Lapsen psyykkisen trauman hoito

Transkriptio

1 Liisa Viheriälä ja Mervi Rutanen SUURONNETTOMUUS- PSYKIATRIA Lapsen vaikeiden psyykkisten traumojen vaikutus kasvuun ja kehitykseen sekä myöhempään terveyteen on laaja-alainen ja kauaskantoinen. Aivotutkimuksen kehitys on täydentänyt kliinistä kokemusta siitä, miten mieli ja aivot työstävät traumaattisia kokemuksia. Lapsia autettaessa on aina huomioitava kehitykselliset tekijät ja muistettava, että lasten selviytyminen ylivoimaisen vaikeissa tilanteissa riippuu vahvasti vanhempien ja perheen selviytymisestä. Lasten psyykkisten traumojen hoitomenetelmiä on tutkittu vähän, ja hoito perustuu hyvän lastenpsykiatrisen hoidon käytäntöihin. Viime vuosien suuronnettomuustilanteet sekä kotimaassa että ulkomailla ovat tuottaneet uutta tietoa ja opettaneet, että lasten auttaminen ja hyvä hoito näissä tilanteissa on tuloksellista. Kaikki lapset kokevat elämässään stressaavia tapahtumia, jotka vaikuttavat heidän kehitykseensä ja terveyteensä. Stressireaktiot ovat useimmiten lyhytkestoisia ja lapset toipuvat niistä ongelmitta. Joka neljäs lapsi kuitenkin kohtaa vakavan traumaattisen tapahtuman ennen aikuisikää (Costello ym. 2002). Suomessa tavallisimpia nykyään ovat fyysinen ja seksuaalinen väkivalta, henkeä uhkaavat sairaudet, omaisen kuolema ja erilaiset onnettomuudet. Monissa maissa lapsia vaurioittavat myös terroriteot, sotakokemukset ja pakolaisuus sekä luonnonkatastrofit. Hoitamaton lapsuuden vaikea trauma vaikuttaa nuoruus- ja aikuisiän terveyteen (Karlsson ym. 2007). Se myös herkistää myöhemmille traumaattisille kokemuksille. Somaattinen oireilu, krooniset kivut, ahdistuneisuus, depressio, itsetuhoisuus tai väkivaltainen käyttäytyminen saattavat juontua lapsena koetusta traumasta. Vaietut traumaattiset kokemukset voivat siirtyä vanhemman ja lapsen suhteen kautta seuraavalle ja vielä sitäkin seuraaville sukupolville. Lapsuutemme kokemukset toistuvat omissa jälkeläisissämme (Ahlblad 2010). Suomen kansa toipui sodasta työtä tehden ja perheitä perustaen, mutta sodan jäljet näkyvät meissä yhä. Miten traumaattinen tilanne vaikuttaa lapseen Siihen, miten pahasti traumaattinen tapahtuma lasta haavoittaa, vaikuttavat erityisesti lapsen ikä ja kehitysvaihe, riippuvuus vanhemmista ja oma loukkaantuminen. Lapsen ikä ja kehitysvaihe. Vauvat ja pienet lapset ovat kehityksellisistä syistä erityisen herkkiä traumaattisille kokemuksille. Mitä pienempi lapsi on, sitä voimakkaammin traumaattinen kokemus vaikuttaa (Scaer 2005). Stressihormonit vaikuttavat kehittyviin aivoihin voimakkaasti, ja pitkittynyt stressi aiheuttaa pysyviä muutoksia lapsen aivojen rakenteissa. Traumaattinen kokemus ja kipu varhaislapsuudessa jäävät ruumiin muistiin ja altistavat myöhemmälle sairastamiselle (Scaer 2001). Kahden ensimmäisen ikävuoden aikana syntyy perusta, joka vaikuttaa elimistön kaikkiin toimintoihin immuniteetista tunteiden il maisuun ja säätelyyn, keskushermoston jous ta vuuteen, kommunikaatiokykyyn, älykkyyteen, itsesäätelymekanismeihin ja jopa ruumiinlämpöön ja hormonituotantoon. Trau maattinen tapahtuma vaikuttaa keskushermostoon ja lapsen psyykkiseen ja fyysiseen hyvinvointiin, kognitiiviseen kehitykseen ja käyttäytymiseen kauaskantoisesti ja monella tasolla (Levine 2007). Leikki- ja kouluikäisillä perusturvallisuuden säilyminen on keskeistä. Turvallisuuden kokemukseen vaikuttavat trauman vakavuus ja 2671 Duodecim 2010;126:2671 7

2 SUURONNETTOMUUSPSYKIATRIA 2672 toistuvuus, vanhemmista eroon joutuminen, lapsen oma osallisuus tapahtumaan sekä suhde uhreihin. Leikki- ja kouluikäiset altistuvat nykyään helposti median ja sosiaalisen ympäristön kautta traumatisoivalle uutisoinnille, eikä heitä suojaa esimerkiksi tietämättömyys kuoleman lopullisuudesta. Riippuvuus vanhemmista. Traumaattinen tapahtuma vaikuttaa lapseen paitsi hänen omana kokemuksenaan myös vanhempien ja läheisten kautta. Vanhemman selviytyminen ja kyky riittävään vanhemmuuteen vaikuttavat suuresti lapsen kokemukseen ja selviämiseen. Pienen lapsen ja hoivaavan vanhemman välinen kiintymyssuhde virittyy uhkaavassa ja vaarallisessa tilanteessa, jolloin lapsi voi joko turvallisesti tukeutua vanhempaan tai jäädä omaan varaansa. Äidin odotusaikaisen pitkällisen stressin tiedetään vaikuttavan lapsen aivojen välittäjäainepitoisuuksiin ja sitä kautta lapsen keskushermoston muovautumiseen (Mäkelä ja Pajulo 2010). Äidin traumatisoituminen lisää eniten lapsen vaaraa oireilla myöhemmin (Bronner ym. 2008, Seino ym. 2008, Punamäki 2009, Schechter ym. 2009). Lapsi reagoi jo vauvaiässä vanhemman tunnetiloihin ja osaa lukea kasvoilta turvan ja hädän viestin. Ahdistuneen ja kaoottisessa tilassa olevan vanhemman on vaikea herkistyä lapsen tarpeille ja kysymyksille. Hänen kykynsä ymmärtää ja kuunnella lasta sekä kykynsä rauhoitella tätä heikkenee hädän keskellä. Lapsi jää turvattomaksi, jos vanhempi on vetäytyvä, mutta myös silloin, jos vanhempi on ylisuojeleva. Tällöin lapsi saattaa jäädä myös vaille perushoitoa ja toimivaa arkea. Fyysinen loukkaantuminen. Suuronnettomuustilanteessa lapsi on saattanut loukkaantua vakavasti ja tarvitsee sairaalahoitoa. Hyvä somaattinen hoito on tällöin ensisijaista. Se merkitsee lapselle tavallisesti eroa vanhemmista, kodista ja tutusta arjesta sekä pelkoa selviytymisestä. Lapsi pelkää kipua ja toimenpiteitä sekä vieraita aikuisia ja vierasta ympäristöä turvallisessakin elämäntilanteessa. Lapsen altistumista lääketieteelliselle traumatisoitumiselle tulee ehkäistä mm. hyvän kivunhoidon avulla (Scaer 2001). Lapsen turvallisuudentunteen vahvistaminen, vanhempien läsnäolo ja hyvä kivunhoito ovat sairaalassa keskeisiä. Tehohoidossa tajuttomuus suojaa trauma peräiseltä stressihäiriöltä mutta pitkittynyt uhkaava tilanne altistaa sille. Sairaalassa ja tehohoidossa on tärkeää muun hoidon ohella pyrkiä ehkäisemään traumaperäisen psyykkisen häiriön synty. Lapsen reaktiot suuronnettomuustilanteessa Lasten reaktiot ovat moninaisia ja yksilöllisiä, fyysisiä, emotionaalisia, kognitiivisia ja sosiaa lisia (Dyregrov ym. 2002, Dyregrov 2008). Ne ovat usein pitkäkestoisia (Caffo ja Belaise 2003). Lapsi reagoi ikätasonsa mukaisesti ja hyvin usein ruumiillisesti. Ohimenevä ahdistuneisuus on normaalia, ja pelottavassa tilanteessa aikuisen tuen ja läheisyyden tarve lisääntyy kaikenikäisillä lapsilla. Lapsi pelkää erityisesti vanhemmasta eroon joutumista tai vanhemman menettämistä ja takertuu tämän vuoksi hoitavaan aikuiseen. Traumaperäisen stressihäiriön (post traumatic stress disorder, PTSD) riskitekijöitä on esitetty TAULUKOSSA 1 ja tältä häiriöltä suojaavia tekijöitä TAULUKOSSA 2. Akuutin stressireaktion oireet alkavat yleensä minuuttien kuluessa traumaattisesta tapahtumasta ja kestävät 2 3 päivää (Stakes 1997). Lapsen välittömät akuutit reaktiot liittyvät sympaattisen hermoston aktivoitumiseen sekä fyysisellä että psyykkisellä tasolla. Lapsilla esiintyviä välittömiä oireita on esitetty TAULUKOSSA 3. Lapsen välittömät voimakkaat paniikkioireet ennakoivat traumaperäisen stressihäiriön kehittymistä (Pfefferbaum ym. 2006, Sinclair ym. 2007). Traumaperäinen stressihäiriö kehittyy osalle lapsista iästä riippumatta. Se voidaan diagnosoida aikaisintaan kuukauden kuluttua tapahtumasta. Tehohoitoa tarvinneista onnettomuudessa olleista lapsista noin 30 %:lle kehittyy hoitoa vaativa traumaperäinen stressihäiriö (Caffo ja Belaise 2003). Traumaperäisen stressihäiriön diagnostiikka lapsilla on haastavaa kehityksellisistä, vuorovaikutuksellisista ja turvan tarpeeseen liittyvistä syistä (Cohen ja Sheeringa 2009, van der L. Viheriälä ja M. Rutanen

3 TAULUKKO 1. Lapsen traumaperäisen stressihäiriön riskitekijöitä. Sukupuoli (tyttö) Oppimis- ja erityisvaikeudet Pitkäaikaissairaus Aiempi psyykkinen häiriö (ahdistuneisuus) Oma osallisuus traumaattiseen tapahtumaan Loukkaantuminen Aiemmat menetykset Aiemmat traumaattiset kokemukset Liiallinen altistus onnettomuuden uutisoinnille Vanhemman psyykkinen sairaus Sosiaalisen tuen ja turvan puute Traumaattisen tapahtuman läheisyys Traumaattisen tapahtuman pitkä kesto tai toistuvuus Tapahtumaan liittyvä kuoleman uhka Traumaattisen teon tahallisuus Viivästynyt evakuointi onnettomuustilanteessa Kolk 2009). Diagnoosi edellyttää tunnistettua traumaa ja kolmenlaisia oireita, joista lapsille tyypillisiä on esitetty TAULUKOSSA 4. Pienillä lapsilla traumaperäiseen stressihäiriöön liittyy usein myös uhmaa, oppositioasennetta, aggressiota, eroahdistusta ja taantumista opituissa taidoissa (Scheeringa 2004). Lapset, joilla on ollut toistuvia traumakokemuksia, ovat alttiita dissosiatiiviseen oireiluun liiallisen psyykkisen kivun vuoksi (World Health Organization 2006). Dissosiaatiolla tarkoitetaan ylivoimaiselta tuntuvan tilanteen lukitsemista tietoisen tajunnan ulkopuolelle, häiriöitä kehittyvässä identiteetissä sekä muutoksia tietoisuudessa ja muistissa (Silberg 1997). Lukkiutumisprosessin käynnistyminen on tapahtuma, joka aloittaa traumaperäiseen stressihäiriöön johtavat keskushermoston muutokset (Rothschild 2000, Scaer 2001). Kaltoin kohdelluilla lapsilla on todettu toistuvan psyykkisen uhan alla dissosiatiivisen käyttäytymisen automatisoitumista, kipeiden asioiden mieleen lokeroimista ja itsestä etäännyttämistä (Putnam 1993, Putnam ym. 1997, Silberg 1997). Suuronnettomuustilanteessa näiden riskilasten löytäminen ja varhainen hoitoon ohjaaminen on tärkeää. TAULUKKO 2. Lapsen traumaperäiseltä stressihäiriöltä suojaavia tekijöitä. Turvallinen kiintymyssuhde Hyvä vanhempien tuki Vanhempien vähäinen traumatisoituminen Vanhempien omien oireiden helpottuminen Älykkyys Hyvä kielellinen kehitys TAULUKKO 3. Akuutin stressireaktion oireita lapsilla. Psyykkinen sokki Epätodellisuuden tunne Loukkaantumisen ja kuoleman pelko Eroahdistus Vääristyneet havainnot Taantuminen Itkuisuus Kiukku- ja raivokohtaukset Syömisongelmat Nukahtamis- ja univaikeudet Levottomuus Somaattinen oireilu, kivut TAULUKKO 4. Traumaperäisen stressihäiriön oireita lapsilla. Mieleen tunkeumat Pelkotilat Painajaisunet Traumaa toistava leikki Välttämiskäyttäytyminen Kyvyttömyys muistaa traumaan liittyviä tapahtumia Aiemmin kiinnostavista harrastuksista luopuminen Ikätovereista eristäytyminen Ylivirittyminen Ärtyvyys Nukahtamis- ja univaikeudet Raivokohtaukset Keskittymisvaikeudet Ylivalppaus Säpsähtely 2673

4 SUURONNETTOMUUSPSYKIATRIA 2674 Lapsen psyykkinen ensiapu Psyykkisellä ensiavulla pyritään helpottamaan akuuttia hätää ja turvaamaan lapsen optimaalinen kehitys. Tehokkaiden ehkäisevien interventioiden kehittämiseksi tarvitaan lisää tutkimustietoa (Peltonen ja Punamäki 2010). Vanhempien tuki. Osa lapsista selviytyy traumaattisista kokemuksista lapsen tarpeita ymmärtävien vanhempiensa ja läheistensä avulla. Tällöinkin vanhemmat saattavat kuitenkin tarvita empaattista ja käytännöllistä tukea ja apua arkeen kyetäkseen auttamaan lasta. Mahdollisimman nopea paluu tuttuihin rutiineihin, päiväkotiin ja kouluun vahvistavat elämänhallinnan ja jatkuvuuden tunnetta. Usein vanhempien auttaminen on riittävä apu myös lapselle (Sosiaali- ja terveysministeriö 2009). Lapsen oireilun ja selviytymisen arviointi ja seuranta tulee toteuttaa yhdessä vanhempien kanssa, mikäli tämä on mahdollista. (Traumaperäiset stressireaktiot ja -häiriöt: Käypä hoito suositus 2009). Jos vanhemmat ovat kuolleet tai vanhemmuus on riittämätöntä turvaamaan lapsen perushoivan ja avun saannin, tulee arvioida lastensuojelun tarve. Lapsen psykososiaalisen tuen ja hoidon järjestämisessä terveydenhuollon ja sosiaalitoimen erityisesti lastensuojelun yhteistyö on usein ratkaisevan tärkeä (Sosiaali- ja terveysministeriö 2009). Ohjaus ja neuvonta. Sekä vanhemmat että lapsi tarvitsevat riittävästi tietoa traumaattisesta tapahtumasta ja sen seurauksista. Lapselle tulee kertoa hänen tilanteensa ja kehitystasonsa mukaisesti tapahtumaan liittyvät tosiasiat, mutta häntä tulee kuitenkin suojata tarpeettomilta ja kuormittavilta yksityiskohdilta. Lapsen tarpeet. Akuuttitilanteessa lapsi tarvitsee rauhallista hoivaa, turvallisuuden vahvistamista ja erityisesti yhteyden vanhempiinsa. Jos lapsi joutuu eroon heistä, on tärkeää pyrkiä palauttamaan hänet vanhempiensa luo tai saamaan yhteys heihin mahdollisimman pian. Erityisen tärkeää on kuunnella lasta. Lapsen tulee antaa kertoa tapahtumista omalla tavallaan. Vanhempien on joskus vaikea nähdä lapsen hätää, ja he arvioivat lapsen selviytymisen usein paremmaksi kuin lapsi itse. Jälkipuinti. Heti trauman jälkeen järjestettävä yhden istunnon jälkipuinti (debriefing) ei ilmeisesti ehkäise traumaperäistä stressihäiriötä lapsilla mutta voi vähentää lasten itse ilmaisemia emotionaalisia ongelmia (masennus ja ahdistus) ja käytöshäiriöitä (aggressiivisuus) (Basoglu 2005, Stallard ym. 2006, Punamäki 2009, Traumaperäiset stressireaktiot ja -häiriöt: Käypä hoito suositus 2009). Yhtä traumaattiseen tapahtumaan keskittyvää istuntoa ei pidä järjestää rutiinimaisesti, eikä ryhmäistuntoja suositella akuuttivaiheessa (NICE 2005). Jälkipuinnin käyttö kaikille sopivana tukimuotona on kyseenalaistettu. Se voi pahentaa tilannetta, jos lapsi altistuu liiaksi traumalle ja jää istunnon jälkeen ylivirittyneeseen tilaan (Yule 2001). Lapsen hoidon tarpeen arviointi Varhainen diagnostiikka ja hoidon tarpeen arvio tehdään terveydenhuollon perustasolla tai perheneuvolassa, joista lapsi tarvittaessa ohjataan erikoissairaanhoitoon. Anamneesi sisältää lapsen kehitys- ja terveystietojen ohella tiedot traumatilanteesta, perheestä, koulunkäyntikyvystä, toverikontakteista ja harrastuksista. Riskitekijöinä tulee huo mioida lapsen aiemmat traumakokemukset ja vanhempien vointi. Vanhempien kuulemisen ohella on erityisen tärkeää kuulla myös lasta. Kliinisessä haastattelussa pienikin lapsi kykenee kertomaan puhumalla, leikkimällä tai piirtämällä pelottavasta tapahtumasta turvallisessa tilanteessa vastaanottavalle aikuiselle. Lapselta voidaan riittävällä herkkyydellä ja hänen kehitystasonsa huomioiden kysyä myös suoraan traumaattisesta kokemuksesta tai traumaperäisen stressihäiriön oireista. Seulontamenetelmät. Kliinisen haastattelun tueksi on kehitetty erilaisia seulontamenetelmiä. Suomeksi on saatavilla mm. lapsen selviämistä, oireita ja käyttäytymistä, traumaoireita, vahvuuksia ja vaikeuksia sekä traumaperäisen stressihäiriön oireita kartoittavia kysymyssarjoja. Niiden käyttö on vakiintumatonta ja vaihtelee sairaaloittain. Ne ovat käyttökelpoisia tutkittaessa suuria potilasmääriä esimerkiksi tieteellisiä tai tilastollisia tarkoituksia varten. L. Viheriälä ja M. Rutanen

5 Yksittäisen potilaan tapauksessa ne voivat täydentää esitietoja, mutta eivät korvaa lastenpsykiatrian ammattihenkilön tekemää tutkimusta. Erotusdiagnostiikka. Trauman kokeneilla lapsilla esiintyy usein somaattisia oireita, kuten päänsärkyä ja vatsakipua, joiden syy voi olla somaattinen. Traumaperäistä stressihäi riötä epäiltäessä on otettava huomioon tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriön (ADHD), ahdistuneisuushäiriön, masennuksen, pakkooireisen häiriön, kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja psykoottisen reaktion mahdollisuus (AACAP 2010). Psyykkisesti traumatisoituneen lapsen hoito Lasten psyykkisten traumojen hoitomenetelmiä on tutkittu vähän. Hoitoa on suunniteltava hyvän lastenpsykiatrisen kliinisen käytännön mukaisesti. Erityisesti on otettava huomioon oireiden vakavuus ja kehittymissuunta sekä toimintakyvyn yleinen heikkeneminen (AACAP 2010). Läheisen menetykset ja niihin liittyvät surureaktiot ja masennus on tärkeää tunnistaa hoitoa suunniteltaessa. Näillä lapsilla esiintyy usein myös muita psyykkisiä häiriöitä, kuten ahdistuneisuutta, depressiota ja ADHD:tä, jotka vaikuttavat hoitomuodon ja ajoituksen valintaan. Lapsen kokonaisvaltainen hoito on yhteistyötä kodin, päiväkodin, koulun sekä terveys- ja sosiaalitoimen kesken. Vanhempien ja perheen mukanaolo hoidossa edistää lapsen toipumista ja vähentää vanhempien stressiä vahvistaen vanhemmuutta (Pfefferbaum ym. 1999). Tavoitteena on oireiden helpottuminen, normaalin kehityksen mahdollistuminen ja traumatapahtuman liittäminen osaksi lapsen elämäntarinaa. Psykoterapeuttinen hoito on traumakokemukseen suunnattua terapiaa lapselle ja vanhemmille tai koko perheelle yksilöllisen ja perhekeskeisen arvion mukaan. Isommilla lapsilla terapian tavoite on parantaa toimintakykyä ja omien oireiden ja traumasta muistuttavien tekijöiden ymmärtämistä sekä parantaa ikätasoista selviytymiskykyä mahdollisesti traumatisoivassa ympäristössä (AACAP 2010). YDINASIAT 88Useimmat lapset selviytyvät traumaattisista kokemuksista omien ymmärtävien ja lapsen tarpeille herkkien vanhempiensa ja läheistensä avulla, mutta nämä vanhemmat saattavat tarvita apua. 88Suuronnettomuustilanteessakin arjen jatkuminen ja tutut asiat tukevat lapsen toipumista. 88Erityisessä vaarassa olevat ja oireilevat lapset tulee löytää ajoissa ja ohjata jatkohoitoon. 88Lapsen ja perheen toipumista tulee seurata riittävän pitkään, ja osa lapsista tarvitsee pitkäaikaista psyykkistä kuntoutusta. 8 8 Hoitamattomat vaikeat lapsuudenaikaiset traumat vaikuttavat laaja-alaisesti myöhempään kehitykseen ja terveyteen. Traumakeskeiset psykoterapiat sopivat lasten traumaperäisen stressihäiriön hoitoon (NICE 2005, Traumaperäiset stressireaktiot ja -häiriöt: Käypä hoito suositus 2009, AACAP 2010). Terapian sisältö ja pituus räätälöidään lapsen kehitystason, perhetilanteen ja trauma olosuhteiden mukaan (Traumaperäiset stressi reaktiot ja -häiriöt: Käypä hoito suositus 2009). Traumakokemukseen suunnattu kognitiivinen käyttäytymisterapia sisältää ohjausta, vanhemmuuden tukea, stressin hallintaa, tunteiden käsittelyä, kognitiivisen selviytymisen tukea ja traumasta muistuttavien asioiden hallintaa (Cohen ym. 2006). Läheisensä menettäneille lapsille soveltuu erityisen hyvin traumaattiseen suruun ja menetykseen kohdentuva kognitiivinen käyttäytymisterapia (AACAP 2010). Eye movement desensitization and reprocessing menetelmää (EMDR, silmänliiketerapia) voidaan käyttää kognitiivisen käyttäytymisterapian osana. Sen on todettu vähentävän traumaperäisen stressihäiriön oireita sekä yksittäisiä että kroonisia traumoja kokeneilla lapsilla (Punamäki 2009). Menetelmää ei suositella trauman akuuttivaiheessa (Traumape 2675

6 SUURONNETTOMUUSPSYKIATRIA räiset stressireaktiot ja -häiriöt: Käypä hoito suositus 2009). Psykodynaamisten traumakokemukseen suunnattujen psykoterapioiden tavoitteena on edistää persoonallisuuden eheytymistä, tervettä kehitystä ja traumaattisten oireiden helpottumista (Lieberman ym. 2010). Lapsen ja vanhemman vuorovaikutuksen hoito soveltuu pikkulapsille, erityisesti jos äiti on traumatisoitunut. Äidin hyvän hoidon merkitystä lapselle on usein korostettu (Yehuda ym. 2008, Kilmer ja Gil-Rivas 2010). Perheterapeuttiset menetelmät ovat kliinisen kokemuksen mukaan myös käyttökelpoisia traumaattisen tapahtuman koskettaessa koko perhettä. Lääkehoito. Aikuisten lääkehoidosta saadut kokemukset eivät ole sovellettavissa lapsiin. Lasten traumaperäisen stressihäiriön hoitoon ei suositella ensisijaisesti lääkitystä. Ellei psykoterapeuttinen hoito tuota tulosta ja päädytään lääkehoitoon, ovat selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) ensisijaisia. Tällöin tulee huomioida alaikäisen masennuksen lääkehoidosta annetut seurantaohjeet (Depressio: Käypä hoito suositus 2009). SSRI-lääkityksestä saattaa olla apua lapsen samanaikaisen depression, ahdistuneisuuden tai pakko-oireiden hoidossa. Tutkimustieto lääkityksen vaikuttavuudesta on puutteellista. Seuranta. Lapsen toipumista tulee seurata riittävän pitkään. Hoitoa vaativa oireilu voi alkaa tai voimistua kuukausien tai jopa vuo sien kuluttua lapsen kehityksen tai muuttuvan elämäntilanteen myötä. Monet vaikeasti traumatisoituneet ja monisairaat lapset tarvitsevat pitkäkestoista psyykkistä kuntoutusta (Copeland ym. 2007, Kristensen ym. 2009). Myös lapset hyötyvät myöhemmin yksin tai yhdessä perheensä kanssa saamastaan vertaistuesta. Lopuksi Lasten psyykkisten traumojen hoito suuronnettomuustilanteessa on suuri haaste tervey denhuollolle ja lasten mielenterveyspalveluille sekä yhteiskunnan muille auttamisjärjestelmille. Valmiussuunnitelmissa tulee huomioi da lasten erityistarpeet ja auttaminen. Suuri osa trauman kokeneista lapsista selviytyy omien vanhempiensa ja läheistensä sekä perustason tuella. Keskeistä on turvallisuudentunteen vahvistaminen ja traumaperäisen sairastumisen ehkäisy. Vakavasti oireilevat ja haavoittuvimmat lapset tulee löytää ja ohjata ajoissa jatkohoitoon, ja heidän toipumistaan pitää seurata riittävän pitkään. LIISA VIHERIÄLÄ, erikoislääkäri, lastenpsykoterapeutti, apulaisylilääkäri HUS, HYKS:n naisten ja lasten sairaala, lastenpsykiatrian konsultaatioyksikkö PL 280, HUS MERVI RUTANEN, erikoislääkäri, psykoterapeutti VET, apulaisylilääkäri TAYS:n lastenpsykiatrian klinikka, lasten traumapsykiatrian yksikkö Sidonnaisuudet LIISA VIHERIÄLÄ, MERVI RUTANEN: Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia. Summary Treatment of a child s psychological trauma The effect of traumatic experiences on a child s growth and development as well as on subsequent health is wide and far-reaching. The progress in brain research has complemented the clinical experience concerning the way the mind and the brain elaborate on traumatic experiences. When providing help for children, developmental factors must be always considered without forgetting that children s ability to cope with insurmountably difficult situations is strongly dependent on the coping of the parents and the family. Treatment of posttraumatic stress disorder is based on good child psychiatric clinical practices L. Viheriälä ja M. Rutanen

7 KIRJALLISUUTTA AACAP OFFICIAL ACTION. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 2010;49: Ahlblad J. Sota näkyy meissä yhä. Suom Lääkäril 2010;65: Bronner M, Knoester H, Bos A, ym. Posttraumatic stress disorder (PTSD) in children after paediatric intensive care treatment compared to children who survived a major fire disaster. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2008;2:9. Caffo E, Belaise C. Psychological aspects of traumatic injury in children and adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 2003;12: Cohen JA, Mannarino AP, Deplinger E. Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents. New York: Guildford Press Cohen JA, Sheeringa MS. Post-traumatic stress disorder diagnosis in children: challenges and promises. Dialog Clin Neurosci 2009;11:91 9. Copeland WE, Keeler G, Angold A, ym. Traumatic events and posttraumatic stress in childhood. Arch Gen Psychiatry 2007;64: Costello EJ, Erkanli A, Fairbank JA, Agold A. The prevalence of potentially traumatic events in childhood and adolencence. J Trauma Stress 2002;15: Depressio [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2009 [päivitetty ]. Dyregrov A. Trauma and treatment of children and adolescents. Kansallinen seminaari Jyväskylä Dyregrov A, Gjestad R, Raundalen M. Children exposed to warfare: a longitudinal study. J Trauma Stress 2002;15: Karlsson L, Melartin T, Karlsson H. Lapsuuden stressi uhkaa aikuisiän terveyttä. Suom Lääkäril 2007;62: Kilmer RP, Gil-Rivas V. Responding to the needs of children and families after a disaster: Linkages between unmet needs and caregiver functioning. Am J Orthopsychiatry 2010;80: Van der Kolk B. Developmental trauma disorder: towards a rational diagnosis for chronically traumatized children. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr 2009;58: Kristensen P, Weisaeth L, Heir T. Psychiatric disorders among disaster bereaved: an interview study of individuals directly or not directly exposed to the 2004 tsunami. Depress Anxiety 2009;26: Kumpulainen K. Lapsuuden traumaperäinen stressireaktio ja kognitiivis-behavioraalinen terapia. Suom Lääkäril 2004; 59: Levine PA. Trauma s scope sources ranging from the ordinary to the extraordinary Kirjassa: Levine PA, Kline M. Trauma trough a child s eyes: awakening the ordinary miracle of healing. Berkeley, California: North Atlantic Books 2007, s Lieberman AF, Ippen CG, Marans S. Psychodynamic treatment of childhood trauma. Kirjassa: Foa EB, Friedman MJ, Keane T, Cohen JA, toim. Effective treatments for PTSD. 2. painos. New York: Guildford Press 2010 (painossa). Mäkelä M, Pajulo M, Sourander A. Raskausajan psyykkinen oireilu ja lapsen kehitys. Duodecim 2010;126: NICE. Post-traumatic stress disorder, the management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. National clinical practice guideline number 26. London: Royal College of Psychiatrists and British Psychological Society, Peltonen K, Punamäki RL. Preventive interventions among children exposed to trauma of armed conflict: a literature review. Aggress Behav 2010;36: Pfefferbaum B, Nixon SJ, Krug RS, ym. Clinical needs assessment of middle and high scool students following the 1995 Oklahoma City bombing. Am J Psychiatry 1999;156: Pfefferbaum B, Stuber J, Galea S, Fairbrother G. Panic reaction to terrorist attacks and probable posttraumatic stress disorder in adolescents. J Trauma Stress 2006;19: Punamäki RL. EMDR-hoidon tehokkuus PTSD-oireisilla lapsilla ja nuorilla. Lääkärin tietokannat: Näytönastekatsaukset. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2009(a) [päivitetty ]. Punamäki RL. Kognitiivisen käyttäytymisterapian tuloksellisuus ja tehokkuus PTSD-oireisilla lapsilla ja nuorilla. Lääkärin tietokannat: Näytönastekatsaukset. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2009(b) [päivitetty ]. Punamäki RL. Varhaisen intervention ja trauman jälkipuinnin tuloksellisuus PTSDoireiden ehkäisyssä lapsilla ja nuorille. Lääkärin tietokannat: Näytönastekatsaukset. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2009(c) [päivitetty ]. Putnam F. Dissociation in children and adolescents: developmental perspective. New York: Guildford Press Putnam FT, Helmers K, Trickett PK. Development, reliability, and validity of a child dissociation. Child Abuse Neglect 1993;17: Rothschild B. The body remembers, The Psychophysiology of trauma and trauma treatment. New York: W.W. Norton & Company, Inc Scaer R. The body bears the burden, trauma, dissociation and disease. New York: The Haworth Medical Press, Inc Scaer R. The trauma spectrum, hidden wound and human resiliency. New York: W.W. Norton & Company, Inc Schechter D, Gross A, Willheim E, ym. Is maternal PTSD associated with greater exposure of very young children to violent media? J Trauma Stress 2009;22: Scheeringa MS, Peebles CD, Cook Ca, Zeanah CH. Towards establishing procedural criterion and discriminant validity for PTSD in early childhood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;40: Seino K, Takano T, Mashal T, ym. Prevalence of and factors influencing posttraumatic stress disorder among mothers of children under five in Kabul, Afghanistan, after decades of armed conflicts. Health Qual Life Outcomes 2008;6:29. Silberg JL, Stipic D, Taghizadeh F. Dissociative disorders in children and adolescents. Kirjassa: Flaherty LT, Sarles RM, toim. Handbook of child and adolescent psychiatry. Vol 3. Adolescence: development and syndromes. Wiley 1997, s Sinclair E, Salmon K, Beyant R. The role of panic attacks in acute stress disorder in children. J Trauma Stress 2007; 20: Sourander A. Turvapaikkaa hakevien pa ko laislasten ja -nuorten mielenterveys. Duodecim 2007;123: Stakes. ICD-10 tautiluokitus Stallard P, Velleman R, Salter E, ym. A randomised controlled trial to determine the effectiveness of an early psychological intervention with children involved in road traffic accidents. J Child Psychol Psychiatry 2006 ;47: Traumaperäiset stressireaktiot ja -häiriöt. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2009 [päivitetty ]. www. kaypahoito.fi Sosiaali- ja terveysministeriö. Traumaattisten tilanteiden psykososiaalinen tuki ja palvelut. Työryhmän muistio. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö, selvityksiä 2009:41. Sosiaali- ja terveysministeriö. Psykososiaalinen tuki ja palvelut suuronnettomuudessa. Asiantuntijatyöryhmän muistio. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö, selvityksiä 2006:81. World Health Organization. Emergency preparedness and response. South-East Asia earthquake and tsunami. List of guidelines for health emergency. Posttraumatic stress disorder (PTSD). Geneve: WHO Yehuda R, Bell A, Bierer L, ym. Maternal, not paternal PTSD, is related to increased risk for PTSD in offspring of Holocaust survivors. J Psychiatr Res 2008;42: Yule W. Posttraumatic disorder in the general population and in children. J Clin Psychiatry 2001;62: