LOPPURAPORTTI 201O-2013

VUOROVAIKUTUSKYLPY-PROJEKTI LOPPURAPORTTI 201O-2013 KOKEMUS ON VUOROVAIKUTUSTA Ensimmäisenä minulle tulee Vuorovaikutuskylvystä mieleen lämpö aika oli meidän perhettä varten se välittäminen ja kiireettömyys Turun ensi- ja turvakoti ry Luolavuorentie 7 A, 20810 Turku 050-382 1200 saara.jaskari@tuentu.fi 0

SISÄLTÖ Tiivistelmä 2 1 Johdanto 2 2 Projektin tavoitteet ja toimintamuodot 3 3 Vuorovaikutuskylvyn teoreettiset lähtökohdat 3 3.1. Varhainen vuorovaikutus kehityksen perustana 4 3.2. Reflektiivinen kyky vuorovaikutuksen avaimena 5 3.3. Reflektiivisen kyvyn tukeminen perhetyössä 6 3.4. Aistimuksellisuuden rooli kokemuksellisessa työskentelyssä 6 4 Vuorovaikutuskuntoutus työskentelyprosessina ja teemoina 7 4.1. Vuorovaikutuskuntoutus palveluprosessina 8 4.2. TUTKAilu-menetelmä 11 4.3.Vuorovaikutuskuntoutuksesta oivallettua 12 4.3.1. Vuorovaikutuskuntoutus tapahtuu vuorovaikutussuhteessa 12 4.3.2. Vuorovaikutuskuntoutus vaatii jatkuvuutta 13 4.3.3. Yhteisvanhemmuuden haasteet 14 4.3.4. Tapaava vanhempi ja lapsi vuorovaikutuskylvyssä 14 5 Perheryhmäsovellutuksen osaprojektin hedelmät 15 6 Vuorovaikutuskylvyn juurruttaminen prosessikoulutuksella 16 7 Tulokset ja vaikutukset palautteen ja itsereflektion valossa 18 7.1. Perheiden kuvaamat vaikutukset 19 7.2. Projektin työntekijöiden arvio tuloksista ja vaikutuksista 19 7.3. Yhteistyökumppaneiden näkökulma tuloksiin ja vaikutuksiin 20 7.4. Koulutusosallistujien näkökulma 21 8 Tutkimustietoa Vuorovaikutuskylvyn vaikuttavuudesta 22 8.1. Tutkimuskysymykset 22 8.2. Tutkimusasetelma- ja menetelmät 23 8.3. Tulokset 24 8.4. Johtopäätökset 25 9 Projektitoiminta on valmiutta muutokseen 27 9.1. Asiakasprosessien esille nostamat haasteet ja niiden ratkaisut 27 9.2. Toiminnan juurruttaminen ja tulevaisuus 29 10 Lopuksi 30 Lähteet 31 Liite: Ahlqvist-Björkroth, Jaskari & Korja: Vaikuttaako Vuorovaikutuskylpy? - Kuntoutusmallin evaluaatiotutkimus 34 1

TIIVISTELMÄ Vuorovaikutuskylpy- projekti on toteutettu vuosina 2010 2013. Tässä projektissa on kehitetty vuorovaikutuskuntoutusmalli vauvaperheille. Kuntoutusmallin kehittämistyössä on haluttu kiinnittää erityistä huomiota siihen, että työskentelyllä voidaan vahvistaa vanhemman kykyä eläytyä lapsen kokemusmaailmaan ja näin ymmärtää paremmin lastaan, tämän tarpeita ja vastata niihin. Vuorovaikutuskylpy on kehittänyt työskentelyä perheiden parissa huomioiden erityisesti myös sen tosiasian, että perheet tarvitsevat vaihtoehtoja vahvasti kielelliseen prosessointiin pohjaaviin auttamistapoihin. Vuorovaikutuskylpy-projektissa on hyödynnetty tästä syystä toiminnallisia lähestymistapoja. Projektikauden aikana on työskennelty 25 perheen kanssa. Näiden prosessien kautta on voitu dokumentoida vuorovaikutuskuntoutusmalli, sekä saatu myönteistä näyttöä sen vaikutuksista. Suuri osa vanhemmista on kuvannut oman tunteidensäätelykykynsä vahvistuneen työskentelyn seurauksena. Kun vanhempi on kyennyt paremmin ajattelemaan omaa ja toisen kokemusta vuorovaikutustilanteessa, hän on kyennyt paremmin myös hallitsemaan omia tunteitaan ja niiden vaikutusta käyttäytymiseensä lapsen kanssa. Vanhemmat ovat kuvanneet myös suhteen lapseen muuttuneen läheisemmäksi ja kokevansa enemmän myönteisiä tunteita lapsen kanssa. Vuorovaikutuskylpy-projektin kehittämä toimintamuoto jatkuu projektikauden jälkeen Turun ensi- ja turvakoti ry:n tarjoamana ostopalvelutoimintana Vaativan vauvatyön avopalvelu Vuorovaikutuskylpynä. Projektikauden aikana kehitettiin myös vauva-vanhempiryhmiin sovellettavia toimintatapoja vuorovaikutussuhteen tukemiseksi yhteistyössä Turun, Kaarinan ja Salon kunnallisten perheryhmätoimintojen kanssa. Osallistuneet työparit kokivat saaneensa käyttöönsä uusia työskentelytapoja ja arvokasta vertaistukea tämän osaprojektin aikana. 1 Johdanto Turun ensi- ja turvakoti ry käynnisti vuonna 2010 Raha-automaattiyhdistyksen kehittämisavustuksen turvin Vuorovaikutuskylpy-projektin. Tämän projektin tavoitteena oli kehittää kuntoutusmalli korkean psykososiaalisen riskin vauvaperheille. Projektin kohderyhmänä olivat korkean psykososiaalisen riskin vauvaperheet, joissa lapsi on 0 3-vuotias. Projektin tarve nousi lastensuojelun perhepalveluiden monipuolistamisen tarpeesta. Tietoa vauvaperheille kohdennetun avokuntoutusmallin kehittämisen tarpeesta kertyi vuosina 2008-2009 Turun ensi- ja turvakoti ry:n itsenäisesti toteuttamassa Selma- projektissa. Silloin kertyi kokemusta siitä, millaisissa tilanteissa kuntien lastensuojelussa koettiin tarvetta ulkopuoliseen tukeen vauvaperheiden auttamisessa eli millaisia palveluita tulisi kehittää. Perinteiset perheiden tukitoimet ovat useimmiten vahvasti kielelliseen ohjaukseen ja keskusteluun pohjaavia työskentelymalleja. Kuitenkin tiedetään, että perheiden vuorovaikutussuhteen ongelmat voivat pysyä suhteellisen muuttumattomina lastensuojelun tukitoimista huolimatta. Tästä syystä projektissa lähdettiin liikkeelle ajatuksesta, voiko kyse olla kuitenkin osin myös auttamisvälineistön puutteista perheiden tarpeisiin nähden. Mietimme, voisiko joitain perheitä ehkä auttaa keskustelun rinnalla toiminnallisen/ kokemuksellisen työskentelyn kautta. Toisena tausta-ajatuksena kehittämistyölle oli intervention volyymin mitoittaminen riittävän tiiviiksi, jotta vauvaperheen vanhemmat ja lapsi voisivat riittävien korjaavien kokemusten kautta rakentaa ehyempää vuorovaikutussuhdetta. Vuorovaikutuskylpy on kaikessa kehittämistyössään pohjannut viime vuosien tutkimustiedolle, joka osoittaa sen, että vuorovaikutustyöskentelyn tuloksellisuus vahvistuu, kun työskentely kohdennetaan siten, että vanhempi oppii ymmärtämään omia ja vauvan tunteita, sekä niiden yhteyttä heidän vuorovaikutuskäyttäytymiseensä. Tätä tietoa soveltamalla on projektissa kehitetty työskentelytapo- 2

ja tukemaan vanhemman kykyä ajatella ja toimia vuorovaikutustilanteita vauvan kanssa mahdollisimman sensitiivisesti. Tässä loppuraportissa kuvataan projektin tausta-ajattelua, sekä erityisesti kehittämistyön tuotoksia, tuloksia ja niiden vaikutuksia. 2 Projektin tavoitteet ja toimintamuodot Korkean psykososiaalisen riskin perheissä lapsen hoidon laiminlyönnin ja kaltoin kohtelun riski on korkea, mikä vaarantaa lapsen tervettä kehitystä. Osaltaan näitä riskejä selittävät vanhemman vaikeudet ymmärtää lapsen tarpeita/ viestejä ja eläytyä lapsen kokemusmaailmaan. Taustatekijänä näissä vuorovaikutussuhteen pulmissa tai häiriöissä voivat olla esim. vanhemman omat puutteelliset kokemukset hoivasta, huolenpidosta ja mielihyvää tuottavasta yhdessäolosta omassa lapsuudessaan. Vanhemman psyykkisen toimintakyvyn vaikeus voi synnyttää vanhemman kyvyttömyyttä havaita ja pohtia tunnetiloja niin itsessä kuin lapsessa. Kohdistamalla työskentelyä vanhemman kykyyn pohtia omaa ja toisen kokemusta voidaan vaikuttaa siihen, että vanhempi kykenee havaitsemaan lapsen tunnetiloja ja ottamaan niitä huomioon vuorovaikutuksessa. Vuorovaikutuskylpy- projektin tavoitteet jakautuivat kahteen kokonaisuuteen: 1. Kehittää perhekohtainen Vuorovaikutuskylpy-kuntoutusmalli, joka Vahvistaa vanhemman kykyä eläytyä lapsen kokemukseen Vahvistaa vanhemman emotionaalisesti läsnä olevaa suhdetta lapseen Vähentää näin lapsen riskiä kaltoin kohteluun ja parantaa lapsen terveen kehityksen edellytyksiä. 2. Projektin viitekehysten ja toimintamallien soveltaminen perheryhmätoimintoihin Vuorovaikutuskylpy-ryhmäsovellutuksen osaprojektissa (2011 2012) Keskeisenä tavoitteena kuntoutusmallissa on vahvistaa vanhemman ja pienen lapsen emotionaalisesti toimivaa suhdetta. Työskentelyn fokuksessa on vanhemman reflektiivisen kyvyn vahvistuminen. Tämä tarkoittaa sitä, että tukemalla vanhemman kykyä tavoittaa lapsen käyttäytymisen takana olevaa mielentilaa ja tunnetta, voidaan auttaa vanhempaa vastaamaan lapsen tarpeisiin oikeaaikaisesti ja riittävän oikealla tavalla. 3 Vuorovaikutuskylvyn teoreettiset lähtökohdat Vuorovaikutuskylpy-projektin tavoitteena on ollut kehittää korkean psykososiaalisen riskin vauvaperheille vuorovaikutuskuntoutusmalli, joka vahvistaa vanhemman kykyä eläytyä lapsen kokemusmaailmaan ja lisää vanhemman emotionaalista läsnäoloa vuorovaikutustilanteissa. Vuorovaikutuskylpy- projektin kuntoutusmallin kehittämistyön lähtökohtana on näyttöön perustuva tieto vanhemman reflektiivisen kyvyn roolista vanhemmuudessa ja vuorovaikutuksessaan. Nykytieto ja - tutkimus osoittavat, että vanhemman sensitiivisyydellä on yhteys siihen, miten vanhempi kykenee ymmärtämään lapsensa käyttäytymisen taustalla olevia tunteita, toiveita, aikeita ja muita mielensisältöjä. Samoin vanhemman sensitiivisyydellä on yhteys siihen, miten hän ymmärtää omia tunteitaan ja motiivejaan sekä vuorovaikutuskäyttäytymisen dynamiikkaa. Molempien osapuolten tunteet ja käyttäytyminen vaikuttavat vuorovaikutustilanteissa toisiinsa. Vanhemman reflektiivisen kyvyn vahvistamisessa mahdollistetaan myös vanhemman omien varhaisten hoivakokemusten pohtiminen, erityisesti tiedostaen näiden kokemusten vaikutus nykyhetkeen. 3

3.1. Varhainen vuorovaikutus kehityksen perustana John Bowlby kirjoitti jo 50-luvulla varhaisen vuorovaikutussuhteen merkityksestä lapsen mielenterveyden perustana (Bowlby 1957). Pieni lapsi kehittyy vuorovaikutussuhteessa. Lapsi rakentaa varhaisina elinvuosinaan vuorovaikutuskokemusten kautta käsitystä siitä, onko hän tärkeä, mitä tunteita voi jakaa ja onko mahdollista saada apua. Varhainen vuorovaikutussuhde onkin siten erityisen merkityksellinen lapsen kehitykselle ja myöhemmälle mielenterveydelle. Perimän ja neurobiologian ohella yksilölliset vuorovaikutuskokemukset vaikuttavat ratkaisevasti tunteiden ja ajattelun kehityksessä ja kypsymisessä. (Mäkelä 2003; Siltala 2003; Stern 2000.) John Bowlbyn luoma kiintymyssuhdeteoria kuvaa ihmisen kiinnittymistä itselleen tärkeisiin ihmisiin. Kiintymyssuhdemallit ovat vuorovaikutuskokemusten pohjalta muodostuvia sisäisiä oletusmalleja suhteessa olosta. Varhainen vuorovaikutus voidaan kuvata koostuvaksi eri kerroksista. Ulkoisen havaittavan tapahtuman rinnalla vauvan ja vanhemman mielen tasolla vaikuttavat muistot ja mielikuvat (representaatiot) aikaisemmista vuorovaikutustapahtumista (Stern 2006; Mäntymaa & Tamminen 1999). Nämä ovat yhteydessä toisiinsa, vuorovaikutustapahtuma vaikuttaa sisäisiin mielikuviin ja päinvastoin. Kiintymyssuhdeteorian avulla voidaan kuvata ja ymmärtää ihmisen oletuksia itsestä, vuorovaikutussuhteista ja toisista ihmisistä. Se auttaa myös ymmärtämään yksilön tapaa reagoida tilanteissa, joissa tämä kokee turvattomuutta. Turvallisessa kiintymyssuhteessa lapsi kokee itsensä huolenpidon arvoisena, muut luotettavina ja näkee vuorovaikutuksessa mahdollisuuden ilmaista itseään. Turvattomasti kiinnittynyt lapsi puolestaan kokee itsensä helposti arvottomana ja muut ihmiset epäluotettavina. Nämä lapsuudessa muodostuneet kiintymyssuhdemallit ovat perustana myöhemmille ihmissuhteille. Ne muovaavat siten yksilön mahdollisuuksia toteuttaa itseään elämässään ja vuorovaikutussuhteissaan. (Sinkkonen & Kalland 2001; Sinkkonen 2003) Varhainen vuorovaikutus on keskeisimmin vuorovaikutusta ilman sanojen merkityssisältöä. Siltala määrittelee tätä vaihetta aistimus-affektiiviseksi vuorovaikutukseksi. Aistimuksellisuus koostuu konkreettisessa hoivassa ja yhdessäolossa muodostuvista kokemuksista esim. kuulo-, kosketus-, liike-, rytmi-, tila-, haju-, tunto- ja katseaistimuksista. (Siltala 2002.) Varhaisessa vuorovaikutuksessa kokemusten affektiivinen taso on merkityksellinen. Tämä on hoivaan ja yhdessäoloon liittyvää, osapuolten jakamaa tunnetilaa. Nämä tunnekokemukset ohjaavat aivojen toimintaa ja luovat pohjaa lapsen myöhemmälle kehitykselle. (Gerhardt 2007; Mäntymaa & Tamminen 1999; Mäntymaa et al. 2003; Siegel 1999; Stern 2010.) Varhaiset hoivaan ja huolenpitoon liittyvät aistimus- affektiiviset kokemukset ovat kaikkein merkittävin kiintymyssuhteen muovaaja (Schaaf & Anzalone 2001; Siltala 2002). Varhaisen lapsuuden aistikokemukset ovat perustana lapsen aistitiedon jäsentämisen kyvylle (Ayres 2008). Aistimukset ovat sensorisen integraation (SI) teorian mukaan energiaa, joka vaikuttaa hermoston toimintaan stimuloimalla tai aktivoimalla soluja (Ayres 2008). Näiden aistimusten integrointi aivoissa muuttaa ne havainnoiksi. Lapsen kehittyminen on SI-viitekehyksen mukaan tarkasteltuna lisääntyvää kykyä integroida omasta kehosta ja ympäristöstä tulevia aistimuksia yhä jäsentyneemmin ja reagoida aistimusten pohjalta syntyneisiin havaintoihin tarkoituksenmukaisesti. Esimerkiksi pienen lapsen ylikuormittuminen sisäisille tai ulkoisille ärsykkeille saa hänet reagoimaan itkulla, johon vanhempi puolestaan voi vastata tarjoamalla lapselle sellaisia aistimuksia, joiden hän tietää rauhoittavan lasta. On selvää, että lapselle välittyy tässä aistimusvirrassa keskeisellä tavalla myös tunnetila, joka rauhoittelua määrittää. Lapsen kyky säädellä omaa sisäistä tilaansa ja tunteitaan kehittyy pikkuhiljaa. Lapsen itsesäätelykyvyn kehittymisessä vanhemman tarjoama säätelyapu on merkityksellinen, tällä tarkoitetaan juuri aistimus-affektiivisia kokemuksia, joiden kautta lapsi 4

saavuttaa jälleen tasapainoisen tilan. Kyky jäsentää aistimuksia tarkoituksenmukaisesti voidaan nähdä sekä oppimisen, että emotionaalisen kehityksen perustana. (Ayres 2008; Holloway 1998; Kraemer 2001; Reeves 2001). Siltalan mukaan varhaisessa olemassaolossa keskeisintä on kosketus ja liike, jotka välittävät pidettynä olemisen kokemukset pienelle vauvalle. Lapsen kehittymässä olevan minä-kokemuksen luojana toimivat aistimukset, jotka antavat kokemusta rytmistä, omista rajoista ja yhteydestä toiseen. (Siltala 2003.) Varhaisessa vuorovaikutuksessa tuntoaistimusten merkitys korostuu emotionaalisen mielihyvän tuojana. Kosketus on tärkeää vauvan terveelle kehitykselle ja suhteen rakentumiselle. (Ayres 2008.) Kosketus voi lisätä tai vähentää vauvan psyko-fysiologista stressiä, ei siis ole saman tekevää, miten vanhempi koskettaa ja käsittelee lastaan (Mäkelä 2005). Varhainen hoivasuhde rakentaa parhaimmillaan lapselle kykyä säädellä omia tunnetilojaan ja stressiä, heikoimmillaan se tuottaa pienelle lapselle toistuvia traumakokemuksia, joissa lapsi ylikuormittuu tunnetiloista, joiden säätelyyn hänen omat kykynsä eivät riitä (Schore 2002). Jokapäiväiset sensoriset aistimukset ovat olemassaolomme perusta. Ihminen myös kuvaa usein kokemuksiaan yhdessäolosta aistikokemustensa kautta, mitä hän kuuli, näki, tunsi, haistoi tai maistoi ja millaisia tunteita nämä aistimukset hänessä herättivät. Aistimus-affektiivisuus sävyttää siten vuorovaikutusta läpi elämän. Sensorisia kokemuksia leimaa myös yksilöllisyys. (Dunn 2001; Ayres 2008.) 3.2. Reflektiivinen kyky vuorovaikutuksen avaimena Riittävän hyvien vuorovaikutuskokemusten rakentumisessa auttaa normaalisti vanhemman eläytymiskyky. Vanhempi ikään kuin elää hetkeä kahden kokemana. Tämä identifioituminen ( toisen nahoissa hetkeen eläytyminen ) mahdollistaa kykyä korjata tilannetta tarvittaessa. (Stern 2006.) Tämä myötäeläytymisen kyky on reflektiivisen kyvyn perustaa. 2000- luvulla useammissa tutkimuksissa on nostettu esiin reflektiivisen kyvyn keskeinen merkitys sensitiiviselle vuorovaikutussuhteelle. Reflektiivisen kyvyn käsite nousee mentalisaatioteoriasta. Reflektiivinen kyky määritellään yksilön kyvyksi ymmärtää, että oma ja toisen ihmisen käyttäytyminen ovat kytköksissä mielen sisäiseen tilaan, tunteisiin, ajatuksiin ja toiveisiin. Se on kykyä ymmärtää ja käsitellä ihmissuhteisiin liittyviä kokemuksia mielessään, sekä havainnoida näitä tuntemuksia. (Slade 2004.) Reflektiivistä kykyä pidetäänkin keskeisenä taitona itsesäätelykyvylle ja omien kokemusten organisoinnille (Fonagy et al 2002). Tutkimukset vahvistavat käsitystä, että varhaisen vuorovaikutussuhteen ennusteelle on keskeistä se, miten vanhempi kykenee ymmärtämään pienen lapsen käyttäytymisen takana olevaa mielentilaa (Pajulo 2004). Yale Child Study Centerin työryhmän tutkimuksissa tuodaan esiin se, miten vanhemman kyvyt rakentuvat joustavammaksi sellaisten interventioiden kautta, joissa lisätään vanhemman kykyä tunnistaa lapsen käyttäytymisen takana olevia tunteita ja motiiveja. Tällaiset interventiot ovat lisänneet vanhemman sensitiivisyyttä selkeämmin kuin lapsen käyttäytymisen hallintaan kohdistuvat interventiot. (Suchman et al. 2004.) Vanhemman kyky kohdata lapsi ajattelevana ja tuntevana olentona rakentaa lapsen kykyä ajatella itseä ja toista mielen omaavana yksilönä (Sharp et al 2006). Näin ollen on ymmärrettävää, että vanhemman heikentynyttä kykyä ymmärtää lapsen emotionaalisia tarpeita erillään vanhemman omista tarpeista pidetään todennäköisenä välittäjänä lapsen myöhemmän psykopatologian kehittymiselle (Pajulo 2003). On esitetty, että vuorovaikutusintervention tärkein tehtävä olisikin tukea ja helpottaa tätä mielensisältöihin suuntautuvaa ajattelukykyä (Bardy & Öhman 2007). 5

Kiintymyssuhdemallien siirtymistä sukupolvesta toiseen on myös tutkittu. On todettu, että kiintymyssuhdemallien siirtymisessä keskeinen välittävä tekijä on vanhemman reflektiivinen kyky. Kun vanhempi kykenee reflektoimaan omia kokemuksiaan varhaisissa suhteissaan, hän kykenee paremmin myös valitsemaan, millaisia asioita hän haluaa tehdä samalla tavalla kuin omat vanhemmat ja missä puolestaan haluaa tehdä toisin. (Slade 2004.) 3.3. Reflektiivinen kyvyn tukeminen vauvaperhetyössä Reflektiivisen kyvyn tukemisen yhteydessä työskentelymallit perustuvat vahvasti keskusteluun ja kielelliseen prosessointiin. Tässä yhteydessä pysähdytään usein pohtimaan mielen sisältöjä vanhemman kanssa episodien kautta. Tällä tarkoitetaan sitä, että vanhemman kanssa pyritään tarkentamaan keskustelua yksittäisten tilanteiden tutkimisen tasolle. Jos vanhempi esimerkiksi sanoo lapsen olevan hankala, häntä pyydetään kertomaan esimerkki lähiajoilta. Tämän esimerkkitilanteen kautta voidaan lähteä vanhemman kanssa tutkimaan, mitä oikein tapahtui. Voidaan pohtia esimerkiksi, mitähän lapsen mielessä ehkä tuossa kohdin oli, miten lapsen käyttäytyminen vaikutti vanhemman tunnetilaan jne. Prosessoinnin tavoitteena on auttaa vanhempaa ajattelemaan näitä vuorovaikutustilanteita ja -kokemuksia. (Suchman et al 2012; Pajulo & Pyykönen 2011; Suchman et al 2009.) Vuorovaikutuskuntoutuksessa tätä fokusta pidetään ja sen jatkuminen myös perheen myöhemmissä perhepalveluissa ohjasi työskentelymallin kehittämistä. 3.4. Aistimuksellisuuden rooli kokemuksellisessa työskentelyssä Silloin kun keskustelupainotteinen työskentely on vanhemmalle liian haasteellista, hänen voi olla myös vaikea löytää esimerkkejä ja tarkkoja muistikuvia vuorovaikutustilanteista. Tästä tunnistetusta kehityshaasteesta käsin Vuorovaikutuskylpy-projektissa lähdettiin etsimään vahvemmin eläytymiseen ja toiminnallisuuteen pohjaavaa työskentelymallia reflektiivisen kyvyn tukemisessa. Tässä yhteydessä on koko ajan tiedostettu se, että pelkästään eläytyminen toisen kokemukseen ei riitä, vaan mentalisaatiokyvyn vahvistuminen tässä yhteydessä edellyttää myös tunteiden ja kokemusten tietoista säätelyä ja pohdiskelua eli sanallistamista (Pajulo & Pyykkönen 2011). Vuorovaikutuskylpy-projektin valmisteluvaiheessa toteutettiin kirjallisuuskatsaus, jolla vahvistettiin projektin teoreettisen perustan dokumentointia. Tässä yhteydessä nousi keskiöön aistimusaffektiivisten tekijöiden keskeisestä merkityksestä varhaisten vuorovaikutuskokemusten muovaajina (Jaskari 2010). Tämä löydös vahvisti siten varhaisen vuorovaikutuksen luonteen tiedostamista. Pienen lapsen ja vanhemman yhdessäoloon ja vuorovaikutukseen liittyviä aistimuksia ei voida tarkastella ainoastaan mitä kysymyksenä, vaan miten tuo kokemus toiselle välittyy esimerkiksi miten lasta kosketetaan, syötetään tai puetaan. Aistimuksellisuutta on ajateltu tässä yhteydessä koko yhdessäolon perustana. Tästä syntyi myös projektin kehittämistyötä ohjaava ajattelumalli kokemuksellisuuden ja reflektoinnin yhteydestä aistimuksiin ja tunteisiin. 6

Kaavio: Aistimukset ja tunteet olemassaolon perustana Tästä viitekehysten integroinnista ja näkökulmasta avautui yksi merkittävä polku kehittämistyölle. Kehittämisprosessin kuluessa tämä näkökulma konkretisoitui vuorovaikutuskuntoutuksessa esimerkiksi toimintaympäristön aktiiviseen hyödyntämiseen, sekä toiminnallisten tilanteiden aktiiviseksi tutkimiseksi yhdessä vanhemman kanssa. Näin toiminnalliset tilanteet antoivat luontevia kohtia kiinnittää huomiota yhdessäolon laadullisiin puoliin. 4 Vuorovaikutuskuntoutus työskentelyprosessina ja teemoina Tässä yhteydessä kuvataan tarkemmin projektikaudella kehitettyä vuorovaikutuskuntoutusmallia eri tavoin: prosessina, palvelukuvauksena, sekä kehittämistyössä nousseina teemoina ja sisältöinä. Projektin kuntoutusmallin työstäminen on tapahtunut asiakasprosessien kautta. Tästä syystä aluksi kuvataankin tarkemmin projektin toimintaan osallistuneita perheitä. Työskentelyprosessin sisällöillä on luonnollisesti yhteys vanhemman elämäntilanteen luonteeseen ja vaikeusasteeseen. Vanhemman oma vaurioituneisuus omissa varhaisissa suhteissaan on vaikuttanut myös kuntoutusjaksojen kestoon. Projektikaudella työskenneltiin kaikkiaan 25 perheen kanssa. Perheistä suurin osa eli noin 70 % tuli projektin palveluihin lapsen ollessa alle vuoden ikäinen. Noin 30 %:ssa perheistä lapsi oli yhteistyön käynnistyessä 2-4 -vuotias. Projektiin ohjautuneista perheistä noin puolet oli yksinhuoltajaperheitä. Lähettävinä tahoina/ aloitteiden tekijöinä toimivat pääosin lastensuojelun sosiaalityöntekijät ja perhetyö. Lisäksi neuvolaperhetyö ja lastenpsykiatrinen työryhmä toimivat joissain tapauksissa lähettävänä tahona. Perheet ovat jatkaneet projektin tarjoaman työskentelyjakson jälkeen kunnallisiin perhepalveluihin: lastensuojelun perhetyöhön (suurin ryhmä), perheneuvolaan ja lastenpsykiatriseen jatkotukeen. Osa perheistä ei jatkanut lainkaan kunnallisiin palveluihin, koska tarve esim. aktiiviselle lastensuojeluasiakkuudelle poistui jakson aikana. Näissä tapauksissa siirtovaihe tarkoitti projektin työntekijän harvajaksoisempia seurantatapaamisia. 7

Perheiden tulosyitä on kuvattu alla olevalla kolmikenttäjaolla: Vanhemman psyykkinen huonovointisuus: Esimerkiksi masennus tai ahdistus, jonka taustalla usein myös vanhemman omaa traumatisoitumista omissa varhaisissa kiintymyssuhteissaan. Tämän seurauksena lapsen viestejä ja tarpeita voidaan tulkita väärin. Esimerkiksi lapsen fyysisistä tarpeista huolehditaan, mutta etenkin lapsen emotionaaliset tarpeet voivat olla vanhemmalle ylivoimaisia vastata. Lapsen ja vanhemman yhdessäolo on niukkaa, ilotonta, välttelevää tai sitä leimaa vanhemman kontrolloivuus. Tämä vaarantaa lapsen terveen psykososiaalisen kehityksen, koska lapsi ei saa riittävästi apua omien tunteidensa kanssa selviämiseen. Riski: Emotionaalinen ja/ tai fyysinen laiminlyönti ja/ tai kaltoinkohtelu Vanhemman ylikuormittuminen vauva-arjessa: Ylikuormittuminen voi liittyä yksinhuoltajuuteen, omiin puutteellisiin verkostoihin ja/ tai vauvan vaikeahoitoisuuteen. Vauvaperheen arjen kriisiytymisen seurauksena vanhempi voi kokea lapsen vaikeana ja/ tai vastenmielisenä, sekä vanhemmuuden voittopuolisesti negatiivisena. Tämä tilanne voi hoitamattomana vaarantaa lapsen ja vanhemman suhteen terveen kehityksen. Riski: Emotionaalinen ja/ tai fyysinen laiminlyönti ja/ tai kaltoinkohtelu Vanhemman avuttomuus: Vanhemman voimakas epävarmuuden ja avuttomuuden tunne vauvan hoidossa. Vanhemmalla on halu ja kiinnostus hoitaa lasta hyvin, mutta oma epävarmuus vaikeuttaa lapsen viestien ja tarpeiden ymmärtämistä. Tämän seurauksena lapsi ja vanhempi elävät koko ajan korkean stressin tilassa. Riski: Emotionaalinen ja/ tai fyysinen laiminlyönti ja/ tai kaltoinkohtelu 4.1. Vuorovaikutuskuntoutus palveluprosessina Vuorovaikutuskylpy sijoittuu useampien perheiden prosessissa osaksi pidempää asiakaspolkua perhepalveluissa. Vuorovaikutuskylpy-kuntoutusmalli onkin siten osa perheiden laajempaa perhepalvelukokonaisuutta. OHJAAVAT TAHOT VUOROVAIKUTUSKYLPY TARPEEN MUKAAN VALITUT JATKOPALVELUT Neuvolan perhetyö Lastensuojelun perhetyö/ sosiaalityö Perheneuvola Pienten lasten vastaanottokoti Turun kaupungin lastenpsykiatrian pkl Erikoissairaanhoidon pientenlasten työryhmä Tutustumis- ja arviointivaihe Tiivis työskentelyjakso (kesto perheen tarpeen mukaan) Siirtovaihe / yhteiskäynnit kunnan perhepalveluiden työparina Lastensuojelun perhetyö/ sosiaalityö Perheneuvola Lastenpsykiatrinen työryhmä Vertaisryhmät (kaupungin omana toimintana tai MLL:n perhekahvila) 8

Projektin työskentelymallin kehittämisen käynnistyessä vuorovaikutuskuntoutuksessa haluttiin tavoitella mahdollisimman suurta intensiivisyyttä. Ajatuksena oli, että tarjoamalla perheelle riittävästi toistuvia kokemuksia vuorovaikutustilanteista, joissa vanhempi kykenee tavoittamaan lapsen kokemusta ja vastaamaan lapsen tarpeisiin työntekijän kannattelemana. Lisäksi oletettiin, että vanhempi itse saisi näin riittävän vahvan korjaavan kokemuksen siitä, että hänen tarpeitaan ymmärretään ja hän saa omiin tunnetarpeisiinsa riittävää kohtaamista. Ensimmäinen pilottiprosessi syksyllä 2010 toteutettiin hyvin tiiviillä mallilla. Tutustumis- ja arviointivaiheessa oli kuusi tapaamista kahden viikon aikana; työskentelyvaiheessa 16 tapaamista neljän viikon aikana (4 x 4 h/ vko). Lisäksi yhteistapaamiset perhetyön kanssa toteutettiin jakson päätyttyä tiiviisti viitenä tapaamisena kolmen viikon aikana. Prosessi kuitenkin tuntui kuormittavan perhettä ja toisaalta vuorovaikutussuhteen asioissa tarvittiin aikaa sekä tapaamisten välillä elettyä elämää asioiden työstämiseen. Tämän myötä projektissa siirryttiin nopeasti räätälöidympään toteutukseen. Haluttiin mahdollistaa riittävän tiivis työskentely siten, että työskentely sopii juuri kyseisen perheen tarpeisiin. Tapaamistiheydeksi vakiintui kaksi viikkotapaamista, eräänlaisina intervalleina jakson aikana on myös toteutettu kolmea tai neljää viikkotapaamista. Työskentelyn kestoa mietittiin aktiivisesti perheen sosiaalityöntekijän ja perheen kanssa yhdessä. Joidenkin perheiden kohdalla jakson kokonaispituudeksi muodostui noin 30 tapaamista, mutta osa perheistä tarvitsi pidempää työskentelyprosessia. Projektikaudella noin kolmannes perheistä onkin ollut pidemmässä asiakkuudessa eli yhteistyö on jatkunut vuodesta puoleentoista ja näin myös tapaamisten kokonaismäärä on ollut noin 60-80 tapaamista. Vuorovaikutuskuntoutusmalli dokumentoitiin palvelukuvauksena, joka auttaa hahmottamaan asiakasprosessia eri vaiheissa. Tuotteistaminen auttoi myös vuoropuhelua kunta-asiakkaan kanssa toimintamuodon juurruttamisen ja vakiinnuttamisen osalta. Seuraavassa on kuvattuna vuorovaikutuskuntoutus muodossa, johon palvelu vakiintui projektikauden loppupuolella. Palvelu: Vuorovaikutuskylpy / Vuorovaikutuskuntoutus vauvaperheille Kenelle Tavoite Tarkoitettu vauvaperheille (lapsi 0 3 vuotias), joiden tilanteessa on syntynyt huoli perheen vuorovaikutussuhteiden toimivuudesta. Huolen aiheita voivat olla esimerkiksi vanhemman psyykkisistä vaikeuksista tai traumatisoitumisesta johtuva vaikeus ymmärtää lapsen emotionaalisia tarpeita; vanhemman avuttomuuden tunteet, voimakkaan negatiiviset ajatukset lapsesta ja/ tai vanhemmuudesta tai lapsen vaikeahoitoisuuden tuomat haasteet vanhemmuudelle ja vuorovaikutussuhteen rakentumiselle. Vuorovaikutuskuntoutusprosessin alussa tavoitteena on perheen tilanteen ja tarpeiden kartoitus. Näiden yhdessä tunnistettujen tarpeiden pohjalta laaditaan työskentelyn tavoitteet. Terapeuttisen työskentelyprosessin aikana pyritään vahvistamaan vanhempien kykyä ymmärtää paremmin lapsensa tarpeita ja tunteita, sekä itseään vanhempana. Työskentelyjakson kestosta ja tapaamisten tiheydestä sovitaan yksilöllisesti. Perheen siirtyessä takaisin kunnallisiin perhepalveluihin edistetään jatkotyöskentelyn käynnistymistä yhteiskäynneillä perhetyön kanssa. Hyöty Vuorovaikutuskuntoutusjakson avulla voidaan edistää lapsen mahdollisimman tervettä kehitystä omassa perheessään. Lisäksi vuorovaikutuskuntoutus lisää vanhemman hyvinvointia ja jaksamista, kun hän kykenee käsittelemään paremmin omia tunteitaan vanhempana. Vuorovaikutuskuntoutus voi ennaltaehkäistä myös laajamittaisempien tukitoimien tarvetta, kun vanhemmat saavat apua oman lapsensa kanssa toimimiseen mahdollisimman aikaisessa vaiheessa. 9

Resurssit Sisältö Jokaisella perheellä on nimetty työntekijä koko kuntoutusprosessin ajan. Työntekijöillä edellytetään olevan riittävä koulutus ja kokemus varhaisen suhteen terapeuttisesta hoitamisesta. Tämä tarkoittaa sosiaali- ja terveysalan vähintään amk- tasoista tutkintoa, sekä psykoterapeuttista täydennyskouluttautumista. Työntekijöiltä edellytetään myös yli 5 vuoden kokemus vauvaperheiden kanssa työskentelystä, sekä vuorovaikutuksen ja vanhemmuuden arviointiin ja tukemiseen liittyviä täydennyskoulutuksia. Työntekijöillä on säännöllinen työnohjaus. Vuorovaikutuskuntoutuksen alussa toteutettava tutustumis- ja arviointivaihe (noin 6 tapaamiskertaa) sisältää: 1. Tarvittavat yhteydenotot 2. Perheen tilanteen selvittelyn keskustelujen, lomakkeiden ja haastattelujen avulla (mm. perheen kehityshistorian selvitys, vanhemman psyykkiseen vointiin liittyvät kartoitukset, perehtyminen vanhemman mielikuviin lapsesta ja vanhemmuudesta). 3. Perheen vuorovaikutukseen liittyvien vahvuuksien ja kehityshaasteiden selvittely videotyöskentelyä hyödyntäen. 4. Tavoitteiden määrittelyn yhteistyölle yhdessä perheen kanssa. 5. Tavoiteasettelun tarkistamisen lähettävän tahon kanssa Terapeuttinen työskentelyjakso sisältää: 1. Suunnitelmallista työskentelyä yhteisesti sovittujen tavoitteiden mukaisesti. 2. Keskusteluja, joissa lisätään vanhemman pärjäämisen tunnetta auttamalla vanhempaa ymmärtämään paremmin vuorovaikutustilanteissa käyttäytymisen takana olevia tunteita ja mielensisältöjä. Vanhemman kyky vastata lapsen tarpeisiin sopivalla tavalla tarkoittaa juuri vanhemman lisääntyvää kykyä ajatella lapsen kokemusta, sekä hänen toiveitaan, tunteitaan ja tarpeitaan. 3. Toiminnallisia menetelmiä, joiden avulla harjoitellaan yhdessä vanhemman kanssa havainnoimaan ja ymmärtämään lasta, sekä vanhemman omaa toimintaa. 4. Vanhemman ja lapsen tunnesuhdetta vahvistavia leikkituokiota, joissa keskeisessä roolissa on positiivinen yhdessäolo, sekä iloa ja mielihyvää tuottavat leikit. 5. Perheelle ja lähettävälle taholle annettavan suullisen ja kirjallisen palautteen ja jatkosuosituksen (kirjallinen yhteenveto ja verkostokokous) Siirtovaihe takaisin kunnallisiin perhepalveluihin sisältää: 1. Tarvittavat yhteydenotot ja tapaamiset (määrä sovitaan tarkemmin perhekohtaisesti) 2. Yhteiset, avoimet keskustelut siitä, mihin jatkotyöskentelyssä on hyvä keskittyä. 3. Mahdollisuuden puhelimitse tapahtuvaan konsultaatioon. Laatu Projektin tarjoama vuorovaikutuskuntoutus perustuu ammatilliseen osaamiseen ja näyttöön perustuvaan tietoon siitä, millainen työskentely vahvistaa parhaiten juuri vanhemman ja lapsen emotionaalisesti toimivaa suhdetta. Vuorovaikutuskuntoutuksen toteutumisessa laatu määrittyy eri tavoin eri asiakasryhmien näkökulmasta: Vauva / lapsiasiakas: 1. Kokemus turvallisuudesta, positiivisesta huomioinnista, tarpeiden kuulemisesta ja niihin vastaamisesta. 2. Lapsen näkökulman esillä pitäminen kaikessa työskentelyssä ja yhteistyön eri vaiheissa. Vanhempiasiakas: 1. Kokemus arvostuksesta ja kuulluksi tulemisesta. 2. Vuorovaikutustyöskentely tapahtuu yhdessä vanhemman kanssa suunnitellen ja siten, että vanhempi on aktiivinen osallistuja. 3. Luottamuksellisuus ja avoimuus vuorovaikutussuhteessa: Vanhemman kanssa keskustellaan, mitä tietoa lähettävälle taholle kerrotaan. 10

Ostaja-asiakas: 1. Palvelu sisältää sen, mitä on luvattu/ sovittu. 2. Perhettä koskevat tiedot dokumentoidaan asianmukaisesti 3. Sovituista asioista pidetään kiinni 4. Merkittävistä muutoksista perheen tilanteessa tai työskentelyprosessin toteutumisessa tiedotetaan välittömästi. Arviointi Palvelua arvioidaan säännöllisesti eri tavoin: 1. Perheen antama palaute (tarkoitusta varten suunniteltu haastattelulomake). 2. Yhteistyökumppanin palautelomake kuntoutusjakson jälkeen. 3. Projektin työryhmän itsearviointi kuntoutusprosessista. Perheiden tilanteet ovat aina yksilöllisiä, siten perusrakennetta räätälöidään aina perheen tarpeita huomioiden. Vuorovaikutussuhteiden korjaava työskentely tarkoittaa luottamuksellisen suhteen rakentamista ja siten työskentelyprosessin kesto ja siirtäminen eteenpäin on aina mietittävä perheen yksilöllistä tarinaa huomioiden. Tässä vaikuttavat esimerkiksi vanhemman kiintymyssuhdekatkokset ja omat traumaattiset kokemukset lähi-ihmissuhteissaan. Vuorovaikutuskuntoutusprosesseja on toteutettu myös kokonaisuudessaan perhetyön työparina eli kaikki tapaamiset prosessin alusta loppuun on sovittu yhteiskäynteinä kunnallisen perhetyöntekijän kanssa. Tämä on koettu hyödylliseksi erityisesti tilanteissa, joissa jatkuvuutta on ollut tärkeä turvata ja vanhemman jo olemassa olevaa luottamuksellista suhdetta perhetyöntekijään ei ole haluttu katkaista. 4.2. TUTKAilu- menetelmä Vuorovaikutuskylpy- projektin kuntoutusmallia on kehitetty näyttöön perustuvaan tietoon nojaten fokusoiden vanhemman reflektiivisen kyvyn vahvistamiseen. Kuten edellä on kuvattu, vanhemman sensitiivisyydellä on yhteys siihen, miten vanhempi kykenee ymmärtämään lapsensa käyttäytymisen taustalla olevia tunteita, toiveita, aikeita ja muita mielensisältöjä. Samoin vanhemman sensitiivisyydellä on yhteys siihen, miten vanhempi ymmärtää omia tunteitaan ja motiivejaan, sekä vuorovaikutuskäyttäytymisen dynamiikkaa. Vanhemman reflektiivisen kyvyn vahvistamisessa mahdollistetaan myös vanhemman omien varhaisten hoivakokemusten pohtiminen, erityisesti tiedostaen näiden kokemusten vaikutus nykyhetkeen. Reflektiivisen kyvyn tukemisen yhteydessä työskentely perustuu usein vahvasti keskusteluun ja kielelliseen prosessointiin. Joskus keskustelupainotteinen työskentely on kuitenkin vanhemmalle liian haasteellista. Vuorovaikutuskuntoutusta kehitettäessä lähdettiin etsimään vastauksia seuraaviin kysymyksiin: Miten vanhemman aktiivisen ajattelun tukemista voi tuoda nykyhetkessä tapahtuvaksi? Miten reflektiivisen kyvyn tukemisessa toiminnallisuus voi auttaa vanhemman eläytymistä? Miten vahvistetaan vanhemman osallisuutta kuntoutuksen suunnittelussa ja toteutuksessa? Näin syntyi TUTKAilu-menetelmä! Tutkalla tarkoitetaan mittauslaitetta, jolla voidaan havaita, seurata ja mitata kohteiden suunta, etäisyys, nopeutta ja muitakin ominaisuuksia. Heijastunut heikko signaali on mahdollista havaita ja vahvistaa, joten tutka sopii etäistenkin kohteiden havainnointiin. Vanhemman reflektiivisen kyvyn vahvistamisessakin on mielestämme kyse tästä: autamme vanhempaa tunnistamaan orastavia ajatuksia ja havaintoja itsestä ja lapsesta. TUTKAilu kutsuu vanhemman mielen mukaan eläytymään, ennakoimaan ja pohtimaan. Vanhempi tulee tietoisemmin osalliseksi tässä ja nyt tapahtuvasta toiminnasta/ yhdessäolosta/ arjen toiminnasta. Menetelmä yhdistää myös videoiden käytön 11

tavalla, joka on suhteellisen helppo ottaa käyttöön, vaikkei muuten käyttäisi videota työssään. TUTKAilun voima on siinä, että vanhempi voi saada aktiivista ajatteluapua onnistuakseen arjen tilanteissa/ toiminnallisissa hetkissä lapsensa kanssa nykyhetkessä. TUTKAilu prosessina: TUTKAilu menetelmää voidaan käyttää yhdistettynä kaikkeen toiminnalliseen tekemiseen. Kyse voi olla arjen toiminnoista (syöttötilanne, vaipanvaihto, pukeminen tms.) tai leikki/ seurusteluhetkestä, jossa voidaan myös hyödyntää sovellettuja theraplay-leikkejä tai Vauvojen värikylpy-metodin toiminnallisia ideoita. Oleellista on vanhemman vahva mukaanotto jo ennakoivassa vaiheessa. Vanhemman kanssa yhdessä kuvitellaan tilanne etukäteen, mietitään lapsen mahdollista reagointia ja sitä, millaisia vaikutuksia lapsen tunteilla ja käyttäytymisellä on vanhempaan itseensä. Kokemuksemme on, että toteutustapa vahvistaa vanhemman osallisuuden kokemusta vuorovaikutustyöskentelyn prosessissa. Vuorovaikutustyöskentelystä tulee läpinäkyvämpää ja tasa-arvoisempaa. Tämä prosessointitapa tuottaa myös vanhemmille onnistumisen kokemuksia ja vanhempi saa monissa vuorovaikutustilanteissa suoraa palautetta siitä, että hänen oivalluksensa ja aktiivinen pohdintansa edistävät vuorovaikutusta ja suhdetta lapseen. TUTKAilun kehittämistyötä ja soveltamista on ohjannut vahvasti teoreettinen viitekehys. Menetelmä on toiminnallinen sovellutus reflektiivisen kyvyn tukemiseen. On kuitenkin tärkeä käyttää menetelmää perheiden tavoitealueisiin ja tilanteeseen joustavasti sovittaen. 4.3. Vuorovaikutuskuntoutuksesta oivallettua Jokaisella perheellä on oma ainutkertainen tarinansa. Tätä ajatusta vasten jokaisesta asiakasprosessista olisi mahdollista nostaa esiin merkityksellisiä näkökulmia. Tässä yhteydessä aihepiiriä on rajattu teemoihin, jotka ovat yhdistäviä ja keskeisiä, mutta toisaalta myös ainutkertaisia ja uutta ymmärrystä synnyttäneitä oivalluksen kohtia. 4.3.1. Vuorovaikutuskuntoutus tapahtuu vuorovaikutussuhteessa Vuorovaikutuskylpy-projektin tavoitteissa ja toteutuksessa, sekä näiden dokumentoinnissa korostuu tietynlainen tulokulma ja viitekehys perheiden auttamisessa. On kuitenkin syytä korostaa, että kaikessa vuorovaikutuskuntoutuksessa suhteen kautta työskentely on ensisijainen asia. Tämä tarkoittaa asettumista perheen käytettäväksi, aitoa kiinnostusta ja pyrkimystä ymmärtää juuri tämän perheen elämäntilannetta, tarinaa ja vuorovaikutussuhteita. Vuorovaikutussuhteesta itsessään 12

tulee merkityksellinen tekijä työskentelyprosessissa riippumatta siitä, millaisia menetelmiä ja työvälineitä käytetään. Työntekijä on valmis toimimaan tässä ja nyt perheen kanssa tavalla, joka auttaa perheenjäseniä rakentamaan uusia kokemuksia kuulluksi tulemisesta, välittämisestä, huolenpidosta ja hyväksynnästä. Vaikkapa jokaiseen tapaamiskertaan liittyvä työntekijän ilo perheen kohtaamisesta on yksinkertainen esimerkki tästä. Korjaavat kokemukset vuorovaikutussuhteessa rakentuvat konkreettisista suhdekokemuksista. Niiden toistuvuus on merkityksellistä. Työntekijän toimintaan pätee myös sama kuin vanhempana toimimiseen: kyky korjata on ratkaisevampaa kuin kyky tehdä oikein. Tällä tarkoitetaan työntekijän kykyä korjata omaa toimintaansa, liittymistään ja soinnuttumista perheenjäsenten tunnetilaan ja tarpeisiin. Voisi kiteyttää, että kaikki muu vuorovaikutuskuntoutuksessa tulee suhteen rakentamisen jälkeen. Toki työskentelymenetelmät ja vuorovaikutussuhde aina kietoutuvat monin tavoin myös toisiinsa. Työntekijän on aidosti panostettava perheen kohtaamiseen ja perheen asioiden mielessä pitämiseen. Tähän näkökulmaan liittyy myös projektissa tehty linjaus siitä, että perheellä on oma nimetty työntekijänsä ja toinen työntekijä voi toimia työparina. Vaikka Vuorovaikutuskylpy-projektissa on kehittämistavoitteissa nostettu esille korostuneesti kokemuksellisuus / toiminnallisuus, mielestämme kaiken vuorovaikutussuhteessa tapahtuvan toiminnan voidaan nähdä olevan kokemuksellista. Marjatta Bardy kuvasi projektin päätösseminaarissa sitä, miten onnistumisen edellytyksistä keskeiseksi nousee juuri suhdeperustaisuus on tultava lähelle ihmisen tilannetta. Hän myös kiteytti kokemuksellisuuden ja vuorovaikutuksen suhdetta toteamalla, että kokemus on vuorovaikutusta (Bardy 2014). Tämä näkökulma tarkoittaa vuorovaikutuskuntoutuksessa sitä, että jokainen tervehdys, kysymys, perheenjäsenten huomiointi, kysymys ja kommentti ovat itsessään yksilön suhdekokemuksia muovaavia kokemuksia. Vuorovaikutuskuntoutuksessa yhteisesti koettu ja jaettu rakentaa emotionaalisesti korjaavaa kokemusta jokaisesta kohtaamisesta jää jälki, joka on osa vuorovaikutuskuntoutusta. Tätä oivallusta vasten kokemuksellisuuden näkökulmasta toiminnallisten menetelmien käyttö/ toiminnallisuus ei ole itsetarkoitus. Joskus lastensuojeluasiakkuudessa olevan perheen vuorovaikutussuhteen äärellä tapahtuva työskentely ei mahdollistu lastensuojelullisen kontrollin leimaaman asiakassuhteen sisällä. Silloin tarvitaan Vuorovaikutuskylvyn kaltaista työskentelyprosessia, jossa asetutaan suhteen synnyttämisen kautta ymmärtämään perheen vuorovaikutussuhteita ja sitä kautta auttamaan tarvittavissa muutoksissa (Savonlahti 2014). 4.3.2. Vuorovaikutuskuntoutus vaatii jatkuvuutta Merkittävä löydös projektikauden yhteistyöprosesseissa on se, miten nopeaa työntekijöiden vaihtuvuus lastensuojelun perhepalveluissa on. Perheen vuorovaikutussuhteet työntekijöihin ja etenkin näiden jatkuvuus palveluketjussa ovat merkityksellinen osa perheen kokemusta työskentelyprosessista. Kun perheen ongelmat painottuvat vuorovaikutussuhteen vaikeuksiin, tämä tekijä on ehkä korostuneenkin merkityksellinen. Tosiasia kuitenkin on, että yhden asiakastyöprosessin aikana perheen sosiaalityöntekijä on voinut vaihtua kolmesta viiteen kertaa, myös perhetyöntekijöissä on ollut runsasta vaihtuvuutta. Tämä kunnallisten perhepalveluiden tilanne korostaa mielestämme tarvetta järjestää perheen vuorovaikutussuhteelle kuntoutus Vuorovaikutuskylvyn kaltaisen pitkäjännitteisen toimintayksikön kautta, jossa työntekijöiden pysyvyys turvaa perheelle jatkuvuuden tunnetta ja turvallisuuden tun- 13

teen rakentumista tämän kautta. Samanaikaisesti toki herää kysymys siitä, miten yhteiskunnallisesti voitaisiin vaikuttaa kunnallisten perhepalveluiden työntekijävaihtuvuuteen. Laajemmassa mittakaavassa jokainen perhe varmasti hyötyisi jatkuvuudesta omassa perhepalveluprosessissaan. 4.3.3. Yhteisvanhemmuuden haasteet Projektin asiakkuuteen on ohjautunut monenlaisia perheitä hyvin erilaisin tarpein. Perheen tilannetta ja tarpeita on aina pyritty tarkastelemaan kaikkien perheenjäsenten näkökulmasta. Olemme antaneet perheelle tilaa määrittää perheen ja sen, keiden on tärkeää olla työskentelyssä mukana. Asiakkuudessa on ollut myös perheitä, joissa isä on ollut ensisijainen hoivaaja ja pitänyt huolen lapsen turvallisen arjen toteutumisesta. Vuorovaikutuskuntoutuksessa perhe on aina syytä nähdä omine voimavaroineen ja mahdollisuuksineen myös se vanhempi, jonka toimintakyvyssä vanhempana on rajoituksia. Vanhempien toimintaa itsenäisesti äitinä ja isänä, mutta myös yhdessä, on hyvä tutkia avoimesti. Yhteisvanhemmuuden toteutumisessa tarvitaan aktiivista yhteistyötä myös sen edistämiseksi, että etäämmälle jäänyt vanhempi saa tilaa rakentaa suhdetta lapseen ja voi kokea toisen vanhemman luottamusta ja tarvitessaan pyytää apua. Joissain perheissä työskentelyssä onkin autettu aktiivisesti etäämmälle jäänyttä vanhempaa saamaan mahdollisuus suhteen rakentamiseen oman lapsensa kanssa. On kuitenkin olemassa riski, että vuorovaikutustyöskentelyn tavoitteet määritellään liian kapeasti eli fokusoidaan vanhempaan, joka voi huonosti. Terveyttä edistävästä näkökulmasta perheessä on tärkeä tukea myös sitä vanhempaa, joka kantaa perheen turvallisesta arjesta vastuuta. Tässä asetelmassa perhe tarvitsee usein myös aktiivista apua keskinäiseen yhteistyöhönsä lapsen äärellä. 4.3.4. Tapaava vanhempi ja lapsi Vuorovaikutuskylvyssä Tapaavan vanhemman suhteen rakentuminen lapseen on erityisen haasteellinen, kun vanhempi sairastuu psyykkisesti. Pitkä katkos tapaamisissa sairaalavaiheessa vaikeuttaa jo itsessään vanhemman kykyä tavoittaa lapsen kokemusmaailmaa. Psyykkinen sairastuminen haavoittaa myös vanhemman itsetuntoa vanhempana. Vuorovaikutuskylvyssä on tarjottu tapaavalle vanhemmalle (äiti) ja lapselle omaa räätälöityä työskentelymallia, jossa lapsi ja vanhempi ovat tavanneet kahden viikon välein Vuorovaikutuskylpy-projektin työntekijän kannattelemana yli vuoden ajan. Nämä tapaamiset on toteutettu hyödyntäen aktiivisesti TUTKAilu-menetelmää. Tapaava vanhempi on tullut ennen lasta ja valmistellut yhdessä työntekijän kanssa tapaamista. Tämä on tarkoittanut toiminnan ennakointia, lapsen ja vanhemman tunnetilojen ennakointia, sekä avointa ennakointia sen suhteen, miten työntekijä auttaa vanhempaa ja lasta tapaamisen aikana. Lapsen ja vanhemman tapaamisen jälkeen työntekijä myös purkaa tapaavan vanhemman kanssa kokemusta. Työskentelyprosessissa on myös hyödynnetty valokuvausta ja dokumentoitu näin lapsen ja vanhemman suhdetta, kohtaamisia ja iloa. Tämä työskentelyprosessi on näkyvästi helpottanut lapsen ja vanhemman suhteen kehittymistä terveeseen suuntaan. Vanhemman psyykkinen huonovointisuus kun sisältää riskin, että lapsi alkaa kannatella vanhempaa. Tällaisella kuntoutusprosessilla lapsi on saanut mahdollisuuden löytää suhdetta vanhempaansa juuri lapsena, ei vanhemman kannattelijana. Myös vanhempi on saanut riittävää aktiivista apua ja voinut kasvaa onnistumisen kokemuksiensa kautta. Yhteiskunnallisesti valvotut tapaamiset lisääntyvät koko ajan. Kun vanhemmalla on psyykkisiä vaikeuksia, kehittämämme työmuoto olisi varmasti monessa tilanteessa aktiivinen tapa auttaa vanhempaa niin, että tapaamisten myötä lapsen ja vanhemman suhde voi eheytyä ja vahvistua. Tapaava vanhempi ja lapsi tarvitsevat näissä tilanteissa monesti juuri sellaista apua, jossa vanhemman kyky ennakoida tunteita ja tilanteita voisi vahvistua. 14

5 Perheryhmäsovellutuksen osaprojektin hedelmät Perheryhmäsovellutuksen osaprojektin tavoitteena oli vuosina 2011 2012 soveltaa Vuorovaikutuskylpyprojektin työotetta perheryhmätoimintaan. Tämä kehittämistyö tapahtui yhteistyössä valikoitujen kunnallisten pilottiperheryhmien kanssa. Kehittämistyöhön osallistui jokaisesta pilottiperheryhmästä kaksi ryhmänohjaajaa. Osaprojektin yhteistyökumppaneina olivat Turun, Kaarinan ja Salon perheryhmät. Kaarinan perheryhmätoiminta kuuluu neuvolan perhetyön vastuualueelle ja on ennaltaehkäisevää perhetyötä. Turun ja Salon perheryhmiin ohjautuneilla asiakasperheillä on kaikilla lastensuojelun asiakkuus. Perheryhmiin ohjautuneet perheet ovat vauvaperheitä. Pääsääntöisesti ryhmiin osallistuvat perheen äiti vauvansa kanssa. Osaprojekti koostui prosessinomaisesta koulutuskokonaisuudesta, joka sisälsi yhteensä kuusi koulutuspäivää, kolme vertaistapaamista sekä jokaiselle työparille kymmenen konsultaatio/työnohjaustapaamista. Koulutuspäivien sisällöt olivat seuraavat: o Vanhemman reflektiivisen kyvyn tukeminen perheryhmätyöskentelyssä o Kiintymyssuhdeorientoitunut työskentely perheryhmässä o Aistimukselliset/toiminnalliset lähestymistavat vuorovaikutustyöskentelyssä o Ohjaajan rooli vuorovaikutustyöskentelyssä perheryhmässä o Traumatisoituneen vanhemmuuden huomiointi vuorovaikutustyöskentelyssä o Kehittämistyön tulosten tarkastelua Jokaisella osaprojektiin osallistuvalla työparilla oli osana kehittämisprosessia oma erityinen kehittämistehtävänsä. Kaarinan perheryhmäohjaajien kehittämistehtävänä oli vanhemman ja vauvan vuorovaikutussuhdetta tukevien toiminnallisten menetelmien soveltaminen perheryhmätoimintaan sekä dokumentoinnin kehittäminen ryhmässä siten, että dokumentointi osaltaan tukee vanhemman ja lapsen välistä vuorovaikutusta. Tavoitteena oli tehdä äitiä ja vauvaa näkyväksi sekä yhdessä että erikseen. Kehittämistyön tuloksena syntyi äidin ja vauvan oma yhteinen "vauvakirja"- kansio, jonka avulla pyritään kuvaamaan ja dokumentoimaan vauvan ja äidin välistä suhdetta ja sen kehittymistä. Kansion avulla tuodaan esiin vauvan yksilöllisyyttä sekä dokumentoidaan vauvan elämää ja kasvua perheryhmän aikana sekä kuvin että sanoin. Äidin ja vauvan väliset toiminnalliset hetket pyritään ikuistamaan ja näiden kuvien tarkastelun myötä pohditaan yhdessä mm. sitä, miten vauva mahdollisesti kokee toiminnan tai miten tunteet ja vuorovaikutus näkyvät kuvissa. Kaarinan perheryhmäohjaajat kokivat, että uusi tapa dokumentoida on avuksi vanhemman ja vauvan välisen suhteen kanssa työskenneltäessä. Ryhmässä tapahtuvien pohdintojen kautta työparilla oli mahdollisuus auttaa vanhempaa ajattelemaan vauvan kokemusta ja näin tukea vanhemman reflektiivistä kykyä. Ryhmän äidit olivat kokeneet vauvakirjan miellyttäväksi tavaksi tallentaa ryhmän kokoontumisen aikana koettuja tapahtumia ja ajatuksia. Turun pilottiperheryhmänohjaajien kehittämistehtävänä oli kerätä havaintoja ja kokemuksia sellaisista toimivista tavoista ohjaajan työskentelyssä, jotka tukevat vanhemman ja lapsen välistä toimivaa vuorovaikutusta arjen tilanteissa ryhmätoiminnan sisällä. Projektin työntekijän konsultaatiokäynneillä pysähdyttiin tutkailemaan näitä havaintoja ja kokemuksia. Ryhmän ohjauksesta vastaavalla työparilla oli näissä tapaamisissa myös mahdollisuus pohtia omaa työtapaansa ja työn herättämiä tunteita. Työntekijät kokivat, että osaprojektin aikana he löysivät työhönsä uusia lähestymistapoja vanhemman ja lapsen vuorovaikutussuhteen tukemiseen. Salon perheryhmän osalta kehittämistehtäväksi määriteltiin toiminnallisten menetelmien soveltaminen vanhemman reflektiivisen kyvyn herättäjänä. Työntekijät valitsivat toiminnalli- 15

seksi menetelmäksi värileikin, jossa ryhmänohjaajan tuella vanhemman ja vauvan on mahdollista kokea iloa ja nautintoa yhdessäolosta. Ryhmän ohjaajat pitivät tärkeänä, että vanhempi saa ryhmätapaamisessa mahdollisuuden myös yksilölliseen ohjaukseen. Vanhemman on tällöin helpompi asettua vauvansa äärelle ja ohjaajan on mahdollista säädellä omaa toimintaansa suhteessa kyseiseen vanhempi-vauva pariin. Värileikki toteutettiin yhden äiti-vauva parin kanssa kerrallaan tilannetta yhdessä ennakoiden ja suunnitellen. Kehittämistehtävän toteutuksessa kokeiltiin myös Vuorovaikutuskylpyprojektin TUTKAilu- menetelmää. Syksyllä 2012 Turussa ja Kaarinassa järjestettiin myös alueseminaarit. Projektissa mukana olleet ryhmäohjaajat kutsuivat kukin oman kaupunkinsa alueseminaariin ryhmätoiminnan kannalta tärkeiksi katsomansa yhteistyökumppanit. Näissä alueseminaareissa jaettiin osaprojektin kehittämistyön tulokset ja heräteltiin keskustelua perheryhmätoiminnan merkityksestä vauvan ja vanhemman vuorovaikutussuhteen tukemisen näkökulmasta. Salon perheryhmäohjaajat kokosivat perheryhmätoiminnastaan esityksen, jossa esiteltiin myös osaprojektin myötä syntyneet uudet työmenetelmät ja lähestymistavat. Tämän esityksen avulla työntekijät tekevät perheryhmätoimintaa tutuksi ja näkyväksi yhteistyökumppaneilleen. 6 Vuorovaikutuskylvyn juurruttaminen prosessikoulutuksella Vuorovaikutuskuntoutuksen lisäksi tämän kehitetyn kuntoutusmallin juurruttamiseen tähtäävä prosessikoulutus on yksi projektin keskeinen tuotos. Vuorovaikutuskylpy- projekti on tarjonnut syksyllä 2012 (kuusipäiväisen) ja keväällä 2013 (viisipäiväisen) prosessikoulutuksen vauvaperhetyötä tekeville ammattilaisille. Osallistujia on ollut kaikkiaan 40 eri puolelta Suomea. Osallistujat toimivat ennaltaehkäisevässä perhetyössä, lastensuojelun avo- ja laitostyössä, lastenpsykiatriassa, sekä pienten lasten erikoissairaanhoidon yksiköissä. Reflektiivisen työskentelytavan syventämisessä oli kyse oman ammatillisen toiminnan pohdinnasta ja muokkaamisesta. Oppiminen vaatii tällaisessa prosessissa opiskelijan omakohtaista tulkintaa omien kokemusten ja jo olemassa olevien tietorakenteiden pohjalta. Samalla yksilö tällaisessa prosessissa tekee tietoon muunnoksia. Tiedonrakentamisessa on näin aina kyse tällaisessa yhteydessä muuntamisprosessista, eikä kopiointiprosessista. (Tynjälä 2002.) Oppimista voidaankin tarkastella uudistumisena, jossa reflektiivisyys tarvitaan tarkastellessa niin itse toimintaa, kuin myös taustalla vaikuttavia tietorakenteita, olettamuksia, arvoja ja uskomuksia oppiminen on myös sidoksissa kokemuksiin ja merkityksiin (Järvinen 2000). Prosessikoulutuksessa on tarkasteltu reflektiivisen kyvyn tukemista niin teorian kuin terapeuttisen työskentelyn näkökulmasta. Tämän jälkeen on keskitytty projektin kehittämään toiminnalliseen fokukseen reflektiivisen kyvyn tukemisessa. Projektin toimintamallien juurtumisen edistämiseksi prosessikoulutuksessa on käytetty välitehtäviä ja pienryhmätyöskentelyä prosessin syventämiseksi. Välitehtävät palvelivat erityisesti osallistujien mahdollisuutta soveltaa projektissa kehitettyjä toimintamalleja omiin työkonteksteihinsa. Tulosten levittäminen koulutuksen avulla edellyttää myös osallistujien sitoutumista pidempään prosessiin, yksittäinen koulutuspäivä ei vielä varmista ajatusten leviämistä konkreettiseen työhön. Projektin tulosten levittämisessä osallistaminen on siten yhtä merkittävässä roolissa kuin itse vuorovaikutustyön kehittämistyössäkin. Prosessikoulutuksen toteutus perustui sosiokonstruktiiviseen oppimiskäsitykseen, sekä uudistavan oppimisen teoriaan (kaavio alla): 16

Uuden lähestymistavan integrointi omaan persoonalliseen työskentelytapaan Aikaisempi kokemus/ tieto Uuden teorian integrointi / oivallukset Jakaminen Reflektiivisen työotteen juurruttaminen Uusi teoria Kokemuksellinen oppiminen & tietoisuuden laajentaminen muista sovellutuksista Reflektiivisen työotteen harjoittelu Uuden lähestymistavan testaaminen käytännössä/ henkilökohtainen kokemus Juurruttamisen prosessi (Jaskari, 2012) Sosiokonstruktiivisella viitekehyksellä oli monia vaikutuksia koko koulutusprosessin toteutukseen. Opiskelijan oma aktiivisuus ja sen tukeminen korostuivat. Tämä konkretisoitui prosessikoulutuksen aikana esimerkiksi pienryhmätyöskentelyn ja välitehtävien muodossa. Opiskelijoiden aikaisempi tietoperusta myös tiedostettiin opetuksen lähtökohtana. Konstruktivismin näkökulmasta merkitysten rakentamista tulee keskeinen tavoite. Tämä puolestaan korostaa erilaisten tulkintojen huomioon ottamista, joka voidaan tehdä näkyväksi sosiaalisessa vuorovaikutuksessa. Oppimisen tilannesidonnaisuus oli myös huomioitava, tiedon soveltaminen ja integrointi omaan toimintakontekstiin oli oleellinen osa oppimista. Oppimisessa oli näin ollen kyse aktiivisesta hypoteesien testaamisesta ja vuoropuhelusta. (Tynjälä 2002; Puolimatka 2002.) Oppimiseen liittyvä ymmärtäminen voi syntyä vain asioiden merkityksen ja keskinäisten suhteiden selittämisestä ja oivaltamisesta tämä puolestaan edistää yksilön aitoa ammatillista kasvua (Luukkainen 2005). Uudistavan oppimisen osalta on mahdollista saavuttaa eritasoisia muutoksia. Ratkaisu-innovaatioilla tarkoitetaan sellaisia oivalluksia, joita osallistujilla syntyy prosessin aikana vaikkapa työnteon välineistä (toimintamallit) tai työnteon kohteesta (esimerkiksi vuorovaikutussuhteesta). Ratkaisuinnovaatiot voivat kuitenkin jäädä rajoittuneiksi ja hetkellisiksi. Koulutusprosessin aikana pyrittiinkin saavuttamaan uudistavaan oppimiseen liittyviä prosessi-innovaatioita. Tällöin perhetyöntekijä suuntaakin huomionsa takaisin työnsä kohteeseen (perheisiin ja vuorovaikutussuhteisiin) sekä hyödyntää uutta ajatteluaan, oivalluksiaan ja sisäistämäänsä tietoa suhteessa kohteeseen monivivahteisesti ja vuorovaikutteisesti. (Engeström 2004.) Juurruttamisen ja juurtumisen 17

kannalta prosessi-innovaatioiden saavuttaminen varmistaa koulutusprosessin jättämää pysyvää jälkeä perhetyöntekijän tapaan työskennellä perheiden kanssa. Prosessikoulutuksen keskeinen fokus oli vanhemman reflektiivisen kyvyn tukemisessa. Voidaan ajatella, että työntekijän lisääntyvä kyky reflektoida omia ajatuksiaan ja toimintaansa on myös peruslähtökohta tällaiselle työskentelylle. Reflektiivinen työote on yksilön kykyä käyttää omaa persoonaansa reflektiiviseen tutkimiseen ja pohdintaan. Se on työntekijän lisääntyvää kykyä auttaa omaa asiakasta ajattelemaan ihmissuhdekokemuksia. Tästä syystä työskentelyorientaation omaksuminen on aina hyvin henkilökohtainen ja yksilöllinen prosessi. Ratkaisevaa ei ole se, mitä muut tietävät, vaan se, miten yksilö henkilökohtaisella tasolla löytää yhteyden ja ymmärryksen toimintatapaansa. (Kauppi 2004.) Reflektiivinen oppiminen nostaa yksilön oman aktiivisuuden avaintekijäksi. Yksilön on rakennettava uusi tietoperustansa omien havaintojensa, kokemustensa ja aikaisemman kokemuksensa ja tietojensa pohjalta. Prosessikoulutus voidaankin nähdä uudistavan oppimisen prosessina, jossa yksilöt muodostivat reflektiivisen suhteen ajatteluunsa ja toimintaansa, loivat uutta tietoperustaa ja välineitä, sekä kokeilivat uusia käytäntöjä. Uuden työskentelyorientaation sisäistämisessä itsereflektio nousee keskeiseen rooliin. Tämä tarkoittaa toimijan kykyä ottaa etäisyyttä omaan toimintaan ja tehdä siitä havaintoja. Se on erityistä tietoisuutta omista aloitteista, motiiveista ja tulkinnoista. Koska itsen ja oman toiminnan reflektointi avaa uuden perspektiivin tarkastella asioita, se avaa myös uuden oppimisen mahdollisuuksia. (Rauste-von Wright 2003). Orientoituminen nähdään myös yhtenä keskeisenä osana oppimisprosessia. Orientoituminen on suuntautumista aihepiiriin, ikään kuin polun hahmottamista omalle oppimisprosessille. Prosessikoulutuksen ennakkotehtävä palveli tätä tehtävää. Tämä ennakkotehtävä voidaan nähdä myös mahdollisuutena hahmottaa osallistujien omaa lähikehitysvyöhykettä tarkemmin. (Torvinen 1996.) Vygotskyn käsitteellä lähikehitysvyöhyke viitataan sopivaa ponnistelua vaativiin tehtäviin, joiden avulla yksilö voi kehittyä. Usein tämä ponnistelu vaatii parikseen tiedollisesti kehittyneemmän kumppanin tai vaikkapa koulutusryhmän, jossa yhteistä prosessointia aktiivisesti tuetaan. (Kauppila 2007; Rinne ym 2002.) Koulutusprosessin aikana pyrittiin myös tietoisesti tuottamaan mahdollisuuksia oman toiminnan havainnointiin niin välitehtävien kuin pienryhmäkeskustelujen muodossa. 7 Tulokset ja vaikutukset palautteen ja itsereflektion valossa Projektin kuntoutusmallin arviointiin suunniteltiin asiakas- ja yhteistyökumppanipalautejärjestelmä, joka toimi koko projektin elinkaaren. Tätä kertynyttä tietoa vasten on mahdollista kuvata projektin tuloksia ja vaikutuksia sidoksissa kattavasti projektikauden asiakasryhmään. Tässä kappaleessa kuvataan näitä projektin kuntoutusmallin ja yhteistyön synnyttämiä tuloksia ja vaikutuksia niin perheille kuin muille yhteistyökumppaneille. Myös prosessikoulutuksen vaikutukset nostetaan esiin omana kokonaisuutenaan. Projektista tehtiin myös evaluaatiotutkimusta ulkopuolisten tutkijoiden toimesta (seuraava luku: Tutkimustietoa vuorovaikutuskuntoutuksen vaikuttavuudesta). Tämä tutkimuskokonaisuus toteutui aikavälillä lokakuu 2011 - kesäkuu 2014. Osallistuminen tutkimukseen oli vapaaehtoista ja perheiden rekrytoinnissa oli pulmia. Ennen evaluaatiotutkimuksen tuloksien kuvaamista luodaan katsaus tähän laajemmin koko asiakasryhmältä koottuun palautetietoon, sekä itsereflektion kautta syntyneeseen kuvaan projektin toiminnan tuloksia ja vaikutuksia. 18

7.1. Perheiden kuvaamat vaikutukset Asiakasprosessien yhteydessä vanhemmilta on koottu palautetta ja kokemuksia työskentelyn merkityksestä heille. Tässä yhteydessä vanhemmilta on kysytty mm. onko työskentelyjaksolla ollut vaikutusta vanhemman kokemukseen itsestään vanhempana ja/ tai vanhemman kokemukseen suhteessa lapseensa. Samoin vanhemmilta kysytään, mistä he ovat kokeneet erityisesti olevan heille apua. Saadun palautteen valossa työskentelyn tiiviys koettiin hyvin tärkeänä, asiakkat kokivat olevansa "prosessissa" ja työskentely eteni. Työntekijän pysyvyys koettiin myös hyvin tärkeänä, perheet kokivat heidän asioidensa pysyvän työntekijän mielessä. Vuorovaikutussuhteisiin kohdennetussa työskentelyssä näyttäisi työntekijän sitoutumisella ja jatkuvuudella olevankin hyvin keskeinen rooli tulosten ja vaikutusten syntymiselle. Toiminnallisia työskentelytapoja pidettiin hyödyllisinä, samoin videointi ja valokuvatyöskentely koettiin hyvänä.. Kaikki yhteistyö, joka lisäsi perheen tunnetta siitä, että ymmärrys lisääntyy heitä ympäröivässä verkostossa koettiin hyvänä (konsultatiivinen työ, siirtovaiheen tapaamiset, verkostot). Likipitän kaikissa palautteissa vanhemmat kuvaavat oman suhteensa lapseen muuttuneen myönteisemmäksi ja heidän ymmärtävän paremmin lastaan. Suhde on myös rikastunut erilaisen tekemisen kautta. Muutosta vanhemmuuden kokemisessa vanhemmat kuvaavat erityisesti oman tunteiden säätelykykynsä lisääntymisenä. He ymmärtävät itseään ja lastaan paremmin, eivätkä hermostu enää niin helposti haastavissa tilanteissa. Esimerkkejä vanhempien tuottamasta palautteesta: Osaan ottaa enemmän lasta huomioon / En hermostu enää niin pikaisesti / Uskallan heittäytyä enemmän / Itsetuntoni on lisääntynyt / Olen huomannut, mihin pystyn ja kykenen / Osaan tulkita lapsen viestejä paremmin ja jaksan niitä kuunnellakin paremmin / Itku ei enää haittaa, en hermostu siitä, sehän on merkki siitä, että hän tarvitsee jotain yritän nyt miettiä, mitä se on, mitä hän tarvitsee juuri nyt / Suhde on jotenkin vahvistunut, kun olen ymmärtänyt paremmin lapsen viestejä / Tämä meidän suhde on nyt enemmän sellainen isä-poikasuhde tehdään yhdessä enemmän / Toi uutta näkökulmaa leikkimiseen ja meidän yhdessäoloon / Meidän suhde on muuttunut niin paljon, kun en enää hermostu tilalle on tullut enemmän leikkimistä ja kehun lasta enemmän en pidä lasta enää pöhkönä / Olen oppinut käsittelemään asioita eri tavalla, avarakatseisemmin / Yritän miettiä enemmän, mitä lapsi oikein yrittää sanoa. Edellä kuvattujen esimerkkien voidaan mielestämme nähdä olevan yhteydessä vanhemman mentalisaatiokyvyn vahvistumiseen. Kun vanhemman kyky ajatella tunteita ja käyttäytymistä, lapsen kokemusta ja omia mielensisäisiä tilojaan vahvistuu, myös vanhemman kyky selvitä erilaisten, haastavienkin tilanteiden ja tunteiden kanssa vahvistuu. 7.2. Projektin työntekijöiden arvio tuloksista ja vaikutuksista Projektin työntekijöiden kokemus on, että tiivis työskentelyprosessi edistää selkeästi perheen tilanteeseen vaikuttamisen mahdollisuutta. Perheen sitoutuminen ja luottamuksellisen suhteen syntyminen mahdollistuvat ja työskentelyssä eletään prosessissa, joka tarkoittaa esimerkiksi luontevaa mahdollisuutta palata edellisten tapaamisten aikana jaettuihin asioihin, kun nämä ovat mielessä tuoreina. 19

Perheen elämäntilanteen vaikeusaste vaikuttaa tuloksiin ja vaikutuksiin. Perheiden kuntoutusprosesseissa on havaittu, että oikea-aikainen väliintulo voi muuttaa ratkaisevasti perheen tilannetta. Projektiin on ohjattu mm. perheitä ennaltaehkäisevän perhetyön ja lastensuojelun saumakohdassa, jossa on pidetty alkutilanteessa itsestään selvänä perheen tarvitsemaa pitkää lastensuojelun tukea vielä Vuorovaikutuskylpy-intervention jälkeen. Näiden perheiden kohdalla kuitenkin lastensuojeluasiakkuuden tarve on poistunut tiiviin työskentelyjakson aikana, kun vanhemman kyky ymmärtää lastaan ja vastata tämän tarpeisiin on lisääntynyt huomattavasti. Suhteellisen lyhyellä työskentelyprosessilla asiakasperheen tilanne on siten voinut muuttua niin, että lastensuojeluasiakkuutta ei ole tarvittu työskentelyjakson jälkeen (20 % asiakasperheistä). Tuloksia ja vaikuttavuutta näyttää syntyvän juuri vanhemman osallisuuden vahvistamisen kautta. Kun vuorovaikutustyöskentely rakennetaan projektin työskentelymallia hyödyntäen (TUTKAilu), saadaan aikaan vanhemman aktiivista ajattelua, jakamista, oman roolin ja vaikuttamismahdollisuuksien oivaltamista. Samalla prosessi lisää työskentelyssä vanhemman ja työntekijän suhteen tasa-arvoisuutta, sekä työskentelyprosessin läpinäkyvyyttä. 7.3. Yhteistyökumppaneiden näkökulma tuloksiin ja vaikutuksiin Projektin aikana perheiden asioissa yhteistyötä on tehty lastensuojelun sosiaalityöntekijöiden, perhetyöntekijöiden ja lastenpsykiatrian kanssa. Näistä yhteistyöprosesseista saatu palaute kuvastaa yhteistyökumppanien kokemia tuloksia ja vaikutuksia. Siirtovaiheen yhteistyöprosessien ja konsultaatioiden kautta työntekijät ovat kokeneet osaamisensa vahvistuneen. He osaavat ohjata perheitä interventioon ja hyödyntävät itse omassa jatkotyöskentelyssään Vuorovaikutuskylpy- työskentelymuotoja/ lähestymistapaa. Tiedon siirtäminen saattaen vaihtaen on koettu asiakkaan näkökulmasta luottamusta herättävää ja oikeaa. Perhetyöntekijät ovat kokeneet, että siirtovaiheen tapaamiset ovat käynnistäneet heidän omaa työskentelyään nopeammin. Yhteistyön tuloksena perhetyöntekijät ovat kokeneet saavansa ideoita ja eväitä omaan tulevaan työskentelyynsä perheen kanssa. Yhteistyökumppanit ovat sanoittaneet myös havaintojaan työskentelyprosessien tuloksellisuudesta. Näitä ovat esimerkiksi huomio siitä, että perhe pohtii tilanteita nyt uudella tavalla tai työntekijän havainto perheen tilanteessa tapahtuneesta muutoksesta, joka on pienentänyt lapsen tilanteeseen liittyvää huolta merkittävästi. Esimerkkejä tästä yhteistyökumppaneilta saadusta palautteesta: perheen äiti on pystynyt tarkastelemaan omaa äitiyttään uudesta näkökulmasta ja saanut selkeitä rakennuspalikoita vanhemmuutensa selkiyttämiseen työskentely on parantanut paitsi äidin ja vauvan, myös äidin ja eri-ikäisten vanhempien lasten välistä vuorovaikutusta selvästi. / palvelu ylitti odotukseni, työntekijä oli erittäin ammattitaitoinen, myötäelävä ja perhettä sekä yhteistyökumppaneita kunnioittava. Yhteisissä tapaamisissa perheen kanssa keskusteltiin olennaisista ja tärkeistä asioista avoimesti. Se ei yleensä ole itsestään selvää / työskentely on vakauttanut ja turvannut perheen jatkon, lapsen asiat pysyvät keskiössä, tärkeää ja ainutlaatuista työtä / perhe on saanut positiivisen kokemuksen yhteistyöstä ja uskon, että heidän on nyt helpompi jatkaa viranomaistyöskentelyä / perhe pohtii tilanteita uusista näkökulmista / Yhteiskäynnit olivat tosi hyödyllisiä, oma työskentelyni perheen kanssa käynnistyi nopeammin kuin tavallisesti suhteen alussa. Turun kaupungin palvelujohtaja Sirpa Kuronen (Kuronen 2014) summasi projektista kuulemaansa palautetta projektin päätösseminaarissa seuraavasti: Intensiivinen ja moniammatillinen työtapa, joka ottaa mukaan vahvasti kunnan normaalipalvelut ja samassa myös kouluttaa omaa erityisasiantuntijuuttaan kunnan työntekijöille. Parhaimmillaan projektiyhteistyö synnyttääkin monia rinnakkaisia positiivisia kehiä. Perhe hyötyy vuorovaikutuskuntoutusprosessista ja samalla perheen muu 20

perhepalveluverkosto saa eväitä omaan työskentelyynsä perheen kanssa ja voisimme ehkä olettaa, että myös muiden asiakasperheittensä kanssa työskentelyyn. Tällainen palaute on arvokas vastaus projektin tavoitteeseen. Toiminnassa on haluttu lähtökohtaisesti tukea juuri jatkuvuutta perheen perhepalveluprosessissa ja tehdä aktiivista yhteistyötä asiakasperheen muun toimijaverkoston kanssa. Sosionomiopiskelija teki perheryhmäsovellutuksen osaprojektista (2011 2012) opinnäytetyönsä. Opinnäytetyön tavoitteena oli haastattelujen kautta tutkia osaprojektiin osallistuvien perheryhmäohjaajien kokemuksia ja hyötyä osaprojektista. Tutkimuksen mukaan osallistujat kokivat osaprojektin hyödyllisenä oman ammatillisen osaamisen kehittymisen kannalta. Osaprojektin yhteistoiminnallinen kehittäminen koettiin toimivana tapana oppia uutta. Vertaisuus koettiin tärkeänä, koska perheryhmäohjaajat toimivat kunnissaan usein vailla vertaistoimijoita. Omat haasteensa osaprojektin toteuttamiseen toivat kuitenkin kuntien organisaatioissa tapahtuvat muutokset ja työntekijävaihdokset. Nämä tekijät kuormittivat osallistujia ja vaikeuttivat osaltaan myös yhteisen kehittämisprosessin jatkuvuutta. (Kiiski 2012). 7.4. Koulutusosallistujien näkökulma Prosessikoulutuksen pilottiprosessin yhteydessä 2012 toteutettiin osallistujien itsereflektioon perustuva tutkimusosuus (Jaskari 2013). Osallistujat kirjoittivat työstään ennen koulutusta aiheella mitä teen kun tuen vanhemmuutta sekä lapsen ja vanhemman vuorovaikutussuhdetta ja palasivat koulutuksen päättyessä pohtimaan samaa kysymystä. Kaikissa kirjoituksista nousi esiin työntekijän pohdinta omasta tavastaan hahmottaa omaa työtään ja tiedostaa siinä uusia merkityksiä. Tämä tarkoittaa juuri kirjoittajan itsessään oivaltamia havaintoja siitä, miten suuntaa omaa huomiotaan tai toimii vuorovaikutustilanteissa perheiden kanssa. Kirjoituksista löytyi toistuvasti pieniä kohtia, joissa kirjoittaja tulkitsee uudella tavalla merkityksellisiä kohtia vuorovaikutussuhteen tukemisessa. Uudistuminen ja oppiminen oli siis tapahtunut yksilön tavassa suunnata omaa huomiotaan, tiedostaa vanhemman kanssa merkityksellisiä hetkiä ja vaikkapa arvon antamista tunteiden pohtimiselle. Toisaalta muutos oli tietoisuuden lisääntymistä työntekijän omista tunteista ja tavasta toimia perheiden kanssa, eräänlaista tietoista oman työskentelyn monitorointia. Osallistujien prosessikoulutukselle antamista merkityksistä ja vaikutuksista omaan työskentelyyn syntyi neljä pääluokkaa ja näiden sisälle asettuvia alateemoja, joita kuvaamaan on nostettu aineistosta osallistujien kirjaamia esimerkkejä: 1) Vuorovaikutustyöskentelyn reflektiivisen orientaation vahvistuminen a) Oman työskentelyn tietoinen havainnointi olen tietoisempi oman reflektiivisen kykyni merkityksestä b) Rohkaistuminen vuorovaikutustyöskentelyssä olen saanut lisää rohkeutta ottaa asioita esille, rohkeutta nostaa tarkastelun alle tässä ja nyt tilanteita, rohkeutta nostaa esiin lasten tunteita ja rohkeutta asioihin palaamiseen c) Työskentelyorientaatiossa tapahtunut muutos muutos on tapahtunut asenteessani - pureskelen vähemmän valmiiksi havaintojani ja kuuntelen enemmän d) Itsereflektion lisääntyminen työskentely on nostanut tunteitani pintaan olen alkanut tietoisesti pohtia myös esiin nousseita omia tunteitani 21

2) Lapsen tuleminen näkyvämmäksi a) Vauvan tiedostaminen vahvistunut työntekijän mielessä olen ymmärtänyt paremmin vauvan erillisenä ja tuntevana yksilönä b) Vauvaan fokusoivan työskentelyn lisääntyminen siirrän useammin puhettani siihen, millaisena vanhempi näkee vauvan ajatukset käytöksen takana 3) Vanhemman osallisuuden vahvistuminen vuorovaikutustyöskentelyssä a) Vanhemman ajattelun aktiivinen tukeminen kyselen ja ihmettelen yhdessä vanhemman kanssa, mitä lapsi tarvitsee, kaipaa, tuntee, toivoo, odottaa b) tietoinen huomion suuntaaminen mielensisältöihin vuorovaikutuksessa työni on enenevässä määrin vanhemman ja lapsen välisten tunteiden ja ilmiöiden esille tuomista sekä yhdessä ihmettelyä c) vanhemman osallistamisen lisääntyminen yhdessä vanhemman kanssa suunnittelemalla saadaan vanhempi mukaan työskentelyyn ja paremmin motivoitumaan d) vanhemman lähikehitysvyöhykkeellä toimiminen huomaan, että ennen olen yrittänyt liian korkealle haastavienkin perheiden kanssa nyt yritän pysyä enemmän sopivassa maastossa ja konkretiassa ensin ja lähteä sieltä eteenpäin 4) Toiminnallisten menetelmien käytön syventyminen a) toiminnallisten menetelmien arvon oivaltaminen reflektoinnin tukena menetelmät tukevat vanhemman asettumista vauvan maailmaan b) vanhojen menetelmien tiedostaminen uusin silmin olen alkanut käyttää tuttuja menetelmiä uudella tavalla syvällisemmin Voidaan todeta, että kohtuullisen rajatulla koulutusprosessilla oli suhteellisen merkityksellisiä vaikutuksia osallistujien tapaan tehdä työtään perheiden parissa. 8 Tutkimustietoa Vuorovaikutuskylvyn vaikuttavuudesta Vuorovaikutuskylpy-projektin kuntoutusmallin evaluaatiotutkimuksesta vastasivat projektin ulkopuoliset tutkijat. Tämän loppuraportin yhteydessä evaluaatiotutkimuksen toteutusta ja tuloksia kuvataan tiivistetysti. Loppuraportin liitteenä löytyy kuitenkin tätä tutkimusta koskeva yksityiskohtaisempi artikkeli (liite 1), josta tässä kuvatut asiat on poimittu. Artikkelissa kuvataan tarkemmin ja laajemmin arviointimenetelmiä, aineiston keruuta ja analysointia. 8.1. Tutkimuskysymykset Evaluaatiotutkimuksella pyrittiin selvittämään Vuorovaikutuskylpy -kuntoutusmallin vaikuttavuutta kolmella tasolla; vanhemman kokemus, vanhempi-lapsi-suhde ja lapsen käyttäytyminen. 22

1. Tapahtuuko muutosta kuntoutuksen alku ja loppumittauksen välillä: a. Vanhemman lapseen ja heidän väliseen suhteeseen kohdistuvan kiintymyssuhdemielikuvien tyylissä ja/tai laadullisissa piirteissä? b. Vanhemman reflektiivisessä kyvyssä? c. Vanhemmuuteen liittyvässä kompetenssin tunteessa? 2. Tapahtuuko muutosta kuntoutuksen alku-, väli ja loppumittausten välillä: a. Vanhempi-lapsi vuorovaikutuksen laadussa? Eroja tarkastellaan erikseen vanhemman, lapsen ja dyadin vuorovai-kutuksen laadussa. 3. Mikäli muutosta havaitaan edellisissä tutkimuskysymyksissä tutkimme, mitkä tekijät edistivät tai toisaalta ehkäisivät muutosta. Tutkimme mm. seuraavien tekijöiden yhteyttä muutokseen: a. Vanhempien psyykkinen hyvinvointi (depressio ja ahdistus) b. Vanhemman oma varhainen kiintymyssuhdehistoria c. Perherakenne 8.2. Tutkimusasetelma- ja menetelmät Tutkimusaineiston keruu käynnistyi syksyllä 2011. Sen jälkeen Vuorovaikutuskylpy kuntoutusmalliin osallistuneista vanhempi-lapsi pareista seitsemän oli halukkaita osallistumaan evaluaatiotutkimukseen. Näistä viisi vanhempi-lapsi paria on osallistunut tutkimuksen kaikkiin mittauspisteisiin. Tarkempi kuvaus aineiston kertymiseen liittyvistä tekijöistä löytyy liitteenä olevasta artikkelista. Tutkimusasetelma ja menetelmät: Mittauspisteet Menetelmät T1 Alkumittaus Tutustumis- ja arviointivaiheessa T2 Välimittaus Intensiivisen työskentelyvaiheen päättyessä T2 Loppumittaus Noin kuuden kuukauden kuluttua intensiivisen työskentelyvaiheen päättymisen jälkeen Taustatietolomake Parental Bonding Instrument, PBI Beck s Depression Inventory, BDI Generalized Anxiety Disorder, GAD-7 The Self-Efficacy for Parenting Tasks Index - Toddler Scale, SEPTI-TS Parental Reflective Functioning Questionnaire 1, Postnatal PRFQ1 Working Model of Child Interview, WMCI Parent-Child Early Relational Assessment -scale, PCERA Parent-Child Early Relational Assessment -scale, PCERA The Self-Efficacy for Parenting Tasks Index - Toddler Scale, SEPTI-TS Parental Reflective Functioning Questionnaire 1, Postnatal PRFQ1 Working Model of Child Interview, WMCI Parent-Child Early Relational Assessment -scale, PCERA Siirtovaiheen työskentelyä kartoittava lomake 23

8.3. Tulokset Tuloksissa kuvataan tässä yhteydessä keskeisimpiä teemoja. Tulosten osalta kattavampi esitys löytyy liitteenä olevasta artikkelista. Muutos vanhemman kiintymyssuhdemielikuvien tyylissä ja/tai laadullisissa piirteissä Tutkittaessa tapahtuuko muutosta vanhemman lapseen ja heidän väliseen suhteeseen kohdistuvan kiintymys-suhdemielikuvien tyylissä ja/tai laadullisissa piirteissä verrattiin vanhempien WMCI - haastattelujen laatu- ja sisältöluokituksissa tapahtuneita muutoksia T1 (alku) ja T3 (loppu) mittauspisteiden välillä. Alkumittauspisteessä vanhempien mielikuvat jakautuivat seuraavasti pääluokkiin: 1 tasapainoinen, 2 irrallinen ja 3 vääristynyt. Loppumittauspisteessä mielikuvien jakautuminen pääluokkiin oli muuttunut seuraavasti: tasapainoinen 4 ja irrallinen 1. Yksi vanhempi keskeytti ennen loppuarviota. Laatu- ja sisältöluokkien vertailua varten muodostettiin WMCI:n viisiluokkaisesta skaalasta kaksiluokkainen, joissa arvot 1 2 edustivat huoliluokkaa ja 3 5 luokkaa riittävän hyvä. Tämä vertailu osoittaa (Kuvio), että mittauspisteiden välillä on tapahtunut selvä positiivinen muutos. Loppumittauspisteessä (T3) kaikki kuntoutukseen osallistuneet vanhemmat kuuluvat riittävän hyvä -luokkaan kaikilla mielikuvien laatua ja sisältöä arvioivilla muuttujilla. Suurin muutos on tapahtunut muuttujassa, joka arvioi vanhemman psykologisen sitoutumisen astetta lapseen ja heidän väliseen suhteeseensa. Toiseksi suurin muutos on tapahtunut vanhemman hoivan sensitiivisyyttä ja lapsen hyväksyntää arvioivissa muuttujissa. Kuvio: Vanhempien kuuluminen luokkaan riittävän hyvä ennen kuntoutusta (alkumittauspiste T1) ja kuntoutuksen sekä 6 kk siirto/ seurantavaiheen jälkeen (loppumittauspiste T3). Muutos vanhempi-lapsi vuorovaikutussuhteen laadussa Tutkittaessa tapahtuuko muutosta vanhempi-lapsi vuorovaikutuksen laadussa arvioitiin vanhemman ja lapsen välisen vuorovaikutussuhteen laadun muutosta vertaamalla PCERA -menetelmän vanhemman, lapsen ja dyadisten muuttujien keskiarvoja mittauspisteiden T1, T2 ja T3 välillä. Tulosten perusteella vanhemman, lapsen sekä dyadin muuttujien keskiarvon on korkeampi T3 mittauspisteessä kuin T1 ja T2 mittauspisteissä. Selkein positiivinen muutos on alkutilanteeseen verrattuna nähtävissä dyadisten muuttujien keskiarvossa. 24

8.4. Johtopäätökset Kuvio: PCERA video observaatio menetelmän vanhemman, lapsen ja dyadin muuttujien keskiarvot ennen kuntoutusta (T1), intensiivisen kuntoutusvaiheen jälkeen (T2) ja kuntoutuksen sekä seuranta/ siirtovaiheen jälkeen (T3). Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää Vuorovaikutuskylpy-kuntoutusmallin vaikuttavuutta kolmella tasolla: vanhemman kokemus ja kiintymyssuhde, vanhempi-lapsivuorovaikutus ja lapsen käyttäytyminen. Tulokset osoittavat, että Vuorovaikutuskylpy-kuntoutusmalli sai aikaan positiivisen muutoksen kaikilla näillä tutkituilla tasoilla. Vanhempien mielikuvat lapsestaan ja heidän välisestä suhteestaan muuttuivat sekä luokitukseltaan että laadultaan kuntoutusmallin ja sen jälkeisen nk. siirtotyöskentelyn aikana. Ennakkoodotusten vastaisesti kolmen vanhemman mielikuvaluokka muuttui ei-tasapainoisesta tasapainoiseksi. Kiintymyssuhdeluokkien ajatellaan olevan suhteellisen pysyviä, ja niiden muuttuminen lyhyissä interventioissa on harvinaista. Aiemmassa suomalaistutkimuksessa on osoitettu, että muutos kiintymyssuhdeluokassa oli mahdollinen aikuisten kiintymyssuhdemielikuvissa pidempi kestoisessa ryhmäpsykoterapiassa (Belt ym. 2014). Nämä tulokset puolestaan osoittavat, että vanhempien kiintymyssuhdemielikuvaluokissa tapahtui muutoksia myös tällä, kohtalaisen lyhyellä, mutta intensiivisellä kuntoutusmallilla. Voi olla, että vanhemman mielikuvat lapsesta ja heidän välisestä suhteestaan ovat dynaamisempia ja siksi avoimempia muutokselle kuin aikuisten kiintymyssuhdemielikuvat. Lisäksi vanhempien mielikuvien muutoksen suunnan tiedetään liittyvän stressitekijöiden määrään, jos stressiä on paljon on todennäköisempää, että vanhemmalla on ei-tasapainoiset mielikuvat ja taas päinvastoin (Huth-Bocks ym., 2011). Nämä tulokset eivät vielä kerro sitä, mikä kuntoutuksessa tuki mielikuvien kiintymyssuhdeluokassa tapahtunutta muutosta. Lisäksi vanhempien mielikuvat lapsestaan ja heidän välisestä suhteestaan muuttuivat myös laadullisilta ja sisällöllisiltä ominaisuuksiltaan merkittävästi niin, että loppumittauspisteessä kaikkien tutkimukseen osallistuneiden vanhempien mielikuvat kuuluivat arviointiasteikon riittävän hyvään alueeseen. Kuntoutuksen lopussa vanhemmat kuvasivat itsensä selvästi sitoutuneemmiksi, sensitiivisemmiksi ja hyväksyivät lapsen ja heidän väliseen suhteeseen liittyvät ominaisuudet paremmin. Vanhempien psykologisen sitoutumisen selvä lisääntyminen lapseen ja heidän väliseen suhteeseensa tuki kuntoutusmallille asetettuja tavoitteita. Kaikki kuvatut muutokset mielikuvissa ovat merkittäviä, koska nämä suhteeseen liittyvät mielikuvat ohjaavat vanhemman toimintaa vuorovaikutussuhteessa lapsensa kanssa ja lapsen kiintymyssuhdetta vanhempaan. 25

Kuntoutusmallin vaikutus vanhemman ja lapsen vuorovaikutuksen laatuun näkyi vanhemman ja dyadin vuorovaikutuksen laadun lisääntymisenä kuntoutuksen intensiivivaiheen ja koko jakson lopuksi tehdyissä arvioissa verrattuna ennen kuntoutusta tehtyyn arvioon. Lapsen vuorovaikutuskäyttäytymisen laatu sen sijaan heikkeni intensiivivaiheen jälkeisessä arviossa, mutta palasi alkuarvion tasolle koko jakson lopuksi tehdyissä arvioissa. Lapsen vuorovaikutuskäyttäytymistä mittaavien muuttujien laatu oli erittäin korkea jo alkumittauspisteessä, joten laadun pysymistä ennallaan voidaan pitää hyvänä tuloksena. Lapsen vuorovaikutuskäyttäytymisessä tapahtunut notkahdus välimittauspisteessä (intensiivivaiheen jälkeen) voi selittyä sillä, että jo yksittäisen lapsen arvion iso lasku voi näkyä keskiarvossa, koska otos on niin pieni. Vanhempi-lapsidyadin vuorovaikutuksen laadun lisääntyminen oli kaikista selkeintä. Tämä tulos on merkittävä, sillä dyadin hyvä toimintakyky liitetään lapsen suotuisaan kehitykseen ja erityisesti hänen itsesäätelyn kehitykseen (Kochanska & Aksan, 2006). Merkittävää on, että vanhemman ja dyadin toimintakyky lisääntyy edelleen intensiivisen kuntoutusvaiheen päätyttyä. Tämä kertoo intensiivisen vaiheen jälkeisen harvajaksoisemman työskentelyn tai siirtovaiheen työskentelyn onnistumisesta. Vanhempi-lapsipareja on pystytty tukemaan projektin toimesta järjestetyillä harvajaksoisemmilla seurantakäynneillä tai siirtovaiheeseen liittyvällä yhteistyöllä muiden viranomaisten kanssa. Osa tutkimukseen osallistuneista perheistä ei siirtynyt kunnallisiin perhepalveluihin, vaan heidän kuuden kuukauden seurantavaiheen tukensa järjestettiin projektin toiminnan puitteissa. Toisaalta dyadin toimintakyvyn lisääntyminen tuo vuorovaikutussuhteeseen lisää molemminpuolista mielekkyyttä, ennustettavuutta ja nautintoa. Tämä puolestaan voi myös kumuloida kuntoutuksen vaikutusta ajan myötä (Kaaresen ym., 2008). Tutkimuksen suurin rajoite on se, että vain 40% kuntoutukseen osallistuneista vanhempilapsipareista lähti mukaan tutkimukseen. Näin ollen tämän tutkimuksen tulokset kuvaavat sitä, kuinka tutkimukseen motivoituneet vanhempi-lapsiparit hyötyivät kuntoutuksesta, mutta emme tiedä sitä kuinka tutkimukseen ei-motivoituneet olisivat hyötyneet hoidosta. Voi olla, että tutkimukseen motivoituneet vanhempi-lapsiparit saattoivat hyötyä eniten kuntoutuksesta. Tutkimusaineiston keruussa perheiden kuntoutus asetettiin ensi sijalle. Joissakin tapauksissa perheiden rekrytoinnista tutkimukseen jouduttiin luopumaan, jotta voitiin tukea perheen sitoutumista kuntoutukseen. Pienen aineistokoon vuoksi tulokset ovat kuvailevia, ja niiden tilastollista merkittävyyttä ei ole pystytty laskemaan. Tulokset eivät ole yleistettävissä vaan kuvailevat Vuorovaikutuskylpy-kuntoutuksen vaikutuksia juuri tässä otoksessa. Tämän pienen aineiston vahvuus sen sijaan on tutkimusmenetelmien monimuotoisuus. Tietoa kuntoutuksen vaikuttavuudesta kerättiin haastatteluilla, videoobservaatioilla ja kyselyillä. Vuorovaikutuskylpy-kuntoutuksen evaluaatiotutkimuksen tulosten tulkinnassa tulee huomioida tutkimusotoksen pienuus ja tulosten kuvaileva luonne. Eri menetelmillä saadut tulokset ovat kuitenkin samansuuntaisia sen suhteen, että Vuorovaikutuskylpy-kuntoutusmalli lisäsi vanhempi-lapsiparien suhteen laatua. Suhteen laadun parantuminen näkyi vanhempien osalta heidän kiintymyssuhdemielikuvien laadussa ja sisällössä suurempana psykologisena sitoutumisena lapseen ja vanhemmuuden kompetenssissa muun muassa lisääntyneenä kykynä ylläpitää rutiineja. Vuorovaikutuksen osalta suhteen laadun parantuminen näkyi vanhemman vuorovaikutuskäyttäytymisen laadun ja dyadin vuorovaikutuksen toimivuuden lisääntymisenä. Tulokset tukevat mallin kehitysvaiheessa asetettuja tavoitteita siitä, että kuntoutusmalli lisää vanhemman läsnäoloa ja sensitiivisyyttä sekä vanhempi-lapsisuhteen ennustettavuutta. Näiden alustavien tulosten valossa voidaan todeta, että Vuorovaikutuskylpy-kuntoutusmalli näyttää olevan toimiva tapa tukea vanhemman ja lapsen suhdetta sekä lapsen kehitystä korkean psykososiaalisen riskin perheissä. 26

9 Projektitoiminta on valmiutta muutokseen Projekti on aina oppimisprosessi. Yhden projektin matkanvarrella kohdatuista haasteista ja niiden ratkaisuista voivat ehkäpä hyötyä toisetkin toimijat. Erityisesti projektityö on edellyttänyt valmiutta asiakastyöprosessien räätälöintiin näiden kautta on säädetty rakenteita ja toteutusta kuitenkaan hukkaamatta työskentelyprosessin fokusta. Projektin toteutuksen kannalta keskeiseltä tuntuukin projektin teoreettisten viitekehysten dokumentointi projektin alkumetreillä. Kehittämistyölle rakennettiin perusta, jolle projektia on hyvä lähteä rakentamaan. Projektin haasteita ja löydettyjä ratkaisuja on kuvattu asiakastyön ja juurruttamisen näkökulmasta. Tämä prosessi jatkuu yhä. Projektin päättyessä monenlaiset asiat jäävät työnalle vaikka projekti päättyy, toiminnan kehittäminen jatkuu! 9.1. Asiakasprosessien esille nostamat haasteet ja niiden ratkaisut Koko projektin toimintakauden aikana asiakasprosessin alku- ja loppupäät on tunnistettu kaikkein haavoittuvimmiksi kohdiksi prosessia. Asiakasohjautumisessa tärkeää on lähettävän tahon kyky tunnistaa vauvaperheiden vuorovaikutuksen riskejä ja ongelmia. Tämä kyky yhdistettynä tietoisuuteen projektin olemassaolosta ovat olleet avainasioita perheiden ohjautumisessa projektiin. Perheiden ohjautumiseen on vaikutettu aktiivisella tiedottamisella ja toiminnan tunnetuksi tekemisellä jalkautumalla eri toimipisteisiin kertomaan toiminnasta. Projektin vahva kivijalka oli myös osaava ja aktiivinen ohjausryhmä, jonka jäsenet ovat aktiivisesti vaikuttaneet omissa sidosryhmissään. Näillä toimenpiteillä on toisaalta saavutettu tasaista asiakasvirtaa, mutta tunnistettu yhä pulmaksi se, että perheitä ohjataan joissain tapauksissa hyvin myöhäisessä vaiheessa (mietitään projektin työskentelyjaksoa esimerkiksi laitoskuntoutuksen vaihtoehtona). Oikea-aikainen asiakasohjautuminen edellyttää siten jatkossakin aktiivista yhteistyötä ohjaavien tahojen kanssa. Alkuvaiheessa perheiden kanssa työskenneltiin koko ajan työparina. Joidenkin perheiden kohdalla tämä olikin hyödyllistä. Kuitenkin perheet tuottivat myös palautetta siitä, että he kokivat kahden työntekijän kanssa suhteen rakentamisen haastavaksikin. Ratkaisuna kokeiltiin yhden työntekijän mallia (toinen työntekijä tarvittaessa työparina käytettävissä). Perheet kokivat tämän helpottavan työskentelyn prosessia. Samalla tavalla asiakaspalautetta kuunneltiin työskentelyprosessin intensiivisyyttä määrittäessä. Alussa perheitä tavattiin neljä viikkoa neljänä päivänä viikossa neljä tuntia kerrallaan. Tämä hyvin tiivis jakso nosti pintaan paljon asioita. Syntyi tarve antaa prosessissa tilaa asioiden sulatteluun, niin perheen kuin työntekijän puolelta. Monissa perheissä rinnalla kulkee myös muita hoidollisia suhteita, sekä työ- ja opiskelusitoumuksia. Asiakasperheiden työskentelyprosesseja määriteltäessä alettiin huomioida perheen tilannetta ja vanhempien jaksamista yksilöllisemmin. Vaikka projektin lähtökohtana oli ollut usko hyvin tiiviin työskentelyprosessin voimaan, projektin kehittämistyössä suostuttiin olemaan avoimia prosessien tuottamalle kokemukselle ja palautteelle. Projektissa uskallettiin tehdä korjausliikkeitä. Kokeiltiin ja tutkittiin tehtyä työtä. Projektin vuorovaikutuskuntoutusmalli on omasta toiminnasta oppimisen tulosta lopputuloksessa on mukana jokaisen perheen ääntä, palautteiden ja yksilöllisten prosessien tuottamia oivalluksia. Siirtovaiheen tarkoituksena on varmistaa asiakasperheen työskentelyprosessin sujuva siirtyminen jatkotyöskentelytaholle. Pilottiprosessissa oli sovittuna yhteensä viisi siirtovaiheen yhteiskäyntiä perhetyöntekijöiden kanssa tiiviisti muutaman viikon aikana toteutetusti. Työpari ja perhe olivat jakaneet työskentelyjaksolla intiimin työskentelykontekstin, jossa oli mahdollista herkistyä ja olla. Siirtovaiheessa henkilöiden lukumäärä kasvoi kahdella perhetyöntekijällä ja työskentelyn luonne muuttui verkostotyöskentelyn omaiseksi. Mahdollisuudet esim. kiintymyssuhdepohjaiseen työskentelyyn olivat erilaiset, kun työskentelylle väkisinkin syntyi yleisö ja tietynlainen intiimiys katosi. Kos- 27

ka kiintymyssuhdepohjainen työskentely tarvitsee myös oman rauhansa, siirtovaiheen henkilömäärä todettiin pilottiprosessissa liian raskaaksi. Tiedostettiin myös, että tarvitaan enemmän aikaa työskentelyn integrointiin. Tästä syystä ratkaisuna kokeiltiin useamman kuukauden kestävää siirtovaihetta, jossa projektin työntekijä meni kunnan perhetyöntekijän työpariksi viikoittaiselle käynnille. Kuitenkin tässä rakenteessa todettiin omat heikkoutensa. Prosessin siirtyminen kunnalliseen perhetyöhön jäi eräänlaiseen välitilaan ja asiakasperheet nojautuivat yhä projektin työskentelyjaksosta tuttuun ihmiseen. Kokeilujen kautta löydettiin ratkaisu, joka mahdollistaa räätälöintiä, mutta toisaalta pitää tavoitteen selvänä esillä. Nykytilanteessa siirtovaiheessa tavataan muutaman viikon välein noin neljästä kahdeksaan kertaa perhetyöntekijän kanssa perhettä, osa tapaamisista on myös työnohjauksellisia tapaamisia perhetyöntekijän itsenäisen työskentelyprosessin jatkamisen tueksi. Perheiden vuorovaikutussuhteisiin vaikuttamisessa on aina kyse jo pidemmän ajanjakson aikana syntyneisiin vuorovaikutussuhteen malleihin vaikuttamisesta. Vanhempi on rakentanut suhteessa olon malleja omassa lapsuudessaan. Silloin kun vanhempi on omissa varhaisissa suhteissaan traumatisoitunut, luottamuksellisen suhteen rakentaminen uuteen työntekijään voi viedä paljon aikaa. Tämän asian tiedostamisesta syntyi halu kokeilla perheen kanssa työskentelyprosessia siten, että koko työskentelyjakso toteutettiin yhteistyössä pitkään perhettä tavanneen perhetyöntekijän kanssa. Näin tuettiin perheen kokonaisprosessin jatkuvuutta ja samalla perhetyöntekijä sai runsaasti kokemuksia lapsen ja vanhemman suhteeseen fokusoivan työskentelyn rakentamisesta. Kun vanhempien elämäntilanteesta johtuen tapaamisiin oli aikaisemmin liittynyt paljon elämänhallinnan teemojen seuraamista, tämän seurauksena lapsen ja vanhempien suhteen vahvistaminen oli ollut ikään kuin sivuroolissa. Vuorovaikutuskylvyn työntekijän työskentely kunnan perhetyön työparina koko asiakastyöprosessin ajan toi työskentelyyn selkeästi uuden fokuksen. Nykytilanteessa asiakasperheen ensikontaktista alkaen lähettävän tahon ja perheen kanssa pohditaan aina vaihtoehtona myös sitä, onko jakso hyvä toteuttaa kokonaan yhteistyöprosessina vai erillisenä jaksona. Tämä työparityöskentelymalli on myös tehokas juurruttamisen ja toimintamallin levittämisen väylä Vuorovaikutuskylpy-projektin lähestymistavalle ja toimintamalleille. Tästä konsultatiivisesta työparityömallista saatua palautetta on kuvattu seuraavassa taulukossa: Mitä yhteistyöprosessi tuo perhetyöntekijän työskentelyyn (hyöty)? - Työpari tuo fokuksen työskentelyyn: vauva & vuorovaikutussuhde. - Vuorovaikutuskylpy-työparin tuottama läsnäolo ja rauha työskentelyyn - Vauvan näkyväksi tekeminen - Työparityön mahdollisuudet: kerrotaan ääneen havaintoja suhteesta, kysytään toisen työntekijän ajatuksia havainnoista (moniäänisyys perheen näkökulmaa rikastuttamaan), eri näkökulmien tuottaminen/ joustava liikkuminen perheenjäsenten näkökulmien välillä, uusien tapojen löytäminen asioiden sanoittamiseen, huumorin käyttö. - Vuorovaikutuskylvyn työntekijän avoimuus, läpinäkyvä tapa toimia tulee myös perhetyöntekijän ja vanhemman suhteen tueksi (pidettävä huoli siitä, ettei tule uhaksi tälle olemassa olevalle suhteelle) - Työpari ei puhu asiakasperheen asioita perheen selän takana vaan avoimesti perheen kanssa/ perheen edessä - Vuorovaikutuskylvyn työntekijä tuo aktiivisesti suhteesta puhumisen tilanteeseen, nostaa esiin tunteita, joita havaitsee tilanteessa sekä suhteessa olemisen tapaa. - Työpari on tuonut työskentelyyn orastavan näkemistä eli mahdollisuuksia, uusia avauksia - Vuorovaikutuskylpy on tuonut työskentelyyn tilan asiakkaan antamille merkityksille. - Perheen tarinan kertominen yhteistä työskentelyprosessista, mitä on yhdessä ymmärretty, millaisia merkityksiä löydetty - tämä vie jatkotyöskentelyä eteenpäin. - Yhteinen kirjaaminen asiakkaan kanssa antaa tilaa sanallistaa havainnot ja kokemukset yhdessä. 28

Mitä voisi tehdä toisin (parannusehdotukset)? - Suunnitteluun enemmän aikaa (etenkin työskentelyprosessin alussa) - Jälkipurku on tärkeä: tilaa työntekijöiden tunteiden kautta prosessin ymmärtämiseen, havaintojen jakaminen ja sen tiedostaminen, mihin olisi hyvä palata. - Toisaalta edellä mainitut parannusehdotukset samaan aikaan kyseenalaistettiin: prosessi koettiin voimalliseksi se, että se niin suurelta osin tapahtuu asiakasperheen kanssa/ edessä. suunnittelu, havaintojen jakaminen ja tunteiden pohdinta tapahtuu tässä ja nyt perheen kanssa yhdessä! 9.2. Toiminnan juurtuminen ja tulevaisuus Projektin tavoitteena oli alusta alkaen synnyttää toimintamuoto, joka voi jäädä yhdistyksen pysyväksi toiminnaksi myös projektikauden jälkeen. Juurruttamiseen tähtäävät tavoitteet elivät koko projektin elinkaaren ajan osana toimintaa, ne ohjasivat niin verkostoitumista, projektin vaiheiden aikataulutusta ja dokumentointia. Juurruttamisen tarpeista syntyvää dokumentointia kuvaa esimerkiksi tuotteistaminen. Projektin kehittämää kuntoutusmallia on juurrutettu kuntien hyödynnettäväksi juuri palvelukuvauksen eli tuotteistamisen avulla. Kuntoutusmallin kehittämisessä on myös aktiivisesti kuunneltu kuntakumppaneiden tarpeita ja palautetta, sekä pyritty vastaamaan näihin tarpeisiin. Projektikaudella kehitetty työskentelymalli on jatkossakin tarjolla Turun ensi- ja turvakoti ry:n ostopalvelutoimintana kunnille. Vuorovaikutuskylpy jatkaa toimintaansa Vaativan vauvatyön avopalvelu Vuorovaikutuskylpynä. Projektissa on toimittu avoimesti ja aktiivisesti syntyneen ymmärryksen ja oivallusten levittämiseksi. Projektin oppimisprosessin tuloksia on haluttu jakaa mahdollisimman laajasti. Tätä toimintaa on ohjannut ajatus siitä, että kaikkien ammattilaisten osaamisen lisääntyminen vuorovaikutuskuntoutusasioissa edistää Vuorovaikutuskylpy-projektin tavoitteita. Prosessikoulutuksilla projektin tuotoksia voitiin levittää laajemmalle kohderyhmälle ja mahdollistettiin asiaan syventyminen perusteellisemmin myös teoreettisten viitekehysten kautta. Prosessikoulutukset mahdollistavat myös kuntoutusmallin toimintatapojen soveltamisen erilaisiin toimintaympäristöihin. Projektissa on toteutettu kaksi prosessikoulutusta, joihin on osallistunut niin kuntasektorin kuin yhdistyssektorin toimijoita. Näitä koulutuksia on tarkoitus tarjota jatkossakin vuosittain. Turun ensi- ja turvakoti ry:n sisäisenä prosessikoulutuksena projektin kehittämiä toimintamalleja juurrutettiin yhdistyksen vaativan vauvatyön eri yksiköihin. Projektiaikana on oltu myös valtakunnallisesti mukana Ensi- ja turvakotien liiton Vaativan vauvatyön prosessikoulutuksessa kouluttamassa projektin kehittämää työskentelymallia muihin Suomen ensikotityön yksiköihin. Perheryhmäsovellutuksen osaprojekti toteutettiin kokonaisuudessaan yhteistyössä kunnan työntekijöiden kanssa. Osaprojekti juurrutti siten kehitystyön hedelmiä suoraan kunnalliseen toimintaan. Sidosryhmiltä kootussa palautteessa, sekä ohjausryhmän arviossa painottuu erityisesti palaute siitä, että projektin kehittämistyötä on tehty kunta-asiakkaita kuunnellen. Tällä he ovat viitanneet siihen, että tuotekehittely on tapahtunut kuntien tarpeita kuullen, mutta erityisesti myös sitä, että projektissa on huomioitu kuntien työntekijöitä siinä, miten tätä kuntoutusmallia saadaan vietyä perustason työhön. Projektin keskeisenä antina voidaan siten nähdä myös ne aktiiviset toimintatavat, joilla yhteistyöprosesseja on toteutettu, koska nämä mitä ilmeisimmin ovat edistäneet kuulluksi tulemista kuntakumppaneiden näkökulmasta tarkasteltuna. Tämä palaute kiteytyy myös erään perheen kuntayhteistyötahon palautteessa: Mielestäni parhaan hyödyn perhe ja kunta saa, kun työ toteutetaan tiiviissä yhteistyössä perheen muun työntekijäverkoston kanssa, niin kuin nyt on tehty. 29

10 Lopuksi Projekti käynnistyi selkeän vision ja tavoitteen pohjalta. Projektin alkutaipaleella vuorovaikutuskuntoutusmallin kehittämistyötä ohjaamaan dokumentoitiin teoreettinen perusta, jota vasten kehittämistyötä lähdettiin kuljettamaan. Tällä perustan luomisella oli oma voimansa prosessissa. Tämä punainen lanka antoi joustavuutta ja tilaa tehdä korjausliikkeitä pelkäämättä fokuksen katoamista. Projekti kasvaa, elää ja hengittää vuorovaikutusprosessien kautta. Vuorovaikutuskylpy- projektin päättyessä voidaan hyvällä syyllä arvioida projektin onnistuneen työskentelemään tavoitteidensa suuntaisesti ja saavuttaneen toivottuja tuloksia ja vaikutuksia. Projektin onnistuminen on aina yhteistyön tulosta, se syntyy vuorovaikutussuhteissa. Projekti otettiin hyvin vastaan yhteistyökumppanien toimesta ja olemme voineet tehdä kehittämistyötä aktiivisten yhteistyöprosessien kautta. Esimerkiksi lastensuojelun sosiaalityöntekijöiden ja perheohjaajien sekä lastenpsykiatrian henkilöstön avoimuus ja innostus mahdollistivat tämän. Hyvin tärkeässä roolissa ovat olleet myös aktiiviset, kannustavat ja reflektoivat kehittämisryhmä (yhdistyksen sisäinen) ja ohjausryhmä (sidosryhmät). Projektin positiivinen eteneminen ja kehittämistyön avoin reflektointi mahdollistuivat juuri sidosryhmien edustajien aktiivisen panoksen tuloksena. Projektin päättyessä haluammekin lausua vilpittömät kiitokset seuraaville henkilöille: Sari Ahlqvist- Björkroth, Minna Aromaa, Taru Hantula, Tiina Hautala, Kristiina Metsäranta, Sirpa Kuronen, Virpi Lyyra, Hanna Manninen, Katariina Pärnä, Marjo Oinonen ja Minna Virta. Kiitos! Projektin onnistuminen on todellakin yhteinen saavutus! Kehitystyössä on hyödynnetty myös aktiivisesti työnohjausta ja konsultaatioita eri tahoilta. Suurkiitokset ansaitsevatkin kehittämistyöhön osallistuneet tärkeät kumppanit. Asiakastyön työnohjaajana on toiminut tiiviisti lastenpsykiatri, psykoterapeutti Elina Savonlahti. Lisäksi Vuorovaikutuskylpykuntoutusmallin kehittämistyössä on hyödynnetty ulkopuolisina asiantuntijoina Mindfullness- kouluttaja Seija Mauroa, Theraplay- terapeutti Saara Saloa, traumapsykoterapeutti Anne Suokas - Cuncliffea, Vauvojen värikylpy-ohjaaja Eija Mettovaaraa ja valokuvaterapeutti Tiina Ollonqvistia. Projektin kuntoutusmallin kehittämisessä avainkumppanina ovat tietenkin perheet. Heidän kanssaan kuljettu matka ja jaetut kokemukset sekä saatu palaute ovat opettaneet kaikkein eniten. Vuorovaikutuskylpy tuli todeksi juuri asiakkaidensa kautta. Nöyrä kiitos tässä projektissa opituista asioista kuuluukin juuri perheille. Toivottavasti heille jäi yhteistyöstämme yhtä merkityksellinen jälki kuin meihin jäi heistä jokaisesta yhteistyömme kautta! 30

Lähteet Ayres, A.J. 2008. Aistimusten aallokossa Sensorisen integraation häiriö ja terapia.jyväskylä: PSkustannus. Bardy, M. & Öhman, K. 2007. Vaativa vauvaperhetyö. Kirjallisuuskatsaus kansainvälisestä tutkimuksesta. Stakes. Työpapereita 13/2007. http://www.stakes.fi/verkkojulkaisut/tyopaperit/t13-2007-verkko.pdf Bardy, M. 2014. Vauvaperhetyön erityispiirteitä lastensuojelussa vuorovaikutustaitojen aikakaudella. Vuorovaikutuskylpy-projektin päätösseminaari 3.3.2014. Turku. Belt RH, Kouvo A, Flykt M, Punamäki R-L, Haltigan JD, Biringen Z, Tamminen T. 2013. Intercepting the intergenerational cycle of maternal trauma and loss through mother infant psychotherapy: A case study using attachment-derived methods. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 18;100-120. Bowlby, J. 1957. Lasten hoivan ja hellyyden tarve. Porvoo: WSOY Dunn, W. 2001. The Sensations of Everyday Life: Empirical, Theoretical and Pragmatic Considerations. The American Journal of Occupational Therapy. Vol. 55. No 6. s. 608-620. Engeström, Y. 2004. Ekspansiivinen oppiminen ja yhteiskehittely työssä. Tampere: Vastapaino Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L., Target, M. 2002. Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York: Other Press Gerhardt, S. 2007. Rakkaus ratkaisee varhaisen vuorovaikutuksen merkitys aivojen kehittymiselle. Helsinki: Edita. Holloway, E. 1998. Early emotional development and sensory processing. Teoksessa: Case-Smith, J. Pediatric occupational therapy and early intervention. Oxford: Butterworth-Heinemann. Huth-Bocks AC, Theran SA, Levendosky AA, Bogat GA. 2011. A social-contextual understanding of concordance and disconcordance between maternal representations of the infant and infant-mother attachment. Infant Mental Health Journal; 32, 4,405-426. Jaskari, S. 2010. Aistimukset varhaisten vuorovaikutuskokemusten muovaajina - kirjallisuuskatsaus. Opinnäytetyö. Tutkintoon johtava aikuiskoulutus. Toimintaterapian koulutusohjelma. Turun ammattikorkeakoulu. Jaskari, S. 2013. Prosessikoulutus juurruttamisen välineenä Vuorovaikutuskylpy-projektin kehittämistyön tulosten levittäminen perhetyön kentälle. Opinnäytetyö. Kuntoutuksen kehittämisen ja johtamisen koulutusohjelma. Turun ammattikorkeakoulu. Järvinen, A., Koivisto, T. & Poikela, E. 2000. Oppiminen työssä ja työyhteisössä. Helsinki. WSOY. Kaaresen PI, Ronning JA, Tunby J, Nordhov SM, Ulvund SE, Dhal LB. 2008. A randomized controlled trial of an early intervention program in low birth weight children: Outcome at 2 years. Early Human Development; 24, 3, 201-209. Kauppi, A. 2004. Työ muuttuu muuttuuko oppiminen? Teoksessa: Tynjälä, P., Välimaa, J. & Murtonen, M. Korkeakoulutus, oppiminen ja työelämä. Jyväskylä. PS-kustannus. Kauppila, R. 2007. Ihmisen tapa oppia johdatus sosiokonstruktiiviseen oppimiskäsitykseen. Jyväskylä. PSkustannus. Kiiski Johanna. 2012. Kyl se iso rikkaus on, että saadaan ajatuksii vaihtaa ja vertailla yhdessä: Perheryhmäohjaajien kokemuksia Vuorovaikutuskylpy-projektin osaprojektista. Opinnäytetyö AMK/ sosionomi. Lapsi-, nuoriso- ja perhetyö. Turun ammattikorkeakoulu. Kochanska G, Aksan N. 2006. Children s conscience and self-regulation. Journal of Personality, 1587-1617. 31

Kraemer, G. 2001. Developmental neuroplasticity: A foundation for sensory integration. Teoksessa: Smith Roley, S., Blanche, E. & Schaaf, R. Understanding the nature of sensory integration with diverse populations. USA: Therapy Skill Builders. Kuronen, S. 2014. Kunnan ja järjestön yhteistyö perhepalveluiden toteutuksessa. Vuorovaikutuskylpyprojektin päätösseminaari 3.3.2014. Turku. Luukkainen, O. & Valli, R. 2005. Kaksitoista teesiä opettajalle. Jyväskylä. PS-kustannus. Mäkelä, J. 2003. Piirteitä aivojen varhaisesta kehityksestä. Teoksessa Niemelä, P., Siltala, P. & Tamminen, T. (toim). Äidin ja vauvan varhainen vuorovaikutus. Helsinki: WSOY Mäkelä, J. 2005. Kosketuksen merkitys lapsen kehityksessä. Katsausartikkeli. Suomen lääkärilehti. Vol 60.No 14. s. 1543-1549 Mäntymaa, M. & Tamminen, T. 1999. Varhainen vuorovaikutus ja lapsen psyykkinen kehitys. Duodecim. Vol 115. No 22. s. 2447-53. Mäntymaa, M., Luoma, I., Puura, K. & Tamminen, T. 2003. Tunteet, varhainen vuorovaikutus ja aivojen toiminnallinen kehitys. Duodecim. Vol 119; no. 6 s. 459-465 Pajulo, M. & Pyykönen, N. 2011. Mentalisaatiokyky varhaisessa vanhemmuudessa. Teoksessa: Sinkkonen, J. & Kalland, M. (toim.) Varhaislapsuuden tunnesiteet ja niiden suojeleminen. Helsinki. WSOYpro. Pajulo, M. 2003. Huumeriippuvuus ja äidin ja vauvan varhainen vuorovaikutus. Duodecim. Vol 119; 1335-42 Pajulo, M. 2004. Vauvan tunnetila ja sen säätely. Äidin reflektiivinen kyky ja sen merkitys turvallisessa kiintymyssuhteessa. Duodecim, Vol 120; 2543-8 Puolimatka, T. 2002. Opetuksen teoria konstruktivismista realismiin. Helsinki. Tammi. Rauste - von Wright, M., von Wright, J. & Soini, T. 2003. Oppiminen ja koulutus. Helsinki. WSOY. Reeves, G. 2001. From neuron to behavior: Regulation, arousal and attention as important substrates for the process of sensory integration. Teoksessa: Smith Roley, S., Blanche, E. & Schaaf, R. Understanding the nature of sensory integration with diverse populations. USA: Therapy Skill Builders. Rinne, R., Kivirauma, J. & Lehtinen, E. 2002. Johdatus kasvatustieteisiin. Helsinki. WSOY. Savonlahti, E. 2014. Vuorovaikutuspulmien tunnistaminen lastensuojelussa. Vuorovaikutuskylpy-projektin päätösseminaari 3.3.2014. Turku. Schaaf, R. & Anzalone, M. 2001. Sensory integration with high-risk infants and young children. Teoksessa: Smith Roley, S., Blanche, E. & Schaaf, R. Understanding the nature of sensory integration with diverse populations. USA: Therapy Skill Builders. Schore, A. 2002. Dysregulation of the right brain: a fundamental mechanism of traumatic attachment and the psychopathogenesis of posttraumatic stress disorder. Australian and New Zeland Journal of Psychiatry, Vol 36; 9-30 Sharp, C., Fonagy, P. & Goodyer, I. 2006. Imagining your child's mind: Psychosocial adjustment and mothers' ability to predict their children's attributional response styles. British Journal of Developmental Psychology. 24(1):197-214, March 2006. Siegel, D. 1999. The Developing Mind How Relationships and the Brain Interact to Shape Who We Are. New York: The Guildford Press. Siltala, P. 2002. Tunteet, mitä ne ovat, mistä ne tulevat, mitä ne merkitsevät ihmisen mielenterveydelle ja sairaudelle. Suomen lääkärilehti. Vol 57. No 35. s. 3369-73 Siltala, P. 2003. Varhainen vuorovaikutus kokemuksen ja tutkimuksen valossa. Teoksessa Niemelä, P., Siltala, P. & Tamminen, T. (toim). Äidin ja vauvan varhainen vuorovaikutus. Helsinki: WSOY 32

Sinkkonen, J. & Kalland, M. 2001. Varhaiset Ihmissuhteet ja niiden häiriintyminen. Porvoo: WSOY Sinkkonen, J. 2003. Lapsen kiintymyssuhteen syntyminen ja sen häiriöt. Teoksessa Niemelä, P., Siltala, P. & Tamminen, T. (toim). Äidin ja vauvan varhainen vuorovaikutus. Helsinki: WSOY Slade, A. 2004. Perinataalisen mielenterveystyön avainasia: Vauvan pitäminen mielessä. s. 185-193, Psykoterapia-lehti 23(3) Stern, D. 2000. The Interpersonal World of the Infant. Basic Books. Stern, D. 2006. The Motherhood Constellation. London: Karnac. Stern, D. 2010. Forms of Vitality Exploring dynamic experience in psychology, the arts, psychotherapy and development. Oxford: Oxford University Press. Suchman,N., Mayes, L., Conti, J., Slade, A. & Rounsaville, B. 2004. Rethinking parenting interventions for dug-dependent mothers: From behavior management to fostering emotional bonds. Journal of Substance Abuse Treatment, Volume 27, Issue 3, October 2004, Pages 179-185 Suchman, N., DeCosta, C. & Mayes, L. 2009. The mother and toddler program an attachment-based intervention for mothers in substance abuse treatment. Teoksessa: Zeanah, C. (toim.) Handbook of infant mental health. 3 rd edition. New York. The Guildford Press. Suchman, N., Pajulo, M., Kalland, M., DeCosta, C. & Mayes, L. 2012. At-risk mothers of infants and toddlers. Teoksessa: Bateman, A. & Fonagy, P. (toim.) Handbook of mentalizing in mental health practice. Washington. American psychiatric publishing Inc. Torvinen, L. 1996. Miten kehitys kehittyi? Toiminnan teoria ja kehittävä työntutkimus kauppaopetuksen välineenä. Teoksessa: Lambert, P. & Engeström, Y. Kehittävä työntutkimus ammatillisissa oppilaitoksissa. Helsinki. Helsingin yliopiston kasvatustieteen laitoksen tutkimuksia Tynjälä, P. 2002. Oppiminen tiedon rakentamisena Konstruktivistisen oppimiskäsityksen perusteita. Helsinki. Tammi. 33

Liite 1: Artikkeli Vaikuttaako vuorovaikutuskylpy? Kuntoutusmallin evaluaatiotutkimus Sari Ahlqvist-Björkroth, Psykoterapeutti, Erikoispsykologi, PsL, Turun yliopisto, psykologian laitos Saara Jaskari, Toiminta- ja psykoterapeutti, projektivastaava, Vuorovaikutuskylpy-projekti Riikka Korja, Psykoterapeutti, Erikoispsykologi, Kehityspsykologian dosentti, Turun yliopisto, psykologian laitos Johdanto Turun ensi- ja turvakoti ry toteutti Raha-automaattiyhdistyksen kehittämisavustuksella Vuorovaikutuskylpy-projektin vuosina 2010 2013. Projektin tavoitteena oli kehittää uudenlainen kuntoutusmalli korkean psykososiaalisen riskin vauvaperheille. Projektin kohderyhmänä olivat vauvaperheet, joissa lapsi on 0 3-vuotias. Vuorovaikutuskylpy-projektin tavoitteena oli kehittää kokemukselliseen työskentelyyn perustuva intensiivinen kuntoutusmalli, jossa vanhemman olisi mahdollista konkreettisella tavalla eläytyä lapsen tapaan kokea hoiva ja ympäristö. Työskentelyn tavoitteena oli myös tarjota vanhemmalle korjaavia vuorovaikutuskokemuksia. Jakson intensiivisyydellä tavoiteltiin sitä, että toistuvat myönteiset kokemukset voisivat jättää pysyviä jälkiä lapsen ja vanhemman yhdessäolon tapaan. Kuntoutusjakson tavoitteena oli, että vanhemman kyky eläytyä lapsen kokemukseen vahvistuu ja vanhemman valmiudet leikkisään ja emotionaalisesti läsnä olevaan vuorovaikutussuhteeseen lisääntyvät. Vuorovaikutuskylpy-kuntoutusmalli pohjautuu teoreettisesti kiintymyssuhdeteoriaan ja mentalisaatioteoriaan sekä näihin teorioihin pohjaaviin vuorovaikutushoidollisiin lähestymistapoihin. Lisäksi teoreettisena lähtökohtana on sensorisen integraation teoria, joka kuvaa aistitiedon integroinnin keskeistä merkitystä kehityksessä. Näiden teoreettisten lähtökohtien pohjalta integroidun työskentelyn ajateltiin lisäävän vanhemman kykyä eläytyä lapsen kokemuksiin ja tunteisiin paremmin. Samalla työskentely voi vahvistaa vanhemman kykyä käsitellä omia kokemuksiaan ja tunteitaan. Nämä asiat puolestaan voivat lisätä vanhemman ja lapsen vuorovaikutussuhteen ennustettavuutta ja sensitiivisyyttä. Tämä on ensimmäinen raportoitu varhaisen vuorovaikutuksen kuntoutusmalli, jossa yhdistetään metalisaatiopohjainen työskentely vanhemman kanssa ja senosrisen intergaation teoriaan perustuvat työmuodot vanhemman ja lapsen kanssa. Vuorovaikutuskylpy-kuntoutusmallin työskentelyprosessi jakautuu eri vaiheisiin: 1) tutustumis- ja arviointivaiheessa selvitetään perheen tilannetta ja tarpeita, 2) intensiivisen työskentelyjakson aikana työskennellään tiiviisti tavoitteiden suuntaisesti ja 3) seuranta/ siirtovaiheen aikana projektin työntekijä on mukana perheen jatkotyöskentelyn jäsentämisessä. Kuntoutuksen varsinainen sisältö on kuvattu hankkeen laajemmassa loppuraportissa, jonka liite tämä tutkimusraportti on. Tutkimuskysymykset Tutkimuksella pyrittiin selvittämään Vuorovaikutuskylpy-kuntoutusmallin vaikuttavuutta kolmella tasolla: vanhemman kokemus, vanhempi-lapsisuhde ja lapsen käyttäytyminen. 1. Tapahtuuko muutosta kuntoutuksen alku- (T1) ja loppumittauksen (T3) välillä a) vanhemman lapseen ja heidän väliseen suhteeseensa kohdistuvien kiintymyssuhdemielikuvien luokissa ja/tai laadullisissa ja sisällöllisissä piirteissä, b) vanhemman reflektiivisessä kyvyssä, c) vanhemmuuteen liittyvässä kompetenssin tunteessa? 34

2. Tapahtuuko muutosta kuntoutuksen alku- (T1), väli- (T2) ja loppumittausten (T3) välillä a. vanhemman ja lapsen välisessä vuorovaikutuksen laadussa videoidussa vuorovaikutustilanteessa? i. Eroja tarkastellaan erikseen vanhemman, lapsen ja dyadin vuorovaikutuksen laadussa. 3. Mikäli muutosta havaitaan edellisissä tutkimuskysymyksissä, tutkimme, mitkä tekijät edistivät tai toisaalta ehkäisivät muutosta. Tutkimme mm. seuraavien tekijöiden yhteyttä muutokseen: a. vanhempien psyykkinen hyvinvointi (depressio ja ahdistus) b. vanhemman oma varhainen kiintymyssuhdehistoria c. perherakenne. Otos Vuorovaikutuskylpy-kuntoutusmallin arviointitutkimus sai eettiset tutkimusluvat Turun ensi- ja turvakoti ry:ltä, Turun sosiaali- ja terveystoimelta, Kaarinan sosiaali- ja terveystoimelta ja Turun yliopiston eettiseltä toimikunnalta. Tutkimusaineiston keruu käynnistyi syksyllä 2011. Sen jälkeen Vuorovaikutuskylpy-kuntoutusmalliin osallistuneista 16 vanhempi-lapsipareista seitsemän (44 %) oli halukkaita osallistumaan arviointitutkimukseen. Näistä viisi vanhempi-lapsiparia on osallistunut tutkimuksen kaikkiin mittauspisteisiin. Yksi vanhempi-lapsipari on kokonaan keskeyttänyt tutkimuksen, ja yhden parin osalta tiedonkeruu jäi vajaaksi. Kaikissa tutkimukseen osallistuneissa perheissä kuntoutukseen osallistui vain yksi vanhempi lapsensa kanssa. Tutkimuksen jo käynnistyttyä projektin kuntoutusmallin toteutusta alettiin yhä useammin räätälöidä perheen tarpeista käsin. Tämä tarkoitti erityisesti intensiivisen työskentelyn jatkamista pidempään joidenkin perheiden kohdalla. Tutkimuksessa mukana olleiden perheiden intensiivisen kuntoutuksen kesto vaihteleekin siten noin kolmesta kuukaudesta noin vuoteen. Selkein nimetty tekijä kieltäytymisessä tutkimukseen osallistumisesta oli haluttomuus tulla videoiduksi. Tutkimusrekrytoinnin ajoittuminen aivan yhteistyösuhteen alkuun saattoi myös vaikeuttaa tutkimusosallistumiseen lupautumista luottamuksellisen suhteen ollessa vasta rakentumisvaiheessa. Tutkimuksessa mukanaolevat perheet kuvastavat kuitenkin projektin asiakaskuntaa. He olivat korkean psykososiaalisen riskin perheitä ja tulivat kuntoutukseen lastensuojelun maksusitoumuksella. Yhden keskeytyksen syy oli vanhemman muuttunut elämäntilanne. Taulukko 1. Otoksen taustatiedot. N = 6 vuorovaikutusparia Lasten sukupuoli 3 tyttöä, 3 poikaa Interventioon osallistunut huoltaja 2 äitiä, 2 isää, 1 isoäiti Lasten ikä (kk) x = 22,5 Min = 6 Max = 65 Huoltajan ikä (v) x = 29,7 Min = 20 Max = 43 Huoltajan kiintymyssuhdetausta Äiti: 1 optimaalinen, 1 rakastava/rajoittava, 3 rakkaudeton/ kontrolloiva, 1 laiminlyövä Perherakenne Kuntoutukseen tulon syy Isä: 2 optimaalinen, 2 rakastava/rajoittava, 1 rakkaudeton/ kontrolloiva, 1 laiminlyövä 2 yksinhuoltajaa, 2 avoliitossa, 1 avioliitossa, 1 eronnut Huoli vanhempi-lapsisuhteesta, perheväkivalta, lapsen siirtyminen toiselle huoltajalle, kaltoinkohteluepäily, synnytysvuodepsykoosi 35

Tutkimusasetelma ja menetelmät Evaluaatiotutkimus arvioi Vuorovaikutuskylpy-kuntoutusmallin tuloksellisuutta ja vaikuttavuutta. Arvio toteutettiin alkumittauksina (T1) ennen intensiivistä kuntoutusjaksoa, välimittauksina (T2) heti kuntoutusjakson päätyttyä ja loppumittauksina (T3) noin kuuden kuukauden kuluttua intensiivisen kuntoutusjakson päättymisestä. Taulukossa 1 on kuvattu kussakin mittauspisteessä käytetyt tutkimusmenetelmät. Taulukko 2. Tutkimusasetelma ja -menetelmät. T1 Alkumittaus Mittauspisteet Tutustumis- ja arviointivaiheessa T2 Välimittaus Intensiivisen työskentelyvaiheen päättyessä T2 Loppumittaus Noin kuuden kuukauden kuluttua intensiivisen työskentelyvaiheen päättymisen jälkeen Menetelmät Taustatietolomake Parental Bonding Instrument, PBI Beck s Depression Inventory, BDI Generalized Anxiety Disorder, GAD-7 The Self-Efficacy for Parenting Tasks Index - Toddler Scale, SEPTI-TS Parental Reflective Functioning Questionnaire 1, Postnatal PRFQ1 Working Model of Child Interview, WMCI Parent-Child Early Relational Assessment -scale, PCERA Parent-Child Early Relational Assessment -scale, PCERA The Self-Efficacy for Parenting Tasks Index - Toddler Scale, SEPTI-TS Parental Reflective Functioning Questionnaire 1, Postnatal PRFQ1 Working Model of Child Interview, WMCI Parent-Child Early Relational Assessment -scale, PCERA Siirtovaiheen työskentelyä kartoittava lomake Vanhemman psyykkistä hyvinvointia ja kiintymyssuhdetta mittaavat menetelmät BDI-II (Beck ym., 1996) on masennusoireilun vaikeusasteen arviointiväline. Testin toinen versio on kehitetty DSM-IV:n depressiokriteerien linjan mukaisesti. Lomake koostuu 21 väittämästä, joista jokaisesta valitaan yksi vaihtoehto. Testillä on myös suomalainen normitus (Psykologian kustannus 2004). Lievien depressio-oireiden rajana käytettiin kansanvälisesti hyväksyttyä 14 pistettä tai sitä enemmän (Beck ym., 1996). Vanhemmat täyttivät kyselylomakkeen joko vastaanottokäynnillä tai kotona. Generalized Anxiety Disorder 7, GAD-7, (Spitzer, Kroenke, Williams & Lowe 2006) on lyhyt kliininen yleistyneen ahdistuksen seulontakyselylomake. Kyselylomakkeessa on seitsemän väittämää, joilla arvioidaan ahdistuksen kokemusta viimeisen kahden viikon aikana asteikolla ei ollenkaan joka päivä. Pisteistä saadun summan mukaan ahdistuneisuus voidaan luokitella vähäiseksi, lieväksi, kohtalaiseksi tai vakavaksi. Lievien depressio-oireiden rajana käytettiin kansanvälisesti hyväk- 36

syttyä 5 pistettä tai sitä enemmän (Spitzer ym., 2006). Vanhemmat täyttivät kyselylomakkeen joko vastaanottokäynnillä tai kotona. Parental Bonding Instrument (PBI) (Parker 1979). PBI-kyselylomakkeen tarkoituksena on kartoittaa retrospektiivisesti vanhemman havaintoja ja kokemuksia omasta lapsuudestaan ja lapsuuden hoivakokemuksista. Menetelmällä arvioidaan vanhemman lapsuuden kiintymyssuhteita. Lomake sisältää samat 25 kysymystä liittyen molempiin vanhempiin. Kysymyksiin vastataan neliportaisella asteikolla. Kysymykset on jaettu hoiva- ja ylihuolehtivuuskysymyksiin. Tässä tutkimuksessa käytettiin äidille katkaisupisteenä 27:ää ja isälle 24:ää korkean hoivan osalta. Ylihuolehtivuuden osalta katkaisupiste oli äidille 13,5 ja isille 12,5. Pisteiden perusteella vanhemman kiintymyssuhde omaan vanhempaan määriteltiin kuuluvaksi yhteen neljästä luokasta: 1) optimaaliseksi, jos hän oli arvioinut vanhempansa hoivan runsaaksi ja ylihuolehtivuuden vähäiseksi, 2) rakastavaksi/rajoittavaksi, jos sekä hoiva että ylihuolehtivuus olivat runsasta, 3) rakkaudettomaksi/kontrolloivaksi, jos ylihuolehtivuus oli runsasta ja hoiva vähäistä ja 4) laiminlyöväksi, jos molemmat ominaisuudet olivat heikkoja. Kyselylomake on kansainvälisesti laajasti käytetty validi mittari. Vanhemman kokemus vanhemmuudestaan The Self-Efficacy for Parenting Tasks Index - Toddler Scale (SEPTI-TS) (Coleman & Karraker 2003) on 38 kysymystä sisältävä kyselylomake, joka mittaa vanhemmuuden kyvyn kokemusta taapero-ikäisten ja pienten lasten vanhemmilla. Kyselylomake on modifioitu suomalaiseen populaatioon soveltuvaksi. Lapsen iän mukaan vanhemmat täyttävät mittarin soveltuvin osin vastaanottokäynnillä tai kotona. Analyyseissa käytettiin suomalaisessa Hyvän kasvun avaimet tutkimuksessa konfirmatorisella faktorianalyysillä muodostettua viittä muuttujaa: 1) Läsnäolo, Emotionaalinen tuki, 3) Rutiinit, 4) Liekki ja 5) Opettaminen. Muuttujien todettiin sopivan sekä äideille (χ2 (df) 348.983 (158); RMSEA.040; CFI 0.942; TLI 0.930; SRMR 0.040) että isille (χ2 (df) 441.998 (158); RMSEA.052; CFI 0.909; TLI 0.891; SRMR 0.045) (Juntila ym. 2014) Vanhempi-lapsisuhteen laatua mittaavat menetelmät Working Model of Child Interview (WMCI) (Zeanah ym., 1995; 1996). Vanhemman tai ensisijaisen hoitajan kiintymyssuhdemielikuvia heidän lapsestaan ja suhteestaan lapseen arvioitiin WMCIhaastattelulla, joka on puolistrukturoitu noin tunnin mittainen haastattelu. Tässä tutkimuksessa haastattelut toteutti perheen oma työntekijä Vuorovaikutuskylpy kuntoutuksessa (SJ & ML). Haastatteluja käytettiin myös osana kuntoutusta ja niissä esille tulleisiin sisältöihin voitiin palata kuntoutuksen aikana. Mielikuvat analysoitiin videoitujen haastattelujen pohjalta. Analysointi sisälsi kaksi vaihetta. Ensin haastattelu arvioitiin kuudella laadullisella muuttujalla: yksityiskohtien rikkaus, avoimuus muutokselle, sitoutumisen aste, koherenssi, sensitiivisyys ja hyväksyvyys, sekä kahdella sisällöllisellä muuttujalla: lapsen vaikeus ja huoli lapsesta. Nämä muuttujat pisteytettiin asteikolla 1 5, ei ollenkaan erittäin paljon. Toisessa vaiheessa mielikuvat luokiteltiin yhteen kolmesta pääkiintymyssuhdeluokasta, jotka ovat tasapainoinen, irrallinen ja vääristynyt. Tasapainoisen luokituksen saavien vanhempien kerrontaa kuvaa yksityiskohtien runsaus, avoimuus muutokselle ja loogisuus. Kerronnasta muodostuu kuva, että vanhempi on psyykkisesti sitoutunut lapseen ja suhteeseen häneen sekä näkee suhteen merkitykselliseksi lapsen kehityksen kannalta. Lisäksi vanhempi vaikuttaa hyväksyvän lapsen ikätasoisen tarpeen riippuvuuteen tai itsenäisyyteen sekä vaikean käyttäytymisen osana kehitystä tai tilannetta. Irrallisen luokituksen saavat vanhemmat, joiden kerronta on niukkaa ja sitä kuvaa emotionaalinen etäisyys lapseen ja heidän väliseen suhteeseen. Kuvauksis- 37

sa korostuu toiminta ja normalisointi niin, että lapsi ja suhde häneen saatetaan kuvata tavalliseksi ja normaaliksi pikemmin kuin ainutlaatuiseksi. Lisäksi vanhemman kerrontaa kuvaa hankaluus hyväksyä lapsen riippuvuutta ja vaikeaa käyttäytymistä. Vääristyneen luokituksen saavien vanhempien kerrontaa kuvaa voimakkaampi emotionaalinen sitoutuneisuus lapseen ja suhteeseen kuin irrallisessa luokassa, mutta kerronta on usein epäjohdonmukaista tai jopa sekavaa. Vanhemman kuvaus voi olla runsassanaista, mutta sitä ohjaa jokin vääristymä, kuten lapsen näkeminen ystävänä tai lapsen tarpeiden tulkitseminen omien tarpeiden kautta. Haastattelut analysoi kaksi arvioitsijaa (RK & SAB). Toinen arvioitsija analysoi alkumittauspisteen haastattelut ja toinen loppumittauksen haastattelut. Lisäksi arvioitsijat analysoivat 25 % haastatteluista ristiin, jotta voidaan arvioida aineiston sisäistä reliabiliteettia. Molemmat arvioitsijat ovat kouluttautuneet menetelmään menetelmän kehittäjän (C. Zeanah) koulutuksessa New Orleansissa. Toinen arvioitsijoista on myös tehnyt kansainvälisen reliabiliteettitestin ja toinen arvioitsijoista on saavuttanut reliabiliteetin suhteessa reliabiliteettitestin tehneeseen arvioitsijaan useissa eri suomalaisissa aineistoissa. Tässä aineistossa arvioitsijoiden välinen yhtenevyys oli mielikuvaluokissa 75% sekä laatu ja sisältömuuttujissa 70%. Parent-Child Early Relational Assessment -scale (PCERA) (Clark ym., 1999, 2010). PCERA on video-observaatiomenetelmä, joka on kehitetty arvioimaan tunteiden ilmaisua ja säätelyä sekä käyttäytymistä vanhemman, lapsen ja dyadin näkökulmasta (Clark ym., 2010). Menetelmällä voidaan arvioida vanhemman ja lapsen välistä vuorovaikutusta vapaaleikki-, syöttö-, strukturoitu tehtävä - ja ero-jälleennäkemistilanteissa. Tässä tutkimuksessa vuorovaikutuksen laatua arvioitiin kaikissa mittauspisteissä vapaaleikkitilanteessa ja kuvaukset toteutti perheen oma työntekijä Vuorovaikutuskylpy kuntoutuksessa (SJ tai ML). Vuorovaikutusvideoita käytettiin myös osana kuntoutusta ja niissä esille tulleisiin sisältöihin voitiin palata kuntoutuksen aikana. Vuorovaikutuksen laatu analysoidaan videoidun viiden minuutin mittaisen vuorovaikutustilanteen perusteella. Analysointi tehdään manuaalia apuna käyttäen erikseen 29 vanhemman, 25 lapsen ja 8 dyadista muuttujasta. Muuttujat arvioidaan skaalalla 1-5, jossa yksi edustaa aina negatiivista 5 positiivista. Skaalasta on muodostettu myös kategoriat: 1-2 huolen alue, 3 jonkin verran huolta ja 4-5 vahvuuden alue (Clark ym., 2010). Vuorovaikutustilanteet analysoi kaksi arvioitsijaa (SAB & TL). Yksi arvioitsija analysoi alku- ja loppumittauspisteet ja yksi välimittauksen. Lisäksi arvioitsijat analysoivat 25 % haastatteluista ristiin, jotta voidaan arvioida aineiston sisäistä reliabiliteettia. SAB on menetelmän kehittäjän oikeuttama menetelmäkouluttaja, ja hän on kouluttanut myös toisen arvioitsijan. Arvioitsijoiden kesken on saavutettu sekä koulutusreliabiliteetti että aineistokohtainen reliabiliteetti useissa eri suomalaisissa aineistoissa. Arvioitsijoiden välinen yhtenevyys tässä aineistossa oli 85%. Postnatal PRFQ1 (Parental Reflective Functioning Questionnaire 1) (Luyten ym. 2009, Pajulo ym. 2010) on 36 kysymyksen lomake. Kaikki kysymykset on laadittu tavoittelemaan vanhemman kykyä pohtia sekä omaa että lapsen kokemusta ja tunnetta sekä uteliaisuutta ja kiinnostusta lapsen kokemusta kohtaan. Menetelmästä on vain suomenkielinen versio, ja sitä validoidaan kohorttitutkimuksessa. Vastausten skaala on 1 7, "Vahvasti eri mieltä" "vahvasti samaa mieltä". Kysymyksiä on kolmentyyppisiä: korkea-matalakysymyksiä, joissa optimaalisin vastaus on korkein, matalakorkeakysymyksiä, joissa optimaalisin vastaus on matalin, ja kysymyksiä, joissa optimaalisimpia vastauksia ovat keskimmäiset arvot. Tällä pyritään estämään kysymysten ilmeisyys. Tulosta käsitellään koko mittarin jatkuvana summamuuttujana tai indeksinä (1 7). 38

Tulokset Kuvailevat tulokset Taulukko 3. PDI-, GAD-, PBI-, PRFQ-, SEPTI-ST- ja WMCI-menetelmien keskiarvot, minimi- ja maksimiarvot sekä keskihajonnat. Mittauspiste T1 T3 Menetelmä N x Min Max SD N x Min Max SD PDI 6 12.17 6.00 15.00 3.43 5 11.40 5.00 21.00 5.86 GAD 6 3.67 0 7.00 2.5 5 3.60 2.00 6.00 2.19 PBI Äiti Hoiva Ylisuojelevuus Isä Hoiva Ylisuojelevuus 6 6 6 6 22.50 17.50 22.50 13.33 13.00 10.00 11.00 4.00 30.00 29.00 27.00 29.00 PRFQ1 5 4.83 3.11 5.53 0.99 4 5.15 4.81 5.64.36 SEPTI-TS Läsnäolo Emot. tuki Rutiinit Leikki Opettaminen WMCI Laatu: Yksityiskohtien rikkaus Avoimuus muutokselle Sitoutumisen aste Koherenssi Sensitiivisyys Sisältö: Lapsen vaikeus Huoli lapsesta 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 4.12 4.00 4.04 3.62 4.17 3.00 2.83 2.33 2.50 2.50 2.50 2.00 3.00 3.00 2.75 3.00 2.25 3.50 2.00 2.00 2.00 1.00 2.00 2.00 2.00 3.00 5.00 5.00 4.50 4.25 4.75 4.00 4.00 4.00 3.00 4.00 3.00 5.00 5.00 6.22 6.66 6.03 9.39 0.67 0.79 0.58 0.72 0.41 0.89 0.75 0.82 0.84 0.55 0.84 1.05 0.84 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4.05 4.35 4.60 3.65 4.35 3.60 3.60 3.40 4.00 3.60 4.00 4.60 5.00 3.50 4.00 3.50 3.25 3.50 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 4.00 5.00 5.00 5.00 5.00 4.25 5.00 4.00 4.00 4.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 0.62 0.42 0.63 0.45 0.65 0.55 0.55 0.55 0.71 0.89 0.71 0.55 0.00 39

Muutos vanhemman kiintymyssuhdemielikuvien luokissa ja laadullisissa sekä sisällöllisissä piirteissä Vastataksemme ensimmäisen tutkimuskysymyksen a-kohtaan vertasimme vanhempien WMCIhaastattelujen mielikuvaluokissa sekä laatu- ja sisältöluokituksissa tapahtuneita muutoksia T1- ja T3-mittauspisteiden välillä. Alkumittauspisteessä vanhempien mielikuvat jakautuivat seuraavasti pääluokkiin: 1 tasapainoinen, 2 irrallinen ja 3 vääristynyt. Loppumittauspisteessä mielikuvien jakautuminen pääluokkiin oli muuttunut seuraavasti: tasapainoinen 4 ja irrallinen 1. Yksi vanhempi keskeytti ennen loppuarviota. Laatu- ja sisältöluokkien vertailua varten muodostimme WMCI:n viisiluokkaisesta skaalasta kaksiluokkaisen, joissa arvot 1 2 edustivat huoliluokkaa ja 3 5 luokkaa riittävän hyvä. Tämä vertailu osoittaa (Kuvio 1), että mittauspisteiden välillä on tapahtunut selvä positiivinen muutos. Loppumittauspisteessä (T3) kaikki kuntoutukseen osallistuneet vanhemmat kuuluvat riittävän hyvä -luokkaan kaikilla mielikuvien laatua ja sisältöä arvioivilla muuttujilla. Suurin muutos on tapahtunut muuttujassa, joka arvioi vanhemman psykologisen sitoutumisen astetta lapseen ja heidän väliseen suhteeseensa. Toiseksi suurin muutos on tapahtunut vanhemman hoivan sensitiivisyyttä ja lapsen hyväksyntää arvioivissa muuttujissa. Kuvio 1. Vanhempien kuuluminen luokkaan riittävän hyvä ennen kuntoutusta (T1) ja kuntoutuksen sekä siirtovaiheen jälkeen (T3). Muutos vanhemman reflektiivisessä kyvyssä Vastataksemme ensimmäisen tutkimuskysymyksen b-kohtaan vertasimme vanhempien reflektiivistä kykyä mittaavan kyselylomakkeen kokonaispistemäärän keskiarvon muutosta T1- ja T3- mittauspisteiden välillä. Tulosten perusteella kahdella vanhemmalla reflektiivinen kyky lisääntyi ja kahdella väheni T1- ja T3-mittauspisteiden välillä (Kuvio 2). Lisäksi näyttää, että itsearvioitu reflektiivinen kyky oli kaikilla vanhemmilla kohtalaisen korkea jo ennen kuntoutukseen osallistumista. 40

Kuvio 2. Postnatal PRFQ1 -kyselylomakkeen keskiarvot ennen kuntoutusta (T1) ja kuntoutuksen sekä siirtovaiheen jälkeen (T3) vanhempi-lapsipareittain. Muutos vanhemmuuden kompetenssin tunteessa Vastataksemme ensimmäisen tutkimuskysymyksen c-kohtaan vertasimme vanhemmuuden kompetenssin tunnetta mittaavasta kyselylomakkeesta muodostettujen faktoreiden pistemäärien keskiarvojen muutosta T1- ja T3-mittauspisteiden välillä. Faktorit olivat 1) läsnäolo, 2) emotionaalinen tuki, 3) rutiinit, 4) leikki ja 5) opettaminen. Tulosten perusteella näyttää, että vanhempien kompetenssin tunne lisääntyi selvimmin rutiinien osa-alueella. Toiseksi eniten lisääntyi kompetenssin tunne suhteessa opettamiseen. Muut faktorit pysyivät lähes samana, ja kokemus läsnäolon kompetenssista jopa laski hieman. Kuvio 3. SEPTI-TS-kyselylomakkeen keskiarvot faktoreittain ennen kuntoutusta (T1) ja kuntoutuksen sekä siirtovaiheen jälkeen (T3). 41