ylittävän terveydenhuollon Julkisen terveydenhuollon koulutukset

Transkriptio

1 Käytännön prosesseja rajat ylittävän terveydenhuollon tilanteissat i Kela / Terveysosasto, eysosas o, kv-sairaanhoitotiimi aa o Julkisen terveydenhuollon koulutukset

2 Esitelmän pääkohdat Valtion korvaus julkiselle terveydenhuollolle EU-asetuksen t k 883/2004 mukainen ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen Kotikunnan mukaisen kustannustason ja asiakasmaksun tiedusteleminen jälkikäteen Huom! = Jo tällä hetkellä sovellettava menettelysääntö = alkaen sovellettava muutos 2

3 Valtion korvaus julkiselle terveydenhuollolle 3

4 Sisältö 1. Mistä valtion korvauksessa on kyse 2. Valtion korvauksen henkilöpiirin laajennus alkaen 3. Esimerkkejä valtion korvauksen ulkopuolelle jäävistä tilanteista myös alkaen 4. Korvattavat hoitokustannukset 5. Mitä kustannuksia ei korvata 6. Erityisiä tilanteita 7. Valtion korvauksen hakeminen 8. Valtion korvauksen maksaminen 9. Lisätietoja 4

5 1. Mistä valtion korvauksessa on kyse Julkisen terveydenhuollon ylläpitäjä voi saada valtiolta korvausta kustannuksista, jotka ovat aiheutuneet EU-lainsäädännön tai kansainvälisen sairaanhoito- tai sosiaaliturvasopimuksen nojalla annetusta hoidosta alkaen henkilöpiiri ii i laajentuu huomattavasti ti Kela on valtion korvauksen toimeenpanija Julkinen terveydenhuolto hakee valtion korvausta Kelasta lomakkeella Y31 Kela maksaa valtion korvauksen julkisen terveydenhuollon ylläpitäjälle, ei hoidon antajalle Säännökset valtion korvauksesta ovat sairausvakuutuslaissa (15 luku 16 a ) säännös valtion korvauksesta on laissa rajat ylittävästä terveydenhuollosta ja sairausvakuutuslain pykälä kumotaan Henkilön on tullut esittää asianmukainen ja voimassaoleva hoitooikeustodistus Henkilölle on annettu hoito EU-lainsäädännön / kv-sopimuksen edellyttämässä laajuudessa ja hoidosta on peritty vastaava asiakasmaksu kuin kunnan asukkaalta 5

6 2. Valtion korvauksen henkilöpiirin laajennus alkaen asti valtion korvauksen saamisen perusedellytyksenä on, että hoitoa on annettu EU-asetuksen 883/2004 tai kv-sopimuksen nojalla henkilölle, joka ei ole Suomessa sairaus- ja/tai työeläkevakuutettu ja jolla on voimassa oleva hoito- oikeustodistus. t valtion korvausta maksetaan, kun terveydenhuollon palvelu on annettu 1. EU-asetuksen 883/2004 nojalla henkilölle, jolla ei ole kotikuntaa Valtion korvausta maksetaan siis, vaikka henkilöt ovat Suomessa joko työeläke- tai sairausvakuutettuja Henkilön tulee esittää voimassa oleva hoito-oikeustodistus 2. Sosiaaliturvasopimuksen tai muun kansainvälisen sopimuksen perusteella henkilölle, jolla ei ole kotikuntaa Sosiaaliturvasopimuksilla tarkoitetaan Australian, Kanadan Quebecin, Israelin ja Pohjoismaiden kanssa solmittuja sopimuksia Muilla kansainvälisillä sopimuksilla tarkoitetaan Suomen ja kansainvälisen järjestön välistä isäntämaasopimusta (esim. Pohjoismainen Investointipankki) Henkilön tulee esittää voimassa oleva hoito-oikeustodistusoike s 6

7 2. Valtion korvauksen henkilöpiirin laajennus alkaen..jatkuu 3. Kansanterveyslain 14 :n 5 mom. ja erikoissairaanhoitolain 3 :n 1 mom. nojalla henkilölle, jolla ei ole kotikuntaa Koskee ns. kolmansista valtioista tulevia tiettyjä työntekijöitä, joille on myönnetty Euroopan unionin sininen kortti (+ perheenjäsenet), joilla on Suomessa voimassa oleva työ-, virka- tai muu palvelussuhde tai jotka vähintään 6 kuukautta kestäneen työsuhteen päätyttyä y on Suomessa rekisteröity työttömiksi työnhakijoiksi. Henkilön tulee esittää voimassaoleva hoito-oikeustodistus 4. Lisäksi valtion korvaus laajentuu koskemaan tilanteita, kun henkilölle on annettu kiireellistä hoitoa terveydenhuoltolain 50 :n nojalla eikä hänellä ole kotikuntaa Edellytys valtion korvauksen saamiselle on tällöin, että kustannuksia ei ole saatu perittyä henkilöltä / muulta taholta (esim. vakuutus) Tällä valtion korvauksen henkilöpiirin laajennuksella ei ole vaikutusta henkilön oikeuteen saada hoitoa tai käyttää julkisen terveydenhuollon palveluita 7

8 3. Esimerkkejä valtion korvauksen ulkopuolelle jäävistä tilanteista myös lukien alkaen valtion korvausta ei pääsääntöisesti makseta seuraavissa tilanteissa: 1. Henkilöllä ei ole hoito-oikeustodistusta, eikä sitä saada sairaanhoidon kustannuksista vastaavasta valtiosta tai tällaista valtiota ei ole 2. Henkilö tulee Suomeen ns. sopimuksettomasta valtiosta 3. Henkilö kuuluu EU:n henkilöstön sairausvakuutusjärjestelmään 4. Henkilö tulee Yhdistyneen kuningaskunnan Kanaalinsaarilta 5. Henkilö on pakolainen, turvapaikanhakija tai oleskelee laittomasti Suomessa 6. Henkilö on vankeudessa, tutkintavankeudessa, pidätettynä, kiinniotettuna tai hoitoseuraamuksessa On huomioitava, että yllä mainituissa tilanteissa valtion korvausta voidaan kuitenkin maksaa, jos kyse on kiireellisestä hoidosta, potilaalla ei ole kotikuntaa ja kustannuksia ei ole pystytty perimään muulta taholta. 8

9 4. Korvattavat hoitokustannukset Hoitokustannuksilla tarkoitetaan kustannuksia, jotka kunta korvaisi asukkaansa hoidosta terveydenhuollon toimintayksikköä tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymää ylläpitävälle kunnalle tai kuntayhtymälle - Kustannusten korvaamista koskeva säännös on terveydenhuoltolain 58 :ssä Valtion korvausta maksetaan enintään palvelujen tuottamisesta aiheutuneiden kustannusten määrä, josta on vähennetty henkilöltä perityt asiakasmaksut 9

10 4. Korvattavat hoitokustannukset jatkuu Valtion korvausta voi saada sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon kustannuksista - Korvausta voi saada sekä avohoidon että sairaalahoidon kustannuksista - Myös käyttäjälle maksuttomista palveluista EU-lainsäädäntö / kv-sopimus määrittää, minkä laajuiseen hoitoon potilas on oikeutettu Poikkeuksen muodostavat kiireellistä hoitoa tarvitsevat potilaat, joiden hoito-oikeus määräytyy kansallisen lainsäädännön mukaan. - Julkisessa terveydenhuollossa työskentelevä laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi hoidon tarpeen - Hoito toteutetaan kansallisten hoitokäytäntöjen mukaisesti 10

11 4. Korvattavat hoitokustannukset jatkuu Esimerkkejä erityiskustannuksista, joista voidaan maksaa valtion korvaus, jos korvauksen maksamiseen liittyvät muut edellytykset täyttyvät: 1. Sairaalasiirto Suomessa Edellytetään, että henkilö on sisäänkirjoitettu potilas 2. Pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen mukainen sairaalasiirto toiseen Pohjoismaahan Ambulanssilentoon liittyvä erityismenettely: selvitys Kelaan ennen lennon järjestämistä 3. Ostopalvelu Suomessa alkaen laissa tarkennettu, että valtion korvaus maksetaan sille kunnalle tai kuntayhtymälle, jolle ostopalvelusta aiheutuneet kustannukset kohdentuvat 4. Tulkki- ja tulkkauskustannukset 5. Ensihoito sairaanhoitopiirin omana toimintana 11

12 5. Mitä kustannuksia ei korvata Esimerkkejä kustannuksista, joista valtion korvausta ei makseta: 1. Potilaan maksettavaksi jäävä osuus (asiakasmaksut) 2. Ostopalveluna ulkomailta hankittu hoito 3. Asiakirjojen käännöskustannukset 4. Kuljetus toiseen hoitoyksikköön, kun potilas ei ole sisäänkirjoitettuna 5. Sairaalasiirto ulkomaille (poikkeuksena pohjoismainen sairaalasiirto) 12

13 6. Erityisiä tilanteita Työtapaturmat ja ammattitaudit - Kustannusten korvausta haettava ensisijaisesti vakuutusyhtiöstä tai Tapaturmavakuutuslaitosten Liitosta (TVL) - Jos vakuutusyhtiö tai TVL ei voi korvata (päätös tai ilmoitus oltava), valtion korvausta voi hakea Kelasta Liikennevahingot - Kustannusten korvausta haettava/selvitettävä ensisijaisesti Liikennevakuutuskeskuksesta tai liikennevakuutusyhtiöltä - Jos vakuutusyhtiö tai LVK ei voi korvata (päätös tai ilmoitus oltava), valtion korvausta voi hakea Kelasta Jos valtion korvaus on jo maksettu, on julkisen terveydenhuollon palautettava väärin perustein maksettu korvaus takaisin Kelalle. 13

14 7. Valtion korvauksen hakeminen Valtion korvausta on haettava viimeistään 12 kk kuluessa sen kuukauden päättymisestä, jolloin kustannukset ovat syntyneet Korvausta haetaan lomakkeella Y31 - Lomake on tulostettavissa Kelan verkkosivuilla pdf-muotoisena ja sen voi lähettää Kelaan vain paperiasiakirjana - Lomakkeessa on oltava aina allekirjoitus Liitteenä on oltava aina kopio hoito-oikeustodistuksesta Uusi poikkeus: kun kiireellistä hoitoa on annettu terveydenhuoltolain 50 :n nojalla eikä henkilöllä kotikuntaa -> tällöin henkilöllä ei ole hoitooikeustodistusta ja häneltä / muulta taholta on ensin täytynyt yrittää periä kustannukset Valtion korvaushakemusten käsittely on tällä hetkellä keskitetty Kelassa neljään vastuuyksikköön Vuodenvaihteessa hakemusten käsittely keskitetään Kelan kvkeskukseen 14

15 15

16 8. Valtion korvauksen maksaminen Valtion korvaus maksetaan jälkikäteen, neljä kertaa vuodessa (maalis-, kesä- syys- ja joulukuussa) Maksunsaajan tulee löytyä virallisesta yritys- ja yhteisötietojärjestelmästä Kelan tulee maksaa valtion korvaus viimeistään vuoden kuluessa sen vuosipuoliskon päättymisestä, jolloin selvitys on esitetty Kelalle Muutos : Kela korvaa kustannukset viimeistään vuoden kuluessa hakemuksen jättämisestä Kela antaa valtion korvauksen myönteisestä tai kielteisestä ratkaisusta aina kirjallisen päätöksen maksunsaajalle 16

17 9. Lisätietoja Kelan Kymenlaakson tilitysyksikkö palvelee julkista terveydenhuoltoa valtion korvausta koskevissa tiedusteluissa - osoite: Valtakatu 40, Kuusankoski - puh , faksi s-posti: kymenlaakso.kv@kela.fikv@kela Voimassa asti -> uudet yhteystiedot ilmoitetaan kela.fi-sivuilla Kelan verkkosivuilla ( / Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuolto > Ulkomaalaisen sairaanhoito Suomessa) on julkaistu valtion korvauksen ohje julkiselle terveydenhuollolle sekä ajankohtaisia tiedotteita 17

18 EU-asetuksen 883/2004 mukainen ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen 18

19 Sisältö 1. Ennakkoluvallisen hoitoon hakeutumisen lupaprosessi kun Suomi on toimivaltainen valtio 2. Hoitoon hakeutuminen Suomeen ennakkoluvalla 19

20 1. Ennakkoluvallisen hoitoon hakeutumisen lupaprosessi kun Suomi on toimivaltainen valtio 20

21 Ennakkoluvan hakeminen ja päätöksen antaminen Hoitoon hakeutumisen ennakkolupaa haetaan joko julkiselta terveydenhuollolta tai Kelasta Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta : Henkilö hakee Kelasta ennakkolupaa Lupaa haetaan Kelasta lomakkeella SV129 (Hakemus ennakkoluvasta saada hoitoa asuinvaltion ulkopuolella), Kela pyytää hakemukseen aina julkisen terveydenhuollon lausunnon Lausunto on toimitettava Kelaan 21 vuorokauden kuluessa pyynnön vastaanottamisesta Määräaika on lukien määritelty laissa vaikka käytäntöä sovelletaan tälläkin hetkellä Jos hakemus on jätetty julkiselle terveydenhuollolle, sen on toimitettava em. määräajassa hakemus sekä lausunto Kelalle Jos lausuntoa ei pyynnöstä huolimatta saada, luvan antamista koskevien edellytysten katsotaan täyttyneen ja Kela myöntää henkilölle luvan Henkilö voi hakea lupaa myös jälkikäteen maksettuaan itse kustannukset lukien laissa, mutta käytäntöä sovelletaan jo nyt 21

22 Ennakkoluvan hakeminen ja päätöksen antaminen Ennakkolupahakemuksen käsittelystä Kelassa: Kela pyytää aina julkisen terveydenhuollon lausunnon käsitellessään ennakkolupahakemusta Kela käsittelee hakemuksen julkisen terveydenhuollon sitovan lausunnon perusteella ja antaa asiassa myönteisen tai kielteisen päätöksen Jos lupa myönnetään, henkilö maksaa hoidonantajavaltion asiakasmaksun tai sairaanhoidon kustannukset korvataan jälkikäteen julkisen terveydenhuollon asiakasmaksun mukaisena Hoidonantajavaltio laskuttaa Kelaa hoitokustannuksista ja Kela laskuttaa edelleen luvan myöntänyttä julkista terveydenhuoltoa Takautuvaa aikaa koskeva hakemus käsitellään samoin edellytyksin kuin ennen hoidon saamista jätetty hakemus Kelan päätöksestä on valitusoikeus hallinto-oikeuteen oikeuteen ja sieltä edelleen korkeimpaan hallinto-oikeuteen Käsitellessään valitusta tuomioistuin pyytää Kelalta lausuntoa, jolloin Kela pyytää julkiselta terveydenhuollolta uuden lausunnon asiassa 22

23 Ennakkoluvan hakeminen ja päätöksen antaminen Kun Suomi vastaa muualla asuvan eläkkeensaajan sairaanhoitokustannuksista ja on toimivaltainen valtio myöntämään hoitoon hakeutumisen ennakkoluvan: Henkilön asuinvaltion tulisi toimittaa Kelaan tieto siitä, täyttyvätkö EUasetuksen 883/2004 mukaiset edellytykset luvan myöntämiselle asuinvaltiossa Laissa : Jos asuinvaltion laitos ei toimita tietoa 21 vuorokauden kuluessa, Kela pyytää HUS:lta potilaan hoitoa koskevan lääketieteellisen arvion (otetaan huomioon potilaan senhetkinen terveydentila ja sairauden todennäköinen kulku) Yllä kuvattua menettelyä sovelletaan lukien myös, kun kyse on muusta henkilöstä, jolla ei ole Suomessa kotikuntaa eikä ko. sairauteen hoitosuhdetta hd tt missään julkisen terveydenhuollon yksikössä ja jolle Suomi on toimivaltainen valtio myöntämään ennakkoluvan Koskee esimerkiksi Suomessa sairausvakuutettuja ulkomailla asuvia lähetettyjä työntekijöitä 23

24 24 2. Hoitoon hakeutuminen Suomeen ennakkoluvalla

25 Ennakkoluvallisen potilaan vastaanottaminen Jos toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä sairausvakuutettu henkilö haluaa hakeutua hoitoon Suomeen julkiseen terveydenhuoltoon eikä halua maksaa hoidon todellisia kustannuksia itse, henkilöllä on oltava hänen sairaanhoitokustannuksista vastaavaan valtion myöntämä ennakkolupa. Julkinen terveydenhuolto päättää itsenäisesti Suomen kansallisen lainsäädännön nojalla potilaan vastaanottamisesta Jos kyseessä on EU-valtiossa sairausvakuutetusta henkilöstä, julkisen terveydenhuollon on lukien järjestettävä palvelut ilman syrjintää samojen perusteiden mukaan kuin Suomessa asuvalle. 25

26 Hoitokustannusten korvaaminen Jos ennakkoluvalla Suomeen hakeutuva potilas hoidetaan julkisessa terveydenhuollossa, potilas maksaa hoidosta kotikuntalaisen asiakasmaksun, hoidon antaja ilmoittaa todelliset hoitokustannukset Kelaan lomakkeella Y31, ja ennakkoluvallisten hoitoon hakeutumiseen liittyvät kustannukset ovat valtion korvauksen piirissä. Tällä hetkellä kyseiset kustannukset ovat hallinnollisesti olleet erillään valtion korvauksesta vaikka kustannukset on ilmoitettu samalla lomakkeella. Kela laskuttaa edelleen kustannukset ennakkoluvan myöntäneeltä valtiolta. 26

27 Erityiskysymyksiä y y y Jos julkinen terveydenhuolto järjestää hoidon yksityisessä terveydenhuollossa ostopalveluna, se maksaa hoitokustannukset ensin itse ja hakee valtion korvausta Kelalta Ennakkolupa ei kata potilassiirrosta valtioiden välillä aiheutuvia kustannuksia Huom! Sääntö koskee myös potilassiirtoja toiseen pohjoismaahan h Ennakkolupa ei käy sellaisenaan Suomen yksityisessä terveydenhuollossa Potilas maksaa hoitokustannukset itse ja hakee sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen jälkikäteen Kelasta. 27

28 Kotikunnan mukaisen kustannustason ja asiakasmaksun tiedusteleminen t i jälkikäteen 28

29 Äkillisen sairastumisen tilanteet Kun henkilö on sairastunut äkillisesti toisessa EU-, Eta-maassa tai Sveitsissä, maksanut todelliset kustannukset itse ja hakee korvausta jälkikäteen Kelasta: - Henkilö voi valita joko hoidonantajavaltion mukaisen korvauksen tai kotikunnan julkisen terveydenhuollon asiakasmaksun mukaisen korvauksen vastaavasta hoidosta Jos valitsee kotikunnan mukaisen korvauksen, Kela tiedustelee henkilön kotikunnalta, mikä vastaavan palvelun kustannus ja asiakasmaksun suuruus olisi i ollut kotikunnassa Kela lähettää kyselyn kunnan kirjaamoon ja osoittaa sen kunnan terveydenhuollon toimintayksiköstä vastaavalle lääkärille Lääkäri arvioi, onko kyse perusterveydenhuollosta vai erikoissairaanhoidosta ja vastaavan palvelun kustannus ilmoitetaan Kelaan Jos henkilöllä ei ole kotikuntaa Suomessa, Kela tiedustelee kustannuksen Helsingin kaupungilta 29

30 Ennakkoluvallisen hoitoon hakeutumisen tilanteet Vastaavaa menettelyä sovelletaan myös tilanteissa, joissa henkilö on saanut EU-asetuksen mukaisen ennakkoluvan ja hän on itse maksanut terveydenhuollon palvelusta aiheutuneet kustannukset. 30