päihdepsykiatrinen hoito päihteiden käytön seuranta, testit lääkkeellinen korvaushoito psyykelääkitys terapia, tukikontakti Äidin ja vauvan suhteen hoito odotusaikaisen kiintymyksen vahvistaminen Sosiaaliset tukimuodot asumisasiat talousasiat, toimeentulo tukihenkilö suhteiden hoito läheis- ja ammattilaisverkostoon 14 Raphael-Leff J. Psychological processes of childbearing. London: Chapman and Hall 1991. 15 Broden M. Raskausajan mahdollisuudet: kun suhteet syntyvät ja kehittyvät. Therapeia-säätiö, Gummerus 2006. 16 Kivitie-Kallio S, Hannikainen J. Päihteitä käyttävän äidin lapsi. Kirjassa: Söderholm A, Halila R, Kivitie-Kallio S, Mertsola J, Niemi S, toim. Lapsen kaltoinkohtelu. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2004;171 93. 17 Wiechelt SA. The spectre of shame in substance misuse. Subst Use Misuse 2007;42:399 409. 18 Howell EM, Chasnoff IJ. Perinatal substance abuse treatment: findings from focus groups with clients and providers. J Subst Abuse Treat 1999;17:139 48. 19 Alhusen JL. A literature update on maternal-fetal attachment. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008;37:315 28. 20Cicchetti D, Toth SL. The past achievements and future promises of developmental psychopathology: the coming of age of a discipline. J Child Psychol Psychiatry 2009;50:16 25. 21 Jones HE. Drug addiction during pregnancy. Curr Dir Psych Sc 2006;15:126 30. 22 Suchman N, Pajulo M, De Coste C, Mayes N. Parenting interventions for drug dependent mothers and their young children: toward enhancing maternal engagement in the mother-child relationship. Family Relations 2005;55:211 26. Päihderiippuvuus heikentää tiedetysti sellaisia aivotoimintoja, joita tarvitaan pienen vauvan ja lapsen hoitamisessa ja vanhempana toimimisessa. Tällaisia aivotoimintoja ovat mm. motivoituminen ja mielihyvän kokeminen lapsesta, muisti ja keskittyminen, itsetuntemus ja oman toiminnan arviointikyky, stressin sieto- ja säätelykyky, omien impulssien kontrollointi ja kyky säädellä omia tunnetiloja (23,24). Raskausaika itsessään merkitsee samoin neurobiologisia muutoksia naisen aivoissa, erityisesti mielihyvän kokemiseen kytkeytyvissä dopamiiniradastoissa ja stressin säätelyjärjestelmässä. Lapsesta ja äidiksi tulosta muodostuu sen myötä luontaisesti suurin mielihyvän lähde (25,26). Aivojen kuvantamistutkimuksissa (sekä eläinkokeissa että kliinisissä tutkimuksissa) on havaittu, että päihderiippuvuus ja vuorovaikutus vauvan kanssa vaikuttavat samojen aivoalueiden ja hermoradastojen kautta mielihyvän kokemiseen ja stressin säätelyyn (27,28). Päihdeongelmaisen äidin kohdalla voidaan ajatella, tosin vasta hypoteettisesti, että päihteet ja vauva kilpailevat mielihyvän ja stressin sietokyvyn suhteen ykkösasemasta äidin aivojen samoissa hermoradastoissa (29). Hoidon tulisi olla riittävän intensiivinen, jotta se kykenee kaappaamaan hermoradat takaisin vauvan käyttöön, jonne ne alun perin ja luonnostaan kuuluisivat (1). Riskitekijöiden merkitys Päihdeongelmaan ja -riippuvuuteen usein yhdistyneet muut riskitekijät vaikuttavat sekä yksinään että yhdistelmänä vauvan vointiin ja kehitykseen. Näistä merkittävimpiä ovat äidin psyykkinen oireilu tai häiriö, äidin omat varhaiset ja elämänaikaiset traumakokemukset (esim. toistuneet erokokemukset, emotionaalinen ja fyysinen kaltoinkohtelu) sekä arkielämän kaoottisuuden ja kokonaistilanteen äidissä aiheuttama suuri stressi. Taulukossa 2 on mahdollisia reittejä, joiden kautta myös nämä liitännäistekijät muodostuvat merkittäviksi nimenomaan sikiön ja vauvan kehitykselle ja voinnille. Vaikutukset vauvaan ja keskinäiseen vuorovaikutukseen Päihteiden käytöllä raskauden aikana voi olla suoria toksisia vaikutuksia lapsen vointiin ja kehitykseen, riippuen aineesta, altistuksen ajankohdasta ja määrästä. Vakavimmat ja parhaiten tunnetut suorat ainevaikutukset ovat alkoholilla, ja nimenomaan raskauden alkuvaiheessa. Toisaalta kaikki päihteet voivat vakavalla tavalla muuttaa kohdunsisäisiä olosuhteita ja altistaa sikiön stressille. Tämä voi aiheuttaa neurobiologisia muutoksia lapsen stressinsäätelykykyyn Suomen Lääkärilehti 14/2011 vsk 66 1191

KUVIO 1. Päihdeongelmainen äiti ja päihdealtistunut vauva. Keskinäiseen vuorovaikutuskäyttäytymiseen vaikuttavat riskitekijät, jotka voivat johtaa negatiiviseen vuorovaikutuskehään. Erityinen intervention kohta (nuoli) (11). ÄITI Tulkitsee vauvaa väärin Kokee syyllisyyttä Passiivinen/ Vetäytyvä/ Tunkeutuva Vähemmän luova Keskittymätön Joustamaton Huono itsetunto 23 Goldstein RZ, Craig AD, Beckhara A ym. The neurocircuitry of impaired insight in drug addiction. Trends Cogn Sci 2009;13:372 80. 24 Koob GF, Volkow ND. Neurocircuitry of addiction. Neuropsychopharmacology 2010;35:217 38. 25 Swain JE, Lorberbaum JP, Kose S, Strathearn L. Brain basis of early parent-infant interactions: psychology, physiology, and in vivo functional neuroimaging studies. J Child Psychol Psychiatry 2007;48:262 87. 26 Mayes LC, Magidson J, Lejuez CJ, Nicholls SS. Social relationships as primary rewards: the neurobiology of attachment. Kirjassa: de Haan M, Gunnar MR, toim. Handbook of developmental neuroscience. New York, NY: Guilford 2009. 27 Numan M. Motivational systems and the neural circuitry of maternal behavior in the rat. Dev Psychobiol 2007;49:12 21. 28 Loberbaum JP, Newman JD, Horwitz AR ym. A potential role for thalamocingulate circuitry in human maternal behaviour. Biol Psychiatry 2002;51:431 45. 29 Leckman J, Mayes L. Understanding developmental psychopathology: how useful are evolutionary accounts? Am Academy Child Adolesc Psychiatry 1998;37:1011 21. 30Salisbury AL, Ponder KL, Padbury JF, Lester BM. Fetal effects of psychoactive drugs. Clin Perinatol 2009;36:595 619. 31 Lester BM, Bagner DM, Liu J ym. Infant neurobehavioral dysregulation: behavior problems in children with prenatal substance exposure. Pediatrics 2009;124:1355 62. VUOROVAIKUTUS ENEMMÄN: Turhautumista Pettymistä Stressiä VÄHEMMÄN: Iloa Laiminlyönti Pahoinpitely VAUVA Kosketusherkkä Herkkä muutoksille Vaikeuksia säädellä vireystilaa Vähemmän positiivisten tunteiden ilmaisua Hitaampi toipuminen stressistä Vaikeammin tulkittava Vaikeammin lohdutettava hypotalamus-hypofyysi-lisämunuaiskuoriakselin (HPA) toiminnan muuttumisen kautta, ja merkittävästi lisätä lapsen myöhempää alttiutta fyysiseen ja psyykkiseen sairasteluun (30). Sikiöaikana päihteille altistuneella vastasyntyneellä ja vauvalla on usein erityisiä vaikeuksia säädellä omaa olotilaansa (esim. uni-valverytmi, itku/rauhoittuminen). Lapsi ärtyy helpommin ja on kosketusherkkä, häntä on vaikeampi lohduttaa, ja hänen reaktioitaan on vaikeampi tulkita. Päihdeongelmaisella äidillä puolestaan on havaittu erityisiä vaikeuksia huomata vauvan viestejä (nälkä, väsymys jne.), tulkita niitä osuvasti ja luoda vauvan rytmiin perustuvaa hoivaa ja arkea (7,11). Päihdeongelmainen äiti ja päihdealtistunut vauva ovat siis lähtökohtaisesti vaikea pari toisilleen: vauva tarvitsisi erityisen tarkkasilmäistä ja sensitiivistä hoivaa, ja äidin kyky huomata ja reagoida on usein heikentynyt. Äidin väärät tulkinnat johtavat osaltaan molemminpuoliseen pettymykseen ja stressikokemukseen vuorovaikutustilanteissa, äidin turvautumiseen päihteisiin, lapsen lisääntyvään laiminlyöntiin ja jopa pahoinpitelyyn (11,31) (kuvio 1). Äidin ja vastasyntyneen suhteen hoitaminen Taulukkoon 3 on koottu hoidon osa-alueet ja elementit, jotka tulisi ottaa huomioon päihdeongelmaisten äitien hoitokokonaisuudessa (32,33). Niiden lisäksi keskeistä on myös koko se somaattinen (obstetrinen, pediatrinen, sosiaalipediatrinen) seuranta, jonka kohteena äidin ja vauvan tulisi olla. Näiden hoidon osaalueiden toteutuminen käytännössä ja kokonaishoidon vastuutaho vaihtelevat Suomessa tällä hetkellä paikkakuntakohtaisesti (6). Äidin ja vauvan suhteen vahvistaminen hyvin varhaisesta lähtien on oma erityinen hoidon alueensa. Sen tavoitteena on lisätä äidin kiintymistä vauvaan, parantaa äidin kykyä tunnistaa omia kokemuksiaan ja tunteitaan sekä kykyä erottaa ne vauvan kokemuksista. Lisäksi tavoitteena on vähentää vauvan käyttäytymisen väärintulkintoja, parantaa varhaisen vuorovaikutuksen laatua ja lisätä positiivisia kokemuksia yhdessäolosta. Ohessa kuvataan lyhyesti kolme näihin tavoitteisiin tähtäävää uutta työskentelymuotoa ja alustavia tutkimustuloksia. Kaikille on yhteistä, että ne käyttävät oleellisena vaikutusreittinään äidin ns. mentalisaatiokyvyn vahvistamista. Äidin mentalisaatiokyvyn vahvistaminen Mentalisaatiokyvyllä tarkoitetaan yksilön kykyä pohtia tunteita, mieltä ja kokemusta sekä itsessä että toisessa, ja kykyä arvostaa tätä pohdintaa. Hyvä mentalisaatiokyky auttaa etsimään vaihtoehtoisia tulkintoja toisen ihmisen käyttäytymiselle, mikä tekee ihmissuhteista ja niiden ymmärtämisestä rikkaampaa ja tyydyttävämpää. Se auttaa myös tekemään ympäröivästä maailmasta ennustettavamman ja turvallisemman. Hyvä mentalisaatiokyky toimii tätä kautta myös suojaavana tekijänä traumaattisissa tilanteissa (34,35,36). Mentalisaatiokyky varhaisessa vanhemmuudessa tarkoittaa vanhemman kykyä ajatella ja pohtia vauvaa omana, erillisenä persoonanaan; yksilönä, jolla on oma kokemus, tunteet ja mieli. Koskaan ei voi tietenkään varmuudella tietää, miten toinen ihminen kokee jonkin asian tai tilanteen (puhumattakaan pienen lapsen tai sikiön kokemuksesta). Oleellisinta ei olekaan tietäminen, vaan kiinnostus pohtia mieltä ja kokemusta omaa ja toisen perspektiiviä. Hyvä mentalisaatiokyky tuo vanhemman ajatteluun väljyyttä ja vaihtoehtoja, vähentää lapsen ilmikäyttäytymisen väärintulkintoja ja luo tilan lapsen todellisen persoonallisuuden kehittymiselle. Se edesauttaa positiivisia vuorovaikutuskoke- 1192 Suomen Lääkärilehti 14/2011 vsk 66

TIETEESSÄ 32 Velez M, Jansson LM. The opioid dependent mother and newborn dyad: nonpharmacological care. J Addiction Med 2008;2:113 20. 33 Lester BM, Andreozzi L, Appiah L. Substance abuse during pregnancy: time for policy to catch up with research. Harm Reduct J 2004;1:5. 34 Fonagy P, Gergely G, Jurist E, Target M. Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York: Other Press 2002. 35 Slade A, Grienenberger J, Bernbach E, Levy D, Locker A. Maternal reflective functioning, attachment, and the transmission gap: a preliminary study. Attach Hum Dev 2005;7:283 98. 36 Larmo A. Mentalisaatio kyky pitää mieli mielessä. Duodecim 2010;126:616 22. 37 Allen JG, Fonagy P, Bateman AW. Mentalising in clinical practice. Washington DC: American Psychiatric Publishing Inc. 2008. 38 Pajulo M, Kalland M. Uutta ajattelua päihdeongelmaisten äiti-vauvaparien hoidossa. Duodecim 2006;122:55 62. 39 Pajulo M, Pyykkönen N, Kalland M, Sinkkonen J, Helenius H, Punamäki RL. Substance abusing mothers in residential treatment with their babies: postnatal psychiatric symptomatology and its association with mother-child relationship and later need for child protection actions. Nord J Psychiatry 2011;65:66 73. 40Garcia J, Bricker L, Henderson J, Martin M, Mugford M, Nellson J. Women s views of pregnancy and ultrasound. A systematic review. Birth 2002;29:225 47. 41 Campbell S. 4D, or not 4D: that is the question. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:1 4. 42 Boukydis CFZ. Ultrasound consultation to increase resilience in pregnancy. Ann N Y Acad Sci: resilience in children 2006;1094:268 72. 43 Boukydis CFZ, Treadwell MC, Delaney-Black V ym. Women s response to viewing ultrasound during routine screens in an obstetric clinic. J Ultrasound Med 2006;25:721 8. 44Pajulo M, Ekholm E, Boukydis Z. Substance-abusing pregnant women: RF focused pre-and perinatal intervention for use in university hospitals. Symposium presentation. World Association of Infant Mental Health, Leipzig, Germany 2010. 45 Lester BM, Tronick EZ. Neonatal Network Neurobehavioral Scale (NNNS). Pediatrics 2004;113:2:679 89. 46 Boukydis CFZ. Mother-infant consultation during drug treatment: research and innovative clinical practice. Harm Reduct J 2008;5:1 8. 47 Sinha R. How does stress increase risk of drug abuse and relapse? Psychopharmacol 2001;158:343 59. muksia ja on yhteydessä turvalliseen kiintymyssuhteeseen (34,35). Mentalisaatiokyky on käsitteenä erityisen merkityksellinen, kun kyseessä on päihdeongelma. Päihderiippuvuus heikentää yksilön mentalisaatiokykyä, koska se vähentää halua panostaa ja keskittyä läheisiin ihmissuhteisiin ja luonnollisiin mielihyvän lähteisiin. Mentalisaatiokyvvn vahvistamisen arvioidaan lisäävän äidin kiinnostusta vauvan persoonaa kohtaan, kiintymistä vauvaan ja motivaatiota elämäntapojen muuttamiseen. Se voi varustaa äidin stop-nappulalla, jolloin hän ensin pysähtyy miettimään vauvan kokemusta ja omaa toimintaansa sekä käyttäytymistään vauvan näkökulmasta. Stressitilanteissa tämä pysähtyminen auttaa vastustamaan houkutusta turvautua päihteisiin (37). Päihde-ensikotien hoitomalli Päihdeongelmien hoitoon erikoistuneissa ensikodeissa on kehitetty hoitomalli, jossa äiti ja vauva voidaan ottaa hoitoon yhdessä jo odotusajasta lähtien (7). Keskimääräinen hoitoaika on noin puoli vuotta. Perusajatuksena on, että äi - tiyttä ja vanhemmuutta vahvistetaan yhtä aikaa päihteettömyyden kanssa. Tavoitteena on, että mahdollisimman moni äiti selviytyisi hoidon jälkeen lapsensa ensisijaisena hoitajana päihteittä ja riittävän hyvin. Hoitoyksiköitä on seitsemän, ja ne sijaitsevat eri puolilla maata. Ne ovat kodinomaisia, ja kussakin yksikössä voidaan hoitaa kerrallaan noin viittä äiti-vauvaparia ja yhtä laajempaa perhettä. Hoito päihde-ensikodissa edellyttää pysymistä päihteettömänä. Hoito on ympärivuorokautista ja -viikkoista, ja siihen sisältyy monia hoitavia elementtejä yksilöllisestä hoitosuhteesta kuntouttavaan yhteisöön. Ainutlaatuisen hoitomallista tekee kuitenkin sen kohdistuminen äidin ja lapsen suhteen vahvistamiseen. Odotusaikana äidin mentalisaatiokykyä vahvistetaan mm. auttamalla häntä pohtimaan ja tunnistamaan erilaisia tunteita itsessään, kuvittelemaan vauvan persoonaa, miettimään tulevia tilanteita vauvan kanssa, havainnoimaan sikiön reaktioita ja äidin oman toiminnan vaikutusta niihin sekä tekemään konkreettisia valmisteluja juuri tämän vauvan syntymää varten. Syntymän jälkeen vauvan hoidossa syntyvät arkipäivän tilanteet ovat tärkein työskentelykenttä. Äitiä autetaan ottamaan huomioon vauvan näkökulma omassa tekemisessään ja ratkaisuissaan, arkipäivän tilanteita kuvataan äidille vauvan näkökulmasta, lapsen kehittyviä taitoja havainnoidaan yhdessä äidin kanssa ja pohditaan niiden merkitystä sekä lapselle ja äidille itselleen. Mentalisaatiota vahvistetaan yksilöllisessä hoitosuhteessa työntekijän kanssa, äitien ryhmätilanteissa sekä erillisiä videoituja vuorovaikutustilanteita hyödyntäen. Hoitomallin tarkempi kuvaus on esitetty toisaalla (1,4,7,38). Hoitomallin kehittämisvaiheeseen liitetyssä tutkimuksessa yhtenä tekijänä arvioitiin äitien mentalisaatiokykyä. Tutkimuksen mukaan äitien keskimääräinen mentalisaatiokyky parani merkittävästi ensikotihoidon aikana. Äideillä (40 %), joilla kahden vuoden seurannassa ilmeni vakavia päihderelapseja ja tarvittiin lapsen väliaikainen tai pysyvä sijaishuoltoratkaisu, oli hoidon lopulla ensikodissa mitattuna ollut selvästi heikompi mentalisaatiokyky (39). Sen vahvistaminen on valittu yhdeksi hoidon sisällön edelleen kehittämisen kohteeksi. Kaikukuvan hoidollinen käyttö Odotusaikaista ultraääni- eli kaikukuvaa on perinteisesti käytetty lääketieteessä tutkimaan sikiön asentoa, seulomaan anatomisia tai rakenteellisia poikkeavuuksia ja tutkimaan raskausajalle keskeisiä äidin elintoimintoja. Viimeksi kuluneiden 10 15 vuoden aikana kliinikot ovat lisääntyvästi kiinnittäneet huomiota siihen, miten suuri vaikutus vauvan kaikukuvan näkemisellä on äidin/vanhempien tunteisiin, omasta terveydestä huolehtimiseen ja haluun luoda hyvä hoivaympäristö syntyvälle vauvalle (40). Kaikututkimuksen kehittynyt tekniikka, tarkkuus ja visuaalisuus ovat tehneet mahdolliseksi sen hyödyntämisen varsinaisen käyttötarkoituksen lisäksi myös hoidollisesti (41,42). 2D-kuva on mustavalkoinen ja kaksiulotteinen, se mahdollistaa rakenteiden, asentojen ja liikkeiden visualisoimisen. 3D-tekniikka mahdollistaa saman kolmiulotteisesti, ja 4D myös ajallisesti tarkan kolmiulotteisien kuvan rakenteista ja liikkeistä. 4D-kuvasta on mahdollista nähdä tarkasti myös sikiön kasvojen ilmeet raskauden myöhäisemmässä vaiheessa. Kaikukuvausta hoidollisessa tarkoituksessa (ns. ultraäänikonsultaatiota) on toteutettu kokeneen obstetrikon ja varhaisen vuorovaikutuksen ammattilaisen yhteistyönä. Menetelmän perustana on sikiön kehitysvaiheiden, kehittyvien aistien ja kykyjen tarkka tuntemus. Sikiön liikkei- Suomen Lääkärilehti 14/2011 vsk 66 1193

48Martins C, Gaffan EA. Effects of early maternal depression on patterns of infant-mother attachment: meta-analytic investigation. J Child Psychol Psychiatry 2000;41:737 46. 49 Pajulo M, Savonlahti E, Sourander A, Ahlqvist S, Helenius H, Piha J. An early report on mother-baby interactive capacity of substance abusing mothers. J Subst Abuse Treat 2001;20:143 51. 50Field T. Postpartum depression effects on early interactions, parenting and safety practices: a review. Infant Behavior Dev 2010;33:1 6. 51 Hien DA, Miele GM. Emotionfocused coping as a mediator of maternal cocaine abuse and antisocial behaviour. Psychol Addict Behav 2003;17:49 55. 52 Velez ML, Montoya ID, Jansson LM ym. Exposure to violence among substance dependent pregnant women and their children. J Subst Abuse Treat 2006;30:31 8. 53 Duncan E, Boshoven W, Harenski K ym. An fmri study of the interaction of stress and cocaine cues on cocaine craving in cocaine-dependent men. Am J Addict 2007;16:174 82. SIDONNAISUUDET: Ei sidonnaisuuksia. tä, asentoja, ilmeitä ja reaktioita havainnoidaan ja kuvaillaan yhdessä äidin tai molempien vanhempien kanssa noin 20. raskausviikosta eteenpäin (43). Tähän käytetään riittävästi aikaa (n. 20 min), jotta äiti/vanhemmat voivat tunnistaa ja tuoda esiin omia ajatuksiaan ja tunteitaan kaikukuvaa tarkastellessaan. Esille nousee usein pelkoja, huolia, unelmia, toiveita ja muita mieleen spontaanisti tulevia seikkoja, jotka liittyvät vauvaan ja vanhemmaksi tulemiseen. Suoran työskentelyn lisäksi ultraäänikonsultaatio sisältää aina myös tilanteen jälkeisen pohdinnan ja läpikäynnin yhdessä äidin/vanhemman kanssa. Kuvan käyttäminen hoidollisesti perustuu toisaalta nonverbaalisen havainnoimisen ja viestinnän voimallisuuteen. Keskeisintä uutta tässä työskentelymuodossa on kuitenkin vauvan persoonan ja kokemuksen pohtiminen ja esiin tuominen kaikukuvasta tehtyihin havaintoihin pohjautuen, välttäen kuitenkin ylitulkintoja: Nyt voisimme katsella mitä hänelle kuuluu Hän kääntyy nyt kasvot meihin päin, haluaakohan hän sanoa sillä meille jotain, Millaistakohan hänellä nyt mahtaa olla tuolla, mitä arvelet Minkähänlainen luonne hänellä tulee olemaan, oletko jo huomannut jotain merkkejä sen suhteen. Ääneen pohditut kysymykset ja ihmettelyt eivät edellytä vastauksia. Tarkoituksena on herättää äidin kiinnostus vauvan persoonaa, kehittyviä kykyjä ja tulevaisuutta kohtaan, hienovaraisella ja ammattitaitoisella tavalla. Boukydis ym. tutkivat sairaalan äitiyspoliklinikan asiakkaita käyttämällä hoidollista kaikukuvausta. Yhden työskentelykerran jälkeen mitattuna interventioryhmän odotusaikainen kiintyminen vauvaan vahvistui merkittävästi verrattuna verrokkiryhmään. Asenne omasta terveydestä huolehtimiseen parani ja ahdistuneisuus väheni merkittävästi interventioryhmässä, mutta ei verrokkiryhmässä (42). Ultraäänikonsultaatiota on kokeiltu vasta vähän aikaa riskiryhmille, kuten masentuneille ja päihdeongelmaisille äideille. Alustavat kokemukset ovat kuitenkin olleet lupaavia (Boukydis 2010, suullinen tiedonanto). Suomessa tällaisen työskentelyn mahdollisuuksien ja vaikuttavuuden tutkiminen on alkamassa (44). Vastasyntyneen käyttäytymisen ja reaktioiden havainnointi Synnytysosastolla alkava interventio (1 3 vuorokauden iässä) toteutetaan hoitotilanteissa ja va- paissa seurustelutilanteissa vauvan kanssa, yhdessä tehtävään koulutetun työntekijän kanssa. Samoin kuin raskauden aikana kaikukuvaustyöskentelyssä, tässäkin perustana on vastasyntyneen taitojen ja kykyjen tarkka tuntemus. Vauvan asentoja, reaktioita, liikkeitä ja ilmeitä havainnoidaan tarkasti ja rauhallisesti yhdessä vanhempien kanssa, tarkoitusta varten kehitettyä havainnointimenetelmää käyttäen (NNNS, neonatal network neurobehavioral scale) (45). Äidille/vanhemmille annetaan tilanteessa myös tietoa päihdealtistuneen vauvan usein poikkeavasta tavasta reagoida ja viestiä olostaan sekä käsittelytavoista, joilla vanhempi voi auttaa vauvaansa. Tässäkin oleellisinta uutta on kuitenkin yhteinen pohdinta juuri tämän vauvan kokemuksesta, persoonallisista piirteistä, tavoista reagoida, ilmaista itseään ja tehdä vuorovaikutusaloitteita: Minkähänlaista hänellä on nyt olla, mitä luulet?, Mitä ajattelet tästä kun hän? Hänpä kääntyykin katsomaan sinua...? Mitä arvelet, haluaakohan hän sanoa tuolla meille jotain...? Ilmapiirin tulee olla yhtaikaa utelias ja kunnioittava, ja ylitulkintoja tulee välttää. Edellä kuvattua työskentelyä käytettiin laitoshoidossa olevien päihdeongelmaisten äitien hoidossa kahden kuukauden ajan kerran viikossa, lapsen syntymästä alkaen. Interventio- ja verrokkiryhmissä lasten lähtökohtainen vointi oli samankaltainen, ja äidit olivat ilman päihteitä laitoshoidon ajan. Kahden kuukauden jälkeen mitattuna interventioryhmän äidit kokivat merkittävästi vähemmän vanhemmuuteen liittyvää stressiä. Stressin kokemisen vähenemistä pidetään yhtenä tärkeimmistä tekijöistä päihderelapsien ehkäisyssä ja pysyvämmän päihteettömyyden saavuttamisessa (46,47). Lopuksi Suomi on sekä pikkulapsipsykiatrisen että päihdelääketieteellisen osaamisen suhteen maailman johtavia maita. Kuitenkin päihdeongelmaisten odottavien äitien ja pikkulapsiperheiden hoitaminen sekä hoidon kehittäminen on herättänyt myös meillä erityisen paljon epävarmuutta. Kyseessä on poikkeuksellisen haasteellinen ja ilmeisesti myös kasvava riskiryhmä. Hoidon kehittämisessä tarvitaan paitsi eri erikoisalojen ja sektorien välistä yhteistyötä ja työnjakoa, myös uusia ajattelutapoja ja ennakkoluulotonta asennetta. Varhaiset, jo odotusai- 1194 Suomen Lääkärilehti 14/2011 vsk 66

TIETEESSÄ kana äidin ja lapsen suhteeseen suunnatut interventiot ovat lupaava ja keskeinen osa hoitokokonaisuutta, mutta niitä on Suomessa kehitetty tähän mennessä lähinnä vain järjestösektorilla. Päihdeongelmaisen äidin ja vauvan suhteen varhaisessa hoitamisessa on havaittu tärkeäksi äidin mentalisaatiokyvyn vahvistaminen, jota kautta äiti voi paremmin käsitellä omia vaikeita tunteitaan, ajatella tilanteita vauvan näkökulmasta, kiinnostua vauvan persoonasta ja kiintyä häneen. Tämä voi ratkaisevalla tavalla lisätä äidin kykyä selviytyä stressitilanteissa, pysyä päihteettömänä ja asettaa vauvan tarpeet etusijalle. MARJUKKA PAJULO M.D., Ph.D., Senior Researcher, Child Psychiatrist University of Turku, Department of Child Psychiatry and Folkhälsan Research Center, Helsinki marjukka.pajulo@utu.fi ENGLISH SUMMARY Developing treatment for substance abusing pregnant women: specific features, challenges and potentials Prenatal maternal substance abuse has negative effects on the child s well-being and development via both direct and indirect routes. The smaller the baby, the bigger and more severe are the negative effects. During pregnancy the situation carries exceptionally many risks for the baby. Development of a treatment strategy requires structuring and collaboration between specialities and organisational sectors. Maternal substance abuse is currently one of the most common reasons for taking small children into custody/substitution care placement in Finland. Substance-abusing mothers have specific difficulties in becoming attached to the baby, and one of the areas with the greatest potential for increasing the efficacy of the treatment is strengthening the mother-child relationship from the beginning of the pregnancy onwards. This work has been shown to be promising in terms of better quality of parenting, higher motivation of the mothers to take care of their own health, and more sustained abstinence from substance abuse. The work also seems to have a strong neurobiological basis. In this article, the specific features of the mothers psychological situation during pregnancy are described, as well as the background for the failures often seen in the mother-child relationship and interaction. Three innovative early intervention ideas for working with these mother-baby pairs are also briefly described as examples. www.laakarilehti.fi Klikkaa verkkosivuille Uutiset Keskustelut Blogit Koulutus Työpaikat Arkisto Suomen Lääkärilehti 14/2011 vsk 66 1195