RYTMIHÄIRIÖIDEN TUNNISTAMINEN MONITORI-EKG:STA

Transkriptio

1 OPINNÄYTETYÖ - AMMATTIKORKEAKOULUTUTKINTO SOSIAALI-, TERVEYS- JA LIIKUNTA-ALA RYTMIHÄIRIÖIDEN TUNNISTAMINEN MONITORI-EKG:STA Opiskelumateriaali hoitotyön koulutusohjelmaan T E K I J Ä / T : Aleksi Rauhala Oskari Ritanen

2 2 SAVONIA-AMMATTIKORKEAKOULU OPINNÄYTETYÖ Tiivistelmä Koulutusala Sosiaali-, terveys- ja liikunta-ala Koulutusohjelma/Tutkinto-ohjelma Sairaanhoitajan tutkinto-ohjelma Työn tekijä(t) Oskari Ritanen, Aleksi Rauhala Työn nimi Rytmihäiriöiden tunnistaminen monitori-ekg:sta Opiskelumateriaali hoitotyön koulutusohjelmaan Päiväys Sivumäärä/Liitteet 34/2 Ohjaaja(t) Leena Koponen Toimeksiantaja/Yhteistyökumppani(t) Savonia Ammattikorkeakoulu Oy Opinnäytetyö on toiminnallinen/kehittämistyö, jonka tilaajana oli Savonia-ammattikorkeakoulu Oy. Opinnäytetyössä oli tarkoitus tehdä helposti käytettävä opiskelumateriaali, jota tilaaja voi hyödyntää kouluttaessaan tulevia sairaanhoitajia työhönsä ja edistää annettua opetusta sydämen rytmien tulkitsemisesta monitori-ekg:sta. Lisäksi opinnäytetyössä havainnollistettiin, kuinka erilaiset rytmit ilmenevät monitoroidulla sydänsähkökäyrällä telemetriassa tai muussa sydänvalvonta laitteistossa ja kuinka ne voidaan siitä tunnistaa. Aihe valikoitui talvella 2018 tilaajan ja tekijöiden keskustelun tuloksena. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa opiskelumateriaali, joka edistää tilaajan antamaa opetusta EKG:n rytmien tulkinnasta monitori-ekg:sta. Kohderyhmäksi rajattiin hoitotyön opiskelijat. Aihealueen valinnan jälkeen keväällä 2018 kerättiin opiskelumateriaalin tuottamista varten lähdemateriaali, joka sisälsi sydämen ja sen sähköisen toiminnan, rytmihäiriöt, monitori-ekg:n, sairaanhoitajien EKG osaaminen, sairaanhoitajan tutkinto-ohjelman osaamistavoitteet ja opiskelumateriaalin tuottaminen. Työtä varten kuvattiin Savonia Ammattikorkeakoulun tiloissa sijaitsevassa simulaatiokeskuksessa monitori-ekg: aa, johon saatiin työhön valikoidut rytmit näkymään. Kuvauksia varten varasimme simulaatiokeskuksen tilat ja teimme videomateriaalia varten käsikirjoituksen. Työtä varten luotiin myös havainnollistavat kuvat, ja lähdemateriaalin perustuvat teoriatietotekstit. Nämä koottiin yhteen lopullista työtä varten. Työn tuloksena oli Powerpoint-alustalle tehty, videoleikkeitä, havainnollistavia kuvia ja teoriatekstiä sisältävä opiskelumateriaali. Tuotettu materiaali on tarkoitettu liitettäväksi osaksi verkko-oppimisympäristö Moodlessa olevaa Sisätautipotilaan hoitotyö- opintojaksoa. Opinnäytetyö tukee osaltaan hoitotyön opiskelijaa pääsemään Sisätautipotilaan hoitotyö- opintojaksolle asetettuihin oppimistavoitteisiin. Tilaaja voi hyödyntää tuotettua opiskelumateriaalia opintojaksoon liittyvässä opetuksessa. Hoitotyön opiskelijat voivat käyttää materiaalia haluamallaan tavalla oman oppimisensa edistämiseksi. Avainsanat opiskelumateriaali, monitori-ekg, sydämen rytmien tulkinta, hoitotyön opiskelijat,

3 3 SAVONIA UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES THESIS Abstract Field of Study Social Services, Health and Sports Degree Programme Degree Programme in Nursing Author(s) Oskari Ritanen, Aleksi Rauhala Title of Thesis Recognising arrhythmias from monitored ECG - Studymaterial for nursing degree programme Date Pages/Appendices 34/2 Supervisor(s) Leena Koponen Client Organisation /Partners Savonia University of Applied Sciences Thesis is a practice-based/development work ordered by Savonia University of Applied Sciences.The meaning of this thesis project was to create an easy to use study material that can be utilized by the client in their training of upcoming nurses. Study material enhances the given education regarding of interpretation of rhythms of the heart from a monitored-ecg. How different rhythms appear and how these rhythms can be recognized from a monitored-ecg telemetry or any other heart surveillance equipment was also demonstrated in thesis. Subject of thesis was chosen during the winter of 2018 as a result of the conversations between the client and the makers of the thesis. These conversations ended up to a decision to produce a study material that aims to enhance the education given by the client about interpretation of heart rhythms from a monitored-ecg. The focus group for the study material was limited to nursing students. In the spring of 2018 after the field of thesis was chosen, a sourcematerial that included the heart and its electrical activity, arrhythmias, monitored-ecg, the ECG know-how of nurses as well as learning requirements for the Degree Programme in Nursing and the producing of studymaterial was gathered. A monitored-ecg that could present the rhythms that were chosen for the material was filmed in a simulation center that can be found on the Savonia University of Applied sciences campus. We booked the simulation center for filming and we wrote a script for the videomaterial. Illustrating pictures and theoretical info texst based on sourcematerial were also created for the work. These were combined for the final work. A result of the work was a Powerpoint software-based study material that includes videoclips, illustrating pictures and theoretical material. The produced material is meant to be included as part of Nursing of an Internal medicine patient- course, that is found on a web-based learning environment Moodle. Thesis supports a nursing student to reach the learning requirements set for the Nursing of an Internal medicine patient-course. The client can utilize the produced study material in their education that is given to the students. Nursing students can use the material in a way that they see fit to enhance their own learning. Keywords study material, monitored ECG, interpretation of heart rhythms, nursing students

4 4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO SYDÄN JA SEN SÄHKÖINEN TOIMINTA MONITORI-EKG:AN REKISTERÖINTI Monitori-EKG:n valmistelu ja elektrodien kytkennät Monitori-EKG-rekisteröinnin tulkinta Monitori-EKG:aan liittyvät häiriötekijät ja niiden ehkäisy SINUSRYTMI JA RYTMIHÄIRIÖT Sinusrytmi Eteisvärinä Eteislepatus Kammiotakykardia Kammiovärinä Asystole OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITE OPINNÄYTETYÖN TOTEUTTAMINEN Toiminnallinen opinnäytetyö Videon käyttö opetusmateriaalina Videon toteuttaminen ja opiskelumateriaalin kokoaminen POHDINTA Opinnäytetyön luotettavuus ja eettisyys Opinnäytetyö prosessin ja tuotetun materiaalin arvioiminen Ammatillinen kasvu ja kehittyminen Opinnäytetyön merkitys Opinnäytetyön hyödynnettävyys...33 LÄHTEET JA TUOTETUT AINEISTOT LIITE 1: Videoleikkeiden käsikirjoitus LIITE 2: Rytmihäiriöiden tunnistaminen monitori-ekg:sta Powerpoint diat

5 5 1 JOHDANTO American Heart Association Inc.:in vuonna 2017 julkaisema tutkimus antoi viitteitä siitä, että sairaanhoitajien tiedoissa ja osaamisessa on puutteita koskien EKG-monitorointia (Funk, Fennie, Stephens, May, Winkler ja Drew, 2017). Middlesexin yliopistossa, Lontoossa tehdyssä tutkimuksessa puolestaan todetaan tutkimuksien viittaavan siihen, että sairaanhoitajilla tai sairaanhoitajaopiskelijoilla olisi puutteita pätevyydessä, kun puhutaan sydänperäisten rytmien tunnistamisesta EKG:sta yleensä. Samaisessa tutkimuksessa todetaan, että potilasturvallisuuden edistämiseksi, hoitotyön kouluttajien tulisi kehittää toimiva ja luotettava arvionti menetelmä, jolla varmistetaan hoitajien pätevyys suorittaa rytmientulkintaa ilman valvontaa. Hernàndez-Padilla, Granero-Molina, Màrgques- Hernàndez, Suthers, Lòpez-Entrambasaguas ja Fernàndez-Sola, 2017.) Näissä materiaaleissa on käynyt ilmi, että niillä kohderyhmillä, jotka työskentelevät osastoilla, joissa toteutetaan sydänvalvontaa jossakin muodossa, on puutteita etenkin niin sanottu ei-hengenvaarallisten rytmien tunnistamisesta, jotka kuitenkin vaatisivat yleensä lääkärin konsultaation, jotta vakavammilta seurauksilta vältyttäisiin. Suomessa laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä kuuluu seuraavasti: Terveydenhuollon ammattihenkilöllä on oltava ammattitoiminnan edellyttämä koulutus, muu riittävä ammatillinen pätevyys ja ammattitoiminnan edellyttämät muut valmiudet ja Terveydenhuollon ammattihenkilö on velvollinen ylläpitämään ja kehittämään ammattitoiminnan edellyttämiä tietoja ja taitoja sekä perehtymään ammattitoimintaansa koskeviin säännöksiin ja määräyksiin. (Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä. 1994, 18). Meri Matala-aho toteaa Tampereen yliopistossa tekemässään pro gradu tutkielmassaan, että: Kardiologisten hoitajien EKG:n tulkinnassa on isoja vaihteluita. Hoitajien tulee pystyä tulkitsemaan EKG:ssä tapahtuvista muutoksista ja tiedottaa niistä eteenpäin. Hoitajilla tulee olla myös tarvittavat tiedot ja taidot toteuttaa EKG-monitorointi oikein. Kansainvälisiä tutkimuksia kardiologisten hoitajien EKG:n tulkintataidoista on tehty jonkun verran. Kotimaisia tutkimuksia ei tiettävästi ole tehty. Aiheesta tarvitaan lisää tutkittua tietoa. (Matala-aho, 2017) EKG:lla, eli elektrokardiografialla on sydämen rytmihäiriöiden tutkimuksena merkittävä kliininen voima. Se on helppo ja nopea toteuttaa ja se antaa monelta osa-alueelta hyödyllistä, jopa kriittistä tietoa hoidettavan potilaan tilasta. (Thaler 2012, 5.) Ilman EKG-tutkimusta sydämen rytmihäiriöitä on mahdoton tunnistaa. Se on tutkimuksena korvaamaton ja potilaalle vaivaton tutkimus. (Frick, Hartikainen, Heikkilä, Helin, Härtel, Jounela, Katila, Luomanmäki ja Siltanen 1982, 7.) Yksi katse EKGkäyrään voi diagnosoida kehittyvän sydänperäisen infarktin, tunnistaa mahdollisesti henkeäuhkaavan arytmian, tarkentaa pitkittyneen korkean verenpaineen krooniset vaikutukset, massiivisen keuhko embolian akuutit vaikutukset (Thaler 2012, 5).

6 6 Monitori-EKG:ssa potilaan sydämen sähköistä toimintaa, rytmiä ja syketaajuutta seurataan ja rekisteröidään jatkuvasti ulkoisesti iholle asetettavilla kytkennöillä ja telemetria laitteella. Monitoroidun ja rekisteröityvän tiedon pohjalta voidaan tehdä päätelmiä sydämen rytmistä ja johtumishäiriöistä ja se voi antaa alustavia tietoja mahdollisista elektrolyyttihäiriöistä ja iskemiasta, eli hapenpuutteesta sydänlihaksessa. (Kuisma, Holmström, Nurmi, Porthan ja Taskinen, 2013, 137.) Monitoroitu EKG on usein käytössä päivystyspoliklinikoilla, leikkaussaleissa ja teho- ja valvontaosastoilla (Rossinen, 2013). Savonian ammattikorkeakoulun hoitotyön tutkinto-ohjelmaan sisältyvällä Sisätautipotilaan hoitotyöopintojaksolla EKG:n tulkintaan, sen rekisteröintitekniikkaan ja rytmihäiriöiden diagnostiikkaan on olemassa kattavasti materiaalia. Opiskelijan näkökulmasta katsottuna olemassa olevan materiaalin sisäistäminen kokonaisuutena ensimmäisenä opiskeluvuotena on erittäin haastavaa. Opiskelijoiden lähtötaso ja tietämys aiheesta etukäteen on vaihtelevaa. Kurssilla olevaa opiskelumateriaalia tulisi edelleen kehittää. Tästä saimme idean käyttää muun muassa videoleikkeitä teemojen havainnollistamiseksi. Lisäksi monikytkentäisestä EKG:an tulkinnasta on jo paljon olemassa olevaa opiskelumateriaalia Moodlessa ja muissa luotettavissa lähteissä, joten halusimme rajata työmme vain monitori- EKG: aan. Sekä erillisenä diagnostisena tutkimuksena tehtävässä kytkentäisessä, että monitoroidussa EKG:ssa tarkastellaan ja tulkitaan hyvin paljon samoja asioita, mutta niissä on myös jonkin verran eroavaisuuksia, joten halusimme keskittyä vain siihen, kuinka voidaan ainoastaan katsomalla monitoriin piirtyvää käyrää havaita ja tunnistaa mahdolliset viitteet rytmihäiriöistä tai muista sydänperäisistä ongelmista. Tuotetussa oppimateriaalissa on kuvattuna yleisimpien rytmihäiriöiden ominaispiirteitä ja miltä ne näyttävät käyrällä. Materiaalissa käsitellään, kuinka rytmihäiriö syntyy ja mitä se aiheuttaa sydämessä. Työn tilaajana on Savonia-ammattikorkeakoulu Oy ja opinnäytetyössä tuotettu produkti liitetään osaksi sairaanhoitajaopiskelijoiden Sisätautipotilaan hoitotyön- opintojaksolla olevaa teoria- ja luentomateriaalia. Tässä opinnäytetyössä käsittelemme kuusi erilaista sydämen rytmiä, jotka on sovittu yhdessä tilaajan kanssa. Aloite sydämen rytmien tulkintaan liittyvästä opiskelumateriaalista ja sen tuottamisesta syntyi omien ajatuksiemme ja kiinnostuksen kohteiden perusteella. Keskustelimme aiheesta sekä ohjaavien opettajien, että muiden opiskelijoiden kanssa ja kävi ilmi, että kyseistä aihetta olisi hyödyllistä pohtia enemmän ja mahdollisesti tehdä siitä opinnäytetyö jossain muodossa. EKG:n ja rytmien tulkitsemisen opiskeluun käytetään aikaa oikeastaan vain ensimmäisenä opiskeluvuotena. Opinnäytetyömme tarkoituksena on tehdä itseopiskelumateriaali Savonia Ammattikorkeakoulun hoitotyön koulutusohjelmaan sisältyvälle Sisätautipotilaan hoitotyö -opintojaksolle. Opinnäytetyössämme kohderyhmäksi rajattiin hoitotyön koulutusohjelman opiskelijat. Opintojaksolla käsitellään muun muassa näyttöön perustuvaa hoitotyön päätöksentekoprosessia koskien sisätautia sairastavan potilaan hoitotyötä ja keskeisimpiä sisätauteja ja niiden diagnostiikkaa. Opintojaksolla käsitellään täten myös sydänpotilaan hoitoprosessia ja sydänsairauksien etiologiaa ja diagnostiikkaa. Näihin liittyvät myös rytmihäiriöiden tunnistaminen ja EKG:an tulkinta. Tuotetussa materiaalissa tai opinnäytetyössä emme käsittele 12-kytkentäisen EKG-käyrän tulkintaa.

7 7 Opinnäytetyömme tarkoituksena on havainnollistaa, kuinka valitut sydämen rytmit ilmenevät monitoroidulla sydänsähkökäyrällä eli monitori-ekg: ssa ja kuinka rytmit voidaan siitä tunnistaa. Tuotetun oppimateriaalin tarkoituksena on lisäksi antaa opiskelijalle valmiuksia tunnistaa ja havainnoida erilaisia sydämen rytmejä monitori-ekg:sta, kun opiskelijat menevät esimerkiksi ohjattuun käytännön harjoitteluun. Pitkän aikavälin tavoitteenamme on luoda helposti käytettävä opiskelumateriaali, jota tilaaja voi hyödyntää kouluttaessan tulevia sairaanhoitajia työhönsä ja edistää annettua opetusta sydämen rytmien tulkitsemisesta. Tulevaisuudessa olisi varmasti aiheellista tehdä tutkimusta hoitohenkilökunnan ja vastavalmistuneiden sairaanhoitajien monitori-ekg taidoista

8 8 2 SYDÄN JA SEN SÄHKÖINEN TOIMINTA Sydän on ontto lihas, joka supistuu terveellä ihmisellä, tasaisin väliajoin (Sand, Sjaastad, Haug, Bjålie ja Toverud 2015, 270). Sydämessä on neljä onteloa. Oikea ja vasen eteinen (atrium), sekä oikea ja vasen kammio (ventrikkeli). Kammioiden ja eteisten välillä olevat väliseinät ovat nimeltään eteisseptum ja kammioseptum (Kettunen, 2014). Sydämen anatominen rakenne ja siitä lähtevät suuret verisuonet kuvattuna kuvassa 1. (Kuva 1.) Sydämen seinämä koostuu kolmesta kalvosta. Endokardiumista, eli sydämen sisäkalvosta, myokardiumista eli sydänlihaksesta ja sen päällä olevasta epikardiumista, joka muodostaa myös sydänpussin sisimmän lehden. Koko sydän on tämän kaksilehtisen sydänpussin ympäröimä, joka tukee toimivaa sydäntä. (Sand ym., 2015, ) Sydämessä on yhteensä neljä sydänläppää, joiden tehtävänä on varmistaa veren kulkeminen sydämessä oikeaan suuntaan. Ne avautuvat ja sulkeutuvat sydämen sisällä olevan nestepaineen vaikutuksesta. Eteisten ja kammioiden välillä ovat ns. atrioventrikulaariset läpät, jotka erottavat kammiot ja eteiset toisistaan. Vasemman kammion ja aortan välillä on aorttaläppä, ja keuhkovaltimoläppä puolestaan erottaa oikean kammion ja keuhkovaltimorungon. (Sand ym., 2015, 271.) Sydämessä on impulssinjohtojärjestelmä, jonka välityksellä tiettyjen erikoistuneiden sydänlihassolujen tuottamat aktiopotentiaalit leviävät koko sydänlihakseen ja aikaansaavat sen solujen supistumisen. Aktiopotentiaalien synty tapahtuu useimmiten nopeimmin näiden erikoistuneiden solujen kertymässä, jota nimitetään sinussolmukkeeksi, joka sijaitsee oikeassa eteisessä. Sieltä sähköinen impulssi etenee kahdella tavalla, sydänlihassolusta toiseen ja erikoistuneista soluista koostuvan impulssijohtojärjestelmän välityksellä kaikkiin sydämen osiin. Tähän impulssijohtojärjestelmään kuuluu kolme osaa: Eteis-kammiosolmuke eli AV-solmuke, Hisin kimppu, joka on ainoa reitti, jota pitkin sähköimpulssi pääsee etenemään eteisestä kammioihin. Hisin kimppu jakautuu Purkinjen säikeiksi, jotka kulkevat sydämen väliseinässä ja haarautuvat endokardiumin alla, jossa ne ovat avointen soluliitoksen välityksellä yhteydessä sydänlihassoluihin. (Sand ym., 2015, )

9 9 Kuva 1. Heart SectionalAnatomy (Blausen Medical Communications Inc ) Sydämen sähköinen toiminta perustuu sydämen solujen kalvoilla ja sisällä tapahtuviin sähkökemiallisiin muutoksiin. Natriumiin, kaliumiin ja kalsiumiin liittyvät sydämen tärkeimmät ionivirrat. Sinusolmukkeen solujen depolarisoituessa syntyy spontaanisti sähköinen heräte. Tämä heräte syntyy samalla tavoin uudestaan ja uudestaan, samalla aiheuttaen toistuvan sähkömekaanisen aktivaation eli sydämen sykkeen. (Heikkilä, Kupari, Airaksinen, Huikuri, Nieminen ja Peuhkurinen 2008, 52.) Sydämen sähköinen aktivaatio välittyy johtoratajärjestelmää pitkin eteisistä kammiohin ja käynnistää supistuksen sydänlihaksessa. Sydämen tehokas mekaaninen toiminta tarvitsee toimiakseen kammioiden aktivoitumisen sopivalla viivellä eteisaktivoitumisen jälkeen. Sydämen supistumisen ja sykkeen vaihtelu auttaa verenkiertoa mukautumaan erilaisiin fysiologisiin tarpeisiin. Sydämen sähköinen toiminta on täten mitattavissa elektrokardiografiassa, kun kaikkien solujen aktivaatioiden yhteissumma heijastuu kehon pinnalta. Sairaan sydämen sähköinen toiminta voi häiriintyä, kuten myös fysiologisten muutosten seurauksena ja näin aiheuttaa muun muassa rytmihäiriöitä ja muutoksia sydämen supistumisessa. (Heikkilä ym. 2008, 52.)

10 10 Sydänlihassolujen supistuminen aiheuttaa sydämeen pumppaustoiminnan. Sydänlihaksella on erityiskyky supistaa rytmisesti itseään, ja se ei tarvitse siihen ulkopuolista hermoärsytystä. Pienellä osalla sydänlihaksista on kyky depolarisoida itseään, tämä prosessi aiheuttaa aktiopotentiaalia. Spontaani depolarisaatio syntyy pienessä erikoistuneiden sydämen solukertymän osassa, joka tunnetaaan myös nimellä sinussolmuke. Depolarisaatio on yhtä kuin aktivaatioprosessi, joka tapahtuu ennen sydämen lihassolujen supistumista. Sinussolmukkeessa tapahtuva aktiopotentiaali leviää koko sydämen alueella, joka aiheuttaa sydänlihaksessa supistumisen (Sand ym., 2015, 274). Sydämen repolarisaatio, joka on depolarisaation vastakohta alkaa jo kammioiden supistumisvaiheen aikana, kun sydämen sähköinen aktivaatio siirtyy lepotilaan (Heikkilä ym., 2008, 57 58). Sinussolmuke toimii sydämen tahdistimena, joka rytmittää sydämen sähköistä toimintaa. Normaali sydämen syketaajuus on kertaa minuutissa. Sinussolmuke antaa signaalin samalla, kun alaonttolaskimo täyttää oikean eteisen verellä. Aktiopotentiaali leviää sydänsoluja pitkin oikeaan ja vasempaan eteiseen, tämä aiheuttaa eteisen supistumisen, joka puskee verta avoinna olevien sydänläppien läpi oikeaan ja vasempaan kammioon. Seuraavaksi aktiopotentiaali kulkeutuu AVsolmukkeeseen, joka sijaitsee kammioiden lähellä. Tämä vaihe hidastaa sydämen toimintaa pieneksi hetkeksi, jolloin molempien kammioiden täyttyminen verellä on mahdollista. Tämän jälkeen aktiopotentiaali vapautuu ja jatkaa matkaansa Hisin kimppuun ja siitä eteenpäin Purkinjen säikeisiin, josta on suora yhteys sydänlihassoluihin. Aktiopotentiaali leviää siis oikean ja vasemman kammion sydänlihassoluihin ja saa aikaan kammioiden supistumisen. Vasen kammio supistuu hieman aiemmin kuin oikea kammio. Oikeasta kammiosta veri kulkeutuu keuhkovaltimoihin eli pieneen verenkiertoon ja vasen kammio isoon verenkiertoon aorttaläpän kautta. Aktiopotentiaalin mennessä ohi kammioiden seinämät palautuvat lepotilaan ja odottavat uuttaa aktiopotentiaalia. Tämä prosessi toistuu yhä uudestaan ja uudestaan. (Sand ym., 2015, ) Alla kuvassa sydämen johtoratajärjestelmä ja sen rakenne sydämessä. (Kuva 2.) Kuva 2. Conductionsystemoftheheart (MADHERO )

11 11 3 MONITORI-EKG: AN REKISTERÖINTI EKG eli elektrokardiografia kuvaa sydämen sähköisten herätteiden syntymistä ja niiden kulkeutumista sydämen eri osiin, nämä sähköiset herätteet saavat sydänlihaksen supistumaan. EKG:stä on mahdollista nähdä sydämen rakenteellisia, patologisia ja fysiologisia muutoksia ja se antaa tietoa sydämen eri osien kuormittumisesta ja vaurioista. EKG tuottaa jatkuvaa käyrää, jossa sydänlihaksessa tapahtuvat depolarisaatiotapahtumat kuvautuvat käyrällä erikokoisina poikkeamina perusviivasta. (Frick ym. 1982, 10.) Nämä poikkeamat luokitellaan anatomisen lähtökohtansa mukaisesti joko eteis- tai kammioheilahduksiksi ja sydänfilmin sisältämä tieto pohjautuu näiden aaltojen järjestykseen, niiden kestoon ja muotoon (Mäkijärvi & Heikkilä, 2005). 12-kytkentäisessä EKG:ssa mahdollinen rytmihäiriö piirtyy käyrälle vain, jos rytmihäiriö tapahtuu EKG:an rekisteröinti hetkellä (Mäkijärvi. Kettunen, Kivelä, Parikka ja Yli-mäyry 2008, 41). Voi siis olla mahdollista, että potilaalla on ollut rytmihäiriö jossain vaiheessa, mutta rytmi on jo muuttunut sillä hetkellä kuin sydänfilmi otetaan. Tällöin mahdollinen ajoittainen rytmihäiriö voi jäädä huomioimatta. Käyrällä näkyvien aaltojen järjestystä kutsutaan sekvenssiksi. Sen tulkitseminen on pääasiallinen keino tutkittaessa ja diagnosoitaessa sydämen rytmihäiriöitä. Aaltojen sekvenssiä ja niiden kestoa analysoimalla saadaan informaatiota myös sydänlihaksessa ja johtoradoissa etenevästä sähköisestä aktivaatiosta. (Mäkijärvi & Heikkilä, 2005.) EKG:ssa morfologian tarkastelulla tarkoitetaan käyrällä näkyvien heilahduksien muotojen tulkintaa. Muotojen poikkeavuudet antavat tietoa lihasseinämän ja sen lihasmassan yleisistä ja paikallisista patologisista muutoksista kuten esimerkiksi hypertrofiasta ja arpeutumisesta, joka antaa viitteitä aiemmista tulehduksista sekä infarkteista. Muotojen tarkastelulla on keskeinen rooli myös joidenkin akuuttien tilojen, kuten infarktin, myokardiitin ja perikardiitin diagnosoinnissa. (Frick ym. 1982, 10.) Aaltomuotojen vaihtelun suuruus sekä suhde kuluneeseen aikaan puolestaan kertovat sydänsairauden vakavuudesta ja sen kehitysvaiheesta (Mäkijärvi & Heikkilä, 2005). 12-kytkentäisessä EKG:ssa on 12 eri kanavaa, joista kuusi mittaa sähköimpulsseja raajoihin ja kuusi rintaan kiinnitetyistä elektrodeista. Eri puolille kehoa sijoitetut elektrodit rekisteröivät sydämen toimintaa eri puolilta. (Mustajoki & Kaukua, 2008.) EKG- monitoroinnissa puolestaan syketaajuuden ja sydämen rytmin seurantaan riittää kolmesta tai useammasta elektrodista muodostuva monitorointi. Potilaalle sopivimmat kytkennät valikoituvat tarpeen mukaan (Ritmala-Castrén, Partanen, Östberg, 2017). Kehossa tapahtuvien elintoimintojen muutokset kuten iskemia, hermostovaikutukset, hormonieritys, elektrolyyttipitoisuuksien vaihtelut, lääkeaineet, lämpötilan vaihtelut jne. vaikuttavat herkästi sydämen sähköiseen aktivaatioon, jotka ilmenevät EKG käyrällä eteis- ja kammioaaltojen järjestyksen, keston ja muodon vaihteluina. (Mäkijärvi & Heikkilä, 2005.) Myös johtoratojen toimintahäiriöt tai niiden vauriot esiintyvät poikkeamina eteis- ja kammiokompleksien muodoissa. Heilahdusten muoto muuttuu, jos sähköinen heräte saa alkunsa poikkeuksellisessa paikassa sydänlihaksessa ja tästä syystä johtuu sydämen eri osiin poikkeavaa reittiä (Frick ym. 1982, 10).

12 12 Monitori-EKG on kätevä sydämen sähköisen toiminnan mittari. Siitä rekisteröityvän tiedon pohjalta voidaan tehdä päätelmiä sydämen rytmistä ja johtumishäiriöistä ja se voi antaa alustavia tietoja mahdollisista elektrolyyttihäiriöistä. Monitori EKG voi antaa viitteitä muun muassa sydänlihas iskemiasta, mutta ennen hoitotoimenpiteisiin ryhtymistä mahdollinen iskemia tulee diagnosoida monikytkentäisen EKG:an perusteella. (Kuisma, Holmström, Nurmi, Porthan, Taskinen, 2013, 137.) Monitoroitu EKG on usein käytössä päivystyspoliklinikoilla, leikkaussaleissa ja teho- ja valvontaosastoilla (Rossinen, 2013). Sairaanhoitajan tulee arvioida monitorointiin littyviä virheitä ja häiriöitä. Lisäksi sairaanhoitajan tulee tunnistaa ja rekisteröidä potilaalla oleva rytmihäiriö monitorilla tai erillisellä EKG-laitteella. Jatkuvassa monitoroinnissa havaituista rytmihäiriöistä otetaan kytkentäinen EKG ja mahdollisista havainnoista annetaan tieto hoitavalle lääkärille ja varaudutaan tarvittaviin hoitotoimenpiteisiin. (Ritmala-Castrén, Partanen, Östberg, 2017.) Hoitotyössä monitoroidusta EKG:stä käytetään myös nimitystä telemetria. Telemetria seurantalaitteistossa on tavallisesti mukana itse valvontalaite, jossa on kolme- tai useampi johtiminen EKGkaapeli, pulssioksimetri ja verenpainemittari. Laittestosta välittyy langattomasti tieto keskusvalvontaan tai erilliseen monitoriin, joka on yleensä sijoitettuna potilaan vuoteen läheisyyteen. Valvontalaitteen toimintaperiaatteena on, että se laskee sydämen syketaajuuden, havaitsee ja ilmoittaa rytmihäiriöistä ja seuraa käyrällä olevaa ST-tasoa iskemian havaitsemiseksi. Valvontalaite tarkkailee mahdollisia rytmihäiriöitä laskemalla syketaajuuden QRS-kompleksin R-piikin perusteella. Se tunnistaa poikkeavan pitkät R- R välit, kammiovärinän ja takykardian sekä lisälyönnit ja asystolian. Esiintyneet poikkeamat tallentuvat automaattisesti laitteistoon myöhempää tarkastelua varten. (Rossinen, 2013.) 3.1 Monitori-EKG:n valmistelu ja elektrodien kytkennät Ennen potilaan EKG-monitoroinnin aloitusta on hyvä kertoa ja selittää potilalle sen merkitys, jatkuvuus, tutkimuksen kivuttomuus sekä vaarattomuus. Monitoroitavan potilaan iho tulee käsitellä ennen elektrodien kiinnittämistä. Ihokarvat ajellaan ja ihon pinnalla oleva rasva ja lika puhdistetaan alkoholipitoisella liuottimella. Kuollut solukko poistetaan hiontapaperilla, poikkeuksena diabetes- ja lapsipotilaat, sillä heillä on kohonnut infektioriski. Edellä mainitut toimenpiteet edistävät sähkönjohtumista elektrodeihin ja niiden kiinnittymistä iholle. (Rissanen & Ritmala-Castrén, 2010, ) Käytettäessä kolmea elektrodia, niiden sijoituspaikat ovat oikean ja vasemman solisluun alapuolella sekä vasemmalla kylkikaaressa. Tällä tavoin saadaan piirtymään ainakin kolme bipolaarista EKGkäyrää, joista yleensä on mahdollista valita yksi näkymään monitorissa. Kytkentä paikkoja voidaan soveltaa, jos halutaan tarkastella erityisesti esimerkiksi eteisten aktivaatiota, jolloin elektrodit kiinnitetään lähemmäksi sydämen eteisiä, jolloin P-aallot voivat näkyä paremmin piirtyvässä käyrässä. Soveltamalla kytkentöjä voidaan myös saada tehokkaammin tietoa mahdollisesta iskemiasta, mutta se ei edelleenkään korvaa 12-kytkentäistä EKG:aa. (Kuisma ym. 2013, 137.)

13 13 Käytettäessä useampi kytkentäistä monitorointia, esimerkiksi 5- tai 6-kytkentäistä, elektrodien paikat ovat pääasiassa standartoituja, jotta mahdolliset poikkeamat tunnistetaan. Kuten edellä kolmekytkentäisessä monitoroinnissa, yläraajojen kytkennnät sijoitetaan välittömästi solisluiden alapuolelle olkalihaksen viereen ja alaraajojen kytkennät suoliluun yläpuolelle molemmin puolin. Rintakytkennät valitaan kuitenkin potilaan tarpeiden mukaan. Esimerkiksi sydänvalvontaa toteuttavissa yksiköissä on käytössä pitkälle kehitettyjä monitorointimenetelmiä. Ne perustuvat laskennallisiin analyyseihin ja visuaalisiin esitysmuotoihin. (Rissanen & Ritmala-Castrén, 2010, ) 3.2 Monitori-EKG-rekisteröinnin tulkinta Laitteen rekisteröimälle EKG-käyrälle (kts. Kuva 3.) piirtyy ensimmäisenä sydämen eteisten aktivaatiosta johtuva heilahdus. Tätä nimitetään P-aalloksi. Kyseinen aalto on usein kaksiosainen, jossa alkuosa kuvaa oikean eteisen aktivoitumista ja loppuosa myöhemmin aktivoituvaa vasenta eteistä. P- aallon kesto kertoo ajan, joka kuluu eteisten depolarisaatioon. Molempien eteisten depolarisoiduttua, EKG palaa takaisin perusviivalle. Sinussolmukkeen aktivaatio, joka tapahtuu ennen eteisten aktivaatiota, ei piirry EKG-käyrälle, koska siitä syntyvä sähkövirta on voimakkuudeltaan niin pieni. Eteisten jälkeen aktivaatio etenee johtoratajärjestelmään, johon kuuluvat av-solmuke, Hisin kimppu, johtoradat ja Purkinjen säikeet. Niiden synnyttämä sähkövirta on kuitenkin liian pieni rekisteröityäkseen kehon ulkopinnalta otettavaan EKG:aan. (Heikkilä ym. 2008, ) P-aaltoa seuraa QRS-kompleksi, joka kuvaa kammioiden depolarisaatiota. Heilahduksen alkuosa piirtyy käyrälle negatiivisena ja se on merkitty Q-kirjaimella, sitä seuravaa heilahdus on postiviinen ja se on nimetty R-aalloksi. Tämän jälkeen tulee jälleen negativiinen heilahdus, jota kutsutaan S-aalloksi. Kammioiden sähköisen aktivaation palautuminen ilmenee käyrällä loivahuippuisena T-aaltona. (Heikkilä ym. 2008, 133; Mäkijärvi ym. 2008, 43.) Alla kuva QRS-kompleksista monitori-ekg:ssa. (Kuva 3.) Kuva 3. QRS-kompleksi (Ritanen )

14 Monitori-EKG:aan liittyvät häiriötekijät ja niiden ehkäisy Erilaiset häiriöt ja virheet ovat laitteiden teknisestä kehittymisestä huolimatta edelleen yleisiä rekisteröitäessä EKG:aa. Väärin kytketyt elektrodit, potilaan lihasjännitys ja liikkuminen, huono elektrodikontakti ja vaihtovirta tuottavat häiriöitä EKG-käyrään. Yleisin syy häiriöihin on kuitenkin jokin inhimillinen erhe tai ympäristöllinen häiriötekijä. Itse laite tai kaapelit ovat vain harvoin syynä virheelliseen rekisteröintiin. (Heikkilä ym. 2008, 136.) Potilaan liikkumisesta johtuvia häiriöitä voidaan vähentää varmistamalla elektrodien hyvä kiinnitys iholla ja niiden oikea paikka. Elektrodien kiinnittämistä isojen lihasryhmien päälle tulee välttää. Elektrodit vaihdetaan uusiin tarvittaessa, jos esimerkiksi epäillään, että elektrodin sähkönjohtumista edistävä geeli on kuivunut. Potilaan lihasvärinää estetään muun muassa varmistamalla, ettei potilas palele ja ohjataan häntä rentoutumaan rekisteröinnistä huolimatta. Joskus voidaan tarvita lääkehoitoa värinän estämiseksi esimerkiksi Parkinsonin-tautia sairastavilla potilailla. (Heikkilä ym. 2008, 136.) Vaihtovirtahäiriö aiheuttaa perusviivan paksuuntumisen piirtyvässä käyrässä. Sitä voidaan ehkäistä varmistamalla, ettei potilas ole kosketuksissa esimerkiksi potilasvuoteen metalliosien kanssa ja siirretään muiden sähköisten laitteiden johdot mahdollisimman etäälle. Nykyään kaikissa EKG-laitteissa on mukana 50 Hz:n suodatin, jota voi käyttää poistamaan vaihtovirrasta johtuvan häiriön, mutta samalla se voi vaikuttaa hieman EKG-signaalin muotoon (Heikkilä ym. 2008, 137). Käytettäessä suodatinta, se tulee merkitä rekisteröintiin (Rissanen & Ritmala-Castrén, 2010, 117). Muita EKG:ssa huomioonotettavia seikkoja, jotka voivat vaikuttaa rekisteröintiin, ovat potilaan ikä ja sukupuoli, jotka muuttavat johtumisnopeuksia ja amplitudia. Lihavuus ja raskaus puolestaan muuttvat sydämen asentoa kehossa. Korkea BMI sekä runsas rasvakudos heikentävät signaalin kulkeutumista aiheuttaen matalammat amplitudit. Lisäksi on tärkeää huomioida potilaalla jo entuudestaan olevat sydänsairaudet, elektrolyyttitasapainon häiriöt, ilmarinta, SAV, alilämpöisyys ja sydämen tahdistin. (Rissanen & Ritmala-Castrén, 2010, 118.)

15 15 4 SINUSRYTMI JA RYTMIHÄIRIÖT Sydämen epätarkoituksenmukaista tai epäsäännöllistä sykettä kutsutaan rytmihäiriöksi. Sydämen toimintakykyä arvioitaessa sydämen syke on yksi tarkimmista mittareista, joilla sydämen toimintakykä voidaan arvioida. Sydämen poikkeavia muutoksia kutsutaan arytmiaksi. Rytmihäiriöit ovat yleensä joko nopeita tai hitaita. Rytmihäiriöistä suurin osa on yleensä oireettomia, vähäoireisia ja hyvänlaatuisia. Rytmihäiriön ennuste terveessä sydämessä on usein hyvä, eikä perustutkimusten lisäksi (EKG, laboratoriakokeet) erityistä hoitoa tarvita. Rytmihäiriö, joka toistuu ja on vaikeaoireinen, tarvitsee jatkotutkimuksia. Mahdolliset jatkotutkimukset voivat olla esimerkiksi sydämen kaikututkimus, EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti ja tarvittaessa kajoavat rytmi- ja sydäntutkimukset. Näiden tutkimusten tarkoitus on selvittää rytmihäiriön syy ja mahdollinen sydänsairauden laatu. Yleensä vakavia ja henkäuhkaavia rytmihäiriöitä esiintyy ikääntyneessä väestössä, mutta sydämen tykytystä ja muljahtelua ovat kokoneet miltei kaikki ihmiset ja ne eivät välttämättä ole vaaraksi. (Mäkijärvi ym. 2008, ) Rytmihäiriöiden nimet tuleva yleensä siitä, mikä sydämen osa niitä tahdistaa ja kuinka sähköinen aktivaatio johtuu. Sinussolmukkeen tahdistamaa rytmia kutsutaan nimellä sinusrytmi, jos sydäntä tahdistaa jokin muu osa eteisessä tai eteiskammiosolmuke, on kyse tällöin supraventrikulaarisesta rytmistä. Nodaalinen rytmi saa nimensä eteiskammiosolmukkeen tahdistamasta rytmistä. Ventrikulaarinen syke on lähtöisin sydämen kammiosta. Terveessä ja normaalisti toimivassa sydämessä eteiset tahdistavat kammioita, jolloin sydämen sähköinen aktivaatio kulkee eteisistä kammiohin. (Sand ym. 2015, 274.) Rytmihäiriöt luokitellaan niiden syntyperän mukaan esimerkiksi eteis ja kammioperäisiin rytmihäiriöihin, näiden lisäksi on vielä eteiskammiojohtumisen ja kammioiden sisäisen johtumisen häiriöt. Myös yksi luokittelu periaate on, että onko kyseessä hidas vai nopealyöntinen rytmihäiriö. Voidaan puhua myös vaarallisista ja vaarattomista rytmihäiriöistä. (Mäkijärvi ym. 2008, 391.) Tavallisimmat rytmihäiriöt aikuisiässä ovat eteisvärinä, ylimääräiseen johtorataan liittyvä tiheälyöntisyys ja terveen sydämen lisälyönnit. Rytmihäiriö on yleisesti poikkeuksetta hyvänlaatuinen, jos potilaan sydän on terve ja sen suorituskyky on normaali. Rytmihäiriö on yleensä myös vaaraton, jos siitä ei aiheudu verenvirtaukseen liittyviä ongelmia, ja jos sukurasitteena ei ole esiintynyt äkkikuolemia tai vakavia rytmihäiröitä. (Mäkijärvi ym. 2008, 392.) Rytmihäiriöitä käsitellään yleisesti vaarallisina rytmihäiriöinä, jos niihin liittyy verenvirtauksen häiriöitä eli hemodynaamisia häiriöitä. Tällaisia häiriöitä ovat esimerkiksi ohimenevä tajunnanmenetys, pyörtyminen, tai jos potilaalla on ennestään vaikea sydänsairaus. Iän myötä rytmihäiriöt lisääntyvät. Noin 15%:lla yli 75-vuotiaista esiiintyy rytmihäiriöitä. Rytmihäiriöalttiutta lisäävät sairastettu sydäninfarkti, sepelvaltimotauti, läppäviat ja muut sydänsairaudet. Terveen sydämen tiheälyöntisyydestä kärsii tyypillisesti alle 65-vuotias nainen ja sairaaan sydämen tiheälyöntisyydestä yli 65-vuotias. (Mäkijärvi ym. 2008, 392.)

16 16 Rytmihäiriöistä merkittävä osa liittyy todettuun sydänsairauteen. Tavanomaisimpana oireina rytmihäiröissä esiintyy tykyttelytuntemuksia ja tajunnanhäiriöitä. Näiden lisäksi rytmihäiriöt voivat aiheuttaa muun muassa rintakipua, hengenahdistusta, heikotusta ynnä muita epäspesifisiä oireita, jotka usein liittyvät potilaan perussairauksiin. (Mäkijärvi ym. 2008, 435.) Synnynnäiset sydänviat altistavat eteis- tai kammioperäisiin tihelyöntisyyskohtauksiin. Mikäli tykytys- tai tajuttomuuskohtaus liittyy sydäninfarktiarpeen tai sydänlihasrappeutumaan, on yleensä kyse kammioperäisestä tiheälyöntisyyskohtauksesta. Sydänsairauden ja rytmihäiriötaipumuksen toteaminen ja hoito ovat ensiarvoisen tärkeitä potilaan voinnille ja ennusteelle. Runsas eteis- tai kammiolisälyöntisyys saattaa olla ensimmäinen oire sydänsairaudesta. Kyseessä voi olla sepelvaltimotauti, sydänlihastulehdus, kehittyvä sydämen vajaatoiminta, kilpirauhasen liikatoiminta, tai keuhkosairauden aiheuttama sydänsairaus. (Mäkijärvi ym. 2008, 393.) Tänä päivänä rytmihäiriöitä tunnetaan useita kymmeniä erilaisia. Diagnostinen vastuu rytmihäiriöiden tulkinnassa on aina lääkärillä, mutta sairaanhoitajan tulee osata tunnistaa ne tavanomaisimmat ja henkeä uhkaavat rytmihäiriöt. Seuraavissa kappaleissa käsitellään opiskelumateriaaliin valitut rytmit. 4.1 Sinusrytmi Sinusrytmissä sähköinen aktivaatio syntyy oikean eteisen seinämässä olevassa sinussolmukkeessa ja etenee sieltä normaalisti johtoratajärjestelmää pitkin ja leviää eripuolille sydänlihasta. Sinusrytmi on sydämen normaali rytmi ja siitä poikkeavat muutokset luokitellaan rytmihäiriöiksi. (Heikkilä ym., 2008, 628; Iivanainen, Jauhiainen, Syväoja, 2012, 279.) Monitori-EKG:ssa sinusrytmille ominaisia piirteitä ovat, että rytmi on säännöllinen, krt/min. Lapsilla sydämen lyöntitiheys on aikuisia nopeampi. Tämä tulee ottaa huomioon tulkittaessa lapsipotilaiden rytmiä. Normaalissa sinusrytmissä QRS-kompleksia edeltää normaali P-aalto ja P- ja R- aaltojen väli on säännöllinen. Sinusrytmin tunnistaminen EKG:sta toimii perustana, jonka poikkeamista voidaan tunnistaa erilaiset rytmihäiriöt. (Burns, 2017; Iivanainen, 2012, 279.) 4.2 Eteisvärinä Eteisvärinä, jota kutsutaan usein nimellä flimmeri, johtuu eteisten nopeasta, järjestäytymättömästä sähköisestä ja mekaanisesta toiminnasta ja saa alkunsa eteisperäisistä lisälyönneistä. Tiheästä eteistaajuudesta ( krt/min) johtuen, EKG:n perusviiva on epätasainen, eikä normaali. Eteisvärinää on olemassa kolmea eri tyyppiä. Kohtauksittainen (paroksysmaalinen), jatkuvaa (persistoiva) ja pysyvää (krooninen). Tyypillisiä oireita eteisvärinässä ovat väsymys, hengenahdistus, huimaus, päänsärky sekä lisääntynyt virtsaamisen tarve. Rintakipu on harvinaista, jos potilas ei samalla kärsi sepelvaltimotaudista. (Heikkilä ym. 2008, , 534.)

17 17 Krooninen eteisvärinä voi johtaa sydämen vajaatoimintaan. Eteisten puuttelisen supistumisen vuoksi, veri voi jäädä seisomaan eteisiin, jolloin on mahdollista, että sydämen sisällä muodostuu verihyytymä. Tämä hyytymä voi irrota ja kulkeutua verenkierron mukana aivojen verenkiertoon ja aiheuttaa muun muassa aivohalvauksen. Myös muihin verisuoniin voi aiheutua tukoksia, mutta se ei ole niin yleistä kuin aivojen suoniston tukokset. (Mäkijärvi ym. 2008, 406.) Monitori-EKG:ssa eteisvärinälle ominaisia piirteitä ovat, että rytmi on epäsäännöllinen, perusviiva on epätasainen, eikä P-aalto erotu käyrältä. QRS-kompleksi on yleensä kapea ja kompleksien väli epäsäännöllinen. Kammiotaajuus on tavallisesti nopeutunut. (Mäkijärvi ym. 2008, 407.) 4.3 Eteislepatus Eteislepatuksesta käytetään myös nimitystä flutteri. Se on eteisvärinän jälkeen tärkein ja tavallisin eteisperäisistä rytmihäiriöistä. Useilla potilailla esiintyy molempia sekä eteisvärinää, että eteislepatusta. (Mäkijärvi, 2008, 424.) Taustalla on lähes poikkeuksetta jokin sydänsairaus, mutta eteislepatusta voi esiintyä myös terveessä sydämessä. Eteislepatusta esiintyy useimmiten oikeassa eteisessä ja se saa alkunsa eteisperäisistä lisälyönneistä (SVES), kuten eteisvärinäkin. Eteisvärinästä poiketen, flutterissa eteisten taajuus ( krt/min) on rytmihäiriön aikana säännöllinen. Eteislepatuksessa oireet ja sen seuraukset ovat lähes samankaltaiset, kuin eteisvärinässä. (Heikkilä ym. 2008, 556; Mäkijärvi, 2008, 426.) Monitori-EKG:ssa eteilepatukselle ominaisia piirteitä ovat, raajakytkennöistä näkyvät säännölliset sahalaitaiset F-aallot ( flutter waves ). Eteisten aktivaatio on säännöllistä. QRSkompleksi on yleensä kapeahko. (Heikkilä ym., 2008, 558; Burns, 2017.) 4.4 Kammiotakykardia Kammiotakykardian kriteerinä ovat vähintään kolme perättäistä kammiolisälyöntiä (VES). Kammiotakykardia voidaan luokitella lyhytkestoiseksi, jolloin se kestää alle 30 sekuntia, tai pitkäkestoiseksi kestäessään yli 30 sekuntia tai kun se aiheuttaa hemodynaamisen häiriön. Pitkäkestoisessa kammiotakykardiassa taustalla on yleensä jokin rakenteellinen vika sydämessä, lääkeintoksikaatio, vaikea elektrolyyttitasapainon häiriö tai harvinaisempana syynä oleva perinnöllinen ionikanavasairaus. Kammiotakykardiaa voi esiintyä myös terveessä sydämessä, jolloin sitä nimitetään idiopaattiseksi kammiotakykardiaksi. (Mäkijärvi ym., 2008, 443.) Kammiotakykardialla on useita kliinisiä ilmentymiä ja niiden seuraukset riippuvat elektrofysiologisista mekanismeista, kestoista, lyöntitiheydestä ja sydänsairaudesta. Pienin potilaan havaitsema haitta voi olla vain lievä tuntemus kehossa. Lyhytkestoinen takykardia voi kertoa alttiudesta saada vakavampi rytmihäiriö, vaikkei sitä itsessään katsota vielä vaaraa aiheuttavaksi. Kammiotakykardia voi aiheuttaa äkillisen verenkierron riittämättömyyden, joka voi johtaa sydänperäiseen tajuttomuuskohtaukseen eli synkopeehen. Pitkittyessään kammiotakykardia voi aiheuttaa sydämen pumppauksen pettämisen. Lisäksi se voi itsessään nopeasti, tai iskemisen vaurion sekä sydänperäisen sokin edetessä, muuttua kammiovärinäksi. Kammiotakykardian ilmetymiä voidaan erotella toisistaan niiden EKG:n muodon, rytmihäiriön vakavuuden, taustalla olevan sairauden, kohtaukseen johtavien tekijöiden ja lääkevasteen pohjalta. (Heikkilä ym. 2008, )

18 18 Monitori-EKG:sta ei voida tehdä riittävän tarkasti erotusdiagnooseja eri kammiotakykardian ilmentymen välillä, mutta ominaisia piirteitä ovat, laajat QRS-kompleksit, korkea lyöntitaajuus (alaraja /min), P-aallot kulkevat omaa tahtiaan, leveässä QRS-kompleksissa esiintyvät yksittäiset fuusiolyönnit, rintakytkennöissä QRS-kompleksit ovat samansuuntaisia. Muun muassa nämä löydökset ovat yleisellä tasolla diagnostisia löydöksiä kammiotakykardiolle, mutta ne eivät ole aina havaittavissa käyrältä. (Heikkilä ym. 2008, 604; Raatikainen, 2005.) 4.5 Kammiovärinä Kammiovärinä on tärkein defibrilloitava rytmi. Defibrilaatiolla tarkoitetaan sydämen käyntihäiriöiden hoitokeinoa. Kammiovärinässä sydämen kammiot pyrkivät yhtäkkiä supistumaan jopa 500 krt/min. Sydämen sähköinen toiminta on täydellisessä kaaostilassa. Nämä yhdessä johtavat, sydämen mekaanisen toiminnan pysähtymiseen ja verenkierron romahtamiseen. Kammiovärinä johtaa ilman riittäviä elvytystoimenpiteitä poikkeuksetta potilaan menehtymiseen. Kammiovärinän voi aiheuttaa sydänperäiset ongelmat, kuten esimerkiksi sydäninfarkti, sydänlihassairaus, aorttastenoosi, myokardiitti, sydämen tamponaatio tai tylppä trauma rintakehällä. Myös muut rytmihäiriöt, kuten etenkin kammiotakykardia ja nopea eteisvärinä. Kammmiovärinää edeltäen EKG:ssa voi ilmetä myös STtason muutoksia ja QT-ajan pitenemistä. Kammiovärinä voi johtua myös hengityselimistön ongelmista, kuten esimerkiksi paineilmarinnasta, keuhkoemboliasta, uniapneasta, bronkospasmista tai aspiraatiosta. Aiheuttajana voivat lisäksi olla myös myrkytykselliset tai metaboliset syyt, kuten huumaustai lääkeaineet, ympäristölliset tekijät, kuten sähköiskut, hukkuminen tai hypotermia sekä sepsis, neurologiset tekijät kuten esimerkiksi kouristuskohtaus tai aivoverenkierron häiriöt. (Burns, 2017; Mäkijärvi ym., 2008, ) Monitori-EKG:ssä kammiovärinä ilmenee täydellisenä sekasortona käyrässä. Yksittäiset P- tai T-aallot eivät erotu eikä QRS-kompleksia ei ole havaittavissa, vaan perussuora hyppii usein ylös alas terävinä piikkeinä jatkuvasti. Kammiovärinä voi kuitenkin ilmetä hienojakoisena tai karkeajakoisena, joka on näistä kahdesta helpompi tunnistaa käyrältä. Hienojakoisessa kammiovärinässä käyrä muuttuu jatkuvasti matalammaksi, johtuen kammioden liikkeiden hiipumisesta. Perusviivan heilahdukset ovat matalia, epämääräisiä, aaltoilevia tai syherömäisiä. (Iivanainen ym. 2012, )

19 Asystole Asystolessa sydämen sähköinen toiminta ja mekaaninen supistuminen ovat täysin lakanneet. Asystolen taustalla voi olla sydänperäinen tai ei-sydänperäinen syy. Sydänperäinen syy voi olla esimerkiksi pitkittynyt kammiovärinä. Sydämen happivarantojen ehtyessä, sydän ei pysty enää edes värisemään. Ei-sydänperäisinä syinä voi olla esimerkiksi hukkuminen, tukehtuminen tai erilaiset intoksikaatiot. Taustalla molemmissa on kuitenkin hapenpuute sydänlihaksessa. Potilaan ennuste asystoliassa on erittäin huono. Huomioitavaa on, että muihin rytmihäiriöihin voi liittyä lyhyitä asystolia jaksoja, jolloin kammiot eivät lainkaan supistu. Tälläisiä ovat esimerkiksi bradykardia, sinusarresti ja totaali blokki. Monitori-EKG:ssa asystolia ilmenee suorana tai hieman aaltoilevana perusviivana. Välillä käyrälle voi kuitenkin piirtyä yksittäisiä QRS-komplekseja tai P-aaltoja, jotka kertovat sydämen heikoista pumppausyrityksistä. Syketaajuutta ei ole. (Iivanainen ym., 2012, 298.)

20 20 5 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TAVOITE Opinnäytetyömme tarkoituksena oli tehdä oppimateriaali Savonia Ammattikorkeakoulun hoitotyön koulutusohjelmaan sisältyvälle Sisätautipotilaan hoitotyö -opintojaksolle. Opinnäytetyössämme kohderyhmäksi rajattiin hoitotyön koulutusohjelman opiskelijat. Opintojaksolla käsitellään muun muassa näyttöön perustuvaa hoitotyön päätöksentekoprosessia koskien sisätautia sairastavan potilaan hoitotyötä ja keskeisimpiä sisätauteja ja niiden diagnostiikkaa. Opintojaksolla käsitellään myös sydänpotilaan hoitoprosessia ja sydänsairauksien etiologiaa ja diagnostiikkaa. Näihin liittyvät myös rytmihäiriöiden tunnistaminen ja EKG:an tulkinta. Tuotetussa materiaalissa tai opinnäytetyössä emme käsittele 12-kytkentäisen EKG-käyrän tulkintaa. Opinnäytetyömme tarkoituksena on havainnollistaa, kuinka valitut sydämen rytmit ilmenevät monitoroidulla sydänsähkökäyrällä eli monitori-ekg: ssa ja kuinka rytmit voidaan siitä tunnistaa. Tuotetun oppimateriaalin tavoitteena on lisäksi antaa opiskelijalle valmiuksia tunnistaa ja havainnoida erilaisia sydämen rytmejä monitori-ekg:sta, kun opiskelijat menevät esimerkiksi ohjattuun käytännön harjoitteluun. Pitkän aikavälin tavoitteenamme on luoda helposti käytettävä oppimateriaali, jota tilaaja voi hyödyntää kouluttaessan tulevia sairaanhoitajia työhönsä ja edistää annettua opetusta sydämen rytmien tulkitsemisesta.

21 21 6 OPINNÄYTETYÖN TOTEUTTAMINEN Tuotetussa oppimateriaalissa emme käsittele kaikkia mahdollisia sydämen rytmejä tai johtumishäiriöitä, jotta kokonaisuus ei kasvaisi liian suureksi. Käsiteltävät rytmit valikoituivat niiden esiintyvyyden ja mahdollisen vaarallisuuden perusteella, sekä keskustelemalla tilaavan tahon kanssa mitkä rytmit tulisi oppimateriaalissa käsitellä. (Gula, Klein, Krahn, Skanes ja Yee, 2004, 1 6.) Rytmien valinnan arvionnissa käytimme lisäksi apuna Sisätautipotilaan hoitotyö- opintojaksolta löytyviä materiaaleja ja kyseisen opintojakson oppimistavoitteita. Jokainen sydämen rytmihäiriö tai johtumisenhäiriö on käsiteltynä jossain muodossa jo olemassa olevissa materiaaleissa, joten mielestämme ei ollut tarkoituksenmukaista ottaa niitä kaikkia mukaan omaan opiskelumateriaalimme. Työsuunnitelman teko alkoi lähdeaineiston keräämisellä. Tässä vaiheessa syvennyimme enemmän lähdekirjallisuuteen ja aloimme kartoittamaan erilaisia lähdemuotoja, joita työssämme voisimme hyödyntää. Havaitsimme, että valitsemastamme aiheesta löytyy aivan loputon määrä erilaista tietokirjallisuutta ja verkkoaineistoa. Tässä vaiheessa lisäsimme myös aihealueen rajausta. Siihen saimme merkittävää apua opinnäytetyön ohjaaltamme. Selvitimme opinnäytetyömme tarkoitusta ja tavoitetta ja keskeisiä käsitteitä. Valtaosan kirjoitetusta lähteisiin perustuvasta teoriaosuudesta keräsimme ja kirjoitimme nimenomaan työsuunnitelma vaiheessa. Työsuunnitelmassa kuvasimme myös, millainen opinnäytetyömme on ja miten aioimme sen totetuttaa. Selvitimme mitä, missä, milloin ja kenelle opinnäytetyötä teemme. Työsuunnitelmaan sisältyi lisäksi aikataulu- ja resurssisuunnitelmat, jotka osaltaan ohjasivat kaikkia työvaiheita aina sen palautukseen arvioitavaksi asti. Suunnitelmassa pohdimme jo tästä raportistakin löytyviä eettisiä ja luotettavuuskysymyksiä. Opinnäytetyön ohjaajamme oli tukemassa ja ohjaamassa työsuunnitelman vaihetta hyvin vahvasti, jotta lopullinen työ kehittyisi haluamaamme suuntaan. Kun työsuunnitelmamme oli valmis, esittelimme sen opponoijillemme ja opettajallemme. Heidän antamansa palautteen pohjalta, teimme vielä tarvittavia korjauksia suunnitelmaan ja etenimme produktin työstämiseen. Alkuperäinen idea sydämen rytmien tulkintaan liittyvästä opiskelumateriaalista syntyi omien ajatuksiemme ja kiinnostuksen kohteiden perusteella. Keskustelimme aiheesta sekä ohjaavien opettajien, että muiden opiskelijoiden kanssa ja kävi ilmi, että kyseistä aihetta olisi hyödyllistä ja toivottua pohtia enemmän ja mahdollisesti tehdä siitä myös opinnäytetyö jossain muodossa. EKG:an ja rytmien tulkitsemisen opiskeluun on käytetty aikaa vain ensimmäisenä opiskeluvuotena, pois lukien syventävät opinnot. Koimme, ettei tämä ole riittävä määrä näinkin laajan konseptin sisäistämiseksi ja että, vastavalmistuneet sairaanhoitajat voisivat työelämään siirtyessään tuntea olonsa itsevarmaksi ja osaavaksi, kun puhutaan rytmien tulkitsemisesta. Myös aiemmin mainituissa kansainvälisissä tutkimuksissa on vahvoja viitteitä osaamisen puutteista myös muualla kuin Suomessa, joka vahvisti ajatustamme aiheen valinnasta.

22 22 Työ toteutettiin keräämällä tietoa monipuolisesti luotettavista lähteistä, sekä kirjallisuus- että verkkolähteistä. Kerättyä tietoa sovelsimme tehdessä sekä oppimateriaalia, että edellä mainittua opinnäytetyön suunnitelmaa ja tätä raporttia. Tarkastelimme käyttämiämme lähteitä kriittisesti ja vertailimme niiden antamaa informaatiota ja käytettävyyttä työssämme. Täten pystyimme varmistamaan produktion laadun ja luotettavuuden, jotta sitä voidaan käyttää opetustarkoituksessa. Luotettavaa lähdemateriaalia oli sekä kotimaisissa, että kansainvälisissä julkaisuissa erittäin paljon. 6.1 Toiminnallinen opinnäytetyö Tämä opinnäytetyö voidaan luokitella toiminnalliseksi, kehittämiseen tähtääväksi opinnäytetyöksi, koska lopputuloksena syntyy ammatilliseen käytäntöön suunnattu opiskelumateriaali. Koimme, että juuri toiminnallinen opinnäytetyö olisi meille helpoin toteuttaa, koska mielestämme saamme siitä konkreettisempaa hyötyä ammattilliseen kehittymiseen. Toiminnallinen opinnäytetyö sisältää aina raportin ja produktin (Airaksinen, 2009). Toiminnallinen opinnäytetyö pyrkii ohjeistamaan sekä opastamaan ammattillista käytännön työtä, sekä selkeyttämään, että järkeistämään sen toimintaa. Alasta riippumatta se voi olla käytäntöön kohdennettu ohje tai ohjeistus, kuten esimerkiksi perehdyttämisopas tai turvallisuusohjeistus tai vastaava. Toiminnallisena opinnäytetyönä voi olla myös erinäisten tapahtumien, kokouksen tai konferenssin järjestäminen. Toteutustapoja on monia erilaisia ja se valikoituu kohderyhmän mukaan. Se voi olla kirja, vihko, kansio, posteri, verkkosivut, video, portfolio tai jokin järjestetty tapahtuma tai näyttely. Ammattikorkeakoulun toiminnallisessa opinnäytetyössä olisi tärkeää, että siinä yhdistyisivät käytännön toteutus, sekä sen raportointi tutkimusviestinnän avulla. Opinnäytetyön tulisi olla työelämälähtöinen, käytännönläheinen, tutkimuksellista asennetta käyttävä ja tekstistä tulisi käydä ilmi tekijän riittävä alan tietojen, sekä taitojen hallinta. (Vilkka, Airaksinen, 2004, 9.) Opinnäytetyöt perustuvat vahvasti aiempaan tietopohjaan aiheesta ja niillä on olemassa tietynlainen teoreettinen viitekehys. Kun pohdimme opinnäytetyöhömme liittyviä aihealueita, on selvää, että esimerkiksi sydämen anatomiassa tai sen toiminnasta ihmiskehossa ei ole olemassa toistensa kanssa kiisteleviä teorioita, vaan kaikki siihen liittyvä tietoperusta on tieteellisesti todistettua faktaa. Uusia tutkimuksia ja havaintoja toki syntyy aiheista edelleen, mutta perusasiat pysyvät muuttumattomina. Tämä huomioon ottaen on mahdotonta pohtia kriittisesti alan teorioita liittyen sydämeen ja sen toimintaan ja siitä nousevia käsitteitä, jota Vilkka ja Airaksinen (2004, 9 11) teoksessaan pitävät ammattikorkeakoulun ideana. Mahdollista on kuitenkin yhdistää saamamme ammatillinen teoriatieto tulevaisuudessa käytäntöön.

23 23 Vilkka ja Airaksinen (2004, 41 42) pitävät julkaistussa teoksessaan opinnäytetyön ensisijaisina kriteereinä tuotteen käytettävyyttä kohderyhmässä ja käyttöympäristössä, asiasisällön sopivuutta kohderyhmälle, tuotteen houkuttelevuutta, informatiivisuutta, selkeyttä ja johdonmukaisuutta. Ohjeistusten, oppaiden, käsikirjojen tai tietopakettien kohdalla, johon tämänkin opinnäytetyön produkti lukeutuu, on erityinen painoarvo lähdekritiikillä. Tekijän tulee pohtia mistä tiedot työhön on kerätty ja kuvattava miten käytettyjen tietojen oikeellisuus ja luotettavuus on tarkistettu. Tätä pohdintaa suoritamme kappaleessa Opinnäytetyöhyön liittyvät eettiset ja luotettavyyskysymykset. 6.2 Videon käyttö opetusmateriaalina Yhteiskunnan digitalisoitumisen ja verkko-opetuksen kehittymisen myötä digitaalisten videomateriaalien käyttö opetuksessa on lisääntynyt. Tietotekniikan yleistyminen ja kehittyminen ovat mahdollistaneet sellaisia asioita, jotka olivat aiemmin lähes mahdottomia tai vaativat kohtuuttomasti aikaa ja vaivaa. Koulujen toiminassa tämä kehitys on muuttanut hallinnollisia järjestelmiä ja tullut osaltaan mukaan myös opetustapahtumiin. Nykyaikeiset laitteet mahdollistavat nopean tiedonhaun ja -siirron sekä muistiinpanemisen. Tänä päivänä perinteinen opetusmateriaali voidaan korvata haluttaessa sähköisillä aineistoilla. (Jyrhämä, Hellström, Uusikylä ja Kansanen, 2016, 226.) Digitalisoitumisen myötä liikkuvan kuvan katsomisesta ja tuottamisesta on tullut edullisempaa ja helpompaa. Lähes kaikilla nykyisessä yhteiskunnassa on käytettävissä kännykkä, tabletti ja tietokone (Jyrhämä, 2016, 226). Opiskelijat ja opettajat voivat entistä helpommin tuottaa, editoida ja jakaa liikkuvaa kuvaa, kuten myös kommentoida ja analysoida sitä yhteisöllisesti internetperustaisilla työkaluilla (Hakkarainen & Kumpulainen, 2011, 9-10). DOppimateriaaleissa videoita käytetään asioiden havainnollistamiseen, elävöittämiseen ja tapahtuman kulun kerrontaan. Video voi olla linkitettynä ulkoisesta lähteestä tai eri alustalta tai vastaavasti se voi olla sisällytettynä verkko-oppimateriaaliin (Keränen & Penttinen, 2007, 197). Tälläisten teknologisten välineiden, kuten videon käytön tarkoituksena on tehdä oppimisesta ajasta ja paikasta riippumatonta (Kentz & Kukkonen, 2011, 122). Videon käytössä on monenlaisia tavoitteita ja niitä tehdessä tai valittaessa opetuksen tueksi on tämä otettava huomioon. Materiaalin tuottajan tulisi suunnitella etukäteen, mitä videolla halutaan näyttää ja mitä sillä pyritään havainnollistamaan. Toisin sanottuna videolla täytyy olla jokin tavoite eli mitä sillä katsojalle yritetään opettaa tai havainnollistaa. (Kentz ja Kukkonen, 2011, 9.) Liikkuva kuva muuttuva opetus ja oppiminen-teoksessa yhtenä kohteena videon käytölle nähdään ammatillisen osaamisen kehittäminen, joka on myös opinnäytetyön tuotettujen videoleikkeiden pääasiallinen tarkoitus. Sairaanhoitaja koulutuksessa käytetään tänä päivänä paljon erilaisia videomateriaaleja oppimisen välineenä, joten opinnäytetyön aiheeksi valikoitunut videomateriaalin teko oli ajankohtainen menetelmä. Liikkuva kuva auttaa katsojaa näkemään asioita, joita voisi muutoin olla vaikeaa tai lähes mahdotonta nähdä tai ymmärtää. (Hakkarainen & Kumpulainen 9 10, 122.)

24 Videon toteuttaminen ja opiskelumateriaalin kokoaminen Opinnäytetyömme produktio osuudessa luomiemme videoleikkeiden tekeminen ja tuottaminen koostui seuraavista vaiheista: käsikirjoutuksen laatiminen sekä hyväksyttäminen tilaajalla, kuvausvälineiden hankkiminen ja videoiden kuvaaminen. Opetusvideon kuvaamis- ja kenraaliharjoitusten päivämäärät sovittiin simulaatiokeskuksen henkilökunnan kanssa syyskuulle Tilaajan kanssa etukäteen sovitut rytmit kuvattiin videolle ja käsittelimme äänen avulla niitä teoriassa. Tämän jälkeen siirryimme videoleikkeiden editointiin. Leikkeet editointivaiheen jälkeen, aloitimme Powerpointtiedoston kokoamisen ja produktin viimeistelyn. Videoleikkeet ja tarvitsemamme teoriaosuus liitettiin yhteen Powerpoint-tiedostoksi ja valmis produkti esiteltiin tilaavalle taholle. Videoleikkeiden käsikirjoitus pohjautui opinnäytetyön teoriaosuudessa kerättyyn kirjalliseen materiaaliin. Videoissa käsiteltävät rytmit etenevät samassa järjestyksessä, kuin ne ovat opinnäytetyön teoriaosuudessakkin. Näin varmistimme käsiteltävien aiheiden loogisen järjestyksen ja työn teoriaosuuden ja videomateriaalin yhdenmukaisuuden. Valitut rytmit kuvattiin Savonia Ammattikorkeakoulun simulaatiokeskuksen tiloista löytyvän simulaationuken avulla. Simulaationukke on Nordic Simulators Oy:n HAL, jolle saa ohjelmoitua 26 erilaista sydämen rytmiä tai johtumishäiriötä, jotka voidaan sitten simuloida näkymään monitorinäytöllä EKG-käyränä. Kuvasimme videot tälle monitorille piirtyvästä sydänkäyrästä. Videoleikkeiden kuvaamiseen meillä oli käytössämme järjestelmäkamera ja jalusta, joilla saimme videoihin hyvän kuvanlaadun. Videoleikkeet kuvattiin ilman ääntä ja ääniraidat tallennettiin kännykän mikrofonilla. Editointi vaiheessa nämä tallennetut ääniraidat liitettiin osaksi videoleikkeitä ja leikkeet leikattiin sopivan pituisiksi kokonaisuuksiksi. Videon editoinnissa käytimme Adoben Premiere ohjelmistoa. Oppimateriaalin alustaksi olimme jo suunnitteluvaiheessa valinneet PowerPoint-tiedoston. Videoleikkeet ja vaadittu teoria tieto oli näin mielestämme helpoin yhdistää toimivaksi kokonaisuudeksi. Powerpoint-tiedoston asettelu tarkentui työn edetessä. Tavoitteenamme kuitenkin oli että, materiaalin käyttäjät voisivat helposti selata eri rytmejä halutessaan edestakaisin ja käydä tarvittaessa vain niitä rytmejä läpi, mitkä tuntuvat heistä hankalilta tunnistaa. Powerpoint-tiedostomuoto mahdollisti tämän. Etuna käyttäessämme Powerpoint-ohjelmaa on, että kyseinen ohjelmisto on entuudestaan tuttu lähes kaikille ammattikorkeakoulu opiskelijoista ja se on yhteensopiva Savonian moodle oppimisalustan kanssa. Lisäksi Savonian opiskelijoilla on ammattikorkeakoulun puolesta kustannettu kyseisen ohjelman lisenssi käyttöönsä opiskelujensa ajaksi.

25 25 7 POHDINTA Pohdintaosuudessa käymme läpi opinnäytetyömme luotettavuutta ja eettisyyttä, arvioimme opinnäytetyöprosessiamme ja tuottamaamme materiaalia ja pohdimme omaa ammatillista kasvuamme ja kehittymistämme opinnäytetyön tuloksena. Lisäksi avaamme opinnäyteyömme merkitystä ja pohdimme sen hyödynnettävyyttä. Pohdintaosuus sisältää paljolti omia kokemuksiamme ja näkemyksiämme opinnäytetyön tekijöinä. 7.1 Opinnäytetyön luotettavuus ja eettisyys Hoitoalan opiskelijan tai hoitotyöntekijän on pystyttävä arvioimaan, onko tutkimus eettisestä näkökulmasta luotettavasti tehty, jotta hän voi hyödyntää sitä työssään (Leino-Kilpi & Välimäki, 2009, 360). Opinnäytetyön tekeminen kietoutuu usealla tavalla tutkimusetiikkaan, eli hyvän tieteellisen käytännön noudattamiseen (Vilkka, 2015, 41). Tutkimuseettinen neuvottelukunta on laatinut vuonna 2012 ohjeen, jossa sanotaan, että tieteellinen tutkimus voi olla eettisesti hyväksyttävää ja luotettavaa ja sen tulokset uskottavia vain, jos tutkimus on suoritettu hyvän tieteellisen käytännön edellyttämällä tavalla (Tutkimuseettinen neuvottelukunta, 2012, 6). Hyvän tieteellisen käytännön noudattaminen tutkimusta tehdessä lähdetään siinä liikkeelle tutkimuseettisestä keskustelusta ja palaavat siihen takaisin riippumatta siitä, missä tutkimusta on tehty tai millä ammatti- tai tieteenalalla, ketkä tutkimusta tekevät ja mikä koulutustausta tekijöillä on. Hyvä tieteellinen käytäntö noudattaa kaikkia tutkimuksen tekijöitä samalla tavalla (Vilkka, 2015, 41). Tietoa hankittaessa hyvä tieteellinen käytäntö tarkoittaa sitä, että aiheen tutkija perustaa tiedonhankintansa oman alan tieteellisen kirjallisuuden tuntemukseen, muihin asianmukaisiin tietolähteisiin, riittäviin laboratoriokokeisiin, havaintoihin ja oman tutkimuksensa analysointiin (Vilkka, 2015, 41 42). Käytännönläheisiä toiminallisia opinnäytetöitä tehtäessä suurin painoarvo ei ole lähteiden määrällä vaan niitä olennaisempaa on lähteiden laatu ja soveltuvuus (Vilkka & Airaksinen, 2004, 76). Hyvän tieteellisen käytännön mukaan tutkija osoittaa tekemässään työssään tutkimusmenetelmien, tiedonhankinnan ja tutkimustulosten johdonmukaista hallintaa, kuten tässä opinnäytetyössä on tarkoitus toteuttaa. Opinnäytetyön on siten tuotettava uutta tietoa tai esitettävä kuinka vanhaa tietoa voidaan hyödyntää tai yhdistellä sitä uudella tavalla. (Vilkka, 2015, 42) Opinnäytetyötä tehdessä hyvä tieteellinen käytäntö edellyttää, että tutkijan on toimittava vilpittömästi ja rehellisesti muita tutkijoita kohtaan (Tutkimuseettinen neuvottelukunta, 2012, 8).

26 26 Opinnäytetyössämme on toimittu rehellisesti, vilpittömästi, noudattamalla hyvää tieteellistä käytäntöä samalla huolehtien siitä, että tiedonhankintamenetelmät ovat eettisesti kestäviä. Lähdemateriaalina käytimme uusinta mahdollista tietoa ja lähteitä käytettäessä ja valitessamme harjoitimme myös hyvien tutkimuskäytänteiden mukaan vaadittua lähdekritiikkiä. Lähdemateriaali koottiin käyttämällä lääketieteen kotimaista ja kansainvälistä kirjallisuutta sekä verkkomateriaalia, joita vertailimme ja tarkastelimme keskenään ja näin varmistimme käytettyjen lähteiden oikeellisuuden. Tähän opinnäytetyöhön kerätty materiaali, koskien etenkin sydämeen ja rytmeihin liittyviä teemoja, on tieteellisesti todettua faktaa ja sen tulkinnasta ei ole näkemyseroja. Työssä pystyttiin tehokkaasti hyödyntämään jo olemassa olevaa tietoa ja käyttämään sitä luodessa opiskelumateriaalia. 7.2 Opinnäytetyö prosessin ja tuotetun materiaalin arvioiminen Ammattikorkeakoulututkintoon johtaviin opintoihin kuuluu yhtenä osana opinnäytetyö (Valtioneuvoston asetusammattikorkeakouluista 2014/1129 2). Opinnäytetyössä opiskelija tuo esille osaamistaan ja samalla näyttää kykyään soveltaa osaamistaan työelämässä. Opinnäytetyöprosessi käsittää tekijänsä osalta, että kykenee valitsemaan oman alan ja ammatillisen kehittymiseen tähtäävän opinnäytetyönaiheen, ja että kykenee perustelemaan aiheen valintaansa eri näkökulmista. Lisäksi prosessi sisältää suunnittelun ja toteutuksen työelämäläheisesti tutkimus/kehittämistyön, joka perustuu työn tilaajan tarpeisiin. Työssä on osattava soveltaa tieteellistä ja näyttöön perustuvaa tietoa opinnäytetyöprosessista ja oman asiantuntijuuden kehittämisessä. (Savonia-Ammattikorkeakoulu Oy 2018). Toiminnallisille/kehittämistyötyyppisille opinnäytteille ominaista on, että ne muodostuvat kahdesta osasta. Kehitettävästä produktista, tuotteesta tai tapahtumasta sekä näitä taustoittavasta kirjallisesta raporttiosasta. Toiminnallisessa/kehittämistyö opinnäytetyöprosessissa on kyettävä osoittamaan, että hallitsee riittävästi oman ammatillisen alueen teoriakirjallisuutta. (Hakala, 2004, 28-29). Opinnäytetyön työstäminen alkoi opinnäytetyöinfon jälkeen aiheen valitsemisella ja aihekuvauksen tekemisellä. Aihekuvauksessa kuvasimme, mihin aihealueeseen työmme liittyisi. Selvitimme mitä valitsemastamme aihealueesta jo tiedetään ja tutuistuimme erilaisiin kirjoitettuihin materiaaleihin aiheesta. Samalla aloimme keräämään jo ainestoa, minkä pohjalta aioimme työmme teoriaosuuden kirjoittaa. Aihekuvauksen valmistuttua opettaja hyväksyi aihekuvauksen ja siirryimme työsuunnitelman laatimiseen.

27 27 Opinnäytetyön prosessi oli kokemuksemme mukaan haastava kokonaisuutena. Ensimmäinen haaste tuli vastaan heti aihealueen valinnassa. Pohdimme, mikä olisi meille tekijöinä mielenkiintoinen aihealue ja samalla tukisi ammatillista kehitystämme hoitoalan opiskelijoina ja josta olisi hyötyä meille ja mahdollisesti myös muille sairaanhoitajaksi valmistuville opiskelijoille. (Vilkka ja Airaksinen, 2004, 9.) Olimme alkuun suunnittelemassa toista aihealuetta ja olimme jo keskustelleetkin Kuopion Yliopistollisen sairaalan yhteishenkilöiden kanssa mahdollisesta opinnäytetyön tilauksesta. Arvioimme kuitenkin, että sovittu aihe ei täyttänyt asettamiamme kriteereitä opinnäytetyönä, joten vaihdoimme aiheen nykyiseen. Aihekuvauksen tekeminen ja siihen liittyvät asiat sujuivat kohtalaisen hyvin, kunnes aihealue oli valittu. Hyödynsimme tässä vaiheessa paljon opinnäytetyömme ohjaavan opettajan ammattitaitoa. Näin pääsimme alkuun ja pystyimme alkamaan suorittamaan opinnäytetyön prosessin seuravaa vaihetta. Työsuunnitelman teko oli ylivoimaisesti aikaa vievin prosessin osa. Käytimme paljon aikaa lähdemateriaalin keräämiseen ja sen arvioimiseen. Lähdemateriaalin kerääminen oli mielestämme ongelmatonta, koska vaikka materiaali on todella paljon, luotettavuuden arviointi on suhteellisen helppoa koska esimerkiksi sydämen anatomiassa tai sen toiminnasta ihmiskehossa ei ole olemassa toistensa kanssa kiisteleviä teorioita, vaan kaikki siihen liittyvä tietoperusta on tieteellisesti todistettua faktaa. Uusia tutkimuksia ja havaintoja toki syntyy aiheista edelleen, mutta perusasiat pysyvät muuttumattomina. Kotimainen ja kansainvälinen lääketieteestä kirjoitettu ja luotetuissa lähteissä julkaistu materiaali on pääsääntöisesti tutkittua ja tarkastettua tietoa. Lisäksi ne ohjaavat myös tänä päivänä terveydenhuollon ammattihenkilöitä työssään, joten niitä oli vaivatonta käyttää lähteenä teoriaosuutta kirjoittaessamme. (Vilkka, 2015, ) Myös alan julkaistu kirjallisuus on pitkälti tutkittua ja todennettua, joten suurin osa oli helppo tunnistaa luotettaviksi lähteiksi. Työsuunnitelman teoriaosuutta kirjoittaessa törmäsimme siihen ongelmaan, että emme olleet alkuun tarpeeksi rajanneet aihealuettamme aihekuvausta tehdessämme. Ohjaavan opettajamme kanssa käymissämme ohjaustapaamisissa saimme ohjeistusta siitä, kuinka aihetta rajataan ja mikä merkitys riittävällä rajauksella on opinnäytetyön kannalta. (Hakala, 2004, ) Tämän johdosta jouduimme uudelleen arvioimaan jo kirjoittamaamme teoriaosuutta ja myös poistamaan osia siitä, koska tulimme siihen tulokseen, ettei kirjoittamamme teksti ollutkaan relevanttia aiheemme kannalta ja, että ne olisi syytä jättää pois, jotta pysyisimme valitsemassamme aihealueessa ja ettei työssä esiintyisi epäjohdonmukaisuutta. Tämä vaikutti hetkellisesti negatiivisesti työn tekemisen motivaatioon. Luulimme olevamme jo hyvällä vauhdilla kirjoittamassa teoriaosuutta ja nyt poistimmekin siitä osia, jotta kokonaisuus ei kärsisi.

28 28 Toinen työsuunnitelmaa tehdessä ongelmia tuottanut aihe oli aikataulutus. Asetimme itsellemme liian tiukan aikataulun, koska emme vielä täysin ymmärtäneet siinä vaiheessa, kuinka aikaavievää prosessi olisi. Hahmotuskyky ajankäytöstä todentui työn edetessä eri vaiheisiin. Motivaatio kärsi aina, kun emme pysyneet jossakin itsellemme asettamassamme aikataulussa. Etenimme tästä huolimatta työsuunnitelman teossa ja saimme sen palautettavaan muotoon. Palautettuamme suunnitelman arvioitavaksi ohjaava opettajamme antoi vielä muutamia kehitysehdotuksia ja saimme lisäksi paljon positiivista palautetta suunnitelmasta. Tämän myötä saimme käsitystä siitä, kuinka tärkeää opinnäytetyö prosessissa on laadukkaan suunnitelman laatiminen ja aikataulutus. (Hakala, 2004, 42 43, ) Kun olimme panostaneet huolellisesti työsuunnitelmassa teoriaosuuden kirjoittamiseen, siitä oli merkittävästi hyötyä prosessin etenemisessä ja seuraavan vaiheen toteuttamisessa. Iso osa työstä oli jo tehty alta pois ja tämä lisäsi uskoa siihen, että työmme valmistuisi ajallaan. Produktin tuottaminen tuntui olevan meille eniten mielekkäin osuus prosessista. Tässä vaiheessa omalle luovuudelle ja ajattelulle on eniten tilaa (Hakala, 2004, 11). Ei ollut valmista pohjaa tai ohjetta, jonka mukaan videoleikkeet täytyisi kuvata tai millä tavalla ne lopullisessa produktissa esitettäisiin. Saimme itse ideoida millä tavalla opiskelumateriaali kokonaisuutena näyttäisi valmiina. Pohdimme sen käytettävyyttä opiskelijoiden kannalta ja vertasimme sitä omiin kokemuksiimme. Päädyimme tämän pohdinnan myötä tuttuun esitysmuotoon, jonka olemme kokeneet toimivaksi omassa opiskelussamme ja pyrimme lisäksi poistamaan siinä havaitsemiamme negatiivisia puolia, kuten liiallinen tekstin osuus ja aiheiden ilmaisemisen monimutkaisuus. Päätimme tehdä mahdollisimman helppolukuisen ja vähän tekstiä, mutta tarvittavan määrän informaatiota sisältävän kokonaisuuden. Tähän apuna käytimme kuvaamiamme videoleikkeitä. Pohdimme, että yhdistämällä sekä tekstiä, kuvia että videomateriaalia yksinkertaisessa muodossa voimme aktivoida opiskelijan mahdollisimman monia aisteja rekisteröimään ja käsittelemään oppimaansa asiaa. (Hakkarainen & Kumpulainen, 2011, 9.) Jos opiskelija näiden lisäksi vielä kirjoittaa opiskelumateriaalia käyttäessään muistiinpanoja esitelmästä, oppiminen mahdollisesti tehostuu entisestään. Opiskelija voi käyttää joko äänen, kuvan, tekstin, videon tai kirjoittamisen pohjalta rekisteröimäänsä tietoa ja muistaa sen kun hän sitä tarvitsee. Videon tuotantovaiheessa oli myös omat ongelmansa. Videoita kuvatessamme oli hankalaa saada käyttämämme järjestelmäkamera sopeutumaan simulaatiokeskuksen valaistukseen. Käytössämme ei ollut ammattikäyttöön tarkoitettuja valaistuksen muokkaamisvälineitä kuten varjostimia tai muita vastaavia. Saimme kuitenkin riittävän laadukasta ja selkeää kuvaa, jotta leikkeet voitiin editoida ja liittää työhön. Editointi osoittautui huomattavasti haastavammaksi, kuin olimme alun perin kuvitelleet. Ilmaiseksi käytettäviä editointi ohjelmistoja, jotka olisivat riittäneet tarpeisiimme, ei ollutkaan internetistä saatavissa. Jouduimme käyttämään apuna toisen opinnäytetyön tekijän sukulaista, jolla oli vahvaa kokemusta videoiden editoinnista. Tätä kautta saimme myös käyttöömme ohjelman, jolla tarvittava editointi lopulta onnistui. Lisäksi alkuperäisen suunnitelmamme mukaan, olisimme halunneet lisätä videoihin havainnollistavia nuolia tai tekstejä. Tämä osoittautui kuitenkin niin hankalaksi, jopa ulkopuolisen avun turvin, että luovuimme ajatuksesta. Sen sijaan teimme havainnollistavia kuvia videoleikkeistä otetuista pysäytyskuvista ja lisäsimme niihin nämä havainnollistavat elementit. Kuvat liitimme osaksi Powerpoint-esitelmää, tukemaan videoita.

29 29 Ongelmia oli myös tiedostomuotojen yhteensopivuudessa ja ääniraitojen liittämisessä videoihin. Järjestelmäkameran käyttämä tiedostomuoto, ei ollut yhteensopiva kaikkien ohjelmistojen kanssa, joita videoleikkeiden tekemisessä käytimme. Ääniraitojen liittäminen videokuvaan ja niiden sovittaminen yhteen osoittautui erinäisistä syistä myös ongelmalliseksi. Pääsääntöisesti ongelmat kuitenkin johtuivat opinnäytetyön tekijöiden videoiden editoinnin osaamisen puutteista. Kummallakaan tekijällä ei ollut aiempaa kokemusta editoinnista ja sen vaikeus yllätti produktin tuotanto vaiheessa. Ilman ulkopuolista apua, aikaa ja resursseja olisi tarvittu huomattavasti suunniteltua enemmän. Tuottamamme opiskelumateriaali on mielestämme selkeä ja informatiivinen. Saimme sen ulkomuodosta, käytettävyydestä ja informatiivisuudesta hyvää palautetta Savonian opinnäytetöiden esittely tapahtumassa. Esittelimme työmme ja produktimme Hyvinvointi-konferenssissa, joka kuului opinnäytetyö- opintojaksoon suoritteena. Konferenssissa saimme palauttetta sekä työmme tilaajan organisaatioon kuuluvilta henkilöiltä, eli opettajilta, sekä henkilöiltä, ketkä ovat vastaavassa asemassa niiden kannalta, ketkä työmme tuotosta tulevat tulevaisuudessa hyödyntämään, eli opiskelijoilta itseltään. Olisimme halunneet vielä koekäyttää tuottamaamme materiaalin, mutta siihen ei aikataulutuksellista syistä jäänyt aikaa. Aiomme pyytää tilaajalta palautetta myöhemmin, kuinka tuottamamme opiskelumateriaali on toiminut käytännössä ja aikooko tilaaja jatkaa sen käyttämistä Sisätautipotilaan hoitotyö- opintojaksolla myös tulevaisuudessa. Haluaisimme lisäksi myös palautetta sitä käyttäneiltä opiskelijoilta siitä, onko materiaali ollut heidän mielestään hyödyllinen heidän opinnoissaan. 7.3 Ammatillinen kasvu ja kehittyminen Tietomäärän kasvaessa ja asiantuntemusta tarvittaessa sekä yleisillä että yksityisillä tiedon alueilla, korostuvat yhteiskunnassa ja työelämässä enenevissä määrin tiedonhallintataidot. Opiskelijoiden olisi suotavaa saada jo opiskelujensa aikana kokemuksia ja tuntumaa siitä, miten oma aktiivisuus edesauttaa ammatillista kasvua. Työelämässä oppimiseen orientoidutaan jo opiskelunaikana saatavan mallin myötä. Ammatilliseen kasvuun kuuluvat myös uuden ja ajankohtaisen tiedon hankkiminen, sekä taitojen ja tekniikoiden kehittäminen. Voidaan siis sanoa, että ammatillinen kasvu alkaa itsetuntemuksesta ja se kehittyy jokaisen yksilön kykyjen kautta palautettava antavassa vuorovaikutuksessa. Omien rajojen ja mahdollisuuksien tunnistaminen tarkoittaa hoitajan ammatillista kasvua. Ammattitaidon kehittyminen, itseluottamuksen vahvistuminen ja jatkuvaan kehitykseen sitoutuminen koetaan ammatillisena kasvuna. (Henttonen, Ojala, Rautava-Nurmi, Vuorinen ja Westergård, 2015, 460)

30 30 Savonian verkkosivuilta löytyvässä opetussuunnitelmassa sairaanhoitajan tutkinto-ohjelmaan liittyen on listattu Opinnäytetyö- opintojakson oppimistavoitteet (Savonia Ammattikorkeakoulu Oy, 2018). Opintojaksolle asetettujen tavoitteiden mukaisesti valitsimme opinnäytetyön aiheen, joka tukee ammatillista kehittymistämme ja voimme hyödyntää prosessin aikana saamaamme tietoa myös työelämässä. Koimme myös omassa osaamisessamme puutteita, koskien rytmien tunnistamista ja monitoroidun-ekg: an tulkintaa, joten aihe oli perustellusti valittu. Opimme työelämälähtöisen kehittämistyön sunnittelua ja toteuttamista prosessin aikana. Työelämälähtöisyyden näkökulmasta työ on antanut paljon tulevaisuutta ajatellen. Molemmilla meillä opinnäytetyön tekijöillä on tavoitteena työllistyä akuuttihoidon alueille ja siellä monitori-ekg on usein käytössä, kun potilaan vointia seurataan akuutissa vaiheessa. Hoitajat tulkitsevat monitori-ekg: aa ja tekevät sen pohjalta päätelmiä potilaan voinnista ja informoivat lääkäriä muutoksista. Lisäksi aihetta valitessa sekä tilaajan ja opiskelijoiden taholta kävi ilmi, että tälläiselle työlle on tilausta. Sovelsimme tieteellistä ja näyttöönperustuvaa tietoa opinnäytetyössämme käyttäessämme erilaisia lähdemateriaaleja ja opinnäytetyön aikana suorittamamme tiedon hankinta kehitti taitoamme etsiä ja arvioida ajankohtaista, luotettavaa ja hyödynnettävää tietoa. Perehtyessämme lähdemateriaaliin kehitimme samalla myös omaa asiantuntijuuttamme. Pohtiessamme opinnäytetyön merkitystä ja tavoitteita, opimme arvioimaan työmme keskeisiä sisältöjä, tuotoksia. Opettajalta ja opponenteiltamme saamamme palaute auttoi meitä näkemään ja korjaamaan prosessissa vastaantulleita epäkohtia ja tarkastelemaan omia tuotoksiamme kriittisesti. Kehityimme rakentavan kritiikin vastaanottamisessa ja opimme hyödyntämään sitä työmme edistyessä. Palautteen pohjalta saimme uusia näkökulmia aiheisiin ja se auttoi meitä työmme eteenpäin viemisessä oikeaan suuntaan. Ulkopuolinen arviointi auttoi meitä tavoittelemaan parasta mahdollista suoritusta ja näkemään oman työn arvon paremmin. Toimintamme opinnäytetyön prosessissa kehitti yhteistyötaitojamme. Opimme yhteensovittamaan erilaisia työskentelytapoja ja hyödyntämään niitä yhdessä työn eteenpäin viemisessä. Myös omien oppimis- ja työskentelytapojen arviointitaitomme kehittyi. Kun teimme opiskelumateriaalia muille opiskelijoille, opimme paljon myös millä tavalla itse opimme parhaiten. Keskustellessamme opinnäytetyöhön liittyvistä asioista erinäisten yhteistyötahojen kanssa, opimme hyödyntämään myös muiden omavaa kokemusta tälläisen työn tuottamisesta. Nämä yhdessä kehittivät yhteistyö- ja ryhmätyöskentelytaitojamme.

31 31 Yhteenvetona arvioimme omaa ammatillista kasvua ja kehitystämme opinnäytetyön myötä myös sairaanhoitajan ammatillisten kompetenssien näkökulmasta. (Savonia Ammattikorkeakoulu, 2018). Oppimisen taitojen osalta opinnäytetyömme raportin pohdinta osuudesta käy ilmi että, olemme arvioineet omaa osaamistamme ja oppimistapojamme. Olemme osanneet hankkia, käsitellä ja arvioida tarvitsemaamme tietoa kriittisesti. Olemme oppineet jakamaan myös omaa oppimistamme, kun olemme esitelleet tuotostamme ulkopuolisille. Eettisen osaamisen kompetenssin mukaan, kehityimme ottamaan vastuuta omasta toiminnastamme ja sen seurauksista. Ymmärsimme ettei opinnäytetyötä voi tehdä, ellei noudata hyvää kehittämistyönkäytäntöä. Lähteiden tulee olla eettisen tarkastelun kestäviä ja luotettavia. Prosessin tulee olla läpinäkyvä ja kirjoitetun tiedon helposti tarkastettavissa, etenkin kun käytämme niitä opetustarkoituksessa. Arvioimme opinnäytetyön prosessia ja tuotoksemme käytettävyyttä tasa-arvoisesti ja erilaiset toimijat huomioiden. Olemme pohtineet raportissa teemoja myös työyhteisöosaamisen näkökulmasta. Olemme toimineet eräänlaisen työyhteisön jäsenenä ja työelämään rinnastettavissa viestintä- ja vuorovaikutustilanteissa. Tästä vahvimmin nousee esille ohjaavan opettajan kanssa suoritettu viestintä ja ulkoisten arvioitsijoiden kanssa yhteistyössä toimiminen. Olemme oppineet tekemään päätöksiä ennakoimattomissa tilanteissa, kuten jo prosessin alussa päädyimme siihen päätökseen että, opinnäytetyötä tulee rajata reilusti ennakoitua pienemmäksi. Teimme prosessin aikana tulleiden ennakoimattomien vastoinkäymisten kohdalla myös uusia päätöksiä, jotka veivät työtämme lopulta oikeaan ja haluttuun suuntaan. Kehityimme myös työnjohtamisessa lähinnä koskien parityöskentelyämme. Ajoittain toinen antoi toiselle tehtäviä, jota opinnäytetyö vaati edetäkseen. Tälläinen työnjohtaminen oli molemminpuolista ja vuorovaikutuksellista. Motivoimme ja ohjasimme, toinen toistamme, työn eri vaiheissa. Jos toinen ei oikein tiennyt, kuinka prosessissa tulisi edetä, tai mitä seuraavaksi tulisi kirjoittaa, aina toisella tekijöistä oli ehdotus ja näin työtä saatiin eteenpäin. Innovaatio osaamisen näkökulmasta voimme todeta, että kykenimme opinnäytetyön prosessissa ongelmanratkaisuun ja luovien työskentelytapojen kehittämiseen. Opimme paljon projektissa työskentelemisestä. Näin suurta ja oikeasti tavoitteellista projektityötä, kumpikaan tekijä ei ole aiemmin päässyt toteuttamaan. Sovelsimme alan olemassa olevaa tietoa ja menetelmiä. Asiakaslähtöisyyttä toteutimme, kun keskustelimme tilaavan tahon kanssa tuotoksen ulkomuodosta, käytettävyydestä ja hyödynnettävyydestä. Pohdimme, kenelle valmis produkti tulee käytettäväksi ja otimme huomioon tilaajaan toiveet ja kohderyhmän erityispiirteet työtä suunnitellessamme.

32 32 Kansanvälisyys osaaminen ei näyttäytynyt suuressa roolissa opinnäytetyössämme. Vieraskielisyyttä toteutimme ainoastaan lähdemateriaalissa ja työn englanninkielisessä tiivistelmässä. Koemme kuitenkin, että olisimme pystyneet tekemään työstämme kansainvälisemmän, esimerkiksi tuotoksena ollut opetusmateriaali voitaisiin kääntää eri kielille niin halutessaan. Monikulttuurillista yhteistyötä ei juuri ollut mahdollista harjoittaa tai siihen ei esiintynyt sopivaa tilaisuutta. Loppujen lopuksi tulemme kuitenkin siihen päätelmään, että olemme kehittyneet sairaanhoitajan ammatillisten kompentenssien mukaan opinnäytetyö prosessimme aikana. Tulevaisuudessa olemme valmiimpia ja pätevämpiä ottamaan osaa vastaavanlaiseen kehitystyöhön tai projektiin esimerkiksi työelämässä, jos tarve vaatii tai siihen on mahdollisuus. 7.4 Opinnäytetyön merkitys Monitori-EKG:an tulkitsemisen taidoilla on suuri merkitys rytmihäiriö tai muun sydänperäisen syyn potilaan hoidossa. Monitori-EKG voidaan ottaa nopeasti käyttöön, jos potilalla epäillään olevan sydämen sähköisen toiminnnan häiriö. Monitorin antaman tiedon pohjalta voidaan tehdä nopeasti päätelmiä sydämen rytmistä ja johtumishäiriöistä. Lisäksi voidaan tehdä alustavia arvioita elektrolyyttihäiriöistä. Monitori-EKG mahdollistaa myös pitkäaikaisen sydämen sähköisen toiminnan rekisteröinnin, jota voidaan hyödyntää diagnosoitaessa rytmihäiriöongelmaa. Sydämen sähköisen toiminnan mittaus on jatkuvaa, jolloin myös ajoittaiset ja ohi menevät rytmihäiriöt rekisteröityvät ja niitä voidaan tarkastella myös jälkeenpäin. (Kuisma, Holmström, Nurmi, Porthan ja Taskinen 2013, 137) Monitori-EKG:aa käytetään yleisesti sydänpotilaan voinnin ja sydämmen toiminnan seuraamiseen. Sen avulla sairaanhoitaja voi mahdollisesti havaita muutoksen sydämen toiminnassa ja ryhtyä asianmukaisiin hoitotoimenpiteisiin. Hoitaja voi joutua työssään tulkitsemaan sydämen sähköistä toimintaa, joten tulkintataitojen opetteleminen on merkittävää. Savonia Ammattikorkeakoulu Oy:n verkkosivuilta löytyvästä Sairaanhoitaja opiskelijoiden opetussuunnitelmaan sisältyvästä opintojaksonkuvauksessa Sisätautipotilaan hoitotyötä koskien luetellaan osaamistavoitteksi muun muassa, että opintojakson opiskeltuaan opiskelija osaa selittää yleisimpien sisä- ja syöpätautien syntymekanismeja ja sairauksien potilaalle aiheuttamat oireet, diagnostiikan sekä hoitomenetelmät ja tunnistaa hoidon tarpeenmäärittelyn, suunnittelun, toteutuksen, arvioinnin ja kirjaamisen sisätauti- ja syöpäpotilaan hoidon eri vaiheissa. Lisäksi opetussuunnitelman osana, on listattu sairaanhoitajan ammatilliset kompetenssit. Yhtenä osa-alueena näihin kompetensseihin on listattuna Kliininen hoitotyö, jonka osaamiskuvauksissa on lueteltuna muun muassa että, sairaanhoitaja hallitsee kliinisessä hoitotyössä tarvittavat keskeiset toimenpiteet ja diagnostiset tutkimukset osana potilaan kokonaishoitoa, osaa arvioida potilaan hoidon tarvetta asianmukaisin kliinisin ja fysiologisin arviointi-/mittausmenetelmin, priorisoida todetut tarpeet ja kirjata ne rakenteisesti yhtenäisillä luokituksilla sekä ymmärtää sairauksien syntymekanismit ja niiden aiheuttamat muutokset elimistössä.

33 33 Tuottamamme materiaali tukee oppimista koskien edellä mainittuja opintojakson osaamistavoitteita, sekä sairaanhoitajan ammatillisia kompentensseja nimenomaan sydänperäisistä rytmihäiriöistä ja monitori-ekg:sta puhuttaessa. Opiskelijat voivat hyödyntää tuotettua materiaalia oppimisensa tukemisessa parhaaksi katsomallaan tavalla. He voivat käyttää materiaalia ymmärryksen lisäämiseen aiheesta ja se tukee opiskelijoita pääsemään kurssille asetettuihin tavoitteisiin. Tuotettu materiaaliantaa opiskelijalle valmiuksia tunnistaa ja havainnoida erilaisia sydämen rytmejä monitori-ekg:sta, kun opiskelijat menevät esimerkiksi ohjattuun käytännön harjoitteluun. Sairaanhoitaja opintojen opiskelumateriaaleissa on kehittämisen varaa, koskien rytmihäiriöiden tunnistamista ja monitori-ekg:an tulkintaa ja sen käyttötarkoitusta. Aihealue on sisällytetty erittäin suuren opintokokonaisuuteen ja, että tämän hetkisessä opetussuunnitelmassa edellä mainittujen aiheiden opiskelu on haasteellista. Olemassa oleva materiaali on mielestämme riittävää, mutta vaikea lukuista, eikä se ole riittävän yksinkertaista ja helposti sisäistettävää. Tämän vuoksi halusimme tehdä opiskelumateriaalin, jossa asioita yksinkertaistetaan mahdollisimman paljon ja selkokielistetään olemassa olevaa materiaalia. Halusimme myös havainnollistaa aiheita käytännönläheisesti ja useassa eri muodossa. Tästä syystä käytimme työssämme tekstiä, havainnollistavia kuvia ja videoita. Sairaanhoitaja opiskelijoiden on helpompaa sisäistää tietoa opiskelemastaan aiheesta. Tuottamamme materiaali havainnollistaa, kuinka erilaiset rytmit ilmenevät monitoroidulla sydänsähkökäyrällä telemetriassa tai muussa sydänvalvonta laitteistossa ja kuinka ne voidaan siitä tunnistaa. Opinnäytetyön tuloksena syntyi helposti käytettävä opiskelumateriaali, jota tilaaja voi hyödyntää kouluttaessan tulevia sairaanhoitajia työhönsä ja edistää annettua opetusta sydämen rytmien tulkitsemisesta. 7.5 Opinnäytetyön hyödynnettävyys Opinnäytetyön tuotos antaa tilaajalle työkalun, jolla on mahdollista tehostaa sairaanhoitajaopiskelijoiden oppimista sydämen rytmeistä ja niiden tunnistamisesta monitori-ekg:sta. Opettajat voivat käyttää tuotettua materiaalia opetusvälineenä tuntiopetuksessa niin halutessaan, etenkin opettaessaan opiskelijoille rytmihäiriöiden tunnistamiseen liityviä tekijöitä ja monitori-ekg:an merkitystä ja käyttöä hoitotyössä. He voivat myös hyödyntää opinnäytetyössäme tuottamaamme materiaalia selkeyttämään, yksinkertaistamaan ja havainnollistamaan monimutkaista aihealuetta, jos sille on tarvetta. Opiskelijat voivat hyödyntää tuotettua materiaalia oman oppimisensa tukemisessa, kun he opiskelevat rytmihäiriöiden tulkitsemista ja tunnistamista ja monitori-ekg:an liityviä aiheita Sisätautipotilaan hoitotyö- opintojaksolla. Opiskelumateriaali auttaa opiskelijaa ymmärtämään edellä mainittuja aihealueita ja lisäämään osaamistaan niistä. Tuotetun opiskelumateriaalin videoleikkeiden ja sen havainnollistavien kuvien avulla opiskelija voi nähdä miten sydämen sähköinen toiminta ilmenee monitori-ekg:ssa, ja mitä sen perusteella voidaan tulkita potilaan sydämen rytmistä. Materiaali antaa opiskelijoille myös valmiuksia itsenäisesti tunnistaa ja havainnoida sydämen sähköistä toimintaa, kun hän opintojen edetessä suorittaa esimerkiksi ohjattua käytännön harjoittelua.

34 34 LÄHTEET JA TUOTETUT AINEISTOT AIRAKSINEN, T., Toiminallisen opinnäytetyön kirjoittaminen. Toiminnallinen opinnäytetyötekstinä. [viitattu ] Saatavissa: BLAUSEN MEDICAL COMMUNICATIONS, INC Heart SectionalAnatomy [digikuva] Wikipedia [verkkosivu] Saatavissa: Kuvan käyttölupa myönnetty wikipedian verkkosivuilla Saatavissa: BURNS, E., Normal Sinus Rhythm [viitattu: ] Saatavissa: FRICK, H., HARTIKAINEN, M., HEIKKILÄ, J., HELIN, M., HÄRTEL, G., JOUNELA, A., KATILA, M., LUO- MANMÄKI, K. ja SILTANEN, P EKG; Perusteet ja tulkinta. Hämeenlinna: Lääketehdas Orion, 7, 10. FUNK, M., FENNIE, K., STEPHENS, K., MAY, J., WINKLER, C., DREW, B. ja THE PULSE SITE INVES- TIGATORS, Association of Implementation of Practice Standards for Electrocardiographic Monitoring With Nurses Knowledge, Quality of Care, and Patient Outcomes - Findings From the Practical Use of the Latest Standards of Electrocardiography (PULSE) Trial, American Heart Association Inc. [viitattu ] Saatavissa: GULA, J., KRAHN, A., SKANES, A., YEE, R. ja KLEIN, G Clinical relevance of arrhythmias during sleep: guidance for clinicians. [viitattu ] Saatavissa: HAKALA, J Opinnäyteopas ammattikorkeakouluille, 2. painos, Helsinki: Gaudeamus Oy, 11, 28-29, 42-43, 62-63, HAKKARAINEN, P. ja KUMPULAINEN, K Liikkuva kuva : muuttuva opetus ja oppiminen.. Kokkola: Lapin yliopisto, Kasvatustieteiden tiedekunta, mediapedagogiikka. Jyväskylän yliopisto, Kokkolan yliopistokeskus Chydenius 9-10, 122. [viitattu ] HEIKKILÄ, J., KUPARI, M., AIRAKSINEN, J., HUIKURI, H., NIEMINEN, M. ja PEUHKURINEN, K., Kardiologia, 2. uudistettu painos, Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 52, 57-58, , , , 534, 556, 558, , 628. HENTTONEN, T., OJALA, M., RAUTAVA-NURMI, H., VUORINEN, S. ja WESTERGÅRD, A., Hoitotyön taidot ja toiminnot. 4. painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy, 460 HERNÀNDEZ-PADILLA, JM., GRANERO-MOLINA, J., MÀRQUES-HERNÀNDEZ, VV., SUTHERS, F., LÒPEZ-ENTRAMBASAGUAS, OM. ja FERNÀNDEZ-SOLA, C., Design and validation of a threeinstrument toolkit for the assessment of competence in electrocardiogram rhythm recognition, Abstract. Middlesex University, Hendon Campus, The Burroughs, NW4 4BT, London, UK. [verkkojulkaisu] [viitattu: ] Saatavissa: IIVANAINEN, A., JAUHIAINEN, M.j a SYVÄOJA, P., Sairauksien hoitaminen, 5.painos, Helsinki: Sanoma-Pro, 279, JYRHÄMÄ, R., HELLSTRÖM, M., UUSIKYLÄ, K. ja KANSANEN, V., Opettajan didaktiikka. Jyväskylä: PS-kustannus, 226. KENTZ, M. ja KUKKONEN, I., Liikkuva kuva ja Second life muuttuva opettajuus. Teoksessa: HAKKARAINEN, P. ja KUMPULAINEN, K., (toim.) Liikkuva kuva muuttuva opetus ja oppiminen. Kokkola: Lapin yliopisto, Kasvatustieteiden tiedekunta, mediapedagogiikka. Jyväskylän yliopisto, Kokkolan yliopistokeskus Chydenius. 9-10, 122. [viitattu ]. Saatavissa:

35 35 KERÄNEN, V. ja PENTTINEN, J., Verkko-oppimateriaalin tuottajan opas. Jyväskylä: WSOYpro/Docendo-tuotteet, 197. KETTUNEN, R., Verenkiertoelimistön rakenne ja tehtävät. Kustannus Oy Duodecim, [viitattu ] Saatavissa: KUISMA, M., HOLMSTRÖM, P., NURMI, J., PORTHAN, K. ja TASKINEN, T., Ensihoito., 3. uudistettu painos, Helsinki: Sanoma Pro Oy, 137. LAKI TERVEYDENHUOLLON AMMATTIHENKILÖISTÄ. L1994/559 Finlex. Lainsäädäntö. [Viitattu ] Saatavissa: LEINO-KILPI, H. ja VÄLIMÄKI, M., Etiikka hoitotyössä., 5. uudistettu painos, Helsinki: WSOYoppimateriaalit, 360. MADHERO Conductionsystemoftheheart [digikuva]. Wikipedia [verkkosivu] Saatavissa: Kuvan käyttölupa myönnetty wikipedian verkkosivuilla 2010 Saatavissa: MATALA-AHO, M., Kardiologisten hoitajien EKG:n tulkintataidot, Tiivistelmä. Tampere: Tampereen yliopisto. Pro Gradu. Terveystieteiden tutkinto-ohjelma - Degree Programme in Health Sciences, [viitattu ] Saatavissa: MUSTAJOKI, P. ja KAUKUA, J., EKG (Sydänfilmi), Laboratorio tutkimusten tulkinta, Kustannus Oy Duodecim [viitattu ]. Saatavissa: MÄKIJÄRVI, M., KETTUNEN, R., KIVELÄ, A., PARIKKA, H. ja YLI-MÄYRY, S., Sydänsairaudet. 1. painos, Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 41 43, , , 435, 443, MÄKIJÄRVI, M. ja HEIKKILÄ, J., EKG, EKG:n sisältämä informaatio ja sen sovellutukset [viitattu ] Saatavissa: RAATIKAINEN, P., Kammiotakykardialle tyypillisiä EKG-löydöksiä, Kustannus Oy Duodecim [viitattu ] Saatavissa: RISSANEN, M. ja RITMALA-CASTRÈN, M., EKG-monitoroinnin toteutus. Teoksessa: KAARLOLA, A., LARMILA, M., LUNDGRÈN-LAINE, H., PYYKKÖ A., RANTALAINEN, T. ja RITMALA-CASTRÈN, M., Teho- ja valvontahoitotyön opas. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, RITANEN, O., , QRS-kompleksi, [digikuva]. Tekijän Ritanen O. sähköiset kokoelmat RITMALA-CASTRÈN, M., PARTANEN, L. ja ÖSTBERG, M., Teho-ja valvontahoitotyön opas EKG monitorointi, [viitattu ]. Saatavissa: ROSSINEN, J., Akuuttihoidon laitteet Rytmin ja iskemian valvontalaitteet, [viitattu ] Saatavissa: SAND, O., SJAASTAD, V., HAUG, E., BJÅLIE, J. ja TOVERUD, K Ihminen Fysiologia ja anatomia painos, Helsinki: Sanoma Pro Oy, SAVONIA AMMATTIKORKEAKOULU OY, Opetussuunnitelmat, Sairaanhoitajan tutkintoohjelma, Osaamistavoitteet, [viitattu ] Saatavissa: SAVONIA AMMATTIKORKEAKOULU OY, Opetussuunnitelmat, Sairaanhoitajan tutkinto- ohjelma, Osaamistavoitteet, Yleiset kompetenssit, [viitattu: ]. Saatavissa:

36 36 SAVONIA AMMATTIKORKEAKOULU OY, Opetussuunnitelmat, Sairaanhoitajan tutkintoohjelma, Osaamistavoitteet, Opintojaksotaulukko, Opinnäytetyö opintojaksokuvaus, [viitattu: ]. Saatavissa: 85 THALER, M The only EKG book you ll ever need. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwers business, 5. VALTIONEUVOSTON ASETUS AMMATTIKORKEAKOULUISTA. L 1129/2014. Finlex. Lainsäädäntö. [viitattu ]. Saatavissa: VILKKA, H Tutki ja kehitä., 4.uudistettu painos., Juva: PS-kustannus, VILKKA, H. ja AIRAKSINEN, T., Toiminnallinen opinnäytetyö. Jyväskylä: Kustannusosakeyhtiö Tammi, 9-10, 41-42, 76. TUTKIMUSEETTINEN NEUVOTTELUKUNTA Hyvä tieteellinen käytäntö ja sen loukkausepäilyjen käsitteleminen Suomessa. Helsinki: 6-8 [viitattu ] Saatavissa:

37 37 LIITE 1. KÄSIKIRJOUTUS VIDEOLEIKKEISIIN 1. Videoleike: Aihealueen ja teemojen esittely ja ensimmäinen rytmi (SINUS) - Esittely ja kerrotaan lyhyesti mitä aiotaan tulevilla videoleikkeillä esittää ja käydään ensimmäinen rytmi läpi. Ensimmäinen rytmi on Sinus-rytmi 2. Videoleike VIDEOLEIKE ALKAA Dialogi: Seuraavissa videoleikkeissä käsittelemme, kuinka voidaan tunnistaa monitori-ekg:stä erilaisia rytmejä ja rytmihäiriöitä. Potilaaseen kytketyt elektrodit piirtävät monitorille käyrää, joka kuvaa potilaan sydämen sähköistä toimintaa. Tätä käyrää tarkastelemalla voidaan havaita potilaalla mahdollisesti oleva rytmihäiriö. (Monitorille näkymään sinusrytmi) Nyt monitorissa näkyvä rytmi on nimeltään Sinus-rytmi.. Sinusrytmi on sydämen normaali rytmi ja siitä poikkeavat muutokset luokitellaan rytmihäiriöiksi. Sinusrytmille ominaisia piirteitä ovat, että rytmi on säännöllinen, sinusrytmissä QRS-kompleksia edeltää normaali P-aalto ja P- ja R-aaltojen väli on säännöllinen. Sinusrytmin tunnistaminen EKG:sta toimii perustana, jonka poikkeamista voidaan tunnistaa erilaiset rytmihäiriöt. VIDEOLEIKE LOPPUU - Käydään seuraava rytmi, joka on eteisvärinä, eli flimmeri VIDEOLEIKE ALKAA! Dialogi: Eteisvärinä. Eteisvärinä, jota kutsutaan hoitotyössä usein nimellä flimmeri, johtuu eteisten nopeasta, järjestäytymättömästä sähköisestä ja mekaanisesta toiminnasta. Monitori-EKG:ssa eteisvärinälle ominaisia piirteitä ovat, että rytmi on epäsäännöllinen, perusviiva on epätasainen, eikä P-aalto erotu käyrältä. QRS-kompleksi on yleensä kapea ja kompleksien väli epäsäännöllinen. Kammiotaajuus on tavallisesti nopeutunut. VIDEOLEIKE LOPPUU 3. Videoleike

38 38 - Käydään läpi seuraava rytmi, joka on eteislepatus, eli flutteri VIDEOLEIKE ALKAA! 4. Videoleike Dialogi: Eteislepatus. Eteislepatuksesta käytetään hoitotyössä myös nimitystä flutteri. Se on eteisvärinän jälkeen tärkein ja tavallisin eteisperäisistä rytmihäiriöistä. Monitori-EKG:ssa eteilepatukselle ominaisia piirteitä ovat, perusviivalta erottuvat säännölliset, sahalaitaiset aallot QRS-kompleksien välissä. Eteisten aktivaatio on säännöllistä. QRS-kompleksi on yleensä kapeahko. VIDEOLEIKE LOPPUU - Käydään läpi seuraava rytmi, joka on kammiotakykardia VIDEOLEIKE ALKAA! Dialogi: 5. Videoleike Kammiotakykardia. Kammiotakykardioilla on erilaisia ilmentymiä. Monitori-EKG:sta ei voida tehdä riittävän tarkasti erotusdiagnooseja eri kammiotakykardian ilmentymien välillä, mutta ominaisia piirteitä niille ovat, laajat QRS-kompleksit ja korkea kammiolyöntitaajuus (alaraja /min), P-aallot kulkevat omaa tahtiaan tai kuten tässä klassisessa esimerkissä jäävät kokonaan QRS-kompleksien alle, jolloin ne eivät ole havaittavissa käyrällä. VIDEOLEIKE LOPPUU -Käydään läpi seuraava rytmi, joka on kammiovärinä VIDEOLEIKE ALKAA! Dialogi: Kammiovärinä. Kammiovärinässä sydämen kammiot pyrkivät yhtäkkiä supistumaan jopa 500 krt/min ja ne ovat täydellisessä kaaostilassa. Monitori-EKG:ssä kammiovärinä ilmenee täydellisenä sekasortona käyrässä. Yksittäiset P- tai T-aallot eivät erotu eikä QRS-kompleksia ole havaittavissa, vaan perussuora hyppii usein ylös alas terävinä piikkeinä jatkuvasti. Kammiovärinä voi ilmetä hienojakoisena tai karkeajakoisena, joka kertoo mahdollisesti siitä, kuinka kauan kammiovärinää on kestänyt. Karkeajakoinen, korkeapiikkinen, joka näkyy nyt käyrällä viittaa tuoreeseen kammiovärinään, kun hienojakoisempi, matalapiikkinen käyrä puolestaan viittaa siihen, että kammiovärinä on kestänyt jo hieman pitempään ja kammioiden toiminta on hiipumassa. VIDEOLEIKE LOPPUU 6. Videoleike

39 39 -Käydään läpi seuraava rytmi, joka on asystole VIDEOLEIKE ALKAA! Dialogi: Asystole. Asystolessa sydämen sähköinen toiminta ja mekaaninen supistuminen ovat täysin lakanneet. Monitori- EKG:ssa asystolia ilmenee suorana tai hieman aaltoilevana perusviivana. Välillä käyrälle voi kuitenkin piirtyä yksittäisiä QRS-komplekseja tai P-aaltoja, jotka kertovat sydämen heikoista pumppausyrityksistä. Syketaajuutta ei ole ollenkaan. VIDEOLEIKE LOPPUU

40 LIITE 2. 40

41 41

42 42

43 43

44 44