Yhteinen kotikuntoutus yhtenäiset toimintaperiaatteet ja monitoimijuus 22.2.2018 ja 27.2.2018 Outi Sassali-Riipi Toimiva kotihoito Lappiin hanke
Kotikuntoutus Kotikuntoutukselle ei yhtä yhtenäistä määritelmää Suomessa tai maailmalla Käsitteitä: Reablement uudelleenmahdollistaminen Restorative home care Hverdagsrehabilitering - Pohjoismaat 5.3.2018 2
Yleisiä periaatteita Ajallisesti rajattu jakso Moniammatillinen/monitoimijainen Asiakaslähtöinen Tavoitteellinen Ympäristönä koti (sis. lähiympäristön) Vahvistetaan osallisuutta ja luottamusta omaan kykyynsä (Forss 2016) Olennaista oikea-aikainen ja tavoitteellinen keskittyminen arkitoimintoihin (Pettersson & Iwarsson 2015) 5.3.2018 3
Hyviä kokemuksia meiltä ja muualta, muun muassa: Eksote, materiaalia mm. https://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/jy vaskylawwwstructure/82274_78826_lehmus_peurunka3.pdf Pohjoismaat Helsingin kaupungin kotikuntoutuspilotti 2013-2015 https://www.hel.fi/static/sote/julkaisut/kotikuntoutus-loppuraportti-160422.pdf raportista löytyy kokemuksia eri puolilta maailmaa, mm: Australia: kotihoidon palvelujen käyttö pienempi jopa kolmen vuoden ajan (Lewin ym. 2013) Yhdysvallat: kuntouttavaa kotihoitoa (restorative care) saaneet pystyivät asumaan omassa kodissa pidemään kuin tavallista kotihoitoa saaneet (Tinetti ym. 2002) ks. lisää raportista! Kirjallisuuskatsaus: näyttöä, että voidaan vähentää kotihoidon tarvetta kuitenkin tutkimusta vielä vähän ja kotihoidon ja kotikuntoutuksen sisällöt vaihtelevat, joten tulosten ja säästön vertailu vaikeaa (Pettersson & Iwarsson 2015) 5.3.2018 Outi Sassali-Riipi 4
Kjerstad E & Tuntland HK (2016) Reablement in communitydwelling older adults: a cost-effectiveness analysis alongside a randomized controlled trial Arkikuntoutus oli kustannustehokkaampaa kuin tavallinen hoito kotona Suoriutuminen ja tyytyväisyys päivittäisiin toimiin arvioitiin paremmaksi Jälkeenpäin kotihoidon tarve oli pienempi ja lyhytkestoisempi Kyllönen Sanna (2017) Arkikuntoutus on kustannustehokasta. Toimintaterapeutti 4/2017. Pohjautuu artikkeliin Kjerstad E & Tuntland HK (2016) Reablement in community-dwelling older adults: a cost-effectiveness analysis alongside a randomized controlled trial. Health Economics Review 6(15), 1-10. https://healtheconomicsreview.springeropen.com/articles/10.1186/s1356 1-016-0092-8 5.3.2018 5
ESIMERKKI: ARKI- JA KOTIKUNTOUTUKSEN KÄSITEVIIDAKKO? 5. Erityiskuntoutus / vaativa kuntoutus/akuuttikuntoutus 4. Jatkokuntoutus laitosympäristö, kunta, maakunta 3. Kuntoutuminen kotona / kotiympäristössä kotona toteutettavat terapiat 2. Arkikuntoutus, jossa kotihoito ja omaiset ovat aktiivisesti toteuttajia asiakkaan rinnalla (tiimi) 1. Yleinen hyvinvoinnin ja elämänlaadun sekä terveyden edistäminen, ennakointi (kaikki eri alojen edustajat) Erityisosaaminen korostuu YHTEISTYÖ JOHTAMINEN ARVIOINTI, SEURANTA (TILASTOINTI) Yleisosaaminen korostuu Pikkarainen 8.11.2017 (soveltaen Tuntland & Ness 2015 / Satu Niskanen 4.11.2017 /myös Kristiansandin kunta 2013/https://www.ergoterapeuten.no/om-oss/norsk-ergoterapeutforbund/)
Toimijat Omaiset tai läheiset Omahoitaja Muut hoitajat Asiakas Vapaaehtoiset Fysioterapeutti Toimintaterapeutti Sosiaalityöntekijä? Psyk. sh? Joku muu? 5.3.2018 7
Asiakas keskiössä Asiakkaan tavoitteet Mitä sinä haluaisit pystyä tekemään omassa arjessasi? Motivaatio ja sitoutuminen keskeistä Motivaation herättäminen ja toivon ylläpitäminen on työntekijöiden tehtävä Kiireetön kohtaaminen 5.3.2018 8
Tavoitteellisuus Asiakassuunnitelmassa aina toimintakyvyn ylläpitämisen tai edistämisen näkökulma Tavoite asiakkaan oma ja konkreettinen! Valitaan 1-2 tavoitetta, jotka pilkotaan konkreettisiin, harjoiteltaviin osiin Tehdään asiakkaan kanssa sopimus harjoiteltavista asioista ja eri osapuolten tehtävistä (asiakas, omainen, työntekijä jne.), mahdollisesti lisäksi harjoituspäiväkirja Kuntoutumiskiekon kokeilu apuna tehtävien jakamisessa (asiakas omainen työntekijä) 5.3.2018 9
Kuntoutumiskiekko
Työnjako moniammatillisessa tiimissä Fysioterapeutin, toimintaterapeutin ja omahoitajan (kh:n asiakas) tehtävänä on auttaa asiakasta löytämään tavoite omasta arjestaan Ft ja tt pilkkovat tavoitteen keinoiksi Ft ja tt koordinoivat kotikuntoutusta Hoitaja vastaa lääkehoidosta ym. hoidosta Arkikuntoutuksessa hoitajien rooli keskeinen, etenkin omahoitajan Jokaisella työntekijällä oma erityisosaamisensa, jota hyödynnetään Kotikäynnillä jokainen avustaa asiakasta, asiakas ei välttämättä tiedä, onko tulija ft, tt vai lh 5.3.2018 11
Yhtenäiset toimintakäytännöt Kaikille työntekijöille on selvää, miten asiakasta avustetaan Siirrot, kaikki toiminnot Tarvitseeko fyysistä ja konkreettista apua, riittääkö sanallinen ohjaus vaiko pelkkä vihje Ei auteta avuttomaksi Hyvä työntekijä vai huono työntekijä? 5.3.2018 12
Tiedonkulku Erittäin tärkeää kotikuntoutuksen onnistumisen kannalta Tiedonsiirto eri toimijoiden välillä Kirjaukset Raportit Suullinen tiedonsiirto Kirjaaminen voimavaralähtöistä, asiakkaan toimintaa korostavaa tehtävälistauksen sijaan Lääkkeet kipotettu, suihku, iho rasvattu VAI Suihkussa Martta tarvitsi sanallista ohjausta hiusten pesun aloittamiseen. Shampoon otti itse, kun pullon antoi käteen. Alavartalon pesussa tarvitsi apua, ylävartalon sai pestyksi itse suihkutuolissa istuen 5.3.2018 13
Kotihoito on aina toimintakykyä edistävää! (Kuvakaappaukset: Aila Pikkaraisen valmennus hankkeessa 28.11.2017) 5.3.2018 14
Kuntoutustyöntekijä osana kotihoidon työyhteisöä Suuntauksena, että kuntoutustyöntekijä kuuluu kotihoidon yksikköön Yhteinen työyhteisö kynnys ottaa yhteyttä madaltuu Työtilojen fyysinen läheisyys tiedonkulku vaivatonta, käytäväkohtaamiset Ymmärrys kotihoidon toiminnasta: päivän rytmittyminen, hoitajien työn tunteminen Osa moniammatillista tiimiä, ei ns. vierailevia tähtiä Poissa silmistä poissa mielestä? Ammatillisen tuen saanti varmistettava 5.3.2018 Outi Sassali-Riipi 15
Lapin kotikuntoutuksen Otsikko malli Lisää tähän teksti tähän Teksti 5.3.2018 16
5.3.2018 Yksilöllinen kuntoutumissuunnitelma ikäihmisen omat tavoitteet ja tarpeet Kokonaisvaltainen hyvinvointi psyykkinen, fyysinen, sosiaalinen ja kognitiivinen toimintakyky Toteutuksen muodot: Varhaisvaiheen kotikuntoutus Kuntouttava arviointijakso Tehostettu kotikuntoutus Arkikuntoutus Asiakkaille, joilla ei ole kotihoitoa Pääsääntöisesti ohjausta itsenäiseen hyvinvoinnin ja toimintakyvyn edistämiseen Ryhmätoimintoihin ohjaus (esim. liikunta tai psykosos. toiminta) Intensiivinen ja monitoimijainen jakso ennen kotihoidon palvelujen aloittamista Yksilöllisesti suunniteltu ja toteutettu Enintään 4 viikkoa Määräaikainen (n. 2-12 viikkoa) ja intensiivinen kuntoutusjakso kotihoidon asiakkaille Yksilöllisten tarpeiden ja tavoitteiden mukaan Kotihoidon asiakkaille Pääpaino kotihoidon työskentelyssä, kotikuntoutuksen työntekijät ohjaavat ja koordinoivat 17
Asiakkaaksi tulo Tapahtuu asiakasohjaukseen tehdyn yhteydenoton kautta Kiinnitettävä huomiota mm. Toiminta- tai liikkumiskyky alentunut tai vaarassa alentua Omaishoitajat ja hoidettavat Muistin heikkeneminen tai muistihäiriöt Päivätoiminnan asiakkaat Intervalliasiakkaat Mielialan lasku, mielenterveyshäiriöt 5.3.2018 18
Alkuarviointi Kokonaisvaltainen ymmärrys asiakkaan tilanteesta Haastattelu ja havainnointi Yhtenäiset arviointimenetelmät: SPPB COPM (jos työryhmässä toimintaterapeutti) WHOQOL-bref tai Muisti-Mike (elämänlaatu) RAI-CA tai RAI Screener (palvelutarpeen arviointi) Lisäksi yksilöllisen tilanteen mukaan muita arviointimenetelmiä Asiakkaan oma motivaatio ja näkemys 5.3.2018 19
Tavoitteenasettelu ja suunnitelma Asiakassuunnitelmassa huomioidaan aina toimintakyvyn ylläpitäminen tai edistäminen Tavoite asiakkaan oma ja konkreettinen! Fysioterapeutin ja/tai toimintaterapeutin (ja omahoitajan, jos on kh:n asiakas) tehtävänä on auttaa asiakasta löytämään tavoite omasta arjestaan Valitaan 1-2 tavoitetta, jotka pilkotaan konkreettisiin, harjoiteltaviin osiin Esim. tavoitteena kaupassakäynti lähikaupassa: osatavoitteina vaikkapa portaissa kävelyn tai kauppalistan tekeminen yksilöllisesti asiakkaan tarpeista lähtien Tehdään asiakkaan kanssa sopimus harjoiteltavista asioista ja eri osapuolten tehtävistä (asiakas, omainen, työntekijä jne.), mahdollisesti lisäksi harjoituspäiväkirja Kuntoutumiskiekon kokeilu apuna tehtävien jakamisessa (asiakas omainen ammattilainen) 5.3.2018 20
Toteutus: Varhaisvaiheen kotikuntoutus Asiakkaille, joilla ei ole kotihoitoa Asiakkaan oma halu toimintakyvyn edistämiseen huomioitava Asiakkaan kanssa pohdintaa, millä tavalla omaa hyvinvointia voisi kohentaa sitoutuminen Pääsääntöisesti ohjausta omatoimiseen hyvinvoinnin ja toimintakyvyn ylläpitämiseen, järjestöjen tai liikuntatoimen ryhmätoimintoihin tai tarvittaessa kuntouttavalle arviointijaksolle tarvittaessa saattaen vaihto Myös psyykkisen hyvinvoinnin ja sosiaalisen kanssakäymisen tukeminen Yhteisöllisyyden vahvistaminen 5.3.2018 21
Toteutus: Kuntouttava arviointijakso Ikäihmisille, joilla ei aiemmin ole ollut kotihoidon palveluita, mutta jotka tarvitsevat säännöllisiä kotihoidon palveluja: Osastolta kotiutuvat Toimintakyvyn äkillinen, iso muutos, esim. leikkaus, aivotapahtuma Asiakkaan tarpeista ja tavoitteista lähtevä intensiivinen ja monitoimijainen jakso Tarkoituksena asiakkaan toimintakyvyn edistäminen ja arkitoiminnan vahvistaminen niin, että avuntarve pienenisi Määräaikainen, kesto enintään 4 viikkoa Kokonaisvaltaista - arjen toimintojen lisäksi yksilöllisen tilanteen mukaan esim. ravitsemus, sosiaalinen ulottuvuus, psyykkinen hyvinvointi jne. Jakson aikana asiakkaan toimintakykyä ja osallistumista arkeen vahvistetaan Tärkeää yhtenäiset toimintakäytännöt ja hyvä tiedonkulku Teknologian hyödyntäminen 5.3.2018 22
Toteutus: Tehostettu kotikuntoutus Kotihoidon asiakkaille, joiden toimintakykyyn on tullut iso muutos tai toimintakyky on hiipumassa Asiakkaan tarpeista ja tavoitteista lähtevä intensiivinen ja monitoimijainen jakso Tarkoituksena asiakkaan toimintakyvyn edistäminen ja päivärutiinien muuttaminen kuntoutumista tukevaksi. Määräaikainen, kesto yksilöllisen tilanteen mukaan n. 2-12 viikkoa Kokonaisvaltaista - arjen toimintojen lisäksi yksilöllisen tilanteen mukaan esim. ravitsemus, sosiaalinen ulottuvuus, psyykkinen hyvinvointi jne. Jakson aikana asiakkaan toimintakykyä ja osallistumista arkeen vahvistetaan Tärkeää yhtenäiset toimintakäytännöt ja hyvä tiedonkulku Teknologian hyödyntäminen 5.3.2018 23
Toteutus: Arkikuntoutus Säännöllisen kotihoidon piirissä oleville asiakkaille Jokaisella käynnillä edistetään asiakkaan toimintakykyä asiakkaiden yksilöllisten tavoitteiden mukaisesti Omahoitajan rooli tavoitteenasettelussa ja motivoinnissa Omaisilla ja läheisillä omat tehtävänsä Pääpaino on kotihoidon työntekijöiden tekemässä työssä, kuntoutustyöntekijän rooli pääsääntöisesti ohjaava Kotihoidon työntekijöiden osaamisen vahvistaminen Kotikäynnille varattava aikaa Kirjaaminen toimintakykykeskeistä 5.3.2018 24
Arkikuntoutuksen prosessi Kotihoidon asiakkaan toimintakyky laskee tai on vaarassa laskea Väliarviointi: onko syytä muuttaa suunnitelmaa Toteutus jatkuu Arviopyyntö fysioterapeutille/ toimintaterapeutille/ kuntoutumisvastaavalle Toteutus: kaikki toimijat toteuttavat suunnitelmaa, aika n. 2-3 kk Loppuarviointi Toimintakyvyn arviointi: miten liikkuminen sujuu, miten päivittäiset toimet onnistuvat, haastattelu, havainnointi, tark.mukaiset arviointimenetelmät Kirjataan suunnitelma asiakastietoihin ja määritellään esim. onko joka päivä tietty harjoitus, mihin aikaan päivästä jne.. Miten kotihoidon käynnillä asiakkaan toimintaa edistetään? Loppupalaveri: onko tavoitteet saavutettu, miten jatkuu? Tavoitteenasettelu yhteisessä palaverissa: mitä asiakas haluaisi pystyä tekemään, miten siihen päästään ja samassa palaverissa suunnitelma: mikä on asiakkaan oma tehtävä, mikä omaisen/läheisen, mikä kotihoidon työntekijä, vapaaehtoiset? 5.3.2018 25
Loppuarviointi ja jatkosuunnitelma Loppuarvioinnissa samat menetelmät käytössä kuin alkuarvioinnissa Yhteinen monitoimijainen tapaaminen, jossa konkreettisten tavoitteiden saavuttamisen arviointi ja jatkosuunnitelman tekeminen 5.3.2018 26
Seuranta Kaikille asiakkaille seurantakäynti tai muu yhteydenotto kuntoutumisjakson jälkeen Varhaisvaiheen kotikuntoutuksen seurannat 1 kk:n ja 3 kk:n kuluttua Kuntouttavan arviointijakson seuranta 1 kk:n kuluttua Tärkeä myös asiakkaan motivaation kannalta 5.3.2018 27
Tordiksen tarina https://www.youtube.com/watch?v=hraerkpzols Tordiksella oli ennen kotikuntoutusjaksoa kotihoitoa 9 h 30 min/viikko, nyt ainoastaan puoli tuntia kotihoitoa viikossa ja kerran kahdessa viikossa apua kotitöihin 5.3.2018 28
Lähteet Forss J (2016) Ikääntyneiden kuntoutuksessa arki on yhteinen viitekehys. Fysioterapia 2/2016. Kyllönen Sanna (2017) Arkikuntoutus on kustannustehokasta. Toimintaterapeutti 4/2017. Pohjautuu artikkeliin Kjerstad E & Tuntland HK (2016) Reablement in community-dwelling older adults: a cost-effectiveness analysis alongside a randomized controlled trial. Health Economics Review 6(15), 1-10. Lewin ym. (2013) Evidence for the long term cost effectiveness of home care reablement programs. Clinical Interventions in Aging: 8, s. 1273-1281 Peiponen A (2016) ym. Kotikuntoutuksen toimintamalli Helsingissä: Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimen kotikuntoutus projekti Etelän palvelualueella 2013-2015. Loppuraportti. Tutkimuksia ja raportteja 3/2016. https://www.hel.fi/static/sote/julkaisut/kotikuntoutus-loppuraportti-160422.pdf Pettersson C & Iwarsson S (2015) Vardagsrehabilitering en kunskapsöversikt. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Pikkarainen A (2017) Ikääntyneen kotona asuminen ja toimijuus. Valmennus 28.11.2017 Toimiva kotihoito Lappiin hankkeessa. http://www.sosiaalikollega.fi/hankkeet/toimiva-kotihoito-lappiin/poske/tapahtumat/toimiva-kotihoito-lappiinvalmennussarja-ikaantyneen-kotona-asuminen-ja-toimijuus-28-11-2017-etayhteyksin Pikkarainen A (2016) Gerontologisen kuntoutuksen käsikirja osa II: Ikääntyneiden arki-, koti- ja lähikuntoutus: varhaisvaiheesta ympärivuorokautiseen hoivaan. Jyväskylän ammattikorkeakoulun julkaisuja sarja. Tinetti ym. (2002) Evaluation of Restorative Care vs Usual Care for Older Adults Receivig an Acute Episode of Home Care. The Journal of American Medical Association: 287(16) s. 2098-2105 5.3.2018 29
Kiitos! stm.fi #IKIOMAT stm.fi/hankkeet/koti-ja-omaishoito Outi Sassali-Riipi outi.sassali-riipi(a)poskelappi.fi 040 143 9737