Milloin pitää epäillä sekundaarista hypertensiota?

Transkriptio

1 Niina Koivuviita NÄIN TUTKIN Milloin pitää epäillä sekundaarista hypertensiota? Sekundaarinen hypertensio todetaan noin 5 10 %:lla verenpainetautia sairastavista. Sekundaarisen verenpainetaudin mahdollisuus kasvaa, kun seulonta keskitetään potilaisiin, joilla hoitotavoitteeseen ei päästä kolmenkaan lääkkeen yhdistelmällä eli ns. hoitoresistentteihin hypertensiopotilaisiin. Sekundaarisen hypertension pois sulkeminen on osa hoitoresistentin hypertension selvittelyä. Yleisimpiä sekundaarisen hypertension aiheuttajia ovat munuaissairaudet, munuaisvaltimoahtaumat ja primaarinen hyperaldosteronismi. Sekundaarisen hypertension mahdollisuus on syytä pitää mielessä myös ensi kertaa verenpainelääkitystä aloitettaessa, jos verenpaineen taso on huomattavan korkea tai kyseessä on alle 30-vuotias potilas. Sekundaarinen hypertensio on suhteellisen harvinainen: vain noin 5 10 %:ssa hypertensiotapauksista taustalta löytyy mahdollisesti parannettavissa oleva sairaus. Kuitenkin 5 % Suomen puolesta miljoonasta hypertensiopotilaasta on noin Epäily sekundaarisesta hypertensiosta syntyy lähes aina huonosta vasteesta hoitoon. Hoitoresistentillä hypertensiolla tarkoitetaan sellaista verenpainetautia, jossa ei kolmenkaan lääkkeen yhdistelmällä päästä alle suositustason 140/90 mmhg. Hoitoresistentti hypertensio on varsin tavallinen kliininen ongelma: sitä esiintyy noin %:lla verenpainetutkimuksiin osallistuneista (Hajjar ja Kotchen 2003). Esiintyvyys lisääntyy väestön vanhetessa ja lihavoituessa, sillä korkea ikä ja lihavuus näyttävät olevan huonosti hoitoon vastaavan verenpainetaudin tärkeimmät riskitekijät. Sekundaarisen hypertension pois sulkeminen on siis osa hoitoresistentin hypertension selvittelyä (kuva 1). Sekundaarisen hypertension tärkeimmät tyypit ovat renaalinen ja renovaskulaarinen hypertensio, joiden taudinkuvaa hallitsee sekundaarinen hyperaldosteronismi, ja tärkeimpiin aiheuttajiin kuuluu myös tätä nykyä paljon aikaisempaa yleisemmäksi todettu primaarinen hyperaldosteronismi. Muut endokriiniset hypertension aiheuttajat ovat selvästi harvinaisempia. Taulukossa 1 on lueteltu tilanteita, joissa sekundaarisen hypertension mahdollisuus tulee huomioida (Kohonnut verenpaine: Käypä hoito suositus 2005). Sekundaarisen hypertension tutkimukset on lueteltu taulukossa 2. Taulukko 1. Milloin epäillä sekundaarista hypertensiota? Verenpainetta ei saada tavoitteeseen vähintään kolmella lääkkeellä Äkkiä alkanut tai vaikeutunut hypertensio Nuori potilas (kaikki alle 20-vuotiaat tai lääkehoidon aloitus alle 30-vuotiaille) Systolinen verenpaine yli 220 mmhg tai diastolinen yli 120 mmhg Munuaisten vajaatoiminta Proteinuria ja/tai hematuria Hypokalemia Sekundaariseen hypertensioon viittaavat oireet tai löydökset 1077 Duodecim 2009;125:

2 NÄIN TUTKIN Hoitoresistentti hypertensio Verenpaine yli 140/90 tai 130/80 mmhg potilailla, joilla diabetes tai muu munuaissairaus ja kolme lääkettä käytössä tai verenpaine tavoitteessa mutta tarvitaan neljä lääkettä Pseudoresistenssi Ottaako sovitun lääkityksen? Vastaanotto- / koti- / 24 tunnin ambulatorinen mittaus (valkotakkihypertensio?) Elämäntapatekijät Lihavuus Liikunnan vähyys Suolan runsas käyttö Lääke- ym. aineet Tulehduskipulääkkeet Astma- ja masennuslääkkeet Ehkäisypillerit Syklosporiini Lakritsi Alkoholi Huumeet (amfetamiini, kokaiini) Sekundaarinen hypertensio Yleiset: Renaalinen hypertensio Renovaskulaarinen hypertensio ateroskleroottinen fibromuskulaarinen dysplasia Primaarinen hyperaldosteronismi Epätyypillisemmät: Feokromosytooma Cushingin oireyhtymä Primaarinen hyperparatyreoosi Aortan koarktaatio Aivokasvain, aivoinfarkti Kuva 1. Hoitoresistentin hypertension syitä 1078 Renaalinen hypertensio Munuaissairauden pois sulkeminen kuuluu verenpainepotilaan perustutkimuksiin, sillä munuaissairaus on sekä hypertension syy että seuraus. Näitä perustutkimuksia ovat plasman kreatiniinipitoisuuden määrittäminen ja virtsan seulontatutkimus, ja jos näiden tulokset ovat poikkeavia, munuaisten kaikututkimus. Suomessa yleisimmät munuaisten vajaatoimintaan johtavat sairaudet ovat diabeettinen nefropatia, ateroskleroottinen munuaissai raus, hypertensiivinen nefroskleroosi, krooniset glomerulonefriitit ja munuaisten monirakkulatauti. Ellei munuaissairauden syy ole perustutkimusten mukaan ilmeinen, kuten munuais ten monirakkulatauti tai diabetes, on syytä konsultoida nefrologia diagnoosin varmistamiseksi. Glomerulusten suodatusnopeuden (GFR) pienentyessä alle arvon 60 ml/min kohonneen verenpaineen todennäköisyys lisääntyy merkittävästi. Loppuvaiheen munuais sairautta (end-stage renal disease, ESRD) sairastavista lähes kaikilla on kohonnut verenpaine, mutta useimmissa tapauksissa munuaissairaus aiheuttaa kohonneen verenpaineen jo varhaisessa vaiheessa eli ennen munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä. Tämä on todettu mm. IgA-nefropatiapotilailla, joilla munuaistaudin kliinisenä ilmentymänä on ollut pelkästään lievä proteinuria tai hematuria tai molemmat (Stefanski ym. 1996). Tämä osoittaa virtsan seulontatutkimuksen tärkeyden plasman kreatiniinin mittaamisen ohella. Renaalinen hypertensio on tyypillisesti hoitoresistentti. Hoitotavoitteeseen pääsy on vaikeaa kolmenkin lääkkeen voimalla. Hypertensio on sekä itsenäinen munuaisten vajaatoiminnan riskitekijä että tärkein munuais sairauden etenemistä nopeuttava riskitekijä, jonka hoidosta on kiistaton hyöty (Remuzzi ym. 1997). Vaikka vain pienelle N. Koivuviita

3 osalle essentiaalista hypertensiota sairastavista kehittyy etenevä hypertensiivinen munuaissairaus, lisääntynyt riski voidaan todeta jo normaalin korkean (130/85 mmhg) verenpaineen tasolla (Hsu ym. 2005). Renovaskulaarinen hypertensio Munuaisvaltimo(ide)n ahtauma ilmentyy yleensä joko hoitoresistenttinä hypertensiona tai äkillisesti huonontuvana verenpaineen hoitovasteena, sillä suurella osalla renovaskulaaritautia sairastavista on myös essentiaalinen hypertensio. Myös äkillisesti kohonnut verenpaine yli 50 vuoden iässä herättää epäilyn ateroskleroottisesta munuaisvaltimoahtaumasta, joka on yleisin renovaskulaarisen hypertension syy. Nuorena todetun verenpainetaudin syynä voi puolestaan olla fibromuskulaarisen dysplasian (FMD) aiheuttama renovaskulaaritauti. Se on kuitenkin harvinainen, sillä alle 10 % munuaisvaltimoahtaumista on FMD:n aiheuttamia. Taulukkoon 3 on koottu kliinisiä löydöksiä, jotka viittaavat merkittävään munuais valtimon ahtaumaan. Ateroskleroottisen munuaisvaltimoahtauman yleisyydestä väestötasolla on tehty vain yksi tutkimus. Sen mukaan noin 7 %:lla yli 65-vuotiaista yhdysvaltalaisista oli yli 60 %:n munuaisvaltimoahtauma (Hansen ym. 2002). Ateroskleroottisen munuaisvaltimoahtauman todennäköisyys kasvaa iän, tupakoinnin ja muun ateroskleroosin manifestaation, erityisesti perifeerisen valtimotaudin, myötä. Perifeerisen valtimotaudin vuoksi tutkituista potilaista renovaskulaaritautia todetaan jopa %:lla, kun taas koronaariangiografiapotilailla löydöksen todennäköisyys on pienempi, noin 20 %. Nykyisten kuvantamismenetelmien avulla munuaisvaltimoahtauman diagnosointi on suhteellisen helppoa. Munuaisten dopplerkaikukuvausta voidaan käyttää alustavana tutkimuksena, mutta se on riittävän luotettava vain menetelmään erityisesti perehtyneen tutkijan suorittamana. Kajoamattomina seulontatutkimuksina käytetään joko munuaisvaltimoiden magneettiangiografiaa tai tietokonetomografiaa, munuaisten toiminnan rajoitukset huo Taulukko 2. Sekundaarisen hypertension tutkimukset (Nikkilä 2007). Perustutkimukset: perusverenkuva, seerumin kalium ja kreatiniini, verenglukoosi, lipidit, EKG, thorax röntgen Plasman reniini ja aldosteroni yksi aamuarvo riittää spironolaktonin käyttö keskeytetään 4 6 viikkoa aikaisemmin, mutta muiden verenpainelääkkeiden käyttöä ei tarvitse keskeyttää Vuorokausivirtsan metanefriini ja normetanefriini Munuaisten kaikukuvaus dopplertutkimus, jos mahdollista Munuaisten tietokone- tai magneettiangiografia, jos epäillään munuaisvaltimoperäistä hypertensiota Lisämunuaisten ja munuaisten tietokonetomografia, jos epäillään lisämunuaisen adenoomaa tai hypertrofiaa tai munuaiskasvainta Seerumin kalsium Hypertyreoosin sulkeminen pois Deksametasonikoe Taulukko 3. Kliiniset löydökset, jotka viittaavat munuaisvaltimoahtaumaan. Hypertensio Äkillinen alku alle 50 vuoden iässä (fibromuskulaarinen dysplasia) Äkillinen alku yli 50 vuoden iässä (ateroskleroottinen ahtauma) Vaikea tai hoitoresistentti hypertensio Suvussa ei hypertensiota Poikkeavat munuaislöydökset Munuaisten epäselvä vajaatoiminta Kutistusmunuainen / selvä puoliero Plasman kreatiinipitoisuuden suureneminen (yli 30 %) ACE:n estäjää tai angiotensiinireseptorin salpaajaa käytettäessä Hypokalemia Muut löydökset Muu ateroskleroosin manifestaatio, erityisesti perifeerinen valtimonkovettumistauti Sydämen selittämätön vajaatoiminta mioiden (Tikkanen ja Tikkanen 2008). Ongelmaksi tämän jälkeen muodostuukin päätös siitä, onko ahtauman aste merkittävä ja aiheuttaako se hoitoresistentin hypertension, sillä varsin harvoin kyseessä on puhdas renovaskulaarinen hypertensio. Kliininen taudinkuva 1079 Milloin pitää epäillä sekundaarista hypertensiota?

4 NÄIN TUTKIN 1080 vaihtelee oireettomasta sattumalöydöksestä hypertension, munuaisten vajaatoiminnan ja munuaisvaltimoahtauman yhdistelmään. Tyypillisimmillään kyseessä on iäkäs potilas, jolla on krooninen, jo keskivaikea munuaisten vajaatoiminta, jokin muu ateroskleroosin manifestaatio ja riskitekijöinä essentiaalinen hypertensio, tupakointi ja mahdollisesti tyypin 2 diabetes (Alcázar ym. 2001). FMD:hen puolestaan viittaavat naissukupuoli, alle 50 vuoden ikä ja usein munuaisten normaali toiminta (Alhadad ym. 2005). FMD:n aiheuttama kohonnut verenpaine reagoi yleensä selvästi suotuisammin pallolaajennukseen kuin ateroskleroosin aiheuttama. Pitkäkestoinen verenpainetauti ennakoi kuitenkin huonompaa hoitotulosta, mikä puoltaa hypertension sekundaaristen syiden pois sulkemista erityisesti nuorilta potilailta. Atero skleroottisen munuaisvaltimoahtauman laajentamisesta saatava hyöty näyttää nykytutkimusten perusteella vähäiseltä. Seurantatutkimuksissa toimenpide on johtanut verenpaineen normaalistumiseen alle 10 %:ssa tapauksista ja parantunut hoitovaste on todettu %:lla. Satunnaistettuja tutkimuksia on toistaiseksi vähän ja potilasmäärät ovat olleet pieniä. Niiden perusteella hyöty näyttäisi olevan vieläkin vähäisempi (Garovic ja Textor 2005). Vuonna 2005 käynnistynyt CORALtutkimus tuonee lähivuosina lisäselvyyttä ahtauman laajentamisen mahdollisista hyödyistä pelkkään lääkehoitoon verrattuna. Miksi siis ollenkaan seuloa renovaskulaaritautia? Sitä sairastavilla on kuitenkin osoitettu olevan suurempi sydän- ja verisuonitautitapahtumien riski muuhun väestöön verrattuna, mikä liittynee diffuusiin valtimonkovettumistautiin ja näillä potilailla todettuun perinteisten riskitekijöiden ryvästymään (Kalra ym. 2005). Kyseessä on kiistatta suuren riskin potilasryhmä, jonka sekä primaari- että sekundaaripreventioon tulisi kiinnittää erityistä huomiota. Tässä potilasryhmässä ACE:n estäjien ja angiotensiinireseptorin salpaajien käytöstä on osoitettu olevan selvästi hyötyä (HOPE, ONTARGET) (Yusuf ym ja 2008). Näiden lääkkeiden huono sieto (kreatiniinipitoisuuden etenevä suureneminen) on yksi mahdollinen pallolaajennustoimenpiteen aihe renovaskulaaritautia sairastavilla. Primaarinen hyperaldosteronismi Uusimpien tutkimusten mukaan primaarinen hyperaldosteronismi (PHA) on yleisempi kuin aikaisemmin oletettiin: jopa 20 % hoitoresistentistä hypertensiosta on sen aiheuttamaa (Calhoun 2006). Valikoimattomasta verenpainetautipotilaiden joukosta seulottuna PHA ei ole aivan niin yleinen, mutta huomattavaa on, että esiintyvyys kasvaa suhteessa verenpaineen nousuun (kuva 2). Hypokalemia, jota on aiemmin totuttu pitämään hyvänä diagnostisena vihjeenä primaarista hyperaldosteronismista, on nykytutkimusten perusteella aldosteronin ylituotannon harvinainen ja myöhäinen ilmentymä. PHA tulee sulkea pois myös niiltä potilailta, joilla todetaan sattumalöydöksenä kuvantamistutkimusten yhteydessä lisämunuaisen adenooma. Plasman suuri aldosteronipitoisuus ja samanaikainen pieni reniinipitoisuus on hyvä PHA:n osoittaja, joka toimii myös verenpainelääkityksen aikana (Gallay ym. 2001). Huomattavaa on kuitenkin, että hypokalemia tulisi korjata ja mahdollinen mineralokortikoidilääkitys tauottaa useammaksi viikoksi ennen näytteiden ottoa. Ulkomaisessa kirjallisuudessa annetut raja-arvot eivät ole yhteneväisiä meillä käytettyihin nähden, lähinnä metodierojen vuoksi. Näin ollen absoluuttisten suositusarvojen antaminen on mahdotonta, mutta jos aldosteroni-reniinisuhde ylittää 800, on diagnoosi todennäköinen. Jos hoitoresistentillä hypertensiopotilaalla todetaan plasman suuri aldosteronipitoisuus ja pieni reniinipitoisuus, on hänet syytä lähettää erikoissairaanhoitoon diagnoosin varmistamiseksi. Vuorokausivirtsan suuret kalium- ja aldosteronipitoisuudet tukevat löydöstä. PHA:n yleisimmät aiheuttajat ovat Connin syndrooma eli aldosteronia tuottava lisämunuaisen adenooma ja idiopaattinen hyperaldosteronismi, jonka syynä tavallisimmin on lisämunuaisten hyvänlaatuinen liikakasvu. Näiden osuus hyperaldosteronismin aiheuttajina N. Koivuviita

5 näyttäisi jakaantuvan suurin piirtein puoliksi (Rossi ym. 2006). PHA:n seulonta hoitoresistenteiltä hypertensiopotilailta on mielekästä, sillä asianmukaisesti leikkauksella tai lääkityksellä hoidettujen PHA-potilaiden sydän- ja verisuonitautitapahtumien riski pienenee samalle tasolle essentiaalista hypertensiota sairastaviin verrattuna (Catena ym. 2008). Vastaavanlainen hyöty hoidosta on osoitettu myös munuaisten osalta, sekä GFR:n pienentymisen hidastumisena että mikroalbuminurian vähentymisenä. Mikroalbuminurian vähentyminen on ollut jopa runsaampaa hoidetuilla PHA:ta sairastavilla verrattuna essentiaalista hypertensiota poteviin. Tämä puoltaa aldosteroniantagonistien mahdollisesti runsaampaakin käyttöä verenpainetaudin hoidossa, hyperkalemian rajoitukset huomioiden. Sekundaarisen hypertension muut endokriiniset syyt Feokromosytooma on katekoliamiineja, adrenaliinia tai noradrenaliinia tuottava lisä Esiintyvyys % Prevalenssi Aste 1 Aste 2 Aste 3 Kuva 2. Primaarisen hyperaldosteronismin esiintyvyys hoitamattoman essentiaalisen hypertension asteen mukaan 609 potilaan aineistossa. Primaarinen hyperaldosteronismi todettiin yhteensä 37 potilaalla (6,1 %). Aste 1 = /90 99 mmhg (esiintyvyys samankaltainen normotensiivisiin verrattuna), aste 2 = / mmhg, aste 3 180/110 mmhg. Mukailtu Mosson ym. (2003) artikkelista. YDINASIAT Pohdi sekundaarisen hypertension mahdollisuutta 88kun aloitat verenpainelääkitystä aikaisemmin hoitamattomalle potilaalle 88kun et saavuta hoitotavoitetta kolmen lääkkeen yhdistelmällä 88kun hoitovaste heikkenee aikaisemmin hyvin toimineen lääkityksen aikana 88kun toteat potilaalla kohonneen verenpaineen ja hypokalemian. munuaisen tai paraganglioitten kasvain. Sen diagnoosi viivästyy usein, sillä oireet ovat epätyypilliset ja moninaiset (taulukko 4). Lisäksi kyseessä on harvinaisuus verenpainepotilaidenkin joukossa: esiintyvyydeksi arvellaan noin 0,2 0,6 % (Andersson ym. 1994). Diagnoosiin päästään usein sattumalta, muusta syystä tehdyn kuvantamistutkimuksen yhteydessä todetun lisämunuaisen adenooman johdosta. Feokromosytooman pois sulkemiseksi suositellaan vuorokausivirtsan katekoliamiinien aineenvaihduntatuotteiden eli metanefriinin ja normetanefriinin pitoisuuksien määrittämistä (Young 2007). Cushingin oireyhtymä. Glukokortikoidien ylimäärä elimistössä johtaa Cushingin oireyhtymään, jota Suomessa todetaan vuosittain vain uutta tapausta. Hypertensio on sen tyypillinen ilmentymä vartalolihavuuden ja heikentyneen glukoosinsiedon lisäksi. Endogeeninen liikatuotanto liittyy joko aivolisäkkeen (60 70 %) tai lisämunuais(t)en (20 %) sairauteen. Neuroendokriinisten kasvainten osuus on hyvin pieni, noin 10 %. Endogeeninen Cushingin oireyhtymä hypertension syynä on harvinainen. Sen sijaan selvästi yleisempi syy on synteettisten glukokortikoidien käyttö. Hyperkortisolismin seulonnassa käytetään lyhyttä deksametasonikoetta. Primaaria hyperparatyreoosia sairastavilla on useammin verenpainetauti kuin muulla 1081 Milloin pitää epäillä sekundaarista hypertensiota?

6 NÄIN TUTKIN Taulukko 4. Feokromosytoomaan liittyviä löydöksiä ja oireita sekä niiden esiintyvyys (Werbel ja Ober 1995). Löydös tai oire Esiintyvyys (%) Kohonnut verepaine 72 jatkuva 48 kohtauksellinen 44 Kohtaukset ( spells ) 67 Päänsärky 59 Sydämentykytys 50 Runsas hikoilu 50 Hyperglykemia 42 Heikotuskohtaukset 40 Laihtuminen 30 Pahoinvointi ja oksentelu 19 Uupuneisuus 14 Vatsakipu 14 Hengenahdistus 13 Ortostaattinen hypotensio 12 Rintakipu 12 Ummetus 11 väes töllä. Hypertension ja primaarin hyperparatyreoosin yhteys on osoitettu, mutta hypertension syntymekanismi on epäselvä eikä selity pelkästään hyperkalsemian aiheuttamalla verisuonten supistumisella (Andersson ym. 2004). Primaarin hyperparatyreoosin hoidolla ei yleensä ole vaikutusta verenpainetautiin, joten verenpainetauti ei vaikuta päätökseen hyperparatyreoosin hoidosta. Primaari hyperparatyreoosi on naisilla neljä kertaa yleisempi kuin miehillä, ja lisäksi esiintyvyys kasvaa iän myötä. Oireyhtymä on ollut totunnaisesti hyvin moninainen (virtsatiekivet, osteopenia, heikotus ja mielialamuutokset). Nykyään tauti kuitenkin diagnosoidaan useammin oireettomilta, lähinnä plasman suuren kalsiumpitoisuuden perusteella. Lähes 90 % primaareista hyperparatyreooseista on yksittäisen lisäkilpirauhasadenooman aiheuttamia. Primaari hyperparatyreoosi suljetaan pois plasman normaalin kalsium- ja lisäkilpirauhashormonipitoisuuden perusteella. Hypo- ja hypertyreoosi ovat yleisempiä kuin edellä mainitut. Hypotyreoosipotilailla hypertension arvellaan olevan 1,5 2 kertaa yleisempää kuin väestössä yleensä. Verenpaine nousee natriumin retention ja perifeerisen vastuksen kasvun seurauksena. Hypertyreoosin aiheuttama verenpaineen nousu perustuu syketaajuuden suurenemiseen ja sydänlihaksen lisääntyneeseen supistuvuuteen eli sydämen minuuttitilavuuden kasvuun. Myös uniapnea ja aivotapahtumat, kuten aivoinfarkti ja aivoverenvuoto, aiheuttavat hoitoresistenttiä hypertensiota, jonka etiologia on ainakin osittain sekundaarinen. Näissä tapauksissa ongelma on ehkä enemmän hoidollinen kuin diagnostinen. NIINA KOIVUVIITA, erikoislääkäri TYKS:n sisätautien klinikka PL 52, Turku SIDONNAISUUDET Kirjoittaja on ollut kutsuttuna luennoitsijana (useita eri yrityksiä) ja osallistunut eri lääkealan yritysten tukemana ulkomaisiin kongresseihin Summary When should secondary hypertension be suspected? Secondary hypertension is diagnosed in 5 to 10 % of hypertensive patients. The probability of secondary hypertension increases, if the screening is focused on patients in which even a combination of three medicaments fails to attain the therapeutic objective, i.e. the so-called treatment-resistant hypertensives. Exclusion of secondary hypertension is part of the analysis of treatment-resistant hypertension. The most common causes of secondary hypertension are renal diseases, renal artery stenosis and primary hyperaldosteronism. N. Koivuviita

7 Kirjallisuutta Alcázar JM, Marin R, Cómez-Campderá F, ym. Clinical characteristics of ischaemic renal disease. Nephrol Dial Transplant 2001;16 Suppl 1:74 7. Alhadad A, Mattiasson I, Ivancev K, Gottsäter A, Lindblad B. Revascularisation of renal artery stenosis caused by firbromucular dysplasia: effects on blood pressure during 7-year follow up are influenced by duration of hypertension and brach artery stenosis. J Hum Hypertens 2005;19: Andersson GH, Blakeman N, Streeten DH. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 consecutively referred patients. J Hypertens 1994;12: Andersson P, Rydberg E, Willenheimer R. Primary hyperparathyroidism and heart disease a review. Eur Heart Journal 2004;25: Calhoun DA. Aldosteronism and hypertension. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1: Catena C, Colussi GL, Nadalini E, ym. Cardiovascular outcomes in patents with primary aldosteronism after treatment. Arch Intern Med 2008;168:80 5. Gallay BJ, Ahmad S, Xu L, Toivola B, Davidson RC. Screening for primary aldosteronism without ciscontinuing hypertensive medications: plasma adlosterone-renin ratio. Am J Kidney Dis 2001;37: Garovic VD, Textor SC. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. Circulation 2005;112: Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, JAMA 2003;290: Hansen KJ, Edwards MS, Craven TE, ym. Prevalence of renovascular disease in the elderly: a population based study. J Vasc Surg 2002;36: Hsu CY, McCulloch CE, Dardinian J, ym. Elevated blood pressure and risk of endstage-renal disease in sujects without baseline kidney disease. Arch Intern Med 2005;165: Kalra PH, Guo H, Kausz AT, ym. Atherosclerotic renovascular disease in United States patients aged 67 or older: risk factors, revascularization, and prognosis. Kidney Int 2005;68: Kohonnut verenpaine [verkkoversio]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim [päivitetty ]. Mosso L, Carvajal C, Gonzáles A, ym. Primary aldosteroism and hypertensive disease. Hypertension 2003;42: Nikkilä M. Vaikean verenpainetaudin hoito. Duodecim 2007;123: Remuzzi G, Ruggenenti P, Benigni A. Understanding the nature of renal disease progression. Kidney Int 1997;51:2 15. Rossi GP, Bernini G, Caliumi C, ym. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Col Cardiol 2006;48: Stefanski A, Schmidt K, Waldherr R, Ritz E. Early increase in blood pressure and diastolic left ventricular malfunction in patients with glomerulonephritis. Kidney Int 1996;50: Tikkanen I, Tikkanen T. Sekundaariset hypertensiot. Kirjassa: Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J, ym, toim. Kardiologia. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim uudistettu painos, s Werbel SS, Ober KP. Pheochromocytoma. Update on diagnosis, localization, and management. Med Clin North Am 1995;79: Young WF Jr. Adrenal causes of hypertension: pheocromocytoma and primary aldosteronism. Rev Endocr Metab Disord 2007;8: Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342: Yusuf S, Teo KK, Poque J, ym. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358: