Oskari Heikinheimo Naistentautien alueellinen koulutus Biomedicum 29.10.2018 PALM-COEIN vuotohäiriöiden (AUB) etiologian mukainen luokittelu
OHeikinheimo conflicts of interest Employed by Hospital district of Helsinki and Uusimaa University of Helsinki Duodecim medical society Lectures, ad-board memberships Bayer AG Gedeon Richter HRA-Pharma Sandoz Vifor-Pharma Board member Finnish medical foundation Finnish society of Obstetrics and Gynecology
Luennon sisältö Yleistä vuotohäiriöistä FIGOsta ja sen toiminnasta Uutta ja vanhaa terminologiaa PALM-COEIN -luokittelu Yleistä tutkimuksista ja hoidosta Avo- ja erikoissairaanhoidossa Käyttöön Suomessakin? Puolesta ja vastaan
Vuotohäiriöt kuinka tavallisia? Prevalenssi ~ 3-30% Eniten fertiili-iän ääripäissä Fokus tyypillisesti runsaissa kuukautisvuodoissa Prevalenssi jos mm epäsäännölliset ja välivuodot mukana Ainakin 1/3lla kaikista naisista elämän aikana Vain osa (~puolet?) hakee apua Paljon kulttuurisidonnaisuutta Monet gynekologiset sairauden voivat oireilla vuotohäiriöinä
FIGO Fédération Internationale de Gynécologie et d Obstérique Perustettu 1954 Genevessä Pääkonttori Lontoossa Kongressit kolmen vuoden välein Julkaisee The International journal of Gynecology and Obstetrics lehteä Suomella / Pohjoismailla komea näkyvyys FIGOssa!
FIGO s overall goals are To improve the health and wellbeing of women and newborn children worldwide To raise the status of women and enable their active participation to achieve their reproductive and sexual rights with access to efficient education and services throughout their life cycle To upgrade the practices of obstetrics and gynecology through education, training and research to maintain a high standard of professionalism and ethical adherence FIGOs considerable global achievements include a staging system for gynecologic tumors used in hospitals worldwide, ethical guidelines, harmonization of scientific terminology
VUOTOHÄIRIÖIDEN KLASSISTA JA UUTTA TERMINOLOGIAA
Pelottavaa terminologiaa. Menorrhagia Spotting AUB Nomenclature? Menometrorrhagia Oligomenorrhea Metrorrhagia DUB Hypermenorrhea Polymenorrhea Heavy Menstrual Bleeding
FIGO (International Federation of Obstetrics and Gynecology) classification of AUB introduced in 2010 PALM COEIN
Onko potilaalla vuotohäiriö? (AUB - abnormal uterine bleeding) Poikkeaako potilaan vuotoprofiili normaalista? Onko potilaalla: Akuutti vuotohäiriö? Yksittäinen, kiireellistä hoitoa vaativa vuotoepisodi Esim runsas anovulatorinen vuoto fertiili-iän ääripäissä Ei PALM-COEIN luokituksen piirissä! Krooninen vuotohäiriö? Kiireetöntä arviota vaativa Valtaosassa vuotoja viimeisen 6kk aikana! PALM-COIEN -luokittelu
FIGO classification of abnormal uterine bleeding - PALM-COEIN Structural causes - PALM Non-structural - COEIN P Polyp (AUB-P) A Adenomyosis (AUB-A) L Leiomyoma (AUB-L) M Malignancy and hyperplasia C O E I N Coagulopathy (AUB-C) Ovulatory (AUB-O) Endometrial (AUB-E) Iatrogenic (AUB-I) Not yet classified (AUB-N) Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS, FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Apr;113(1):3-13
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/ijgo.12666
Kuukautiskierron normaalirajat
PALM-COEIN -LUOKITUS
AUB-P (polyp) Tavallisia, hyvänlaatuisia harvoin atyyppisiä / maligneja Tyypillisesti >35 vuotiailla Diagnoosi Kuvantaminen UÄ, sonohysterografia ( keittosuolaruiskutus), hysteroskopia Histologia Hoito kirurgia (jos oireita)
AUB-A (adenomyosis) Tavallinen, hyvänlaatuinen Oppikirjojen mukaan 40+ vuotiaiden synnyttäneiden sairaus Oireet ei oireita kipu/vuoto Diagnoosi kl kuva kuvantaminen (UÄ, MRI) Histologia Hoito oireen mukainen Lääkehoito / kirurgia Seikkula ym. Adenomyoosi, diagnostinen ja hoidollinen haaste. Duodecim 2016
AUB-L (leiomyoma) Tavallisia (ad 50%) hyvänlaatuisia myometriumin lihaskasvaimia Tyypillisesti vaaleaihoisilla 40+ vuotiaana tummaihoisilla jo 20+ vuotiaana! Sijainti määrää oireen! Diagnoosi Kl status Kuvantaminen (UÄ, MRI) Hoito oireen mukainen Ei hoitoa lääkehoito - kirurgia
Myoma hifistelyä tutkimusta varten Suvitie & Perheentupa, Myomat ja hedelmällisyys. Duodecim, 2011
AUB-M (malignancy/hyperplasia) Hyperplasia Tyypillisesti >45v pt Pitkittynyt estrogeenialtistus anovulaatio Hoito mm histologian mukainen hormoni-/kirurginen hoito Maligniteetti Tyyppillisesti 70v pt Postmenopausaalinen vuoto
AUB-C (coagulopathy) Naisista, joilla HMB 11-17% perinnöllinen hyytymishäiriö Von Willebrand tavallisin (10-13% HMB potilaista) Trombosyyttien toimintahäiriöt Tyypillisesti oireiden varhainen alku! Diagnoosi Strukturoitu kysely Laboratoriotestit
Screening for coagulopathy ACOG practice bulletin July 2012 Screen + if any of the following Heavy menstrual bleeding since menarche One of the following: Postpartum hemorrhage Surgery related bleeding Bleeding associated with dental work 2 of the following: Bruising 1-2 times a month Epistaxis 1-2 times a month Frequent gum bleeding Family history of bleeding symptoms Jos screen + Tutki: P-vuotot (HUS-Lab 3355) TAI von Willebrant kompleksi (vw-ag [4031] + vwf-akt [6334] ja FVIII [8091])
AUB-O (ovulatory) Epäsäännöllinen ja arvaamaton vuoto Usein ovulaatiohäiriö Oireina amenorrea epäsäännölliset vuodot HMB (tyypillisesti pitkittynyt vuoto) Häiriytynyt ovuaatio ja puuttuva keltarauhasen toiminta Fertiili-iän molemmissa päissä Taustalla HPO-akselin kehittymättömyys, perimenopaussi Systeemisairaudet, mm PCOS, hypotyreoosi, hyperprlaktinemia jne Morin-Papunen & Koivunen, Duodecim 2012
AUB-E (endometrial) Säännöllinen ja ennustettava vuoto Kaiken ikäisillä naisilla Endometriumin hemostaattisten ja fibrinolyyttisten mekanismien epätasapaino Osin normaalin variantti? Poissulkudiagnoosi
AUB-I and AUB-N AUB-I (iatrogenic) Mm lääkityksiin liittyvä Verenohennuslääkkeet (kupari)kierukka Mielialalääkkeet Gynekologiseen hormonihoitoon liittyvä BTB Ehkäisytablettien ensimmäiset kk Unohtelut Tupakointi AUB-N (not otherwice classified) Krooninen endometriitti Klamydia! Kohdun AV-fistellit Harvinaisia! Istmoseele aiemman keisarileikkauksen jäljiltä
Potilaan ikä ja vuotohäiriön todennäköinen etiologia 13-18v AUB-O HPO-akselin kehittymättömyyteen liittyen Jos runsas vuoto, muista koagulopatia! 19-39v Rakenteelliset syyt (AUB-PAL[M]), anovulaatio (AUB-O) 40v-menopaussi AUB-O, rakenteelliset syyt, hyperplasia Fertiili-iän akuuteissa vuodoissa raskaus, infektiot
Runsas kuukautisvuoto (Heavy menstrual bleeding [HMB]) Runsaat kuukautisvuodot liittyvät usein Endometrium peräisiin (AUB-E) syihin Ovulaatiohäiriöön (AUB-O) Leiomyomiin (AUB-L) Koagulaatiosysteemin häiriöhin (AUB-C) Adenomyosiin (AUB-A) Measured blood loss >80ml/month Hallberg et al., 1966 Excessive menstrual blood loss, which interferes with a woman s physical, social, emotional and/or material quality of life NICE-guideline 2007 In research studies measured by Absolute measurement of MBL by alkaline hematin -method Pictorial blood loss assessment chart (PBAC)
Tutkimukset avosektorilla Anamneesi Kliininen tutkimus Laboratoriotutkimukset Herkästi raskaustesti, verenkuva, klamydia Papa onko seulottu/st erikoista? Harkiten TSH, vw/hyytymistekijät Hoitokokeilu fertiili-ikäisellä
Vuotohäiriöpotilaan alkuvaiheen tutkimukset
Kuinka hoidan avosektorilla? Usein useita hoitovaihtoehtoja potilaan oireiden ja toiveiden mukaan Tutkiminen informaatio rauhoittelu Kuinka hankalina pt kokee oireet? Ehkäisytarve? Hoitovaihtoehdot esim AUB-O:ssa Seuranta ehkäisytabletti syklinen keltarauhashormoni hormonikierukka Syklinen keltarauhashormonihoito, esim MPA 10mg x1 tai NETA 5mgx2 10 päivän ajan pd 16-25 EI TOIMI EHKÄISYNÄ!
Fertiili-ikäisen naisen vuotohäiriön hoidosta It is appropriate to move quickly to empirical hormonal therapy because pathology will eventually declare itself. Leon Speroff
Koska erikoissairaanhoitoon? Runsas vuoto, hemodynaamisesti instabiili pt Ikä >45v Aiemmin jos huomattavia kohdunrunko-osan syövän riskitejöitä Konservatiivinen hoito ei toimi Toistuvat välivuodot Poikkeavat statuslöydökset Epäily erikoissairaanhoitoa vaativasta yleissairaudesta
Summary - current (2016) treatment of AUB according to PALM-COEIN -classification Structural causes - PALM Non-structural - COEIN Etiology AUB-P AUB-A AUB-L AUB-M Treatment Conservative surgical (hysteroscopy) Medical conservative surgical* - hysterectomy Medical (LNG-IUS, COC, SPRM) conservative intervention (embolisation/hifu/enucl eation) hysterectomy Surgical - medical Etiology AUB-C AUB-O AUB-E AUB-I AUB-N Treatment Medical Medical Medical (-surgical) Assessment of the cause Medical surgical Taran et al., Geburtsh Frauenheilk 2013: Hysteroscopic resection, myometrial resection/reduction, UAE, MRgFUS
PALM-COEIN filosofia käyttöön Suomessakin? Puolesta Kansainvälinen FIGOn luokittelu Etiologian mukainen Looginen Ohjaa ja systematisoi vuotohäiöiden diagnostiikaa ja hoitoa Avuksi erityisesti avosektorilla? Vastaan Luokittelua ei ICD-10 diagnoosikoodistossa Terminologia ei ole suomea AUB - PKV? Pärjätty ennenkin