Vakuutusyhtiöpäivä

Transkriptio

1 Vakuutusyhtiöpäivä Mari Haavisto Reetta Kyyrö Kela Terveysosasto

2 Muutoksia sairaanhoitokorvauksiin

3 Muutoksia sairaanhoitokorvauksiin Vastaanottopalkkiot, tutkimus ja hoito Lääkärin ja hammaslääkärin palkkioille ja tutkimukselle ja hoidolle on vahvistettu taksa, joka ilmaisee suoraan asiakkaalle maksettavan korvauksen määrän. Aiemmasta prosenttiosuuksiin perustuvasta korvausjärjestelmästä on luovuttu. Lisäksi on luovuttu kiinteän omavastuun 13,46 e perimisestä tutkimuksen ja hoidon osalta. 3

4 Muutoksia sairaanhoitokorvauksiin Matkakustannukset Omavastuu nousi 9,25 e => 14,25 e / yhdensuuntainen matka Vuotuinen matkakatto nousi 157,25 e => 242,25 e /vuosi (17 yhdensuuntaista matkaa) 4

5 Muutoksia sairaanhoitokorvauksiin Lääkekorvaukset Peruskorvaus laski 42 % => 35 % Alempi erityiskorvaus laski 72 % => 65 % Ylempi erityiskorvaus säilyi 100 % Lääkekatto laski 670,00 euroon / vuosi Lääkekaton täytyttyä reseptilääkkeistä veloitetaan vain 1,50 e / lääke Lääkkeiden hintoja lasketaan alentamalla viitehintajärjestelmän ulkopuolisten korvattavien lääkkeiden tukkuhintoja 5 % 5

6 Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista 6

7 Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista Asiakas, hänen huoltajansa, edunvalvoja tai muu hakijasta pääsääntöisesti huolehtiva henkilö täyttää ja allekirjoittaa korvaushakemuksen Tarvittaessa asiakas voi antaa valtakirjan korvauksen hakemiseen 15 vuotta täyttäneellä on oikeus itse hakea ja nostaa hänelle kuuluva korvaus 7

8 Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista Hakuaika Korvauksen hakuaika on 6 kuukautta maksun suorittamisesta Lääkkeiden lisäkorvausten osalta hakuaika on 6 kuukautta sen kalenterivuoden päättymisestä, jonka aikana lisäkorvauksen saamiseen oikeuttava omavastuuraja on täyttynyt 8

9 Tilityksen tekeminen Kelalle 9

10 Vakuutusyhtiö korvauksen hakijana Vakuutusyhtiö voi hakea asiakkaalle kuuluvan korvauksen asiakkaan antamalla valtakirjalla Valtakirjan voi allekirjoittaa Asiakas Asiakkaan huoltaja Asiakkaan edunvalvoja Perheenjäsen ei voi allekirjoittaa valtakirjaa toisen perheenjäsenen puolesta Korvauksen määrään ei vaikuta se, maksetaanko korvaus asiakkaalle itselleen vai valtakirjan perusteella vakuutusyhtiölle Työpaikkakassan vastuulle kuuluvan henkilön hakemus voidaan käsitellä myös Kelassa 10

11 Tilityksen tekeminen Kelalle Vakuutusyhtiö käyttää lomaketta SV 131, Tilitys sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, hakiessaan korvausta tilityksenä Kelasta Kelan vakuutuspiirit voivat erikseen sopia vakuutusyhtiön kuvankäsittelyjärjestelmästä tulostettujen asiakirjojen hyväksymisestä niiden vakuutusyhtiöiden kanssa, joiden hakemuksia he käsittelevät Tulosteiden on oltava selkeitä ja niiden on vastattava alkuperäisiä asiakirjoja 11

12 Tilityksen tekeminen Kelalle Tilityslomake Liitteet Asiakkaan alkuperäinen korvaushakemus Valtakirja vakuutusyhtiölle Selvityslomakkeet tehdystä tutkimuksesta ja annetusta hoidosta Lääkeostoista apteekin tulostama atk-laskelma liitteineen Erityisajoneuvon käytöstä aiheutuneista kustannuksista kuitti/kuittikopio suoritetusta maksusta Kopio asiakkaan vakuutusyhtiölle antamasta omasta selvityksestä, esim. vahinkoilmoitus 12

13 Tilityksen tekeminen Kelalle Tilityslomake Tehdään yhtenä kappaleena Siinä tulee olla Vakuutusyhtiön nimi, puhelinnumero, osoite ja yhteyshenkilön nimi Y-tunnus Pankkiyhteystieto Lisäksi tiedot niiden asiakkaiden osalta, joiden sairaanhoidon kustannuksista korvausta haetaan Nimi, henkilötunnus ja vahinkotunnus Kustannusten yhteissumma, maksupäivä ja maksun saaja 13

14 Tilityksen tekeminen Kelalle Tilityslomake Selvityslomakkeiden tulee olla samassa järjestyksessä kuin asiakkaiden tiedot ovat tilityslomakkeella Kela toivoo, että yhdessä tilityksessä on enintään 50 asiakkaan hakemukset Suomessa syntyneiden kustannusten hakemuksiin ei saa yhdistää ulkomailla syntyneitä kustannuksia, vaikka kysymyksessä olisi saman asiakkaan kustannukset 14

15 Tilityksiä käsittelevät toimistot Kelassa Vakuutusyhtiötilitysten käsittely on keskitetty Kelassa Käsittelypaikat löytyvät Kelan internetsivuilta > Yhteistyökumppanit > Vakuutusyhtiöt > Tilitysten käsittelypaikat Tilitys voidaan toimittaa mihin tahansa Kelan toimistoon, mutta käsittelyä nopeuttaa, jos se toimitetaan suoraan käsittelevään toimistoon 15

16 Asiakas hakee korvauksen itse Kelasta Asiakas voi hakea sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen itse ensin Kelasta ja sen jälkeen vakuutusyhtiöltään Asiakas saa aina Kelasta kirjallisen päätöksen, kun hän hakee korvausta itse Hakemuksen perusteena käytettyjä asiakirjoja ei palauteta asiakkaalle, mutta asiakas voi pyytäessään saada niistä kopiot Jos asiakas on saanut korvauksen suorakorvausmenettelyllä suoraan palveluiden tuottajalta, hän saa kirjallisen päätöksen automaattisesti ainoastaan silloin, jos korvaus hylätään kokonaan tai osittain palveluntuottajalta 16

17 Hakemusten käsittely Kelassa 17

18 Hakemusten käsittely Kelassa Kaikki sairaanhoidon korvauksia koskevat hakemukset ratkaistaan Kelassa ilman aiheetonta viivytystä Puutteellista hakemusta ei palauteta vakuutusyhtiölle vaan vakuutusyhtiötä pyydetään täydentämään hakemusta Korvaushakemus ratkaistaan, kun tarvittavat tiedot on saatu tai lisäselvityspyynnön määräaika on umpeutunut Määräaika yleensä 2 viikkoa Jos hakemukseen sisältyy korvattavien kustannusten lisäksi lisäselvitystä vaativa erillinen korvauslaji, voidaan ratkaisu antaa korvattavista kustannuksista Vakuutusyhtiölle ilmoitetaan muiden kustannusten käsittelystä erikseen 18

19 Hakemusten käsittely Kelassa Lisäselvityspyynnöt Jos hakemus on puutteellinen, vakuutusyhtiötä pyydetään täydentämään hakemuslomakkeella ilmoitettuja tietoja tai toimittamaan hakemuslomakkeen liitteeksi tarvittavia asiakirjoja Lisäselvityksiä voidaan pyytää Kelan toimesta joko suullisesti tai kirjallisesti Ennen lisäselvitysten pyytämistä Kelassa selvitetään, onko tieto jo Kelassa ja voiko sitä käyttää Jos tieto on jo Kelassa käytettävissä, ei selvityksiä pyydetä uudelleen 19

20 Hakemusten käsittely Kelassa Päätöksen antaminen Etuuspäätökset ovat hallintopäätöksiä, jotka annetaan maksutta Kun asiakas hakee korvausta itse Kelan toimistosta, annetaan hänelle aina kirjallinen päätös Päätös annetaan vain pyynnöstä kun kyseessä on myönteinen ratkaisu sairaanhoitokorvausten suorakorvausmenettelyssä 20

21 Hakemusten käsittely Kelassa Päätöksen antaminen Vakuutusyhtiölle maksettavista korvauksista lähetetään asiakkaalle päätös ainoastaan silloin, kun asiakasta on kuultu ratkaisun yhteydessä Vakuutusyhtiölle lähetetään aina tilityspäätös sekä asiakaskohtainen tilityserittely Vakuutusyhtiölle annetaan asiakaskohtainen päätös, kun korvaus hylätään kokonaan tai osittain 21

22 Muutoksenhaku sairausvakuutusasioissa 22

23 Muutoksenhaku sairausvakuutusasioissa Jos korvauksen saaja (asiakas tai vakuutusyhtiö) on tyytymätön Kelan korvausratkaisuun, hän voi tehdä siitä valituksen sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalle Valitusaika Valitus on toimitettava Kelaan tai työpaikkakassaan 30 päivän kuluessa päätöksen tiedoksisaamisesta (30+7) Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätökseen tyytymätön voi hakea muutosta vakuutusoikeudelta 23

24 Takaisinperintä 24

25 Takaisinperintä Takaisinperintätilanne syntyy, kun etuutta on maksettu aiheettomasti tai määrältään liian suurena Etuuden saajan kuuleminen Takaisinperinnästä kuullaan ennen takaisinperintäasian ratkaisemista ja takaisinperintäpäätöksen antamista Kuuleminen suoritetaan yleensä kirjallisesti Kuulemiselle asetetaan määräaika (yleensä 2 viikkoa) 25

26 Takaisinperintä Takaisinperintäpäätös voidaan antaa heti, kun etuudensaaja on vastannut kuulemiseen tai kuulemiselle varattu määräaika on kulunut umpeen Takaisinperintäpäätöstä ei anneta, jos etuudensaaja on valittanut etuuspäätöksestä, johon liikamaksut perustuvat Tässä tapauksessa takaisinperintäpäätös annetaan vasta, kun valitus on ratkaistu ja etuuspäätös on tullut lainvoimaiseksi 26

27 Takaisinperintä Takaisinperinnästä annetaan kirjallinen päätös Päätös voidaan panna täytäntöön heti, kun se on tullut lainvoimaiseksi Perintäpäätöksen täytäntöönpanossa on otettava huomioon saatavan vanhentuminen Vanhentunutta saatavaa ei peritä takaisin Liikamaksu peritään takaisin yleensä kertamaksuna ja sen suorittamiseen varataan kohtuullinen aika Jos perittävää määrää ei ole maksettu takaisin annetussa määräajassa eivätkä Kelan antamat maksukehotukset ole tuottaneet tulosta, Kela voi antaa takaisinperintäpäätöksen täytäntöönpanon ulosottoviranomaisen hoidettavaksi. 27

28 Regressi 28

29 Regressi Regressitilanteessa asiakkaalla on oikeus saada korvausta samoista kustannuksista ensisijaisesti lakisääteistä tapaturmavakuutusta tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella Jos asiakkaalle on maksettu korvausta tapaturma- tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, korvauksen määrä vähennetään hänelle maksettavasta sairausvakuutuslain mukaisesta korvauksesta 29

30 Regressi Vaihtoehto 1: Kela huomaa regressitilanteen Kela lähettää vakuutusyhtiölle perimisilmoituksen Vakuutusyhtiö maksaa perimisilmoituksessa mainitun summan Kelalle Vakuutusyhtiö käyttää maksaessaan aina Kelan antamaa viitenumeroa TAI Vakuutusyhtiö voi ilmoittaa Kelalle, että kysymyksessä ei ole regressi 30

31 Regressi Vaihtoehto 2: Vakuutusyhtiö huomaa regressitilanteen Vakuutusyhtiön täytyy ottaa aina ensin yhteyttä Kelan vakuutusyhtiötilityksiä käsittelevään toimistoon Tämän jälkeen Kela tekee vakuutusyhtiölle regressivaatimuksen Vakuutusyhtiö maksaa vaatimuksen mukaisen summan viitetietoineen Kelan tilille 31

32 Regressi Vakuutusyhtiö Ilmoita aina maksutiedoissa, minkä lain mukaiseen korvaukseen maksu/palautus perustuu Rahaa ei tule koskaan siirtää Kelaan ilman regressivaatimusta Poikkeus: lääkekorvauksista aiheutuneet maksut osoitetaan aina sairausvakuutusrahaston tilille 32

33 Korvauksen hakeminen ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista 33

34 Ulkomailla syntyneet sairaanhoitokustannukset Kela korvaa ulkomailla syntyneitä sairaanhoidon kustannuksia, jotka ovat syntyneet käynnistä lääkärin- tai hammaslääkärin vastaanotolla lääkärin määräämistä tutkimuksista hoidoista lääkkeistä Kustannuksia korvataan sairausvakuutuslain ja EUlainsäädännön (asetukset 883/04 ja 1408/71) perusteella 34

35 EU- ja Eta-valtiossa tai Sveitsissä syntyneet sairaanhoidon kustannukset EU- ja Eta-valtioissa sekä Sveitsissä annetun sairaanhoidon kustannuksia korvataan kun kyseessä on Tilapäisen oleskelun aikana tarvittava lääketieteellisesti välttämätön sairaanhoito Tilapäinen oleskelu = alle vuoden kestävä oleskelu Välttämätön sairaanhoito = kiireellistä sairaanhoitoa, jota ei voi siirtää annettavaksi potilaan kotimaassa matkalta paluun jälkeen Korvataan Suomen sairausvakuutuslain nojalla Omatoiminen hoitoon hakeutuminen Kustannukset korvataan Suomen sairausvakuutuslain nojalla Kustannukset voidaan korvata kun annettu hoito olisi Suomessakin korvattavaa Ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen Ennakkoluvan myöntäjä vastaa kustannuksista 35

36 Muualla kuin EU-lainsäädäntöä soveltavassa valtiossa syntyneet sairaanhoitokustannukset Muualla kuin EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä annetun sairaanhoidon kustannukset Korvaus voidaan myöntää kun kyseessä on ulkomailla sairastuminen Korvaus myönnetään Suomen sairausvakuutuslain nojalla Hoitoon hakeutumisesta aiheutuvia kustannuksia ei korvata 36

37 Ulkomailla syntyneet matkakustannukset Lainsäädäntö ja matkakustannusten korvaaminen EU asetuksen 883/2004 nojalla korvataan ennakkoluvalliseen hoitoon hakeutumiseen liittyvät matkakustannukset hoitopaikkaan asti. Ennakkoluvan myöntäjä vastaa kustannuksista. Sairausvakuutuslain nojalla ei korvata ulkomailla syntyneitä matkakustannuksia. SVL 4 luku: Ulkomailla ja ulkomaille tehdyn matkan kustannuksia ei korvata. Uuden lain myötä tulossa todennäköisesti muutoksia myös ulkomailla syntyneiden matkakustannusten korvaamiseen Omatoiminen hoitoon hakeutuminen Äkillinen sairastuminen / loukkaantuminen 37

38 Korvauksen hakeminen ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä syntyneet sairaanhoitokustannukset korvataan 1. joko Suomen sairausvakuutuslain 2. tai hoitoa antaneen valtion lainsäädännön nojalla. Tilityslomakkeella ilmoitetaan, kumpi lainsäädäntö valitaan. Muissa valtioissa syntyneet kustannukset korvataan Suomen sairausvakuutuslain nojalla. Vakuutusyhtiö tekee tilityksen ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista lomakkeella SV 133 Lomake lähetetään Kymenlaakson kv-tilitysyksikköön Kela Kymenlaakson kv-tilitysyksikkö Valtakatu Kuusankoski 38

39 Potilasdirektiivi 39

40 Potilasdirektiivi Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2011/24/EU potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa Annettu Voimaan Jäsenmailla 30 kuukautta aikaa siirtää direktiivi osaksi kansallista lainsäädäntöään 40

41 Mistä kyse? Potilas saa hakea vapaasti terveyspalveluja toisesta EU- tai Eta-valtiosta tai Sveitsistä. Potilaalla oikeus samansuuruiseen korvaukseen kuin vastaavasta hoidosta olisi maksettu kustannuksista vastaavassa valtiossa. Sv-korvaus? Julkisen terveydenhuollon asiakasmaksun mukainen korvaus? Korvauksen saaminen edellyttää, että hoito kuuluu kustannuksista vastuussa olevan valtion lakisääteisen terveydenhuollon piiriin. Korvataan vain sellaista hoitoa, joka on potilaan kotimaassakin korvattavaa. 41

42 Suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoima Palveluvalikoima määriteltävä, jotta tiedetään minkälaisesta hoidosta on oikeus korvaukseen. Samaa palveluvalikoimaa sovelletaan sekä kotimaisiin että rajat ylittäviin tilanteisiin. Palveluvalikoiman oltava lääketieteellisesti perusteltu potilaan terveydentilan edellyttämä hoito, joka on osoitettu tai arvioitu hyödylliseksi suhteessa riskeihin ja kustannuksiin. 42

43 Potilasdirektiivin toimeenpanon valmistelu Suomessa Rajat ylittävän terveydenhuollon ohjausryhmä STM asettanut Toimikausi Edustajia valtioneuvostosta, viranomaislaitoksista, julkisesta terveydenhuollosta ja etujärjestöistä, 4 asiantuntijasihteeriä Tavoitteena valmistella toimiva lainsäädännöllinen kokonaisuus, joka kattaa toisaalta Suomesta toiseen EUmaahan hakeutuvat potilaat ja toisaalta toisesta EUmaasta Suomeen hakeutuvat potilaat. 43

44 Potilasdirektiivin toimeenpanon valmistelu Suomessa Ohjausryhmän alatyöryhmät Säädösvalmisteluryhmä (Sätky) Palvelukoriryhmä (Palko) Potilaalle maksettavat korvaukset ja kustannusvastuu ryhmä (Potku) Hallituksen esitys valmistelussa, lausunnoille , eduskunnalle syysistuntokauden alussa, lainsäädäntö voimaan

45 Asiointi Kelassa 45

46 Puhelinpalvelu vakuutusyhtiöille Tilityksiin liittyvissä asioissa ole yhteydessä suoraan tilityksiä käsittelevään toimistoon Sopimusta, yhteistyötä tai paikallista asiaa koskeviin kysymyksiin vastaavat vakuutuspiirit Yksittäistä asiakasta ja hänen asiaansa koskevissa tiedusteluissa soita viranomaislinjalle

47 Vakuutusyhtiötilitysten käsittelypaikat Tiedot tilitysten käsittelypaikoista löytyvät Kelan internetsivuilta > Yhteistyökumppanit > Vakuutusyhtiöt > Tilitysten käsittelypaikat 47

48 Internetsivut vakuutusyhtiöille > Yhteistyökumppanit > Vakuutusyhtiöt Tällä sivulla myös Ohje vakuutusyhtiöille > Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuolto Sairaanhoito-, lääke- ja matkakorvausten perusteet Korvaustaksat (myös Lääkehaku (myös > Henkilöasiakkaat > Sairastaminen > Sairaanhoito ulkomailla 48

49 KIITOS! 49