3 Suorakorvausmenettelyn piiriin kuuluvat vakuutetuthenkilöt

Transkriptio

1 3 Suorakorvausmenettelyn piiriin kuuluvat vakuutetuthenkilöt ja ostot Suorakorvausmenettely koskee Suomessa asuvia, sairausvakuutuslain mukaan vakuutettuja henkilöitä. Lisäksi suorakorvausmenettely koskee tiettyjä erikseen sovittuja henkilöryhmiä, joihin kuuluvat henkilöt eivät ole Suomessa sairausvakuutuslain mukaan vakuutettuja, mutta joiden sairaanhoidon kustannuksista Suomi vastaa tai joilla on oikeus sairaanhoitoon asuinvaltiossaan Suomessa. (Muiden kuin Suomessa vakuutettujen lääkeostot, ks. kohta 3.1.3). Suorakorvausmenettely koskee myös tiliostoja. Yksityiselle henkilölle määrätyt korvattavat valmisteet voidaan luovuttaa omavastuuhintaan myös silloin, kun ne myydään hänen tai hänen työnantajansa, yksityisen sairaanhoitolaitoksen tai yksityisen vakuutuksen perusteella vakuutusyhtiön tiliin. Suorakorvausmenettely koskee myös työpaikkakassojen jäsenten lääkeostoja, mikäli apteekki ja työpaikkakassa ovat tehneet keskinäisen sopimuksen suorakorvausmenettelyn soveltamisesta (liite 1). 3.1 Ostot, joihin ei sovelleta suorakorvausmenettelyä Suorakorvausmenettelyä ei sovelleta, jos asiakas on julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa, tai saa korvausta näissä ohjeissa myöhemmin mainittujen lakien perusteella tai on vakuutettu ulkomailla.

2 3.1.3 Muiden kuin Suomessa vakuutettujen lääkeostot Muualla kuin Suomessa vakuutetut eivät yleensä voi saada korvausta lääkeostoistaan apteekin kautta, mutta he saattavat olla oikeutettuja saamaan korvausta Kelan toimistostakelasta apteekin antaman selvityksen perusteella (ks. kohta 11.3) tai he voivat hakea korvausta myös kotimaansa vakuutuksesta. Poikkeukset: EU-maissa vakituisesti asuvat vain Suomesta eläkettä saavat henkilöt, jotka eivät ole Suomessa vakuutettuja, ovat kuitenkin oikeutettuja saamaan peruskorvauksen lääkeostoistaan apteekin kautta. Näillä henkilöillä on suorakorvausoikeuden osoittamiseksi Kelan myöntämä vihreä eurooppalainen sairaanhoitokortti. Mikäli henkilöllä on oikeus erityiskorvaukseen, maksaa Kela korvauksen asiakkaan tilille ilman erillistä hakemusta, kun peruskorvattuna toimitetun oston sisältävä tilityserä on tullut Kelaan. Korvaukset rajoitetusti peruskorvattavista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista sekä lääkkeiden lisäkorvaukset he edelleen hakevat itse Kelasta apteekin antamalla selvityksellä (ks. kohta 11.3). Suomessa vakituisesti asuvat, mutta muussa EU- tai Etamaassa tai Sveitsissä työskentelynsä perusteella sairausvakuutetut merimiehet ja rajatyöntekijät ovat oikeutettuja saamaan korvauksen (perus- ja erityiskorvauksen, rajoitetun peruskorvauksen, korvauksen kliinisistä ravintovalmisteista sekä lisäkorvauksen) lääkeostoistaan apteekin kautta. Näillä henkilöillä on suorakorvauksen osoittava Kelan myöntämä asiakirja 'Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa.

3 4 Suorakorvausoikeuden osoittaminen 4.1 Kela-kortti Erityistilanteita: Jos Kela-korttia ei esitetä ja apteekin olisi kohtuutonta olla toimittamatta valmistetta omavastuuhintaan, voi apteekki poikkeustapauksissa tiedustella Kelasta asiakkaan Kela-korttia koskevia tietoja sekä sitä, ettei muutoin ole estettä korvauksen antamiseen (esim. ei-vakuutettu, KT). Kela-kortteja koskeviin tiedusteluihin vastaa Kelan valtakunnallinen viranomaislinja numerossa Numerossa palvellaan maanantaista perjantaihin kello Vihreätaustainen eurooppalainen sairaanhoitokortti Suomi vastaa EU-maissa vakituisesti asuvien, vain Suomesta eläkettä saavien eläkeläisten ja heidän perheenjäsentensä sairaanhoidon kustannuksista. EU-maissa vakituisesti asuvat eläkeläiset eivät kuitenkaan ole Suomessa sairausvakuutettuja, joten heillä ei ole oikeutta Kela-korttiin. Koska Suomi vastaa kyseisten henkilöiden sairaanhoidon kustannuksista, Kansaneläkelaitos antaa heille eurooppalaisen sairaanhoitokortin. Näiden henkilöiden eurooppalainen sairaanhoitokortti on etupuoleltaan sininen ja kääntöpuoleltaan vihreä muovikortti (ks. liite 2.). Kääntöpuoli sisältää tiedon henkilön sairaanhoito-oikeuksista Suomessa ja muissa EU- ja Eta-maissa sekä Sveitsissä. Kääntöpuolella on mm. kerrottu, että henkilö saa apteekissa peruskorvauksen lääkkeistä Vihreän eurooppalaisen sairaanhoito-kortin tarkistaminen Apteekki voi luovuttaa valmisteet peruskorvattuina vain, jos valmisteita ostettaessa tarkistetaan asianomaisen henkilön vihreätaustainen eurooppalainen sairaanhoitokortti jokaisen lääkeoston yhteydessä.

4 4.3 Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa -asiakirja Suomessa vakinaisesti asuvat EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä työskentelevät merimiehet ja rajatyöntekijät kuuluvat työskentelymaansa sairausvakuutukseen. Koska merimiehet ja rajatyöntekijät kuuluvat työskentelymaansa sairausvakuutukseen, heillä ei ole oikeutta Kelakorttiin. EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä työskentelevällä merimiehellä ja rajatyöntekijällä on oikeus sairaanhoitoon asuinvaltiossaan Suomessa. Hoitokustannuksista vastaa maa, jossa merimies tai rajatyöntekijä on sairausvakuutettu. Kansaneläkelaitos myöntää merimiehille ja rajatyöntekijöille pyynnöstä asiakirjan 'Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa'. Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa on A4-kokoinen paperinen asiakirja (ks. liite 2.), jossa on maininta, että asiakirja oikeuttaa henkilön saamaan korvauksen lääkeostoistaan apteekissa. Kun henkilölle on myönnetty oikeus erityiskorvattaviin lääkkeisiin, korvattaviin kliinisiin ravintovalmisteisiin tai rajoitetusti korvattaviin lääkkeisiin, on paperiseen asiakirjaan merkitty korvausryhmä ja korvausnumero. Asiakirjaan on merkitty korvausoikeuden voimassaoloaika. Jos korvausoikeus on pysyvä, on asiakirjaan merkitty esim. 205/voimassa ilman määräaikaa. Jos korvausoikeus on määräaikainen, on asiakirjaan merkitty esim. 205/voimassa saakka.

5 4.3.1 'Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa' -asiakirjan tarkistaminen Apteekki voi luovuttaa valmisteet omavastuuhintaan vain, jos valmisteita ostettaessa tarkistetaan asianomaisen henkilön 'Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa' -asiakirja. Apteekki voi luovuttaa valmisteet lisäkorvauksella alennettuun hintaan vain, jos lääkeoston yhteydessä tarkistetaan asianomaisen henkilön 'Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa' -asiakirjan lisäksi Kelan lähettämä ilmoitus Lääkkeiden lisäkorvaus, ilmoitus apteekkia varten. Edellä mainitut asiakirjat tulee tarkistaa jokaisen lääkeoston yhteydessä. 5 Sairausvakuutuslain mukaisen korvaamisen edellytykset Lääkkeiden korvaamisessa noudatetaan sairausvakuutuslain mukaisia korvattavuuden yleisiä edellytyksiä ja tarpeellisuusperiaatetta (SVL 2 luku 1, SVL 2 luku 2 ) sekä lääkekorvauksia koskevia säännöksiä (SVL 5 luku). Sairausvakuutuslain mukaiset korvaamisen edellytykset koskevat kaikkia suorakorvausmenettelyn piiriin kuuluvia henkilöitä (ks. kohta 3).

6 5.3.4 Ostojen väliaika Uusi erityiskorvattavien lääkkeiden, rajoitetusti korvattavien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden tai lisäkorvattavien lääkkeiden erä voidaan luovuttaa korvattuna vasta, kun edellinen erä on käytetty lääkärin ohjeen mukaan lähes kokonaan. Ostojen väliaikaa laskettaessa noudatetaan tarpeellista joustavuutta. Apteekki voi luovuttaa valmisteen korvattuna kaksi viikkoa ennen edellisen lääke-erän loppumista, jos vakuutettuasiakas on ostanut valmisteen kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavana eränä. Joustoaika on vastaavasti lyhyempi, jos valmistetta ostetaan pienemmissä erissä. Joustoaika lasketaan hoitoajasta, jonka lääkemäärä riittää annostusohjeen mukaan käytettynä Kustannukset, joita ei pidetä tarpeellisina tai joiden korvaamisesta on annettu erillinen ohje Seuraavissa tilanteissa kustannuksia ei voida pitää sairausvakuutuslain mukaisina tarpeellisina sairaanhoidon kustannuksina, eikä uutta pakkausta voida luovuttaa potilaalle korvattuna: toimitettu valmiste on ollut viallinen pakkaus on rikkoontunut, kadonnut, varastettu tai säilytetty väärin. Seuraavien valmisteiden korvaamisesta Kela on antanut erilliset ohjeet. Valmisteille hyväksyttyihin käyttöaiheisiin perustuen Bonviva-valmiste ei- ja Protelos-valmisteet eivät ole korvattavakorvattavia miehille. Metyylifenidaatti-valmisteet voidaan toimittaa suorakorvattuina alle 25-vuotiaille. Apteekki voi ohjata 25 vuotta täyttäneen asiakkaan hakemaan mahdollista korvausta Kelasta.

7 7.4.1 Lisäkorvaus apteekista suorakorvauksena Apteekki voi luovuttaa valmisteet lisäkorvauksella vähennettyyn hintaan, kun apteekki tarkistaa jokaisen lääkeoston yhteydessä asianomaisen vakuutetun Kela-kortin jatai 'Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa' -asiakirjan lisäksi Kelan lähettämän ilmoituksen Lääkkeiden lisäkorvaus, ilmoitus apteekkia varten omavastuurajan ylittymisestä kyseisenä kalenterivuotena ja lääkkeen korvausedellytykset täyttyvät. 10 Yhteenveto sopimuksen soveltamisen edellytyksistä Apteekki voi luovuttaa valmisteet sopimuksen perusteella vakuutetulleasiakkaalle seuraavilla yleisillä edellytyksillä: 1. Jokaisen lääkeoston yhteydessä apteekki tarkistaa vakuutetun Kela-kortin tai sairausvakuutustiedot sisältävän voimassa olevan henkilökortin., ulkomailla asuvan eläkeläisen vihreän eurooppalaisen sairaanhoitokortin tai rajatyöntekijän tai merimiehen paperisen asiakirjan Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa 2. VakuutetunAsiakkaan oikeutta saada korvaus apteekin kautta ei ole rajoitettu. 3. Kysymyksessä on käteisosto tai sellainen tiliosto, jota sopimus koskee. 4. Kysymyksessä on lääkärin tai hammaslääkärin antama voimassa oleva lääkemääräys. 5. Valmisteet on määrätty sairausvakuutuslain tarkoittamaan sairauden hoitoon.

8 6. Kysymyksessä on valmiste, jonka korvattavuus on voimassa tai kyseessä on apteekin valmistama korvattava valmiste. 7. Valmistetta ostetaan samalla kertaa enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä. Erityiskorvattavia ja rajoitetusti korvattavia lääkkeitä sekä korvattavia kliinisiä ravintovalmisteita koskevat lisäksi seuraavat edellytykset: 8. Kela-kortissa tai Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa - asiakirjassa on voimassa oleva merkintä oikeudesta lääkkeiden erityiskorvaukseen, rajoitetusti korvattavien lääkkeiden perus- tai erityiskorvaukseen tai kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen. 9. Lääke on lääkkeiden hintalautakunnan päätöksen mukaan erityiskorvattava vakuutetunasiakkaan sairaudessa tai vakuutetulleasiakkaalle on myönnetty oikeus rajoitetusti korvattavan lääkkeen korvaukseen. 10. Kliininen ravintovalmiste on lääkkeiden hintalautakunnan päätöksen mukaan korvattava vakuutetunasiakkaan sairaudessa. 11. Edellisestä ostosta on kulunut edellistä erää vastaava hoitoaika. Lisäkorvattavia lääkkeitä koskevat lisäksi seuraavat edellytykset: 12. Lääkkeiden lisäkorvaukseen oikeuttavan vuotuisen omavastuuosuuden ylittyminen tarkistetaan Kelan vakuutetulle lähettämästä ilmoituksesta Lääkkeiden lisäkorvaus, ilmoitus apteekkia varten jokaisen lääkeoston yhteydessä. 13. Edellisestä ostosta on kulunut edellistä erää vastaava hoitoaika.

9 Selvityksissä esitettävät tiedot Kelalle välitetään asiakkaan henkilötunnus ja erityiskorvattavien tai rajoitetusti korvattavien lääkkeiden korvausoikeuden numero tai kliinisten ravintovalmisteiden korvausoikeuden numero, jotka on tarkistettu asiakkaan Kela-kortista tai 'Todistus oikeudesta hoitoetuuteen Suomessa' -asiakirjasta. 16 Tilitykset työpaikkakassoille Työpaikkakassoille tehtävissä tilityksissä sovelletaan pääosin samoja periaatteita kuin Kelan toimistoille tehtävissä tilityksissä. Tilitykset käsitellään työpaikkakassoissa samalla tavalla kuin Kelan toimistoissa Reseptitietojen välittäminen Kelan ja työpaikkakassan kanssa sopimuksen tehnyt apteekki välittää työpaikkakassojen jäsenten lääkeostojen tiedot samoissa tilityserissä kuin Kelan vastuulle kuuluvien vakuutettujenasiakkaiden lääkeostojen tiedot Tilitysten maksaminen työpaikkakassoista Työpaikkakassat käsittelevät ja maksavat tilitykset samassa aikataulussa kuin Kelan toimistot. Työpaikkakassa tekee jäsentensä korvauksia koskevat päätökset. Työpaikkakassojen vastuulle kuuluvien vakuutettujenasiakkaiden lääkekorvausten suorakorvausmenettelyn täytäntöönpanon aiheuttamasta lisätyöstä maksetaan apteekille palkkio. Palkkio maksetaan Kelan toimiston käsittelemän tilityksen maksun yhteydessä.