Kela ja lääkekorvaukset

Transkriptio

1 Kela ja lääkekorvaukset 1

2 Korvausjärjestelmä ja lääkkeen korvattavuus 2

3 Lääkehuollon ja lääkekorvausjärjestelmän tavoitteita Mahdollistaa tehokas, turvallinen, tarkoituksenmukainen ja taloudellinen lääkehoito kaikille sitä tarvitseville. Turvata koko maan kattava lääkehuolto. Edistää kustannus-vaikuttavaa lääkkeiden käyttöä ja lääkemääräyskäytäntöä. Pitää potilaiden ja yhteiskunnan lääkekustannukset kohtuullisina. 3

4 Miten lääkevalmiste saa korvattavuuden? Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta (Hila) päättää lääkkeen kuulumisesta korvausjärjestelmään. Hila vahvistaa lääkkeen korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan. 4

5 Miten lääkevalmiste saa korvattavuuden? Korvattavuus ja hinta vahvistetaan lääkeyrityksen hakemuksen perusteella. Korvattavuus hyväksytään enintään valmisteen hyväksytyn käyttöaiheen laajuisena. 5

6 Mikä on Kelan rooli lääkekorvauksissa? Kela vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanosta. Kela päättää yksittäisten potilaiden oikeuksista erityiskorvaukseen tai rajoitettuun korvaukseen. Apteekit toteuttavat Kelan kanssa yhteistyössä korvausten maksun potilaalle suoraan apteekista. Kela päättää myös Erityiskorvaukseen oikeuttavien sairauksien lääketieteellisistä edellytyksistä. Rajoitetusti korvattavien lääkkeiden erityisistä käyttöaiheista ja edellytyksistä. 6

7 Lääkekorvaukset 7

8 Alkuomavastuu Alkuomavastuuta kerryttävät reseptillä ostetut korvausjärjestelmään kuuluvat lääkkeet, kliiniset ravintovalmisteet ja perusvoiteet. Korvausta maksetaan sen jälkeen, kun alkuomavastuu on täyttynyt. Alkuomavastuu on 50 euroa kalenterivuodessa. Alkuomavastuuta sovelletaan sen vuoden alusta, jolloin henkilö täyttää 19 vuotta. Alkuomavastuu kerryttää lääkeostojen vuosiomavastuuta eli lääkekattoa. 8

9 Mitä korvataan? Lääkekorvausta saa sairauden hoitoon käytettävien korvattavien lääkkeiden tarpeellisista kustannuksista. 9

10 Mitä korvataan? Korvauksen saaminen edellyttää, että Lääkettä käytetään annostusohjeen mukaisesti. Lääkettä ostetaan enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä kerrallaan. Lääkettä ostetaan mahdollisimman edullisina pakkauskokoina. Apteekki tarkistaa oikeuden korvaukseen Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. 10

11 Mitä korvataan? Erityiskorvauksen tai rajoitetun korvauksen piirissä olevien lääkkeiden seuraava erä voidaan hankkia, kun edellinen erä on lähes loppuun käytetty. 11

12 Korvauksen määrä lääkkeen hinnasta Korvausluokka Korvauksen määrä Lääkekohtainen omavastuuosuus Peruskorvaus 40 % - Alempi erityiskorvaus 65 % - Ylempi erityiskorvaus 100 % 4,50 Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista Tietyt erityisryhmät: Poikkeava lääkekohtainen omavastuu 0,38 jokaiselta alkavalta hoitoviikolta 100 % 2,50 Tietyt erityisryhmät: Poikkeava lääkekohtainen omavastuu 0,21 jokaiselta alkavalta hoitoviikolta 12

13 13

14 Korvausluokat Peruskorvaus Lääkkeen hinnasta korvataan asiakkaalle 40 %. 14

15 Korvausluokat Alempi erityiskorvaus Lääkkeen hinnasta korvataan asiakkaalle 65 % Yleisiä vaikeita ja pitkäaikaisia sairauksia, esimerkiksi korkea verenpaine, astma, sepelvaltimotauti. Kela-kortin takana on merkintä AE (vanhemmissa korteissa voi olla 80 % tai 90 %) ja korvausoikeuden numero. Alemman erityiskorvausoikeuden korvausnumerot alkavat 2:lla. 15

16 Korvausluokat Ylempi erityiskorvausluokka Asiakas maksaa 4,50 euron lääkekohtaisen omavastuun, ja sen ylittävältä osalta korvataan 100 %. Ylemmän erityiskorvauksen piirissä on sairauksia, joiden hoidossa käytettävien lääkkeiden vaikutustapa on korvaava tai korjaava, esim. diabetes, syöpätaudit. Kela-kortin takana on merkintä YE (vanhemmissa 100%) ja korvausoikeuden numero. Ylemmän erityiskorvauksen korvausnumerot alkavat 1:llä. 16

17 Korvausluokat Rajoitettu peruskorvaus ja rajoitettu erityiskorvaus Joidenkin lääkkeiden korvausoikeutta on rajoitettu potilaille, jotka käytettävissä olevan tiedon ja tutkimusnäytön perusteella hyötyvät hoidosta eniten. Lääkkeen hinnasta korvataan asiakkaalle 40 %, 65 % tai 100 %. Kun lääkkeitä käytetään Hilan määrittelemissä erityisissä käyttöaiheissa. 17

18 Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista Asiakas maksaa aina itse osan lääkekuluistaan omavastuuna. Asiakkaalla on oikeus lisäkorvaukseen, kun hänen saman kalenterivuoden aikana ostamiensa korvattavien valmisteiden (lääkkeet, perusvoiteet ja kliiniset ravintovalmisteet) yhteenlasketut omavastuuosuudet ylittävät vuosiomavastuun. Vuonna 2016 vuosiomavastuu on 610,37 euroa. 18

19 Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista Vuosiomavastuun ylittävistä lääkekuluista asiakas maksaa 2,50 euroa jokaisesta ostetusta lääkkeestä (sekä mahdollisen viitehinnan ylittävän osuuden). Lisäkorvauksen saa suoraan apteekista, kun apteekki tarkistaa oikeuden korvaukseen Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. 19

20 Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä 20

21 Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä Potilaalle määrätty lääkevalmiste tulee vaihtaa apteekissa halvempaan vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea määrittelee lääkkeiden vaihtokelpoisuuden. Valmisteet, jotka sisältävät samaa vaikuttavaa ainetta saman määrän samassa lääkemuodossa, ovat vaihtokelpoisia. Valmisteiden on oltava biologisesti samanarvoisia ja vaihtoon soveltuvia. 21

22 Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä Osa vaihtokelpoisista lääkkeistä kuuluu viitehintajärjestelmään, jolla pyritään edistämään edullisimpien lääkkeiden käyttöä. Viitehintajärjestelmässä lääkkeestä maksettava korvaus lasketaan erikseen määriteltävästä viitehinnasta. Viitehinta määräytyy halvimman vaihtokelpoisen valmisteen myyntihinnan perusteella. Lääkkeen korvaus maksetaan viitehinnasta. 22

23 Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä Jos asiakas kieltää lääkkeen vaihtamisen edullisempaan apteekissa, hän maksaa itse viitehinnan ylittävän osan. Asiakas saa korvauksen lääkkeen täydestä hinnasta, jos lääkäri on merkinnyt reseptiin vaihtokiellon. Vaihtokiellolle on oltava hoidollinen tai lääketieteellinen syy. 23

24 Korvausoikeudet 24

25 Asiakkaan korvausoikeus Peruskorvaukseen ja lisäkorvaukseen ovat oikeutettuja kaikki vakuutetut. Tiettyjen vaikeiden, pitkäaikaisten sairauksien hoidossa käytettävistä lääkkeistä voi saada peruskorvausta suuremman erityiskorvauksen. Osassa vaikeita ja pitkäaikaisia sairauksia myös peruskorvausta on rajoitettu. 25

26 Asiakkaan korvausoikeus Erityiskorvauksen ja rajoitetun korvauksen tavoitteena on kohdentaa korvauksiin käytettävät varat niille, jotka hyötyvät korvauksista eniten. Oikeutta erityiskorvaukseen ja rajoitettuun peruskorvaukseen haetaan Kelasta. Oikeus voidaan myöntää hakemuksesta pitkäaikaiseen ja vaikeaan sairauteen. Oikeutta haetaan lääkärin antamalla lääkärinlausunnolla Kelasta. Muuta hakemusta ei tarvita. 26

27 Asiakkaan korvausoikeus Kun oikeus on myönnetty, potilas voi saada erityiskorvattavat lääkkeet erityiskorvattuina siitä päivämäärästä alkaen, kun lääkärinlausunto on saapunut Kelan toimistoon. Erityiskorvausta voidaan maksaa tietyin edellytyksin takautuvasti jo lääkärinlausunnon allekirjoituspäivämäärän jälkeen tehdyistä lääkeostoista. Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet voi saada peruskorvattuina takautuvasti kuuden kuukauden ajalta. 27

28 Lisätietoja lääkekorvauksista Tietoa muun muassa lääkkeiden korvausperusteista, erityiskorvauksista, rajoitetuista korvauksista. Kelan Lääkehaku Ajantasainen tieto hinnoista, korvattavuuksista ja keskenään vaihtokelpoisista lääkevalmisteista. 28