PARKINSONIN TAUTI JA MS JA ALS: ETIOLOGIA, PARKINSONISMIKIRJON SAIRAUDET, DIAGNOSOINTI JA UUSIMMAT HOITOMUODOT

Transkriptio

1 PARKINSONIN TAUTI JA PARKINSONISMIKIRJON SAIRAUDET, MS JA ALS: ETIOLOGIA, DIAGNOSOINTI JA UUSIMMAT HOITOMUODOT Eval Maija Koivu HUS/Neurologian klinikka

2 SISÄLTÖ Parkinsonin tauti ja Parkinson plus oireyhtymät Tautimuodot Diagnostiikka Hoito ALS Kliininen kuva ja diagnostiikka Hoito MS Kliininen kuva ja diagnostiikka Hoidon uudet tuulet

3 PARKINSONIN TAUTI JA PARKINSON PLUS - OIREYHTYMÄT Parkinsonin tauti on neurodegeneratiivinen sairaus, jossa tuntemattomasta syystä tuhoutuu dopamiinia välittäjäaineena käyttävä liikehermojärjestelmä Parkinson plus oireyhtymät muistuttavat Parkinsonin tautia oireiltaan mutta taudin ilmiasuissa myös muilta aivoalueilta tulevia oireita Progressiivinen supranukleaarinen pareesi, PSP Multisysteemiatrofia, MSA Kortikobasaalinen degeneraatio, CBD Lewyn kappale -tauti

4 TAUDIT VOIDAAN JAOTELLA Synukleinopatioissa hermosoluihin tai tukisoluihin (glia) kertyy alfasynukleiinia ja taupatioissa neurofibrilleihin väärinlaskostunutta tauproteiinia estäen solujen normaalia toimintaa.. Ja näissä tautimuodoissa voi olla myös päällekkäisyyksiä..

5 MITEN EROTTAA PARKINSONIN TAUTI JA PARKINSON PLUS OIREYHTYMÄT TOISISTAAN? Parkinson plus oireyhtymät alkavat keskimäärin hieman nuoremmalla iällä kuin primääri Parkinsonin tauti PSP, MSA, CBD keskimäärin v:na Lewy v:na Ja ne etenevät Parkinsonin tautia nopeammin (erotuksena Lewyn kappale tauti) PSP:ssa sairastamisaika 5 7 v MSA:ssa 7 9 v CBD:ssa 8 10 v Lewyn kappale taudissa 2-12 v Jokaisella sairaudella ominaispiirteensä, osalla nämä esille vasta sairauden edetessä

6 PARKINSONIN TAUTI n ihmistä sairastaa Suomessa, enemmän miehillä (1.5 x riski, Wooten et al) Kaksi erilaista tautimuotoa Pääosin vapinapainotteinen Pääosin rigiditeetti-bradykinesiapainotteinen Diagnostisina oireina liikkeiden hitaus (bradykinesia), lepovapina, jäykkyys (rigiditeetti) Ennen motorisia oireita voi olla non-motorisia oireita: ummetusta, univaikeuksia, hikoiluhäiriö Taudin edetessä autonomisen hermoston toimintahäiriönä ilmenee ortostatismia, nielemisvaikeuksia, gastropareesi, neurogeeninen rakkovika (yleensä tiheentynyt virtsamistarve) Tutkimusten mukaan edenneessä taudissa jopa %:lla ilmenee dysfagiaa (Suttrup el al 2017) Yleensä sairastamisvuoden jälkeen Tarkkaa mekanismia ei tunneta, taustalla epäillään olevan dopaminergisten ratojen (putamen, globus pallidus) toimintahäiriö sekä nielun alueen sensoristen ja motoristen perifeeristen hermojen toiminnan heikkeneminen alfasynukleiinin kerääntymisen vuoksi

7 PROGRESSIIVINEN SUPRANUKLEAARINEN PAREESI, PSP Yleisin Parkinson plus oireyhtymistä, n. 6/ Usein ensimmäisenä oireena tasapainovaikeus, jonka jälkeen ilmenee ekstrapyramidaalioireina jäykkyyttä, liikkeiden hitautta, dysartriaa ja dysfagiaa ja lopulta silmien vertikaalinen liikehäiriö edeten vertikaaliseen katsepareesiin Aikaisin ilmenevä dysfagia tai kognitiiviset oireet ennustavat nopeampaa taudinkulkua (Glasmacher et al 2017) Frontaalisia oireita todetaan usein (toiminnnaohjauksen heikkeneminen, apatia ja prosessointinopeuden hidastuminen) Joskus mukana lepovapinaa Taudinkuvassa voi olla myös etenevän sujumattoman afasian piirteitä

8 MULTISYSTEEMIATROFIA, MSA Voidaan erotella kaksi eri tautimuotoa Pääosin parkinsonismioireiden esiintyvä MSA (MSA-P) 70 % MSA-tapauksista Euroopassa Pääosin pikkuaivo-oirein esiintyvä MSA (MSA-C) MSA-C yleisempi Aasiassa Varhaisessa vaiheessa autonomisen hermoston toimintahäiriö ekstrapyramidaalioireiden rinnalla Yleisin oire on ortostatismi altistaen huimaukselle ja kaatumisille Lisäksi virtsaamisvaikeuksia sekä miehillä impotenssia Lisäksi voi esiintyä anhidroosia, ummetusta ja alaraajapainotteisia kipuja (MSA-P) Jopa 80 %:lla ilmenee toiminnanohjauksen ongelmia ja n. 20 %:lle kehittyy dementia Inspiriumin stridor hankala hoitoinen oire, joka saattaa vaatia henkitorviavannetta ( liki diagnostinen )

9 KORTIKOBASAALINEN DEGENERAATIO, CBD Prevalenssi n. 0.02/ Alkaa asymmetrisellä oireistolla Yleensä yläraajan jäykkyys ja dystoninen pakkoasento Lisäksi ilmenee kortikaalisten toimintojen heikkenemistä Apraksia Alien limb -ilmiö yleensä yläraajassa (raaja voi liikkua tahattomasti) Tuntoaistin alenema Myokloniset nykähdykset

10 LEWYN KAPPALE -TAUTI Oirekuva poikkeaa muista Parkinson plus sairauksista kognitiivisten ongelmien ollessa varhaisessa vaiheessa vallitsevia Lewyn kappaleita limbisen järjestelmän rakenteissa ja korteksilla Dementioista 2. yleisin Alzheimerin taudin jälkeen, n. 20 % kaikista dementioista (Erkinjuntti et al 2016) Kliininen kuva vaihteleva Vähintään kaksi seuraavista oireista oltava diagnoosia varten: tarkkaavuuden, vireyden ja tiedonkäsittelytoimintojen vaihtelu (70 75 %:lla), toistuvat yksityskohtaiset näköharhat (30 60 %:lla), ekstrapyramidaalioireet (40 90 %:lla) Sairauteen viittaavia piirteitä ovat REM-unen aikaiset käytösoireet ja herkkyys psykoosilääkitykselle, kaatuilutaipumus, harhaluulot Alkuun usein ongelmia avaruudellisessa hahmottamisessa ja visuokonstruktiivisissa toiminnoissa

11 DIAGNOSTIIKKA Parkinsonismisairauksien diagnoosi on pitkällä kliininen Pään MRI ensisijaisesti poissulkeva tutkimus (vaskulaariset vauriot, neoplasiat) Pään MRI:ssä ei erityistä Parkinsonin taudissa MSA:ssa voidaan nähdä ponsin ja pikkuaivojen atrofiaa hot cross bun PSP:ssa kolibri merkkinä keskiaivojen atrofiasta (80 %:lla taudin edetessä)

12 Lewyn kappale taudissa pään MRI:ssä yleistynyt, otsalohkoon painottuva kortikaalinen atrofia ja sisemmän aivolohkon atrofia DAT-Scan-tutkimusta voidaan käyttää erottelemaan lääkeaineparkinsonismi vs parkinsonismi MSA:ssa autonomisen hermoston toimintahäiriön osoittaminen tärkeää (urodynaamiset mittaukset, ortostaattinen koe) Aivo-selkäydinnesteen biomarkkerit (tau, fosfotau, BAm42) tutkimusten mukaan hyödyttömiä

13 HOITO Ekstrapyramidaalioireisiin käytetään ns. dopaminergisiä lääkkeitä (MAO-estäjät, dopamiiniagonistit, levodopa) Paras lääkevaste on Parkinsonin taudissa, 1/3 MSA-potilaista ja Lewyn kappale -tautipotilaista hyötyy levodopasta ja osa PSP-potilaista Kaikille kokeillaan vähintään yhtä dopaminergistä lääkeryhmän lääkettä Muistiongelmissa kolinerginen lääkitys (rivastigmiini, donepetsiili) Virtsarakon toimintaa parantava lääkitys Verenpainetta nostava lääkitys Peg-letku ravitsemuksen turvaamiseksi Jäykkyyteen baklofeeni

14 Parkinsonin taudissa STN-DBS STN-DBS parantaa elämänlaatua, vähentää motorisia tilanvaihteluita ja mahdollistaa lääkevähennyksen vähentäen lääkitykseen liittyviä haittavaikutuksia DBS-stimulaatioon liittyy n. 20 % dysartriariski ja lisäksi dysfagia-riski Osassa tutkimuksissa on saatu helpotusta stimulaatioparametrien muutoksesta nielemisfunktioon (Xie et al 2015) Toisaalta on myös viitettä siitä että STN-DBS voisi helpottaa nielemistä (Derrey et al 2015) DBS:n teho on osoitettu kestävän yli 5 7 v

15 Levopodainfuusio (Duodopa) takaa tasaisemman levodapitoisuuden plasmassa helpottaen lääkepitoisuuden muutoksista johtuvia tilanvaihteluita ja helpottaen myös motorisia oireita Riskeinä on peritoniitti, letkun tukkeutuminen ja liukuminen ulos

16 Apomorfiini-infuusio subkutaanisesti Vähentää ja lieventää off-vaiheita ja pakkoliikkeitä 1 aloitus Suomessa (04/2017) Haittana ihoinfektiot ortostatismi, näköharhat Käytännössä hyvin siedetty pienillä haitoilla (Tyne et al 2004)

17 AMYTROFINEN LATERAALISKLEROOSI, ALS Tärkein motoneuronitaudeista, usein käytetään synonyyminä Suomessa arvioidaan diagnosoitavan uusia tapauksia n. 3/vko Liikehermoja vaurioittava sairaus, jossa selkäytimen etusarven, kortikospinaalisen ja kortikobulbaarisen radan hermosolut tuhoutuvat Sairastumisikä keskimäärin n. 55-v:na ilman positiivista sukuhistoriaa (sporadinen ALS) ja 46-v:na jos positiivinen sukuhistoria (FALS) Sairastamisaika n. 3 5 vuotta

18 Taudin etiologia tuntematon N. 10 %:lla FALS Peittyvästi periytyvä kromosomi 21:n geenivirhe SOD1 n. 20 %:lla FALS-potilaista Hiljattain todettu kromosomi 9:ssa vallitsevasti periytyvä geenivirhe C9ORF72 n %:lla, lisäksi muita yksittäisiä geenivirheitä tunnetaan suvuttain C9ORF72 yhteydessä myös frontotemporaaliseen dementiaan C9ORF72 ad 46 %:lla suomalaisista suvuttaista ALS:a sairastavista ja sporadisista muotoa sairastavista 21 %:lla

19 ALS:N OIREET Yleensä oireisto alkaa raajaoireina edeten hengityslihaksiin ja bulbaarisiin lihaksiin Lihasheikkous ja lihaskato Tyypillisenä löydöksenä kämmenten pikkulihasten kato, kielen atrofia ja faskikulaatiot Lihasten tahattomat nykäykset ja matomaiset liikkeet (faskikulaatiot) Lihaskrampit %:lla oireisto alkaa bulbaarisena nielemis- ja puhevaikeudet ensimmäisenä oireena raajojen ja vartalon lihasoireet ilmenevät taudin edetessä Bulbaari-ALS etenee nopeammin

20 ALS:N DIAGNOOSI Kliininen kuva Alemman motoneuronin vaurio: lihastonuksen alenema ja vaimentuneet jänneheijasteet Ylemmän motoneuronin vaurio: kiihtyneet heijasteet, positiivinen Babinski, spastisiteetti ENMG:ssä faskikulaatioita, polyfasiaa ja denervoituneiden lihasten fibrillaatiota Löydöksiä myös oireettomissa lihaksissa Hermojen johtonopeudet normaalit

21 Poissuljettava muut syyt Spinaalistenoosi, aivorungon vaskulaaritapahtumat tai tuumorit, lihasoireisilla spinaaliset atrofiat (Kennedyn tauti, SMA, PML), HSP Pään ja kaularangan MRI Usein seuranta varmistaa diagnoosia alkuvaiheessa

22 HOITO Rilutsoli (Rilutek) Tarkkaa vaikutusmekanismia ei tiedetä Pidentää ad 3 kk elinikää, ei vaikuta lihasvoimiin Oireenmukainen hoito Syljen eritys: antikolinergit, botuliinitoksiinipistokset sylkirauhasiin, skopolamiini-laastari Nielemisvaikeudet: puheterapeutin arvio, PEG-letku ravitsemuksen turvaamiseksi Spastisuus: titsadiini, baklofeeni, bentsodiatsepiini Hengitysvajaus: NIV, hengityskone Lihaskrampit: klonatsepaami, karbamatsepiini Palliatiivinen hoito, HUS:ssa hoitokontakti palliatiiviseen yksikköön ja monilla myös yhteys Terho-kotiin Psyykkinen tuki koko perheelle, sopeutumisvalmennus

23 MS-TAUTI MS-tauti on keskushermoston hajapesäkkeinen sairaus Oireet aiheutuvat suoraan hermokudoksen vauriosta tai tulehdusvälittäjäaineiden vaikutuksesta hermosoluihin Yli puolet saa diagnoosin v:na 70 %:lla alkuun relapsoivaa-remittoivaa muotoa, 10 %:lla primaarisesti progressiivinen ja pienellä osalla progressiivinen relapsoiva Yli puolella relapsoiva-remittoiva tauti muuntuu sekundaarisesti progressiiviseksi 10 v kuluessa

24 MS-TAUDIN OIREET Oireet riippuvat vaurioiden sijainnista keskushermostossa Ensioireet selkäytimessä 50 %:lla, näköhermossa 25 %:lla, aivorungossa 15 %:lla Liikeratavaurio: raajojen lihasheikkous ja spastisuus, huono rasituksen sieto Tuntoratavaurio: tuntopuutos, poikkeava tuntoelämys tai hermosärky Ataksia, tasapainovaikeudet, huimaus

25 Fatiikki yleinen oire Virtsarakon ja suolen toimintahäiriöt Kognitiiviset häiriöt (ad 40 %:lla taudin edetessä) Nielemisvaikeuksia vähintään %:lla (Guan et al, Alali et al) Näitä etenkin jos EDSS 8 9 mutta todettu jo jos EDSS 2 3 (Pauw et al)

26 MS-TAUDIN DIAGNOOSI TEHDÄÄN Kliinisen oirekuvan Pään MRI:ssä todettujen demyelinoivien muutosten ( MS-plakkien ) Aivo-selkäydinnesteestä todettujen muutosten (kohonnut IgG-indeksin, oligoklonaalisten bandien) perusteella McDonaldin kriteeristön mukaan

27 AALTOMAISEN TAUDIN HOITO 1. linjan lääkitys Pistettävät beetainterferonit ja tablettimuotoiset dimetyylifumaraatti ja teriflunomidi Vaativat verikoeseurantaa mahdollisen leukopenian kehittymisen varalta Osa potilaista kehittää vasta-aineita interferoneita vastaan Dimetyylifumaraattiin liitetty yksi PML-tapaus 2. linjan lääkitys Tablettimuotoinen fingolimodi päivittäin otettuna Kerran kuukaudessa annettava natalitsumabi Vuoden välein annettava alemtutsumabi Kaikki vaativat verikoeseurantaa, haittavaikutuksina leukopenia ja lisääntyneet infektiot Fingolimodi voi aiheuttaa silmänpohjamuutoksia Natalitsumabihoidon aikana JCV-positiiviset riskissä saada PML Alemtutsumabi voi aiheuttaa kilpirauhasen toimintahäiriöitä ad 30 %:lle, < 1 %:lla immuuni trombosytopenia, raportoitu tyvikalvo-vastaaineglomerulonefriittia 3. linjan lääkitys Mitoksantroni (sydäntoksisuuden ja leukemian kehittymisriskinvuoksi voidaan antaa max 6 kertaa)

28 Nykyisin suosituksena on seurata taudin aktiivisuutta lääkealoituksen jälkeen 1. linjan lääkitys: pään MRI-kontrollit 6 12kk lääkealoituksesta ja tästä 6 12 kk kuluttua 2. linjan lääkitys: fingolimodi kuten 1. linjan lääkkeet, natalitsumabi 1 x v 2 v asti, ja jos lääkitys jatkuu tämän jälkeen 6 kk välein, alemtutsamabi 1 v ja 2 v hoidon aloituksesta Primaaristi progressiivisen taudin hoito Ei omaa spesifiä lääkitystä käytettävänä

29 Sekundaarisesti progressiivinen tauti Jos esiintyy vielä pahenemisvaiheita, jatketaan aaltomaisen taudin lääkityksellä ja tämän voidaan tarvittaessa aloittaa uudelleen jos ilmenee pahenemisvaiheita Joskus käytössä atsatiopriini (Azamun, Imurel) Vaatii verikoeseurantaa Riskinä leukopenia ja lis. infektioherkkyys, maksatoksisuus Oireenmukainen hoito Fatiikkiin amantadiini Spastisteetin hoitona luurankolihaksia rentouttavat lääkkeet (titsadiini, orfenadriini, baklofeeni) Mielialaa seurattava suuremman masennusriskin vuoksi D-vitamiinilisä Pienapuvälineet kotona pärjäämiseen, liikkumisen apuvälineet Kuntoutus Avo- ja laitoskuntoutus, työkykyarviot

30 LÄHTEET Alali D, Ballard K, Bogaardt H. Treatment Effects for Dysphagia in Adults with Multiple Sclerosis: A Systematic Review. Dysphagia 2016:31:610-8 De Pauw A, Dejaeger E, D hooghe B, Carton H. Dysphagia in multiple sclerosis. Clin neurol and neurosurg 2002;(104): Derrey S, Chastan N, Maltete D, et al. Impact of deep brain stimulation on pharyngoesophageal motility: a randomized cross-over study. Neurogastroenterol Motil. 2015;27: Guan XL, Wang H, Huang HS, Meng L. Prevalence of dysphagia in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Neurol Sci 2015;36(5); Suttrup I, Warnecke T. Dysphagia in Parkinson s Disease. Dysphagia 2016;31:24 32 Suttrup I, Suttrup J,Suntrup-Krueger S, Siemer ML, Bauer M, Hamacher C, Oelenberg S, Domagk D, Dziewas R, Warnecke T. Esophageal dysfunction in different stages of Parkinson s disease. Neurogastroent motil 2017;29 Tyne HL, Parsons J, Sinnott A, Fox SH, Fletcher Na, Steiger MJ. A 10 year retrospective audit of long-term apomorphine use in Parkinson's disease. J Neurol 2004;251(11): Wooten GF, Currie LJ, Bovberg VE, Lee JK, Patrie J. Are men at greater risk for Parkinson s disease than women? J Neurol and Neurosurg 2004;75(4): Xie T, Vigil J, MacCracken E, et al. Low-frequency stimulation of STN-DBS reduces aspiration and freezing of gait in patients with PD. Neurology. 2015;84(4):415 20