Depression Käypä hoito - mitä uutta päivityksessä? Erkki Isometsä Psykiatrian professori, HY & Ylilääkäri, HYKS Psykiatria
Sidonnaisuudet (2013-2015) q Luentopalkkio tai tukea kokousmatkalle: o Columbia University (2013) o European College of Neuropsychopharmacology, ECNP (2013-15) o Suomen Lääkäriliitto (2014-15) o Farmasian oppimiskeskus (2014) o Kognitiivisen psykoterapian keskus Luote Oy (2015) q Lisenssitulo tai tekijänpalkkio: Kustannus Oy Duodecim (2013-15) q Muu palkkio: o o ylilääkärin osa-aikainen sivuvirka, HUS osa-aikainen tutkimusprofessori (5%), THL
Työryhmä Puheenjohtaja: Erkki Isometsä, LT, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, psykiatrian professori; Helsingin yliopisto Jäsenet: Elina Kinnunen, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapian, kuntoutuksen ja vakuutuslääketieteen erityispätevyys, asiantuntijalääkäri; Kela Teija Kivekäs, LT, psykiatrian dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, kuntoutuksen erityispätevyys, ylilääkäri; Työterveyslaitos Hannu Koponen, LKT, psykiatrian erikoislääkäri, vanhuspsykiatrian professori; Helsingin yliopisto Jarmo Lappalainen, yleislääketieteen erikoislääkäri, perusterveydenhuollon yksikön ylilääkäri; Etelä-Savon sairaanhoitopiiri Olavi Lindfors, PsT, psykoterapeutti, kehittämispäällikkö; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Mauri Marttunen, LT, psykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, tutkimusprofessori; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, nuorisopsykiatrian professori; Helsingin yliopisto Sami Pirkola, LT, psykiatrian erikoislääkäri, sosiaalipsykiatrian professori, Tampereen yliopisto Pekka Jousilahti, FT, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri, tutkimusprofessori; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Käypä hoito -toimittaja Arja Tuunainen, LT, biologisen psykiatrian dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, ylilääkäri; Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto, Käypä hoito -vastuutoimittaja Asiantuntijat: Pirjo Anttila, työterveyshuollon ylilääkäri; Kesko Kari Raaska, LT, psykiatrian ja kliinisen farmakologian erikoislääkäri, ylilääkäri; HySHA, HUS, mielialahäiriöt Jan-Henry Stenberg, FT, erikoispsykologi, psykoterapeutti, projektinjohtaja; HUS, psykiatria ja tietohallinto, HYKSin Oy Maria Vuorilehto, LT, yleislääketieteen ja psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, apulaisylilääkäri; HYKS Psykiatrian tulosyksikkö
Näytön tason luokittelu KH-suosituksissa A = Vahva tutkimusnäyttö. Useita menetelmällisesti tasokkaita tutkimuksia, joiden tulokset ovat samansuuntaiset. B = Kohtalainen tutkimusnäyttö. Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia tutkimuksia. C = Niukka tutkimusnäyttö. Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus. D = Ei tutkimusnäyttöä. Asiantuntijoiden tulkinta tiedosta (paras arvio), joka ei täytä tieteelliseen tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia.
Muutoksia ja hienosäätöä 2014 päivityksessä: q Diagnostiikan tärkeyttä korostettu yhä enemmän q Depression seulonnan hyödyllisyys epävarmempaa (A -> C) q Lääkehoidon riskejä ja interaktioita taustamateriaalissa q Entistä vahvempi tuki lääkehoidon ja psykoterapian yhtäaikaiskäytölle (A) q Psykodynaaminen lyhytterapia B -> A; hyväksymis- ja omistautumisterapia, HOT (C) q Lääkeresistentti depressio: o Atyyppiset psykoosilääkkeet aripipratsoli, ketriapiini ja risperidoni augmentaationa (A) o Omega-3-rasvahapot lisälääkkeenä (B) o Ketamiini-infuusio (B) q Arviointiasteikko (linkki): Columbia Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS q Työkyvyn arviointi ja työhönpaluun tukeminen esitetty aiempaa laajemmin
Depressio väestössä 0,5% psykoottiset depressiot 4-5% Masennustila ja toistuva masennus (F32-33) 10-15% lievät masennusoireet masentunut mieliala
Depressio väestössä 0,5% psykoottiset depressiot vaikea 4-5% keskivaikea lievä Masennustila ja toistuva masennus (F32-33) 10-15% lievät masennusoireet masentunut mieliala
Masennustila (F32) Toistuva masennus (F33)
Masennustilan (F32-33) ICD-10 oirekriteerit Masennusjakso on kestänyt vähintään kahden viikon ajan A. Todetaan vähintään kaksi seuraavista oireista 1. masentunut mieliala suurimman osan aikaa 2. kiinnostuksen tai mielihyvän menetys 3. vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymys B. Lisäksi oireita siten, että yhteensä vähintään 4/10 4. itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen 5. perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset 6. toistuvat kuolemanajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen 7. keskittymisvaikeudet 8. psykomotoriikan muutos (kiihtymys tai hidastuneisuus) 9. unihäiriöt 10. ruokahalun ja painon muutos G3. Elimellinen mielenterveyden häiriö poissuljettu
Masennustilojen hoidon vaiheet 6 kk toistuvat häiriöjaksot uusiutuminen uudelleen puhkeaminen Akuuttihoito Jatkohoito Ylläpitohoito
Hoito perustuu kattavaan arviointiin q Diagnoosi ja nykyisen depressiojakson vaikeusaste q Aiempien depressiojaksojen vaikeusaste q Elämäntilanne: laukaisevat ja ylläpitävät tekijät -> sopeutumiskeinot q Psykiatrinen monihäiriöisyys q Aiempien hoitojen teho ja haitat. q Itsemurhavaara q Toimintakyky q Somaattinen terveydentila q Omat toiveet
Hoidossa vaikuttavat sekä spesifit että epäspesifit tekijät 60 % 50 % 40 % spesifi hoitovaikutus 30 % epäspesifi lumevaikutus 20 % 10 % spontaaniparaneminen 0 % ei hoitoa lume aktiivinen hoito Spesifin tehon olomassaolo on tärkeää hoidon uskottavuudelle; terveydenhuollon päätöksenteossa hoitoja joko annetaan tai ei, ja siksi erot muihin hoitoihin ja hoitamatta jättämiseen ovat olennaisia.
Depression vaikeusaste ja akuuttivaiheen hoito: Hoitomuoto Lievä Keskivaikea Vaikea Psykoottinen Psykoterapiat + + (+) - Antidepressiivinen lääkehoito Antipsykoottinen lääkehoito + + + + - - - + Aivojen sähköhoito (ECT) - - + + Depression Käypä hoito, 2014
Depression lääkehoito
Masennuslääkkeiden myynti Suomessa 1990-2013 Kaikkiaan 428 000 henkilöä v. 2013. Käyttö noin 10-kertaistunut. DDD 69,35 (DDD 70,24 v. 2011) Muutos vuodesta 2011: -1%. Käytön kasvua selittävät: Depressioon haetun ja annetun hoidon lisääntyminen Masennuslääkkeiden muut indikaatiot Yleistynyt jatko- ja ylläpitohoito, eli keskimääräisen hoitoajan pidentyminen Suomen Lääketilasto, 2013
Keskeisiä masennuslääkkeiden tehoa koskevia meta-analyysejä Julkaisun viite Turner EH ym., 2008 Kirsch I ym., 2008 Melander H ym., 2008 Levkovitz Y ym., 2011 Undurraga J ym., 2012 N tot N RCT Aineiston edustavuus 15 564 74 FDA:n myyntiluvat 1987-2004, 5 133 35 FDA:n myyntiluvat 1987-1999, neljä antidepressanttia 7 374 56 Ruotsin 1984-2003 myyntiluvat (EMA) 44 240 169 1980-2009 julkaistut RCT:t 27 127 142 1980-2011 USA:ssa myyntiluvan saaneet Julkaisemattomia tutkimuksia Resp ITT (interventio vs. lume) NNT ES Tutkitut lääkkeet Kyllä 5,8 0,31 12 masennuslääkettä Kyllä 5,7 0,32 fluoksetiini, nefatsodoni, paroksetiini, venlafaksiini Kyllä 48% vs. 32% 6,25 0,29 8 masennuslääkettä Ei 54,3% vs. 37,9% 6,1 0,3 Ei 54% vs. 37% RR 1,42 [1,38-1,48] 5,9 0,3 19 masennuslääkettä antidepressantit N tot = satunnaistettujen potilaiden kokonaismäärä, N RCT = RCT-tutkimusten lukumäärä; Resp ITT = responssin saaneiden osuus laskettuna intention-to-treat-periaatteella; NNT= number needed to treat; ES = effect size Raportoimaton NNT tai ES on taulukossa approksimoitu Kraemer HC & Kupfer DJ artikkelin Size of treatment effects and their importance to clinical research and practice (Biol Psychiatry 2006;59:990-996) taulukon mukaisesti. Approksimoidut luvut keltaisella.
NNT 6, ES 0,3
Lääkehoidon toteutus Lääkehoidon vastetta seurataan määrätietoisesti ja systemaattisesti toistuvin seurantakäynnein (1 3 viikon välein) koko akuuttivaiheen ajan. Lääkeannosta nostetaan tarvittaessa vasteen optimoimiseksi. Hoitovastetta on hyödyllistä arvioida oireasteikkojen avulla Tavoitteena täysi tai lähes täysi oireettomuus (esimerkiksi oirepisteet < 10 Beckin depressioasteikolla). Mikäli tyydyttävää vastetta ei saavuteta 6 8 viikon aikana, vaihdetaan lääkettä.
Masennuslääkehoidon teho ja haittavaikutukset Masennuslääkkeet tuottavat selvän lääkevasteen noin 2/3:lla lääkettä käyttävistä, lumelääkehoito noin 1/3:lla. Lääkkeiden välillä ei ole merkittäviä eroja lääkevasteen tai täyden oireettomuuden todennäköisyydessä. Haittavaikutukset johtavat lääkehoidon lopettamiseen noin 10 20 prosentilla, hieman harvemmin uusia lääkkeitä käyttävillä. Lääkkeen valinta tehdään pääosin haittavaikutusten, lääkeinteraktioiden, hinnan ja potilaan aiempien lääkevasteiden perusteella.
Hoidon jatkuvuuden puute yksi ydinongelmista Masennuslääkehoidon jatkuvuus VDS:ssä ad 18kk 49 % Toteutunut sovitusti 51 % Keskeytyi ennenaikaisesti Potilaan raportoimia yleisiä syitä lääkehoidon ennenaikaiselle lopettamiselle Oma päätös 40% Sivuvaikutukset 25% Heikko hoitovaste 12% Subjektiivinen toipuminen 12% Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa lääkehoito yleensä saadaan alulle noin ½ hoidoista keskeytyy noin ¼ käyttää epäsäännöllisesti negatiivia asenteita liki 40%:lla; osin korjaantuu hoidon myötä, mutta ennustaa keskeytymistä Terveyskeskuksessa hoito ja seuranta ei riittävän suunnitelmallista hoidon koordinaatio voi olla ongelma Melartin T et al. Continuity is the main challenge in treating major depressive disorder in psychiatric care. J Clin Psychiatry 2005;66:220-227.
Lääkeresistentti depressio Masennuslääkkeen vaihtaminen Synergistisesti vaikuttavat depressiolääkeyhdistelmät, muut lääkeyhdistelmät, ECT tai TMS
Lääkeresistentti depressio Suosituksessa esitettyjä hoitostrategioita perusterveydenhuollossa: masennuslääkkeen vaihtaminen C vaihto venlafaksiiniin hiukan parempi kuin uusi SSRI C masennuslääkehoidon lisälääkkeenä omega-3-rasvahapot (EPA) B Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa lisäksi: kahden masennuslääkkeen yhtäaikaiskäyttö B SSRI + aripipratsoli (5-15mg)/ketiapiini (50-300mg)/risperidoni (0,5-2 mg) A litiumaugmentaatio A sähköhoito C transkraniaalinen magneettistimulaatio,tms A ketamiini-infuusio (hoitoon perehtyneessä sairaalayksikössä) B psykoterapia (ks. erillinen kappale)
Masennustilojen hoidon vaiheet 6 kk toistuvat häiriöjaksot uusiutuminen uudelleen puhkeaminen Akuuttihoito NNT 4-6 Jatkohoito NNT 3-6 Ylläpitohoito Depression Käypä hoito, 2014
Jatko- ja ylläpitohoito Jatkohoito Masennuslääkettä jatketaan aina 4-9kk oireettomuuden saavuttamisen jälkeen, lopetetaan asteittain Ylläpitohoito Pääsääntöisesti kaikille potilaille, joilla 3. elämänaikainen masennustila Mielekästä keskivaikeiden vaikeiden - psykoottisten jaksojen ehkäisyssä 2. jakson jälkeen, jos masentuneena vakavasti itsetuhoinen tai toimintakyvytön Lopettamista voidaan harkita usean vuoden oireettomuuden jälkeen, toteutetaan asteittain tilaa seuraten
Psykoterapeuttinen hoito
KELA:n kuntoutuspsykoterapiaa saaneet 1990-2013 - kasvu 7,3-kertaiseksi (3190 -> 23362 henkilöä) Terapiaa saaneet yhteensä (lkm) 25000 20000 15000 10000 5000 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Kelan järjestämän kuntouttavan psykoterapian saajat vuosina 1990-2013 1) Kela korvasi vielä vuonna 2003 myös alle 16-vuotiaiden psykoterapiaa eduskunnan erillisrahamäärällä. 2) Vuodesta 2004 alkaen lasten psykoterapian järjestämisvastuu on ollut kokonaan julkisella terveydenhuollolla. 3) Huom. Lasten ja nuorten psykoterapiaa järjestettiin kehittämistoimintana esim. vuonna 2013
Psykoterapeuttisen hoidon kapasiteettirajat Valviran mukaan 5475 psykoterapeuttia ( 65v) vuoden 2013 lopussa. Vuosina 2009-13 ammattinimikkeen saaneiden uusien terapeuttien määrä on vaihdellut välillä 275-432. KELA:n 2011 selvityksen mukaan suomalaista psykoterapeuteista, o ¼ ei ajankohtaisesti anna psykoterapiaa o 85% antaa yksilöterapiaa o psykoterapiaan käytetty viikkotyöaika ka. 15h/vko o vuodessa hoidettujen potilaiden lukumäärä ka. 18. o alueiden välillä ad x 3 eroja terapeuttien määrässä väestöön suhteutettuna Karkea arvio: 40-70 000 terapiaa/v, yleensä 1-3 v terapioita? Valkonen J et al. Psykoterapeutit Suomessa. Psykoterapiapalvelut ja niiden järjestäminen. KELA, 2011
Psykoterapeuttista hoitoa koskevat suositukset Elämäntilanteen kartoittaminen ja rakentavan sopeutumisen tukeminen on osa kaikkien depressiopotilaiden hoitoa Lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa lyhytpsykoterapiat voivat olla yksinäänkin riittävä hoito, jos psyykkinen häiriö on akuutti ja kapea-alainen Avohoidon vaikeissa masennustiloissa psykoterapiaa voidaan käyttää rinnakkaishoitona masennuksen lääkehoidolle Krooniseen ja uusiutuvaan depressioon on kehitetty hoitomalleja (CBASB, MBCT), joita ollaan Suomessakin kehittämässä, mutta ne eivät ole vielä laajasti saatavilla.
Keskeiset psykoterapiamuodot depression hoidossa Hoitomuoto Kesto ja tiheys Näytön aste hoidon vaiheissa Depression Käypä hoito, 2014 akuutti ylläpito ja jatkohoito krooninen ja komplisoitu depressio Kognitiivinen Lyhyt (10-20x, 1x/vko) A - - Lyhyt MBCT (8-16x, 1x/vko) - A - Lyhyt/keskipitkä CBASP (12-40x) - - B Pitkäkestoinen (40-160x, 1-2x/vko) D D C Interpersoonallinen (IPT) Lyhyt (12-16x, 1 x/vko) A A - Psykodynaaminen Lyhyt (16-25x, 1x/vko) A B - Pitkäkestoinen (80-240x, 1-3x/vko) B D B MBCT = mindfulness-based cognitive therapy; CBASP = cognitive behavioral analysis system of psychotherapy
Psykoterapiaa vai lääkehoitoa depressioon? - Hoitoefektin suuruus (effect size, ES) meta-analyyseissa 0,8 0,73 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,35 0,37 Useat meta-analyysit viittaavat samaan johtopäätökseen: psykoterapeuttisten ja lääkehoitojen yhdistäminen on tehokkainta hoitoa tutkittujen potilaiden suurelle enemmistölle. 0 masennuslääke psykoterapia molemmat Kuva muokattu lähteestä: Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL ym. Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World Psychiatry 2014;13:56-67
DeRubeis RJ et al., Nature Reviews of Neuroscience, 2008
Hoito perusterveydenhuollossa
Depressio ja perusterveydenhuolto Perusterveydenhuolto on päävastuussa depression hoidosta Riskiryhmien seulonta (kahden kysymyksen seula; BDI, DEPS, PHQ-9) harkinnanvaraista Komplisoitumattomat potilaat perusterveydenhuollossa Lääkehoito yhtä tuloksellista kuin psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa. Toistuvan masennuksen pitkäaikainen ylläpitohoito voidaan aloittaa ja toteuttaa perusterveydenhuollossa. Psykoedukaatiosta, kirjaamisesta ja jatkuvuudesta huolehdittava. Psykiatristen konsultaatioiden saatavuutta kehitettävä. Kolmiomalli (1) tk-lääkäri, (2) konsultoiva psykiatri sekä (3) depressiohoitaja potilaiden seurannan sekä (lyhyen ja fokusoidun) psykososiaalisen hoidon tukena. Työterveydenhuolto avainroolissa työhönpaluun tukemisessa. Depression Käypä hoito, 2014
Depression hoidon kolmiomalli STM & THL (2010): Depressiohoitaja perusterveydenhuollossa
Perusterveydenhuolto vs. psykiatrinen esh? Perusterveydenhuolto Lievä-keskivaikea Lievä monihäiriöisyys Ensimmäiset hoitoyritykset Pitkäaikainen ylläpitohoito Psykiatrinen esh Keskivaikea-psykoottinen Vakava monihäiriöisyys Itsetuhoiset potilaat Työkyvyttömyyden uhka Ylläpitohoidon alkuvaihe Depression Käypä hoito, 2014
Toimintakyky sairauspoissaolo? Pääosa depressiosta kärsivistä jatkaa työssä. Selvitä mahdollisimman konkreettisesti mitä potilas kykenee ja mitä ei kykene tekemään. Olisiko sairauspoissaolosta hyötyä vai haittaa? Sairauspoissaolon kesto tyypillisesti 2-6 vkoa Yhteistyö työterveyshuollon kanssa; työterveysneuvottelu ja työhönpaluun suunnittelu, jos sairauspoissaolo pitkittyy. Pitkä sairauspoissaolo -> erikoislääkärille Suomessa vuositasolla n. 30 000 sairauspoissaoloa ja noin 3500 uutta työkyvyttömyyseläkettä depression vuoksi.
Yhteenveto: lukekaa suositus!