EKG JA RYTMIHÄIRIÖTULKINTA

EKG JA RYTMIHÄIRIÖTULKINTA Jukka Kettunen, lehtori, ensihoidon tutkintovastaava Metropolia Ammattikorkeakoulu 15/11/16 Helsinki Metropolia University of Applied Sciences 1

SYDÄMEN ANATOMIAA JA FYSIOLOGIAA Eteisistä (atrium) veri valuu alaspäin kammioihin (ventriculus), vain loppurutistus (¼) lihasvoimalla Kammiot pusertavat veren ylöspäin, läpät estävät veren kulkemisen väärään suuntaan 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 2

Järkevän toimintasyklin aikaansaamiseksi eteiset toimivat hieman kammioita edellä! (AV-solmuke!) Toimintasyklin kaksi vaihetta: systole (supistusvaihe) ja diastole (lepovaihe) Systolen aikana systeemiverenkierto (aivot, keuhkoverenkierto, lihakset, sisäelimet) Diastolen aikana sydänlihaksen oma verenkierto 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 3

SYDÄMEN SÄHKÖINEN TOIMINTA Sydämessä on kahdenlaisia soluja: Johtoratasoluja, joiden tehtävänä on tuottaa impulssi sekä johdattaa se järjestelmällisesti ympäri sydäntä Tavalliset sydänlihassolut, jotka huolehtivat sydämen supistumisesta 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 4

SYDÄMEN JOHTOJÄRJESTELMÄ Sinussolmuke Oikean eteisen kulmassa Eteisradat Eteis-kammiosolmuke (AV-solmuke) Eteis-kammiokimppu (Hisin kimppu) Vasen ja oikea päähaara Purkinjen säikeet 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 5

SÄHKÖN KULKU SYDÄMEN JOHTOJÄRJESTELMÄSSÄ Sinussolmuke tuottaa spontaanisti impulssin Impulssi leviää eteisratoihin supistuminen Impulssi etenee eteisistä kammioihin VAIN AVsolmukkeen kautta Solmuke viivästyttää impulssia 0,1s (rytmitys!) Impulssi etenee eteis-kammiokimppua pitkin vasempaan ja oikeaan päähaaraan (bundle branch) Päähaaroista impulssi etenee pikkusäikeisiin ja sitä kautta lihassoluihin, jotka supistuvat 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 6

SEPELVALTIMOT Sydämessä on kaksi pääsepelvaltimoa; oikea ja vasen Vasemmassa kaksi päähaaraa Toinen laskee väliseinää alas (LAD) Toinen kiertyy vasemmalle taakse (LCX) Oikea sepelvaltimo (RCA) kiertyy sydämen taakse ja alas Eri sepelvaltimot tuovat siis happea eri osiin sydäntä Anatomisia poikkeavuuksia runsaasti! 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 7

15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 8

ELEKTROKARDIOGRAFIA Mitä EKG-laite on? Se on volttimittari ei mitään muuta! Kliininen vaste on arvioitava erikseen! Sydämen sähköistä toimintaa voidaan tarkastella iholle kiinnitettävien elektrodien kautta ns. standardikytkennöillä Kone laskee elektrodien tietoja yhdistelemällä jännitteen muutoksia ajan mukana Näin tuotetaan perinteiset 12 kytkentää 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 9

EKG:n 12 kanavaa Normaalissa suomalaisessa EKG:ssä otetaan 12 eri kanavaa kerralla 6 raajakytkentää (I, II, III, avr, avl, avf) 6 rintakytkentää (V1-6) Nopeus 50mm/s Nämä kytkennät tarkastelevat sydäntä eri suunnista 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 10

12-15 kytkentää ALASEINÄ (INFERIORINEN) II III avf ETUSEINÄ (ANTERIORINEN) V1-V3 (septaalinen alue) V4 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 11

SIVUSEINÄ (LATERAALINEN) I avl TAKASEINÄ (POSTERIORINEN) V2-V4 ST- LASKUT (ns. resiprokaalimuutokset) V7-V8 (vaatii erityisjärjestelyt) 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 12

OIKEA KAMMIO V4R 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 13

EKG:N PIIRTYMINEN Sähköimpulssi starttaa siis sinussolmukkeesta, ja kulkee kohti sydämen kärkeä Impulssi katsovaa elektrodia KOHTI ylöspäin Katsovasta elektrodista POIS alaspäin Poikittain katsovan elektrodin ohi (rintakytkennät)- sekä alas- että ylöspäin Erilaiset tekijät vaikuttavat sekä impulssin lähtöpaikkaan että impulssin kulkusuuntaan 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 14

EKG VAAKASUUNNASSA EKG:n vaakataso = AIKA (miten kauan impulssilla kestää) Mitä LEVEÄMPI kukin poikkeama on, sitä HITAAMMIN impulssi kulkee (esim. johtumishäiriöt) 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 15

EKG PYSTYSUUNNASSA EKG:n pystytaso = JÄNNITE (jota nostaa mm. sydänlihaksen paksuus) Mitä KORKEAMPI kukin poikkeama on, sitä esim. PAKSUMPI on sitä kuvaava alue (esim. kammioiden hypertrofia) 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 16

EKG:N OSAT- ETEINEN Sinussolmuke käynnistää impulssin ja sähkö kulkee eteisten läpi muodostuu P- aalto Sähkö kulkee AVsolmukkeen läpi (tauko) muodostuu PQ-väli 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 17

EKG:N OSAT - KAMMIO Impulssi etenee Hisin kimppua pitkin lopulta lihassoluihin muodostuu QRSkompleksi Depolarisaation ja repolarisaation välinen aika tulisi olla isoelektrinen l. perusviivalla ST-väli 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 18

EKG:N OSAT - REPOLARISAATIO Depolarisaatiota seuraavan supistumisen jälkeen kammiot latautuvat eli seuraa repolarisaatio muodostuu T-aalto Refraktaariajan jälkeen muodostuu uusi spontaani impulssi sinussolmukkeessa 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 19

NORMAALI EKG (KYTKENTÄ II) Rytmi on SÄÄNNÖLLINEN (taajuus levossa 60-80) P-aallot ovat positiiviset ja pyöreät PQ-aika on normaali (<200ms) ja vakio Jokaista P-aaltoa seuraa QRS-kompleksi QRS- kompleksi on normaalin levyinen (<120ms) QRS-kompleksi on pääosaltaan positiivinen ST-väli kulkee perusviivan tasolla QT-aika on normaali (<440ms) T-aalto on positiivinen ja pyöreä 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 20

PÄÄPERIAATTEET TÄRKEIMPÄNÄ: EKG EI KERRO MITÄÄN POTILAAN KLIINISESTÄ TILASTA HOIDA SIIS POTILASTA, ÄLÄ MONITORIA! Poissulje AINA elottomuus epäselvissä tilanteissa!! Liitä EKG- oton yhteyteen tuoreet vitaalielintoiminnot (RR, HT, SpO₂, GCS) OPETTELE OTTAMAAN LAADUKAS 15-K EKG Potilas hyvässä asennossa liikkumatta, ei kosketa metalliin, iho kuivattu ja elektrodeilla hyvä kontakti 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 21

MIKÄLI KÄYTETTÄVISSÄ ON VANHA EKG, HUOLEHDI ETTÄ SE ON SAATAVILLA Toisinaan vanhojen ja uusien muutosten välillä on hankala tehdä eroa, vertailunauha on kullanarvoinen apu! Kipu + uusi muutos on aina merkittävä löydös! 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 22

EKG- TULKINNAN PIKAOPAS YLEISSILMÄYS EKG:n laatu (Perusviivan vaellus, tulkittavuus) TULISIKO OTTAA UUSI? II vs. avr peilikuvia? (avr yl. negatiivinen) KYTKENNÄT VÄÄRISSÄ PAIKOISSA? TAAJUUS, SÄÄNNÖLLISYYS Epäsäännöllinen FA? Lisälyöntejä? Epätavallisen nopea (>120) tai hidas (<50) rytmihäiriö vai kompensaatio??? 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 23

P-AALLOT Löytyykö? (jos ei FA? SVT? VT?) Seuraako jokaista QRS-kompleksi? (jos ei AVblokki?) PQ-AIKA >0,21s = AV-blokki 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 24

QRS-KOMPLEKSI Leveys >0,12s =leventynyt (Haarakatkos? Kammiorytmi?) Poikkeava muoto? Ovatko kaikki samanlaisia? (Lisälyöntejä?) QT-AIKA >0,44s = pitkä QT-aika 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 25

ST-VÄLI Laskut = iskemiaa (Vai peilikuvamuutokset?) Nousut = infarkti (anatomisesti oikeat alueet!) T-AALLOT Piikkimäinen? (Iskemiauhka? Elektrolyytit?) Invertoitunut (Iskemiaa? Infarktiarpi?) 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 26

Käymällä EKG:n järjestelmällisesti läpi kohta kohdalta löydetään valtaosa rytmihäiriöistä EKG- nauhan tulee kuitenkin olla hyvälaatuinen, muuten vaarana on väärät tulkinnat ja hoidon viivästyminen! 12-kanavainen EKG on kuitenkin vain valokuva ottohetkestä ja se tulee toistaa riittävän usein tilanteen eläessä 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 27

ST- väliin vaikuttaa lukuisat eri asiat, eivätkä kaikki ole sydämeen liittyviä tai akuutteja suhteuta sekin potilaan tilaan, taustaan ja anamneesiin Elektrolyyttihäiriöt Infarktiarvet Sydämen koko, hypertrofia johtumishäiriöt 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 28

LISÄLYÖNNIT (VES, SVES) Kammioiden tai eteisten alueelta lähteviä lisälyöntejä Kapeat kammioista, leveät eteisistä Voivat olla monenmuotoisia saman pätkän aikana, jopa sinuslyönnin näköisiä Aiheuttavat ns. refraktaariajan joka tekee rytmistä epätasaisen Eivät harvakseltaan tulevina ole vaarallisia eivätkä välttämättä edes aiheuta oireita. Monimuotoiset ja tiheät voivat väärään kohtaan osuessaan aiheuttaa pahempia rytmihäiriöitä 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 29

ETEISVÄRINÄ ELI FLIMMERI (FA) Yhtäaikaisia aktivaatiorintamia eteisten alueella Eteisimpulsseja taajuudella 350-600 Eteiset eivät supistu rytmikkäästi Perusviiva söheröinen AV-solmukkeen tilasta riippuu kammiovaste! Tuoreena 100-140, kroonisena <100 (lääkitys) säännöllisen epäsäännöllinen, on jatkuvasti epäsäännöllinen 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 31

KLIININEN KUVA Ei yleensä vaarallinen Aiheuttaa epämiellyttävää tykytyksen ja muljahtelun tuntua Nopeana voi aiheuttaa rintakipua, jos sepelvaltimot ahtautuneet Sairaassa sydämessä voi aiheuttaa jopa hemodynamiikan romahtamisen (eteissupistus puuttuu)! 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 32

ETEISLEPATUS ELI FLUTTERI Eteisten sisäinen kiertoaktivaatio F-aalto ( sahalaitakuvio ), näkyy parhaiten alaseinäkytkennöissä sekä V₁- kytkennässä Tyypillisesti säännöllinen, johtuminen puolet eteisten taajuudesta eli n. 130-170 (voi johtua myös 4:1, 3:1) 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 34

KLIININEN KUVA Kliinisesti hyvin siedetty, muljumisen tunnetta Nopealla (1:1) johtumisella voi romahduttaa hemodynamiikkaa 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 35

SUPRAVENTRIKULAARINEN TAKYKARDIA Määritelmänä hyvin laaja, mukaan kuuluu kaikki eteisten tai eteis-kammiosolmukkeen alueelta lähtöisin olevat fysiologista rytmiä nopeammat rytmihäiriöt Yleisimmin akuuteissa tilanteissa tavataan ns. kiertoaktivaatiotakykardiaa, jossa aktivaatio kiertää eteisten ja kammioiden välillä eri reittejä Rytmi on kapeakompleksinen, nopea, P-aaltoja ei ole nähtävissä (tai retrogradinen kompleksin jälkeen) Taajuus 140-220, hyvin säännöllinen Tavataan myös nuorilla potilailla 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 37

KLIININEN KUVA Tavataan usein nuorilla ihmisillä joilla lähinnä epämiellyttävä tykyttelyn tunne, usein toistuvasti (etenkin jos ylimääräinen johtorata jota ei poltettu) Saattaa loppua spontaanistikin Jos sepelvaltimot ahtautuneet, usein iskemiaa ja rintakipua > voi johtaa myös vakavampiin rytmihäiriöihin 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 38

KAMMIOTAKYKARDIA (VT) Kammiotakykardioiden syntypaikka on kammiolihassoluissa Usein taustalla on jokin sydänsairaus, infarktiarpi ja/tai iskeeminen sydäntapahtuma Kompleksi on leveä (>140ms), P-aaltoja ei ole nähtävissä ja rytmi on tasainen Kompleksit ovat samansuuntaisia koko etuseinässä Taajuus 120-240 Joskus voi olla nähtävissä ns. capture- tai fusionlyöntejä eli kapeampia komplekseja 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 40

KLIININEN KUVA Voi olla stabiili tai instabiili, riippuu taustoista ja syketaajuudesta Liittyy usein vakavaan sydänsairauteen, jolloin romahduttaa verenkierron, hapettuminen huonontuu ja tajunnan taso laskee Hoitamattomana etenee elottomuuteen asti Mikäli kammiotakykardia + reagoimaton = välitön defibrillaatio ilman synkronointia (käytännössä eloton) 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 41

KAMMIOVÄRINÄ (VF) Kaoottinen tila, impulsseja syntyy joka puolella kammioita, mutta eivät johda supistumiseen Sydän on kuin pussillinen matoja Potilas on pulssiton ja reagoimaton Välitön, synkronoimaton defibrillaatio 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 43

NOPEAT RYTMIHÄIRIÖT NOPEA RYTMIHÄIRIÖ (EI P-AALTOJA) Säännöllinen epäsäännöllinen Leveä QRS Kapea QRS Flimmeri Flutteri Eteistakykardia VT SVT

NOPEIDEN RYTMIHÄIRIÖIDEN HOITO Kaksi hoitolinjaa: lääkkeet tai sähkö Perusperiaate on, että epävakaat nopeat rytmit hoidetaan kardioversiolla Akuuteissa mutta vakaissa tilanteissa rytmi voidaan yrittää kääntää myös lääkkeellisesti Adenosiini SVT:ssä Amiodaroni VT:ssä 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 45

BRADYKARDIA Bradykardia (hidaslyöntisyys) voi liittyä lisääntyneeseen vagaaliseen tonukseen, lääkitykseen, sinussolmukkeen häiriöön tai sydäninfarktiin Matala syke on ongelma vain jos se tuottaa oireita! Mikäli P-aalto puuttuu kokonaan, puhutaan junktionaalisesta rytmistä (AV-solmukkeen alue tahdistaa kun sinussolmuke ei toimi) 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 46

AV-KATKOKSET Toisinaan AV-solmukkeen toiminta häiriintyy eri syistä (rakenteelliset, iskemia/infarkti, lääkkeet, elektrolyytit) Tällöin impulssin johtuminen eteisistä kammioihin hidastuu tai katkeaa kokonaan Pulsaation tuottava kammiovaste voi tällöin hidastua merkittävästi, aiheuttaen oireita Tulkintaa varten kannattaa printata pitkä nauha IIkytkennästä! 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 47

I AV-KATKOS Impulssin johtuminen on hidastunut, mutta tuottaa kammiovasteen joka kerta PQ- aika on pidentynyt (>0,21s) Usein satunnaislöydös, ei aiheuta sellaisenaan oireita 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 48

II AV- KATKOS Mobitz I (Wenckebach) PQ- aika pidentyy progressiivisesti kunnes QRS- kompleksi jää pois Hyvänlaatuinen Rintakivun yhteydessä liittyy usein alaseinäinfarktiin ja on tällöin ohimenevä Mobitz II PQ-aika on vakio QRS- kompleksi jää satunnaisesti pois Huonompi ennuste, ennakoi usein täydellistä katkosta Liittyy usein etuseinäinfarktiin 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 49

MOBITZ I 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 50

MOBITZ II 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 51

III AV- KATKOS ELI TOTAALIBLOKKI Impulssit eivät johdu eteisistä kammioihin Eteiset ja kammiot elävät omaa elämäänsä eri taajuuksilla Kun impulssia ei eteisistä tule, jokin kammion johtoradan osa ottaa tahdistamisen tehtäväkseen Voi hitaana romahduttaa verenkierron! 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 52

HITAIDEN RYTMIHÄIRIÖIDEN HOITO Akuuteissa tilanteissa jälleen kaksi linjaa: lääkkeet tai sähkö Mikäli potilaan tila on epävakaa (oireinen), tulisi potilas tahdistaa transkutaanisella (ulkoisella) tahdistimella Lääkkeellisenä hoitona mahdollisuuksina on atropiini (bradykardioissa) sekä isoprenaliini-infuusio Tahdistuksessa johdetaan defibrillaatioelektrodien avulla sydämen läpi pieni impulssi, jonka tarkoitus on aiheuttaa kammiosupistus halutulla taajuudella 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 54

HAARAKATKOKSET Mikäli impulssi ei kammioissa pääse jostain syystä kulkemaan johtoratajärjestelmää pitkin, kulkee se sydänlihassoluissa Kulku hidastuu = kompleksi levenee (>0,12s) On syntynyt haarakatkos (bundle branch block) Haarakatkokset eivät sinänsä tuota kliinisiä ongelmia, mutta yhdistettyinä muihin ongelmiin ne mm. hankaloittavat EKG-tulkintaa Tuoreen rintakivun yhteydessä uutena löydöksenä kertoo lisääntyneestä kuolemanvaarasta! 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 55

LISÄLUKEMISTA Facebook: Prehospital 12lead ECG ACLS Medical training ECG club WWW Ecg-interpretation.blogspot.fi (Ken Grauer on ÄSSÄ!) Lifeinthefastlane.com Ems12lead.com Ecgguru.com 15/11/16 Metropolia Ammattikorkeakoulu 56