Toistuvat raskaudenkeskeytykset Suomessa

Transkriptio

1 tieteessä Anna Heino VTM, FM, erikoissuunnittelija Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tieto-osasto Mika Gissler FT, VTM, tutkimusprofessori Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tieto-osasto Toistuvat raskaudenkeskeytykset Suomessa Raskaudenkeskeytysten määrä on vuodesta 1983 vähentynyt, mutta toistuvien keskeytysten osuus kasvanut. Vuonna 2012 lähes 37 %:lle keskeytyspotilaista oli tehty aiempi raskaudenkeskeytys. Uusintakeskeytykset painottuvat yhä nuoremmille. 11 %:lle aineiston naisista oli tehty kaksi keskeytystä alle 20-vuotiaana. Ensimmäisen keskeytyksen tekeminen 12. raskausviikon jälkeen on riski sille, että myös seuraava keskeytys tehdään vasta toisella raskauskolmanneksella. Sopivan ehkäisyn aloittaminen heti keskeytyksen jälkeen on tärkeää uusintakeskeytysten välttämiseksi. Vertaisarvioitu VV Raskaudenkeskeytyksiä tehdään Suomessa vuosittain runsaat Kokonaismäärä on 2000-luvulla pysynyt melko tasaisena, ja hedelmällisyysikäisiin naisiin (15 49-vuotiaat) suhteutettuna tehdään noin 9 keskeytystä naista kohden. Määrä on laskenut selvästi 1980-luvun alkuvuosista, jolloin keskeytyksiä oli vuosittain runsaat (1). Keskeytyksiä tehdään meillä vähemmän kuin muissa Pohjoismaissa (13 17 keskeytystä/1 000 naista) (2), ja Suomessa osuus on noin viidenneksen pienempi kuin EU-maissa keskimäärin (3). Alle 20-vuotiailla raskaudenkeskeytysten määrän lasku pysähtyi 1990-luvun puolivälissä, mitä on selitetty laman jälkeisellä terveyspalvelujen vähentämisellä, ehkäisyn hinnalla sekä koulukohtaisilla eroilla seksuaalikasvatuksen määrässä ja laadussa. Enimmillään nuorille tehtiin 16,3/1 000 keskeytystä vuonna Sen jälkeen määrä kääntyi uudelleen laskuun mm. jälkiehkäisyn reseptipakon poistamisen ja pakolliseksi muuttuneen seksuaalikasvatuksen tuloksena. Vuonna 2012 nuorille tehtiin 10,9 keskeytystä tuhatta vastaavanikäistä naista kohden (1). Toistuvasti raskautensa keskeyttävien osuus on Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) raskaudenkeskeyttämisrekisterin mukaan viimeisen 30 vuoden aikana kasvanut. Kun vuonna 1983 runsas 22 % keskeytyksistä oli uusintakeskeytyksiä, oli niitä vuonna 2012 lähes 37 % (1). Kansainvälistä tietoa uusintakeskeytyksistä on saatavissa rajoitetusti. Niistä EU-maista, josta tieto oli saatavissa, korkeimmat osuudet olivat vuonna 2008 Virossa (62 %) ja Unkarissa (lähes 50 %). Pienimmät luvut olivat Portugalissa (21 %) ja Italiassa (27 %). Ruotsissa uusintakeskeytysten osuus oli 38 % (3). Uusintakeskeytyksiä on tutkittu Suomessa aiemmin, mutta nämä selvitykset ovat rajoittuneet 2000-luvun alkupuolen tietoihin. Helsinkiläisnaisia vuosina (4,5) sekä koko maata vuosina (6,7) koskevien tutkimusten mukaan aiempi keskeytys tai synnytys, naisen nuori ikä ja seurantakäynnin laiminlyönti ovat kaikki uusintakeskeytyksen riskitekijöitä. Oikeanlaisen ehkäisyn aloittaminen välittömästi keskeytyksen jälkeen vähensi riskiä (8). Toistuvat raskaudenkeskeytykset voivat vaikuttaa haitallisesti naisten hyvinvointiin ja lisääntymisterveyteen. Vähintään kolmen (kirurgisen) keskeytyksen on osoitettu lisäävän mm. riskiä synnyttää ennen 28. raskausviikkoa ja saada alle gramman painoinen lapsi (9). Tutkimusaineisto THL:n raskaudenkeskeyttämisrekisteristä poimittiin vuosilta kaikki naiset, joille oli tehty vähintään kaksi keskeytystä. Tiedot saman naisen keskeytyksistä yhdistettiin henkilötunnuksella. Ennen lisärajauksia ja keskeytysten lukumäärän huomioimista mukana oli keskeytystä. Aineistosta poistettiin tapaukset, joissa oli puuttuva tai virheellinen henkilötunnus, puuttuva toimenpidepäivä sekä henkilötunnuksen ja toimenpidepäivän perusteella löydetyt tuplatapaukset. Raskaudenkeskeyttämisrekisterissä on erillinen muuttuja naisen itse ilmoittamista aiemmista keskeytyksistä. Tämä muuttuja todettiin kuitenkin ongelmalliseksi tutkimuskäytössä: 6 % 3083

2 Kirjallisuutta 1 Raskaudenkeskeytykset THL, Tilastoraportti 18/ fi/tilastot/raskaudenkeskeytykset 2 Pohjoismaiset raskaudenkeskeytykset THL, Tilastoraportti 8/ tilastot/pohjoismaisetraskaudenkeskeytykset 3 Gissler M, Fronteira I, Jahn ym. REPROSTAT group. Terminations of pregnancy in the European Union. BJOG 2012;119: Heikinheimo O, Gissler M, Suhonen S. Age, parity, history of abortion and contraceptive choices affect the risk of repeat abortion. Contraception 2008;78: Heikinheimo O, Gissler M, Suhonen S. Can the outcome of the next pregnancy be predicted at the time of induced abortion? Human Reproduction 2009;24: Niinimäki M, Pouta A, Bloigu A, Gissler M, Hemminki E, Suhonen S, Heikinheimo O. Frequency and risk factors for repeat abortions after surgical compared with medical termination of pregnancy. Obstetrics & Gynecology 2009; Mentula M, Niinimäki M, Suhonen S, Hemminki E, Gissler M, Heikinheimo O. Young age and termination of pregnancy during the second trimester are risk factors for repeat second-trimester abortion. Am J Obstet Gynecol 2010;203:107.e Mentula M, Niinimäki M, Suhonen S, Hemminki E, Gissler M, Heikinheimo O. Immediate adverse events after second trimester medical termination of pregnancy: results of a nationwide registry study. Hum Reprod 2011;26: kuvio 1. aineiston naisista ilmoitti, ettei heillä ole aikaisempia keskeytyksiä, mutta niitä löytyi kuitenkin rekisteristä henkilötunnuksen perusteella. Aineiston ulkopuolelle jätettiin tapaukset (29 %), joissa nainen itse oli ilmoittanut aiemmasta keskeytyksestä, mutta niistä ei löytynyt tarkempia tietoja. Keskeytys on voitu tehdä ennen sähköisen rekisterin perustamista vuonna 1983 tai se on voitu suorittaa ulkomailla. 46 % aineiston naisista oli hedelmällisyysikäisiä ennen vuotta Maahanmuuttajien keskeytyksiä ennen Suomeen muuttoa ei ole rekisteröity. Keskeytys on ollut laajasti käytetty ehkäisykeino mm. entisen Neuvostoliiton alueella (10,11). Aineiston ulkopuolelle rajattiin myös sikiön tilan perusteella tehdyt keskeytykset. Ne poikkeavat sosiaalisin perustein tehdyistä keskeytyksistä mm. siinä, että valtaosa raskauksista on toivottuja eikä ehkäisyn pettämisestä aiheutuneita. Rajausten jälkeen lopullisessa aineistossa oli mukana naista ja keskeytystä. Naisilla oli keskimäärin 2,4 keskeytystä. 72 %:lla oli rekisterissä kaksi, 19 %:lla kolme ja 8 %:lla neljä tai viisi keskeytystä. Yli viisi keskeytystä oli 1,2 %:lla aineiston naisista. Uusintakeskeytykset yleistyneet nuorilla Aiemmissa tutkimuksissa naisen nuori ikä on todettu uusintakeskeytyksen riskitekijäksi (6). Ikä ensimmäisen raskaudenkeskeytyksen aikana vuosina Osuudet (%) on laskettu naisista, joille on THL:n rekisterin mukaan tehty vähintään kaksi keskeytystä. % < Alle 20-vuotiailla keskeytysten kokonaislukumäärä on vähentynyt merkittävästi 2000-luvulla (1). Myös tutkimusaineistossa alle 20-vuotiaana ensimmäisen raskaudenkeskeytyksensä kokeneiden osuus on laskenut 2000-luvulla ( kuvio 1). Myönteinen kehitys ei kuitenkaan näytä vaikuttaneen ensimmäistä keskeytystä seuraavien keskeytysten ikäjakaumaan. 11 %:lla (5 066 naista) tutkimusaineiston naisista sekä ensimmäinen että toinen keskeytys tehtiin ennen 20 vuoden ikää. 4 % naisista (484) koki kolme ja 1 % (44) neljä keskeytystä alle 20-vuotiaina. Keskiarvoikä toisen keskeytyksen aikana oli 1980-luvun puolessa välissä noin 25 vuotta, ja se nousi 1990-luvulle tultaessa yli 28 vuoteen. Keskiarvoikä kuitenkin kääntyi 2000-luvulla laskuun ja oli 27 vuotta vuonna luvun hyvä kehitys näyttää siis kumoutuneen 2000-luvulla. Erityisesti vuotiaiden osuus toisen kerran raskauden keskeyttävistä on 2000-luvulla noussut selvästi. Samaan aikaan myös kolmannen kerran raskauden keskeyttävien osuus on kasvanut vuotiaiden ja vuotiaiden ikäryhmissä. Mitä nuorempana ensimmäinen keskeytys oli tehty, sitä suuremmaksi niiden kokonaismäärä muodostui. 4,4 %:lla alle 20-vuotiaana ensimmäisen keskeytyksen kokeneista oli vähintään viisi keskeytystä, kun taas vuotiaana ensimmäisen kerran keskeyttäneistä vain 1,8 % päätyi näin moneen keskeytykseen (taulukko 1). Kaksi keskeytystä alle 20-vuotiaina kokeneista naisista 6,9 %:lla oli rekisterissä vähintään viisi keskeytystä. Usean keskeytyksen riski liittyi siis ensimmäisen keskeytyksen aikaiseen nuoreen ikään, ja riski kasvoi entisestään, jos keskeytyksiä oli ollut kaksi ennen kuin nainen oli täyttänyt 20 vuotta. Riskiä taas vähensi se, että ensimmäinen keskeytys on tehty yli 30-vuotiaana. Toisen raskauskolmanneksen keskeytykset toistuvat Aiemmissa tutkimuksissa on todettu, että jos keskeytys tehdään 12. raskausviikon jälkeen, myös seuraavat keskeytykset tehdään todennäköisemmin vasta toisella raskauskolmanneksella. Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana tehtyjen keskeytysten osuus laskenut Suomessa 96 %:sta 92 %:iin vuosina (1), vaikka myöhemmin tehtäviin keskeytyksiin tiedetään liittyvän suurempi komplikaatioiden ja haittavaikutusten riski (6). 3084

3 tieteessä Taulukko 1. Raskaudenkeskeytysten määrä naisen ensimmäisen keskeytyksen aikaisen iän mukaan vuosina χ 2 -testi yli 35-vuotiaiden ryhmien yhdistämisen jälkeen p < 0,001. Naisen ikä, v Keskeytyksiä < ,2 22,0 7,4 5, ,5 21,4 7,8 4, ,8 20,4 6,3 3, ,9 18,1 4,2 1, ,3 13,6 2,5 0, ,3 9,3 1,0 0, ,4 6,0 0,6 0, ,0 0,0 0,0 0,0 9 Klemetti R, Gissler M, Niinimäki M, Hemminki E. Birth outcomes after induced abortion: a nationwide register-based study of first births in Finland. Hum Reprod 2012;27: Malin, M, Gissler, M. Induced abortions among immigrant women in Finland. Finnish Journal of Ethnicity and Migration 2008;3: Väestörakenne. Vuosikatsaus Tilastokeskus www. stat.fi/til/vaerak/2012/01/ vaerak_2012_01_ _fi.pdf 12 Ames C, Norman W. Preventing repeat abortion in Canada: is the immediate insertion of intrauterine devices postabortion a cost- effective option associated with fewer repeat abortions? Contraception 2012;85:51 5. Taulukko 2. Uusintakeskeytysaineistossa ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana tehtyjen keskeytysten osuus on pysynyt melko tasaisena. Ennen 12. raskausviikkoa tehtyjen keskeytysten osuus on 2000-luvulla ollut aiempien keskeytysten määrästä riippumatta noin 95 %. 14 %:lle naisista, joille ensimmäinen keskeytys oli tehty 12. raskausviikon jälkeen, myös toinen keskeytys tehtiin 12. raskausviikon jälkeen. Naisen iällä ensimmäisen keskeytyksen aikana vakioituna riski oli kolminkertainen (OR 3,0; 95 %:n luottamusväli 2,6 3,4). Naisista, joille ensimmäinen keskeytys oli tehty ennen 12. raskausviikkoa, vain 4 %:lle tehtiin toinen keskeytys 12. raskausviikon jälkeen. Raskaudenkeskeytysten ajankohdan yhteys keskeytysten kokonaismäärään χ 2 -testi ryhmien kolme ja vähintään neljä yhdistämisen jälkeen p < 0,001. Keskeytysten ajankohdat Keskeytysten kokonaismäärä Kaikki alle 12 rvko ,6 18,5 5,3 2,6 Yksi yli 12 rvko ,6 22,9 9,5 6,0 Kaksi yli 12 rvko ,3 30,6 14,9 11,3 Kolme yli 12 rvko 44 0,0 29,5 38,6 31,8 Neljä yli 12 rvko 1 0,0 0,0 0,0 100,0 1 Kaikki raskaudenkeskeytykset tehty ennen 12. raskausviikkoa. Myöhään tehdyillä keskeytyksillä näyttää olevan yhteys keskeytysten kokonaismäärään. Naisista, joiden kaikki keskeytykset oli tehty ennen 12. raskausviikkoa, 5 %:lla oli neljä keskeytystä ja 3 %:lla viisi tai useampi keskeytys. Kaksi 12. raskausviikon jälkeen tehtyä keskeytystä kokeneista naisista 15 %:lla oli kaikkiaan neljä keskeytystä ja 11 %:lla vähintään viisi keskeytystä (taulukko 2). Ikä ensimmäisen keskeytyksen aikaan vaikuttaa myöhäisten keskeytysten määrään. Naisista, joille ensimmäinen keskeytys oli tehty ennen 20 vuoden ikää, 1,6 %:lla oli kaksi tai useampi 12. raskausviikon jälkeen tehtyä keskeytystä. Jos nainen oli ensimmäisen keskeytyksen aikaan vähintään 30-vuotias, osuus oli 0,6 %. Alle 20-vuotiaina ensimmäisen keskeytyksen kokeneilla onkin lähes kaksinkertainen riski useampaan toisella raskauskolmanneksella tehtyyn keskeytykseen (OR 1,8; 95 %:n luottamusväli 1,5 2,2). Keskeytysten välinen aika Ensimmäisen ja toisen keskeytyksen välillä oli aineistossa keskimäärin 4,8 vuotta. Tapauskohtainen vaihtelu oli kuitenkin suurta. 15 %:lla ensimmäinen ja toinen keskeytys tehtiin alle vuoden sisällä. 37 %:ssa tapauksissa välissä oli vähintään viisi vuotta. Pisin aikaväli oli lähes 27 vuotta. Keskeytysten välinen aika ei muuttunut merkittävästi ja 2000-luvuilla. Niiden, joiden ensimmäisen ja toisen keskeytyksen välinen aika oli vähintään viisi vuotta, osuus nousi kuitenkin selvästi 1990-luvulla, mutta tasaantui 2000-luvulla 1990-luvun puolivälin huippuvuosia matalammalle tasolle. Runsaassa vuodessa (1 1,9 v.) kaksi keskeytystä kokeneiden osuus on puolestaan 2000-luvulla hieman kasvanut. Keskeytysten välinen aika näyttää lyhenevän sitä mukaa, monesko keskeytys on kyseessä. Ensimmäisen ja toisen keskeytyksen välinen aika oli keskimäärin 4,8 vuotta, mutta toisen ja kolmannen keskeytyksen välinen aika noin vuoden vähemmän. Ensimmäisen ja toisen keskeytyksen välinen aika on yhteydessä myös keskeytysten tulevaan kokonaismäärään. Kaksi ensimmäistä keskeytystään alle vuoden sisällä kokeneista naisista 5 %:lla oli aineistossa vähintään viisi keskeytystä. Jos väli oli vähintään viisi vuotta, oli osuus vain 1,4 %. 3085

4 Taulukko 3. Ensimmäisen ja toisen keskeytyksen välisen ajan yhteys keskeytysten kokonaismäärään χ 2 -testi p < 0,001. Keskeytysten välinen aika, v Keskeytysten kokonaismäärä < ,9 22,1 7,9 5,1 1 1, ,5 21,6 7,3 4,6 2 2, ,4 22,3 6,7 3,6 3 3, ,5 20,5 6,8 3,2 4 4, ,5 20,3 6,3 2, ,0 14,9 3,7 1,4 13 Kosunen E, Kaltiala-Heino R, Rimpelä M, Laippala P. Risk-taking sexual behaviour and self-reported depression in middle adolescence a school-based survey. Child Care Health Dev 2003;29: Makenzius M, Tydén T, Darj E, Larsson M. Repeat induced abortion a matter of individual behaviour or societal factors? A cross-sectional study among Swedish women. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011;16, Leppälahti S, Gissler M, Mentula M, Heikinheimo O. Trends in teenage terminations of pregnancy and its risk factors: a population-based study in Finland, Hum Reprod 2012;27: Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): ei sidonnaisuuksia. English summary > in english Repeat terminations of pregnancy in Finland Naisen iällä ensimmäisen keskeytyksen aikana vakioituna alle vuoden välein keskeyttäneillä vähintään viiden keskeytyksen riski oli yli kaksinkertainen (OR 2,1, 95 %:n luottamusväli 1,9 2,4). Alle vuoden välein keskeyttäneistä 65 %:lla ja vähintään viiden vuoden välein keskeyttäneistä 80 %:lla keskeytysten kokonaismäärä jäi kahteen (taulukko 3). Uusintakeskeytyksissä alueellisia eroja Vähintään viisi raskaudenkeskeytystä kokeneita naisia oli eniten Kanta-Hämeen ja HUS:in sairaanhoitopiirien alueella (kotikunta ensimmäisen keskeytyksen aikana). Selvästi pienin osuus oli Ahvenanmaalla, jossa myös keskeytysten lukumäärä oli hyvin vähäinen. Myös Itä- ja Etelä-Savossa osuus oli matala. Vähintään kolme keskeytystä kokeneita naisia kaikista uusintakeskeyttäjistä oli eniten Lapin (31 %), Pohjois-Karjalan (30 %), Kymenlaakson (30 %) ja Kanta-Hämeen (30 %) sairaanhoitopiireissä. Pienin osuus oli Ahvenanmaalla (16 %) sekä Etelä-Pohjanmaalla (25 %) ja Itä-Savossa (25 %). Koko maan keskiarvo oli 28 prosenttia. Pohdinta Tämän tutkimuksen laaja aineisto 27 vuodelta mahdollisti toistuvien raskaudenkeskeytysten ajallisten muutosten tarkastelun ja uusintakeskeytysten riskitekijöiden tunnistamisen aiempia selvityksiä tarkemmin. Vaikka keskeytysten kokonaismäärä on 1980-luvulta vähentynyt, on toistuvien keskeytysten kasvava määrä merkittävä rasitus terveydenhuoltojärjestelmälle. Näille naisille ei ole aiemman keskeytyksen yhteydessä onnistuttu löytämään heille sopivaa ehkäisymenetelmää, ja hoitoprosessi on tältä osin epäonnistunut. Raskaudenkeskeytysten yhteydessä tulee pyrkiä tunnistamaan erityistä tukea tarvitsevat naiset, arvioimaan realistisesti heidän elämäntilanteensa sekä auttaa heitä löytämään sopiva ehkäisykeino heti keskeytyksen jälkeen. Toistuvien keskeytysten ehkäisyssä on pitkäkestoinen ehkäisymenetelmä usein suositeltavin. Sen tarjoaminen ilmaiseksi keskeytyksen yhteydessä näyttää olevan myös kustannustehokkaampaa suhteessa keskeytysten hintaan kuin muiden ehkäisyvälineiden tarjoaminen (12). Toistuvat keskeytykset lyhyen aikavälin sisällä saattavat olla oire naisen laajemmista ongelmista tai haavoittuvuudesta. Nuorten keskeyttäjien ja muiden riskiryhmien lisääntymisterveyden tukemiseen tuleekin kiinnittää erityistä huomiota (13). Toistuvien raskaudenkeskeytysten yhteydestä sukupuoliteitse tarttuviin tauteihin ei ole tietoa, mutta seksuaaliterveydestä huolehtiminen saattaa näillä naisilla olla yleisestikin puutteellista. Valtaosa kaikista raskaudenkeskeytyksistä tehdään sosiaalisin perustein tai nuoren iän perusteella (95 % vuonna 2012) (1). Tarkempaa tietoa sosiaalisten syiden taustoista ei kuitenkaan rekisteröidä. Tytöt, jotka keskeyttävät raskauden vasta toisen raskauskolmanneksen aikana, saattavat olla muita alttiimpia sosiaalisille ja psykologisille ongelmille, jotka voivat johtaa riskialttiiseen seksuaaliseen käyttäytymiseen (14). Ehkäisyn laiminlyönti voi olla yksi merkki näistä ongelmista (15). Heidän auttamisekseen tarvitaan ehkäisymenetelmän valinnan lisäksi myös laajempaa elämänhallintaan liittyvää sosiaalista tukea. Tiukka lainsäädäntö ei sellaisenaan vähennä raskaudenkeskeytyksiä, mutta ehkäisyn saatavuus ja hinta sekä asenteet ja seksuaalikasvatuksen taso vaikuttavat merkittävästi keskeytysten määrään (3). Nuorille on riittävän varhain tarjottava laadukasta seksuaalikasvatusta. Lisäksi on pohdittava, millaisin terveyskasvatus- ja tiedonvälitysmenetelmin voidaan tavoittaa eri ryhmät, joilla on erilaiset tiedot ja asenteet. Raskaudenkeskeytysten hoitoprosesseja on kehitettävä niin, että jokaiselle löydetään sopiva ehkäisy heti keskeytyksen jälkeen. n 3086

5 tieteessä english summary Anna Heino M.Soc.Sc., M.Sc., Senior Planning Officer National Institute for Health and Welfare THL, Information Department Mika Gissler Ph.D., M.Soc.Sc., Research Professor National Institute for Health and Welfare THL, Information Department Repeat terminations of pregnancy in Finland The total number of induced abortions in Finland is relatively low. However, the number of repeat abortions has not been decreasing. In 2011, nearly 37% of abortion patients had had a previous termination of pregnancy. The woman s age, gestational age and the time between procedures all affect a woman s total number of induced abortions. Repeat abortions are particularly common in younger women, 11% of the women having had two abortions under the age of 20. Induced abortion after 12 weeks of pregnancy is a risk factor for a second late abortion after 12 weeks of pregnancy. Selecting an appropriate method of contraception, and initiating its use immediately after the abortion, is important in order to reduce repeat abortions. The use of a long-term contraceptive method is often highly recommended. 3086a