Katsaus ERKKI SAVILAHTI Rintamaidon terveydellinen merkitys kehittyneissä maissa Jotta kehittyvien maiden suuri vauvakuolleisuus saataisiin laskuun, WHO suositteli vuonna 2003 yksinomaisen rintaruokinnan jatkamista kaikkialla vähintään kuuden kuukauden ajan. Tämän periaatteen mukaiset ohjeet antoi myös Suomen sosiaali- ja terveysministeriö viime vuonna. Suositus on jyrkässä ristiriidassa vauvojen toteutuneen ruokinnan kanssa, sillä vain alle 10 % suomalaisista vauvoista saa yksinomaan rintamaitoa kuuden kuukauden ikään. Rintaruokinnan etuja kehittyneissäkin maissa ovat pienempi sairastuvuus suoliston infektioihin sekä aikuisiässä keskimäärin pienempi kolesterolipitoisuus ja matalampi verenpaine. On viitteitä siitä, että rintaruokinta vähentäisi lihavuutta, parantaisi lapsen älyllistä kehitystä ja estäisi tyypin 1 diabeteksen puhkeamista. Pitkä yli neljän kuukauden täysimetys voi lisätä allergisten tautien esiintymistä, mutta tutkimustulokset tästä ovat hyvin ristiriitaisia. W HO arvioi yli kuuden miljoonan lapsen kuolevan vuosittain huonon ravitsemustilan takia kehittyvissä maissa. Tärkeänä vauvojen ravitsemusta parantavana ja sairastuvuutta vähentävänä muutoksena järjestö suositteli vuonna 2003 täysimetyksen jatkamista vähintään kuuden kuukauden ajan ja imetyksen jatkamista muiden ruokien rinnalla kahden vuoden ikään. Suositukset ovat maailmanlaajuiset (World Heath Organization 2003). Niitä seuraten Suomessakin julkaistiin uudet imeväisikäisten ravinto-ohjeet viime vuonna (Sosiaali- ja terveysministeriö 2004). Huomattava muutos on yksinomaisen rintaruokinnan keston pidennys 3 4 kuukaudesta vähintään kuuden kuukauden ikään asti. Ristiriita todellisuuden kanssa on kuitenkin huomattava. Suomessa, kuten useimmissa muissakin kehittyneissä hyvän hygienian maissa, täysimetys loppuu paljon aikaisemmin, meillä keskimäärin kolmen kuukauden kuluttua. Alle 10 % kuuden kuukauden ikäisistä vauvoista saa meillä yksinomaisena maitonaan äidinmaitoa (Sairanen ja Nurttila 2002). Ristiriita herättää hämmennystä ja kysymyksen, mitä vahinkoa lapsille aiheutuu, kun olemme näin kaukana arvovaltaisten tahojen antamista suosituksista. Rintamaito on evoluution tuote, joka on vauvalle täydellistä ravintoa, valtaosalla ainakin kuuden kuukauden ikään asti. Vauvan kokonaisvaltaisen kehityksen kannalta syöminen äidin rinnalla on tärkeää ja omiaan synnyttämään läheisen yhteyden äidin ja lapsen välille. Rintaruokinnasta on merkittäviä etuja myös äidille. Ravinteiden suhteen rintamaito ei sen sijaan kaikilta osin vastaa nykyisiä suosituksia (rauta ja valkuainen), mikä voidaan ymmärtää evoluution kannalta äidin hyvinvoinnin ja vauvan hyvän hoivan turvaksi niukoissa ravitsemusoloissa. Niukasta valkuaisesta huomattava osa kulkeutuu hajoamatta suoliston läpi. Suomalaisessa väitöskirjatutkimuksessa todettiin kuuden kuukauden yksinomaisen rintaruokinnan jälkeen valkuaisen tai energian puutetta 5 %:lla ja raudan puutetta 8 %:lla (Salmenperä 1986). Duodecim 2005;121:2189 93 2189
Rintamaidon immunologiset vaikutukset Rintamaito sisältää aineita, jotka suojaavat vastasyntyneen suolistoa tarttuvilta taudeilta sekä vaikuttavat suoliston ja sen immunologisen kudoksen kehitykseen. Kehittymättömissä oloissa rintamaidon infektioita vähentävät ominaisuudet parantavat vauvan eloonjäämismahdollisuuksia merkittävästi. Lisäksi korvikemaidon valmistus ja säilyttäminen puhtaana on usein vaikeaa, mikä lisää keinoruokintaa saaneiden vauvojen vaikeita suoli-infektioita. Kehittyneissä hyvän hygienian maissa ruokintatapa ei sen sijaan vaikuta kuolleisuuteen, vaikka rintaruokinta suojaakin merkittävästi suolistoinfektioilta (Kramer ja Kakuma 2002). Suoja- ja säätelytekijät eivät juuri imeydy ruoansulatuskanavasta, mutta niiden paikallinen vaikutus suojannee myös ylähengitystieinfektioilta. Rintamaidon lukuisat oligosakkaridit estänevät mikrobien kiinnittymistä nielun ja suolen epiteelisoluihin. Suolessa hajoamattomat oligosakkaridit vaikuttavat suotuisasti vastasyntyneen lapsen suoliston bakteerikantojen kehittymiseen (Miller ja McVeagh 1999). Infektioita estävä vaikutus ei vaadi yksinomaista rintaruokintaa mutta riippunee vauvan saaman rintamaidon määrästä. Rintaruokinnan vaikutuksesta allergisten tautien puhkeamiseen on väitelty jo liki 70 vuotta (van Odijk ym. 2003). Lehmänmaitoaller gian esto rintaruokintaa pitkittäen on jokseenkin mahdotonta. Satunnaiset pienet määrät lehmänmaitoa tai jopa rintamaidon sisältämät antigeenimäärät herkistävät ja aiheuttavat oireita (Saarinen ym. 1999). Muiden allergisten tautien suhteen suurimmassa osassa väestöpohjaisista tutkimuksista on päädytty siihen, että rintaruokinta, jonka kesto on tutkimuksissa yleensä ollut 1 4 kuukautta, vähentää allergisia tauteja. Monien tutkimusten mukaan vaikutus on selvempi, jos vauvan perimä suosii aller gian puhkeamista eli jollain perheenjäsenellä on todettu allergia (van Odijk ym. 2003, Muraro ym. 2004). Äskettäisessä tutkimuksessamme yli neljän kuukauden yksinomainen rintaruokinta vähensi neljään vuoteen mennessä ilmaantuvia allergiaa perimältään positiivisilla lapsilla mutta ei-allergisten perheiden lapsille se oli merkittävä riski herkistymiseen (Siltanen ym. 2003). Vuoden 2000 jälkeen on julkaistu laajoja tutkimuksia, joissa rintaruokinta on ollut herkistymisen, hengitysteiden allergioiden ja atooppisen ekseeman riskitekijä (Wright ym. 2001, Bergmann ym. 2002, Sears ym. 2002). Vauvan ruokinnan vaikutus allergisten tautien kehittymiseen riippunee monien tekijöiden yhteisvaikutuksesta, ja ruokinnan muutosten vaikutus voi olla erisuuntainen eri olosuhteissa. Useimmiten se on kuitenkin vähäinen. Allergioiden esto ei ole aihe suositella pitkää, yli neljän kuukauden kestoista täysimetystä. Immunologista reaktiota lehmänmaidon valkuaisiin on arveltu tyypin 1 diabeteksen mahdolliseksi laukaisijaksi. Diabetekseen sairastuneiden lasten altistus lehmänmaidon valkuaisille on monien tutkimusten mukaan ollut aikaisempi kuin terveiden ja imetyksen kesto lyhyempi, mutta toisissa tutkimuksissa eroja ei ole todettu (Åkerblom ym. 1993). Maailmanlaajuisesti on käynnissä tutkimus, joka selvittää, voidaanko sairastuvuutta tyypin 1 diabetekseen vähentää välttämällä lehmänmaidon valkuaisia ensimmäisen kuuden kuukauden aikana. Tämän tutkimuksen toinen esitutkimus osoitti maidon valkuaisten välttämisen vähentävän merkitsevästi haiman saarekesoluvasta-aineiden ilmaantumista 4,7 vuoden ikään mennessä (Åkerblom ym. 2005). Tutkimuksen lopullinen tulos valmistuu noin kymmenen vuoden kuluttua. Äskettäinen meta-analyysi osoitti rintaruokinnan vähentävän Crohnin taudin ja haavaisen paksusuolitulehduksen esiintyvyyttä niin aikuis- kuin lapsuusiässä (Klement ym. 2004). Tämän perustana lienee vaikutus suoliston bakteerikantoihin, jotka ovat yksilöllä hyvinkin pysyviä. Useimmissa meta-analyysin tutkimuksissa verrattiin yksilöitä, jotka olivat saaneet vaihtelevasti tai ei ollenkaan rintamaitoa. Rintaruokinnan pitkäaikaisvaikutukset muuhun sairastavuuteen Rintamaidon suuri kolesterolipitoisuus verrattuna korvikemaitoihin johtaa rintamaitoa saavien vauvojen veren suurempaan kolesteroli- 2190 E. Savilahti
pitoisuuteen. Korviketta ja rintaruokintaa saaneiden lasten kolesteroliarvot olivat meta-analyysin mukaan lapsuusiällä samat mutta myöhemmällä iällä (17 64 v) rintaruokintaa saaneiden arvot olivat 0,2 mmol/l pienemmät. Eroa on selitetty rintaruokintaa saaneiden tehokkaammalla kolesteroliaineenvaihdunnalla, joka voi heijastua sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuuteen (Owen ym. 2002). Rintaruokinta saattaa myös alentaa hieman myöhemmän iän verenpainetta. Eron vaikutusta yleiseen terveydentilaan meta-analyysin laatijat pitävät kuitenkin vähäisenä (Owen ym. 2003). Rintamaidon runsailla pitkäketjuisilla monityydyttymättömilla rasvahapoilla on oletettu olevan merkitys keskoslapsen näöntarkkuuden ja älyllisten toimintojen kehitykselle. Näiden rasvahappojen lisäys korvikkeisiin ei ole kuitenkaan tuottanut mitattavaa eroa verrattuna vauvoihin, joiden korvikkeisiin niitä ei ole lisätty (Simmer ja Patole 2004). Rintaruokintaa ja korviketta saaneiden lasten älyllisen kehityksen tutkiminen on ongelmallista, ja tutkimustulosten tulkinnasta on monia mielipiteitä. Sekoittavat tekijät huomioituaan Anderson ym. (1999) päätyivät 20 alkuperäistutkimuksen perusteella siihen, että täysi aikaisten rintaruokintaa saaneiden lasten älykkyysosamäärä oli 2,7 pistettä ja samoin ruokittujen keskosten 5,2 pistettä suurempi kuin korvikeruokaa saaneiden. Jain ym. 2002 katsoivat, että ainoastaan kahdessa tutkimuksessa sekoittavat tekijät oli riittävästi huomioitu. Toisen perusteella vaikutus oli merkitsevä, toisessa ei havaittu eroa. Rey (2003) pitää asiaa ratkaisemattomana: vaikka tilastolliset menetelmät huomioivat useita sekoittavia tekijöitä, on mahdotonta vakioida monia»pehmeitä asioita», kuten äitien halua ja kykyä huolehtia vauvoistaan, ja monet näistä liittyvät samanaikaisesti äitien älykkyyteen ja imetyshaluun. Rintaruokintaa saaneiden vauvojen myöhempi riski tulla lihavaksi on pienempi kuin korvikeruokaa saaneiden (Arenz ym. 2004), vaikka korvikeruokinta on vain vähäinen lasten lihavuuden riskitekijä (Ebbeling ym. 2002). Toisen meta-analyysin mukaan (Owen ym. 2005) myöhäisen lapsuusajan lihavuusriski on rintaruokintaryhmässä 10 % suurempi. Suhteellinen painonnousu jatkuu ensimmäisten kuukausien laskun jälkeen korvikemaitoa saavilla pidempään. Äidit, jotka ovat imettäneet pitkään, puuttuvat lasten syömiseen myöhemmin merkitsevästi harvemmin kuin korvikemaitoa saaneiden lasten äidit. Korvikeruokinnan kehittämiseen fysiologisemmaksi, vauvan tarpeita paremmin huomioivaksi, on selvä tarve. Rintaruokinnan vasta-aiheet Rintaruokinnalle on vain vähän ehdottomia esteitä. Eräät virukset kuitenkin leviävät maidon kautta. Vaikka tartunnan saanti istukan kaut- Y D I N A S I A T Sosiaali- ja terveysministeriön uusissa ravitsemusohjeissa täysimetystä suositetaan kuuden kuukauden ikään. Rintaruokinta on ravitsemuksellisesti riittävä valtaosalle vauvoista tähän ikään saakka; pienelle osalle kehittyy raudan ja mahdollisesti valkuaisen puutetta. Kehittyneissä maissa keinoruokinta on myös vauvalle turvallinen ja ravitsemuksellisesti täydellinen. Rintaruokinnan osoitettuja pitkäaikaisetuja ovat pienempi kolesterolipitoisuus, matalampi verenpaine ja pienempi lihavuuden riski. Mikään näistä ei vaadi täydellistä eikä yli 3 4 kuukauden rintaruokintaa. Allergisten tautien kehittymistä 1 4 kuukauden rintaruokinta yleensä vähentää, mutta pitkä täysimetys voi olla allergian kehittymisen riski. Kirjoittajan mielestä suositus täysimetyksestä hygieenisessä ympäristössä kuuden kuukauden ikään ilman vahvaa tieteellistä näyttöä vähentää sekä äitien että terveydenhoitohenkilökunnan halua ravitsemussuosituksen toteuttamiseen. Rintamaidon terveydellinen merkitys kehittyneissä maissa 2191
ta on tavallisempaa, rintaruokinta lisää HIV:n välittymistä vielä noin 15 %, jos sitä jatketaan kahden vuoden ikään (Kourtis ym. 2003). Hepatiitti B- ja C-virusten erittymisestä rintamaitoon on ristiriitaista tietoa (Stiehm ja Keller 2001). B-viruspositiivisten äitien lapset rokotetaan, minkä jälkeen tarttumisvaaraa ei ole. Rintaruokinta voi olla riittämätön niin äitiin kuin vauvaan liittyvistä syistä. Seurauksena saattaa olla nopeastikin kehittyvä vaikea kuivuma ja suolatasapainon häiriö. Tilanne on harvinainen: vuosittain esiintyy vain muutamia tapauksia. Esimerkiksi Kanadan Brittiläisessä Kolumbiassa, jonka syntyvyys on kaksi kolmasosaa Suomen syntyvyydestä, riittämättömän maidonsaannin aiheuttamia vaikeita kuivumistapauksia on esiintynyt neljässä vuodessa 21 (Livingstone ym. 2000). Äideille tulisi kertoa asiasta rintaruokintaneuvonnan yhteydessä. Rasvaliukoiset ympäristömyrkyt erittyvät maitoon, mutta niiden vauvalle aiheuttama vaara on vähentynyt viimeisten kymmenen vuoden aikana. Lopuksi Täydelliseen rintaruokintaan tulisi pyrkiä lähes aina, ja synnytyssairaaloiden pitäisi toimia niiden suuntaviivojen mukaan, jotka on esitetty WHO:n ohjelmassa. Tämä onnistuu Suomessa nyt jo yli 90-prosenttisesti. Tutkimustieto ei vastaa siihen kysymykseen, kuinka pitkään yksinomaista rintaruokintaa (enintään vettä rintamaidon lisäksi) tai rintamaidon antoa yksinomaisena maitona tulisi jatkaa, jotta vauva kehittyisi optimaalisesti hygieenisessä ympäristössä. Useimmat tutkimukset osoittavat, että rintaruokinnalla on etuja korvikeruokintaan verrattuna. Tutkimuksissa rintaruokinnan pituus ja täydellisyys ovat vaihdelleet merkittävästi. Kolmesta neljään kuukautta kestävää ja yli kuuden kuukauden täydellistä rintaruokintaa ei ole juuri vertailtu varsinkaan kehittyneissä maissa (Kramer ja Kakuma 2002). On saatu viitteitä siitä, että yli kuusi kuukautta kestävässä yksinomaisessa rintaruokinnassa ravitsemuspuutosten riski lisääntyy. Osalle vauvoista kehittyy raudanpuu- 2192 E. Savilahti
tetta, ja heidän kasvutapansa on erilainen kuin lisäruokia saavien. Jossain tapauksissa syynä voi olla energian ja valkuaisen liian vähäinen saanti (Kramer ja Kakuma 2002). Yli 90 % suomalaisista äideistä lopettaa täys imetyksen ennen kuuden kuukauden ikää. So siaali- ja terveysministeriön nykyisen suosituksen vaarana on, että monet heistä tuntevat itsensä epäonnistuneeksi vauvansa hoidossa. Suomalaiset äidit ovat hyvin motivoituneita imettämiseen, mutta sen jatkaminen pitkään ei monilta onnistu, eikä siitä tulisi syyllistää heitä. Keinoruokinnasta ei ole merkittävää haittaa vauvan terveydelle hyvän hygienian oloissa, vaikka ruokintatavan pitkäaikaisvaikutusten tutkimus osoittaa rintaruokinnalla olevan monia etuja. Kysymykseen siitä, kuinka pitkälti lyhyt tai epätäydellinen rintaruokinta tarjoaa samat edut kuin yli kuusi kuukautta jatkunut, ei julkaistu tutkimusaineisto anna vastausta. Kirjallisuutta Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breast-feeding and cognitive development: A meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999;70:525 35. Arenz S, Ruckerl R, Koletzko B, von Kries R. Breast-feeding and childhood obesity a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28:1247 56. Bergmann RL, Diepgen TL, Kuss O, ym. Breastfeeding duration is a risk factor for atopic eczema. Clin Exp Allergy 2002;32:205 9. Ebbeling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure. Lancet 2002;360:473 82. Jain A, Concato J, Leventhal JM. How good is the evidence linking breastfeeding and intelligence? Pediatrics 2002;109:1044 53. Klement E, Cohen RV, Boxman J, Joseph A, Reif S. Breastfeeding and risk of inflammatory bowel disease: a systematic review with meta-analysis. Am J Clin Nutr 2004;80:1342 52. Kourtis AP, Butera S, Ibegbu C, Beled L, Duerr A. Breast milk and HIV-1: vector of transmission or vehicle of protection? Lancet Infect Dis 2003;3:786 93. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD003517. Livingstone VH, Willis CE, Abdel-Wareth LO, Thiessen P, Lockitch G. Neonatal hypernatremic dehydration associated with breast-feeding malnutrition: a retrospective survey. CMAJ 2000;162:647 52. Miller JB, McVeagh P. Human milk oligosaccharides: 130 reasons to breast-feed. Br J Nutr 1999;82:333 5. Muraro A, Dreborg S, Halken S, ym. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Part III: Critical review of published peer-reviewed observational and interventional studies and final recommendations. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:291 307. Owen CG, Whincup PH, Gilg JA, Cook DG. Effect of breast feeding in infancy on blood pressure in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;327:1189 95. Owen CG, Whincup PH, Odoki K, Gilg JA, Cook DG. Infant feeding and blood cholesterol: a study in adolescents and a systematic review. Pediatrics 2002;110:597 608. Owen CG, Martin RM, Whincup PH, Smith GD, Cook DG. Effect of infant feeding on the risk of obesity across the life course: a quantitative review of published evidence. Pediatrics 2005;115:1367 77. Rey J. Breastfeeding and cognitive development. Acta Paediatr Suppl 2003;92:11 8. Saarinen KM, Juntunen-Backman K, Järvenpää AL, ym. Supplementary feeding in maternity hospitals and the risk of cow s milk allergy: a prospective study of 6209 infants. J Allergy Clin Immunol 1999;104:457 61. Sairanen S, Nurttila A. Vantaalaisen vauvan äidinmaitokausi. Suom Lääkäril 2002;6:673 9. Salmenperä L. Rintamaito lapsen ainoana ravinnonlähteenä ensimmäisen elinvuoden aikana. Helsinki: 1986. Sears MR, Greene JM, Willan AR, ym. Long-term relation between breastfeeding and development of atopy and asthma in children and young adults: a longitudinal study. Lancet 2002;360:901 7. Siltanen M, Kajosaari M, Poussa T, Saarinen KM, Savilahti E. A dual long-term effect of breastfeeding on atopy in relation to heredity in children at 4 years of age. Allergy 2003;58:524 30. Sosiaali- ja terveysministeriö. Lastenneuvola lapsiperheiden tukena. Opas työntekijöille. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 14. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö, 2004. Simmer K, Patole S. Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD000375. Stiehm ER, Keller MA. Breast milk transmission of viral disease. Adv Nutr Res 2001;10:105 22. van Odijk J, Kull I, Borres MP, ym. Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature (1966 2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations. Allergy 2003;58:833 43. World Health Organization. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva: World Health Organization, 2003. Wright AL, Holberg CJ, Taussig LM, Martinez FD. Factors influencing the relation of infant feeding to asthma and recurrent wheeze in childhood. Thorax 2001;56:192 7. Åkerblom HK, Virtanen SM, Ilonen J, ym. Dietary manipulation of beta-cell autoimmunity in infants at increased risk for type 1 diabetes. Diabetologia 2005;48:829 37. Åkerblom HK, Savilahti E, Saukkonen TT, ym. The case for elimination of cow s milk in early infancy in the prevention of type 1 diabetes: the Finnish experience. Diabetes Metab Rev 1993;9:269 78. ERKKI SAVILAHTI, professori erkki.savilahti@hus.fi HYKS Lasten ja nuorten sairaala PL 281, 00029 HUS Rintamaidon terveydellinen merkitys kehittyneissä maissa 2193