Työelämä muutoksessa johtamisosaaminen ja moniammatilliset työyhteisöt vastaamassa uusiin vaatimuksiin

Transkriptio

1 Työelämä muutoksessa johtamisosaaminen ja moniammatilliset työyhteisöt vastaamassa uusiin vaatimuksiin Timo Sinervo, THL, PL 30, Helsinki, Salla Lehtoaro, THL, Laura Hietapakka, THL, Vuokko Niiranen Itä-Suomen yliopisto, Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, Sanna Laulainen, Itä-Suomen yliopisto, Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, Joakim Zitting, Itä-Suomen yliopisto, Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, Palveluintegraatio ja uudet kompetenssit sosiaali- ja terveydenhuollossa 1. Johdanto Sosiaali- ja terveydenhuoltouudistus muuttaa toteutuessaan Suomen palvelujärjestelmää merkittävästi. Kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut tulisivat (aiemman lakiesityksen perusteella) saman järjestäjän vastuulle, minkä ainakin kaksi aluetta on jo toteuttanut, joskin kuntayhtymän muodossa. Uudistuksella pyritään lisäämään tuottavuutta luomalla suurempia ja vahvempia järjestäjiä, kehittämällä palveluiden integraatiota sekä palveluketjuja. Yhtenä tavoitteena on ollut lisätä asiakkaiden valinnanvapautta luomalla palveluiden tuotantoon monituottajamalli sekä kilpailua palveluntuottajien välille. Palveluiden integraatio on varsin laaja käsite. Nolte ym. (2008) jakavat integraation kolmelle tasolle: 1. kliiniseen, prosessin osien sujuvoittamiseen, 2. ammatilliseen yhteistyöhön ja 3. organisatoriseen integraatioon. Siten yhteistyö voi tarkoittaa hoito- tai palvelupolkujen määrittelyä ja niistä sopimista eri organisaatioiden välillä, lääkärin ja sairaanhoitajan välistä yhteistyötä tai laajimmillaan sitä, että toiminnot kootaan saman johdon ja rahoitusvastuun alaisuuteen. Näistä viimeistä Ahlgren ja Axelsson (2007) kutsuvat täydeksi integraatioksi, mikä on kansainvälisesti varsin harvinaista (Tynkkynen ym. 2016). Tämä täysi integraatiokaan ei välttämättä johda siihen, että palvelu olisi asiakkaan näkökulmasta saumatonta (Ham 2011). Keskeistä on, että asiakastasolla tapahtuu todellisia toimintatapojen muutoksia. Valinnanvapauden ja siihen liittyvän monituottajamallin vaikutuksista palveluiden integraatioon on varsin vähän tutkittua tietoa. Monituottajamalli luo asiakkaan palveluprosessiin lisää rajapintoja ja riski asiakkaan palveluiden pirstaloitumisesta lisääntyy (Sinervo ym. 2016). Leischenringin (2015) mukaan monituottajamallissa onkin keskeistä, että asiakkaalla on vastuuhenkilö, joka koordinoi palveluprosessia (case manager, coordinator). Tästä huolimatta asiakkaan palveluketjusta muodostuu helposti monimutkaisempi. Hyvin integroidussa mallissa asiakkaan palveluprosessista voidaan poistaa odotusaikoja ja turhia käyntejä, mikä monituottajamallissa on haastavampaa (Sinervo ym. 2016).

2 Palveluintegraation osalta on haasteellista, että integraatiota sovelletaan hyvin monilla tavoilla. On olemassa vain harvoja, kansainvälisesti likimain samalla tavalla toteutettuja malleja. Laajimmin tutkittu malli, Suomessa terveyshyötymalliksi kutsuttu malli korostaa asiakkaiden omahoitoa, moniammatillista tiimityötä sekä vastuuhenkilöä asiakkaan hoitoprosessissa. Tästä mallista on saatu hyviä tuloksia niin asiakkaalle kuin työntekijöillekin (Bodenheimer ym. 2002, Coleman ym. 2009), mutta se rajautuu lähinnä pitkäaikaissairaisiin ja terveydenhuoltoon. Siitä, missä määrin palveluiden integraatio ja monituottajamalli tuottavat tarpeita uudenlaiseen osaamiseen, on varsin vähän tietoa. Henkilöstön näkökulmasta tiedetään, että tiimityön hallinta ja verkostojen johtaminen ovat kriittisiä kysymyksiä (Legault ym. 2012). Samoin tiedetään, että terveyshyötymallin kaltainen toimintatapa, jossa yleensä sairaanhoitaja toimii asiakkaan palvelujen koordinaattorina, lisää hoitajan työn vaativuutta. Palvelukoordinaattorin on pystyttävä varsin itsenäiseen työhön ja hänen on tunnettava muu palvelujärjestelmä hyvin (Jolanki 2016). Työnjaon muutokset ja integraatio edellyttävät myös sopivaa johtamistyyliä sekä ammatillisten kulttuurien yhteensovittamista. Myös vastuunantaminen toiselle ammattiryhmälle voidaan kokea ongelmaksi (Jolanki 2016, Liberati ym. 2016). Tässä esityksessä tarkastellaan kolmea aluetta, joissa palveluiden järjestäminen on siirtynyt laajan kuntayhtymän vastuulle. Kahdella alueella myös palveluiden tuotanto on kuntayhtymän vastuulla. Esityksessä tarkastellaan palveluintegraation toteutustapoja sekä osaamistarpeita integraation näkökulmasta. 2. Menetelmät Tutkimus on osa laajempaa Cope-hanketta, jonka tavoitteena on arvioida tulevaisuuden sosiaali- ja terveydenhuollon osaamistarpeita. Esitys perustuu 20 ylimmän ja keskijohdon teemahaastatteluihin. Tutkimusaineisto on kerätty kolmelta laajalta alueelta, joilla on siirrytty aluepohjaiseen (kuntayhtymiä) palveluiden järjestämismalliin. Yksi alue on ollut toiminnassa jo useita vuosia, toinen on vasta aloittanut ja kolmas suunnittelee malliaan (mutta perustanut kuntayhtymän palveluiden järjestämisen osalta). Haastattelut toteutettiin joko yksilö- tai parihaastatteluina. Ylimmän johdon haastattelut toteutettiin yksilöhaastatteluina, keskijohdon haastattelut tilanteesta (aikataulujen puitteissa tai haastateltavien toiveiden mukaan) riippuen yksilö-, ryhmä- tai parihaastatteluina. THL:n ja Itä-Suomen yliopiston tutkijaryhmästä yleensä kaksi tutkijaa osallistui haastatteluihin (joissakin tapauksissa yksi). Haastatteluissa selvitettiin organisaatioissa tapahtuneita muutoksia sekä muutosten vaikutuksia henkilöstön osaamistarpeisiin. Haastattelut etenivät siten, että ylimmältä johdolta pyrittiin saamaan kokonaiskuva muutoksista ja keskijohdon kohdalla pyrittiin kohdentamaan kysymykset näihin muutoksiin eri sosiaali- ja terveydenhuollon sektoreilla. Lisäksi haastateltavat saivat itse esittää näkemyksensä keskeisistä muutoksista. Haastattelut analysoitiin sisällönanalyysillä. 3. Tulokset Alustavat tulokset johdon haastatteluista osoittivat, että palveluiden integraatiota toteutetaan kolmella tavalla: kokoamalla palveluketjuun kuuluvia palveluita organisatorisesti yhteen, parantamalla yhteistyötä organisaation eri yksiköiden ja ammattilaisten välillä sekä palveluiden koordinointi palveluohjaajien avulla. Toteutustavat vaihtelivat alueittain ja toimintasektoreittain.

3 Palveluita on koottu organisatorisesti yhteen esimerkiksi niin, että lasten ja nuorten palveluista mm. lastenpsykiatria, koulu- ja opiskelijaterveys, neuvolatoiminta ja lastensuojelu on koottu samaan organisaatioon ja osin samoihin tiloihinkin. Järjestely mahdollistaa sen, että lasten ja lapsiperheiden ei tarvitse tietää, kenen palveluita he hakevat ja asiakkaalle voidaan koota tiimi, joka arvioi, suunnittelee ja koordinoi tarvittavien palveluiden saamisen ilman lähetteitä. Yhteistyön parantaminen eri organisaation osien välillä on ehkä yleisin tapa palveluiden integraatioon. Hyvinvointiasemamallissa samoihin tiloihin on koottu eri työyksiköiden ja eri johdon alaisuudessa olevia työntekijöitä. Hyvinvointiasemalla työskentelee lääkärin ja hoitajien lisäksi mielenterveys- ja päihdepalveluiden työntekijöitä ja sosiaaliohjaaja tai sosiaalityöntekijä. Mallista on löydettävissä kaksi hieman poikkeavaa sovellusta. Toisessa eri yksiköiden työntekijöillä on omat esimiehensä ja toisessa sovelluksessa eri yksiköiden työntekijöillä on kyllä omat esimiehensä, mutta hyvinvointiaseman päivittäisjohtamisesta vastaa yksi henkilö, joka vastaa kaikkien työntekijöiden työprosesseista ja yhteensovittamisesta. Yhdessä mallissa perusterveydenhuollon työntekijä työskentelee erikoissairaanhoidon päivystyksessä ja arvioi, voitaisiinko asiakas hoitaa seuraavana päivänä terveysaseman päiväaikaisessa päivystyksessä. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon tai vanhuspalveluiden välillä on useita esimerkkejä esimerkiksi kotiutukseen liittyen. Kotihoito ja sairaala tai kuntoutusyksikkö ovat esimerkiksi yhteistyössä suunnitelleet asiakkaan kotiutumisen ja siihen liittyvän tuen tai sairaalatasoisen hoidon toteutuksen kotona. Hoidon tai palvelun voi toteuttaa kotihoito itsenäisesti tai sairaalan/kuntoutuksen henkilöstön avulla. Kolmannessa mallissa palveluohjaaja (-koordinaattori, asiakasvastaava tms.) koordinoi ja suunnittelee asiakkaiden hoitoa ja hoitoketjua eri palveluntuottajien välillä. Toisaalta palveluiden koordinointia saattavat toteuttaa myös sellaiset työntekijät, joita ei varsinaisesti ole nimetty koordinaattoreiksi. Integraation tuottamia yleisiä osaamistarpeita olivat, että työntekijöiden on ymmärrettävä palveluita ja asiakkaiden tarpeita laajemmin kuin vain oman työnsä tai työyksikkönsä näkökulmasta. Esimerkiksi jos iäkäs asiakas kotiutetaan sairaalasta leikkauksen jälkeen, on arvioitava asiakkaan kuntoisuutta muutenkin kuin leikkauksen näkökulmasta. Haastateltavat korostivat, että asiakkaan tarpeita tulisi kuunnella ja varautua siihen, että ammattilaisen näkemys asiakkaan tarpeista voi poiketa hyvinkin paljon asiakkaan omasta näkökulmasta. Lisäksi tarvitaan parempaa ymmärrystä koko palvelujärjestelmän toiminnasta. Usein eri ammattilaiset eivät tiedä, mitä toisessa organisaation osassa tai toisessa organisaatiossa tehdään ja mitä annettavaa niillä olisi asiakkaan palvelukokonaisuudessa. Asiakkaan tarpeita saatetaan arvioida hyvin erilaisesta näkökulmasta. Samoin on opittava työskentelemään moniammatillisesti. Sen lisäksi, että tiedetään mitä toinen yksikkö tai ammattilainen tekee, on ymmärrettävä toisen ammattilaisen kieli ja näkökulma asiakkaaseen. Riippuen siitä, työskennelläänkö yhteistyössä eri yksiköiden välillä, vai onko eri alojen ammattilaisia siirretty yhden organisaation sisälle, osaamistarpeet voivat olla erilaisia. Kaikissa malleissa edellytetään omaa tehtävää laajempaa näkemystä asiakkaan tarpeista ja palvelujärjestelmästä. Palvelukoordinaattorimallissa tämä vaatimus keskittyy enemmän koordinaattorille.

4 Kun palveluita kootaan yhteen tai tehdään moniammatillista yhteistyötä, yksi keskeinen vaatimus on, että eri osapuolilla on yhteinen tavoite asiakkaan suhteen. Haastateltavat totesivat, että yhteisen kielen ja näkemyksen kehittyminen vie aikaa eikä toisen ammattiryhmän työtä ja hyötyä aina ymmärretä. Hallituksen suunnittelema uudistus huolestutti johtajia erityisesti integraation kannalta. Huolet liittyivät erityisesti monituottajamalliin ja markkinoistumiseen. Monituottajamalli arvelutti johtoa erityisesti siinä mielessä, että asiakkaiden palvelukokonaisuuksien suunnittelun ja koordinoinnin oletettiin olevan haastavampaa. Haastateltavat näkivät, että palvelut pirstaloituvat. Ongelmaksi nähtiin myös se, että markkinoituneessa palvelujärjestelmässä asiakkaiden toiveita on kuunneltava entistä paremmin, mikä ei välttämättä ole yhdenmukaista asiakkaiden tarpeiden ja tehokkaan palveluprosessin näkökulmasta. 4. Johtopäätökset Alustavat tulokset osoittivat, että palveluintegraatio on kaikkien tutkittavien organisaatioiden painopisteenä. Strategiat integraation toteuttamiseen kuitenkin vaihtelivat. Toisaalta samassakin organisaatiossa voidaan käyttää kaikkia integraation muotoja. On joitakin yleisiä, uusia osaamistarpeita, mutta riippuen strategioista, osaamistarpeet voivat vaihdella. On varsin tyypillistä, että haastatteluissa osaamistarpeita ei pystytä liittämään tiettyyn, tapahtuneeseen muutokseen. Toimintatapojen kehittyminen on usein vähittäistä, muutoksia on tapahtunut jatkuvasti, eivätkä haastateltavat osaa kuvata, mitkä osaamistarpeet liittyvät mihinkin muutokseen. Yleisesti ottaen tarve kokonaisvaltaisempaan ajatteluun ja laajempaan omatoimiseen vastuunottoon toistuivat johdon puheissa. Riippumatta organisaatiosta asiakkaan tarpeita pitäisi pystyä arvioimaan laajemmin kuin oman tehtävän näkökulmasta ja lisäksi ymmärtää asiakkaan oma näkökulma. Lähteet Ahgren, B. & Axelsson, R Determinants of integrated health care development: chains of care in Sweden. The International Journal of Health Planning and Management, 22: Bodenheimer, T., Wagner, E. & Grumbach, K Improving primary care for patients with chronic illness. The chronic care model, part 2. Journal of American Medical Association, 288, Coleman, K., Austin, B., Brach, C., & Wagner, E Evidence on the chronic care model in the new millennium. Health Affairs, 28, Ham, C The wrong kind of integration. Health Serv J., 121(6275):18. Jolanki, O. & Sinervo, T Valinnanvapaus ja palveluiden integraatio työntekijänäkökulmasta. Teoksessa T. Sinervo, L-K. Tynkkynen & T. Vehko: Mitä kuuluu perusterveydenhuolto. Valinnanvapaus ja integraatio palveluiden kehittämisen polttopisteessa. THL raportti 16/ Legault, F., Humbert, J., Amos, S., Hogg, W., Ward, N., Dahbrouge, S., & Ziebell, L Difficulties encountered in collaborative care: logistics trumps desire. Journal of American Board of Family Medicine, 25, Leichsenring K., Rodrigues R. Winkelmann J. & Falk R Integrated Care, Choice and Competition. Challenges and strategies of care coordination in the context of market-oriented governance in Germany and Sweden. European Center for Social Welfare Policy and Research, Vienna. Liberati E.G., Gorli M & Scaratti G (2016) Invisible walls within multidisciplinary teams: Disciplinary boundaries and their effects on integrated care. Social Science & Medicine, 150,

5 Nolte, E., McKee, M. & Knai, C Managing chronic conditions: an introduction to the experience in eight countries. In E. Nolte, C. Knai & M. McKee. Managing chronic conditions. Experience in eight countries. European observatory studies series Sinervo, T., Tynkkynen, L-K. & Vehko, T Mitä kuuluu perusterveydenhuolto? Valinnanvapaus ja integraatio palveluiden kehittämisen polttopisteessä. THL raportti 16/2016. Tynkkynen, L-K, Saloranta, A., Keskimäki, I. Valinta ja integraatio Pohjoismaissa Teoksessa T. Sinervo, L-K. Tynkkynen & T. Vehko: Mitä kuuluu perusterveydenhuolto. Valinnanvapaus ja integraatio palveluiden kehittämisen polttopisteessa. THL raportti 16/