Keski-Suomen sairaanhoitopiiri 27.10.2017 Jari Ylinen, Konsta Pamilo LONKKAKIPUPOTILAAN HOITO PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA JA ERIKOISSAIRAANHOIDOSSA Hoitoketjun tavoite Tarkoituksenmukainen fysioterapeuttien ja lääkärien välinen työnjako Tehokas suositusten mukainen hoito välttäen turhia tutkimuksia, jonotusta ja pitkiä sairauslomia. Päällekkäisyyksien aiheuttamien resurssien hukkakäytön välttäminen; kirjoitetaan lähete oikeaan paikkaan ja samanaikaisesti niitä ei kirjoiteta useaan paikkaan. 1. Lonkan nivelrikon tutkimukset ja hoidot perusterveydenhuollossa 1.1. Potilas ohjataan pääsääntöisesti fysioterapeutin suoravastaanotolle Kipuhoitona paikallinen tai per os tulehduskipulääke ja/tai parasetamoli ilman reseptiä. Fysioterapeutti antaa ohjeet lääkkeen käytöstä jatkuvassa kivussa kuuriluonteisesti parin viikon ajan. Ajoittain esiintyvässä lievässä kivussa tarvittaessa. Ohjataan omatoimisesti toteutettavaksi tarvittaessa kipuhoitoja kuten kylmä- tai lämpöhoito. Nivelrikkoon liittyy usein lihasvoiman aleneminen. Fysioterapeutti ohjaa lonkan koukistajaja ojentajalihaksia ja tukikudoksia vahvistava voimaharjoittelun progressiivisella kuormituksella. Se suoritetaan kaksi kertaa viikossa kuntosalilla. Proteiinin nauttiminen harjoittelun yhteydessä (15-20 g) ja riittävä kokonaismäärä (1,5-2g/kg). Lonkkanivelen liikerajoitus tulisi pyrkiä poistamaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jolloin se on helpompaa ja nopeampaa. Fysioterapeutti palauttaa liikkuvuuden venyttämällä MET-tekniikalla. ttiohjaa päivittäin tehtävät nivelen venytysharjoitteet tavoitteena palauttaa normaali liikkuvuus kuukauden kuluessa, kun liikerajoitus ei ole yli puolta normaalista ja liikkuvuus on korkeintaan 3. luokkaa. Liikkuvuuden ylläpitoon riittää sen jälkeen venytys kerran viikossa. Jos venytys ei omatoimisella harjoittelu tuota liikkuvuuden lisäystä, 1
fysioterapeutti tekee tehostetun venytyksen kaksi kertaa viikossa liikkuvuuden palauttamiseksi. Jatkuvassa leposäryssä voi aktiivisen harjoittelun lisäksi kipuhoitona olla manuaalinen terapia ja akupunktio/pens-hoito. Kuormitukseen liittyvän virheasennon aiheuttamaa kipua voidaan vähentää ohjaamalla kepin tai kyynärsauvan /kyynärsauvojen käyttö. Kävelylenkeillä voidaan suositella kävelysauvojen käyttöä. Kun lonkkakipuun epäillään liittyvän tulehduksen aiheuttama turvotus, voi sairausloma olla aiheellinen kuormituksen vähentämiseksi työssä, joka edellyttää kävelyä tai seisomista. Istumatyössä voidaan työmatkoilla käyttää apuna tarvittaessa keppiä tai kyynärsauvoja. Fysioterapeutti voi määrätä sairauslomaa 1-5 päivää. Sen jälkeen jatkon arvioi tarvittaessa lääkäri. Yöaikaisen kivun ollessa kyseessä on nukkumisergonomian ohjaus tärkeää. Ylipainoiset potilaat ohjataan pudottamaan painoa. Pienikin painonpudotus voi olla merkittävää Lonkan kuormituskivuissa. Lievästi (BMI > 25) ja merkittävästi lihavat (BMI > 30) ohjataan suoravastaanoton fysioterapeutille, joka antaa ohjeet liikunnasta ja dieetistä. Vaikeasti (>35) ja sairaalloisesti lihavat (>40) ravitsemusterapeutin ohjaukseen! Harjoittelun ja proteiinin saannin merkitystä harjoittelun yhteydessä korostetaan osana painonpudotusta. Yksittäisestä käynnistä ei ole hyötyä ravitsemusterapeutin ohjaukseen kuuluu painonpudotuksen seuranta säännöllisillä yksilö- tai ryhmäkäynneillä, joissa ruuan laittaja on mukana. 1.2. Potilas ohjataan lääkärin vastaanotolle, kun lonkkanivelessä on vaikea kipu, kävely on ontuvaa, tulehdus epäilyssä nivelkapselin aristuksen takia ja akuuteissa korkeaenergisissä traumoissa. Natiivi röntgen tulee ottaa pitkittyvissä kiputiloissa ja liikerajoituksissa sekä merkittävien vammojen jälkeen tai mikäli lonkan oirekuva olennaisesti vaikeutuu edellisen kuvauksen jälkeen. Hoito: 2
Suun kautta otettavat glukosamiini ja kondroitiinisulfaatti ja injektiona annettava hyaluronaatti eivät vaikuta nivelrikkoon eivätkä kliinisesti merkittävästi kipuun, joten niitä ei suositella käytettäväksi. 2. Läheteindikaatiot lonkan sairauksissa ortopedille erikoissairaanhoitoon 2.1. Akuuteissa vammoissa tehdään päivystyslähete, mikäli lonkassa epäillään murtumaa. 2.2. Ei kiireellisissä lonkan nivelrikkoon liittyvissä lähetteissä tulee seuraavien kriteerien täyttyä: Fysioterapiassa ei ole pystytty lievittämään kipuoireita (VAS > 5), poistamaan liikerajoitusta tai työ- ja toimintakyky ovat edelleen merkittävästi alentuneet. Jos fysioterapiasta on kulunut jo puoli vuotta, se uusitaan tarvittaessa. Pelkkä ohjaus ei riitä vaan siihen tulee yhdistää tarvittaessa fysioterapian kivunhoito. Natiiviröntgenlöydös (kuva alle 3 kk vanha); nivelrikko on luokkaa 3-4/4 (kohtalaisia osteofyyttejä, huomattava nivelraon kaventuminen, skleroosia ja mahdollinen luiden päiden deformiteetti) edellä mainittujen oireiden lisäksi. On tärkeä huomioida, että lonkkaluun pään yläpuolisen nivelraon kaventumisen sijasta esiintyvä mediaalinen nivelraon kaventuma voi olla yhtä invalidisoiva. Nivelrikon ollessa kyseessä potilaalta on varmistettu, että hän on halukas tekonivelleikkaushoitoon, kun hänelle on selostettu pääpiirteittäin siihen liittyvät hyödyt ja riskit. Jos olet epävarma, tee paperikonsultaatio ortopedille ennen lähettämistä. Perussairaudet on hoidettu hyvään tasapainoon o Perustautien hyvä tasapaino nopeuttaa hoitoon pääsyä ja nopeuttaa toipumista leikkauksesta sekä vähentää leikkausten jälkeisiä komplikaatioita. Komplikaatio riskien takia pitkäaikaissokeri arvot oltava alle 7% (53 mmol/mol) ei diabeetikoilla ja alle 8% (64 mmol/mol) diabeetikoilla. o Potilaan anemia on tutkittu ja hoidettu o Anemiaan liittyy kohonnut vuoto-, verensiirto- ja tulehdusriski. Mahdolliset tulehdukset (iho, hampaat jne.) on tutkittu ja hoidettu o Ihorikot ja tulehdukset voivat olla este leikkaukselle Sairaaloisesti lihavien (BMI>40) tekonivelleikkaukseen lähettämiseen tulee suhtautua pidättäytyvästi, poikkeuksena mm. murtumat, caput nekroosit, maligniteetit ja murtumien tietyt jälkitilat. Konsultoi jos olet epävarma. 2.1. Muut lonkkakivut 3
Nivelrikko yleistyy keski-iässä ja sitä nuoremmilta tulee ensisijaisesti etsiä muuta kivun syytä. Perusterveydenhuollossa on tärkeää huomioida erityisesti nivelside- ja lihasperäiset kiputilat, joista suurin osa kuuluu fysioterapeutin hoitoon. Diagnoosi Löydös Kotihoito/fysioterapia Lääkäri Trokanter bursiitti Tensorin bursiitti Iliopsoas bursiitti Paikallinen kipu ja arkuus palpaatiossa - lepo, kylmäpakkaus ja tulehduskipulääkitys - punktio/injektio ultraääniohjauksessa; fysiatri/radiologi Lonkkaniveltulehdus Paikallinen kipu ja arkuus nivelen liike/kompressio testauksessa - lepo ja tulehduskipulääkitys - pvk, CRP ja/tai La - punktio ultraääniohjauksessa; fysiatri/radiologi; aseptinen tulehdus kortisoni-injektio Leuk >2000 ja/tai siinä on kiteitä ja/tai CRP:n - päivystyslähete NOVA Lonkan toistuva turvotus ja tulehdusarvot koholla - lähete reumalääkärille Gluteus tendinopatia Piriformis tendinopatia Iliopsoas tendinopatia Tensorin tendinopatia Dynaaminen kuormitusharjoittelu 2-3 krt viikossa Kylmäpakkaus ja tulehduskipulääkitys Tulehduskipulääke SV3f lähete, jos potilas haluaa yksityispuolelle Manuaalinen terapia/faskiatekniikat/ akupunktio/pens tarvittaessa harjoittelun tukena 4
Gluteus, quadriceps ja hamstring-lihasten yläosan kiputilat Triggepisteet lihaksissa ja ligamenteissa Palpaatioarkuus lihaksissa ja kipusäteily lonkan alueelle Kipulääke Kireiden lihasten venyttely, venytyshieronta ja voimaharjoittelu SV3f lähete, jos potilas haluaa yksityispuolelle Nervus cutaneous femoris lateraliksen kiputila Palpaatioarkuus suoliluun etuharjanteen mediaalipuolella ja kipusäteily reiden ulkosivulle Kipulääke Poikittaishiertona kivun lähtökohtaan ja akupunktio/pens Kortikosteroidi-injektio kivun lähtökohtaan Fibromyalgia Palpaatioaristus Kipuhoidot Erotusdiagnostiset kaikissa raajoissa ja myös keskikeholla Lihasvoiman ja yleiskunnon harjoittelun ohjaus labrat, kipu- ja kipukynnystä nostava lääkitys Polymyalgia reumatica Palpaatioaristus Lihasvoiman ja Erotusdiagnostiset kaikissa raajoissa ja yleiskunnon labrat, kipu- ja myös keskikeholla harjoittelun ohjaus kortisonilääkitys tulehduksen rauhoituttua *Lihaskuntoharjoittelun pitää olla riittävän pitkäaikaista (> 3 kk) ja säännöllistä silloin, kun sitä määrätään ennen kuin sen tuloksellisuutta voidaan arvioida. Lonkan alueen bursiitti-diagnoosia ei voi tehdä luotettavasti ilman kuvantamistutkimusta. Sitä ei käytetä ilman todettua kuvantamislöydöstä ultraäänessä tai magneettikuvauksessa. Fysiatrin, ortopedin tai reumatologian erikoislääkärin konsultaatio tarvittaessa oireista ja tutkimuslöydöksestä riippuen, mikäli ohjeiden mukaisesta hoidosta ja kuntoutuksesta ei ole ollut apua perusterveydenhuollossa. Perusterveydenhuollossa otetaan tulehdukselliseen kipuun liittyvät laboratoriokokeet (diagnoosi/poissulku). Konsultaatiolähetteen mukana samanaikaisesti lähetetään lonkan natiiviröntgentutkimus erikoissairaanhoitoon (PACS). Potilaille ei anneta kuvia mukaan konsultaatiokäynnille toimitettavaksi yksityispuoleltakaan vaan ne pitää olla jo lähetteen käsittelyvaiheessa. 5