Vakuutusyhtiöinfo

Transkriptio

1 Vakuutusyhtiöinfo Kelan korvaukset ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista Reetta Kyyrö Kansainvälisten asioiden osaamiskeskus Rajat ylittävän terveydenhuollon ryhmä

2 Ohjelma Tervetuloa Kelan kansainvälisten asioiden keskuksen korvausryhmän esittely Korvaukset ulkomailla annetusta sairaanhoidosta ja SOTEn vaikutukset Aihetoiveiden läpikäynti

3 Kelan kansainvälisten asioiden keskuksen korvausryhmän esittely Tiina Ponkilainen Kansainvälisten asioiden keskus Korvausryhmä

4 Kelan KV-keskuksen korvausryhmän esittely Toiminta on käynnistynyt ja on keskittynyt Kuusankoskelle Korvausryhmässä on 33 työntekijää Korvausryhmässä ratkaistaan: Hakemuksia ulkomailla syntyneistä sairaanhoidon kustannuksista Valtioiden välistä laskutusta Sairaanhoitokustannusten korvaamista julkiselle terveydenhuollolle Hoito-oikeuksia

5 Korvaukset ulkomailla annetusta sairaanhoidosta

6 Korvaukset ulkomailla annetusta sairaanhoidosta Kela korvaa ulkomailla syntyneitä sairaanhoitokustannuksia, kun kyseessä on Äkillinen sairastuminen ulkomailla Korvausta voi saada sekä EU- maissa että niiden ulkopuolella annetusta hoidosta Korvaus määräytyy eri tavalla riippuen siitä, missä maassa asiakas on saanut hoitoa Ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen Kela voi myöntää tietyissä tilanteissa asiakkaalle ennakkoluvan hakeutua hoitoon ulkomaille Ennakkolupia myönnetään vain EU- ja Eta-maissa ja Sveitsissä annettavaa hoitoa varten Ennakkolupa toimii kuin maksusitoumus Jos asiakas on joutunut ennakkoluvasta huolimatta maksamaan itse hoidon kustannukset, hän voi hakea korvausta Kelasta Omatoiminen hoitoon hakeutuminen Asiakkaalla ei ole ennakkolupaa ja hän on matkustanut ulkomaille tarkoituksenaan saada siellä hoitoa Kustannuksia voidaan korvata vain, jos hoito on annettu toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä Ulkomailla asuminen Ulkomailla asuva henkilö voi saada tietyissä tilanteissa korvausta ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista

7 Äkillinen sairastuminen EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä

8 Äkillinen sairastuminen EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä Jos asiakkaalla on eurooppalainen sairaanhoitokortti tai sen väliaikaisesti korvaava todistus, hänen tulisi saada lääketieteellisesti välttämätön hoito tilapäisen ulkomailla oleskelunsa aikana paikallisen asiakasmaksun hinnalla. Tilapäinen oleskelu = alle 12 kuukauden oleskelu. Lääketieteellisesti välttämätön hoito = hoitoa, jota ei voi siirtää annettavaksi kotimaahan paluun jälkeen. Myös raskauden, synnytyksen ja pitkäaikaissairauden vuoksi tarvittava hoito on lääketieteellisesti välttämätöntä hoitoa. Kukin maa myöntää eurooppalaisen sairaanhoitokortin / väliaikaistodistuksen omalla virallisella kielellään. Jos asiakas tai vakuutusyhtiö on maksanut hoidon todelliset kustannukset, Kelasta voi hakea korvausta. Hoitoa antaneen maan asiakasmaksusta ei voi saada korvausta.

9 Kenellä on oikeus saada korvausta EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä annetun lääketieteellisesti välttämättömän hoidon kustannuksista 1. Ei-sairausvakuutetut henkilöt, joilla on Suomessa kotikunta 2. Suomessa (työn tai asumisen perusteella) sairausvakuutetut henkilöt 3. Suomessa työeläke- tai tapaturmavakuutetut EU- ja Eta-maista ja Sveitsistä tulleet työntekijät, joiden työnteko ei täytä sairausvakuuttamisen edellytyksiä 4. EU- tai Eta-maissa tai Sveitsissä asuvat henkilöt, jotka eivät ole Suomessa sairausvakuutettuja mutta joiden sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa Esimerkiksi Espanjassa pysyvästi asuva eläkeläinen, joka saa eläkkeensä Suomesta Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta 2 : Henkilöllinen soveltamisala

10 Korvauslainsäädännön valinta Jos vakuutusyhtiö on maksanut hoidon todelliset kustannukset, se voi hakea Kelasta korvausta asiakkaan valtuutuksen perusteella tilityslomakkeella SV 133 tai muulla vastaavalla lomakkeella. Vakuutusyhtiön tulee valita korvausta hakiessaan Suomen lainsäädännön mukainen korvaus (Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta) TAI Hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukainen korvaus Huom! Jos kustannus on syntynyt toisessa Pohjoismaassa aina hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukainen korvaus (Pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen hallinnollinen sopimus 13 artikla) Korvauslainsäädännön valinta perustuu EU-asetuksen 987/ artiklaan

11 Hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukainen korvaus Kela kysyy korvauksen määrän hoitoa antaneelta maalta. Korvaus maksetaan hoitoa antaneen maan ilmoituksen mukaisesti. Kela ei pysty antamaan tietoja muiden maiden korvauslainsäädännöstä, vastausajoista eikä maksettavan korvauksen suuruudesta. EU-asetus 987/ artikla

12 Suomen lainsäädännön mukainen korvaus kustannukset korvataan enintään siihen määrään saakka, mitä vastaavan hoidon kustannus olisi ollut julkisessa terveydenhuollossa henkilön kotikunnassa tai siinä kuntayhtymässä, johon henkilön kotikunta kuuluu. Vastaavan hoidon kustannuksella tarkoitetaan sitä kustannusta, joka terveydenhuoltolain 58 :n perusteella perittäisiin toisesta kunnasta olevan henkilön kotikunnalta tai hoidon järjestämisestä vastuussa olevalta kuntayhtymältä. Korvauksesta vähennetään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain perusteella henkilön kotikunnassa tai hoidon järjestämisestä vastuussa olevassa kuntayhtymässä vastaavasta hoidosta päätetty asiakasmaksu. Jos henkilöllä ei ole kotikuntaa, vastaavan hoidon kustannuksella tarkoitetaan sitä kustannusta, jonka Helsingin kaupunki tai Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri terveydenhuoltolain 58 :n perusteella laskuttaisi toisesta kunnasta olevan henkilön kotikunnalta tai hoidon järjestämisestä vastuussa olevalta kuntayhtymältä. Korvauksesta vähennetään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain perusteella Helsingin kaupungissa tai Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä vastaavasta hoidosta päätetty asiakasmaksu. (Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta 1201/ ) Kela ei pysty arvioimaan, minkälaista hoitoa asiakas olisi saanut vastaavassa tilanteessa Suomen julkisessa terveydenhuollossa. Kelalla ei myöskään ole tietoa hoidon tuottamisesta aiheutuneiden kustannusten määristä eikä asiakasmaksujen suuruuksista. Kela kysyy tiedot asiakkaan kotikunnan mukaiselta terveydenhuollolta Pääterveysasemalta, jos ulkomailla annettu hoito kuuluisi Suomessa perusterveydenhuollon piiriin Sairaanhoitopiiristä, jos ulkomailla annettu hoito kuuluisi Suomessa erikoissairaanhoidon piiriin

13 Suomen lainsäädännön mukainen korvaus Vahinkoilmoitus tai muu vastaava selvitys tärkeä! Kela tekee vakuutusyhtiön toimittaman tilityksen ja sen liitteiden perusteella julkiselle terveydenhuollolle yhteenvedon asiakkaan ulkomailla saamasta hoidosta ja sen kustannuksista Kela pyytää julkiselta terveydenhuollolta seuraavat tiedot: Vastaako ulkomailla hoidosta peritty hinta sitä hintaa, jonka hoidon tuottaminen olisi maksanut vastaavassa tilanteessa Suomen julkisessa terveydenhuollossa (ns. vieraskuntalaskutuksen hinta)? Jos ei vastaa, mikä vieraskuntalaskutuksen hinta olisi ollut? Mikä asiakasmaksun määrä olisi ollut Suomen julkisessa terveydenhuollossa? Kustannukset korvataan julkisen terveydenhuollon antamien tietojen perusteella. Saman tilityksen asiakkaista lähtee tietopyyntöjä usealle eri terveydenhuollon yksikölle

14 Suomen lainsäädännön mukainen korvaus Esimerkki Tampereella asuva Martti on Itävallassa laskettelulomalla ja murtaa rinteessä jalkansa. Martilla ei ole eurooppalaista sairaanhoitokorttia, joten hän maksaa saamansa hoidon kustannukset (1000 euroa) itse. Kotiin palattuaan Martti hakee vakuutusyhtiöstään korvausta. Vakuutusyhtiö korvaa Martille kustannukset ja hakee Kelasta korvausta Martin valtuutuksen perusteella. Vakuutusyhtiö valitsee Suomen lainsäädännön mukaisen korvauksen. Kela tekee yhteenvedon Martin ulkomailla saamasta hoidosta vakuutusyhtiön toimittaman tilityksen ja sen liitteiden (vahinkoilmoitus, hoitoselvitykset, kuitit) perusteella ja lähettää tietopyynnön Pirkanmaan sairaanhoitopiirille. Pirkanmaan sairaanhoitopiiri vastaa Kelalle, että Martin Itävallassa saaman hoidon hinta vastaa sitä hintaa, joka olisi vastaavassa tilanteessa peritty Suomessa. Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä olisi vastaavassa tilanteessa perittyä asiakasmaksua 50 euroa. Kela maksaa vakuutusyhtiölle korvausta hoitokuluista 950 euroa (1000 euroa 50 euroa).

15 Suomen lainsäädännön mukainen korvaus Matkakustannukset korvataan sairausvakuutuslain nojalla seuraavasti: Ulkomailla tehdyn matkan kustannus korvataan siihen lähimpään hoitopaikkaan ulkomailla, jossa asiakas olisi saanut tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon. Suomessa tehdyn matkaosuuden kustannus korvataan kotimaan lentoasemalta, satamasta tai valtakunnan rajalta lähimpään hoitopaikkaan, jossa asiakas saisi tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon. Esimerkki Itävallassa laskettelurinteessä kaatunut Martti sai vakuutusyhtiöstään korvausta myös ambulanssikuljetuksesta rinteestä sairaalaan sekä taksilla tehdystä paluumatkasta sairaalasta hotellille. Lisäksi vakuutusyhtiö korvasi Martille tapaturman vuoksi aikaistuneen paluulennon Itävallasta Suomeen ja taksimatkan lentokentältä kotiin. Kela voi korvata vakuutusyhtiölle ambulanssimatkan sairaalaan ja paluumatkan taksilla hotellille mutta ei lentomatkaa Itävallasta Suomeen eikä matkaa lentokentältä kotiin.

16 Suomen lainsäädännön mukainen korvaus Lääkekustannukset korvataan seuraavasti: Reseptillä ostetut lääkkeet korvataan sairausvakuutuslain mukaisesti. Ulkomailla sairaalassa annetun lääkehoidon kustannus huomioidaan vieraskuntalaskutuksen hinnassa. Esimerkki Itävallassa laskettelurinteessä kaatunut Martti sai sairaalassa kipulääkettä ja lisäksi hän osti lääkärin määräyksellä 30 tablettia 600 mg:n vahvuista ibuprofeiinia, josta maksoi 10 euroa. Vakuutusyhtiö korvasi Martille sekä sairaalassa annetun lääkehoidon että apteekista ostetut lääkkeet. Vakuutusyhtiö hakee Kelasta korvausta Martin lääkekuluista. Kela korvaa sairaalassa annetun lääkehoidon osana hoidon kokonaiskustannuksia eli Pirkanmaan sairaanhoitopiirin ilmoituksen mukaisesti (kokonaiskorvaus sairaalassa annetusta hoidosta on Itävallassa hoidosta peritty hinta 1000 euroa miinus Pirkanmaan ilmoittama asiakasmaksu 50 euroa = 950 euroa). Itävallassa reseptillä ostetun ibuprofeiinin hintaa verrataan lähimmän Suomessa korvattavan ibuprofeiinin pakkauskoon viitehintaan. Suomessa 30 tabletin ibuprofeiinipakkauksen viitehinta on 4,33 euroa. Korvaus maksetaan edullisemman hinnan eli Suomen viitehinnan mukaisesti. Viitehinnasta maksetaan peruskorvaus 40% eli korvauksen määrä on 1,73 euroa.

17 Suomen lainsäädännön mukainen korvaus Soten vaikutukset tämän hetken tietojen perusteella Korvaus maakunnan vastaavan hoidon ja kustannustason mukaisesti Maakunnan valinnanvapauden piiriin kuuluvat toimenpiteet korvataan ilman lääketieteellistä selvitystä Muiden hoitojen korvaamiseksi asiakkaan tulee esittää, että hoidontarpeen arvio tai lähete on tehty (joko Suomessa tai ulkomailla). Mistä em. tiedot saadaan Kelaan?

18 Äkillinen sairastuminen muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä

19 Äkillinen sairastuminen muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä Oikeus korvaukseen vain Suomessa sairausvakuutetuilla. Korvataan myös raskauden, synnytyksen ja pitkäaikaissairauden vuoksi tarvittavan hoidon kustannuksia. Hoito- ja lääkekustannuksista sairausvakuutuslain mukainen korvaus. Matkakustannuksia korvataan vain Suomessa tehdyltä matkaosuudelta tarpeelliseksi katsottavan matkustustavan mukaan kotimaan lentoasemalta, satamasta tai valtakunnan rajalta lähimpään tutkimus- tai hoitopaikkaan Suomessa, jossa asiakas saisi tarpeellisen tutkimuksen ja hoidon. Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta 10 : Oikeus korvaukseen muussa kuin EU-valtiossa annetun terveydenhuollon palvelun kustannuksesta

20 Äkillinen sairastuminen muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä Esimerkki Thaimaassa lomaileva Tiina sairastuu ruokamyrkytykseen ja matkustaa taksilla lääkärin vastaanotolle. Lääkäri määrää hänelle lääkettä ja Tiina palaa taksilla hotellille toipumaan. Vakuutusyhtiö korvaa Tiinalle kustannukset ja hakee Kelasta korvausta. Kela korvaa lääkärin vastaanottopalkkion taksojen mukaisesti. Lääkekustannuksia ei voida korvata, koska Suomessa saman vaikuttavan aineen valmisteet eivät ole korvattavia. Thaimaassa tehtyjen matkojen kustannuksia ei korvata.

21 Äkillinen sairastuminen muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä Esimerkki Suomalainen yritys on lähettänyt Outin työskentelemään Venäjälle vuodeksi. Outin työsuhde lähettävään yritykseen säilyy koko ulkomaan komennuksen ajan ja Outi pysyy komennuksensa ajan Suomessa sairausvakuutettuna. Outi sairastaa diabetesta, jonka vuoksi hän käy säännöllisesti kontrolleissa myös Venäjällä työskentelynsä ajan. Jos vakuutusyhtiö korvaa Outille Venäjällä syntyneitä sairaanhoitokustannuksia, se voi hakea Kelasta sairausvakuutuslain mukaista korvausta.

22 Äkillinen sairastuminen muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä Soten vaikutukset tämän hetken tietojen perusteella Muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä syntyneitä kustannuksia ei enää korvata lainkaan Matkavakuutusten merkitys korostuu entisestään

23 Aihetoiveet

24 Mitä asiakirjoja ja tietoja Kelaan tulee toimittaa? Tilityslomake SV 133 tai muu vastaava selvitys tilityksen asiakkaista ja heitä koskevista kustannuksista. Ilmoitus korvauslainsäädännön valinnasta, jos kustannukset ovat syntyneet EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä. Asiakkaan tekemä vahinkoilmoitus tai muu vastaava selvitys tapahtumasta Jos vahinkoilmoitusta tai muuta tarvittavaa tapahtumaselvitystä ei ole tilityksen liitteenä, Kela palauttaa tilityksen kyseisen hakemuksen osalta vakuutusyhtiölle. Asiakkaan ulkomailla saamat hoitoselvitykset, laskut ja kuitit kustannuksista.

25 Mitä kustannuksia Kela ei korvaa Hoitoa, joka ei kuulu suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan Palveluvalikoimaan sisältyy hoito, jota annetaan Suomen julkisessa terveydenhuollossa ja jonka kustannuksia korvataan julkisin varoin sairausvakuutuksesta. Palveluvalikoimaan kuuluvat lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti perusteltu sairauksien ennaltaehkäisy, sairauden toteamiseksi tehtävät tutkimukset sekä taudinmääritys, hoito ja kuntoutus. Hoitoa, jonka korvaamisen edellytykset eivät täyty asiakkaan kohdalla, esim. Oikomishoito korvataan vain jos välttämätöntä muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi Proteettinen hoito korvataan vain rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille Hedelmöityshoidot korvataan vain kun lapsettomuus on sairauden aiheuttama Lymfaterapia korvataan vain, jos lymfajärjestelmän vaurioitumisesta johtuvan lymfaödeeman on aiheuttanut esim. rintasyöpäleikkaus

26 Ulkomailla asuvien vakuutettujen oikeus korvaukseen Suomesta ulkomaille muuttava asiakas pysyy yleensä Suomessa sairausvakuutettuna, jos hän muuttaa työskentelemään muualle kuin EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin alle vuodeksi lähtee työnhakuun toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin enintään 3 kuukaudeksi on Suomesta ulkomaille lähetetty työntekijä tai virkamies on työharjoittelija tai au pair muuttaa ulkomaille opiskelemaan tai tekemään tutkimustyötä Ulkomailla asuva asiakas sairausvakuutetaan Suomessa, jos hän alkaa työskennellä Suomessa tai Suomen lippua käyttävällä aluksella ja työ täyttää työaikaa tai palkkaa koskevat vähimmäisedellytykset Jos asiakas on Suomessa sairausvakuutettu (vaikka hän asuisi ulkomailla), Kela voi maksaa korvausta Äkillisen ulkomailla sairastumisen kustannuksista Omatoimisen hoitoon hakeutumisen kustannuksista Hakeutuminen asuinmaassa hoitoon, joka ei kuulu asuinmaan lakisääteiseen järjestelmään Hakeutuminen asuinmaan ulkopuolelle hoitoon toiseen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin Ennakkoluvallisen ulkomaille hoitoon hakeutumisen kustannuksista

27 Vakuutusyhtiötilitykset Käsittelyaika ,0 350,0 300,0 250,0 200,0 150,0 100, , ,0 Ratkaisut Läpimenoajan keskiarvo Vuosi Vakuutusyhtiötilitysten käsittelyn tilanne 2014 Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta tuli voimaan. Korvauskäsittely alkoi ruuhkautumaan ja läpimenoaika kohoamaan vuotta 2015 kohti mennessä Korvauskäsittelyn ruuhkautuminen jatkui, ratkaisujen määrä romahti. Läpimenoaika piteni parilla kuukaudella ollen pahimmillaan 8-9 kuukautta Prosessi saatiin vihdoin toimimaan. Läpimenoajan nousu taittui ja ratkaisujen määrä saatiin kohoamaan Läpimenoaikaa saatiin edelleen lyhennettyä. Toimeentulotuen ruuhka ja sinne siirretyt resurssit vaikuttivat kuitenkin ratkaisujen määrään.

28 Sähköiset ratkaisut Sähköinen tilitysmahdollisuus vakuutusyhtiöille ei valitettavasti ole Kelan kehittämishankkeiden prioriteettilistalla. Vakuutusyhtiötilitysten ratkaisujen määrä on pieni verrattuna esim. henkilöasiakkaiden hakemusten perusteella tehtävien sairaanhoitokorvausten ratkaisujen määrään Kaikki sairaanhoitokorvausten ratkaisut hakijan mukaan, Suomessa ja ulkomailla syntyneet kustannukset Miten vakuutusyhtiötilitysten käsittelyä 2014 voitaisiin kehittää ja sujuvoittaa ilman sähköisiä ratkaisuja? Vakuutusyhtiö Vakuutettu

29 Lisätietoja Kela Kansainvälisten asioiden keskus Valtakatu Kuusankoski

30 Kiitos! Reetta Kyyrö suunnittelija Kela, Kansainvälisten asioiden osaamiskeskus Rajat ylittävän terveydenhuollon ryhmä