Sairaanhoitotoimenpiteet Korvaaminen sairausvakuutuksesta

Transkriptio

1 Sairaanhoitotoimenpiteet Korvaaminen sairausvakuutuksesta

2 Lukijalle Tässä Kansaneläkelaitoksen (Kelan) ohjeessa esitellään sairaanhoitokustannusten korvaamista sairausvakuutuslain nojalla. Ohje korvaa vuonna julkaistun ohjeen Sairaanhoitotoimenpiteet Korvaaminen sairausvakuutuksesta. Tämä ohje on voimassa alkaen ja julkaistaan ainoastaan verkossa. Ohjeet perustuvat sairausvakuutuslakiin ja siihen liittyviin valtioneuvoston asetuksiin sekä Kansaneläkelaitoksen suorakorvausmenettelystä solmimaan sopimukseen Suomen Sairaanhoitajaliitto ry:n kanssa. Ohje sisältää sairausvakuutuksen yleiset periaatteet ja ohjeita sairaanhoitotoimenpiteiden korvaamisesta. Lisäksi selvitetään suorakorvausmenettelyn runkosopimuksen sisältöä sekä liittymissopimuksen tekemistä ja käytännön toimintaa. Ohjeessa on esitelty myös lyhyesti matkakustannusten ja lääkekustannusten korvaamista. Ohjeet on tarkoitettu sairaanhoitopalvelujen tuottajien ja Kelan sekä työpaikkakassojen toimihenkilöiden käyttöön. Sairausvakuutusetuuksista on tietoa Kelan internetsivuilla ( Sivuilta löytyvät myös korvaamisen perusteena käytettävät taksat. Yhteistyöterveisin Kela 1

3 Sisältö Sisältö Sairausvakuutuksen periaatteita... 4 Tavoite... 4 Oikeus ja edellytykset... 4 Sairaus, raskaus, synnytys... 5 Hoidon tarpeellisuus... 5 Korvattavuutta koskevat rajoitukset... 5 Korvauksen määrä... 7 Korvauksen perusteena olevat korvaustaksat... 7 Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen... 8 Korvauksen hakeminen... 8 Lomakkeet... 9 Lääkärinpalkkiot Tutkimus ja hoito Sairaanhoitotoimenpiteiden korvaaminen Lääkekustannukset Erityiskorvattavat lääkkeet Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä Annosjakelu Lisätietoja lääkekorvauksista Matkakustannukset Sairaanhoitajan antaman hoidon suorakorvausmenettely Suorakorvausmenettely Menettelyyn liittyminen Muutoksista ilmoittaminen Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet Sairausvakuutukseen kuulumisen tarkistaminen Omavastuuosuuden periminen Asiakkaalle annettavat selvitykset Mainonta Tietojen antaminen Kelalle Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn Tilitystietojen toimittaminen Kelaan Tilitystiedot lomakkeilla Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle Erimielisyyksien ratkaiseminen Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen Muutoksenhaku sairausvakuutusasioissa Seuranta ja valvonta

4 Sisältö Liitteet Liite 1. Suorakorvauksen runkosopimus Liite 2. Liittymissopimus Liite 3. Esimerkkejä korvattavista hoitotoimenpiteistä Liite 4. Tutkimus- tai hoitomääräys, lomake SV Liite 5. Korvaushakemus Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista Liite 6. sairaanhoitokustannuksista, lomake SV 127sr Tilitys sairaanhoitokustannuksista suorakorvausmenettelyssä, lomake SV Liite 7. Todistus matkakorvausta varten / Matkakorvaushakemus, lomake SV Liite 8. Malleja Kela-kortista Liite 9. Henkilökortti sairausvakuutustiedoin Liite 10. Eurooppalainen sairaanhoitokortti Liite 11. Ulkomailla asuvan eläkeläisen eurooppalainen sairaanhoitokortti Liite 12. Portable Document S Liite 13. Sairausvakuutuslomakkeiden tilaus Liite 14. Rekisteröintinumero

5 Sairausvakuutuksen periaatteita Sairausvakuutuksen periaatteita Tavoite Sairausvakuutus turvaa vakuutetun oikeuden korvaukseen tarpeellisista sairauden, raskauden tai synnytyksen aiheuttamista kustannuksista. Sairausvakuutus korvaa vakuutetulle osan yksityisten terveydenhuoltopalveluiden kustannuksista sekä sairauden vuoksi tehtyjen matkojen ja lääkehoidon kustannuksista. Oikeus ja edellytykset Oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin suorakorvausmenettelyllä 1. Suomessa sairausvakuutettu henkilö. Suomessa asuva henkilö on vakuutettu sairausvakuutuslain (SVL) mukaisesti. Suomen sairausvakuutukseen kuulumisen henkilö osoittaa Kela-kortilla tai henkilökortilla, joka sisältää henkilön sairausvakuutustiedot. Palveluntuottaja on oikeutettu suorakorvausmenettelyn käyttöön, jos Kelakortin esittävä henkilö on Suomessa sairausvakuutettu. 2. Toisissa EU- tai Eta-maissa tai Sveitsissä vakituisesti asuvat suomalaiseläkeläiset, joilla on Suomen myöntämä eläkkeensaajien eurooppalainen sairaanhoitokortti. Kela myöntää eläkkeensaajan eurooppalaisen sairaanhoitokortin (ks. liite 14) niille muissa EU- tai Eta-maissa tai Sveitsissä asuville eläkeläisille ja heidän perheenjäsenilleen, joiden sairaanhoidon kustannuksista Suomi vastaa. Kortilla eläkkeensaajat ja heidän perheenjäsenensä saavat SVL:n mukaisen suorakorvauksen sairaankuljetuksen ja yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä syntyneistä kustannuksista sekä apteekissa korvauksen lääkekustannuksista. Kortilla ei saa suorakorvausta taksimatkojen kustannuksista vaan niistä tulee hakea jälkikäteen korvausta Kelasta. Kortti on etupuoleltaan sininen. Kortin kääntöpuoli on limenvihreä ja sisältää palveluntuottajalle suomen- tai ruotsinkielellä tiedon henkilön oikeuksista, kun hän Suomessa ollessaan tarvitsee sairaanhoitoa. Eläkkeensaajilla on Suomessa oleskellessaan oikeus tarvitsemaansa sairaanhoitoon. Seuraavat henkilöryhmät eivät ole oikeutettuja suorakorvaukseen: Muille kuin edellä mainituille henkilöryhmille ei myönnetä SVL:n mukaista korvausta suorakorvausmenettelynä. Palvelujen tuottaja on oikeutettu perimään henkilöltä todelliset hoidon kustannukset. Henkilön on aina haettava korvausta jälkikäteen Kelasta itse. 1. Suomessa tilapäisesti oleskelevat toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä sairausvakuutetut henkilöt. Henkilöillä on oikeus lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon kotimaansa myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla. Lääketieteellisistä syistä välttämättömällä sairaanhoidolla tarkoitetaan välttämätöntä hoitoa, jota ei voida siirtää annettavaksi suunnitellun paluumatkan jälkeen. 2. Sosiaaliturvasopimusmaissa (Australia ja Kanadan Quebec) sairausvakuutetut henkilöt 3. Kolmansien maiden kansalaiset (muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä, Australiassa tai Kanadan Quebecin osavaltiossa vakuutetut), 4

6 Sairausvakuutuksen periaatteita 4. Suomessa kansainvälisten järjestöjen palveluksessa työskentelevät ulkomaalaiset henkilöt (mm. EU:n kemikaalivirasto, Pohjoismaiden investointipankki NIB, Suomen Itämeri-instituutti) 5. Suomeen hoitoon hakeutuvat henkilöt. Suomeen yksityiseen terveydenhuoltoon omatoimisesti tai hoitoon hakeutumista koskevan luvan E 112/S2* perusteella hakeutuva EU- tai Eta-maan tai Sveitsin sairausvakuutukseen kuuluva henkilö voi hakea palvelujen tuottajalle maksamistaan kustannuksista korvausta omalta sairausvakuutuslaitokseltaan. Jos asiakkaalla on hoitoon hakeutumista koskeva toisen maan myöntämä lupa lomakkeella E 112/S2*, yksityinen palveluntarjoaja voi vaihtoehtoisesti kahdenvälisesti yrittää sopia hoidon kustannusten korvaamisesta luvan myöntäjän kanssa. Sopimus kustannusten laskutuksesta ja maksamisesta on hyvä tehdä luvan myöntäjän kanssa ennen hoidon antamista. Kela ei osallistu hoidon kustannusten hallinnointiin. * Asiakas osoittaa oikeutensa hakeutua hoitoon joko lomakkeella E 112 tai esitettävällä asiakirjalla (Portable Document), jonka tunniste on kirjain- ja numeroyhdistelmä S2. Virallisen esitettävän asiakirjan tunnistaa yhdenmukaisesta ilmiasusta (layout) sekä myöntäjän allekirjoituksesta ja leimasta. (ks. liite 16). Kun EUlainsäädäntöä soveltavat valtio siirtyvät sähköiseen tiedonvaihtoon lomake E 112 poistuu käytöstä. Tästä tiedotetaan erikseen. Ks. lisätietoa Sairaus, raskaus, synnytys Vakuutetulla on oikeus saada korvausta sairauden vuoksi tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Lääkärin tai hammaslääkärin suorittama tutkimus epäillyn sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi ja hoidon määrittämiseksi on myös korvattavaa. Hoidon tarpeellisuus Hoidon tarpeellisuus on aina korvauksen maksamisen edellytys. Korvaus maksetaan vain siltä osin kuin minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa vaarantamatta olisi tullut maksamaan. Tarpeellisena pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon tulee perustua lääkärin etukäteen tekemään anamneesiin ja kliinisiin tutkimuksiin. Korvattavuutta koskevat rajoitukset Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukset on tarkoitettu pienentämään yksityisten terveydenhoitopalvelujen käyttämisestä asiakkaalle aiheutuvia kustannuksia. Korvausta ei makseta kunnallisista terveyspalveluista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla perityistä maksuista. 5

7 Sairausvakuutuksen periaatteita kunnan tai kuntayhtymän sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 :ssä tarkoitetulla tavalla järjestämän sairaanhoidon kustannuksista, esimerkiksi kun o julkinen terveydenhuolto on ostanut palvelut yksityiseltä palvelujen tuottajalta tai o asiakas on lähetetty terveyskeskuksesta tai julkisesta sairaalasta yksityisen palvelujen tuottajan tutkimuksiin tai hoitoon. kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetun lääkehoidon kustannuksista silloin, kun lääkehoito annetaan avovastaanotolla. jos hoito on annettu sinä aikana, jolloin asiakas on ollut hoidossa julkisessa sairaalassa tai laitoksessa. lääkärin antaman psykoterapian kustannuksista, jos kustannukset korvataan Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain (566/2005) 11 a :n tai 12 :n perusteella. sairaanhoitoon liittyvistä tai asiakkaan muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuvista kustannuksista. yksityisistä terveydenhuoltopalveluista perityistä hoitopäivä-, poliklinikka-, toimistoja muista vastaavista maksuista. Korvaus voidaan maksaa, kun terveyskeskuslääkäri tai sairaalalääkäri kirjoittaa määräyksen fysioterapiaan tai ihosairauksien valohoitoon ja hoidon antaa yksityinen palvelujen tuottaja. terveyskeskushammaslääkäri kirjoittaa rintamaveteraanille tai miinanraivaajalle määräyksen erikoishammasteknikon suorittamaan kokoproteesihoitoon ja hoidon antaa yksityinen palvelujen tuottaja. yksityinen palvelujen tuottaja perii asiakkaalta maksun julkiselta sektorilta hankkimastaan laboratoriotutkimuksesta. yksityisellä palvelujen tuottajalla hoidossa olevan asiakkaan laboratorionäyte otetaan terveyskeskuksessa ja lähetetään analysoitavaksi yksityiseen laboratorioon, ja lähetteen antanut yksityinen palvelujen tuottaja laskuttaa asiakasta. Jos asiakas käy yksityislääkärin lähetteellä tutkimuksissa julkisessa terveydenhuollossa, lähtökohtana on, että hän maksaa asiakasmaksuasetuksen mukaisen maksun eikä kustannuksista makseta sairausvakuutuskorvausta. Jos yksityisen terveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloissa, voidaan kustannuksista maksaa korvaus sairausvakuutuksesta lukien. Korvausta voidaan maksaa sairausvakuutuslain 2 luvun 3 :n väliaikaisen muutoksen perusteella saakka. Korvauksen saamisen edellytyksenä on, että tilojen vuokranantaja on ilmoittanut Kelalle vuokrasopimuksen tehneen palveluiden antajan yksilöintitiedot sekä toimipaikkaa ja vuokrasopimuksen kestoa koskevat tiedot. Lisäksi palveluntuottajalla tulee olla aluehallintoviranomaisen (AVI) tai Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) antama lupa yksityisen terveydenhuollon palvelun tuottamiseen julkiselta terveydenhuollolta vuok- 6

8 Sairausvakuutuksen periaatteita ratuissa tiloissa. Itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan palveluntuottajan tulee tehdä ilmoitus aluehallintoviranomaiselle itsenäisenä ammatinharjoittajana toimimisesta. Edellä olevia rajoituksia sovelletaan myös Ahvenanmaan maakunnan järjestämään hoitoon. Sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jäävät myös ennalta ehkäisevä hoito, hammashoitoa lukuun ottamatta rokotukset, terveystarkastukset ja tutkimukset, jotka on tehty lääkärintodistuksen antamiseksi, esim. ajokorttia tai oppilaitokseen pyrkimistä varten seulontatutkimukset, esim. ikäryhmittäin tehdyt mammografia-, osteoporoosi-, kolesteroli- tai Papa-tutkimukset tieteelliset tutkimukset materiaalit (esim. keinonivelet, keinojuuret). Korvauksen määrä Sairausvakuutus korvaa osan sairaanhoitokustannuksista. Lääkärin ja hammaslääkärin palkkioista ja heidän määräämistä tutkimuksista ja hoidoista korvaus on Kelan vahvistaman korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Kokonaiskustannuksen ja korvauksen välinen erotus, jää asiakkaan itsensä maksettavaksi Kun hoidon on antanut erikoislääkäri ja hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa, korotetaan taksaa 50 %. Korvauksen perusteena olevia taksoja voidaan korottaa 100 %:lla, kun tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu o arkipäivisin klo tai o lauantaina tai pyhäpäivän aattona klo 18.00:n jälkeen tai o sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä. Korotus ei koske lääkärintodistuksen antamista eikä lääkemääräyksen uusimista. Palkkiosta, jonka lääkäri tai hammaslääkäri on perinyt suorittamastaan tutkimuksesta, maksetaan korvaus tutkimuksen ja hoidon taksan mukaan. Jos asiakkaalle annetaan alennusta, tulee Kelalle toimitetuissa selvityksissä olla todellinen, alennettu palkkio kustakin toimenpiteestä. Korvauksen perusteena olevat korvaustaksat Valtioneuvoston asetuksella säädetään sairausvakuutuksen korvaustaksojen perusteet ja enimmäismäärät. Tämän asetuksen perusteella Kela vahvistaa taksat. Lääkärinpalkkiotaksassa olevat toimenpiteiden nimikkeet ja koodit ovat pääosin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämästä Toimenpideluokituksesta. 7

9 Sairausvakuutuksen periaatteita Hammashoidon taksassa olevien toimenpiteiden nimikkeet, koodit ja soveltamisohjeet perustuvat THL:n ylläpitämään Suun terveydenhuollon toimenpideluokitukseen. Tutkimuksen ja hoidon taksassa laboratorio- ja radiologisten tutkimusten sekä toimenpiteiden nimikkeet ja koodit noudattavat pääosin Suomen Kuntaliiton ylläpitämiä nimikkeistöjä. Fysioterapian toimenpiteiden, psykologisten tutkimusten, sairaanhoitajan antaman hoidon ja sytostaattihoidon nimikkeet ja koodit on määritelty Kelassa. Kela voi tarvittaessa antaa taksatulkinnan tutkimukselle tai toimenpiteelle, joka on toimenpideluokituksissa tai Suomen Kuntaliiton nimikkeistössä, mutta jolla ei ole vahvistettua korvaustaksaa. Jos toimenpide tai tutkimus ei sisälly mainittuihin luokituksiin, palvelujen tuottaja voi ehdottaa sitä kyseisen nimikkeistön tai luokituksen ylläpitäjälle. Ajan tasalla olevat taksaluettelot löytyvät Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen Jos sairaanhoitokustannukset ovat aiheutuneet liikennevahingosta, työtapaturmasta tai ammattitaudista, asiakas ohjataan hakemaan korvausta suoraan vakuutusyhtiöstä. Jos asiakkaalle on maksettu korvausta sairaanhoitokustannuksista tapaturma- tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, hänellä on oikeus saada SVL:n mukaista korvausta vain siltä osin kuin se ylittää muun lain mukaisen korvauksen. Asiakkaalla on oikeus saada potilasvahingosta aiheutuneista sairaanhoidon kustannuksista korvausta ensisijaisesti SVL:n perusteella. Jos asiakas on jo saanut sairaanhoidon kustannuksista korvausta potilasvahinkolain perusteella, sairausvakuutuskorvaus maksetaan Potilasvakuutuskeskukselle. Korvauksen hakeminen Korvausta sairaanhoidon kustannuksista on haettava Kelan toimistosta 6 kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta. Jos maksu on peritty etukäteen, korvausta voidaan hakea vasta kun hoito on annettu. Työpaikkakassan jäsenet voivat hakevat korvausta myös työpaikkakassastaan. Korvauksen hakijana voi olla asiakas, sosiaalihuollon toimielin tai asiakkaan antamalla valtakirjalla työnantaja tai vakuutusyhtiö. Asiakas, hänen huoltajansa, edunvalvojansa tai muu pääasiallisesti hakijasta huolehtiva henkilö täyttää korvaushakemuksen, vakuuttaa antamansa tiedot oikeiksi sekä allekirjoittaa hakemuksen. Tarvittaessa vakuutettu voi antaa valtakirjan korvauksen hakemiseen. Valtakirjan voi allekirjoittaa myös vakuutetun huoltaja tai edunvalvoja. 15 vuotta täyttäneellä vakuutetulla on oikeus itse hakea ja nostaa hänelle tuleva korvaus. Näin 15 vuotta täyttänyt vakuutettu on oikeutettu antamaan valtakirjan. Jos täysi-ikäiselle on määrätty edunvalvoja hoitamaan hänen taloudellisia asioitaan, valtuutuksen antaa edunvalvoja. Palvelujen tuottaja voi hakea korvausta solmittuaan Kelan kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä. Palvelujen tuottajan hakiessa korvausta asiakkaan puolesta, sitä on haettava 2 kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. Suorakorvausmenettelyssä ei täytetä korvaushakemusta eikä valtakirjaa. 8

10 Sairausvakuutuksen periaatteita Lomakkeet Sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten asiakkaan tulee esittää hoidon antajan selvitys tehdyistä tutkimuksista tai annetusta hoidosta. Selvitykset annetaan Kelan lomakkeilla. Näiden lomakkeiden sijaan voidaan käyttää myös muita lomakkeita, jotka Kelan terveysosasto on hyväksynyt. Lomakemallit lähetetään hyväksyttäväksi sähköpostitse osoitteeseen Palvelujen tuottajien antamat selvitykset ovat virallisia asiakirjoja. Niihin tehtyjen merkintöjen tulee vastata tehtyjä tutkimuksia ja toimenpiteitä. Korvaushakemuksena voidaan käyttää selvityslomakkeen kääntöpuolella olevaa lomaketta, Korvaushakemus Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, SV 127, tai erillistä Kelan hyväksymää lomaketta. Korvaushakemuksen voi täyttää ja tulostaa osoitteesta Jos asiakas hakee korvausta useista sairaanhoidon kustannuksista samalla kertaa, riittää yhden hakemuksen täyttäminen. Määrätessään sairaanhoitotoimenpiteitä lääkäri käyttää lomaketta Tutkimus- tai hoitomääräys, SV 3. Samalla lomakkeella palvelujen tuottaja antaa selvityksen sairaanhoitotoimenpiteistä korvauksen hakemista varten. Matkakorvauksen hakemista varten palvelujen tuottaja antaa asiakkaalle todistuksen käynnistä ja selvityksen erityisajoneuvon tarpeellisuudesta lomakkeella Todistus matkakorvausta varten, SV 67, tai vastaavalla Kelan hyväksymällä palvelujen tuottajan omalla lomakkeella. Tilitys sairaanhoitokustannuksista suorakorvausmenettelyssä, SV 132, on tarkoitettu suorakorvaussopimuksen tehneiden palvelujen tuottajien käyttöön. Lomaketta Tilitys Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, SV 131, käytetään, kun työnantaja, sosiaalihuollon toimielin tai vakuutusyhtiö hakee sairausvakuutuskorvausta tilityksenä Kelasta. Lomaketta Tilitys matkakustannuksista, SV 130, käyttävät kuljetuspalvelujen tuottajat matkakorvausten tilityksissä. Hakemuksen liitteet Asiakkaalle on aina annettava kuitti perityistä hoitomaksuista. Asiakkaan ei tarvitse toimittaa kuittia Kelalle korvaushakemuksen liitteenä, jos selvityslomakkeesta käy ilmi korvauksen ratkaisemiseksi tarvittavat tiedot. Palvelujen tuottajan hakiessa korvausta suorakorvaussopimusmenettelyllä asiakkaalle on annettava selvitys omavastuuosuuden maksamisesta. 9

11 Lääkärinpalkkiot Lääkärinpalkkiot Lääkärin perimästä palkkiosta korvataan korvaustaksan mukainen määrä, kun kyseessä on sairauden hoito tai raskaudesta tai synnytyksestä aiheutuneet kustannukset. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Myös sairausvakuutusetuutta varten annetusta lääkärinlausunnosta myönnetään korvausta. Taksaa voidaan korottaa 50 %, kun hoidon on antanut erikoislääkäri ja hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa. Lääkärinpalkkiotaksa jakautuu lääkärin vastaanottopalkkiotaksaan ja lääkärin toimenpidetaksaan. Vastaanottopalkkiotaksa on aikaperusteinen. Korvauksen perusteena on lääkärin vastaanottoon käyttämää aikaa vastaava taksa. Tähän sisältyvät vastaanoton yhteydessä tehdyt pientoimenpiteet sekä lääkemääräyksien uusiminen, joista ei makseta korvausta erikseen. Vastaanottopalkkiotaksan mukaan korvataan samana päivänä enintään tunnin kestäneestä käynnistä. Lääkärin toimenpiteet korvataan taksapäätöksen tai taksatulkintojen koodien ja nimikkeiden mukaan. Samalla käyntikerralla korvataan vain joko vastaanottokäynnin tai toimenpiteen taksan mukaan. Jos samalla kertaa tehdään useampi saman anatomisen alueen toimenpide, korvaus maksetaan vain yhdestä, kattavimmasta toimenpiteestä. 10

12 Tutkimus ja hoito Tutkimus ja hoito Lääkärin määräämät tutkimukset ja hoidot korvataan, jos ne on määrätty sairauden hoidon vuoksi tai ne ovat olleet tarpeellisia mahdollisen sairauden toteamiseksi. Hammaslääkärin määräämänä korvataan hammashoitoon liittyvät laboratorio- ja radiologiset tutkimukset sekä suuhygienistin tekemä tutkimus ja antama hoito. Lääkärin samalla kertaa määräämä tutkimus ja hoito korvataan enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta edellyttäen, että tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Samalla kertaa määrätty tarkoittaa saman lääkärin yhden päivän aikana antamia tutkimus- ja hoitomääräyksiä. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikana suoritettuja tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä. Yksityissairaalan vuodeosastolla suoritetut tutkimus- ja hoitotoimenpiteet katsotaan samalla kertaa määrätyiksi, jos ne on suoritettu viikon kuluessa ensimmäisestä tutkimuksesta tai hoitotoimenpiteestä. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämä hoito tai tutkimus korvataan, kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut sairausvakuutuslaissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö tai silloin, kun tutkimus tai toimenpide on suoritettu yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä. Muulla terveydenhuollon ammattihenkilöllä tarkoitetaan sairausvakuutuslaissa sairaanhoitajaa, terveydenhoitajaa, kätilöä, fysioterapeuttia, laboratoriohoitajaa, erikoishammasteknikkoa, psykologia ja suuhygienistiä, jolle Valvira on myöntänyt oikeuden harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä. Kela ylläpitää Valviran tietoihin perustuvaa rekisteriä lääkäreistä, hammaslääkäreistä ja muista sairausvakuutuslaissa mainituista ammattihenkilöistä. Yksityisen terveydenhuollon palveluja tuottavalla toimintayksiköllä tulee olla lupaviranomaisen (aluehallintovirasto eli AVI tai Valvira) lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen (laki yksityisestä terveydenhuollosta 152/1990). SVL:n mukainen korvaus voidaan myöntää niistä palveluista, jotka lupaviranomaisen päätöksen mukaan kuuluvat palvelujen tuottajan toimialoihin. Kela ylläpitää rekisteriä luvan saaneista yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajista. Tutkimuksena ja hoitona korvataan laboratoriotutkimukset sairaanhoitotoimenpiteet radiologiset tutkimukset ja toimenpiteet säde- ja sytostaattihoito fysioterapia psykologin tutkimukset. 11

13 Tutkimus ja hoito Sairaanhoitotoimenpiteiden korvaaminen Sairaanhoitajan antama hoito korvataan aikaperusteisen taksan mukaan. Lisäksi voidaan korvata hoidon tarpeen tai seurannan arvioimiseksi tarpeellinen tutkimus. Korvaus suoritetaan yksityislääkärin määräämästä tarpeellisesta sairaanhoidosta, jonka sisällön lääkäri määrittelee. Lääkärin määräyksestä tulee ilmetä hoidon aihe, tehtävät toimenpiteet ja hoitokertojen tiheys. Jos hoito on tarpeen antaa asiakkaan luona, tulee lääkärin perustella se erikseen määräyksessä. Sairaanhoitotoimenpiteiden taksaa voidaan korottaa 50 % silloin, kun hoito on annettu lääkärin määräyksen perusteella asiakkaan luona. Korvausta maksetaan vain sairaanhoitajan itsenäisestä työstä. Korvausta ei makseta esimerkiksi lääkärin toimenpiteisiin liittyvästä avustamisesta työstä sairaalan vuodeosastolla kodin hoidosta henkilökohtaisista avustamistoimenpiteistä sairaanhoitajan antamasta psykoterapiasta ympärivuorokautisesta valvonnasta laboratorionäytteiden otosta kotisynnytyksestä. Lääkärin samalla kertaa määräämä hoito korvataan yhden määräyksen perusteella enintään 15 hoitokerralta. Hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikana suoritettuja hoitotoimenpiteitä. Hoitopäivään voi sisältyä yksi tai useampi hoitokäynti. Jos saman päivän aikana on useita käyntejä, niihin käytetyt ajat yhdistetään yhdeksi ajaksi. Korvattavan hoidon hoitoaika lasketaan todellisen hoitotoimenpiteeseen käytetyn ajan mukaan, mutta yleensä enintään tunnin ajalta vuorokaudessa. Yli tunnin kestävää hoitoaikaa voidaan korvata vain erityisestä syystä, kuten kuolevaa potilasta hoidettaessa. Tällöin korvaus suoritetaan hoitoon käytetyn ajan mukaan. Enimmäismäärä voi olla kaksi tuntia hoitopäivää kohden. Selvityslomakkeelle merkitään toimenpidekoodit 901D ja 901E x 4. Hoidon antanut sairaanhoitaja antaa selvityksen tutkimus- ja hoitomääräyslomakkeella tekemistään hoidoista tai toimenpiteistä. Lomakkeelle eritellään hoitoon käytetty aika ja käyntipäivät. Hoitotoimenpiteeseen käytettyyn aikaan sisältyy myös siihen liittyvä tarpeellinen seuranta ja valvonta, esimerkiksi toimenpiteen "Lääkeruiskeen antaminen ihon alle" voidaan katsoa kestävän noin 20 min. Sairaanhoitajan tekemä tutkimus voidaan korvata enintään tunnin ajalta vuorokaudessa. Kun kyseessä on lääkärin määräämä kotikäynti, palvelun tuottaja erittelee matkaan käytetyn ajan. Matka-aika otetaan huomioon enintään sen mukaan, kuinka kauan matka olisi kestänyt lähimmästä terveyskeskuksesta asiakkaan luo. Lymfaterapian korvaaminen Lymfaterapiaa korvataan fysioterapeutin tai sairaanhoitajan antamana poikkeustapauksissa silloin, kun lymfajärjestelmän vaurioitumisesta johtuvan lymfaödeeman on aiheuttanut 12

14 Tutkimus ja hoito rintasyöpäleikkaus tai muu laaja kirurginen toimenpide o laajan kirurgisen toimenpiteen tulee ensisijaisesti kohdistua vartalon, kainalon tai nivustaipeen alueille. sädehoito nivustaipeeseen, lantioon tai kainaloon krooninen infektio (lähinnä erysipelas) synnynnäinen imusuoniston kehityshäiriö, myös myöhemmällä iällä ilmenevä. Laskimon tukosten turvotukset eivät pääsääntöisesti oikeuta lymfaterapian korvauksiin. Lymfaterapian kustannuksista ei korvata suorakorvausmenettelyllä, koska lymfaterapian korvattavuus ratkaistaan erikseen lääkärinlausunnon perusteella. Lääkekustannukset SVL:n mukaan korvataan lääkärin, hammaslääkärin tai sairaanhoitajan määräämät, korvattavat lääkkeet. Korvattavalla lääkkeellä tarkoitetaan sairauden hoitoon määrättyä lääkettä, jolle Lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan. Lisäksi korvattavia ovat ne lääketieteellisin perustein välttämättömät itsehoitolääkkeet, joille on vahvistettu korvattavuus ja kohtuullinen tukkuhinta. Myös apteekissa valmistetut lääkkeet ovat korvattavia, jos ne voidaan rinnastaa korvattaviin myyntiluvallisiin lääkkeisiin. Korvausta maksetaan vain apteekista lääkemääräyksellä ostetuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista. Lääkemääräys on voimassa vuoden sen antamis- tai uusimispäivästä lukien. Lääkärin tai hammaslääkärin asiakkaalleen vastaanotolla antamat lääkkeet jäävät korvauksen ulkopuolelle. Lääkkeen korvaukset lasketaan prosenttiosuutena lääkkeen hinnasta. Korvausryhmät ovat peruskorvaus (35 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta) alempi erityiskorvaus (65 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta) ylempi erityiskorvaus (100 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta kolmen euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta). Korvausta maksetaan kerralla enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaavasta lääkemäärästä. Sairausvakuutuskorvaus vähennetään valmisteiden hinnasta jo apteekissa, kun asiakas esittää Kela-korttinsa. Jos lääkäri tai hammaslääkäri perii palkkion lääkemääräyksen uusimisesta puhelimitse tai puhelinlääkemääräyksen antamisesta, apteekki perii asiakkaalta palkkiosta vain omavastuuosuuden silloin, kun lääke korvataan apteekin kautta. Erityiskorvattavat lääkkeet Valtioneuvoston asetuksella säädetään erityiskorvaukseen oikeuttavista vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista. Lääkkeiden hintalautakunta päättää näissä sairauksissa erityiskorvattavista lääkkeistä. Lääkkeen erityiskorvattavuus voidaan rajoittaa koskemaan vain tiettyä sairauden muotoa tai vaikeusastetta. 13

15 Tutkimus ja hoito Kela päättää lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeen erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua. Oikeutta lääkkeiden erityiskorvaukseen tai kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen valtioneuvoston asetusten mukaisissa sairauksissa on haettava Kelan toimistosta. Hakemuksella tarkoitetaan yleensä asiakkaan Kelaan toimittamaa B-lääkärinlausuntoa. Asiakkaan kanssa sovittaessa myös lääkäri voi toimittaa lääkärinlausunnon Kelaan. Myönnetystä erityiskorvausoikeudesta tehdään merkintä asiakkaalle toimitettavaan uuteen Kela-korttiin. Lääkkeiden erityiskorvausta ja kliinisten ravintovalmisteiden korvausta maksetaan kustannuksista, jotka ovat syntyneet sen jälkeen kun asiakas on toimittanut vaikean ja pitkäaikaisen sairauden osoittavan hakemuksen (lääkärinlausunto B) Kelaan. Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet Lääkkeiden hintalautakunta voi rajoittaa lääkevalmisteen peruskorvattavuuden tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin. Kela voi tarkemmin päättää tarvittavista selvityksistä ja lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta rajoitetusti peruskorvattavan lääkkeen korvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua. Rajoitetusti peruskorvattavan lääkkeen korvaamiseksi tarvittava selvitys on lääkärinlausunto B tai joidenkin lääkkeiden kohdalla lääkärin reseptiin tekemä merkintä. Korvausta rajoitetusti peruskorvattavien lääkkeiden kustannuksista tulee hakea 6 kuukauden kuluessa lääkkeen ostosta. Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista Kela seuraa asiakkaan maksettavaksi jääviä lääkekustannuksia ja lähettää hänelle tiedon lisäkorvaukseen oikeuttavan vuotuisen omavastuuosuuden ylittymisestä. Lisäkorvaus on 100 prosenttia 1,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta. Jos ostettu lääke kuuluu viitehintajärjestelmään ja sen myyntihinta on viitehintaa kalliimpi, asiakas maksaa viitehinnan ylittävän osuuden itse. Vuotuisen omavastuuosuuden ylittymisen jälkeen asiakas voi saada lääkkeiden lisäkorvauksen suoraan apteekissa, kun hän esittää jokaisen lääkemääräyslääkeoston yhteydessä Kela-kortin lisäksi Kelan lähettämän erillisen ilmoituksen 'Lääkkeiden lisäkorvaus, ilmoitus apteekkia varten'. Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä Asiakkaalle määrätty vaihtokelpoinen lääkevalmiste vaihdetaan apteekissa halvempaan valmisteeseen, jos lääkkeen määrääjä tai ostaja eivät kiellä vaihtoa. Osa vaihtokelpoisista lääkevalmisteista kuuluu viitehintajärjestelmään. Näille lääkkeille on määritelty viitehinta. Jos lääkkeen ostaja kieltää lääkkeen vaihdon viitehintaiseen valmisteeseen, maksetaan korvaus korkeintaan viitehinnasta ja ostaja maksaa itse viitehinnan ylittävän osuuden. Viitehinnan ylittävä osuus ei kerrytä asiakkaan vuotuista omavastuuosuutta. Annosjakelu Annosjakelulla tarkoitetaan toimintaa, jossa apteekki toimittaa asiakkaan lääkkeet erissä valmiiksi kerta-annoksiksi jaeltuina. Apteekin annosjakelusta perimästä palkkiosta makse- 14

16 Tutkimus ja hoito taan korvausta tietyin edellytyksin. Korvaus on 42 prosenttia enintään 3,00 euron suuruisen palkkion määrästä viikkoa kohti. Lisätietoja lääkekorvauksista yksityiskohtaisia tietoja erityiskorvausoikeuksien edellytyksistä rajoitetusti peruskorvattavien lääkkeiden korvaamisen edellytyksistä kliinisten ravintovalmisteiden korvaamisen edellytyksistä lääkkeiden hinnoista ja korvattavuudesta keskenään vaihtoehtoisista lääkevalmisteista saa ja 15

17 Matkakustannukset Matkakustannukset Kela maksaa SVL:n perusteella korvausta sairauden tai Kelan järjestämän kuntoutuksen vuoksi tehdyn matkan aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Matkakorvaus myönnetään yleensä siihen lähimpään lääkäriin, hammaslääkäriin, tutkimus- tai hoitopaikkaan, jossa asiakas voi saada terveydentilansa vaarantumatta SVL:ssa tarkoitetun tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon. Jos kunta maksaa asiakkaan hoidon maksusitoumuksella tai ostopalveluna, korvataan matka sinne, mistä asiakas saa hoidon. Jos asiakas on saanut hoidon palveluseteliä käyttämällä tai hän on itse valinnut hoitopaikan terveydenhuollon valinnanvapauden perusteella, matka korvataan enintään oman kunnan pääterveyskeskukseen (perusterveydenhuolto) tai oman erityisvastuualueen yliopistosairaalaan (erikoissairaanhoito). Matkustustapa Matkojen korvaamisen yleisperiaate on, että matka korvataan halvimman käytettävissä olevan matkustustavan mukaan ottaen huomioon asiakkaan terveydentila. Ensisijaisesti matkat korvataan joukkoliikenteen taksojen mukaan. Jos hoitolaitoksessa perustellusti katsotaan, että asiakas ei voi sairautensa takia käyttää joukkoliikennettä, voidaan matkasta aiheutuneet kustannukset korvata erityisajoneuvon, kuten taksin, käytön mukaan. Terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi asiakkaan terveydentilan perusteella erityisajoneuvon tarpeellisuuden, joka merkitään perusteluineen asiakkaalle annettavalle lomakkeelle Todistus matkakorvausta varten, SV 67. Jos asiakas ei terveydentilansa vuoksi sovellu yhteiskuljetukseen, tulee myös siitä merkitä tieto lomakkeelle perusteluineen. Todistus SV 67 voidaan kirjoittaa kertamatkalle, määräajaksi tai toistaiseksi. Arvioitaessa asiakkaan erityiskulkuneuvon tarvetta on syytä huomioida, että invataksi/esteetön ajoneuvo on tarkoitettu henkilölle, joka on liikuntakyvytön kulkee koko matkan ajan pyörätuolissa istuen tarvitsee paarikuljetuksen ei pysty siirtymään edes autettuna pyörätuolista autoon/autosta pois apuväline on niin iso, että se ei mahdu tavalliseen taksiin Kokoon taittuva pyörätuoli on yleensä mahdollista kuljettaa myös henkilöautomallisen taksin tavaratilassa. Tällöin yleensä kuljettaja avustaa asiakasta tarvittaessa ajoneuvoon ja ajoneuvosta siirtymisessä riippumatta siitä, millä ajoneuvolla matka tehdään. Matka julkiseen terveydenhuoltoon Kun asiakas tekee matkan julkisen terveydenhuollon yksikköön tai Kelan järjestämään kuntoutukseen joukkoliikenteellä tai alle 100 kilometrin yhdensuuntaisen matkan omalla autolla, hänen ei tarvitse esittää matkakorvaushakemuksen liitteeksi erillistä selvitystä käynnistä tai todistusta terveydenhuollosta. Erillistä todistusta ei tarvita myöskään silloin, jos asiakkaalla on pitkäaikainen todistus erityisajoneuvon tarpeellisuudesta. Oman auton käytöstä aiheutuvien kustannusten korvausperuste on 0,20 euroa kilometriltä. 16

18 Matkakustannukset Matka yksityiseen terveydenhuoltoon Kun asiakas tekee matkan yksityisen terveydenhuollon yksikköön, asiakas tai taksiautoilija liittää hakemukseen lomakkeen Todistus matkakorvausta varten, SV 67. Samoin menetellään myös silloin, kun asiakas tekee matkan yksityisen palveluntuottajan luokse, joka on vuokrannut kunnalta tai kuntayhtymältä tilat yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottamista varten. Jos asiakkaalla on voimassa oleva pitkäaikainen todistus matkakorvausta varten, hakemuksen liitteeksi riittää myös muu selvitys, josta käy ilmi, että tehty tutkimus tai annettu hoito on sairausvakuutuksesta korvattavaa. Mikäli asiakas asuu alueella, jossa taksimatkojen osalta on siirrytty valtakirjamenettelystä suorakorvausmenettelyyn, asiakas säilyttää itsellään 6 kuukauden ajan terveydenhuollosta saamansa Todistus matkakorvausta varten, SV 67. Liikenneolosuhteet Jos asiakas käyttää erityisajoneuvoa liikenneolosuhteista johtuvista syistä, asiakas perustelee nämä olosuhteet hakemuksessaan tai tilatessaan taksimatkaa suorakorvausmatkana, tilausvälitysyhtiölle. Terveydenhuollon ammattihenkilön matka Sairausvakuutus korvaa myös lääkärin ja hammaslääkärin tekemiä matkoja asiakkaan luokse. Lääkärin määräyksestä korvataan myös muun terveydenhuollon ammattihenkilön (esim. sairaanhoitaja, suuhygienisti, fysioterapeutti) tekemä matka asiakkaan luo. Matkakustannukset korvataan asiakkaan kustannuksina. Niitä ei voi liittää suorakorvaussopimustilitykseen. Perheenjäsen tai saattaja Korvausta maksetaan myös asiakkaan perheenjäsenen tai muun tähän verrattavan henkilön erikseen tekemistä matkoista. Edellytyksenä on, että asiakasta hoitava lääkäri on pitänyt omaisen hoitoon osallistumista tarpeellisena hoidon toteutumisen kannalta ja on kirjoittanut tästä käyntikohtaisen, yksilöidyn selvityksen. Jos asiakas tarvitsee matkan aikana välttämättä saattajan, myös saattajan matkasta johtuvat kustannukset oikeuttavat korvaukseen. Omavastuu Matkakustannukset korvataan SVL:n perusteella siltä osin kuin ne yhteen suuntaan tehtyä matkaa kohti ylittävät omavastuuosuuden (14,25 euroa). Jos matkakustannusten omavastuuosuudet ylittävät kalenterivuoden aikana vuotuisen omavastuuosuuden (242,25 euroa), ylittävä osa korvataan kokonaan. Yöpymisraha Jos asiakas, saattaja tai perheenjäsen joutuu matkan aikana yöpymään asiakkaan tutkimuksen tai hoidon vuoksi tai liikenneolosuhteista johtuvista syistä, maksetaan asiakkaalle korvausta enintään 20,18 euroa yöltä. Asiakkaan tulee esittää kuitti syntyneistä yöpymiskustannuksista. 17

19 Suorakorvausmenettely Sairaanhoitajan antaman hoidon suorakorvausmenettely Suorakorvausmenettely Suorakorvausmenettely koskee lääkärin, hammaslääkärin ja suuhygienistin palkkioita, erikoishammasteknikon rintamaveteraanille tai miinanraivaajalle antaman kokoproteesihoidon palkkioita, tutkimusta ja hoitoa sekä ambulanssilla ja helikopterilla tehtyjä matkoja. Taksimatkojen suorakorvausmenettely laajenee sairaanhoitopiireittäin koko maahan. Suorakorvausmenettely perustuu sairausvakuutuslakiin (SVL), jonka perusteella SVL:n mukainen korvaus maksetaan palvelujen tuottajalle, kun tämä perii asiakkaalta omavastuuosuuden ja tekee tilityksen Kelaan sopimuksen mukaisesti. Maksaessaan palvelujen tuottajalle lääkärin- tai hammaslääkärinpalkkion, tutkimuksen tai hoidon kustannuksista SVL:n mukaisella korvauksella vähennetyn hinnan, asiakas tietoisesti hyväksyy menettelyn ja siirtää oikeutensa korvaukseen palvelujen tuottajalle. Suorakorvausmenettelyn noudattaminen ei estä palvelujen tuottajaa perimästä sairausvakuutuskorvaukseen oikeutetulta asiakkaalta hoidon kokonaishintaa, jolloin tämä hakee korvauksen itse Kelasta. Asiakas voi halutessaan maksaa hoidon kustannukset kokonaan itse ja hakea korvausta Kelasta. SVL:ssa on suorakorvausmenettelyä koskeva, hallintolain säännöksistä poikkeava menettelytapa asiakkaalle annettavasta päätöksestä. Sen mukaan Kela lähettää asiakkaalle kirjallisen päätöksen vain tämän pyynnöstä silloin, kun korvaus maksetaan hakemuksen mukaisesti. Päätöstä on pyydettävä 6 kuukauden kuluessa palvelun saamisesta. Kela kuitenkin lähettää kirjallisen päätöksen sekä asiakkaalle että palvelujen tuottajalle aina, jos korvaus evätään kokonaan tai osittain. Asiakas voi tarkistaa omia etuustietojaan Suorakorvausmenettelyn soveltaminen edellyttää aina Kelan kanssa solmittavaa suorakorvaussopimusta. Tällä menettelyllä korvausta voi hakea vain Kelan vakuutuspiirin kanssa sopimuksen tehnyt palvelujen tuottaja, jonka suorakorvaussopimus on voimassa palvelun antamisajankohtana. Suorakorvaussopimus ei vaikuta palvelujen tuottajan oikeuteen määrätä perimänsä palkkion suuruutta, eikä suorakorvaussopimuksella ole vaikutusta korvauksen määrään. Suorakorvausmenettelyä koskevat samat periaatteet kuin sairausvakuutuskorvauksen maksamista. Tällä perusteella suorakorvausmenettelyä voidaan soveltaa henkilöihin, jotka ovat Suomessa sairausvakuutettuja. He osoittavat oikeutensa suorakorvaukseen Kela-kortilla tai henkilökortilla, johon on liitetty sairausvakuutustiedot. ovat muissa EU-maissa asuvia eläkkeensaajia tai heidän perheenjäseniään, joiden sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa. He osoittavat oikeutensa suorakorvaukseen Suomesta myönnetyllä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, jonka etupuoli on sininen ja kääntöpuoli vihreä. eivät ole julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa sairaalassa tai muussa hoitolaitoksessa. Suorakorvaus voidaan myöntää myös työpaikkakassaan kuuluvalle asiakkaalle syntyvistä kustannuksista, jos palvelujen tuottaja ei ole sopinut erikseen muusta menettelystä työ- 18

20 Suorakorvausmenettely paikkakassan kanssa. Työpaikkakassaan kuulumisesta on merkintä asiakkaan Kelakortissa. Kustannus sisällytetään suorakorvaustilitykseen samalla tavoin kuin muiden suorakorvausasiakkaiden kustannukset. SVL mahdollistaa suorakorvausmenettelyyn kuuluvan käynnin yhteydessä asiakasta koskevien tietojen, mm. vakuutukseen kuuluminen, välittämisen palvelujen tuottajalle Kelasta teknisen käyttöyhteyden avulla. Tietojen luovuttaminen edellyttää sopimusta teknisen käyttöyhteyden luomisesta palvelujen tuottajan ja Kelan välille. Kela ja etujärjestöt sopivat menettelyn käyttöönottamisesta erikseen. Menettelyyn liittyminen Suorakorvausmenettelyyn voivat liittyä itsenäisinä ammatinharjoittajina toimivat sekä lupaviranomaisen (AVI, tai Valvira) luvan saaneet yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajat. Sairaanhoitajaliittoon kuuluva palvelujen tuottaja voi halutessaan liittyä suorakorvausmenettelyyn tekemällä liittymissopimuksen (runkosopimuksen liite 1) toimipaikkansa tai muun erikseen sovitun Kelan vakuutuspiirin kanssa. Jos palvelujen tuottajalla on liikkuva hoitoyksikkö, hän tekee liittymissopimuksen Kelan yhden vakuutuspiirin kanssa sillä vakuutusalueella, jossa palvelujen tuottaja toimii. Suorakorvauksen tilitystietojen konekieliseen toimittamismenettelyyn (atk-menettely) liitytään liittymissopimuksen liitteellä 2. Sairaanhoitajaliittoon kuulumaton palvelujen tuottaja voi liittyä suorakorvausmenettelyyn tekemällä erillisen liittymissopimuksen Kelan vakuutuspiirin kanssa. Palvelujen tuottaja asioi kaikissa suorakorvausmenettelyyn liittyvissä sopimusasioissa sen vakuutuspiirin kanssa, jonka kanssa hän on tehnyt liittymissopimuksen. Vakuutuspiiri opastaa palvelujen tuottajaa tarvittaessa suorakorvausmenettelyä koskevien säännösten ja ohjeiden sekä taksojen soveltamisessa. Itsenäinen ammatinharjoittaja voi liittyä luvan saaneen yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajan solmimaan suorakorvaussopimukseen, jos osapuolet näin keskenään sopivat. Tällöin itsenäisellä ammatinharjoittajalla ei voi olla suorakorvaussopimusta samassa toimintayksikössä itsenäisenä ammatinharjoittajana. Hänellä voi olla kuitenkin suorakorvaussopimus toimiessaan itsenäisenä ammatinharjoittajana toimintayksikön ulkopuolella. Jos itsenäinen ammatinharjoittaja toimii usealla paikkakunnalla, riittää, kun hän tekee yhden liittymissopimuksen itsenäisenä ammatinharjoittajana. Tässä tapauksessa suorakorvausmenettelyn piiriin kuuluvat vastaanottopaikat ilmoitetaan liittymissopimuksessa. Kun itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva henkilö tekee oman liittymissopimuksen, hän tekee tilitykset itse käyttäen palvelujen tuottajan tunnisteena yksilöintitunnusta. Kun itsenäisen ammatinharjoittaja liittyy palvelun tuottajan solmimaan liittymissopimukseen, tilityksen Kelaan tekee liittymissopimuksen tehnyt palvelun tuottaja. Muutoksista ilmoittaminen Palvelujen tuottajan on ilmoitettava lupaviranomaiselle terveydenhuollon palvelujen olennaisesta muutoksesta tai niiden lopettamisesta. Lupaviranomainen lähettää tiedot muutoksista Kelaan. 19

21 Suorakorvausmenettely Sopimusmenettelyn toimivuuden kannalta on tärkeää, että palvelujen tuottaja ilmoittaa myös sopimuksen tehneelle vakuutuspiirille palvelujen tuottajan tietojen ja toiminnan muutoksista, joilla voi olla vaikutuksia sopimukseen tai sen voimassaoloon. Sopimukseen vaikuttavia tietoja ovat esimerkiksi nimen tai osoitteen muuttuminen, lupaehtojen tai toimialojen muutokset, toiminnan loppuminen ja yrityksen tai sen osan myyminen tai yritysmuodon muuttuminen. Sopimus on irtisanottava, kun toiminta loppuu tai yritys myydään. Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet Sairausvakuutukseen kuulumisen tarkistaminen Palvelujen tuottaja tarkistaa asiakkaan oikeuden suorakorvaukseen voimassa olevasta asiakirjasta, joita ovat kuvaton ja kuvallinen Kela-kortti henkilökortti, jossa on sairausvakuutustiedot Suomen myöntämä eurooppalainen sairaanhoitokortti, jonka etupuoli on sininen ja kääntöpuoli vihreä. Oikeutta suorakorvaukseen ei voi osoittaa Suomen myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, joka on molemmin puolin sininen, eikä myöskään muiden maiden myöntämillä eurooppalaisilla sairaanhoitokorteilla. Jos asiakas ei esitä suorakorvausmenettelyyn oikeuttavaa asiakirjaa tai jos hän on hoidossa julkisessa sairaalassa tai hoitolaitoksessa, palvelujen tuottaja perii maksun kokonaan, jolloin asiakas hakee korvauksen Kelasta. Omavastuuosuuden periminen Palvelujen tuottajan on aina perittävä asiakkaalta SVL:n perusteella määräytyvä omavastuuosuus. Kun palvelujen tuottaja perii omavastuun, asiakkaan kuitista tulee näkyä, kenen liittymissopimuksen tehneen palvelujen tuottajan palkkiosta on kyse. Palvelujen tuottajan on tiedettävä antamansa palvelun SVL:n mukainen korvaus voidakseen laskea omavastuuosuuden, joka tulee asiakkaan itsensä maksettavaksi. Ajantasainen luettelo taksoista löytyy Tietojärjestelmien käyttöön tarkoitettu ascii-muotoinen taksa vaatii käyttöluvan, jonka palvelujen tuottaja voi hakea sähköpostitse osoitteesta Kelan terveysosasto tiedottaa taksamuutoksista palvelujen tuottajille. Suorakorvausmenettelyssä korvaus suoritetaan niistä hoidoista, toimenpiteistä ja tutkimuksista, jotka ovat Kelan taksapäätöksessä tai joille on annettu taksatulkinta. Menettelyn ulkopuolelle rajataan tutkimukset ja hoitotoimenpiteet, joista korvaus myönnetään poikkeustapauksissa erikseen määriteltyjen lääketieteellisten edellytysten täyttyessä. Korvauksen perusteena olevat taksat ovat enimmäismääriä, joiden perusteella korvausta enintään maksetaan. Jos toimenpiteestä peritty palkkio on pienempi kuin toimenpidettä vastaava taksa, korvaus maksetaan peritystä palkkiosta. Jos palvelujen tuottaja antaa asiakkaalle alennusta esimerkiksi 10 %, on alennus laskettava jokaisesta toimenpiteestä erikseen ennen korvausperusteen määräämistä. Kelalle ilmoitettavan perityn maksun on oltava sama, jonka asiakas maksaisi palvelusta ilman sairausvakuutuskorvausta. 20

22 Suorakorvausmenettely Asiakkaalle annettavat selvitykset Palvelujen tuottaja antaa asiakkaalle kuitinomavastuuosuuden maksamisesta. Kuitissa tulee olla päiväys ja muut tositteen yksilöintitiedot, palvelujen tuottajan virallinen, lupaviranomaisen myöntämän luvan mukainen nimi tai itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan sairaanhoitajan nimi, palvelun kokonaishinta, sairausvakuutuskorvaus ja asiakkaan maksama omavastuuosuus. Kuitista tulee ilmetä erikseen kustannukset, jotka eivät kuulu SVL:n nojalla korvattaviin kustannuksiin, esimerkiksi toimistomaksut ja kustannukset, joista korvausrajoitusten vuoksi ei makseta korvausta. Jos asiakkaalle annetaan lasku, vastaavien tietojen tulee ilmetä laskusta. Jos asiakas hakee korvauksen Kelasta itse, palvelun tuottaja antaa hänelle selvitykset annetusta hoidosta ja tehdyistä tutkimuksista tavanomaisilla Kelan hyväksymillä lomakkeilla. Jos asiakas tarvitsee selvityksen vakuutusyhtiötä, työnantajaa tai muuta omavastuuosuuden maksajaa varten, palvelujen tuottaja antaa sen. Selvityksen tulee erottua Kelan lomakkeista sekaannusten ja kaksinkertaisen korvauksen maksamisen ehkäisemiseksi. Mainonta Palvelujen tuottajan soveltaessa suorakorvausmenettelyä tulee asiakkaalle ilmoittaa palvelun kokonaishinta. Palvelujen tuottajan tulee pidättyä sellaisesta mainonnasta, josta asiakkaalle syntyy virheellinen käsitys siitä, että palvelun hinta on suorakorvausmenettelyn vuoksi edullisempi kuin se muuten olisi. Palvelujen tuottaja voi ilmoittaa käytössään olevasta suorakorvausmenettelystä. Tietojen antaminen Kelalle Palvelujen tuottajan on tarvittaessa annettava Kelan vakuutuspiirille tiedot suorakorvaussopimuksen piiriin kuuluvista itsenäisistä ammatinharjoittajista ja palveluja tuottavista yrityksistä. Palvelujen tuottaja on muiden säännösten perusteella velvollinen säilyttämään potilasasiakirjat siten kuin sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muuhun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä on säädetty, ja näyttämään toteen, että Kelan vakuutuspiirille toimitetut tiedot vastaavat tehtyjä toimenpiteitä. Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn Suorakorvausmenettely ei koske SVL:n 13 luvun 1 ja 2 :n nojalla korvattavaa työterveyshuoltoa, sairaanhoitoa ja muuta terveydenhuoltoa. Työnantajien työntekijöilleen ja yrittäjän itselleen muutoin kuin edellä mainittujen pykälien nojalla kustantaman sairaanhoidon kustannukset voidaan korvata suorakorvausmenettelyllä. Mahdollisissa työtapaturmatilanteissa, todetuissa ammattitaudeissa tai liikennevahingoissa, joissa asiakas ei ole vielä tehnyt vahinkoilmoitusta tai saanut korvauspäätöstä vakuutusyhtiöltä, palvelujen tuottaja voi hakea korvausta Kelasta sopimuksen perusteella. Jos asiakas on saanut vakuutusyhtiöltä lakisääteisen työtapaturma- tai liikennevakuutuksen tai ammattitautilain perusteella korvauspäätöksen ja hän on tullut tutkimukseen tai hoitoon saman vamman tai sairauden vuoksi, palvelujen tuottaja ei voi hakea korvausta suo- 21

23 Suorakorvausmenettely rakorvausmenettelyllä. Palvelujen tuottajan tulee ohjata asiakasta hakemaan korvausta vakuutusyhtiöstä. Asiakkaalla on oikeus kuitenkin hakea korvausta myös Kelasta. Kun kysymyksessä on työtapaturma tai ammattitauti ja asiakkaalla on mukanaan työnantajan antama vakuutustodistus, palvelujen tuottajan tulee laskuttaa suoraan vakuutustodistukseen merkittyä tapaturmavakuutuslaitosta. Jos asiakkaalla on vapaaehtoinen vakuutus, kustannuksista voidaan hakea korvausta suorakorvausmenettelyllä. Tällöin palvelujen tuottaja voi laskuttaa omavastuuosuuden suoraan vakuutusyhtiöltä. Suorakorvausmenettelyllä ei voida korvata kustannuksia, jotka kunta maksaa maksusitoumuksella toimeentulotukena asiakkaan puolesta. Tilitystietojen toimittaminen Kelaan Tilitys on toimitettava Kelan vakuutuspiiriin 2 kuukauden kuluessa palvelun antamisesta, joksi katsotaan toimenpiteen suorittamispäivämäärä. Kelalle toimitettavissa tilityksissä ei ilmoiteta sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jääviä kustannuksia, kuten toimistomaksuja ja laitososuuksia. Tilitykseen ei liitetä myöskään sellaisten toimenpiteiden kustannuksia, joista ei makseta korvausta, eikä tekemättömistä toimenpiteistä perittyjä maksuja. Tilitystiedot lomakkeilla Suorakorvausmenettelyssä Kela maksaa palvelujen tuottajalle sairausvakuutuskorvauksen tämän toimittamien tilitystietojen perusteella. Tilityslomakkeelle, SV 132, tai vastaavalle lomakkeelle merkitään jokaisen asiakkaan nimi ja henkilötunnus, kustannukset, SVL:n mukainen korvaus ja omavastuuosuus. Omavastuuosuudesta ilmoitetaan maksupäivä tai annetun tilisiirron eräpäivä. Tämä riittää hoidosta annettujen selvityslomakkeiden kanssa selvitykseksi asiakkaan maksamasta omavastuuosuudesta, eikä hakemukseen tarvitse liittää kuittia omavastuuosuuden maksamisesta. Tilityksen tekijä vahvistaa lomakkeella annetut tiedot allekirjoituksellaan. Tilityslomakkeen liitteenä palvelujen tuottaja toimittaa Kelaan lääkärien omakätisesti allekirjoittamat Tutkimus- tai hoitomääräys, SV 3 -lomakkeet, joille hoidon antaja on selvittänyt antamansa hoidon käyttäen sairaanhoitotoimenpiteiden taksaluettelon koodeja. Selvityksissä tulee olla käyntipäivä, toimenpiteen tai tutkimuksen koodi ja nimi sekä peritty hinta. Palvelujen tuottaja voi käyttää tilitystietojen toimittamisessa Kelan lomakkeiden sijasta myös omia lomakkeitaan, jos ne on hyväksytty Kelan terveysosastolla. Lomakemallit lähetetään hyväksyttäväksi sähköpostitse osoitteeseen lomakkeet@kela.fi. Hakemukseen ei tarvitse liittää kuittia omavastuuosuuden maksamisesta, kun vastaavat tiedot ilmoitetaan tilityslomakkeella SV 132 tai vastaavalla. 22