Normaalisti etenevään odotusaikaan kuuluu. Uutta ajattelua päihdeongelmaisten äiti-vauvaparien hoidossa. Katsaus

Transkriptio

1 Katsaus Marjukka Pajulo ja Mirjam Kalland Uutta ajattelua päihdeongelmaisten äiti-vauvaparien hoidossa Suomessa käydään aika ajoin kiivastakin väittelyä päihdeongelmaisten äitien pakkohoitoon oikeuttavasta laista. Samaan aikaan hoitojärjestelmät kamppailevat sen tosiasian kanssa, että nykyinen hoitoketju ei toimi eivätkä nekään äidit, jotka olisivat valmiita vapaaehtoiseen hoitoon, saa hoitoa ajoissa. Tilanteessa, jossa tarvitaan uusia hoitopaikkoja ja rakenteita, hoidon sisällön kehittäminen jää helposti»määrällisen» kehittämisen jalkoihin. Aiempaa kriittisemmin tulisikin arvioida, mitkä ovat ne keskeiset asiat, joihin hoidolla pyritään vaikuttamaan, ja hyödyntää tuoreinta tietoa ja tutkimusnäyttöä toimivien väliintulojen mekanismeista. Kuvaamme yhtä tällaista sisällöllisen kehittämisen aluetta suomalaisten päihde ensikotien työssä sekä sen teoreettisia ja kliinisiä perusteita. Duodecim 2006;122: Normaalisti etenevään odotusaikaan kuuluu odottavan äidin huoli lapsensa terveydestä. Äiti pyrkii muuttamaan elintapojaan niin, että hän huolehtii sekä omasta että sikiön terveydestä. Kun äiti käyttää päihteitä raskauden aikana, hän laiminlyö paitsi omia myös vauvansa tarpeita. Tutkimukset osoittavat selvästi, että päihteiden käyttö raskauden aikana vahingoittaa lapsen kehitystä, usein pysyvästi. Lisäksi lapsen riski tulla pahoinpidellyksi tai laiminlyödyksi ja lopulta huostaan otetuksi kasvaa moninkertaisesti, kun äiti on käyttänyt päihteitä raskauden aikana. Monissa Yhdysvaltojen osavaltioissa päihteitä käyttävä äiti voidaan asettaa syytteeseen sikiön vahingoittamisesta tai pakottaa hoitoon raskauden aikana. Myös esimerkiksi Norjassa on jo pitkään ollut käytössä äidin pakkohoidon mahdollistava lakipykälä. Kyseisen käytännön tavoitteena on selkeästi ajaa syntymättömän lapsen oikeuksia ja mahdollistaa lapsen syntyminen terveenä. Suomessa ovat olleet esillä päihdehuoltolakiin tehtävät muutokset, jotka mahdollistaisivat raskaana olevan äidin pakkohoidon syntymättömän lapsen suojaksi. Keskustelu ei ole ollut ongelmatonta, vaan siihen liittyy monenlaisia pulmia (Kalland ja Araneva 2001). Tarkoituksenamme ei ole tässä ottaa kantaa niihin eettisiin tai juridisiin pulmiin, jotka liittyvät naisen itsemääräämisoikeuteen tai aborttilakiin. Suurempi ja ajankohtaisempi käytännön pulma on, ettei hoitoa ole saatavilla riittävästi edes niille äidille, jotka vapaaehtoisesti hakeutuvat hoitoon tai tarttuvat tarjottuun mahdollisuuteen. Lisäksi kunnallista tai kuntayhtymien järjestämää, naisille tai pareille soveltuvaa, vauva äitisuhdetta korostavaa hoitoa ei ole saatavissa juuri lainkaan, vaan vastuun kantaa tätä nykyä pääosin järjestösektori. Vaikka pakkohoidon mahdollistava laki voisikin suojata syntymätöntä vauvaa yksittäisissä tapauksissa, se toimisi vain, jos hoitoa on saatavilla. Näin ollen tulisikin keskustelun tässä vaiheessa keskittyä yhteiskunnallisen rahoituksen turvaamiseen riittävien hoitoresurssien saamiseksi ja hoidon sisällön kehittämiseen. 2603

2 Odottavien ja pienten lasten äitien päihteidenkäyttö Suomessa Päihteidenkäytön tiedetään lisääntyneen Suomessa erityisesti nuorten naisten keskuudessa viimeisten vuoden aikana (Alaja ja Tuomiranta 2004, Kivitie Kallio ja Hannikainen 2004). On arvioitu, että noin kolmasosa kaikista huumeidenkäyttäjistä on naisia (Halmesmäki ja Kari 1998). Lisäksi tiedetään, että äidin päihteidenkäyttö on yleisin syy pienten lasten huostaanottoihin Suomessa (Kalland ja Sinkkonen 2001). Aihetta on tutkittu suomalaisella aineistolla ainoastaan yhdessä poikkileikkaustutkimuksessa: kyselylomakkeiden avulla selvitettiin päihderiippuvuuden yleisyyttä neljälläsadalla varsinaissuomalaisella odottavalla äidillä ja 0 3-vuotiaan lapsen äidillä vuosina Äidit olivat tavallisella rutiinikäynnillä neuvolassa ja vastasivat päihderiippuvuutta arvioivaan seulontakyselyyn nimettömänä. Vajaalla 6 %:lla kummassakin ryhmässä ilmeni riippuvuutta päihteistä, kun mukaan luettiin alkoholi, erilaiset huumeet ja lääkkeiden väärinkäyttö (Pajulo ym. 2001, Savonlahti ym. 2004). Päihteiden sekakäyttö on käytännön kokemusten mukaan tässä ryhmässä yleisintä, ja huumeista yleisimmin käytettyjä ovat amfetamiini, kannabistuotteet, heroiini ja buprenorfiini. Kokaiinin käytön mahdollisesta yleistymisestä nuorten naisten keskuudessa on myös tehty joitakin kliinisiä havaintoja (Kivitie Kallio ja Hannikainen 2004). Tutkimusten perusteella äitien päihteidenkäyttö ei enää ole laajuudeltaan mikään pieni ongelma. Päihteidenkäyttöön liittyvät haitat ovat tässä ryhmässä myös poikkeuksellisen laajoja ja monitasoisia. Päihdekäytön somaattiset haittavaikutukset Alkoholi on vauvalle kaikkein vahingollisin ja Suomessa edelleen myös yleisimmin käytetty päihde, ja sen eriasteisten haittavaikutusten kirjo tunnetaan jo hyvin (Halmesmäki ja Autti Rämö 2005). Myös sikiöaikaiseen huumealtistukseen on vaihtelevasti ja osin ristiriitaisesti raportoitu liittyvän erilaisia biofysiologisia ja somaattisia haittavaikutuksia mutta lievempinä ja harvemmin kuin alkoholialtistukseen (Huumeongelmaisen hoito: Käypä hoito suositus 2006). Viimeaikaisissa tutkimuksissa on yhä enemmän kiinnitetty huomiota huumeiden aiheuttamaan»neurobiologiseen haavaan» vauvan aivotoiminnassa. Tämän vaurion seurauksena huumeille sikiöaikana altistuneen lapsen mahdollisuudet säädellä omaa tilaansa ja selviytyä puutteellisessa hoivaympäristössä ovat heikommat kuin altistumattoman lapsen. Äidin huumeidenkäytön merkittävimmät seuraamukset lapselle syntyvätkin yhdistelmästä, jossa on mukana lapsen neurobiologinen haava, syntymänjälkeisen hoivan heikko laatu ja puutteelliset elinolosuhteet (Lester ja Tronick 1994, Mayes ja Pajulo 2006). Psyykkiset mielikuvat Odotusaikana ja synnytyksen molemmin puolin äiti käy läpi voimakkaita fysiologisia, sosiaalisia ja psykologisia muutoksia, ja alttius psyykkiselle oireilulle ja häiriöille on erityisen suuri. Samanaikaisesti vaihe tarkoittaa myös uudenlaista mahdollisuutta positiiviseen suunnanmuutokseen. Mielikuvat siitä, millaista on olla vauva, hoivattu ja vanhempi, aktivoituvat odotusaikana ja sisältävät kokemuksen omasta varhaisesta lapsuudesta ja saadusta hoivasta. Mielikuvien tärkein merkitys vauvan kannalta on, että niistä aktiivisimmat ja voimakkaimmat siirtyvät äidin käyttäytymiseen päivittäisissä vuorovaikutustilanteissa vauvan kanssa (Stern 1995). Hoidon näkökulmasta mielikuvat ovat merkityksellisiä, koska niitä voidaan nostaa tietoisuuteen ja niitä voidaan pysähtyä tutkimaan ja pohtimaan. Mielikuvia on mahdollista muuttaa oikeudenmukaisemmiksi juuri nyt kyseessä olevaa vauvaa kohtaan. Päihdeongelmaisen äidin tapauksessa mielikuvien kliininen merkitys on vielä suurempi kuin»tavallisessa» äitiydessä. Äidin omat varhaiset hoivakokemukset ovat usein negatiivisia, ja hän sijoittaa huomaamattaan näitä kokemuksia suhteeseen omaan lapseensa. Mielikuvien ja 2604 M. Pajulo ja M. Kalland

3 voimakkaiden tunnekokemusten aktivoituminen on äidille erityisen ahdistavaa, koska kyky käsitellä ja säädellä omaa tunnetilaa on keskimäärin heikompi (S.D. Truman, julkaisematon havainto). Lisäksi raskaus on useimmiten suunnittelematon, ja syyllisyys päihteiden vauvalle mahdollisesti aiheuttamista vahingoista sävyttää koko odotusaikaa. Koska äidin oma tarvitsevuus on usein hyvin suuri, vauvan riippuvuuden ja tarvitsevuuden miettiminen on hänelle vaikeaa (Pajulo 2001, Mayes ja Truman 2002). Kuva: Carina Gran / GORILLA Varhainen vuorovaikutus Vuorovaikutuksessa päihdeongelmainen äiti ja päihteille altistunut vauva ovat toisilleen hankala pari. Vauva tarvitsisi erityisen paljon apua olotilansa säätelyyn ja houkuttelua vuorovaikutukseen, sopivissa kohdin ja määrin. Altistuneen vauvan viestien on tutkimuksissa havaittu olevan epäselvempiä ja vaikeammin tulkittavia kuin altistumattoman vauvan, ja altistunut vauva on herkempi itkemään ja herkempi kosketukselle, ja häntä on vaikeampi lohduttaa. Usein hän myös ilmaisee vähemmän positiivisia tunteita ja tekee vähemmän aloitteita vuorovaikutukseen. Äidin kyky lukea vauvan viestejä oikein ja ajoissa on heikompi, ja hän tulkitsee viestejä väärin, omista negatiivisista vuorovaikutuskokemuksistaan käsin. Vuorovaikutukseen syntyy jännitettä, joka ilman apua johtaa noidankehään: osapuolten vetäytymiseen vuorovaikutuksesta, äidin turvautumiseen päihteisiin ja pahimmillaan lapsen laiminlyöntiin ja pahoinpitelyyn (Pajulo 2003).»Äitiystila», päihteet ja aivojen mielihyväjärjestelmä Minkä vuoksi äidin on niin vaikea luopua päihteistä edes siinä vaiheessa, kun hän odottaa vauvaa, kaikesta annetusta tiedosta ja varoituksista huolimatta? Olemme alkaneet pohtia tätä kysymystä myös aivojen ns. mielihyväjärjestelmän kannalta. Aivojen mielihyväjärjestelmäksi kutsutaan mesokortikolimbistä hermoradastoa, jonka toiminnassa dopaminergiset välittäjäaineet ovat Uutta ajattelua päihdeongelmaisten äiti-vauvaparien hoidossa 2605

4 keskeisessä asemassa (Kiianmaa ja Hyytiä 1998, Kemppinen 2001). Se on evolutiivisesti hyvin vanha systeemi, jonka alkuperäisenä tarkoituksena on ollut yksinkertaisesti kertoa, mitkä asiat tekevät elimistölle hyvää. Päihteiden osalta tämä alkuperäinen tehtävä on kääntynyt kuitenkin päälaelleen: päihteet hämäävät tätä järjestelmää, ja se, mitä mielihyväjärjestelmä erehtyy pitämään elimistölle hyvänä, onkin tosiasiassa vahingollista. Päihteiden aivoihin jättämä mielihyvän muistijälki on lisäksi voimakas ja sitä voimakkaampi, mitä varhemmin murrosiässä päihteiden käyttö on alkanut (Berridge ja Robinson 2002). Päihdeongelmaisille äideille on tunnusomaista juuri se, että päihteiden käyttö on alkanut jo varhain murrosiässä (Andersson 2001, Pajulo 2001). Aivan viimeaikaisissa neurobiologisissa tutkimuksissa on lisäksi osoitettu, että pitkälle edenneessä päihderiippuvuudessa on aivoissa tapahtunut sellaisia solutason ja hermoradastojen toiminnan muutoksia, että muiden mielihyvän lähteiden kilpailukyky päihteiden kanssa heikentyy ja yksilön kyky tehdä valintoja vähentyy (Kalivas ja Volkow 2005). Käsitteet»äitiystila» ja»primary parental preoccupation» ovat psykodynaamisessa kirjallisuudessa esiintyviä nimityksiä sille normaalille mutta muista elämänvaiheista poikkeavalle psyykkiselle tilalle, jossa jokainen äiti tai vanhempi on lapsen syntymän aikoihin ja jonkin aikaa sen jälkeen. Vauva ja vanhemmuus asettuvat mielessä etusijalle tavalla, joka ulkopuolisista voi vaikuttaa jopa vähän vinksahtaneelta (Winnicott 1957, Stern 1995). Aivojen kuvantamistutkimuksissa on osoitettu mielihyväratojen aktivoituneen tässä tilassa (Leckman ym. 2004, Mayes 2006). Biologia siis mahdollistaa sen, että vauva ja vanhemmuus ovat mielihyvän keskeisin lähde tässä elämänvaiheessa. Tällaisen lapseen liittyvän mielihyvän saavuttaminen vaikuttaa olevan päihdeongelmaisille äideille aivan erityisen vaikeaa. Päihteiden lisäksi siihen vaikuttavat varmasti muutkin tekijät, kuten äidin omien varhaisten kokemusten negatiivisuus, suunnittelematon raskaus, nykyelämän usein heikot, jopa uhkaavat ihmissuhteet, köyhyys, syyllisyys, huolet ja näiden aiheuttama stressitila. Tilannetta voidaan ymmärtää myös, ainakin hypoteettisesti, neurofysiologisen ainevaikutuksen kautta: päihteet ovat vallanneet sen mielihyvätilan, joka kuuluisi vauvalle mutta jota vauva ei nyt luonnostaan saa. Tarvitaan vahva hoidollinen väliintulo, jotta vauvalle saadaan raivattua tilaa äidin mielessä. Edellä kuvattuun liittyy Suomessa kehitetty päihde ensikotien toiminnan kahtalainen painopiste: sekä äidin päihteettömänä pysymistä että äidin ja vauvan välistä suhdetta tuetaan yhtäaikaisesti ja voimakkaasti. Päihde ensikotihoito: fokus päihteettömyydessä ja äidin ja vauvan suhteessa Aiemmat hoitointerventiot ovat keskittyneet yleensä äidin päihdeongelman hoitoon, erilaisten konkreettisten tukitoimien järjestämiseen sekä arjen ja säännöllisen päivärytmin opetteluun. Lapsen tilanteen on ajateltu hoituvan äitiin keskittyvän työskentelyn kautta. Silloinkin, kun vanhemmuuden tukeminen on kuvattu osana hoitofokusta, sen sisältö on liittynyt lähinnä leikki ikäisen tai sitä vanhemman lapsen kasvatuskysymyksiin ja esimerkiksi ikätasoisten rajojen asettamiseen (taulukko). Vain muutama systemaattisesti tutkittu väliintulo on sisältänyt äidin ja lapsen välisen suhteen suoran tukemisen (Camp ja Finkelstein 1997, Pajulo ym. 2001). Jo näiden tutkimusten perusteella näyttää kuitenkin siltä, että äidin ja lapsen suhdetta tukeva työskentely varsinaisen päihdekuntoutuksen rinnalla on keskeinen tekijä, joka edistää hoidon loppuun saattamista, äidin pysyvämpää päihteettömyyttä ja parantaa lapsen kehityksen ennustetta (Suchman ym. 2006, Pajulo ym. 2006). Vuodesta 1990 lähtien Suomessa on Ensi ja turvakotien liiton toimesta kehitetty hoitoa, jossa päihdeongelmainen äiti voidaan ottaa asumaan ensikotiin jo odotusaikana tai yhdessä pienen vauvansa kanssa (Andersson 2001). Päihde ensikoteja on maassamme seitsemän, ja ne sijaitsevat eri puolilla maata. Äidit ohjaa hoitoon tavallisimmin lastensuojelu, synnytyssairaala tai sosiaalitoimi, mutta he voivat tulla hoitoon myös omasta aloitteestaan. Päihdekuntoutuksen pääasiallinen menetelmä on yhteisökuntoutus, jossa sovelletaan mm. motivoivan haastattelun ajatuksia (ks. Huumeongelmaisen 2606 M. Pajulo ja M. Kalland

5 Taulukko. Aiempia tutkimuksia väliintulon vaikuttavuudesta, kun kohteena on laitostyyppisessä hoidossa oleva päihdeongelmainen äiti lapsipari tai perhe. Mitattu hoidon tulos Tulokseen vaikuttavat tekijät Tutkimus Parempi saatavuus hoidon piiriin äiti raskaana daley ym lasten hoito järjestetty tai lapset mukana hoito- Knight ym paikassa Todennäköisempi hoidon loppuun äiti raskaana knight ym saattaminen korkeampi ikä knight ym vakaa sosiaalinen tukiverkko knight ym lastensuojelun mukanaolo hoidossa knight ym lasten hoito järjestetty Howell ym lapset mukana hoitopaikassa Hughes ym metadonikorvaushoito Howell ym painopiste äitiydessä tai vanhemmuuden tukemisessa Camp ja Finkelstein 1997 Grella ym Moore ja Finkelstein 2001 Hoidon todennäköisempi keskeytyminen oma varhainen hoivakokemus negatiivinen Cosden ja Cortez-Ison 1999 aiempi psykiatrinen hoito Fiocchi ja Kingree 2001 seksuaalisen hyväksikäytön kokemus knight ym Cosden ja Cortez-Ison 1999 Päihteiden käytön väheneminen tai väliintulon pidempi kesto Grella ym pidempi päihteettömyys laitosjakson ensimmäinen hoitojakso Grella ym jälkeen intensiivinen väliintulo namyniuk ym hoitojakson toteutuminen suunnitellusti Howell ym Grella ym killeen ja Brady 2000 knight ym Moore ja Finkelstein 2001 Parempi itsetunto vanhempana tai hoitojakson toteutuminen suunnitellusti killeen ja Brady 2000 positiivisempi asenne lasta kohtaan väliintulossa selvä vanhemmuutta tukeva komponentti Camp ja Finkelstein 1997 namyniuk ym Howell ym Lapsen parempi vointi syntymän aikaan päihteiden käytön aloitusikä myöhempi Fiocchi ja Kingree 2001 hoitojakson toteutuminen suunnitellusti killeen ja Brady 2000 hoito: Käypä hoito suositus 2006). Päihteettömässä arkiympäristössä harjoitellaan jatkuvasti taitoja, joita tarvitaan päihteettömässä elämäntavassa: ongelmien ratkaisua, vastuun ottoa ja vuorovaikutustaitoja (Särkelä 2001, Mäkiranta 2004, Hyytinen 2005). Lääketieteellinen ja muu tarvittava hoito (päihdeongelman lääkehoito, mielenterveysongelmien hoito) toteutetaan ensikodista käsin yhteistyössä ulkopuolisten tahojen kanssa. Tähänastisten kokemusten mukaan noin kolmasosa äideistä selviytyy ensikotihoidon jälkeen Uutta ajattelua päihdeongelmaisten äiti-vauvaparien hoidossa hyvin vanhemmuuden tehtävässään, kolmasosa selviytyy tuettuna, ja kolmasosassa tapauksista päädytään lapsen sijoittamiseen muualle kuin äidille. Siinäkin tapauksessa, että päädytään sijoitusratkaisuun, hoito on ollut tärkeää vauvan alkuvaiheiden olosuhteiden turvaamiseksi, riittävän kuvan syntymiseksi äidin kyvyistä ja sijoitusprosessin työstämiseksi. Kokemusten mukaan tulovaiheen tilanteesta ei voida ennustaa, ketkä hyötyvät hoidosta siten, että riittävä vanhemmuus voi toteutua. Lopputulokset ovat usein yllättäneet (Andersson 2001). 2607

6 Päihdeongelmaisen äidin ja vauvan tilanteessa on siis kasautuneena poikkeuksellisen paljon vuorovaikutuksen riskitekijöitä (Mayes ja Truman 2002, Mayes ja Pajulo 2006). Äitien kyvyssä olla vuorovaikutuksessa lapsensa kanssa esiintyy huomattavia yksilöllisiä eroja huolimatta tästä»riskitekijöiden määrän homogeenisuudesta». Äidin sensitiivisyyden on todettu olevan tässä kohden erityisen mielenkiintoinen ja tärkeä asia. Sensitiivisyydellä tarkoitamme vanhemman kykyä havaita vauvan viestejä ja vastata niihin riittävän ajoissa ja oikein (Ainsworth ym. 1978). Minkä vuoksi jotkut äidit kykenevät toimimaan vauvan kanssa sensitiivisemmin kuin toiset? Mikä ylipäätään mahdollistaa sensitiivisyyden? Nämä kysymykset ovat vieneet meidät perehtymään käsitteeseen»vanhemman reflektiivinen funktio». Reflektiivinen funktio Käsitteiden»reflektiivinen funktio» ja»mentalisaatio» (suomeksi esim.»mieleen suuntautuminen») juuret ovat psykoanalyyttisessa teoriassa (Klein 1937, Bion 1963, Winnicott 1971). Viimeisten kymmenen vuoden aikana erityisesti brittiläiset psykoanalyytikot Peter Fonagy, Mary Target sekä Miriam ja Howard Steele ovat työstäneet näitä käsitteitä kiintymyssuhdeteorian lähtökohdista. Keskeistä ajattelussa on painopisteen siirtäminen käyttäytymisestä mielen ja kokemisen tasolle. Reflektiivisen funktion nähdään sisältävän y d i n a s i a t sekä yksilön kyvyn itsereflektioon (kyky pohtia omia tunteitaan ja niiden vaikutuksia toisiin ihmisiin) että kyvyn pohtia ja tavoittaa toisen ihmisen tunnetta ja käyttäytymisen takana olevaa kokemusta (Fonagy 1996, Fonagy ja Target 1997). Kyseessä on yksilöllisesti vaihteleva kyky, joka vaikuttaa keskeisesti yksilön kaikkeen vuorovaikutukseen koko hänen elämänsä ajan ja joka riittävästi kehittyneenä mahdollistaa inhimilliselle käyttäytymiselle sen tyypilliset, eläinten käyttäytymisestä eriävät piirteet. Reflektiivisyys suhteessa omaan lapseen tarkoittaa vanhemman kykyä asettua pohtimaan lapsensa kokemusta erilaisissa arkipäivän tilanteissa; kykyä pysähtyä miettimään, mikä tunne tai kokemus lapsella mahtaa olla juuri sillä hetkellä, kun hän käyttäytyy tietyllä tavalla. Kyky pohtia päällepäin näkyvää käyttäytymistä ja sen alla olevaa kokemusta, toivetta tai tarvetta (omaa ja lapsen) on reflektiivisen funktion ydintä. Käsitteellä on yhtymäkohtia empatiakyvyn kanssa: molemmat sisältävät kyvyn samaistua ja jakaa tunnekokemuksia toisen ihmisen kanssa. Tämän lisäksi reflektiivisyyteen sisältyy erityisesti kyky pysähtyä pohtimaan tunnetilaa ja säädellä sitä (Fonagy ym. 2002). Riittävä reflektiivinen kyky mahdollistaa monipuoliset ja»oikeudenmukaiset» mielikuvat lapsesta ja itsestä äitinä ja on edellytys sille, että äiti ylipäätään voi toimia sensitiivisesti suhteessa lapseen (Pajulo 2004). Reflektiivinen kyky voi kehittyä vain vuorovaikutuksessa toisen ihmisen kanssa, ja erityisen merkityksellisiä ovat varhaiset ihmissuhteet. Tässä kohdin törmäämme väistämättä sukupolvien ketjuun. Jokainen vanhempi on oman vanhempansa lapsi ja kantaa tätä vuorovaikutuksen ja reflektiivisyyden toteutumisen tai toteutumattomuuden kokemusta itsessään. Eräs kiintymyssuhdeteorian keskeisimmistä kysymyksistä on liittynyt siihen, mitä kautta vanhemman kiinty Päihderiippuvuuden aiheuttamat neurobiologiset muutokset johtavat siihen, että muiden mielihyvän lähteiden on vaikea kilpailla päihteiden kanssa. Tarvitaan erityisen vahva hoidollinen väliintulo, jotta vauvalle saadaan raivattua tilaa äidin mielessä. Reflektiivisen funktion vahvistaminen tarkoittaa vauvan kokemuksen pitämistä äidin mielessä jo odotusajasta lähtien. Riittävän hyvä reflektiivinen funktio on edellytys riittävän hyvin toimivalle vuorovaikutukselle ja vanhemmuudelle M. Pajulo ja M. Kalland

7 myssuhdemalli siirtyy sukupolvelta seuraavalle. Viimeaikaisissa tutkimuksissa vanhemman reflektiivisen funktion on todettu olevan vastaus tähän»transmission gap» kysymykseen ja toimivan keskeisenä välittäjänä kiintymyssuhteen laadun siirtymisessä (Fonagy ym. 1991, Grienenberger ym. 2001, Slade ym. 2001). Hoidon näkökulmasta on merkittävää, että reflektiivinen funktio voi parantua myöhemmässä elämässä korjaavissa ihmissuhdekokemuksissa tai hoitosuhteessa. Äidin reflektiivisen funktion paranemisesta hoidollisen väliintulon seurauksena on saatu näyttöä muissa suuren psykososiaalisen riskin ryhmissä (Schechter ym ja 2003, Slade ym. 2005). Päihteistä riippuvaisten äitien osalta tutkimusnäyttöä ollaan vasta keräämässä, mutta alustavat tulokset ja kliininen kokemus viittaavat samaan suuntaan (Pajulo ja Kalland 2006, Suchman, suullinen tiedonanto). Reflektiivisen funktion vahvistaminen hoidossa Päihde ensikodeissa hoito pyritään aloittamaan jo odotusaikana, koska lasta pyritään näin suojaamaan päihdevaikutuksilta mahdollisimman varhaisesta asti. Vähintään yhtä tärkeää on kuitenkin kehittymässä olevan vauvan olemassaolon ja tarpeiden aktiivinen nostaminen äidin mielikuviin ja niiden pitäminen äidin mielessä. Tällaisen prosessin tulisi alkaa jo raskausaikana, sillä se ei voi tapahtua yhtäkkiä ja saman tien, kun vauva syntyy. Syntymän jälkeen hoidossa vahvistetaan äidin positiivisia kokemuksia lapsestaan, yhdessäolosta ja itsestään äitinä. Tätä kautta on mahdollista ehkäistä vuorovaikutuksen vääristymiä ja häiriöitä. Aivojen mielihyväjärjestelmän tasolla tapahtuma voidaan ainakin hypoteettisesti kuvata siten, että hermoradat»kaapataan» takaisin vauvalle varhaisen vuorovaikutuksen hoidon keinoin (Leckman ja Mayes 1998). Mahdollisuuksia reflektiiviseen työskentelyyn on päihde ensikotien arjessa monia päivittäin, mutta näiden tilanteiden huomaaminen ja niihin pysähtyminen vaatii työntekijältä valppautta, harjaantumista ja koulutusta. Usein se tarkoittaa erityisen hyvien vuorovaikutustilanteiden Uutta ajattelua päihdeongelmaisten äiti-vauvaparien hoidossa poimimista ja vauvan kokemuksen pohtimista yhdessä äidin kanssa. Keskeistä on myös huomata tilanteet, joissa vauva näyttää putoavan äidin mielestä, pysähtyä niihin ja ihmetellä yhdessä äidin kanssa, mitä tapahtui ja miksi. Tässä voidaan käyttää hyvänä apuna videoituja vuorovaikutustilanteita. Myös lapsen kehitykseen suunnattua»pikkuportaat» menetelmää (Doan- Sampon ym. 1993) käytetään hyväksi reflektiivisyyden vahvistamiseen. Yhdessä äidin kanssa pohditaan, mitä vauva voi missäkin iässä osata ja ymmärtää, ja autetaan äitiä huomaamaan ja iloitsemaan lapsen oppimista uusista taidoista, aavistelemaan seuraavaa kehitysaskelta, etsimään sen merkkejä, pohtimaan uuden taidon merkitystä vauvalle ja itselle ja miettimään juuri tämän lapsen erityisiä odotuksia ja tuen tarvetta (Pajulo ym. painossa). Lopuksi Psykososiaalisten riskiryhmien joukossakin päihdeongelmaiset äidit ja vauvat ovat aivan erityinen haaste. Ei ole sattumaa, että reflektiivisen funktion näkökulma on koettu osuvaksi ja tarpeelliseksi ensimmäisenä juuri päihde ensikotien työssä, vaikka sen kliiniset sovellukset tulevat olemaan käyttökelpoisia kautta koko lasten mielenterveystyön ja lastensuojelutyön kentän. Suurimman haasteen työntekijälle asettaa se, että näiden äitien ja vauvojen elämäntilanne ja rytmi on usein sekava, jopa kaoottinen, ja tarvitsevuus on hyvin suuri yhtä aikaa monella tasolla. Vahvinta ammattitaitoa vaatiikin juuri se, että työntekijä pystyy tukemaan äitiä monenlaisissa, hyvinkin konkreettisissa asioissa, toteuttamaan varsinaista päihdekuntoutusta ja samanaikaisesti pitämään vauvan kokemusta jatkuvasti esillä. Reflektiivisen funktion vahvistaminen hoidossa tarkoittaa vauvan nostamista äidin mieleen ja pitämistä siellä mahdollisimman varhaisesta vaiheesta lähtien ja monin eri tavoin. Tämänsuuntaista työtä tehdään päihde ensikodeissa jo nyt. Uusia työmuotoja reflektiivisyyden vahvistamiseksi tulee kuitenkin edelleen kehittää ja tehostaa, ja siinä käytännön työn tekijöiden ja tutkijoiden vuoropuhelu on keskeisen tärkeää. 2609

8 Kirjallisuutta Ainsworth MDS, Blehar MC, Waters E, Wall S. Patterns of attachment: a psychological study of the strange situation. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum, Alaja R, Tuomiranta H. Hoitoonohjaus raskausajan päihdeongelmissa. Suom Lääkäril 2004;39: Andersson M, toim. Tartu hetkeen. Apua ja hoitoa päihteitä käyttäville vauvaperheille. Ensi- ja turvakotien liiton julkaisu 27. Helsinki, Berridge KC, Robinson TE. The mind of an addicted brain: neural sensitisation of wanting versus liking. Kirjassa: Cacioppo JT, toim. Foundations in social neuroscience. Massachusetts: MIT Press, Bion WF. Elements of psychoanalysis. Lontoo: Heinemann, Camp JM, Finkelstein N. Parenting training for women in residential substance abuse treatment. J Subst Abuse Treat 1997;14: Cosden M, Cortez-Ison E. Sexual abuse, parental bonding, social support and program retention for women in substance abuse treatment. J Subst Abuse Treat 1999;16: Daley M, Argeriou M, McCarty D. Substance abuse treatment for pregnant women: a window of opportunity? Addict Behav 1998;23: Doan-Sampon M-A, Wollenberg K, Campbell A. Growing: birth to three. Cooperative Educational Service Agency 1995;5,Portage Project. Fiocchi FF, Kingree JB. Treatment retention and birth outcomes of crack users enrolled in a substance abuse treatment program for pregnant women. J Subst Abuse Treat 2001;20: Fonagy P, Steele M, Steele H, Moran GS, Higgitt AC. The capacity for understanding mental states: the reflective self in parent and child and its significance for security of attachment. Infant Mental Health J 1991;12: Fonagy P, Gergely G, Jurist E, Target M. Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York: Other Press, Fonagy P, Target M. Attachment and reflective function: their role in self-organization. Devel Psychopathol 1997;9: Fonagy P. The significance of the development of metacognitive control over mental representations in parenting and infant development. J Clin Psychoanalysis 1996;5: Grella CE, Joshi V, Hser Y-I. Program variation in treatment outcomes among women in residential drug treatment. Eval Rev 2000;24: Grienenberger J, Kelly K, Slade A. Maternal reflective functioning and the caregiving relationship: the link between mental states and mother-infant affective communication. Paper presented at the Biennial Meetings of the Society for Research in Child Development, Minneapolis, MN, Halmesmäki E, Autti-Rämö I. Fetaalialkoholisyndrooma: voidaanko lapsen ennustetta parantaa? Duodecim 2005;121: Halmesmäki E, Kari A. Huumeet ja raskaus. Duodecim 1998;114: Howell EM, Heiser N, Harrington M. A review of recent findings on substance abuse treatment for pregnant women. J Subst Abuse Treat 1999;16: Hughes PH, Coletti SD, Neri RL, Urmann CF. Retaining cocaine-abusing women in a therapeutic community: the effect of a child live-in program. Am J Public Health 1995;85: Hyytinen R. Kuntoutuksen sisältö päihdeongelmien hoitoon erikoistuneissa ensikodeissa ja avopalveluyksiköissä. Esikko, Ensi- ja turvakotien liiton jäsenlehti 2005;3:36 8. Huumeongelmaisen hoito [online]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2006 [päivitetty ]. Kalivas PW, Volkow ND. The neural basis of addiction: a pathology of motivation and choice. Am J Psychiatry 2005;162: Kalland M, Araneva M. Onko syntymättömällä lapsella oikeuksia? Pelastakaa Lapset 2001;4:6 7. Kalland M, Sinkkonen J. Finnish children in foster care: evaluating breakdown of longterm placement. Child Welfare 2001;80: Kemppinen J. Nuoren aivot ja addiktiomuisti. Raportti. Etelä-Suomen lääninhallitus, sosiaali- ja terveysosasto, Killeen T, Brady KT. Parental stress and child behavioral outcomes following substance abuse residential treatment. Follow-up at 6 and 12 months. J Subst Abuse Treat 2000;19:23 9. Kiianmaa K, Hyytiä P. Päihteiden vaikutusten neurobiologinen perusta. Kirjassa: Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K, toim. Päihdelääketiede. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 1998, s Kivitie-Kallio S, Hannikainen J. Päihteitä käyttävän äidin lapsi. Kirjassa: Söderholm A-L, Halila R, Kivitie-Kallio S, Mertsola J, Niemi S, toim. Lapsen kaltoinkohtelu. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2004, s Klein M. Love, guilt and reparation. New York: Macmillan, Knight DK, Logan SM, Simpson DD. Predictors of program completion for women in residential substance abuse treatment. Am J Drug Alcohol Abuse 2001;27(1):1 18. Leckman JF, Feldman R, Swain JE, Eicher V, Thompson N, Mayes LC. Primary parantal pre occupation: circuits, genes and the crucial role of the environment. J Neural Transm 2004;111: Leckman J, Mayes LC. Understanding developmental psychopathology: how useful are evolutionary accounts? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37: Lester BM, Tronick EZ. The effects of prenatal cocaine exposure and child outcome. Infant Mental Health J 1994;15: Mayes LC. The neurobiology of parental love. Koulutusesitelmä, Lasten- ja nuorten psykoterapiayhdistyksen koulutuspäivät, 2/2006, Helsinki. Mayes L, Truman S. Substance abuse and parenting. Kirjassa: Bornstein M, toim. Handbook of parenting, vol 4. Social conditions and applied parenting, 2. painos. Mahvah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates 2002, s Mayes LC, Pajulo M. Neurodevelopmental sequelae of prenatal cocaine exposure. Kirjassa: Bellinger D, toim. Human developmental neurotoxicology. Taylor & Francis Group, Moore J, Finkelstein N. Parenting services for families affected by substance abuse. Child Welfare 2001;80: Mäkiranta M. Äitiys ja päihdeongelman hoito. Oulunkylän ensikodin hoitotyön arviointi vuosina Ensi- ja turvakotien liiton raportti 2004;3. Namyniuk L, Brems C, Clarson S. Southcentral Foundation Dena A Coy: a model program for the treatment of pregnant substance-abusing women. J Subst Abuse Treat 1997:14: Pajulo M, Kalland M. Äidin päihdeongelma, reflektiivinen kyky ja varhainen vuorovaikutus. Tutkimusraportti,»Pidä kiinni» -projekti, Ensi- ja turvakotien liitto ry., Pajulo M, Savonlahti E, Sourander A, Helenius H, Piha J. Antenatal depression, substance dependency and social support. J Affect Disord 2001;65:9 17. Pajulo M, Suchman N, Kalland M, Mayes LC. Enhancing the effectiveness of residential treatment for substance abusing pregnant and parenting women: focus on maternal reflective functioning and mother-child relationship. Infant Ment Health J 2006;27: Pajulo M. Early motherhood at risk: mothers with substance dependency. Väitöskirja. Turun yliopisto, Pajulo M. Huumeriippuvuus ja äidin ja vauvan varhainen vuorovaikutus. Duodecim 2003;119: Pajulo M. Vauvan tunnetila ja sen säätely. Äidin reflektiivinen kyky ja sen merkitys turvallisessa kiintymyssuhteessa. Duodecim 2004;120: Savonlahti E, Pajulo M, Helenius H, Korvenranta H, Piha J. Children younger than 4 years and their substance dependent mothers in the child welfare clinic. Acta Paediatr 2004;93: Slade A. Keeping the baby in mind: a critical factor in perinatal mental health. Zero to Three 2002;22:10 16 (suom. Pajulo M, Psykoterapialehti, lokakuu 2004). Slade A, Grienenberger J, Bernbach E, Levy D, Locker A. Maternal reflective functioning: considering the transmission gap. Paper presented at the Biennial Meetings of the Society for Research in Child Development, Minneapolis, MN, Slade A, Sadler L, DeDios-Kenn C, Webb D, Currier-Ezepchick J, Mayes L. Minding the baby: a reflective parenting program. Psychoanal Study Child 2005;60: Schechter DS, Kaminer T, Grienenberger JF, Amat J. Fits and starts: a mother-infant case-study involving intergenerational violent trauma and pseudoseizures across three generations. Infant Mental Health J 2003;24: Schechter DS, Zeanah C, Myers MM. Negative and distorted maternal attributions among violence-exposed mothers of very young children before and after single-session videofeedback: are maternal psychopathology and reflective functioning predictive? Paper presented at the meetings of the World association of Infant Mental Health, Amsterdam, The Netherlands, Stern D. The motherhood constellation. A unified view of parent-infant psychotherapy. New York: Basic Books, Suchman N, Pajulo M, DeCoste C, Mayes L. Parenting interventions for drug dependent mothers and their young children: where do we go from here? Family Relations 2006;55: Särkelä, Antti. Yhteisökuntoutuksen toteutuksesta. Teoksessa: Andersson M, toim. Tartu hetkeen. Apua ja hoitoa päihteitä käyttäville vauvaperheille. Ensi- ja turvakotien liiton julkaisu 2001;27: Winnicott DA. Playing and reality. Lontoo: Tavistock, Winnicott DW. Mother and child: a primer of first relationship. New York: Basic Books, Marjukka Pajulo, LT, lastenpsykiatrian erikoislääkäri, tutkija, psykoterapeutti marjukka.pajulo@uta.fi Ensi ja turvakotien liitto Helsinki ja Tampereen yliopiston lääketieteen laitos Tampereen yliopisto Mirjam Kalland, KT, sosiaalityön ja perhetutkimuksen dosentti, senioritutkija Helsingfors universitet Social- och kommunal högskolan Helsinki ja Folkhälsan Research Center Helsinki 2610