Alueellinen kotikuntoutusmalli Uusimaa Gerometron seminaari kärkihankkeen puheenjohtaja Johanna Sinkkonen 6.6.2018
I & O: Uudenmaan kehittämiskärjet I&O-kärkihankkeessa (2016-2018) kehitetään iäkkäiden sekä omais- ja perhehoitajien palvelut nykyistä yhdenvertaisemmiksi ja paremmin koordinoiduiksi. Uudenmaan muutosagentti Soili Partanen vastaa Uudenmaan alueellisen kotikuntoutuksen kehittämiskärjestä
KEHITTÄMISTYÖN TAVOITTEET ASIAKKAAN TOIMINTAKYVYN EDISTYMINEN ASIAKKAAN ROOLIN VAHVISTUMINEN KUNTOUTUKSESSA ASIAKKAAN ELÄMÄNLAADUN KOHENEMINEN ASIAKKAAN PALVELUTARPEEN VÄHENEMINEN PALVELUN KUSTANNUSVAIKUTTAVUUS IKÄÄNTYNEIDEN KOTONA ASUMISEN ENSISIJAISUUS
Alueellinen kotikuntoutus Aktiivisesti mukana olevat kunnat Aktiivisesti mukana olevat sairaanhoitoalueet
ALUEELLISUUDEN TOTEUTTAMINEN Uusimaa Alue Kunta Palvelumallin kehittäminen - tavoite - asiakassegmentointi - palvelukuvaus ja -muotoilu - asiakasprosessi - seuranta ja arviointi Yhteinen alueellisesti toimiva malli KÄSIKIRJA Itä-, Keski- ja Länsi-Uusimaa - alueellinen pilotointisuunnitelma - yhtenäiset alueelliset palveluprosessit Palvelun tuottaminen - asiakkaan palvelun tuottaminen - resursointi
Alueellisen kotikuntoutusmallin suunnittelu ja toteutus 2017-2018 MALLI kevät 2017 syksy 2017 kevät 2018 syksy 2018 Mallinnus Alueellisten pilotointien suunnittelu Pilotoinnit Mallinnus Asiakassegmentointi Palvelukuvaus ja muotoilu Asiakasprosessin kuvaus Käsikirjan laadinta Uudenmaan kuntien ja sairaanhoitoalueiden edustajien tapaamiset Pilotointisuunnitelman laadinta Itä-, Keski- ja Länsi-Uudellamaalla Pilotointisuunnitelmien yhdenmukaistaminen ja yhteenveto Alueelliset teemat: osaaminen, asiakasprosessi ja mittarit Suunnitelman mukaisen palvelun tuottaminen Vaikuttavuuden arviointi Mallin päivittäminen ja jatkokehittäminen kokemusten pohjalta YHTEISKEHITTÄMINEN Koko alueen vaikuttavuusarviointi Mallin lopullinen kuvaus Puheenjohtajakunta Järvenpää Itä-, Keski- ja Länsi-Uudenmaan omat kuntatapaamiset YHTEISKEHITTÄMINEN Syntyvät työvälineet ja menetelmät sekä dokumentit Käsikirja Arviointivälineet Asiakassuunnitelma Mittarit Vaikuttavuusarviointivälineet Malli Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä Pilotointisuunnitelma
Alueellinen kotikuntoutusmalli Uudenmaan alueella 1. Varhainen ennaltaehkäisevä tuki ennakoidaan ja poistetaan esteitä 2. Kotona asumista tukeva kuntoutus tuetaan itsenäisyyttä ja omatoimisuutta 3. Tehostettu kotikuntoutus takaisin aktiiviseen arkeen Jatkossa tämän esityksen aiheena Alueellisen Kotikuntoutusmallin osakokonaisuus Tehostettu kotikuntoutus. Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä
Tehostetun kotikuntoutuksen tavoite Tavoitteena on iäkkään ihmisen toimintakyvyn palautuminen ennalleen edeltävälle tasolle tai parantuu edelleen. Asiakkaan voimaantuminen ja elämän hallinnan parantuminen. Asiakkaan itsenäisyys ja omatoiminen selviytyminen omien voimavarojen vahvistumisen ja verkoston turvin. Asiakkaan toimintakyky romahtanut Palveluntarve suuri Tehostettu kotikuntoutus Mahdollisimman toimintakykyinen Asiakas Palvelutarve pieni Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä
Lähtökohdat Asiakkaan rooli on keskeisin koko palveluprosessin ajan. Asiakas itse asettaa jakson tavoitteen, jotta hän motivoituu ja sitoutuu sen noudattamiseen ja näin palvelun vaikuttavuus hänen elämässään vahvistuu. Palvelussa: -kokonaisvaltainen arviointi -moniammatillinen tiimi -laaja näkökulma kotona asumiseen ja kotikuntoutuksen sisältöön -fyysinen harjoittelu osana päivittäistä toimintaa -henkilöstön osaaminen ja asiakasta aktivoiva työote
Asiakas Pilotin asiakas on yhteistyöasiakas, jolla on toimintakyky äkillisesti romahtanut ja toimintakyky pyritään tehokkaasti saamaan romahdusta edeltävälle tasolle. Asiakas on pärjännyt yleisesti arjessaan. Asiakas tarvitsee paljon apua nopeasti. Asiakkaan motivaatio on korkea ja hän kykenee ja on halukas osallistumaan kuntoutukseen ja sen suunnitteluun. ( Esim. infektion jälkitila, murtuma) Asiakas on kotiutumassa laitoshoidosta kotihoidossa tai on uhka, että hän joutuu kotihoitoon Asiakas voi tulla tehostettuun kotikuntoutukseen: alueellinen kotiutushoitaja (Itä-Uusimaa) erikoissairaanhoito kotiutushoitaja, sosiaalityöntekijä, hoitava terapeutti tai avoterveydenhuollon palvelut terveyskeskuksen osasto tai kuntoutusyksikkö palvelutarpeen arviointi kotihoito 10 11.6.2018 Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen
Tehostettu kotikuntoutus: asiakkaan silmin TARVE Toimintakyvyn / palvelutarpeen muutos Yksilöllinen jakso Jakson jälkeiseen omatoimiseen elämään / toimintaan / tukeen sitoutuminen Oman jakson loppuarvioiminen ja tulevaisuuden arviointi Sovitun omaehtoisen tai tuetun toiminnan ylläpitäminen Arviointi 3 kk ja 6 kk kuluttua Ensikontakti Elämän tilanteesta kertominen Tulevaisuuden tavoitteesta kertominen Sopiminen palvelusta Oman asiakassuunnitelman toteuttaminen: sitoutuminen toteuttamiseen jatkuva väliarviointi Oman suunnitelman laatiminen jaksolle Oman elämän tavoitteen asettaminen (tulevaisuuteen ja jaksolle) Oman tilanteen arviointi / motivaation löytäminen Toimintakyky heikentynyt / palvelutarve kasvanut Ohjauksen ja neuvonnan saaminen Toimintakyky ja palvelutarve säilynyt ennallaan Suunnitelman mukaisen toiminnan jatkaminen
Tehostettu kotikuntoutus: ammattilaisen toiminta Ennen jaksoa Jakson aikana Jakson jälkeen asiakkaan tunnistaminen palvelutarpeen kartoittaminen kotikäynti asiakassuunnitelma Tukiasiakas Huolenpitoasiakas Pärjääjäasiakas Yhteistyöasiakas asiakkaan motivointi, tukeminen, neuvonta ja ohjaus verkoston ja läheisten aktivointi ja tukeminen asiakassuunnitelman toteuttamisessa asiakkaan avustaminen: omatoiminen arki, omahoito kuntoutus ja toimintakyvyn tukeminen kokonaisvaltainen hyvinvointi palvelu ja tuki teknologia ja elinympäristö väliarviointi ja loppuarviointi yhdessä asiakkaan kanssa omatoimiseen elämään ohjaaminen jatko-ohjaaminen tarvittavan tuen piiriin arviointi 3kk, 6kk Keskeiset toimijat lähettävä taho Asiakas, läheinen Tukijakso, vastuutyöntekijä ja moniammatillinen tiimi, Tukipalvelut Monialainen kotikuntoutus, fysio-, toiminta- ja ravitsemusterapeutit ym. jatko Syntyvät dokumentit Palvelutarpeen arviointi Asiakassuunnitelma ja väliarviointi Loppuarviointi Jatkosuunnitelma Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä
Tehostettu kotikuntoutus 2018 Asiakkaalla toimintakyvyn tukemisen ja arjessa selviytymisen tuen tarve Palvelutarpeen arviointi TEHOSTUN KOTIKUNTOUTUKSEN JAKSO Yksilöllisesti painottuen jakso voidaan määritellä: 1. Arjessa selviytyminen = tukijakso 2. Terapiaan painottuva = monialainen kotikuntoutus 3. Laajalainen palvelukokonaisuus OMATOIMINEN ARKI Jatko-ohjaus tarpeen mukaisen tuen, toiminnan tai palvelujen piiriin 1. Tukijakso = vahvaa ja intensiivistä tukea arjessa selviytymiseen, tukea omatoimisuuden oppimiseen toimintakykyä edistäen. 2. Monialainen kotikuntoutus = terapiaan painottuvaa kuntoutusta asiakkaan kotona ja kotiympäristössä. 3. Tukijakso ja monialainen kotikuntoutus yhdessä = laajin palvelukokonaisuus 13 11.6.2018 Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä
YHDYSPINNAT HUS Kotiutushoitaja Palvelutarpeen arvio Kaapo Terveyskeskussairaala Kotihoito Asiakas ja läheinen Terveyskeskus Päivätoiminta Lyhyet kuntoutusjaksot Tehostettu kotikuntoutus Terapiapalvelut Apuvälinepalvelut Palveluasuminen Vapaa-ajan ja hyvinvoinnin toimijat 3. Sektori Vapaaehtoiset Järjestöt Vammaispalvelu Asunnonmuutostyöt Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä
TEHTÄVÄKARTTA Toimenpide Suunnitelmissa Suunniteltu ja käynnistynyt Valmistumassa Valmis Kotikuntoutuksen käsikirja Asiakasprosessi ja työvälineet Henkilöstön koulutussuunnitelma Vaikutusten arvioinnin mittarit Porras 1: Varhainen ennaltaehkäisevä tuki Porras 2: Kotona asumista tukeva kuntoutus Porras 3: Tehostettu kotikuntoutus Pilotin väliraportti Pilotin loppuraportti Esite asiakkaalle Esite henkilökunnalle Päätetään lopullisista mittareista 15 11.6.2018 Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen
VAIKUTUSTEN ARVIOINTI
KEHITTÄMISTYÖN TAVOITTEIDEN ARVIOINTI ASIAKKAAN TOIMINTAKYVYN EDISTYMINEN ASIAKKAAN ROOLIN VAHVISTUMINEN KUNTOUTUKSESSA SBBP toimintakyky, Barthelin indeksi ADL sekä MNA ravitsemus Asiakkaan tavoite ASIAKKAAN ELÄMÄNLAADUN KOHENEMINEN EuroHIS-8 Elämänlaatu ASIAKKAAN PALVELUTARPEEN VÄHENEMINEN Palvelutarve ennen ja jälkeen jakson Seuranta 3 kk ja 6 kk PALVELUN KUSTANNUSVAIKUTTAVUUS Palvelun hinta IKÄÄNTYNEIDEN KOTONA ASUMISEN ENSISIJAISUUS
ENSIMMÄISIÄ TULOKSIA Suurin osa tuloksista on Itä-Uudeltamaalta, sillä alueen pilotti käynnistyi ensimmäisenä vuoden 2018 alussa
Pilotin asiakkudet toukokuussa 2018 Pilotin asiakastilanne 23.5.2018 Alue Alkaneet jaksot Päättyneet jaksot Keskeytykseen päättyneitä jaksoja Uusimaa 51 27 4 Alkaneiden jaksojen määrä kuukausittain (ad.23.5) 19 11.6.2018 Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen
Mistä asiakas tuli? (n51) 20 11.6.2018 Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen
Miksi asiakas tuli jaksolle? (n51) 21 11.6.2018 Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen
Mihin palveluun asiakas olisi mennut ellei tehostettua kotikuntoutusta olisi palveluvalikoimassa? 22 11.6.2018 Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen
Mittaustuloksia: Barthelin indeksi (asteikko 0-100) 23 11.6.2018 Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen
SPPB (asteikko 0-12) 24 11.6.2018 Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen
EuroHIS-8 (asteikko 1-5) 25 11.6.2018 Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen
EuroHIS-8, kysymys 5 (asteikko 1-5): Kuinka tyytyväinen olette kykyynne selviytyä päivittäisistä toiminnoistanne? 26 11.6.2018 Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen
MNA (asteikko 0-14) 27 11.6.2018 Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen
Mihin palveluun asiakas olisi mennyt jakson alussa ellei tehostettua kotikuntoutusta olisi palveluvalikoimassa? Ja mihin palveluun päätyi jakson lopussa? Tähän on poimittu vain kotihoidon asiakkaat. 73 % asiakkaista, joilla olisi alkanut säännöllinen kotihoito ennen jaksoa, palvelutarve väheni tai poistui kokonaan jakson aikana. 28 11.6.2018 Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen
Asiakkaan oma mielipide jaksolle asetetun tavoitteen toteutumisesta (n27) 30 11.6.2018 Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen
Yhteystiedot SOILI PARTANEN soili.partanen@porvoo.fi p. 040 676 1460 JOHANNA SINKKONEN Johanna.sinkkonen@jarvenpaa.fi MERJA SKOGSTER merja.skogster@porvoo.fi MARJA-LIISA KARJALAINEN marja-liisa.karjalainen@lohja.fi LEENA LAUTTANEN leena.lauttanen@nurmijarvi.fi stm.fi/io #ikiomat #kärkihanke #Uusimaa2019