Mitä kuvantamistutkimuksia rytmihäiriöpotilas tarvitsee?

LUKU 2 Mitä kuvantamistutkimuksia rytmihäiriöpotilas tarvitsee? Antti Hedman Marja Hedman Tiivistelmä Rytmihäiriöpotilaan tutkimusten kulmakivi on rytmihäiriön aikainen sydänsähkökäyrä (EKG). Sillä yhdistettynä esitietoihin ja kliiniseen tutkimukseen päästään yleensä jo hyvin pitkälle. Monet rytmihäiriöt voidaankin diagnosoida ja hoitaa ilman pidemmälle meneviä kuvantamistutkimuksia. Osassa rytmihäiriöistä taustalla voi kuitenkin olla sydänsairaus ja rytmihäiriön etiologian selvittäminen tällöin edellyttää kuvantamistutkimuksia. Ensisijainen kuvantamistutkimus on yleensä sydämen ultraäänitutkimus. Ennen varsinaisten rytmihäiriölääkkeiden aloittamista potilaan perustutkimuksiin kuuluu sydämen ultraäänitutkimus. Kehittyvät kuvantamismenetelmät, erityisesti sydämen magneettitutkimus, ovat antaneet uusia ulottuvuuksia rytmihäiriöiden etiologian selvittelyyn. Magneettitutkimus on hyvä erottelemaan sydänlihaksen sisäisiä muutoksia ja arvioimaan niiden laajuutta. Uudet menetelmät voivat paljastaa rytmihäiriön taustalla olevan sairauden, vaikka sydämen kaikututkimus olisi normaali. Kuvantamistutkimuksia tarvitaan myös rytmihäiriöpotilaan ennusteen arvioinnissa ja niistä on hyötyä ennen rytmihäiriön hoitotoimenpiteitä. Johdanto Rytmihäiriöiden diagnostiikan kulmakiviä ovat huolellinen anamneesi, potilaan kliininen tutkiminen ja rytmihäiriön aikana otettu EKG. Nämä mahdollistavat rytmihäiriön diagnosoinnin, ennusteen arvioinnin ja hoidon suunnittelun monissa tavallisissa rytmihäiriöissä, joihin ei tiedetä liittyvän rakenteellisia vikoja. Tällöin kuvantamistutkimukset, kuten sydämen ultraäänitutkimus, eivät anna lisäarvoa. Toisaalta monien rytmihäiriöiden taustalla tulee osata epäillä rakenteellista sydänsairautta. Sydämen ultraäänitutkimuksen ja sepelvaltimoiden angiografian lisäksi muiden kuvantamismenetelmien, kuten sydämen magneettitutkimuksen ja tietokonekerroskuvausten, kehittyminen ja saatavuuden paraneminen ovat avanneet uusia näkymiä myös rytmihäiriöiden etiologian ja ennusteen arviointiin. Milloin kuvantamistutkimuksista ei ole hyötyä? Kuvantamistutkimuksilla on vähän käyttöarvoa monissa synnynnäisillä kiertoaktivaatiomekanismeilla syntyvissä supraventrikulaarisissa takykardioissa (SVT). Tällaisia ovat mm. eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardia (AVNRT), Wolff-Parkinson-Whiteoireyhtymä (WPW-oireyhtymä) tai kätkeytynyttä oikorataa käyttävä SVT (AVRT). Ellei kliinisessä tutkimuksessa, lepo-ekg:ssa tai oireissa rytmihäiriön aikana tule ilmi seikkoja, jotka herättävät epäilyn sydänsairaudesta rytmihäiriön lisäksi, eivät kuvantamistutkimukset ole tarpeen. Tarvittaessa potilas ohjataan katetriablaatiohoitoon ja mikäli oireita on syytä hillitä lääkkein, ensisijaiset lääkevaihtoehdot, beetasalpaaja tai kalsiumsalpaaja, voidaan aloittaa ilman kuvantamistutkimuksia. Potilaalla, jolla on vähäinen määrä hyvänlaatuisesti käyttäytyviä eteis- tai kammiolisälyöntejä (1) tilannetta voidaan seurata tai hoitaa tarvittaessa beetasalpaajalääkityksel- Sydänääni 2014 n 25:2A Teemanumero 9

Taulukko 1. Miksi ja miten (tavallisin kuvantamismenetelmä suluissa) rytmihäiriöpotilasta kuvannetaan? 1. Rytmihäiriön taustalla olevan sairauden etsiminen a. Eteisperäinen rytmihäiriö I Verenpainetaudista johtuva kuormitus (UÄ) II Läppäviasta johtuva kuormitus (UÄ) III Muuhun rakenteelliseen sydänvikaan liittyvä eteiskuormitus (UÄ) b. Kammioperäinen rytmihäiriö tai epäselvä synkopee I Sydäninfaktiarpi (UÄ, MRI, TT) II Hypertrofinen, dilatoiva, non-compaction kardiomyopatia (UÄ, MRI, TT) III Sarkoidoosi (MRI, PET/TT) IV Amyloidoosi (MRI) V Myokardiitti (MRI) VI Arytmogeeninen oikean kammion dysplasia (MRI) c. Epäselvä eteis-kammiokatkos nuorehkolla potilaalla (yleensä MRI) I Sarkoidoosi (MRI, PET/TT) II Myokardiitti (MRI) 2. Ennusteen arviointi a. Terve sydän vs. rakenteellinen sydänvika (UÄ, MRI) b. Vasemman kammion pumppausfunktion arvioiminen (UÄ, MRI) c. Sydänlihaksen fibroosin kvantitointi (MRI) 3. Proarytmiariskin arviointi ennen rytmihäiriölääkityksen aloittamista (yleensä UÄ) a. Vasemman kammion pumppausfunktion arviointi b. Vasemman kammion seinämäpaksuuksien arviointi c. Infarktiarvet 4. Sydämen anatomian kuvantaminen ennen rytmihäiriön hoitotoimenpiteitä a. Sydämen sisäisen verihyytämän poissulku ennen sähköistä rytmisiirtoa tai rytmihäiriötutkimusta (TEE, TT) b. Vasemman eteisen ja keuhkolaskimoiden tyvialueiden anatomian kuvantaminen ennen keuhkolaskimoisolaatiotoimenpidettä (TT, MRI) c. Vasemman kammion koon ja arpialueiden kartoittaminen ja kammion sisäisen verihyytymän poissulkeminen ennen kammiotakykardian katetriablaatiotoimenpidettä (TT) d. Synnynnäisen sydänvian (korjattu tai korjaamaton) kuvantaminen ennen rytmihäiriön katetriablaatiota (TT, MRI) UÄ = sydämen ultraäänitutkimus MRI = sydämen magneettitutkimus TT = sydämen tietokonekerroskuvaus TEE = ruokatorviultraäänitutkimus PET/TT = positroniemissotomografia yhdistettynä tietokonekerroskuvaukseen. lä ilman kuvantamistutkimuksiakin. Sydämen ionikanavasairaudet ja niihin liittyvät rytmihäiriöt voidaan diagnosoida EKG:n ja sukuanamneesin perusteella ja monesti varmistaa geenitutkimuksilla, eivätkä kuvantamistutkimukset tuo lisäarvoa, ellei samanaikaisesti tule esille viitteitä rakenteellisesta sydänsairaudesta. Sydämen ultraäänitutkimus on toki kardiologinen perustutkimus, joka on saatavilla yleisesti kardiologin vastaanotolla ja tulee tehdyksi monesti, vaikka viitteitä rakenteellisesta sydänsairaudesta ei olisikaan. Silloinkin sillä voi olla merkitystä potilaan ja/tai lääkärin mielenrauhan kannalta, kun rakenteellista sydänvikaa ei voida osoittaa, koska normaali rakenne viittaa parempaan ennusteeseen. Milloin ja mitä kuvantamistutkimuksia tarvitaan? Sydämen ultraäänitutkimus Monissa rytmihäiriöissä sydämen ultraäänitutkimus kuuluu perustutkimuksiin. Se voi olla aiheellinen selvitettäessä rytmihäiriön taustalla olevaa sydänsairautta, valittaessa rytmihäiriön hoitolinjaa ja ennen kuin aloitetaan varsinaisia rytmihäiriölääkkeitä (Ryhmä I tai III) tai arvioitaessa rytmihäiriöpotilaan ennustetta. Taulukkoon 1 on koottu rytmihäiriöpotilaan kuvantamistutkimusten aiheita. Sydämen ultraäänitutkimus on aiheellinen, jos rytmihäiriöpotilaan kliininen tutkimus (esim. merkittävä sydämen sivuääni) tai EKG (esim. viite sairastetusta sydäninfarktista, kammioiden hypertrofiasta tai laajentumasta taikka eteisten kuormituksesta) vihjaa rakenteellisesta sydänviasta. Rytmihäiriömekanismi voi olla luonteeltaan sellainen, ettei se tyypillisesti esiinny terveessä sydämessä. Esimerkiksi eteistakykardia tai eteisvärinäpotilaalle on syytä tehdä ainakin kertaalleen sydämen ultraäänitutkimus rakenteellisten sydänvikojen poissulkemiseksi. Tällöin tutkimuksessa voidaan saada viitteitä kardiomyopatioista, verenpainetaudin aiheuttamista muutoksista, diastolisesta dysfunktiosta, läppävioista tai sydäninfarktiarvista. Eteisvärinäpotilaalla saadaan käsitys vasemman eteisen koosta, jonka perusteella voidaan arvioida todennäköisyyttä sinusrytmin säilymiselle. Jos vasemman eteisen läpimitta on yli 5 cm, todennäköisyys sinusrytmin säilymiseen on alhainen. Ultraäänitutkimus antaa tietoa vasemman kammion pumppaustoiminnasta, millä on käyttöarvoa harkittaessa eteisvärinäpotilaan lääkitystä tai riskiä tromboembolisiin komplikaatioihin. Rakenteellinen sydänvika, erityisesti sairastettu sydäninfarkti, voimakas vasemman kammion seinämän paksuuntuma (>14 mm) tai vasemman kammion dysfunktio ovat esteitä 10 Sydänääni 2014 n 25:2A Teemanumero

1C ryhmän rytmihäiriölääkkeille ja merkittävä vasemman kammion dysfunktio taas on vasta-aihe dronedaroni-lääkitykselle. Tutkimus voi olla aiheellista uusia, jos hoitolinjaa tai rytmihäiriölääkitystä joudutaan uudelleen arvioimaan ja edellisestä tutkimuksesta on jo aikaa. Vähäinen määrä levossa ilmaantuvia kammiolisälyöntejä on usein harmiton vaiva varsinkin, jos niiden lähtökohta on ulosvirtauskanavassa. Mikäli niitä esiintyy runsaasti tai ne ilmaantuvat rasituksessa tulee niiden syytä pyrkiä arvioimaan ja tuolloin sydämen ultraäänitutkimus on ensisijainen tutkimus. Lisälyönnit saattavat olla ensioire dilatoivasta kardiomyopatiasta. Lisäksi on viitteitä siitä, että hyvin runsas kammiolisälyöntisyys voi johtaa vasemman kammion laajenemiseen ja vajaatoimintaan (2). Sen vuoksi kannattaa tällaisia potilaita seurata harvakseltaan vasemman kammion toiminnan suhteen, vaikka oireita hyvin runsaasta lisälyöntisyydestä ei olisikaan. Kammiotakykardioissa rytmihäiriön etiologia on aina selvitettävä. Tällöin sydämen ultraäänitutkimus on aina aiheellinen rakenteellisten vikojen etsimiseksi. Tutkimus voi paljastaa taustalla olevan kardiomyopatian tai antaa viitteen sairastetusta sydäninfarktista, joka on yleisin kammiotakykardian syy. Kammiotakykardioissa potilaan ennuste korreloi vahvasti vasemman kammion systoliseen funktioon. Alentunut vasemman kammion ejektiofraktio ennustaa sekä kammiorytmihäiriöiden että äkillisen sydänkuoleman riskiä niin iskeemisessä kuin ei-iskeemisessä dilatoivassa kardiomyopatiassa (3). Sepelvaltimoiden kuvantaminen Sepelvaltimotauti ja erityisesti sairastettu sydäninfarkti on tyypillinen syy kammiotakykardialle, jolloin sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on yleensä aiheellinen etiologian varmentamiseksi sekä revaskularisaatiotarpeen ja -mahdollisuuden kartoittamiseksi. Nuorella henkilöllä, jolla sepelvaltimotautia pidetään epätodennäköisenä puuttuvien oireiden, löydösten tai riskitekijöiden takia, sepelvaltimoiden tietokonekuvauksella voidaan luotettavasti poissulkea sepelvaltimotauti ja samalla todeta mahdolliset sepelvaltimoiden anomaliat. Tietokonetutkimuksessa voi paljastua myös poikkeavuuksia sydänlihaksessa, mm. arpialueita tai aneurysmaattisia muutoksia, jotka esimerkiksi vasemman kammion inferobasaalisella alueella jäävät helposti sydämen ultraäänitutkimuksessa havaitsematta. Muutoinkin, mikäli rytmihäiriöpotilaalla on viitteitä sepelvaltimotaudista, kliininen kuormituskoe ja tarvittaessa sydänlihaksen perfuusiotutkimus tai varjoainekuvaus voivat olla aiheellisia. Sydämen magneettitutkimus Takyarytmiat Parhaan kuvan sydänlihaksesta ja kammiotakykardian taustalla olevasta prosessista saa usein sydämen magneettitutkimuksella. Se voi paljastaa sydänlihaksen sisäisiä muutoksia silloinkin kun sydämen ultraäänitutkimus on normaali eikä sepelvaltimoiden kuvantamisessa voida osoittaa ahtauttavaa tautia tai tukkeutunutta sepelvaltimoa. Jos kammiotakykardian tai erityisesti kammiovärinän etiologia ei lepo-ekg:n ja sukuhistorian, sydämen ultraäänitutkimuksen ja sepelvaltimoiden kuvantamisen jälkeen ole selvä, on aiheellista harkita sydämen magneettitutkimusta. Magneettitutkimus antaa tietoa tulehduksellisista sydänsairauksista, kuten myokardiiteista ja sydänsarkoidoosista (Kuva 1), kertymäsairauksista ja erottelee esim. verenpainetaudista ja hypertrofisesta kardiomyopatiasta johtuvan sydänlihaksen paksuuntumi- A B C Kuva 1. 66- v nainen, jolla vuosi aiemmin tode2u totaaliblokki ja asenne2u tahdis6n. Silloin vii2eet laajentavasta kardiomyopa6asta. Vuo2a myöhemmin elvyte2y kammiovärinästä. Kardiomyopa6an e6ologisena selvi2elynä tehty FDG- PET, jossa tode2avissa läiskäiset kertymät sydänlihaksessa, kammioväliseinämässä ja lateraalises6 (a). Sydänperfuusion gammakuvauksessa arpimuutos etuseinässä, mu2a kertymäalueilla viaabelia sydänlihasta (b). Medias6numissa ja soliskuopassa nähtävissä ak6iviset Kuva 1. 66-v nainen, jolla vuosi aiemmin todettu totaaliblokki ja asennettu tahdistin. Silloin viitteet laajentavasta kardiomyopatiasta. imusolmukkeet (c). Vuotta Vahva epäily myöhemmin sarkoidoosista. elvytetty kammiovärinästä. Kardiomyopatian etiologisena selvittelynä tehty FDG-PET, jossa todettavissa läiskäiset kertymät sydänlihaksessa, kammioväliseinämässä ja lateraalisesti (a). Sydänperfuusion gammakuvauksessa arpimuutos etuseinässä, mutta kertymäalueilla viaabelia sydänlihasta (b). Mediastinumissa ja soliskuopassa nähtävissä aktiiviset imusolmukkeet (c). Vahva epäily sarkoidoosista. Sydänääni 2014 n 25:2A Teemanumero 11

a b B c C d D Kuva 2. 69-v. mies, jolla aikaisemmin ainoastaan hypertensio. Todettu Kuva 2. huimausoireen 69- v mies, jolla aikaisemmin taustalla kohtauksittainen ainoastaan hypertensio. kammiotakykardiataipumus. sepelval6motau6a. Sydämen Sepelvaltimoiden ultraäänitutkimuksessa varjoainekuvaukses- ainoastaan vii2eellinen LVH. Kuva Sydämen 3. 47-v. MRI- mies, jolla suvussa runsaasti nuorella iällä ta- Tode2u huimausoireen taustalla kohtauksi2ainen kammiotakykardiataipumus. Sepelval6moiden varjoainekuvauksessa ei tode2u ahtau2avaa sa tutkimuksessa ei todettu ahtauttavaa tode2avissa sepelvaltimotautia. poikkeavan paksu (19 Sydämen mm) kammioväliseinä ultraäänitutkimuksessa liikehäiriö. Löydökset ainoastaan voisivat sopia viitteellinen hypertrofiseen LVH. kardiomyopa6aan, Sydämen joskin inflammatorinen kopeen (c) eikä rasvakertymää ja sittemmin (d). rytmivalvurissa todetun yhdenmuotoi- ja siellä pahtuneita laaja- alaiset sydänperäisiä äkkikuolemia. Tutkimuksissa syn- intramyokardiaaliset myöhäistehostumat. Lisäksi sivuseinämässä subendokardiaalinen arpi, jossa myös selkeä MRI-tutkimuksessa sydänlihassairauskin todettavissa on mahdollinen. poikkeavan paksu (19 mm) sen kammiotakykardian takia. Sydämen ultraääni lausuttu Kuva 3. 47- v mies, jolla suvussa runsaas6 nuorella iällä tapahtuneita sydänperäisiä äkkikuolemia. Tutkimuksissa synkopeen ja si2emmin rytmivalvurissa todetun yhdenmuotoisen kammiotakykardian takia. Sydämen ultraääni lausu2u normaaliksi. Sydämen MRI:ssa oikean kammion 6lavuus on lieväs6 suurentunut, LVEDVI 103 ml/m2 ja vapaassa seinämässä pieniä aneurysmaa[sia pullistumia (a). Oikean kammion ulosvirtauskanava oli normaali (b). Myöhäistehostekuvissa ei havai2u ARVD:lle tyypillisiä myöhäistehostumia kammioväliseinä ja siellä laaja-alaiset intramyokardiaaliset normaaliksi. Sydämen MRI:ssa oikean kammion tilavuus on myöhäistehostumat. Lisäksi sivuseinämässä subendokardiaalinen arpi, jossa myös selkeä liikehäiriö. Löydökset voisivat sosä pieniä aneurysmaattisia pullistumia (a). Oikean kammion lievästi suurentunut, LVEDVI 103 ml/m2 ja vapaassa seinämäspia hypertrofiseen kardiomyopatiaan, joskin inflammatorinen ulosvirtauskanava oli normaali (b). Myöhäistehostekuvissa ei sydänlihassairauskin on mahdollinen. havaittu ARVD:lle tyypillisiä myöhäistehostumia (c) eikä rasvakertymää (d). sen (Kuva 2) tai epäiltäessä trabekuloivaa kardiomyopatiaa eikä ultraäänilöydös ole selvä. Se voi myös antaa viitteitä dilatoivan kardiomyopatian taustasta. Erityisesti, jos kammiotakykardia paikantuu oikean kammion ulosvirtauskanavaan, on sydämen magneettitutkimus aiheellinen oikean kammion arytmogeenisen kardiomyopatian diagnosoimiseksi tai poissulkemiseksi (Kuva 3). Magneettitutkimuksessa nähtäviä tyypillisiä sydänlöydöksiä on kuvattu tarkemmin Sydänäänen Teemanumerossa 2012;23:1A (4). Jos ulosvirtauskananavan takykardioihin liittyen ei ole osoitettavissa rakenteellista sydänsairautta, ovat ne ennusteeltaan hyvänlaatuisia ja etenkin oikealta puolelta tulevat takykardiat ovat suurella todennäköisyydellä katetriablaatiohoidolla parannettavissa. Jos taas kammiotakykardian taustalla on osoitettavissa rakenteellinen sydänsairaus, ennuste voi olla huono vaikka vasemman kammion funktio olisikin säilynyt. Tällöin tarvitaan tarkkaa seurantaa ja voidaan joutua harkitsemaan rytmihäiriötahdistimen asennusta. Viime aikoina on ilmaantunut enenevässä määrin tutkimustietoa magneettitutkimuksessa havaittujen löydösten merkityksestä potilaan ennustetta arvioitaessa. Sydämen magneettikuvaustekniikat pystyvät yhä tarkemmin kvantitoimaan fibroosialueita sydänlihaksessa. On näyttöä siitä, että laaja-alaiset jälkitehostumat ennustavat äkillistä sydänkuolleisuutta ja rytmihäiriökuolleisuutta niin iskeemisessä, ei-iskeemisessä kuin hypertrofisessa kardiomyopatiassakin (5 8), sekä asianmukaisia rytmihäiriöhoitoja rytmihäiriötahdistinpotilailla. Näyttää siltä, että on mahdollista määrittää myöhäistehostumien laajuudelle raja-arvoja, joiden ylittyessä vakavien rytmihäiriöiden riski kasvaa itsenäisesti riippumatta vasemman kammion funktiosta. Tuolloin laajat myöhäistehostumat saattavat kuvata kasvanutta rytmihäiriöriskiä, 12 Sydänääni 2014 n 25:2A Teemanumero

vaikka vasemman kammion pumppausfunktio olisikin kohtalaisesti säilynyt. Riski saattaa olla vastaava kuin potilaalla, jolla pumppufunktio on merkittävästi alentunut, mutta myöhäistehostumien määrä (fibroosi/arpi) ovat vähäiset (8). Toistaiseksi tutkimukset ovat kuitenkin olleet varsin pieniä ja tarvitaan vielä lisää eteneviä kansainvälisiä tutkimussarjoja jälkitehostumien ennusteellisen merkityksen varmistamiseksi. Kuitenkin jo nykyisen tiedon valossa voidaan laajoja fibroosi/arpialueita käyttää lisäperusteena arvioitaessa vakavien rytmihäiriöiden vaaraa ja rytmihäiriötahdistimen tarpeellisuutta ainakin rajatapauksissa vasemman kammion pumppufunktion ja muiden ennusteparametrien lisänä. Eteis-kammiojohtumisen häiriöt Eteis-kammiojohtumishäiriön taustalla on tavallisesti ikääntyminen, verenpainetauti tai sepelvaltimotauti, jotka ovat yleensä potilaalla jo tiedossa kun johtumishäiriö todetaan. Sen sijaan, jos nuorehkolle potilaalle ilmaantuu eteis-kammiojohtumishäiriö, tulee taustalla oleva syy selvittää perusteellisesti. Sydämen ultraäänitutkimus voi olla normaali, mutta sydämen magneettitutkimus saattaa paljastaa taustalla olevan syyn. Löydöksenä saattaa olla väliseinän myöhäistehostumat, jotka voivat viitata esim. sarkoidoosiin (Kuva 4) tai muuhun tulehdukselliseen prosessiin (Kuva 5). Myöhäistehostuman etiologian selvittelyt saattavat edel- a B a B C D C D Kuva 4. 46- v nainen, jolla väsymysoireen taustalla tode[in totaaliblokki. Sydämen ultraäänilöydös oli normaali, mu2a sydämen MRI- tutkimuksessa havai[in kohtalaises6 suurentunut vasen kammio (LVEDVI 113 ml/m2), jonka supistuminen oli normaalia. Kammioväliseinän takayläosassa tode[in ödeemaan vii2aava löydös (a) ja epäily myöhäisestä tehostumasta (b). FDG- PET- kuvauksessa tode[in ak6ivisia kertymiä sydämessä basaalisen kammioväliseinämän lisäksi vasemman kammion sivuseinässä (c). Sydänperfuusiokuvissa ei ollut arpimuutoksia (d). Medias6numissa oli myös runsaas6 ak6ivisia imusolmukkeita (e). Kuvantamislöydös E jolla väsymysoireen Kuva taustalla 4. 46-v. tode[in nainen, jol- n ultraäänilöydös oli normaali, mu2a sydämen avai[in kohtalaises6 väsymysoireen suurentunut vasen taustalla ml/m2), jonka supistuminen todettiin totaaliblokki. oli normaalia. Sy-dämen ultraäänilöydös (b). FDG- PET- oli kayläosassa tode[in ödeemaan vii2aava yöhäisestä tehostumasta sopii sarkoidoosiin. ak6ivisia kertymiä normaali, sydämessä mutta basaalisen sydämen lisäksi vasemman kammion sivuseinässä (c). sa ei ollut arpimuutoksia MRI-tutkimuksessa (d). Medias6numissa havaittiin kohtalaisesti (e). Kuvantamislöydös suurentu- 6ivisia imusolmukkeita nut vasen kammio (LVEDVI 113 ml/m 2 ), jonka supistuminen oli normaalia. Kammioväliseinän takayläosassa todettiin ödeemaan viittaava löydös (a) ja epäily myöhäisestä tehostumasta (b). FDG-PET-kuvauksessa todettiin aktiivisia kertymiä sydämessä basaalisen kammioväliseinämän lisäksi vasemman kammion sivuseinässä (c). Sydänperfuusiokuvissa ei ollut arpimuutoksia (d). Mediastinumissa oli myös runsaasti aktiivisia imusolmukkeita (e). Kuvantamislöydös sopii sarkoidoosiin. Kuva 5. 61- v aikaisemmin terve mies, jolla tode[in prekollapsioireen taustalla totaaliblokki. Sydämen ultraäänilöydös oli normaali. Sydämen MRI- tutkimuksessa lokerot ja seinämäpaksuudet olivat Kuva 5. normaalit, 61- v aikaisemmin mu2a fibroosikuvissa terve mies, nähtävissä jolla tode[in basaalisessa prekollapsioireen anteriorisessa taustalla septumissa totaaliblokki. juuri johtorata- Sydämen ultraäänilöydös Kuva alueella 5. intramyokardiaalinen 61- v oli normaali. aikaisemmin Sydämen terve juoste MRI- tutkimuksessa mies, (a ja b). jolla FDG- PET- kuvauksessa tode[in lokerot prekollapsioireen ja seinämäpaksuudet ollut poikkeavia taustalla kertymiä olivat totaaliblokki. Sydämen normaalit, ultraäänilöydös sydänlihaksessa Kuva mu2a 5. fibroosikuvissa 61-v. (c oli ja d). normaali. Po6laan aikaisemmin nähtävissä Borreliavasta- aineet Sydämen basaalisessa MRI- tutkimuksessa terve olivat anteriorisessa mies, koholla jolla lokerot sopien septumissa todettiin tuoreeseen ja seinämäpaksuudet juuri johtorata- prekollapsioireen intramyokardiaalinen (c ja d). Po6laan taustalla Borreliavasta- aineet juoste totaaliblokki. (a ja b). olivat FDG- PET- kuvauksessa koholla Sydämen sopien tuoreeseen ultraäänilöydös ei ollut poikkeavia kertymiä olivat alueella borreliainfek6oon. normaalit, intramyokardiaalinen mu2a fibroosikuvissa juoste (a ja nähtävissä b). FDG- PET- kuvauksessa basaalisessa anteriorisessa ei ollut poikkeavia septumissa kertymiä juuri johtorata- sydänlihaksessa alueella borreliainfek6oon. sydänlihaksessa (c ja d). Po6laan Borreliavasta- aineet olivat koholla sopien tuoreeseen borreliainfek6oon. oli normaali. Sydämen MRI-tutkimuksessa lokerot ja seinämäpaksuudet olivat normaalit, mutta fibroosikuvissa nähtävissä basaalisessa anteriorisessa septumissa juuri johtorata-alueella intramyokardiaalinen juoste (a ja b). FDG-PET-kuvauksessa ei ollut poikkeavia kertymiä sydänlihaksessa (c ja d). Potilaan Borreliavasta-aineet olivat koholla sopien tuoreeseen borreliainfektioon. Sydänääni 2014 n 25:2A Teemanumero 13

lyttää myös isotooppikuvantamista (PET-tutkimus) ja esimerkiksi sarkoidoosiepäilyn varmistamista sydänlihasbiopsialla. Sydämen magneettitutkimuksen löydöksenä voi olla myös viite alkavasta kardiomyopatista. Esimerkiksi lamiinigeenin mutaatioon voi liittyä johtumishäiriöitä jo varhaisessa vaiheessa (9). Erityisesti, jos johtumishäiriön kanssa esiintyy myös kammioperäisiä rytmihäiriöitä, monimuotoista kammiolisälyöntisyyttä tai takykardiapyrähdyksiä, kannattaa epäillä sarkoidoosia. Mikäli viitteitä sarkoidoosista löydetään, näille potilaille asennetaan herkästi rytmihäiriötahdistin. Koska tällä hetkellä markkinoilla ei vielä ole sydämen magneettitutkimuksen mahdollistavaa rytmihäiriötahdistinta, kannattaa magneettitutkimus aina pyrkiä tekemään ennen laitteen asennusta. Magneettitutkimusten saatavuus on parantunut vasta viime vuosina ja vieläkin tapaa potilaita, joille on asennettu aiempina vuosina totaaliblokin vuoksi tahdistin ilman että etiologiaa on pystytty selvittämään. On valitettavaa, jos oikeaan diagnoosiin päästään vasta vajaatoiminnan tai henkeä uhkaavien kammiorytmihäiriöiden ilmaannuttua (Kuva 1). Kuvantaminen rytmihäiriötutkimuksen/ -toimenpiteen tukena Kuvantamistutkimuksia voidaan hyödyntää myös ennen rytmihäiriöiden hoitotoimenpiteitä. Ennen eteisvärinän katetriablaatiohoitoa voidaan vasemman eteisen anatomia kuvantaa, joko tekemällä etukäteen sydämen tietokonekerroskuvaus tai juuri ennen toimenpidettä vasemman eteisen rotaatioangiografia. Keuhkolaskimoiden anatomia vaihtelee yksilöllisesti, jolloin vasemman eteisen ja keuhkolaskimoiden tyvialueiden anatomian kartoittaminen helpottaa toimenpidettä ja vähentää mahdollisia komplikaatioita. Sairaalassamme on myös tapana ennen rakenteelliseen sydänsairauteen liittyvän kammiotakykardian katetriablaatiohoitoa kuvantaa vasemman kammion anatomia tietokonekerroskuvauksella. Tällöin voidaan identifioida esim. arpialueet ja aneurysmat, joihin takykardia todennäköisesti liittyy. Tästä on hyötyä mm. potilailla, joilla katetriablaation aiheena on sähköinen myrsky, jolloin rytmihäiriöstä voi olla dokumenttina ainoastaan rytmihäiriötahdistimen EGM -tallenteet ilman kliinisestä rytmihäiriöstä olevaa 12-kytkentäistä EKG:ta. Tietokonetutkimuksessa voidaan samalla poissulkea vasemman kammion verihyytymä, joka voi olla myös laattamaisesti arpialueen pinnalla ja ultraäänitutkimuksessa haastava hahmottaa. Etukäteen tehdyt tietokonetutkimukset tai rotaatioangiografiakuvaus voidaan tuoda myös elektroanatomisiin kartoituslaiteisiin ja hyödyntää näin tehtyä valmista anatomista mallia myös toimenpiteen aikana. Tahdistinpotilaiden kuvantaminen Osalla potilaista rytmihäiriön hoito edellyttää sydämentahdistinta tai rytmihäiriötahdistinta. Näiden potilaiden kuvantaminen on jatkossa haasteellista. Siksi mahdollisesti tarvittavat kuvaukset kannattaisi tehdä ennen laitteen asennusta, mikäli suinkin mahdollista. Sydämen kuvantaminen magneettitutkimuksella on Kuva 2. 64-vuotiaalle sydämen suhteen aiemmin terveelle ollut vasta-aiheinen tahdistinpotilailla tutkimukseen Kuva 6. 64- vuo6aalle sydämen suhteen aiemmin terveelle miehelle asenne[in miehelle magnee[yhteensopiva asennettiin magneettiyhteensopiva tahdis6n täydellisen tahdistin eteiskammiokatkoksen täydellisen kuukauden eteiskammiokatkoksen kulu2ua lai2een vuoksi. muis6ssa Muutaman tode[in kuukauden lyhyitä kammiotaykardioita. on tullut Teh6in markkinoille sydämen myös erityisiä tahdistimia, joi- mahdollisesti vuoksi. Muutaman liittyvien riskien vuoksi. Viime vuosina magnee[tutkimus, jossa kuitenkin tahdis6men aiheu2ama artefakta hai2aa anteriorisen kuluttua laitteen muistissa todettiin lyhyitä kammiotaykardioita. Tehtiin sydämen magneettitutkimus, jossa kuitenkin tahnen 1.5 teslan tai sitä pienemmillä laitteilla (3). Vaikden kanssa sydämen magneettitutkimus on mahdolli- septumin arvioin6a. Sinällään tahdis6njohtojen aiheu2ama artefakta on vähäistä. distimen aiheuttama artefakta haittaa anteriorisen septumin kakin tutkimus on silloin turvallinen suorittaa, laitteen arviointia. Sinällään tahdistinjohtojen aiheuttama artefakta on ja johtojen aiheuttamat häiriösignaalit saattavat haitata tutkimuksen analysointia tai tehdä sen jopa mah- vähäistä. dottomaksi joiltakin osa-alueilta (Kuva 6). Rytmihäiri- 14 Sydänääni 2014 n 25:2A Teemanumero

ötahdistimissa ei ole vielä markkinoilla malleja, joiden kanssa sydämen magneettitutkimus olisi mahdollinen. Tällöin vaihtoehdoksi jää sydämen tietokonekerroskuvaus, jossa siinäkin laitteen tai tahdistinjohtojen aiheuttamat häiriösignaalit tekevät tutkimuksen arvioinnin monesti haasteelliseksi, erityisesti, jos halutaan arvioida sydänlihaksen sisäisiä muutoksia. Yhteenveto Hyvänlaatuiset rytmihäiriöt, joihin ei tyypillisesti liity rakenteellisia sydänsairauksia, voidaan diagnosoida ja hoitaa ilman kuvantamistutkimuksia, ellei potilaalla ole rytmihäiriön aikana tai kliinisessä tutkimuksessa viitteitä rakenteellisesta syvänviasta. Jos rytmihäiriön hoito edellyttää varsinaisten rytmihäiriölääkkeiden aloittamista on sydämen ultraäänitutkimus aiheellinen ennen lääkityksen aloittamista. Pidemmälle menevät kuvantamistutkimukset, erityisesti sydämen magneettitutkimus, ovat aiheen selvitettäessä kammiotakykardian tai värinän etiologiaa silloin kun EKG, sydämen ultraäänitutkimus tai sepelvaltimoiden varjoainekuvaus eivät ole paljastanut taustalla olevaa mekanismia. Myös ilman tarjoutuvaa syytä ilmaantuneen eteis-kammiojohtumishäiriön selvittelyssä sydämen magneettitutkimus on aiheellinen erityisesti, jos johtumishäiriöön liittyy myös kammioarytmioita. Sydämen kuvantamista voidaan hyödyntää myös suunniteltaessa ja toteutettaessa sekä eteis- että kammioperäisten rytmihäiriöiden katetriablaatiohoitoja. Viitteet 1. Swan H. Sydämen lisälyönnit miten tutkin, miten hoidan. Duodecim 2013;129:599 607. 2. Yokokawa M, Kim HM, Good E ym. Impact of QRS duration of frequent premature ventricular complexes on the development of cardiomyopathy. Heart Rhythm 2012;9:1460 1464. 3. Tahdistinhoito (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010. Saatavilla Internetistä: www.kaypahoito.fi 4. Hedman M, Mussalo H, Hänninen H ym. Sydänlihaksen kuvantaminen. Sydänääni 2012;23:(1A Teemanumero) 51 62. 5. Bruder O, Wagner A, Jensen CJ ym. Myocardial scar visualized by cardiovascular magnetic resonance imaging predicts major adverse events in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2010;56:875 887. 6. de Haan S, Meijers TA, Knaapen P ym. Scar size and characteristics assessed by CMR predict ventricular arrhythmias in ischaemic cardiomyopathy: comparison of previously validated models. Heart 2011;97:1951 1956. 7. Gao P, Yee R, Gula L ym. Prediction of arrhythmic events in ischemic and dilated cardiomyopathy patients referred for implantable cardiac defibrillator: evaluation of multiple scar quantification measures for late gadolinium enhancement magnetic resonance imaging. Circ Cardiovasc Imaging 2012;5:448 456. 8. Klem I, Weinsaft JW, Bahnson TD ym. Assessment of myocardial scarring improves risk stratification in patients evaluated for cardiac defibrillator implantation. J Am Coll Cardiol 2012;60:408 420. 9. Anselme F, Moubarak G, Savouré A ym. Implantable cardioverter-defibrillators in lamin A/C mutation carriers with cardiac conduction disorders. Heart Rhythm 2013;10:1492 1498. n Antti Hedman Dosentti, osastonylilääkäri KYS-Sydänkeskus antti.hedman@kuh.fi Marja Hedman Dosentti, kardiologian erikoislääkäri KYS-Sydänkeskus ja Kuvantamiskeskus Sydänääni 2014 n 25:2A Teemanumero 15