KOKEMUKSIA NEUROPAATTISEN KASVOKIVUN HOIDOSTA AUTTAAKO ENNALTAEHKÄISEVÄ LÄÄKITYS JA MIKÄ LÄÄKITYS, ENTÄ MUUT HOITOMUODOT?

Transkriptio

1 KOKEMUKSIA NEUROPAATTISEN KASVOKIVUN HOIDOSTA AUTTAAKO ENNALTAEHKÄISEVÄ LÄÄKITYS JA MIKÄ LÄÄKITYS, ENTÄ MUUT HOITOMUODOT? SKTY Kuopio Ulla Kotiranta EHL, HLT, kivunhoitolääketieteen erityispätevyys Itä-Suomen yliopisto / Kuopion yliopistollinen sairaala 1

2 SISÄLTÖ Neuropaattinen kasvokipu Yleistä Kasvokivun erityispiirteistä Hoidosta tutkimustulosten kokemusten valossa Neuropaattinen kipu 2

3 NEUROPAATTISESTA KIVUSTA 3

4 NEUROPAATTINEN KIPU Neuropaattinen kipu eli hermovauriokipu tarkoittaa kiputilaa, jonka aiheuttaa somatosensorisen järjestelmän vaurio tai sairaus. Prevalenssi 7% Breivik et al

5 PITKITTYNYT KIPU (IASP) kehittyy toimenpiteen jälkeen kipu kestää vähintään 2 kk muut kivun aiheuttajat on suljettu pois kipu ei liity toimenpidettä edeltäneeseen kipuun Neuropaattinen kiputila 5

6 HERMOVAURIOIDEN JA HERMOVAURIOKIVUN YLEISYYS Pysyvät trigeminusvauriot Hermovauriokipu Viisaudenhammas- kirurgia % Implanttikirurgia 1-2% Alaleuan johtopuudutus % Hillerup &Jensen 2006 Sagittaalinen alaleuan pidennys- leikkaus 5-30% Juurihoito 3-6% Juurenpääresektio 5% Poskiluun murtuma 3,3% (Benoliel et al 2005) Sagittaalinen alaleuan pidennysleikkaus 5% Teerijoki-Oksa et al

7 HERMON VAURIOITUMISEN MEKANISMIT paine - kompressio, ruhje leikkaava vamma laseraatio venytys kuumuus iskemia toksinen vaikutus 7

8 KIVUN PITKITTYMISEN RISKITEKIJÖITÄ Preoperatiivinen voimakas kipu Aiempi muu pitkäaikainen kipu Lisääntynyt kipuherkkyys tuntokynnysmittauksissa Kirurginen (uusinta)toimenpide hermovaurio-kiputilanteessa Depressio, ahdistus Suuri BMI Tupakointi Naissukupuoli Nixdorf ym.2010, Sipilä ym.2012, Rakel ym

9 NEUROPAATTINEN KASVOKIPU DIAGNOSTIIKASTA 9

10 NEUROPAATTISEN KIVUN DIAGNOSTISET KRITEERIT TREEDE ET AL 2008, HAANPÄÄ & SOINILA kivun sijainti neuroanatomisesti johdonmukainen 2 kivun syy-yhteys toimenpiteeseen, sairauteen 3 kliinisessä tutkimuksessa tuntoaistin poikkeavan toiminta 4 lisätutkimusnäyttöä hermovauriosta Mahdollinen: 1 ja 2 Todennäköinen: 1 ja tai 4 (hoito tulee aloittaa ) Varma:

11 TUNTOTESTAUS Kosketus von Freyn filamentit sivellin pumpulihaituva Terävä/tylppä ientaskumittari/pallotäppäin Lämpö/kylmä Termometri, koeputki (lämmin / kylmä vesi) tai kylmäspray Ekstra/intraoraalinen Kasvopuoliskoero 11

12 NEUROPAATTISEN KASVOKIVUN HOIDOSTA 12

13 NEUROPAATTISEN KASVOKIVUN HOITO Lääkehoito Lääkkeettömät hoidot Kognitiivis-behavioraaliset terapiat Rentoutus Mindfullness Transkutaaninen stimulaatio Biostimulatiivinen laser Transkraniaalinen magneettistimulaatio Neurokirurgia Stimulaattorihoidot Termokoagulaatio, vaskulaarinen dekompressio 13

14 NÄYTTÖÖN PERUSTUVA LÄÄKEHOITO Finnerup et al. Lancet Neurol.2015;14: I Trisykliset antidepressantit Nortriptyliini, Amitriptyliini II Antiepileptit Gabapentiini/pregabaliini Karbamatsepiini/ Okskarbatsepiini Lamotrigiini III SNRI-antidep. Venlafaksiini Duloksetiini Opioidit Tramadoli Oksikodoni Kannabinoidit Paikallisesti käytettävät Lidokaiini Kapsaisiini Botuliini Klonatsepaami 14

15 NEUROP. LÄÄKKEIDEN VAIKUTUSMEKANISMIT Trisykliset antidepressantit Karbamatsepiini Okskarpatsepiini Gapapentiini Pregabaliini Lamotrigiini Tramadoli Oksikodoni Venlafaksiini Duloksetiini Lidokaiini Serotoniini ja noradrenaliinisäätely Na-kanavasalpaus, NMDA-antagonismi Na-kanavasalpaus Na-kanavasalpaus Ca-kanavien säätely Ca-kanavien säätely Na-kanavasalpaus, Glutamaattien vapautumisen esto Serotoniini ja noradrenaliini, µ-opioidiantagonisti µ-opioidiantagonisti Serotoniini + noradrenaliinisäätely CYP2D6 inhibiittori Na-kanavien salpaus nosiseptoreissa 15

16 NEUROPAATTINEN KIPU TUTKIMUSTA.. 16

17 Vase et al 2016 Large placebo analgesia effects exist in neuropathic pain (Cohen s d > 0.8), and knowledge of the underlying mechanisms may help improve overall treatment outcome in clinical practice and potentially improve the information that can be obtained from RCTs 17

18 Martinez et al 2017 MEDLINE, EMBASE,LILACS, Cochrane, Clinical Trial Register 18 RCT, n = 2485 Ei näyttöä pregabaliinin preventiivisestä vaikutuksesta kroonisen postoperatiivisen kivun kehittymiseen 18

19 BURNING MOUTH SYNDROME - BMS Nasri-Heir et al 2015 Useimmiten kielen etuosassa (2/3) Neuropaattinen etiologia Bentsodiatsepiinit ensisijainen CBT Muut neuropaattiset lääkkeet To date, there is no specific management for BMS. Bentsodiatsepiineista klonatsepaamilla vahvin näyttö kivunhoidossa (BMS) Vaikutusmekanismina GABAergisen inhibition voimistuminen + anksiolyyttiset ja antipastiset vaikutukset Paikallinen hoito suupolteoireeseen! vältetään systeemisen lääkkeen haittavaikutuksia 19

20 NEUROPAATTINEN KASVOKIPU - HOITOKOKEMUKSIA 20

21 POTILASTAPAUS - PITKITTYNYT KIELIPOLTEKIPU KLONATSEPAAMILÄÄKITYS 21

22 POTILASTAPAUS 62-VUOTIAS MIES Esitiedot Verenpaine, lääkityksenä Enalapriili ja Primaspan Ongelma Kieli oireillut 15vuotta, 10 vuotta jatkuva kipu Työperäinen, pitkäaikainen kemikaalialtistus Kliininen kuva Hoidettu hampaisto, ei löydöksiä Kielikipu, ärtyy hampaista Kielen tila aamuisin hyvä, iltaa kohden pahenee niin, ettei pysty puhumaan, ei tunnu mahtuvan suuhun Kipu ei häiritse yöunta Stressi lisää oireita 22

23 POTILASTAPAUS, 62-VUOTIAS MIES Diagnoosit Kielipolte K14.6 Hoitosuunnitelma Klonatsepaami (Rivatril) 1mg paikallisesti 3-4x/pv Hoidon kulku Viikon kuluttua oireilu vähentynyt oleellisesti Kuukauden kuluttua: oireet hävinneet kokonaan Tabl Rivatril 2mg ½ tablettia 3-4 kertaa päivässä Anna tabletin hitaasti liueta sylkeen. Purskuttele ympäri suun limakalvoja, sylje pois. 23

24 POTILASTAPAUS - PITKITTYNYT KIPUTILA Oikea kasvopuolisko Pregabaliini-Gabapentiiinilääkitys 24

25 POTILASTAPAUS 62-VUOTIAS MIES Esitiedot n. 10 v. sitten sydäninfarkti (stentti) Lääkitys: Primaspan 100mg 1x1, Lipanthyl Pelita 145mg 1x1, Orloc 5mg 0,5x1, Zopinox 7,5mg 0,5x1, Panadol forte tarv. Oikea polvi operoitu Ongelma 10 vuoden ajan kylmä ulkoilma aiheuttanut sisälle lämpimään siirryttäessä oikealle kasvopuoliskolle kiputilan 25

26 POTILASTAPAUS, 62-VUOTIAS MIES Kliininen kuva NRS:6-8, yhteys lämmönvaihteluun Ei purentafysiologisia löydöksiä Tuntotestaus: oikealla kasvopuoliskolla reg.45-45,ylähuulen tasolta alaleuan reunaan Diagnoosi Hyperestesia kosketus, terävä/tylppä ja kylmätunnolle Neuropaattinen kiputila G50.8 Neuroanatominen sijainti (trig. 3. haara), tuntomuutos, toimenpide (juurihoito?) 26

27 TRIGEMINAALINEN KASVOKIPU 27

28 TRIGEMINAALINEN KIPUTILA (G50.8) Kivulias, traumaattinen III II I Kipu voimakas, jatkuva ja/tai sähköiskumainen ja/tai pistelevä Toispuoleinen (useimmiten) Tuntomuutokset herkistyneisyys vrt TRIGEMINUS tunnottomuus NEURALGIA Patofysiologiassa samoja piirteitä kuin trigeminusneuralgiassa 28

29 ANTIEPILEPTIT - TRIGEMINUSNEURALGIA Karbamatsepiini (Neurotol Slow, Tegretol) Campbell et al 1966, Killian & Fromm 1968, Nicol 1969 NNT 1.8, Sindrup & Jensen 2002 Okskarbatsepiini (Trileptal) Lamotrigiini (Lamictal) Beydoun & D'Souza 2002 Tarvittaessa lisäksi Baklofeeni (Lioresal, Baklon, Baklofen Mylan) NNT 2.1 Zakrzewska et al 1997 NNT 1.4 Fromm et al

30 ANTIEPILEPTIT - TRIGEMINUSNEURALGIA Na kanavia salpaavat epilepsialääkkeet Karbamatsepiini (Neurotol slow, Tegretol) SV-korvattava Okskarbatsepini (Trileptal) Tehoavat kipuun, jossa viiltävä sähköiskumainen komponentti Antikolinergisten haittojen lisäksi leukopeniaa, hyponatremiaa, ihottumaa, maksan toimintahäiriöitä 30

31 HAVIV ET AL 2014 Traumaattinen trigeminaalinen neuropatia vs Trigeminus neuralgia 31

32 TRIGEMINAALINEN NEUROPATIA/ TRIGEMINUSNEURALGIA LÄÄKEHOITO-TUTKIMUS HAVIV ET AL 2014 Trigeminaalinen neuropatia (n91) Amitriptyliini,nortriptyliini Gabapentiini Duloksetiini 38% ei hoitovastetta 11% merkittävä kivunlievitys Trigeminusneuralgia (n54) Karbamatsepiini 74,1% merkittävä kivunlievitys 32

33 Toimisiko karbamatsepiini trigeminaalisen kivun hoidossa vastaavasti kuin trigeminusneuralgian? HOITOKOKEMUKSIA 33

34 MILLOIN KARBAMATSEPIINIA? Trigeminusneuralgian hoidossa 70%:lla hyvä hoitovaste Trigeminaalinen kiputila Perusterve potilas Ei muita lääkityksiä Lyhytkestoinen hoito Karbamatsepiini = supersyöppö -> heikentää/ estää muiden lääkeaineiden vaikutusta 34

35 POTILASTAPAUS - PREVENTIIVINEN KARBAMATSEPIINILÄÄKITYS 35

36 POTILASTAPAUS - 28-V. ODOTTAVA ÄITI Esitiedot Perusterve, ei lääkityksiä, raskaus 5kk 3 paikattavaa hammasta, yksi karioitunut, poistettava viisaudenhammas Ongelma Hammashoitoinstrumentin kosketus laukaisee kiputilan (NRS 10), ei muulloin Diagnoosi Ei tuntomuutoksia, ei toimenpideyhteyttä Trigeminusneuralgia / trigeminaalinen kiputila? Hoidon kulku 1 viikko ennen hammashoidon aloittamista karbamatsepiinilääkitys Neurotol slow 100mg, nosto 200mg x 2, tällä tasolla hoitojakso, lopetus 1vko Hoitojakso toteutuu kivuttomasti 36

37 POTILASTAPAUS, 62-VUOTIAS MIES Hoitosuunnitelma Pregabaliini lääkekokeilu 25mg x1 Hoidon kulku 6 viikon kuluttua oire poissa Annos Lyrica 25mg x1 (illalla), tarvittaessa (pilkkireissu) aamulla 25mg Puolen vuoden kuluttua puhekatkoja, Lyrica katkolle Parin viikon kuluttua jatketaan neuropaattista lääkehoitoa gabapentiinilla 300mg x 1 (kons. neurologi) Kipu hyvin hallinnassa, jatketaan ylläpitoannoksella Neurontin 300mgx1 37

38 POTILASTAPAUS - PITKITTYNYT KIPUTILA Hampaan juurihoidon yhteydessä voimakas kiputila Hampaiden poistoja Karbamatsepiinilääkitys 38

39 POTILASTAPAUS 59-V.NAINEN Esitiedot Kolesteroli koholla: Atorvastatin 10mg, 1x1 Hormonikorvaus: Progynova 2mg Refluksioire: Somac 2mg, 1x1 Leukakipuun Burana 600mg + Panacod (pahimmillaan 7x/pv) Ongelma 2 kk sitten alkanut voimakas oikean alaleuan kiputila d.44 juurihoidon yhteydessä 1 kk sitten poistettu d.44 ja aiheuttajaksi epäilty d.18 Kipu jatkuu, jonkin verran lieventyi poistojen jälkeen Pystyy nukkumaan vain istualtaan 39

40 POTILASTAPAUS 59-V.NAINEN Kliininen kuva Kipu reg vestibulumin alueelle NRS : 9-10 TMD Lievää aristusta oik. Masseter palpaatiossa Ei nivelääniä, ei nivelkipua Neuropaattinen Trigeminus III haara, oikea kasvopuolisko Tuntotestaus Terävä tunto: hypersensitiivinen intraoraalisti Kosketus: hyposensitiivinen ekstraoraalisti Lämpö: hypersensitiivinen ekstraoraalisti Kylmä: hypersensitiivinen ekstra/intraoraalisti Sijainti + syy-yhteys + tuntomuutos 40

41 POTILASTAPAUS 59-V.NAINEN Diagnoosi G50.8 Trigeminaalinen kiputila Hoidon kulku Karbamatsepiinilääkekokeilu Neurotol slow 100mg x1 3pv kuluttua 100mg illalla + 100mg aamulla Sivuoireena väsymystä, ajoittain sydämen tykytystä Pystyy nukkumaan vaakatasossa 8 pv kuluttua ei lainkaan kipua 2 kk sisällä alasajo, ei lainkaan kipua 41

42 LÄÄKKEEN ANNOSTUKSESTA 42

43 X 10mg 37,5mg 25mg 43

44 BIOSTIMULATIIVINEN LASER KIVUNHOIDOSSA 44

45 BIOSTIMULATIIVINEN LASER Matalatehoinen laser = Low level laser therapy 660nm 940nm Pehmytkudoslaser 45

46 BIOSTIMULATIIVINEN LASERTERAPIA Biostimulatiivisella laserterapialla tarkoitetaan matalatehoista laserterapiaa, joka on kudokseen kohdistuvaa laseraltistusta, jossa vältytään soluvaurioilta ja jolla on biostimulatiivinen vaikutus soluun. Karu et al

47 BIOSTIMULATIIVINEN LASERTERAPIA Suomessa harvinainen, yleinen hoitomenetelmä Itä-Euroopassa, Kaukoidässä, Etelä-Amerikassa Lähes 200 RCT eri hammaslääket. sovelluksista Tutkimuskohteena pääsääntöisesti matalatehoinen Itä-eurooppalaisesta tutkimuksesta vähän käännöksiä 47

48 LASERVALOSTA SÄTEESTÄ Yhdensuuntaista, elektromagneettista säteilyä Säteillä sama aallonpituus sama suunta samassa vaiheessa Näkymätön / kaikkia värejä Säteen muoto pistemäisestä laajempaan keilaan Punaisella valolla stimuloiva vaikutus Aallonpituus ratkaiseva: 660nm limakalvo/iho pehmytkudos 2000 kovakudos 48

49 BIOSTIMULATIIVISEN LASERIN VAIKUTUSMEKANISMISTA Solujen metaboliaa kiihdyttävä vaikutus Lämpö aiheuttaa makromolekyylien ja solukalvojen toiminnan muutoksia Kalvorakenteissa lämpöero vaikuttaa Na+ ja K+ -ionien ulosvirtaukseen ja proteiinikanavien avautumiseen Lasersäteily lisää solun jakautumista, näkyy fagosytoosiin liittyvien leukosyyttien määrän kasvamisena Sidekudossolujen toiminta kiihtyy ja kollageenin muodostus lisääntyy Lasersäteily vaikuttaa mitokondrion seinämän sytokromi - C -kompleksin elektroninsiirtoketjuun tehostaa solun kykyä käyttää happea ja tuottaa energiaa lisää solun uusiutumiskykyä Karu et al 2011, Silveira et al 2007,

50 BIOSTIMULATIIVINEN LASER Noninvasiivinen hoitovaihtoehto Kun lääke tai muu hoito vasta-aiheinen Yksinkertainen, helppokäyttöinen Välitön hoitovaste useita käsittelyjä 1-2 x viikko 50

51 Eye-risk 51

52 BIOSTIMULATIIVINEN LASER Vähentää/alentaa leikkauksen jälkeistä turvotusta Aras et al 2009, Ferrante et al 2013, Batinja et al 2014 suunavausvaikeutta Aras et al 2009, Ferrante et al 2013 epämukavuustuntemusta Batinja et al 2014 kivun intensiteettiä Saber et al 2012, Raouaa et al 2013 parantuvan kudoksen lämpötilaa Batinja et al 2014 kipulääketarvetta Amarillas-Escobar et al

53 Katsaus: Falaki et al 2014 Randomoitu/kontrolloitu/sokkoutettu 5 RCT trigeminusneuralgia 5 RCT postherpeettinen neuralgia Merkitsevä ero kivun lievittymisessä vs kontrollit 1 RCT: ei eroa kontrolleihin n-luku vaihtelu tutkimuksissa

54 Führer-Valdivia et al 2014 Randomoitu, kontrolloitu Alaleuan pidennysleikkaus Testi n = 17, kontrolli n = 14 Laserkäsittely 1,2,3,5,10,14,21,28 pv operaatiosta Merkitsevä ero tunnon palautumisessa (p=0.0095) Merkitsevä ero kivun lievityksessä (p=0.0004) 54

55 POTILASTAPAUS - PITKITTYNYT KIPUTILA Alaviisaudenhampaan leikkauksellisen poiston jälkeen Karbamatsepiinlääkitys + biostimulatiivinen laser 55

56 POTILASTAPAUS 28-VUOTIAS MIES Esitiedot Perusterve 5 vuotta sitten alaviisaudenhampaiden operatiiviset poistot Ongelma Oikealla puolella hampaiden poiston jälkeen alkanut voimakas kiputila, joka vaivaa tällä hetkellä päivittäin Potilas käynyt neurologin vastaanotolla vuosi sitten, määrätty neuropaattinen lääkehoito, lääkevastaisuusongelma Kliininen kuva Herätessä ei kipua, aamupalalla NRS luokkaa 10, kipukohtaus maksimissaan 30 sekuntia, päivän mittaan useita kipukohtauksia 56

57 POTILASTAPAUS 28-VUOTIAS MIES Kliininen kuva jatkuu Tuntomittaus Oikealla leukakulman alueella hyperestesiaa terävä/tylppä, kosketus, ja kylmätuntotestauksessa Ei purentafysiologisia löydöksiä Diagnoosi Trigeminaalinen neuropaattinen kiputila Neuropaattisen kiputilan kriteerit täyttyvät: neuroanatominen sijainti, kivun syy-yhteys, tuntomuutokset 57

58 POTILASTAPAUS 28-VUOTIAS MIES Hoitosuunnitelma Karbamatsepiinilääkitys, Neurotol slow 100mg x1 aloitus Laserkäsittely: 4.0W, 1200J, 2x 300s oik. leukapuolisko Hoidon kulku 4 laserhoitokäyntiä kuukauden aikana Kiputila kohentunut oleellisesti (kuukaudessa) Kipukohtauksien määrä harventunut päiväaikaan Lääkitys tasolla 100mg+100mg+100mg (Neurotol slow) Nostetaan annosta tasolle 400mg+400mg+400mg 58

59 POTILASTAPAUS 28-VUOTIAS MIES 5 kk lääkehoidon aloituksesta ei oireita lääkkeen alasajo 3kk kuluttua ei lääkitystä, kipu hallinnassa/ei oireita 2 kk kuluttua lääkityksen lopettamisesta niskahartialihasjännityskiputiloja 6 kk kuluttua karbamatsepiini -lääkehoidon lopettamisesta ei lainkaan neuropaattista kasvojen alueen kipuoireilua Jatkossa ilmenee muita kehon alueen jännityskiputiloja, epämääräisiä suolisto-oireita, taustalla psykologisia tekijöitä (lapsuus/nuoruusikäisenä äidin vakava sairaus/menehtyminen) 59

60 POTILASTAPAUS YLÄLEUAN SIIRTO KASVOJEN ALUEEN TUNTOMUUTOS / KIPUTILA Gapapentiini lääkehoito + Laser 60

61 POTILASTAPAUS 32-V. NAINEN Esitiedot Astma: Montelucast 10mg 1x1, Symbicort 1-2, max 3 Migreeni: Klotrptyl mite 12,5 mg, 1x1 Lääkeaineyliherkkyys: penisilliini, klaritsomysiini, asitromysiini Oikomiskirurginen operaatio 2/2015 : LeFort I K07.25 Ristipurenta K07.14 Retrognathia maxillae Akuutti kivunhoito Burana slow 800mg 1-2 x 2, Oksikodon 0,2mg 1-2,6-8 tunnin välein 61

62 POTILASTAPAUS 32-VUOTIAS NAINEN Ongelma Kipu NRS: 0-9, kohtauksia n. 1-2x/pv, kestää n. 1-2 min Poskien kireys/turvotus, ihon näppylät Ylähampaiden arkuus Auringonlämpö, aurinkolasien kosketus laukaisee kivun 1kk operaatiosta Gapapentiini 600mg+600mg+600mg Hypoestesia: kosketus, kylmä/lämpö terävä/tylppä molemmin puolin ylähuulen, poskien alue 62

63 POTILASTAPAUS 32-VUOTIAS NAINEN Diagnoosit G44.2 niskajännityskiputila R20.2 Ihon tuntohäiriö G50.8 neuropaattinen kiputila Hoitosuunnitelma Neurontin nosto 1200mg + 600mg +600mg Laser 4W, 1200J, 300s x3, oik/vas. Poskikaari, niska Hoidon kulku Laserkäsittelyn aikana turvotus laskee, kireys vähenee, tunto palautuu, kestää n. 4pv 63

64 POTILASTAPAUS 32-VUOTIAS NAINEN Hoidon kulku Ylähuulen kihelmöinti rauhoittuu lääketason nostolla 1200g+900mg +900mg (Neurontin) 2 kk kuluttua potilas työkykyinen 6 laserkäsittelyä seuraavan 3kk aikana potilas jää työttömäksi, taloudellisista syistä ei ole voinut nostaa gabapentiiniannosta 15 laserkäsittelyä 3kk aikana (1-2xvko) oikea kasvo Tunto palautuu, lääkkeen alasajo Taustalla levyruuvin aiheuttama nosiseptiivinen kipu! Kiputila täysin hallintaan ruuviongelman korjauksen jälkeen 64

65 POTILASTAPAUS AIVOKASVAIN SÄDETYS & KASVOJEN ALUEEN KIPUTILA Gapapentiiini / Karbamatsepiini lääkehoito + Laser 65

66 POTILASTAPAUS 54 VUOTIAS NAINEN 66

67 POTILASTAPAUS 54-VUOTIAS NAINEN Esitiedot: Rintasyöpä 2010 (leikkaus, sädehoito) Oik. sinus cavernosus meningeooma sädehoito 2014 Nivelkipuja, hoidettu nivelreumana, ei diagnoosia lääkitys Humiran, Trexan, nyt tauolla Leukanivelongelmaa/kipua, hoitona purentakisko, aluksi vaste hyvä, sittemmin heikentynyt 67

68 POTILASTAPAUS 54-VUOTIAS NAINEN Ongelma Status Oikealla kasvojen alueella silmän, posken, nenänpielen alueella puutuneisuutta, kipua ärsytyksestä, myös spontaanisti Oikeassa korvassa tinnitusta, sykkivää kipua Oireilu alkanut n. 10 kk sädehoidosta Kivut rajoittavat huomattavasti arkea, NRS , ei lainkaan o-tasoa Päivittäinen kipulääketarve 500mg/1000mg parasetamoli 1-3 kertaa päivässä Kipulääkkeen lisäksi vain Furesis 40mg(turvotukseen) käytössä Purentafysiologinen tutkimus keskeytyy kivun provovosoituessa 68

69 POTILASTAPAUS 54-VUOTIAS NAINEN Tuntotestaus: Oikealla trigeminushaarojen 1,2 alueilla: Hypoestesiaa otsa, silmän alareuna, ylähuuli lämpö- ja terävä/tylppä mittauksissa ekstraoraalisti Intraoraalisti reg hypoestesia ienalueelta suulaen keskiviivaan posken alueella Puutuneisuustuntemuksia 90% ajallisesti 69

70 POTILASTAPAUS 54-VUOTIAS NAINEN Diagnoosit G50.8 Trigeminaalinen kiputila M79.1 Myalgia K07.63 Leukanivelen kipu H09.3 Tinnitus Hoitosuunnitelma Neuropaattinen lääkehoito: Gabapentiini; Neurontin aloitus 300mg, nosto hoitotasolle, jolla kipu hallinnassa (max vrk 3600mg) Laserkäsittely oirealueelle 4W, 1200J, 300s x 3 Purentakiskohoitoa jatketaan 70

71 POTILASTAPAUS 54-VUOTIAS NAINEN Hoidon kulku 1 kk kuluttua kipu siedettävää annostasolla 300mg+300mg+600mg (Neurontin) Ohella laserkäsittelyjä satunnaisesti, potilas kokee kivun lievittyvän laserilla Kariologisen hoidon tarvetta Tutkimus vaivalloista päädytään yleisanestesiaan Ennen yleisanestesiahoitoa karbamatsepiinilääkitys, viikon sisällä ennen anestesiaa nosto tasolle, jolla kipu hallinnassa Sivuoireiden vuoksi jää tasolle 200mg+100mg+200mg (Neurotol slow) Kipu karbamatsepiinilla paremmin hallinnassa kuin gabapentiinilla Välittömästi anestesian jälkeen laserkäsittely 71

72 POTILASTAPAUS 54-VUOTIAS NAINEN Yhteenveto Vuoden kuluttua neuropaattisen lääkehoidon + laserkäsittelyjen aloittamisesta Kipu provosoitunut 4 kertaa, 5-6 kertaa viikon välein annetun laserkäsittelyn jälkeen kiputila pysyy hyvin hallinnassa NRS: 1-2 Muutaman kerran hetkellisesti ärsytyksen seurauksena NRS: 9-10 ajallisesti minuuteista muutamaan tuntiin (aiemmin useita päiviä) Tinnittäminen vähentynyt 10 %:iin, aiemmin ajallisesti 80-90% vuorokaudessa Myös silmän oireilu vähentynyt Ylähuulen/yläleuan (suun sisäpuolella) tunnon huomattavaa palautumista Tavoitteena vaihtaa karbamatsepiini gabapentiiniin 72

73 POTILASTAPAUS - HERMOVAURIO PITKITTYNYT KIPUTILA Alaviisaudenhampaan poisto Johtopuudutus Poistokuopan ja kielen kiputila 73

74 POTILASTAPAUS 31- VUOTIAS NAINEN Esitiedot Colitis ulcerosa 11v.sitten, operoitu 3v.sitten poistettu paksusuoli, J-pussi Vulvodynia v.2006 (synnytys) Pitkittynyt vestibuliitti Sormissa niveltekijä (mittaus 10v.sitten) Ongelma Yläviisaudenhampaan poiston jälkeen pitkittynyt kipu Alaviisaudenhampaanpoiston jälkeen pitkittynyt puutuminen, kihelmöintiä, kipua oikealla sivulla kielessä, leukakulmassa 1 kk kuluttua kielen kärjessä kapea-alainen tunnoton alue 74

75 POTILASTAPAUS Diagnoosi R.20.2 tuntopuutos G50.8 trigeminaalinen kiputila Hoitosuunnitelma 31-VUOTIAS NAINEN Karbamatsepiinilääkitys aloitus 100mg vähitellen nosto Hoidon kulku Lääkitys maksimitasolle 400mg+400mg+400mg-- 6 kk Kipu pysyy hallinnassa tasolla 300mg+200mg+300mg Laserkäsittely, ensimmäisen käynnin jälkeen kiputuntemukset kielen alueella poistuvat, myös leuan alueella vähentyvät puoleen Tehostettu laserkäsittely 1-2 x vko, 4 viikon jälkeen ei oireita Jatkossa lääkkeen alasajokokeilu laserkäsittelyn tuella 75

76 MUITA KOKEMUKSIA TMS Rentoutushoidot Psykologiset hoidot Kivunhallinnan vertaisryhmä 76

77 YHTEENVETO Karbamatsepiinilla perusterveillä trigeminaalisen kivun hoidossa hyvä hoitovaste ensisijainen lääkevaihtoehto?? Biostimulatiivinen laserkäsittely neuropaattisissa kiputiloissa Lääkehoidon tukena Vaihtoehto kun muut hoitomuodot kontraindikoituja Noninvasiivinen Yksinkertainen Kustannustehokas Lupaavia hoitotuloksia Tutkimusta tulevaisuudessa 77

78 Kiitos 78