Potilasdirektiivin 24/2011/EU toimeenpano. Noora Heinonen STM

Transkriptio

1 Potilaiden id vapaa liikkuvuus EU:ssa Potilasdirektiivin 24/2011/EU toimeenpano Noora Heinonen STM

2 Potilasdirektiivi ja rajat ylittävän terveydenhuollon ohjausryhmä (STM033:00/2011) Allekirjoitettu e , astunut u voimaan Toimeenpanoaikaa enintään 30 kuukautta, sovellettava viimeistään Sovelletaan kaikkiin EU-alueen terveyspalveluihin Poikkeukset elinsiirtoja varten tapahtuvaan elinten luovutukseen, pitkäaikaishoitoon, tartuntataudit ja rokotusohjelmat Potilaan vapaa oikeus hakeutua hoitoon mihin tahansa. Potilaan oikeus hoitokustannusten samansuuruiseen korvaukseen kuin vastaavasta hoidosta olisi kustannuksista vastaavassa valtiossa maksettu. Eurooppalainen lääkemääräys Yhteistyöverkostot Yhteyspiste

3 Toimeenpanon valmistelu Suomessa ( Rajat ylittävän terveydenhuollon ohjausryhmä STM asettanut t , 3 Toimikausi Edustajia valtioneuvostosta, viranomaislaitoksista, julkisesta terveydenhuollosta ja etujärjestöistä, 4 asiantuntijasihteeriä Tavoitteena valmistella toimiva lainsäädännöllinen kokonaisuus, joka kattaa toisaalta Suomesta toiseen EU-maahan hakeutuvat potilaat ja toisaalta toisesta EU-maasta Suomeen hakeutuvat potilaat. Ohjausryhmällä kolme alatyöryhmää Säädösvalmisteluryhmä (Sätky) Palvelukoriryhmä (Palko) Potilaalle maksettavat korvaukset ja kustannusvastuu ryhmä (Potku)

4 Rajat ylittävät terveydenhuollon tilanteet? 1. Joutuminen sairaanhoidon tarpeeseen tilapäisen ulkomailla oleskelun aikana (äkillinen sairastuminen) 2. Asuminen ulkomailla 3. Hoitoon hakeutuminen ulkomaille 1. Ennakkoluvalla 2. Oma-aloitteisesti (Ilman ennakkolupaa) 4. Ostopalvelu

5 Mistä potilasdirektiivissä säädetään? 1. Yhteistyöstä 2. Eurooppalaisesta lääkemääräyksestä 3. Yhteyspisteestä 4. Potilaan oikeudesta käyttää terveyspalveluja 5. Potilaan oikeudesta korvauksiin

6 1. Yhteistyö ja osaamisen vahvistaminen Terveydenhuollon osaamiskeskusten verkosto Tiedon välitys pitkälle erikoistuneista hoidoista ja tutkimuksesta eterveys (ehealth) Sähköiset potilasasiakirjat ja lääketieteellisen tiedon hyödyntäminen Terveysteknologian arvioinnista vastaavien viranomaisten verkosto (Health Technology Assessment, HTA) Päätöksenteon tueksi tiedon tuottaminen terveysteknologian tehokkuudesta ja vaikuttavuudesta

7 2. Lääkemääräyksen vastavuoroinen tunnustaminen Euroopassa nk. Eurooppalainen lääkemääräys) Toisessa EU-valtiossa kirjoitettu resepti on hyväksyttävä, jos lääkkeellä on myyntilupa ostovaltiossa. Resepti kirjoitetaan lääkeaineen vaikuttavalla nimellä (yleisnimi, common name) Rajatuissa tilanteissa voidaan käyttää tuotenimeä (brand name) Tarkoituksena varmistaa hoidon jatkuvuus ja seuranta. Apteekki voi kieltäytyä myymästä lääkettä, jos lääkemääräyksen aitoudesta tai tiedoista ei saada varmuutta. Ei vaikuta kansallisiin lääkekorvauksiin tai lääkevaihtoja koskeviin säännöksiin. Nykyisin käytössä Pohjoismaiden alueella reseptien vastavuoroinen hyväksyminen.

8 3. Yhteyspiste Tehtävänä antaa tietoa hoitoon hakeutumisesta Suomesta ulkomaille ja ulkomailta Suomeen Yhteyspiste tarjoaa tietoa hoidonantajavaltion viranomaisena suomalaisista julkisista ja yksityisistä terveyspalveluista sekä niiden käyttämisestä ja saatavuudesta potilasturvallisuudesta ja hoitoon liittyvistä laatu-, suunnittelu- ja muista tiedoista hoidon saamisen menettelyistä ja suomalaisesta hoitokäytännöstä Yhteyspiste tarjoaa tietoa vakuutusvaltion viranomaisena ulkomaisista terveyspalveluista ja niiden käyttämisestä ulkomailla aiheutuneiden kustannusten korvaamisesta ja sitä koskevista menettelyistä muiden valtioiden yhteyspisteistä. Perustetaan Kelaan omaksi yksikökseen Kelan ohella tietoja tuottavat THL ja Valvira, muidenkin tahojen annettava yhteyspisteelle tietoja

9 4. Potilaan oikeudesta käyttää terveyspalveluja Potilaalla on oikeus hakeutua Suomeen hoitoon sekä julkiseen terveydenhuoltoon että yksityiseen terveydenhuoltoon. Potilas maksaa hoidon todelliset t kustannukset k t itse. Lähtökohtana on aina, että lääkäri tai hammaslääkäri päättää hoidosta. Potilas ei siten voi vaatia suomalaiselta terveydenhuollolta tiettyä hoitoa/hoitotoimenpidettä. Hoidonantajana toimitaan kansallisen lainsäädännön ja hoitokäytäntöjen nojalla. On vaikea arvioida, ovatko potilaat ylipäätään halukkaita hakeutumaan ulkomailta Suomeen hoitojonoihin. Potilaiden vastaanottoa ulkomailta tulisi voida rajoittaa valtakunnallisesti keskitettyihin hoitoihin tilanteissa, joissa ylikapasiteettia ei ole (direktiivin 4.3 art. nk. suunnitteluvaatimukset) jos hoito ei kuulu suomalaiseen terveydenhuollon palveluvalikoimaan (vrt. homeopatia) jos kyse on yleistä etua koskevasta pakottavasta syystä, kuten esim. vakava tartuntavaara (vrt. Ebola-virus) tai multiresistentti-infektiopotilas, tai jos joku muu kuin potilas asioi/vaatii terveyspalvelua, jota ei voida osoittaa lääketieteellisesti perustelluksi ko. potilaalle. Vastaanoton rajoittamisessa on kyse hallintopäätöksestä.

10 5. Korvaukset Pohdittavana olevia kysymyksiä 1. Kuka on oikeutettu korvaukseen? 2. Millaisessa tilanteessa henkilö on oikeutettu korvaukseen? 3. Mihin korvaukseen henkilöllä on oikeus? 4. Kuka maksaa kustannukset?

11 5.a) Korvaukset: Kuka on oikeutettu korvaukseen? - Suomessa asuvat at ja sairausvakuutetut s ak t henkilöt - Henkilöt, joiden sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun EU- asetuksen 883/04 nojalla - Voivat olla Suomessa asuvia/oleskelevia tai ulkomailla asuvia/oleskelevia - Henkilöllä voi olla kotikunta Suomessa tai hän voi olla ilman kotikuntaa

12 5.b) Korvaukset: Suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoima (ks. julkaisu) Jotta potilas voi saada korvauksen ulkomailla hoidosta aiheutuneesta kustannuksesta, on kustannuksen oltava sellainen, joka vastaavasti Suomessa aiheutuneena olisi korvattu. Suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimaa ei ole nykyisin yksityiskohtaisesti määritelty. Jatkossa Suomessa olisi yksi yhtenäinen selkeästi määritelty palveluvalikoima, jota sovelletaan kaikessa julkisesti järjestetyssä tai rahoitetussa terveydenhuollossa. Palveluvalikoimaan kuuluisi kaikki lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti perusteltu potilaan terveydentilan edellyttämä hoito. Lisäksi määritellään hoitoja, jotka eivät kuulu suomalaiseen palveluvalikoimaan tai jotka pitäisi poistaa valikoimasta. Perustettaisiin uusi toimielin määrittämään ja päivittämään palveluvalikoimaa Toimielin ei tekisi yksittäisiä potilaita koskevia ratkaisuja. Yksittäisen potilaan hoitopäätökset tehdään jatkossakin lääketieteen ja hammaslääketieteen arvion mukaisesti. Toimielin olisi pysyvä ja perustetaan THL:n yhteyteen. Toimielin koostuisi neuvostosta (päätöksentekijä, yht. 16hlöä), pysyvästä sihteeristöstä ja asiantuntijoiden verkostosta.

13 5.c) Korvaukset: Mikä on korvauksen määrä? Potilas maksaa itse ensin hoidon todelliset kustannukset Kustannuksia korvataan potilaalle jälkikäteen viivytyksettä. Korvaus voidaan maksaa myös suoraan hoidonantajalle, ei velvoitetta tähän. Potilas on oikeutettu korvaukseen, jos vastaava kustannukset aiheuttanut hoito on potilaan kotimaassa korvattavaa. Ennakkoluvallinen hoito on korvattava luvan mukaisesti. Korvauksia voi rajoittaa ainoastaan yleistä etua koskevista pakottavista syistä

14 5.c) Korvaukset: Potilasdirektiivin ennakkolupa Pääsääntö on, että potilas voi hakeutua ilman ennakkolupaa ulkomaille käyttämään terveyspalveluja ja saada korvauksia jälkikäteen. Direktiivin perusteella potilaan voidaan edellyttää hakevan ennakkolupaa, jos kyse on Yöpymistä edellyttävästä sairaalahoidosta Pitkälle erikoistuneesta ja kalliista hoidosta Hoidosta, johon liittyy laatu- tai turvallisuusriski Ennakkolupaa voi hakea myös jälkikäteen (hoidon antamisen jälkeen) Ennakkolupa on myönnettävä, jos hoito kuuluu suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan ja hoitoa ei voida järjestää Suomessa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa. Ennakkolupa voidaan evätä, jos vastaava hoito voidaan järjestää Suomessa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa tai hoito tai hoidonantaja voi aiheuttaa vakavan riskin potilaalle tai suurelle yleisölle. Pohdinnassa, milloin Suomi käyttäisi ennakkolupaa Valtakunnallisesti keskitetyn erityistason sairaanhoidon tilanteessa (VnA 336/ ) Potilaan tai väestön turvallisuusriskin tilanteessa

15 6. Korvaukset: Korvausmalli Ohjausryhmässä keskusteltu, korvattaisiinko potilaalle ulkomailla aiheutunut hoitokustannus, kuten jos hän olisi Suomessa käyttänyt julkisen terveydenhuollon palvelua asiakasmaksu yksityisen y terveydenhuollon palvelua Kela-korvaus Korvausmallin tulee täyttää EU-lainsäädännön vaatimus potilaan yhdenvertaisesta kohtelusta kansallisissa ja rajat ylittävissä tilanteissa. EU-lainsäädäntö ja erityisesti EU-tuomioistuin korostavat ensisijaisesti potilaan oikeutta samaan korvaukseen kuin kotimaassa vastaavassa tilanteessa. Toisaalta direktiivi ei pakota muuttamaan kansallista korvausjärjestelmää. Ohjausryhmässä keskusteluissa neljä erilaista korvausmallia potilaalle maksettavan korvauksen määrä käytetäänkö ennakkolupaa korvauksen edellytyksenä mikä taho vastaa kustannuksista k t Potilaalla on oikeus matkakustannusten korvaukseen. Korvataan kuten lähimpään hoitopaikkaan Suomessa. Sairausvakuutus vastaa korvausten kustannuksista. On hyvin vaikea arvioida potilaiden rajat ylittävää liikkuvuutta - lisääntyykö liikkuvuus, missä tilanteissa, kuinka paljon ja mitä vaikutuksia asialla on palvelujärjestelmälle ja kustannuksille

16 6. Korvaukset: Korvausmallit Malli 1: (Sekamalli 1) Jos potilaalla on hoitosuhde Suomessa julkisessa terveydenhuollossa, potilaalle korvataan kustannukset ns. omavastuuosuusmallin mukaan eli enintään potilaan kotikunnan julkisen terveydenhuollon kustannusten perusteella. Jos hoitosuhdetta ei ole, maksetaan Kela-korvaus korvaus. Ennakkoluvalla ei ole vaikutusta korvaukseen. Omavastuuosuusmallin mukaisen korvauksen kustannuksesta vastaisi potilaan kotikunta ja sairausvakuutuskorvauksen kustannuksesta sairausvakuutusrahasto. Malli 2: (Sekamalli 2) Jos potilaalle on myönnetty ennakkolupa Suomesta, potilaalle korvataan kustannukset ns. omavastuuosuusmallin mukaan eli enintään potilaan kotikunnan julkisen terveydenhuollon kustannusten perusteella. Muissa tilanteissa maksetaan Kela-korvaus. Ennakkoluvalla on vaikutus korvaukseen. Omavastuuosuusmallin mukaisen korvauksen kustannuksesta vastaisi potilaan kotikunta ja sairausvakuutuskorvauksen kustannuksesta sairausvakuutusrahasto. Malli 3: (Puhdas SV-malli) Potilaalla on oikeus kaikissa tilanteissa vain Kela-korvaukseen. Ennakkoluvalla ei ole vaikutusta korvaukseen. Korvauksen kustannuksesta vastaisi i sairausvakuutusrahasto. Potilaan kotikunnalle ei tulisi kustannuksia. Malli 4: (Puhdas omavastuuosuusmalli) Potilaalla on oikeus kaikissa tilanteissa omavastuuosuusmallin mukaan. eli enintään potilaan kotikunnan julkisen terveydenhuollon kustannusten perusteella. Ennakkoluvalla on vaikutus korvaukseen. (Jos ennakkolupaa ei ole, ei saa lainkaan korvauksia) Omavastuuosuusmallin mukaisen korvauksen kustannuksesta vastaisi potilaan kotikunta

17 6. Korvausmalli 1: Omavastuuosuusmalli Potilaalla on oikeus korvaukseen, jonka määrä on joko todelliset aiheutuneet kustannukset tai enintään potilaan kotikunnassa aiheutunut t julkisen terveydenhuollon hoitokustannus. t Potilas maksaa aina vähintään asiakasmaksun, jonka hän olisi vastaavassa tilanteessa maksanut julkisessa terveydenhuollossa. Potilaalta edellytetään ennakkolupaa Valtakunnallisesti keskitetyn erityistason sairaanhoidon tilanteessa (VnA 336/ ) Potilaan tai väestön turvallisuusriskin tilanteessa Jos potilaalle ei myönnetä ennakkolupaa, potilas ei saa Suomesta lainkaan korvauksia. Omavastuuosuusmallin mukaisen korvauksen kustannuksesta vastaisi potilaan kotikunta. Jos potilaalla ei ole kotikuntaa Suomessa, kustannuksesta vastaisi valtio

18 6. Korvausmalli 1: Omavastuuosuusmalli - vaikutukset Potilaan oikeudet vahvistuisivat: korvauksen määrä kasvaisi merkittävästi nykyisestä. y Täyttäisi EU-oikeuden vaatimukset. Selkeähkö malli potilaan, toimeenpanon ja korvausten rahoittajan kannalta. Korvauskäsittelyn hallinnollinen työ lisääntyisi. Edellyttäisi uudenlaista tietojenvaihtoa Kelan ja julkisen terveydenhuollon välillä. Voi johtaa yksityisen y terveydenhuollon palvelujen kysynnän y vähenemiseen Suomessa. Epäedullinen kilpailuasetelma yksityisen terveydenhuollon palveluntuottajalle. Lisäisi kuntien terveydenhuollon menoja vuonna 2014 noin 35 M ja vuonna 2017 noin 119 M. Vähentäisi sairausvakuutuksen menoja vuonna 2014 noin 4,5 M ja vuonna 2017 noin 28 M

19 6. Korvausmalli 2: Sairausvakuutusmalli Potilaalla on oikeus sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukseen (nk. Kelakorvaus) Ennakkolupajärjestelmää ei otettaisi käyttöön lainkaan. Korvauksen kustannuksesta vastaisi sairausvakuutusrahasto. Vastaisi nykytilaa.

20 6. Korvausmalli 2: Sairausvakuutusmalli - vaikutukset Vastaisi kansallista käytäntöä, kun potilasta hoidetaan muualla kuin Suomessa julkisessa terveydenhuollossa. Korvauskäsittelylle on olemassa oleva toimintamalli Kelassa. Selkeä korvausmalli potilaan, toimeenpanon ja korvausten rahoittajan kannalta. Potilaan korvaus olisi määrältään pieni. Rajoittaa tosiasiassa potilaan valinnan vapautta. Potentiaalisesti hyvin ongelmallinen EU-oikeuden näkökulmasta Erityisesti jos potilas sairastuu äkillisesti ulkomailla ja saa kustannuksiin vain korvauksen, kuten jos olisi Suomessa käyttänyt yksityisen terveydenhuollon palvelua. Suomessa äkillisessä hoidontarpeessa oleva potilas hoidetaan julkisessa terveydenhuollossa. Ei menoja kunnille. Lisäisi sairausvakuutuksen menoja vuonna 2014 noin 2,4 M ja vuonna 2017 noin 2,8 M (matkakorvaukset)

21 6. Korvausmalli 3: Hoitosuhteeseen sidottu sekamalli Jos potilaalla on hoitosuhde Suomessa julkisessa terveydenhuollossa tai potilas sairastui äkillisesti ulkomailla, korvaus omavastuuosuusmallin mukaan. Jos potilaalla ll ei ole hoitosuhdetta hd tt Suomessa julkisessa terveydenhuollossa, korvaus sairausvakuutusmallin mukaan. Mikä on hoitosuhde? terveyskeskuksen potilaalle laadittu hoitosuunnitelma julkisessa terveydenhuollossa työskentelevän terveydenhuollon ammattihenkilön toteama hoidon tarve potilas on saanut lähetteen erikoissairaanhoitoon Potilaalta edellytetään ennakkolupaa Valtakunnallisesti keskitetyn erityistason istason sairaanhoidon tilanteessa (VnA 336/ ) Potilaan tai väestön turvallisuusriskin tilanteessa Jos potilaalle ei myönnetä ennakkolupaa, potilas ei saa Suomesta lainkaan korvauksia. Omavastuuosuusmallin mukaisen korvauksen kustannuksesta vastaisi potilaan kotikunta ja sairausvakuutuskorvauksesta sairausvakuutusrahasto.

22 6. Korvausmalli 3: Hoitosuhteeseen sidottu sekamalli - vaikutuksia Potilaan oikeudet vahvistuisivat: korvauksen määrä kasvaisi nykyisestä osassa tapauksista. Korvausperuste olisi i sama, jos potilas käyttää vain yksityisiä i iä terveyspalveluja l Suomessa ja terveyspalveluja ulkomailla. Potilaiden hoidon tarve olisi ainakin jossain määrin korvausten kustannuksista vastaavan julkisen terveydenhuollon tiedossa, ennen kuin kustannuksia ulkomailla aiheutuu. Korvauskäsittelyn hallinnollinen työ lisääntyisi merkittävästi. Edellyttäisi uudenlaista tietojenvaihtoa Kelan ja julkisen terveydenhuollon välillä. Osassa tilanteista epäedullinen kilpailuasetelma yksityisen terveydenhuollon palveluntuottajalle. Voi aikaansaada hoidon tarpeen arviointimäärän kasvun ja lähetetehtailun, jotta potilas saisi hoitosuhteen julkiseen terveydenhuoltoon ja siten paremman korvauksen. Lisäisi kuntien terveydenhuollon menoja vuonna 2014 noin 31 M ja vuonna 2017 noin 72 M. Vähentäisi i sairausvakuutuksen k menoja vuonna 2014 noin 1,6 M ja vuonna 2017 noin 13 M.

23 6. Korvausmalli 4: Direktiivin ennakkolupaan sidottu sekamalli Jos potilaalle on myönnetty ennakkolupa Suomesta tai potilas sairastui äkillisesti ulkomailla, korvaus omavastuuosuusmallin mukaan. Kaikissa muissa tilanteissa, t i korvaus sairausvakuutusmallin mukaan. Potilaalta edellytetään ennakkolupaa Valtakunnallisesti keskitetyn erityistason sairaanhoidon tilanteessa (VnA 336/ ) Potilaan tai väestön turvallisuusriskin tilanteessa Kansallisesti sest olisi säädettävä, ä, milloin potilas olisi oikeutettu ennakkolupaan direktiivissä säädetyn lisäksi, jotta potilas saisi korkeamman korvauksen. Ennakkolupa on myönnettävä, jos hoito kuuluu suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan ja hoitoa ei voida järjestää Suomessa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa. Omavastuuosuusmallin mukaisen korvauksen kustannuksesta vastaisi potilaan kotikunta ja sairausvakuutuskorvauksen kustannuksesta sairausvakuutusrahasto.

24 6. Korvausmalli 4: Direktiivin ennakkolupaan sidottu sekamalli - vaikutuksia Potilaan oikeudet vahvistuisivat: korvauksen määrä kasvaisi nykyisestä osassa tapauksista. Potilaiden id hoidon tarve olisi i korvausten kustannuksista k t vastaavan julkisen terveydenhuollon tiedossa, ennen kuin kustannuksia ulkomailla aiheutuu. Selkeähkö malli potilaan, toimeenpanon ja korvausten rahoittajan kannalta. Korvauskäsittelyn hallinnollinen työ lisääntyisi. Edellyttäisi uudenlaista tietojenvaihtoa Kelan ja julkisen terveydenhuollon välillä. Potentiaalisesti ongelmallinen EU-oikeuden näkökulmasta, sillä ennakkolupaa tulisi käyttää vain poikkeustilanteissa. Voi luoda epätarkoituksenmukaisia insentiivejä - potilaan etu olisi saada ennakkolupa (korkeampi korvaus) ja julkisen terveydenhuollon etu olisi jättää ennakkolupa myöntämättä (ei vastuuta korvausten kustannuksista) Lisäisi kuntien terveydenhuollon menoja vuonna 2014 noin 6,8 M ja vuonna 2017 noin 6,8 M. Lisäisi sairausvakuutuksen menoja vuonna 2014 noin 1,3 M ja vuonna 2017 noin 1,7 M.

25 7. Käsittelytyö ja kustannusvastuu Kansaneläkelaitosta ajateltu korvauskäsittelyn toimeenpanijaksi Korvausmallista riippuu, tuleeko ja missä laajuudessa työtä myös julkiselle terveydenhuollolle Ennakkoluvan käsittely avoinna Korvausmallista riippuu, otetaanko ennakkolupajärjestelmä käyttöön vai ei Sairausvakuutuksesta korvataan matkakustannusten korvaukset Valtio vastaa toiselle valtiolle ulkomailla aiheutuneen hoitokustannuksen korvauksista. Valittavasta korvausmallista johtuu, mikä taho Suomessa vastaa hoitokustannusten korvauksista jälkikäteen potilaalle valtio sairausvakuutusrahasto kunta

26 8. Käsittelyn eteneminen ja päätöksenteko Arviomuistio rajat ylittävästä terveydenhuollosta lausunnoille Hallituksen esitys valmistelussa, lausunnoille Hallituksen esitys annetaan eduskunnalle budjettilakina 09/2013 Uusi laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta voimaan Muutokset tulevat koskemaan rajat ylittävän terveydenhuollon tilanteita, jotka ovat tapahtuneet EU- ja Eta-valtioissa ja Sveitsissä. Ei muutosvaikutuksia muiden valtioiden tilanteisiin