Tieteessä katsaus teema Jyrki Kankare LT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri HUS Töölön sairaala, selkäortopedian osasto jyrki.kankare@hus.fi Anu Anttonen LT, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri HYKS Syöpäkeskus, sädehoitoosasto anu.anttonen@hus.fi Palliatiivinen hoito Selkärangan etäpesäkkeiden hoito Valtaosa selkärankaan levinneistä etäpesäkkeistä hoidetaan konservatiivisesti kipulääkityksellä ja onkologisin keinoin. Selkärangassa sijaitseva etäpesäke voi aiheuttaa hermorakenteiden puristustilan tai patologisen murtuman. Tällöin tutkimukset ja hoitoratkaisut tehdään päivystyksellisesti ja ensisijainen kuvantamismenetelmä on koko rangan magneettikuvaus. Epävakaa patologinen murtuma hoidetaan ensisijaisesti leikkauksella. Leikkaushoidossa, jossa hermorakenteet vapautetaan ja etäpesäke poistetaan, tarvitaan lähes aina myös kiinnityslaitteisto. Parhaat tulokset saadaan leikkaamalla kasvaimen puolelta, mikä yleensä tarkoittaa selkärangan leikkausta etukautta. Vertaisarvioitu Puolet syövän luustometastaaseista sijaitsee selkärangassa. Selkäydinkompressio on 8 %:lla selkärankametastaasipotilaista syövän ensimmäinen oire. Tavallisimmin selkärankaan metastasoi rinta-, eturauhas- tai munuaissyöpä, mutta myös usein lymfooma, myelooma tai keuhkosyöpä. Neurologisia oireita aiheuttava selkärangan etäpesäke sijaitsee tavallisimmin rintarangan alueella. Mihin tahansa selkärangan nikamaan voi syntyä patologinen murtuma. Oireet ja löydökset Selkärangan etäpesäke voi olla täysin oireeton. Oireita syntyy kolmella mekanismilla: Nopeasti kasvava etäpesäke aiheuttaa yöllä korostuvaa Selkärangan etäpesäkettä epäiltäessä ensisijainen tutkimus on magneettikuvaus. paikallista kipua, joka ei ole riippuvaista asennosta ja kuormituksesta. Jos selkärankaan on kehittynyt patologinen murtuma, kipu pahenee voimakkaasti kuormituksessa ja saattaa estää pystyasennon kokonaan. Hermorakenteiden puristustila johtaa puristuksen sijainnin ja kohteen mukaan säteilykipuun, tuntohäiriöihin, motorisiin heikkouksiin tai jopa täydelliseen alaraajojen tai kaikkien raajojen halvaukseen. Puristustila voi olla seurausta kasvaimesta tai patologisen murtuman aiheuttamasta luisten rakenteiden virheasennosta. Selkäytimen puristustilassa Babinskin testin tulos on patologinen ja alaraajojen refleksit vilkkaat, elleivät refleksit ole jo aikaisemmin sammuneet muista syistä. Motoriset radat kulkevat selkäytimen etu- ja tuntoradat takaosassa, joten se, mistä suunnasta puristus tulee, ratkaisee, millaisia häiriöitä ilmaantuu. Suurin osa selkärangan etäpesäkkeistä sijaitsee nikamasolmun puolella, jolloin motoriset puutosoireet ovat hallitsevia ja tunto voi olla normaali. Tämän vuoksi tuntoraja ei juurikaan kerro, millä tasolla esimerkiksi alaraajahalvauspotilaan selkäydinpuristus rintarangan alueella sijaitsee. Hermojuuren puristustilassa ensimmäinen ja hallitseva oire on dermatomin mukainen kipu, jota tilanteen vaikeutuessa seuraa kyseisen hermojuuren refleksin vaimeneminen, alueen tunnottomuus ja motorinen heikkous. Diagnostiikka Kun selkärankametastaasin ainoana oireena on kipu, potilaalla ei yleensä ole merkittäviä statuslöydöksiä. Halvauspotilailta tutkitaan tunto, refleksit ja motoriikka, mukaan luettuna peräaukon sulkijalihaksen toiminta, sekä mitataan jäännösvirtsan määrä kaikukuvauksella tai katetroimalla. Selkärangan etäpesäkettä epäiltäessä ensisijainen tutkimus on magneettikuvaus. Kuvauksen tulee kattaa koko selkäranka, sillä kliininen 1219
Kirjallisuutta 1 Kim JM, Losina E, Bono C ym. Clinical outcome of metastatic spinal cord compression treated with surgigal excisin +/- radiation versus radiation therapy alone: a systematic review of literature. Spine 2012;37:78 84. 2 Loblaw DA, Perry J, Chambers A, Laperriere NJ. Systematic review of the diagnosis and management of malignant extradural spinal cord compression. J Clin Oncol 2005;23:2028 37. 3 Sorensen S, Helweg-Larsen S, Mouridsen H, Hansen HH. Effect of high-dose dexamethasone in carcinomatous metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy: a randomised trial. Eur J Cancer 1994;1:22 7. 4 Heimdal K, Hirschberg H, Slettebo H, Watne K, Nome O. High incidence of serious side effects of high-dose dexamethasone treatment in patients with epidural spinal cord compressin. J Neuro Oncol 1992;12:141 4. 5 Ushio Y, Posner R, Kim JH, Shapiro WR, Posner JB. Treatment of experimental spinal cord compression caused by extradural neoplasms. J Neurosurg 1977;47:380 90. 6 Loblaw DA, Mitera G, Ford M, Laperriere NJ. A 2011 updated systemic review and clinical practice guideline for management of malignant extradural spinal cord compression. Int J Radiation Oncol Biol Phys 2012; 84:312 7. 7 Rades D, Stalpers LJA, Veniga T ym. Evaluation of five radiation scheludes and prognostic factors for metastatic spinal cord compression. J Clin Oncol 2005; 23:3366 75. 8 Rades D, Lange M, Veniga T ym. Final results of prospective study comparing the local control of short-course and long-course radiotherapy for metastatic spinal cord compression. Int J Radiation Oncol Biol Phys 2011;79:524 30. 9 Marazano E, Trippa F, Casale M, Anselmo P, Rossi R. Reirradiation of metastatic spinal cord compression: Definitive results of two randomized trials. Radiother Oncol 2011;98:234 7. 10 Nieder C, Grosu AL, Andratschke NH, Molls M. Update of human spinal cord reirradiation tolerance based on additional data from 38 patients. Int J Radiation Oncol Biol Phys 2006;66:1446 9. 11 Wong CS, Van Dyk J, Milosevic M, Laperriere NJ. Radiation myelopathy following single courses of radiotherapy and retreatment. Int J Radiation Oncol Biol Phys 1994;30:575 81. 12 Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF ym. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet 2005;366:643 8. tasodiagnostiikka on epävarmaa ja lisäksi etäpesäkkeitä saattaa olla useita ja tämä vaikuttaa merkittävästi hoitoratkaisuihin. Metastaasialueen natiiviröntgenkuva on tärkeä, sillä se antaa tärkeää informaatiota selkärangan stabiliteetista potilaan seistessä tai istuessa. Tämä on välttämätöntä tietoa leikkauksen tarvetta harkittaessa. Lisäksi voidaan tarvittaessa tehdä tietokonekerroskuvaus (TT). Sillä saadaan lisätietoa jo havaitun etäpesäkkeen ja sen alueen nikamien rakenteesta kasvaimen laadun määrittelyä ja leikkaushoidon suunnittelua varten. Jos tarvitaan histologista varmistusta kasvaimen laadusta, TTkuvausohjauksessa voidaan useimmiten ottaa neulanäyte. Jos primaarituumori tai taudin levinneisyys ei ole ennestään tiedossa, tietokonekerroskuvaus tehdään kokovartalotutkimuksena. Kipuilevan rankametastaasipotilaan tutkimusaikataulu määräytyy kliinisen tilan perusteella joko päivystykselliseksi tai kiireellisellä ajanvarauksella tehtäväksi. Jos potilaalla on motorisia puutoksia tai epävakaa patologinen murtuma, tutkimukset tulee tehdä aina päivystysjärjestelmän kautta. Selkärangan etäpesäke voi periaatteessa olla yksittäinen, ja silloin tulee yrittää parantavaa hoitoa. Tämä on kuitenkin erittäin harvinainen tilanne, joten käytännössä hoito on aina palliatiivista. Oireettomien etäpesäkkeiden onkologisen hoidon tarpeen määräävät kasvaimen laatu, eteneminen ja potilaan ennuste. Oireilevat etäpesäkkeet hoidetaan pääsääntöisesti joko sädehoidolla tai kirurgisesti. Sädehoito Selkärangan etäpesäkkeitä hoidetaan yleisimmin ulkoisella sädehoidolla, myös selkäydinkompressiopotilailla, sillä usein ennuste tai yleistila on liian heikko kirurgista hoitoa ajatellen. Sädehoito sopii huonokuntoisille ja monisairaille potilaille, ja se on kirurgista hoitoa suositeltavampi vaihtoehto potilaille, joiden elinajan ennuste on alle 6 kuukautta. Jos hyväkuntoisen potilaan selkäydinkompression hoito aloitetaan sädehoidolla, mutta neurologinen oirekuva etenee hoidon aikana, on keskusteltava selkäkirurgin kanssa leikkauksen mahdollisuudesta. Potilaan hoito valitaan ja suunnitellaan aina yksilöllisesti. Ratkaisuihin vaikuttavat oireiston kehittymisnopeus ja kesto, neurologinen oirekuva, syöpäsairauden luonne, levinneisyys ja muut hoitomahdollisuudet. Sädehoidon tavoitteena on palauttaa tai säilyttää neurologinen toimintakyky (etenkin kävelykyky) ja helpottaa kipua. Toipumisennusteen kannalta onkin oleellista, kuinka nopeasti hoito aloitetaan. Noin 60 % sädehoidon saaneista potilaista säilyttää liikuntakykynsä. Jos potilaan kävelykyky on tallella ennen hoidon aloittamista, se todennäköisesti myös säilyy. Mutta jos kävelykyky on menetetty ennen hoitoa, etenkin yli vuorokausi aiemmin, se ei yleensä palaudu (1,2). Tällöin sädehoidon aihe on nikaman etäpesäkkeestä aiheutuva kivun hoito. Selkäydinkompression toteamisella ja hoidon aloittamisella on aina kiire. Ensiavuksi tulee aloittaa kortikosteroidihoito heti, kun selkäydinkompressiota epäillään, ellei erityisiä vastaaiheita ole. Yleisimmin käytetään deksametasonia. Vertailututkimuksissa suuriannoksinen deksametasonihoito (jopa 96 mg/vrk) paransi potilaan mahdollisuuksia säilyttää neurologinen suoristuskyky (3). Koska suurista kortikosteroidiannoksista aiheutuu haittoja ja sivuvaikutuksia, on käytännössä päädytty suosimaan pienempiä annoksia, vaikka niiden teho on osoittamatta (4). Akuutissa vaiheessa yleisesti käytetty annostus onkin 10 mg deksametasonia kolme kertaa vuorokaudessa suoneen. Neurologisen oirekuvan lievennyttyä annosta tulee pienentää ja siirtyä suun kautta otettavaan lääkemuotoon. Vastaavasti annosta tulee herkästi suurentaa, ellei neurologiseen oirekuvaan saada vastetta. Kortikosteroidi vähentää nopeasti sekä kompressioalueen turvotusta että tulehdusta ja vakauttaa verisuonirakenteita (3,5). Painetilan pitkittyminen johtaa selkäytimen pysyvään vaurioitumiseen. Selkäydinkompression hoidon jälkeen kortikosteroidilääkitys tulee lopettaa asteittain potilaan neurologisia oireita seuraten. Yleisimmät selkäydinkompression hoidossa käytettävät sädehoidon annostelutavat ovat 8 Gy:n kerta-annos, 20 Gy viidessä fraktiossa viikon aikana tai 30 Gy kymmenessä fraktiossa kahden viikon aikana. Neurologisen toimintakyvyn palautumissa tai elinajan ennusteessa ei ole eroa eri kokonaisannoksia käytettäessä (6). Retrospektiivisessa 1 304 potilasta käsittävässä aineistossa suuremmalla kokonaisannoksella saavutettiin parempi syövän paikalliskontrolli, jolloin uusintahoitoa tarvittiin harvemmin (7). Vastaavanlainen tulos saatiin prospektiivisessa 265 potilasta käsittävässä tutkimuksessa: suu- 1220
Kuva 1. Munuaissyövän etäpesäkkeen aiheuttaman selkäydinkompression (Th10-nikama) sädehoitosuunnitelma. 13 Rades D, Huttenlocher S, Dunst J ym. Matched pair analysis comparing surgery followed by radiotherapy and radiotherapy alone for metastatic spinal cord compression. J Clin Oncol 2010;22:3597 604. 14 Choi D, Crockard A, Bunger C ym. (Global Spine Tumor Study Group): Review of metastatic spine tumour classification and indications for surgery: the consensus statement of the Global Spine Tumour Study Goup. Eur Spine J 2010;19:215 22. 15 Quraishi NA, Gokaslan ZL, Boriani S: The surgical management of metastatic epidural compression of the spinal cord. J Bone Joint Surg Br 2010;92:1054 60. Sidonnaisuudet Jyrki Kankare, Anu Anttonen: Ei sidonnaisuuksia. remman kokonaisannoksen sädehoitoa saaneiden ryhmässä paikalliskontrolli vuoden kohdalla oli 81 % ja pieniannoksisen hoidon saaneilla 61 % (p = 0,005) (8). Eroa neurologisessa kuntoutumisessa tai elinajassa ei todettu. Hoitosuositus hyvän ennusteen potilaan selkäydinkompression sädehoidossa on 30 Gy:n kokonaisannos kymmeneen hoitokertaan ositettuna. Tätä pidemmistä hoitojaksoista ei ole osoitettu oleva hyötyä. Jos elinajan ennuste on lyhyt, hoitojaksonkin tulee olla aina lyhyt ja potilasta mahdollisimman vähän kuormittava. Ensisijaisesti tulisi käyttää 8 Gy:n kerta-annosta (6,7). Ennen sädehoidon aloittamista potilaille tehdään annossuunnittelua varten tietokonekuvaus halutussa hoitoasennossa (simulointi). Tietokonekuvasarjaan määritetään hoitokohde ja suojattavat tervekudosrakenteet (mm. selkäydinkanava), joiden pohjalta laaditaan annossuunnitelma (kuva 1). Annossuunnittelussa pyritään mahdollisimman nopeasti toteutettavaan hoitoon, jotta hoito ei muodostu potilaalle liian raskaaksi. Sädehoitokerta asetteluineen kestä 10 15 minuuttia ja hoito on täysin kivuton. Potilaan vointi heti hoidon jälkeen pysyy samanlaisena kuin ennen hoitoa. Jotta hoito voidaan toteuttaa turvallisesti ja sädetys osuu varmasti halutulle alueelle, potilaalta vaaditaan yhteistyökykyä. Hänen tulee olla suunnittelukuvauksen ja hoitojen ajan liikkumatta hoitoasennossa. Sädehoidon ajan hän on yksin hoitohuoneessa korkealla hoitotasolla. Selkäydinkompressio aiheuttaa usein kipuja, joten riittävästä kipulääkityksestä tulee huolehtia sekä ennen suunnittelukuvausta että ennen jokaista hoitoa. Kivulias ja levoton potilas ei pysty olemaan liikkumatta samassa asennossa. Paikallinen sädehoito on yleensä varsin hyvin siedettyä. Sädehoito voi kuitenkin aiheuttaa väsymystä, kivun hetkellistä pahenemista hoitoalueella, suolisto- ja rakkoärsytystä, suun ja nielun limakalvojen ärsytystä sekä pahoinvointia. Sivuvaikutuskirjoon vaikuttaa se, mikä on hoidettava alue, hoidon kokonaisannos, tervekudosten sädeherkkyys, potilaan yleistila ja muut samanaikaiset hoidot. Usein potilaat saattavat tarvita pahoinvointi- tai lisäkipulääkitystä, mutta sivuvaikutukset johtavat harvoin hoidon keskeytymiseen. Sädehoidon akuutit haitat väistyvät yleensä neljän viikon kuluessa. Jos selkäydinkompressio uusiutuu samalla alueella, voidaan sädehoito nykytekniikoilla useimmiten toistuvastikin uusia turvallisesti. Tällöin otetaan huomioon aikaisemmat hoitoannokset ja tervekudosten toleranssirajat. Kahdessa prospektiivisessa, yhteensä 579 selkäydinkompressiopotilasta käsittävässä satunnaistetussa tutkimuksessa 24 potilaan kompressio uusiutui aikaisemmin hoidetulla alueella, ja heistä 12:lle annettiin uusintasädehoito (4 20 Gy yhdestä neljään hoitokertaan ositettuna) ilman pitkäaikaishaittoja (9). Annosten kasvaessa selkäytimen sädehoitovaurion riski lisääntyy (10,11), mutta vaurion kehittymiseen kuluu yleensä kuukausia, joten asia on merkityksellinen vain, jos elinajan odote on pitkä. Suositeltava sädeannos voidaan yksittäisissä tapauksissa ylittää, mikäli ilman hoitoa halvaantuminen on väistämätön, kunhan se tehdään yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Kirurginen hoito Kirurgisen hoidon yksiselitteisin aihe on epästabiili patologinen murtuma, joka on johtanut virheasentoon ja selkäytimen oireiseen puristustilaan. Potilaan yleistilan on oltava riittävän hyvä. Kirurgista hoitoa tulee harkita myös tilanteissa, joissa potilaan elinajan ennuste on pitkä, 1221
kompressio on paikallinen, samalle alueelle on aikaisemmin annettu suuren kokonaisannoksen sädehoito tai tarvitaan näyte diagnoosia varten. Näyte tulee ottaa ennen sädehoidon aloittamista. Jos selkäydintä painava etäpesäke on skleroottinen, se reagoi huonosti sädehoitoon, joten sellainen ensisijaisesti leikataan. Patologinen murtuma ilman selkäytimen kompressiota voidaan hoitaa konservatiivisestikin, jos mekaaninen instabiliteetti ja murtumasta aiheutunut virheasento ovat vähäisiä ja sädehoitoon on odotettavissa vastetta. Kuitenkin vaikeasti kivulias ja instabiili murtuma on aina leikkaushoidon aihe ilman hermorakenteiden kompressiotakin. Äkillisesti alkanut ja saman tien täydelliseen para- tai tetraplegiaan johtanut halvaustila viittaa siihen, että selkäytimen puristustilan ohella on kehittynyt myös selkäytimen infarkti. Tällöin toipumisennuste on huono eikä leikkaushoito yleensä johda motoriikan toipumiseen. Hitaasti kehittyneessä ja vielä epätäydellisessä vaiheessa olevassa halvaustilassa riittävän nopeasti tehty leikkaus voi parhaimmillaan johtaa jopa täydelliseen toipumiseen. Sädehoito voidaan nykytekniikoilla useimmiten toistuvastikin uusia turvallisesti. Verrattuna sädehoitoon kirurgisen hoidon on osoitettu parantavan valikoitujen potilaiden toimintakykyä (12). Prospektiivisessa, satunnaistetussa tutkimuksessa kirurgisesti hoidetut potilaat säilyttivät kävelykykynsä pidempään kuin pelkän sädehoidon saaneet. Tosin tämän paljon referoidun tutkimuksen tuloksia vääristää se, että tutkimuksesta oli etukäteen suljettu pois joukko sädeherkkiä kasvaimia ja siihen oli otettu mukaan epästabiileja patologisia murtumia, jotka vallitsevan tietämyksen perusteella olisi pitänyt leikata. Toisessa, kaltaistetuista verrokki pareista tehdyssä tutkimuksessa hoitotulokset leikkaus- ja sädehoitoryhmissä eivät eronneet toisistaan; tässä tutkimuksessa ei ilmeisesti ollut lainkaan instabiileja patologisia murtumia tai ainakaan selkärangan stabiliteettia ei ilmoitettu (13). Kirurgisella hoidolla saavutetaan kuitenkin nopeampi selkäytimen painevaikutuksen väheneminen kuin sädehoidolla ja ranka voidaan samalla mekaanisesti vakauttaa. Systemaattisessa 2 495 potilaan katsauksessa menetetty kävelykyky palasi 64 %:lle leikatuista ja 29 %:lle sädehoidon saaneista potilaista, mutta komplikaatioiden esiintyvyys oli vastaavasti 29 % ja 10 % (1). Toipumisaika etäpesäkeleikkauksesta on kolmen kuukauden luokkaa. Elinajan ennusteen ollessa ehkä vain muutamia kuukausia leikkaushoito ei ehdi parantaa elämänlaatua. Heikentynyt yleiskunto voi estää kirurgisen hoidon kokonaan tai pakottaa rajoittumaan suunniteltua pienempään toimenpiteeseen. Tilanteissa, joissa etäpesäkkeitä on useita, leikkaushoidolle ei aina ole teknisiä edellytyksiä, sillä terveiden nikamien puuttuminen tekee stabiilin kiinnityksen mahdottomaksi. Potilaalle leikkaushoito on raskaampi kokemus ja komplikaatioriskit suuremmat kuin sädehoidossa. Leikkaustekniikat Perinteisestä laminektomiatyyppisestä leikkauksesta rutiinitoimenpiteenä on luovuttu jo vuosikymmeniä sitten. Sen tulokset eivät eronneet pelkän sädehoidon tuloksista. Tämäntyyppinen nikaman takarakenteiden poisto tulee kyseeseen vain sellaisissa harvinaisissa tapauksissa, joissa selkäydintä painava etäpesäke sijaitsee kokonaan kyseisissä takarakenteissa eikä murtumaa ole. Selkärangan etäpesäkkeistä 85 % sijaitsee nikaman hohkaluisen runko-osan puolella, jolloin paras lähestymissuuntakin on etukautta. Valmius tällaisiin rinta- ja lannerangan tora koja lumbotomiareittiä tehtäviin leikkauksiin löytyy vain suurimmista ortopedisista selkäleikkauskeskuksista. Leikkauksen laajuuden suunnittelua on yritetty systemoida monella tapaa (14), mutta käytännön ratkaisut ovat aina varsin yksilöllisiä. Halvaustilanteissa viallinen nikaman runko-osa poistetaan kokonaan tai lähes kokonaan, jolloin selkäydinkanavan rakenteet vapautuvat puristuksesta. Nikaman runko-osaa korvaamaan on useita materiaalivaihtoehtoja, mutta käytännössä parhaaksi on osoittautunut pituussäätöinen titaanisylinteri. Sitä kutsutaan myös tuumoriproteesiksi, joskin samaa periaatetta voidaan käyttää myös osassa traumaattisista murtumaleikkauksista sekä infektioista. Sylinterin lisäksi tarvitaan kiinnitys, joka voidaan tehdä eteen nikamasolmujen kylkiin ruuvaamalla tai taakse pedikkeliruuveilla. Taakse asennettu on tukevampi (kuva 2). Eteen kiinnitettäessä ei tarvita kahta avausta. 1222
Kuva 2. Kilpirauhassyövän etäpesäke L1-nikamassa oli johtanut kävelykyvyn menetykseen sekä motorisen heikkouden että voimakkaan kivun takia. A. Etäpesäke ja sen painevaikutus selkäytimeen näkyvät hyvin magneettikuvissa. B ja C. Tietokonekerroskuvaus näytti sekä kasvaimen lyyttisen laadun että patologisen murtuman vasemmassa pedikkelissä. Oikea pedikkeli oli jo kadonnut. D. Natiiviröntgenkuvassa nikama painuu patologisen murtuman takia. E. Neljän vuoden kuluttua leikkauksesta potilas oli vielä työelämässä kivuttomana ja motoriikka täysin toipuneena. Etäpesäkkeitä oli ilmaantunut lisää muualle, mutta tämä leikattu L1-metastaasi ei ollut uusiutunut ja alue Th12 L2 oli hyvin luutunut. L3-nikaman yläpäätelevy oli jossakin vaiheessa painunut ja luutunut siihen asentoonsa. A D B E C Jos potilaan yleiskunto ei salli esimerkiksi torakotomiaa, leikkaus voidaan tehdä kokonaan takaa. Tuolloin joko tyydytään selkäytimen epäsuoraan vapautukseen takakaari poistamalla, mikä on pienempi ja nopeampi toimenpide, tai sitten typistetään myös nikaman runko-osaa takakautta. Takakautta runko-osaa typistettäessä tosin vuototaipumus ja selkäytimen vaurioitumisriski ovat suuremmat kuin etukautta leikattaessa. Pedikkeliruuvikiinnitykseen perustuva stabilointi on välttämätön näissäkin tilanteissa. Preoperatiivisella embolisaatiolla voidaan vähentää verenvuotoa verekkäiden kasvainten, kuten munuais- ja kilpirauhassyövän sekä verisuoniperäisten kasvainten metastaasileikkauksissa. Samalla angiografiakuvista nähdään, saako selkäydin valtimoverenkiertoa tuumorialueen läheltä, ja näin voidaan välttää vahingoittamasta ytimen verenkiertoa leikkaustilanteessa. Jos epästabiili patologinen murtuma on kipeä, mutta halvauksia ei ole, tehdään ensisijaisesti ruuvikiinnitys taakse. Sen jälkeen arvioidaan, onko toimenpide riittävä ja voidaanko jatkaa onkologisiin hoitoihin vai tarvitaanko myös aikaisemmin mainittu tuki etupuolelle. Aikaisemmin oli tarpeen pohtia kiinnityksen ohella luudutustarvetta, sillä luudutuksessa tarvittu autologinen luusiirre lisäsi leikkauksen laajuutta ja pahimmillaan saattoi olla vain luustometastaasien siirtoa paikasta toiseen. Sertifioidun luupankkitoiminnan ja keinotekoisten luunkorvikkeiden kehittymisen ansiosta luudutus voidaan käytännössä tehdä kaikille potilaille, joskaan elinajan ennusteen ollessa lyhyt potilas ei ehdi hyötyä siitä. Lyyttinen selkärankametastaasi aiheuttaa periaatteessa jossakin vaiheessa murtumariskin. Kun murtumaa ei vielä ole, onkologisen hoidon aikana voidaan käyttää ulkoista tukea, kuten kauluria tai korsettia. Lyyttinen kasvainontelo voidaan myös täyttää profylaktisesti luusementillä perkutaanisella tekniikalla. Tämä vertebroplastiatoimenpide voi auttaa myös vai keaan kipuun. Virheasentoja se ei kuitenkaan korjaa, ja sen edellytyksenä on, että sementin leviämistä rajoittava kasvaimen ja selkäydinkanavan luinen rajapinta ei ole ehtinyt rikkoutua (15). Jälkihoito ja tulokset Leikkauksen jälkeen istuminen ja käveleminen on sallittua heti. Selän voimakasta taivuttelua ja painavien esineiden nostamista vältetään 3 6 1223
English summary www.laakarilehti.fi in english Treatment of spinal metastases kuukautta tai kunnes luutumista on radiologisesti havaittavissa. Jos kiinnityksen yhteydessä ei ole tehty luudutusta, rajoitukset ovat pysyviä. Koska metastaasikirurgiassa ei pyritäkään radikaaliin kasvaimen poistoon, leikkauksen jälkeen sädehoito on yleensä tarpeen residiivikasvun estämiseksi tai jäljelle jääneen lyyttisen tuumorin luuduttamiseksi. Neurologisen toipumisen aikataulua ei voi ennustaa. Parhaimmillaan kävelykyky voi palata muutamassa päivässä, mutta yleensä toipuminen on hitaampaa ja voi jäädä osittaiseksi. Lopulliseksi tilanteen voi arvioida vasta kahden vuoden kuluttua. Leikkaushoidolla saavutetaan hyvä kivunlievitys yli 80 %:lle potilaista ja potilasta hyödyttävää neurologista toipumista 70 %:lle, kun leikkausaiheet on määritelty oikein. Uusiutuneen etäpesäkkeen leikkaushoitoa haittaa ja toipumisennustetta heikentää aikaisemman toimenpiteen ja mahdollisen sädehoidon arpikudos. Hoitoa vaativa uusiutuminen samaan kohtaan leikkauksen ja sädehoidon jälkeen on kuitenkin varsin harvinaista. Metastaasikirurgia mielletään usein kalliiksi, mutta todellisuudessa sillä saavutetaan useimmiten sekä parempi elämänlaatu että merkittävää taloudellista säästöä. Kalleinkaan leikkaus ei aiheuta enempää kustannuksia kuin 2 3 kuukauden laitoshoito. Metastaasileikkaukseen päätyvä potilas olisi ilman leikkaushoitoa käytännössä sairaala- tai laitoshoidossa kipujen tai halvaustilan takia jopa koko loppuelämänsä ajan. Valtaosa leikatuista rankametastaasipotilaista kuitenkin palaa kotiin ja osa työikäisistä jopa työelämään. 1224
English summary Jyrki Kankare M.D., Ph.D., Orthopaedic and Trauma Surgeon, General Surgeon Head of the Orthopedic Spine Department, Helsinki University Central Hospital E-mail: jyrki.kankare@hus.fi Anu Anttonen M.D., Ph.D., Clinical Oncologist Department of Radiotherapy, Cancer Center, Helsinki University Central Hospital E-mail: anu.anttonen@hus.fi Treatment of spinal metastases The spine is the most common site for bone metastases, which often lead to compression of neural structures or to a pathologic fracture with instability of the spine. The symptoms depend on the level, direction and severity of compression. Most spinal metastases are situated in the vertebral body, which leads to anterior compression of the cord and motor weakness, even without any sensory loss. A pathologic fracture is very painful even without neural compression. These patients have to be diagnosed and the treatment decisions made on an emergency basis. The first and most important diagnostic tool is whole spine magnetic resonance imaging. A standing or sitting plain X-ray provides information about the stability of the spine and computerized tomography permits analysis of the lytic or sclerotic nature of metastases as well as showing the pathologic fracture lines, while a whole body scan may reveal the primary tumour and other metastases. Metastatic spinal cord compression is an oncologic emergency requiring immediate treatment. Radiotherapy alone is the most frequently administered treatment for metastatic spinal cord compression as most patients have either a short life expectancy or are not medically operable. Radiotherapy is well tolerated, but acute side effects such as nausea, diarrhoea, pain, fatigue and mucositis may occur. If not medically contraindicated, steroids are recommended for patients with neurological deficits. To minimize the treatment time a single fraction schedule is recommended for patients with poor predicted survival. For those with a good prognosis 30 Gy in 10 fractions should be considered. Re-irradiation for in-field recurrence appears to be safe and effective. The risk of myelopathy is low. If the patient can tolerate surgery and has a life expectancy of at least 6 months, surgery is the primary treatment when the patient has an unstable pathologic fracture or marked motor weakness, and the tumour is not highly radiosensitive. Best results are achieved when the decompressive operation is performed from the side of compression which is most often anterior. Fixation is almost always needed. Preoperative embolization is helpful in tumours where profuse bleeding is expected. This kind of operative treatment is available only in the biggest orthopaedic spine centres. After operation 70% of the patients have satisfactory neurological recovery and over 80% good pain relief, but the total rate of complications is around 30%. Postoperative radiotherapy is usually needed to prevent local recurrence. Most of the patients treated operatively can return home and some even to work. 1224a