Luustoetäpesäkkeiden palliatiivinen sädehoito kertasädetys tehokasta. Tiina Saarto, Rita Janes, Mikko Tenhunen ja Matti Kouri

Transkriptio

1 Näin hoidan Luustoetäpesäkkeiden palliatiivinen sädehoito kertasädetys tehokasta Tiina Saarto, Rita Janes, Mikko Tenhunen ja Matti Kouri Luustoetäpesäkkeet ovat yleisimpiä syöpäkivun aiheuttajia. Ne myös altistavat patologisille murtumille ja aiheuttavat selkäydinkompressioita. Palliatiivinen sädehoito lievittää tehokkaasti luustokipuja noin 70 %:lla potilaista. Viimeaikaisissa laajoissa satunnaistetuissa tutkimuksissa on saatu vahva näyttö siitä, että kerrallinen sädehoito tehoaa kipuun yhtä hyvin kuin pienempiin kerta-annoksiin jaettu hoito. Kertahoidon jälkeen hoidon uusintoja tarvitaan jonkin verran enemmän, mutta suuri osa potilaista hyötyy myös niistä. Laajalle luustoon levinneessä syövässä voidaan käyttää puolen kehon sädetystä tai radioisotooppihoitoja kipujen lievitykseen ja uusien kipupesäkkeiden synnyn ehkäisyyn. Sädehoidolla voidaan myös estää patologisten murtumien syntyä sekä ennalta ehkäistä ja hoitaa selkäydinkompressioita. Toisin kuin kivun hoidossa fraktioinnin merkitys on murtumien ehkäisyssä ja selkäydinkompression hoidossa vielä avoin. Näissä tilanteissa on totunnaisesti käytetty fraktioitua sädehoitoa suuremman kokonaisannoksen ja paremman tuumorivasteen saavuttamiseksi. Luustoetäpesäkkeiden sädehoito on tehokasta, hyvin siedettyä ja kertasädetyksen myötä myös edullista palliatiivista hoitoa. Joka neljäs suomalainen sairastuu syöpään jossain elämänsä vaiheessa. Vaikka joka toinen syöpäpotilas paranee, syöpä on toiseksi yleisin kuolinsyy Suomessa sydän- ja verisuonisairauksien jälkeen. Syövän varhaisvaiheessa noin kolmanneksella potilaista on kipuja, ja levinnyttä syöpää sairastavista 75 % kärsii kivuista (Vainio ja Hietanen 1998). Luustoetäpesäkkeet ovat tavallisimpia syöpäkivun aiheuttajia. Väestössämme yleisimmin esiintyvät rinta-, eturauhas- ja keuhkosyöpä leviävät herkästi luustoon. Levinnyttä rinta- ja eturauhassyöpää sairastavista kahdelle kolmasosalle kehittyy luustopesäkkeitä, keuhkosyöpäpotilaista joka kolmannelle. Luustoetäpesäkkeet ovat yleisiä myös myeloomassa sekä kilpirauhas- ja munuaissyövässä. Keskimääräinen elinaika luustoetäpesäkkeiden ilmaantumisen jälkeen on 2 4 vuotta rinta-, eturauhas- ja kilpirauhassyövässä sekä myeloomassa. Keuhko- ja munuaissyövässä aika on lyhyempi, keskimäärin alle vuoden. Vielä viiden vuoden kuluttua luustometastasoinnin toteamisesta elossa on kuitenkin 5 40 % potilaista kasvaintyypin ja levinneisyyden mukaan. Myeloomassa luustopesäkkeet ovat osteolyyttisiä eli luuta tuhoavia, kun taas eturauhassyövässä osteoskleroottiset pesäkkeet vallitsevat. Muissa syövissä luustopesäkkeet ovat yleensä sekatyyppisiä. Luustopesäkkeet esiintyvät harvoin yksittäisinä, paitsi munuaissyövässä. Tavallisimpia paikkoja ovat nikamat, lantio, kylkiluut, reisiluun ja olkavarren proksimaaliosat sekä kallo (Coleman 1997). Luustoetäpesäkkeiden aiheuttamat oireet Kahdella kolmasosalla potilaista, joilla syöpä on levinnyt luustoon, esiintyy kipuja (Elte ym. Duodecim 2002;118:

2 1996). Kipu on tyypiltään tylppää, jomottavaa, jatkuvaa ja asteittain pahenevaa. Kivut tavallisesti pahenevat liikkuessa ja rajoittavat potilaan omatoimisuutta ja sosiaalista elämää. Liikekivun hoito on ongelmallista, koska kivun voimakkuus vaihtelee eri tilanteissa. Tämä vaikeuttaa riittävän kipulääkityksen löytämistä. Luutuhon edetessä komplikaatioriski kasvaa. Patologisia murtumia esiintyy 8 30 %:lla potilaista, yleisimmin myeloomassa ja rintasyövässä etäpesäkkeiden osteolyyttisen luonteen ja pitkän elinaikaennusteen takia. Tavallisimpia murtumapaikkoja ovat kylkiluut, lantio, pitkät luut, kuten reisiluut, ja nikamat. Nikamapesäkkeisiin liittyy selkäydinkompression vaara (5 10 %) (Elte ym. 1996, Coleman 1997, Mercadante 1997). Luustoetäpesäkkeiden aiheuttama kipu ei korreloi syöpätyyppiin eikä pesäkkeiden sijaintiin, kokoon tai määrään. Osa luustopesäkkeistä on kivuttomia. Kipu johtuu moninaisista syistä: kasvaimen aiheuttamasta painevaikutuksesta ympäröiviin kudoksiin, periostin venytyksestä, mikromurtumista, lihasspasmista, hermojuuriinfiltraatiosta ja hermokudoksen kompressiosta. Lisäksi monet hajoavasta luusta vapautuvat välittäjäaineet, kuten prostaglandiinit, bradykiniini, substanssi P ja sytokiinit (esim. IL-1, IL-6 ja TNF), aktivoivat endostin kipureseptoreita (Mercadante 1997, Payne 1997). Luustoetäpesäkkeiden palliatiivinen sädehoito Sädetys on tehokas tapa hoitaa luustokipuja sekä estää patologisia murtumia ja hermokompressioita. Potilaan ennuste ja se, mihin hoidolla pyritään, vaikuttavat hoidon suunnitteluun. Kivun sädehoito. Lukuisissa tutkimuksissa on osoitettu, että sädehoito lievittää tehokkaasti luustopesäkkeistä johtuvaa kipua suurimmalla osalla potilaita. Tämän vuoksi se on erinomainen lisäapu hoidettaessa lääkitykseen riittämättömästi reagoivaa luukipua, erityisesti liikekipua. Sädehoidolla saavutetaan täydellinen kivunlievitys noin %:lla ja osittainen %:lla potilaista. Lievittävän vaikutuksen alun ajankohta vaihtelee muutamasta päivästä neljään viikkoon, ja vaikutus kestää keskimäärin 3 6 kuukautta (McQuay ym. 1997, Ratanatharathorn ym. 1999, Steenland ym. 1999, The bone pain trial working party 1999). Sädehoidon kipua lievittävä vaikutusmekanismi on osin tuntematon. Kipuvaste ei ole suoraan verrannollinen tuumorin sädeherkkyyteen eikä sädeannokseen. Sädehoidon nopea, jo muutamassa päivässä alkava kipua lievittävä teho johtuneekin suorasta sytotoksisesta vaikutuksesta normaaleihin luusoluihin ja sitä kautta kemiallisten välittäjäaineiden vapautumisen estymisestä. Hidas vaikutus puolestaan näyttäisi välittyvän kasvaimen pienenemisen, lyyttisten pesäkkeiden kalkkiutumisen ja luun uudismuodostuksen kautta (Mercadante 1997). Murtumat. Sädehoidolla voidaan estää patologisten murtumien syntyä. Sädehoito tuhoaa tuumorisoluja ja hidastaa näin taudin etenemistä sekä edistää etäpesäkkeen luutumista. Tästä osoituksena radiologisissa tutkimuksissa todetaan kalkkiutumista %:ssa sädetetyistä pesäkkeistä (Garmatis ym. 1978). Vaikka aiheesta ei ole satunnaistettuja tutkimuksia, etenkin kantavissa luissa kuten selkärangassa ja pitkissä luissa esiintyvien osteolyyttisten etäpesäkkeiden riittävän aikainen sädehoito, voi vähentää murtumavaaraa (kuva 1). Jos murtumavaara on jo olemassa eli pesäke kattaa yli puolet diafyysin leveydestä tai yli puolet korteksin leveydestä, harkitaan ensisijaisesti profylaktista leikkaushoitoa. Patologinen murtuma pitkässä luussa vaatii yleensä aina leikkausta. Se luutuu ei-patologista murtumaa hitaammin, jolloin myös immobolisaatioaika muodostuu konservatiivisessa hoidossa suhteettoman pitkäksi jäljellä olevaan elinaikaan nähden (Gainor ja Buchert 1983). Postoperatiivista sädehoitoa suositellaan jäljellä olevan tuumorikudoksen hävittämiseksi, koska retrospektiivisissa tutkimuksissa taudin etenemisen on todettu lisäävän fiksaation epäonnistumisen riskiä (Townsend ym. 1995). Sädehoito annetaan aikaisintaan kolmen viikon kuluttua leikkauksesta, jolloin haava on ehtinyt parantua. Ei-kantavien luiden kuten kylkiluiden, istuinluiden ja solisluiden luustopesäkkeet ja patologiset murtumat hoidetaan konservatiivisesti sädetyksellä T. Saarto, ym.

3 Kuva 1. Osteolyyttisiä etäpesäkkeitä rintasyöpäpotilaan reisiluussa. Pesäkkeet kattavat koko diafyysin leveyden ja ohentavat korteksia molemmin puolin. Murtumavaara olemassa. Myöhempi fiksoitu patologinen murtuma alemman etäpesäkkeen kohdalla (nuoli). Kuva 2. Magneettikuva osoittaa nikamaetäpesäkkeen aiheuttaman selkäydinkompression rintasyöpäpotilaan Th11-nikamassa (nuoli). Selkäydinkompressio. Nikamapesäkkeet aiheuttavat hermojuuri- ja selkäydinkompressioita. Yli puolella potilaista, joilla on oireisia nikamapesäkkeitä, todetaan patologinen myelografialöydös (Rodichok ym. 1986). Selkäydinkompression aiheuttaa noin 75 %:ssa tapauksista epiduraalinen pehmytosamassa ja vain 25 %:ssa luhistunut nikama (Pigott ym. 1994) (kuva 2). Selkäydinkompression oireita ovat kipu, motorinen heikkous, tuntopuutokset ja sfinkteritonuksen heikkous. Hoidon aloituksella on aina kiire (taulukko 1). Ensiapuna aletaan antaa kortisonia kasvaimeen liittyvän turvotuksen vähentämiseksi ja oireiden helpottamiseksi. Kontrolloidussa tutkimuksessa suuriannoksinen deksametasonilääkitys (90 mg/vrk) paransi potilaiden mahdollisuuksia säilyttää kävelykykynsä. Vaikka pieniannoksista deksametasonihoitoa käytetään yleisesti, sen tehoa ei ole osoitettu kontrolloiduissa tutkimuksessa (Loblaw ja Laperriere 1998). Jos potilaalle on jo kehittynyt para- tai tetrapareesi, tulisi hoito päästä aloittamaan vuorokauden kuluessa oireiston kehittymisestä. Hoitoa edeltävät oireet ratkaisevat lopputuloksen. Jos potilas kykenee kävelemään ennen hoitoa, on todennäköistä, että kävelykyky säilyy. Parapareesipotilaista kolmannes saa kävelykykynsä takaisin. Para- tai tetraplegian kehityttyä ja kestettyä yli vuorokauden ei kävelykykyä useinkaan voida enää palauttaa. Hoitoviive on- Taulukko 1. Selkäydinkompression hoito. Deksametasonilääkitys: ei oireettomille aloitetaan heti ja jatketaan sädehoidon ajan pieniannoshoito 4,5 10 mg x 3 4 suoneen tai suun kautta suuriannoshoito 20 mg x 3 4 suoneen Sädehoito ensisijainen, jos sille ei ole estettä (ks. leikkauksen aiheet leikkauskelvoton tuumori (sädehoito aloitetaan pikanäytteen oton jälkeen) Leikkaus syöpää ei tiedossa (jos potilas leikkauskelvoton, sädehoito) luhistunut nikamakorpus painaa selkäydintä epästabiili murtuma neurologiset oireet etenevät sädehoidon aikana selkäytimen sädeannosta ei voida ylittää Luustoetäpesäkkeiden palliatiivinen sädehoito kertasädetys tehokasta 1891

4 kin tavallisin syy huonoon lopputulokseen (Loblaw ja Laperriere 1998). Selkäydinkompressio voidaan hoitaa joko sädetyksellä tai leikkauksella. Suoria vertailevia tutkimuksia näistä hoitomuodoista ei ole tehty. Epäsuorassa vertailussa tulokset ovat olleet samansuuntaiset (Loblaw ja Laperriere 1998). Hoidon valinta onkin pitkälti käytännön sanelema. Sädetys on leikkausta edullisempi ja potilaalle helpompi hoitomuoto, ja siksi on ensisijaisesti pyritty käyttämään sitä. Sädehoito voidaan aloittaa, jos potilaan tiedetään sairastavan syöpää ja selkäydinkompression taso on paikannettavissa kliinisen löydöksen ja siihen sopivan röntgenlöydöksen perusteella. Epäselvissä tilanteissa, joissa vaurion taso ei ole paikannettavissa tai kuvantamislöydös on negatiivinen, tarvitaan tarkempia selvittelyjä (tietokonetomografia, magneettikuvaus). Nämä eivät kuitenkaan saisi viivyttää sädehoidon aloitusta. Leikkaus on ensisijainen hoito, jos luhistunut nikamakorpus painaa selkäydintä, kyseessä on epästabiili murtuma, neurologiset oireet etenevät sädehoidon aikana, selkäytimen sädeannosta ei voida tai haluta ylittää tai syövästä ei ole tietoa. Selkäytimen suositeltu maksimisädeannos on Gy 2 Gy:n päiväfraktioina viitenä päivänä viikossa. Tämä on myöhäiskomplikaatioriskiin perustuva viitteellinen raja-arvo. Laajojen retrospektiivisten selvitysten mukaan sädemyelopatian riski annoksella 45 Gy 1,8 2,0 Gy:n päiväfraktioin on alle 0,2 %, annoksella Gy noin 5 % ja annoksella Gy noin 50 % sädetettävän alueen laajuuden mukaan (Schultheiss ja Stephens 1999). Jos potilaalla on etenevä halvaus eikä leikkaus ole mahdollinen, voidaan harkita suositellun kokonaisannoksen ylittämistä. Tämä on perusteltua, jos halvaantuminen ilman sädehoitoa on joka tapauksessa ilmeistä, koska sädehoitoon mahdollisesti liittyvä selkäydinvaurio ilmaantuu aikaisintaan kuuden kuukauden kuluttua sädehoidosta (Schultheiss ja Stephens 1992). Usein myös potilaan odotettavissa oleva elinaika on lyhyempi kuin mahdollisen sädemyelopatian ilmaantumiseen kuluva aika. Sädehoidon fraktiointi Viimeaikaiset laajat kontrolloidut tutkimukset tukevat aiempaa havaintoa, jonka mukaan kerrallinen sädehoito eli kertafraktio lievittää kipuja yhtä tehokkaasti kuin useampaan osaan jaettu hoito (Steenland ym. 1999, The bone pain trial working party 1999). Kertasädetyksen jälkeen joudutaan kuitenkin turvautumaan useammin uusintahoitoon (25 23 % vs 10 7 %), josta suurin osa potilaista näyttää hyötyvän (Jeremic ym. 1999, Steenland ym. 1999, The bone pain trial working party 1999). Mitä varhemmin sädehoito on annettu, sitä tehokkaampaa se on ollut ja sitä pienempi on ollut uusintahoitojen tarve (Steenland ym. 1999). Patologisia murtumia on näyttänyt esiintyvän jonkin verran useammin kertahoidon jälkeen, mutta esiintyvyys on ollut vain pari prosenttia. Sen sijaan selkäydinkompressioiden esiintyvyydessä ei ole havaittu merkitsevää eroa (Steenland ym. 1999, The bone pain trial working party 1999). Kertafraktiota voidaan pitää suositeltavana hoitomuotona, kun tavoitteena on lievittää kipua. Näin säästetään sekä potilasta että hoitokapasiteettia. Kertafraktiolla hoidetaan muut kuin kantavat luut eli mm. kylkiluut, solisluut ja istuinluut. Kertahoito voidaan antaa myös kantaviin luihin, jos kyseessä on pieni pesäke, joka ei aiheuta murtumavaaraa. Saattohoidossa voidaan aina käyttää kertafraktiota. Suositeltava sädeannos on kertahoidossa 6 8 Gy. Toisin kuin kivunhoidossa fraktioinnin merkitys on murtumien ehkäisyssä ja selkäydinkompression hoidossa vielä avoin. Näissä tilanteissa on käytetty totunnaisesti fraktioitua sädehoitoa suuremman kokonaisannoksen ja paremman tuumorivasteen saavuttamiseksi. Vertailevia tutkimuksia eri fraktiointimalleista on kuitenkin vähän. Tavallisin ratkaisu on 30 Gy kymmenenä fraktiona (20 Gy viitenä fraktiona 40 Gy kahtenakymmenenä fraktiona). Yksittäisen luustopesäkkeen hoidossa tavoitteena voi olla paraneminen. Tällöin kokonaisannoksen tulisi vastata 50 Gy:tä 2 Gy:n päiväfraktioin. Tämä tulee kyseeseen etenkin munuaissyövässä ja solidissa plasmasytoomassa, joissa yksittäisten etäpesäkkeiden ennuste on 1892 T. Saarto, ym.

5 hyvä (Kjaer 1987, Liebross ym. 1998) (taulukko 2). Puolen kehon sädehoito Taulukko 2. Luustoetäpesäkkeiden palliatiivinen sädehoito. Kertahoito, 6 8 Gy kipuun muiden kuin kantavien luiden sädehoito (mm. kylkiluut, solisluut, istuinluut) saattohoitopotilaat Fraktioitu sädehoito, Gy lähestyvä murtumavaara kantavassa luussa oireinen nikamapesäke nikamapesäkkeet, jos pitkä elinaikaennuste (selkäytimen sädetoleranssi) Kuratiivinen tavoite, Gy yksittäinen luustopesäke hyväennusteisella potilaalla (mm. myelooma, munuaissyöpä) Puolen kehon sädehoito laaja luustometastasointi lyhyt elinaikaennuste (alle vuoden) kohtalainen yleiskunto Radioisotooppihoito kivun hoitona laajassa luustometastasoinnissa ehkäisevänä hoitona luustometastasoinnissa Laajalle luustoon levinneessä syövässä voidaan käyttää puolen kehon eli ylä- tai alavartalon sädehoitoa (taulukko 2). Kipua lievittävältä teholtaan se on paikallisen sädehoidon veroinen. Lisäksi sillä on ehkäisevää vaikutusta: uusia sädehoitoja tarvitaan kivun vuoksi merkitsevästi vähemmän puolen kehon sädetyksen jälkeen verrattuna pelkkään paikalliseen ulkoiseen sädehoitoon. Koska puolen kehon sädehoitoa käytetään yleensä pitkälle edenneessä syövässä, loppuelämän kestävä hoitovaste saavutetaan yli puolella potilaista (Salazar ym. 1986, Poulter ym. 1992, Quilty ym. 1994). Hoito annetaan joko ylä- tai alavartalon alueelle taudin levinneisyyden ja oireisten pesäkkeiden mukaan. Tavallisesti ylävartalokenttiin otetaan mukaan kaularanka, rintaranka, kylkiluut ja olkavarret (pää jätetään ulkopuolelle) ja alavartalokenttiin lanneranka, lantio, lonkat ja reidet. Annos on ylävartalohoidossa 6 Gy keuhkoihin kohdistuvien haittavaikutusten välttämiseksi ja alavartalohoidossa 8 Gy yhtenä fraktiona. Puolen kehon sädehoito aiheuttaa kuitenkin runsaasti haittavaikutuksia, kuten pahoinvointia, ripulia, kuumeilua, kipujen ohimenevää pahenemista, myelosuppressiota ja harvinaisena pneumoniittia (Salazar ym. 1986). Näin ollen se vaatii sekä alku- että jälkinesteytyksen ja esilääkityksen, jotka annetaan yleensä vuodeosastolla. Huonokuntoisille potilaille puolen kehon sädehoito voi olla melko raskas. Ennen toisen kehonpuoliskon sädettämistä tai solunsalpaajalääkitystä suositellaan pidettäväksi neljän viikon tauko sytopenian korjaantumiseksi. Radioisotooppihoidot Luustokipujen hoidossa yleisimmät radioisotoopit ovat 89 strontium ja 153 samarium, joista jälkimmäistä on käytetty Suomessa tavallisimmin. Kontrolloiduissa tutkimuksissa isotooppihoitojen kipua lievittävä teho ja hoitovasteen kesto on havaittu ulkoista sädehoitoa vastaaviksi (Porter ym. 1993, Quilty ym. 1994, Serafini 2000). Sädeannoksen hitaan kertymisen vuoksi kivun lievitys alkaa jonkin verran hitaammin. Strontiumia käytettäessä vaikutus ilmaantuu 2 4 viikossa, ja samariumia käytettäessä vaikutuksen alku vaihtelee kahdesta vuorokaudesta kahteen viikkoon (Ben-Josef ja Porter 1997). Isotooppihoidolla on myös ehkäisevää vaikutusta kuten puolen kehon sädetyksellä (Porter ym. 1993, Quilty ym. 1994). Haittavaikutuksena esiintyy ohimenevää myelosuppressiota, joka tulee huomioida hoidettatessa solunsalpaajia saavia potilaita (Ben-Josef, Porter 1997). Hyvän siedettävyytensä ja beeta-säteilyn lyhyen kantaman takia isotooppihoito 153 samariumilla ja 89 strontiumilla voidaan antaa polikliinisesti (taulukko 2). Palliatiivisen sädehoidon haittavaikutukset Luustopesäkkeiden palliatiivinen sädehoito on hyvin siedettyä. Haittavaikutukset tulevat yleensä ympäröivistä terveistä kudoksista. Lantion alueen sädehoito saattaa aiheuttaa ohimenevää pahoinvointia ja ripulia suoliston ärtyessä ja kaula- ja rintarangan hoito nielun ja ruokator- Luustoetäpesäkkeiden palliatiivinen sädehoito kertasädetys tehokasta 1893

6 ven ärtymistä. Isoja kertafraktioita käytettäessä kipu saattaa pahentua ohimenevästi hoidon jälkeen. Laajoihin sädetettyihin luuydintilavuuksiin voi liittyä sytopeniaa kuten puolen kehon sädetyksessä ja isotooppihoidossa. Myös iho saattaa ärtyä sädehoidosta. Selkäydinkompression hoidossa tavallisin haittavaikutus on kipujen ja neurologisten oireiden ohimenevä paheneminen, joka johtuu säteilyn kasvainmassaa turvottavasta vaikutuksesta. Tämä voidaan estää käyttämällä kortisonia. Vakavia myöhäishaittavaikutuksia esiintyy harvoin, osin potilaiden elinajan lyhyyden, mutta myös palliatiivisessa sädehoidossa käytettyjen annosten pienuuden takia. Pelätyin myöhäiskomplikaatio on selkäydinvaurio. Sen riski on fraktioidussa sädehoidossa pieni, jos kokonaisannos on alle 45 Gy laskettuna 2 Gy:n päiväfraktioin (Schultheiss ja Stephens 1999). Suuren kertafraktion turvallisuus selkäytimen alueella on kiistanalaisempi. Erään tutkimuksen mukaan kahdesti viikon välein annettuun 8,5 Gy:n kertafraktioon liittyvä selkäydinvaurion kumulatiivinen riski oli vuoden kuluttua 0,6 % ja kahden vuoden kuluttua 2,2 %. Sen sijaan yksi 8 Gy:n kertafraktio näyttäisi olevan turvallinen (Macbeth ym. 1996). Lopuksi Luustopesäkkeiden sädehoito parantaa merkitsevästi potilaiden elämänlaatua. Sädehoidon saatavuuteen vaikuttavat käytettävissä olevat resurssit ja etäisyydet sädehoitoyksikön ja potilaan hoitopaikan välillä. Kertahoito säästää sädehoidon resursseja ja mahdollistaa polikliinisen hoidon myös pitkillä etäisyyksillä. Sen avulla voidaan parantaa palliatiivisen sädehoidon saatavuutta, tehdä hoidosta potilaalle entistä vaivattomampaa sekä säästää resursseja ja yhteiskunnan varoja hoidon tehosta tinkimättä. TIINA SAARTO, LT, erikoislääkäri tiina.saarto@hus.fi RITA JANES, erikoislääkäri MIKKO TENHUNEN, dosentti, sairaalafyysikko, ylifyysikko MAURI KOURI, LKT, erikoislääkäri, va. osastonylilääkäri HYKS:n syöpätautien klinikka PL 180, HUS Kirjallisuutta Ben-Josef E, Porter AT. Radioisotopes in the treatment of bone metastases. Ann Medicine 1997;29:31 5. Coleman RE. Skeletal complications of malignancy. Cancer 1997; 80 Suppl: Elte JWF, Bijvoet OLM, Cleton FJ, ym. Osteolytic bone metastases in breast carcinoma pathogenesis, morbidity and bisphosphonate treatment. Eur J Clin Oncol 1996;22: Gainor BJ, Buchert P. Fracture healing in metastatic bone disease. Clin Orthop Related Res 1983;178: Garmatis CJ, Chu FCH. The effectiveness of radiation therapy in the treatment of bone metastases from breast cancer. Radiology 1978;126: Jeremic B, Shibamoto Y, Igrutinovic I. Single 4 Gy re-irradiation for painful bone metastasis following single fraction radiotherapy. Radiother Oncol 1999;52: Kjaer M. The treatment and prognosis of patients with renal adenocarcinoma with solitary metastasis. 10 year survival results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987;13: Liebross RH, Ha CS, Cox JD, ym. Solitary bone plasmacytoma: outcome and prognostic factors following radiotherapy. Int. J Radiation Oncology Biol Phys 1998;41: Loblaw DA, Laperriere NJ. Emergency treatment of malignant extradural spinal cord compression: an evidence-based guideline. J Clin Oncol 1998;16: Macbeth FR, Wheldon TE, Girling DJ, ym. Radiation myelopathy: Estimates of risk in 1048 patients in three randomized trails of palliative radiotherapy for non-small-cell lung cancer. Clin Oncol 1996;8: McQuay HJ, Collins SL, Moore RA. Radiotherapy for painful bone metastases: a systemic review. Clin Oncol 1997;9: Mercadante S. Malignant bone pain: pathophysiology and treatment. Pain 1997;69:1 18. Payne R. Mechanisms and management of bone pain. Cancer 1997;80 Suppl: Pigott KH, Baddeley H, Maher EJ. Pattern of disease in spinal cord compression on MRI Scan and implications for treatment. Clin Oncol 1994;6:7 10. Porter AT, McEwan JB, Powe JE ym. Results of a randomized phase-iii trial to evaluate the efficacy of strontium-89 adjuvant to local field external beam irradiation in the management of endocrine resistant meatastatic prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;25: Poulter CA, Cosmatos DH, Rubin P, ym. A report of RTOG 8206: A phase III study of whether the addition of single dose hemibody irradiation to standard fractionated local field irradiation is more effective than local field irradiation alone in the treatment of symptomatic osseous metastases. Int J Radiati Oncol Biol Phys 1992;23: Quilty PM, Kirk D, Bolger JJ, ym. A comparison of the palliative effects of strontium-89 and external beam radiotherapy in metastatic prostate cancer. Radiother Oncol 1994;31: Ratanatharathorn V, Powers WE, Moss WT, ym. Bone Metastasis: review and critical analysis of random allocation trials of local field treatment. Int J Radiat Oncology Biol Phys 1999;44:1 18. Rodichok LD, Ruckdeschel JC, Harper GR, ym. Early detection and treatment of spinal epidural metastases: the role of myelography. Ann Neurol 1986;20: Salazar OM, Rubin P, Hendrickson FR, ym. Single-dose half-body irradiation for palliation of multiple bone metastases from solid tumors. Cancer 1986;58: Schultheiss TE, Stephens LC. Permanent radiation myelopathy. Br J Radiol 1992;65: Serafini AN. Samarium Sm-153 Lexidronam for the palliation of bone pain associated with metastases. Cancer 2000;88: Steenland E, Leer J, van Houwelingen H, ym. The effect of a single fraction compared to multiple fractions on painful bone metastases: a global analysis of the Dutch bone metastases study. Radiother Oncol 1999;52: The bone pain trial working party. 8 Gy single fraction radiotherapy for the treatment of metastatic skeletal pain: randomised comparison with a multifraction schedule over 12 months of patient follow-up. Radiother Oncol 1999;52: Townsend PW, Smalley SR, Cozad SC, ym. Role of postoperative therapy after stabilization of fractures caused by metastatic disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:43 9. Vainio A. Kipu. Kirjassa: Vainio A, Hietanen P, toim. Palliatiivinen hoito. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 1998, s