25.10.2012 Mirjam Kalland Reflektiivinen kyky vanhemmuudessa näkökulma varhaisen vanhemmuuden tukemiseen
Teemat Projektin lähtökohdat Kiintymyssuhteet vanhemmuuden ydin Mentalisaatiokyky ja reflektiivisyys vanhemmuudessa ja sen vahvistamisesta Interventiotutkimuksesta (RCT) Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 2
Lainsäädäntö (systeemisessa ajattelussa makrotaso): Perustuslain 19 :n 3 momentin mukaan julkisen vallan on tuettava perheen mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu. Tähän velvoitteeseen sisältyy velvollisuus tukea lapsiperheitä myös taloudellisesti. Suomessa lakina voimassa oleva YK:n Lapsen oikeuksien sopimus velvoittaa valtiota asettamaan lapsen edun etusijalle kaikissa päätöksissään ja toimissaan. Lasten ja nuorten hyvinvointipalveluiden turvaaminen on myös YK:n lapsen oikeuksien yleissopimuksen keskeisiä päämääriä. Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 3
Havaintoja suomalaisesta kohorttitutkimuksesta 1987 -ei yhtä yksittäistä tekijää esimerkiksi koulupudokkuuden taustalla, vaan kasautuvia riskejä -sukupolvesta toiselle periytyvä huono-osaisuus -vanhempien toimeentulotuen saanti riski lapsen terveydelle -vanhempien mielenterveysongelmat -viidennes on saanut psykiatrian erikoissairaanhoitoa tai psyykelääkitystä -neljänneksellä on merkintä rikoksesta -perheiden rikkoutuminen 4
Lastensuojelu avohuollollisten tukitoimien piirissä yli 78 500 lasta ja nuorta, 11 prosentin kasvu edellisvuodesta kodin ulkopuolelle oli vuoden aikana sijoitettuna 17 064 lasta ja nuorta Huostaan otettujen ja psykiatrisessa laitoshoidossa olevien nuorisoikäisten osuus ikäluokasta kasvoi 150% 1990-luvun alusta vuoteen 2010 lasten edun ensisijaisuus lastensuojelussa? 5
Vanhemmuutta vahvistavan neuvolatyön lähtökohdat 1. Yhä enemmän tieteellistä näyttöä siitä, kuinka varhainen stressi vaurioittaa psyykkistä ja fyysistä terveyttä, ennuste heikko jos ei puututa 2. Kaikki se, mitä neuvolatyössä tehdään voidaan katsoa olevan ennaltaehkäisevää toimintaa. 3. Kevyet toimenpiteet laajalle väestölle hyödyllisemmät kuin raskaat kohdennetulle väestölle 4. Neuvolatyö hyväksytty ja saavuttaa myös riskissä olevia MLL Vahvuutta vanhemmuuteen -hanke 2010-2014
Vanhemmuuteen liittyvä stressi liittyy sosiaalisen tuen puutteeseen vaikuttaa vauvan terveyteen Copeland D & Harbaug BL. 2005. Differences in Parenting Stress between Married and Single First Time Mothers at Six to Eight Weeks After Birth. Issues in Comprehensive Pediatric Nursing Vol. 28, No. 3, Pages 139-152 Sepa A, Wahlberg J, Vaarala O, Frodi A, Ludvigsson J. (2005).Psychological Stress May Induce Diabetes-Related Autoimmunity in Infancy. Diabetes Care. (vanhemmuuteen liittyvä stressi ja sosiaalisen tuen puute) Leahy-Warren P, McCarthy G, Corcoran P (2012).First-time mothers: social support, maternal parental self-efficacy and postnatal depression. Journal of Clinical Nursing, Vol 21, 3-4, 388 397. Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 7
Varhaislapsuuteen sijoittaminen on taloudellisesti kannattavaa Chicagon yliopiston Professori James J. Heckman, Nobelin taloustieteen palkinnon saaja vuonna 2000, on todennut että varhaislapsuuteen sijoittaminen on kansantaloudellisesti kannattavaa Science 30 June 2006: Vol. 312 no. 5782 pp. 1900-1902 Skill Formation and the Economics of Investing in Disadvantaged Children. 8
Tavoitteena on tukea eri lähtökohdista tulevia lapsia/nuoria/perheitä paremmalle kehityslinjalle Pääpaino elämän alussa, parempi varhain kuin myöhään Mieluummin kevyesti kuin raskaasti Kehityslinja-ajattelua, ei päätepysäkkiajattelua 9
Havainto 1: huono-osaisuuden ylisukupolvisuus Johtopäätös: vahva universaalinen tuki + kohdennettu neuvolasta annettu tuki (esim. kotikäynnit) Milloin: kun perhe odottaa ensimmäistä lastaan Millä tavalla: perhevalmennus, perheryhmät vauvan syntymän jälkeen (MLL kehittää yhteistyössä lähes 80 kunnan kanssa, erittäin lupaavia kokemuksia), laajat terveystarkastukset, erityishuomio perheisiin, jotka eivät hakeudu ryhmiin, ovat yksinäisiä, eristäytyneitä, huomio masennukseen, päihteisiin ym. Onko tieteellistä näyttöä? Vahva näyttö 10
Havainto 2: varhaisvuosilla suuri merkitys lapsen kehityksen kannalta Lapsen aivot ovat plastiset, ja muokkautuvat sekä rakenteellisesti että toiminnallisesti (turhat synapsit karsiutuvat pois, tarpeelliset kehittyvät). Hoiva ja vuorovaikutus keskeisiä. Johtopäätös: Vahva vanhemmuuden tuki, laadukas ja monimuotoinen varhaiskasvatus. Nopea puuttuminen lasten kaltoinkohteluun tai laiminlyöntiin. Onko tieteellistä näyttöä? Vahva näyttö 11
Teoreettinen lähtökohta ja kokemuksia pilotista Raskausaikana vanhemman varhaiset, tiedostamattomat, esi-verbaaliset kokemukset aktivoituvat ja vaikuttavat mielikuviin vauvasta ja vanhempana olemisesta Raskausaikana myös tietoiset ja muistin ulottuvissa olevat hoivakokemukset aktivoituvat Nainen pohtii erityisesti äitiyttä ja omaa äitiä, mies isyyttä ja omaa isää
Vuorovaikutuksessa läsnä aina kolme sukupolvea Nukkeleikissä tyttö on samanaikaisesti äitinsä tyttö ja tyttärensä äiti Vuorovaikutuksessa ovat läsnä isä poikana isälleen, isän isä isänä pojalleen, isä isänä lapselleen, lapsi lapsena isälleen Parisuhteen merkitys vanhemmuudelle, vanhemmuuden merkitys parisuhteelle
Vanhemmuus kokemuksena ja mielikuvana Ensimmäinen lähtökohta vanhemmuudelle perustuu vanhemman omiin kokemuksiin, jotka voivat siirtyä tai olla siirtymättä lapseen. Myönteiset kokemukset voivat siirtyä suodattamatta, tiedostamattomina itsestäänselvyyksinä Toinen lähtökohta vanhemmuudelle perustuu mielikuviin, jotka tutkimuksen mukaan vahvasti vaikuttavat vuorovaikutukseen
Varhaisten kokemusten merkityksestä Kun vanhemman omat varhaiset kokemukset ovat myönteiset, hän kykenee tarjoamaan myönteisiä hoivakokemuksia omille lapsilleen (varmin ja paras ennuste) Lapsena laiminlyöty kohtaa vaikeuksia vauvansa kanssa Reflektiivinen kyky toimii muuntajana: vaikeatkin kokemukset voivat reflektiivisen kyvyn kautta muuntua, ja vanhempi kykenee luomaan turvallisen vuorovaikutussuhteen lapseensa MLL Vahvuutta vanhemmuuteen -hanke 2010-2014
Vanhemmuus oppimisprosessina Vanhemmuutta oppii paitsi omien kokemusten kautta myös havaitsemalla, harjoittelemalla, keskustelemalla, lukemalla Myös vauva opastaa vanhempia vanhemmuuteen Vanhemmuus on sosiaalinen taito, joka voi kehittyä siihen tarvitaan sosiaalista tukea Yksinäisyys on vanhemmuudelle myrkky
Mikä on kiintymyssuhde? Fyysinen ulottuvuus: kiintymyshahmo tarjoaa läheisyyttä, suojaa, ravintoa = fyysisen elonjäämisen perusta Psyykkinen ulottuvuus: olla toiselle korvaamaton, uniikki, rakastettu Kiinnittymisen idea on luoda erityinen, uniikki ja pysyvä suhde tärkeään toiseen
Minimuistutus kiintymysmalleista Turvallinen lapsi luottaa vanhemman kykyyn antaa turvaa ja lohdutusta Välttelevä lapsi tietää, mitä häneltä odotetaan (pärjäämistä); oppii vaimentamaan tunteita Ristiriitaisesti kiinnittynyt lapsi ei voi olla varma vanhemman reaktiosta, pyrkii varmentamaan niitä Organisoimaton lapsi ei ole voinut muodostaa pysyvää mallia siitä, kuinka toimia ja kokee olevansa/on vaarassa Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 18
Turvallisuuden kehä 1 (Circle of security): Lapsi tarvitsee turvallisen perustan (secure base) leikkiä ja uteliaisuutta varten. Turvallisen perustan tehtävä on mahdollistaa lapsen tutkimusretkiä, huolehtia lapsen fyysisestä turvallisuudesta, iloita lapsesta, auttaa lasta riittävän paljon oikealla hetkellä, iloita yhdessä lapsen kanssa. Aikuinen havaitsee, seuraa, innostuu, iloitsee. Aikuinen ottaa vastaan lapsen arkista, valtavaa lahjaa: keskittyneesti tarjottua leikkikahvia, tai iloisesti väritettyä piirustusta (Tamminen). 19
Turvallisuuden kehä 2: Turvasatama safe haven. Lapsi tarvitsee suojelevan sylin joka ottaa vastaan, lohduttaa, jossa on mahdollisuus levätä ja kerätä voimia, ja joka auttaa säätelemään ja organisoimaan lapsen tunteita. Aikuisen on oltava isompi, voimakkaampi, viisaampi ja lisäksi lempeä. Hän vastaa lapsen tarpeisiin aina kun se on mahdollista, ja hän ottaa vastuun ja johdon aina kun on tarpeen. 20
Vahvuutta vanhemmuuteen : kun vauvan mieli on vanhemman mielessä Teorettisena viitekehyksenä mentalisaatioon perustuva työskentely: kyky ajatella kuinka ajattelee, kyky ajatella mitä tuntee kyky pitää mieli mielessä (Larmo) Reflektiivinen kyky on mentalisaatiota käytännössä - aina vuorovaikutuksen palveluksessa, ylläpitää ja suojaa vuorovaikutusta
Mentalisaatio ja kiintymyssuhteet Perustuu inhimilliseen pyrkimykseen kurkistaa näkyvän taakse pyrkimykseen ymmärtää ja tulkita käyttäytymistä Kehityksellinen saavutus, joka mm. riippuu varhaisesta vuorovaikutuksesta On osoitettavissa, että turvallisen kiintymyssuhteen ja varhaisen sosiaalisen ymmärtämisen välillä on yhteyttä. Huom: mind-mindedness, mindfullness ; mentalisaation esiasteita Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 22
Vanhemman mentalisaatiokyky muuntajana kun vanhemmalla on turvallinen ja joustava sisäinen työmalli hän kykenee paremmin vastaamaan lapsensa tarpeisiin ja tavoittamaan lapsen tunteita varhaiset kokemukset sisäinen työmalli mentalisaatio ja reflektiivinen kyky vuorovaikutus lapsen kanssa lapsen kiinnittyminen
Mentalisaatio on helppoa teoriassa On vaikeampaa läheisissä, tärkeissä ihmissuhteissa Haasteellista ajatella mitä tuntee samanaikaisesti kun tuntee Perustuu kykyyn samanaikaisesti pitää mielessään kaksi mieltä: oma ja toisen Vaikeutuu stressitilassa, väsyneenä, masentuneena jne. Ei voi perustua yleistyksiin Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 24
RF vanhemmuudessa On avoin ponnistus, näkyy verbaalisesti ja toiminnan tasolla Vuorovaikutuksen palveluksessa Mahdollistaa monipuolisia, joustavia, oikeudenmukaisia ja positiivisa mielikuvia vauvasta ja itsestään vanhempana Auttaa toimimaan sensitiivisesti vuorovaikutuksessa Tukee lapsen kehitystä Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 25
Lapsen tunne-elämän kehitys Ensimmäisten kuukausien aikana vauva tarvitsee vastavuoroista peilaamista Hieman kehittyneempi vauva haluaa vähemmän tarkan peilin, ns. marked mirroring jossa äiti/vanhempi peilaa samanaikaisesti ymmärtävänsä miltä vauvasta tuntuu sekä sen, että hänellä itsellään on erilainen ja erillinen tunne Vauvan mielen teoria kehittyy (toisella on tunteva, ajatteleva mieli)
Vauvan mielenteoria kehittyy Vauva oppii, että äiti ja isä suhtautuu samaan asiaan eri tavalla Vauva oppii, että sama äiti suhtautuu eri asioihin eri tavalla Orastava ero sisäisen ja ulkoisen todellisuuden välillä on hahmottumassa Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 27
Kun vauvan kokemus on vanhemman mielessä Hoiva vastaa samanaikaisesti vauvan ruumiillisiin ja tunnetilan tarpeisiin Vauvalle avautuu kokemus, että toinen voi pyrkiä ymmärtämään ja jakamaan hänen kokemuksiaan mielessään Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 28
Kaksi keskeistä asiaa Yksilön ulkoinen ja sisäinen todellisuus ovat yhteydessä toisiinsa, mutta ei perustu yhtälöön Jonka takia Toisen kokemusmaailma ei ole sama kuin oma, mutta mahdollista tavoittaa (vaatii ponnistelua) Kahden kokemusmaailman samanaikainen pitäminen mielessä on mentalisaation ytimessä Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 29
Neuvolasta tuttu esimerkki: Lapsi rokotetaan ja hän parahtaa itkuun. Vanhemmalla on kolme vaihtoehtoa. 1. vanhempi ohittaa lapsen kokemusta ei tuo sattunut, ei ole hätää, lopeta tuo turha itku. Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 30
Mihin vanhemman käytös mahtaa perustua? 1.Oma mieli mielessä, ei lapsen kokemusmaailma 2. Sisäisen ja ulkoisen todellisuuden yhteys ontuva Vanhemman mielen sisällön vaihtoehtoja: ei minuakaan ole milloinkaan lohdutettu, paras tottua koska tämä ei ole vaarallista, se ei voi saatua vaikka sattuukin sillä ei ole merkitystä olen epävarma siitä, onko tämä rokotus tarpeellinen, lapsen itku horjuttaa entistä enemmän ajatuksiani Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 31
Mitä lapsi oppii? Vanhemman suhtautuminen on kognitiivinen, eikä tavoita lapsen kokemusta asiasta. Hän pysyy tiukasti omassa näkemyksessään, ja etäistää itsensä lapsen kokemuksesta. Lapsi ei tunnista itseään eikä kokemustaan vanhemman peilissä, ja joutuu tukahduttamaan itkuaan, jäämään yksin kokemuksensa kanssa. Hän oppii, ettei tunnekokemusta voi jakaa, eikä ole siis odotettavissa että toinen voisi ymmärtää miltä minusta tuntuu. Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 32
2. Vaihtoehto: vanhempi humpsahtaa Vanhempi jakaa täysi lapsen kokemusmaailman. Hän hätääntyy ja voivottelee. Lapsi saa vahvistuksen tunnekokemukselleen, mutta hänelle vahvistetaan myös että tapahtuma oli oikeasti vaarallinen (koska vanhempikin hätääntyi) ja ettei vanhemmalla ole mitään turvaa annettavana tässä tilanteessa. Lapsi itkee nyt kahta kauheammin, ja häntä on vaikeaa lohduttaa. Tilanne pitkittyy, ja kokemus muodostuu tarpeettoman vaikeaksi kaikille osapuolille. Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 33
3. Lapsen mieli on vanhemman mielessä Vanhempi osoittaa samanaikaisesti ilmeillään ja kehollaan että hän tavoittaa lapsen kokemusta, mutta että hänellä on itsellään erilainen ja erillinen kokemus. Hän viestii lapselleen että sinuun sattui, mutta tilanne ei ole vaarallinen. Minä olen täällä, olen vahva, olen turvallinen, huolehdin sinusta eikä tämä nyt loppujen lopuksi ollut niin iso asia. Lapsi rauhoittuu nopeasti. Hän on tunnistanut itsensä, mutta samalla havainnut ettei vanhempi hätääntynyt. Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 34
Mitä lapsi oppii? Lapsi oppii luottamaan vanhemman emotionaaliseen saatavuuteen sekä vanhemman (kognitiiviseen) arvioon tilanteesta. Lapsi oppii orientoitumaan maailmaan vanhempansa kautta, vanhempi on hänelle suunnistusapuna. Samanaikaisesti hän oppii, että tunnekokemusta voi jakaa, ja toinen voi ymmärtää miltä minusta tuntuu vaikka ei läpikäy samanlaista kokemusta. Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 35
Mentalisaation kehittyminen the easy way Vanhemman turvallinen vuorovaikutusmalli vauvan tarvitsevuus herättää myönteisiä tunteita vanhemmassa - vastavuoroinen ja kannatteleva vastaus vauvan tarpeisiin - vauvan itsesäätely kehittyy koska vanhempi vastaanottaa ja työstää vauvan tunteita helpottaa mentalisaation kehittymistä- resilience to stressful social experience (Fonagy, Bateman & Luyten 2011) Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 36
Mikä reslienssi? Edustaa psyykkistä kimmoisuutta, sinnikkyyttä, kykyä selviytyä ja toipua Kyky selviytyä kehitysvaiheeseen liittyvistä haasteista ilman ylipääsemättömiä ongelmia Kehittyy kun elämässä on sopivasti haasteita ja mahdollisuuksia käsitellä niitä. Ei kehity ilman haasteita, eikä jos vaikeuksia on liikaa liian varhain eikä niitä käsitellä (mielen kohdistaminen kohti ja merkityksen antaminen) Alatunnistetiedot tähän 1.1.2010 37
Interventiotutkimus (RCT) Vaikuttavuutta arvioidaan tässä tutkimusasetelmassa verraten interventioryhmien perheitä (n=200 perhettä) ja kontrolliryhmien perheitä (n=1000 perhettä) toisiinsa. Menetelminä käytetään kansainvälisesti tunnettuja lomakemittareita.
Menetelmät ja mittausajankohdat: Tutkimus tehdään kyselylomakkein (web-pohjaisesti tai paperiversiona) raskausaikana (rvk 28-32), syntymän jälkeen (1 kk), ennen ja jälkeen intervention (3kk ja 1v), sekä seurannassa lapsen kahden ikävuoden kohdalla. Interventio-ja kontrolliryhmille (sekä äideille että isille) tehdään samat arvioinnit, samoissa aikapisteissä. Vahvuutta vanhemmuuteen 2010-2014
Tutkimuksen I hypoteesi Kontrolliryhmän vanhempiin verrattuna interventioon osallistuneissa perheissä voidaan paremmin: 1) vanhemmuus koetaan vähemmän stressaavana ja mielikuva lapsesta on positiivisempi 2) vanhemmat voivat psyykkisesti ja fyysisesti paremmin 3) vanhemmat ovat tyytyväisempiä parisuhteeseensa 4) vanhemmat kokevat paremmin voivansa vaikuttaa elämäänsä ja sen laatuun 5) lasten terveys on parempi 6) lasten kehitys on edennyt paremmin Vahvuutta vanhemmuuteen 2010-2014
Tutkimuksen II hypoteesi on, että vanhemman korkeampi mentalisaatiokyky toimii keskeisenä välittävänä tekijänä (mediating factor) vanhemman ja lapsen parempaan vointiin. Vahvuutta vanhemmuuteen 2010-2014
Interventioryhmän ja vertailuryhmän väliset erot arvioidaan: Arvioidaan sekä äidin että isän: Masennusoireita (EPDS) Parisuhdetyytyväisyys (IMS) Reflektiivinen kyky (PRFQ) Koherenssi (SOC) Kokemukset omista vanhemmista (PBI) Vanhemmuuteen liittyvä stressi (Sw-PSI) Lapsen kehitys (BITSEA) Mielikuvat vauvasta
Vahvuudet: Selkeä kohderyhmä Vahva teoreettinen tausta lupaavia tuloksia Pilotti arvioitu sekä käyttäjien että ohjaajien näkökulmasta Koulutus Manuaali Kuntien kirjallinen sitoumus Taloudellisesti edullinen, nivoutuu neuvolatyöhön Tutkimusasetelma mahdollistaa matched case-control Vahvuutta vanhemmuuteen 2010-2014
Haasteet ja heikkoudet Mallin pysyminen riittävän samanlaisena Osaamisen kartuttaminen ja pysyminen kunnissa Mallin levittäminen, kenellä vastuu tulevaisuudessa? Vahva tieteellinen tutkimusnäyttö universaalina, ennaltaehkäisevänä interventiona puuttuu vielä Tärkeiden mutta universaalien ryhmiin osallistumiseen liittyvät vaikutukset versus tämän mallin uniikit vaikutukset Perheiden rekrytoiminen ja pysyminen tutkimuksessa Vahvuutta vanhemmuuteen 2010-2014
Acknowledgments: Research team: Principal Investigator and Leader of the project Mirjam Kalland, Ph.D., Docent, Associate Professor, University of Helsinki, and Secretary General in Mannerheim League of Child Welfare Researcher: Åse Fagerlund, Neuropsychologist, University of Åbo Akademi Co-PI: Marjukka Pajulo, M.D., Ph.D., University of Turku, Dept. of Child Psychiatry Co-PI: Tuovi Hakulinen-Viitanen, Adj. Prof., Ph.D., National Institute for Health and Welfare Co-PI: Riikka Korja, PhD, University of Turku, Dept. of Child Psychiatry Research Coordinator: Martina Salven, student in Psychology, University of Helsinki Reseach Asssistant: Mari Laakso, Itä-Suomen yliopisto Master Student: Elissa Roinen, Itä-Suomen yliopisto Project team: At Mannerheim Legue for Child Welfare: Anne Viinikka, Johanna Sourander, Eila-Maria Väätäinen, Marie Rautava At Folkhälsan: Malin von Koskull, Karola Forstén, Gun Andersson Project financing: Finnish Slot Machine Association. Research Funding: mm. Folkhälsan Research Center, Gyllenbergin säätiö, Niilo Helanderin säätiö