Toimintaympäristön muutoshaasteet raja-alueella

Transkriptio

1 Toimintaympäristön muutoshaasteet raja-alueella Noora Heinonen nh 1

2 Rajat ylittävät tilanteet? 1. Joutuminen sairaanhoidon tarpeeseen tilapäisen ulkomailla oleskelun aikana (äkillinen sairastuminen) 2. Asuminen ulkomailla 3. Hoitoon hakeutuminen ulkomaille 4. Ostopalvelu 2 nh

3 Säännöstö 1. EU-säännöstö (EU-valtiot, Eta-valtiot ja Sveitsi) Asetukset sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta 883/2004 ja 987/2009 (nk. sosiaaliturvan koordinaatioasetukset) Asetus työntekijöiden vapaasta liikkuvuudesta yhteisöjen alueella 492/2011 (ent. 1612/68) Direktiivi potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa 24/2011 (nk. potilasdirektiivi) EU-tuomioistuimen oikeuskäytäntö 2. Valtiosopimukset - Pohjoismaat, Australia, Kanadan Quebec, Israel ja Chile 3. Nk. Rajaseutulaki 307/ Sairausvakuutuslaki 1224/ Nk. EESSI- ja toimivaltuuslaki 352/ Terveydenhuoltolaki 1326/ Valmistelussa Laki rajat ylittävästä terveyden- ja sairaanhoidosta

4 Tilapäinen oleskelu (EU-asetus 883/04 19 artikla) Enintään 12 kuukauden oleskelu ulkomailla Tavanomaista lomaoleskelua pidemmästä oleskelusta ulkomailla tulisi ilmoittaa Kelaan nh 4

5 Tilapäinen oleskelu ulkomailla Yhdessä valtiossa vakuutetulla on oikeus EU-alueella saada toisessa valtiossa tilapäisen oleskelun aikana lääketieteellisistä syistä välttämätöntä sairaanhoitoa Eurooppalainen sairaanhoitokortti = EHIC-kortti Pohjoismaassa, Yhdistyneessä Kuningaskunnassa tai Australiassa asuvalta passi/henkilöllisyystodistus ja kotiosoite Hoitoetuuksien myöntämisessä huomioidaan oleskelun ennakoitu kesto hoitoetuuksien luonne Suomessa julkisessa terveydenhuollossa työskentelevä terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi henkilön hoidon tarpeen ja hoitotoimenpiteet. nh 5 5

6 Tilapäinen oleskelu EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä Lääketieteellisesti välttämättömällä hoidolla tarkoitetaan sellaista välttämätöntä hoitoa, jota ei voi siirtää annettavaksi suunnitellun paluumatkan jälkeen. Henkilö tulee hoitaa vähintään matkustuskuntoon. Eri valtioiden määritelmät tilapäisen oleskelun aikana annettavan hoidon laajuudesta vaihtelevat. Suomessa oikeus on vähintään sama kuin kiireellinen hoito, mutta voi olla myös tätä laajempi oikeus 6

7 Eurooppalainen sairaanhoitokortti (EHIC) Europeiska sjukförsäkringskortet European Health Insurance Card Carte européenne d'assurance maladie Europäische Krankenversicherungskarte Tarjeta Sanitaria Europea 7

8 Tilapäinen oleskelu ja hoitokustannukset Kortin haltija maksaa hoidon antajalle asiakasmaksun/omavastuuosuuden, joka on sama kuin muilla paikallisilla asukkailla Ei korvauksia asiakasmaksusta/omavastuuosuudesta. Henkilö maksaa julkisessa terveydenhuollossa kotikuntalaisen asiakasmaksun Suomen valtio korvaa julkiselle terveydenhuollolle (valtion korvaus) EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä, Australiassa tai Kanadan Quebecissa sairausvakuutetun henkilön hoitokustannukset Hoidon todelliset kustannukset maksaa eurooppalaisen sairaanhoitokortin myöntäjävaltio nh 8 8

9 Lääkkeet ja pohjoismainen resepti Toisen pohjoismaan reseptillä saa ostaa lääkkeitä Suomesta korvaus Kelasta jälkikäteen sairausvakuutuslain mukaan, hakemuslomake SV 127 Suomalaisella reseptillä saa ostaa lääkkeitä toisesta Pohjoismaasta korvaus oleskelumaan lainsäädännön mukaan 9

10 Muualla vakuutettu sairastuu Suomessa Pohjoismaisen paluumatkan lisäkustannusten korvaaminen Pohjoismaisessa sosiaaliturvasopimuksessa säännös paluumatkan lisäkustannusten korvaamisesta Korvataan alkuperäisen ja lisäkustannuksen erotus Suomi korvausvastuussa, jos toisessa Pohjoismassa asuva ja vakuutettu sairastuu ja hoidetaan Suomessa Matka Suomesta kotiin tai hoitopaikkaan Jos sairaalasta uloskirjoitettu potilas, Kela korvaa lisäkustannukset potilaalle Jos sairaalassa sisäänkirjoitettu potilas, julkinen terveydenhuolto järjestää kuljetuksen ja maksaa kustannukset, valtion korvaus alkaen nh

11 Asuminen (EU-asetus 883/04 17 artikla) Yli 12 kuukauden oleskelu ulkomailla Aina, kun henkilö muuttaa pysyvästi tai pitkäkestoisesti (yli 1v.) ulkomaille, on muutosta ilmoitettava Kelaan. nh 11

12 Asuminen EU-alue - pääsääntö Henkilö on oikeutettu kaikkeen tarvitsemaansa hoitoon asuinvaltiossaan. - Saa hoidon asuinvaltiossa kuten siellä pysyvästi/vakituisesti asuvat Työnteko = sairausvakuuttaminen = vastuu sairaanhoitokustannuksista Jos muu kuin asuinvaltio vastaa henkilön sairaanhoitokustannuksista, Henkilön on rekisteröidyttävä asuinvaltiossa lomakkeella E 106, E 109, E 121 tai S1 Lomakkeen myöntäjävaltio vastaa henkilön sairaanhoitokustannuksista asuinvaltiolle Jos Suomi vastaa henkilön sairaanhoitokustannuksista, vaikka tämä asuu ulkomailla, Kela myöntää henkilölle em. lomakkeen 12 nh

13 Asuminen EU-alue, Suomi vastaa sairaanhoitokustannuksista (Poikkeus nro 1) Jos henkilö asuu ulkomailla, mutta on Suomessa sairausvakuutettu ja Suomi vastaa henkilön sairaanhoitokustannuksista Henkilöllä on hoito-oikeus asuinvaltiossa Henkilöllä on oikeus kaikkeen sairaanhoitoon julkisessa terveydenhuollossa Henkilöllä on oikeus Kelan maksamiin sairaanhoitokorvauksiin ( Kela-korvaus, sv-korvaus ) Henkilöllä voi olla kotikunta Suomessa tai voi olla ilman kotikuntaa Suomessa Henkilöllä on Kela-kortti Hoitokustannuksista ei makseta valtion korvausta Esimerkiksi suomalaisdiplomaatit, Suomessa työskentelevät rajatyöntekijät, lähetetyt työntekijät ja opiskelijat Pyydä tarvittaessa Kelan myöntämä hoito-oikeustodistus Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa nh 13

14 Asuminen Suomessa, muu valtio vastaa sairaanhoitokustannuksista (Poikkeus 2) Jos henkilö asuu Suomessa, mutta on muualla sairausvakuutettu ja muu maa vastaa henkilön sairaanhoitokustannuksista Henkilöllä on hoito-oikeus asuinvaltiossa (Suomessa) Henkilöllä on oikeus kaikkeen sairaanhoitoon julkisessa terveydenhuollossa Henkilöllä on oikeus Kelan maksamiin sairaanhoitokorvauksiin ( Kelakorvaus, sv-korvaus ) Henkilöllä on yleensä kotikunta Suomessa Henkilöllä ei ole Kela-korttia Hoitokustannuksista maksetaan valtion korvausta Esimerkiksi merimiehet, Suomessa asuvat rajatyöntekijät Pyydä tarvittaessa Kelan myöntämä hoito-oikeustodistus Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa nh 14

15 Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa Kela vahvistaa Henkilön hoito-oikeuden julkisessa terveydenhuollossa Henkilön asiakasmaksun suuruuden Julkisen terveydenhuollon oikeuden/ei-oikeutta hoitokustannusten valtion korvaukseen Henkilön oikeuden sairaanhoitokorvauksiin Kelasta Erillisasiakirja, jonka Kela myöntää ja joka sitoo julkista terveydenhuoltoa (Laki 352/ ) Käytössä EU- ja Eta-valtioiden ja Sveitsin tilanteissa nh 15

16 Asiakirja Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa Henkilön tiedot Voimassaolo Asiakasmaksun suuruus Oikeus hoitokustannusten valtion korvaukseen vai ei

17 Asuminen EU-alue, Suomi vastaa sairaanhoitokustannuksista (Poikkeus 3) Jos henkilö asuu ulkomailla, ei ole Suomessa sairausvakuutettu, ei ole Suomessa kotikuntaa, mutta Suomi vastaa henkilön sairaanhoitokustannuksista Henkilöllä on hoito-oikeus asuinvaltiossa Henkilöllä on Suomessa oikeus vain lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon Hoitokustannuksista valtion korvaus Henkilöllä ei ole (ei pitäisi olla) Kela-korttia Henkilöllä ei ole kotikuntaa Suomessa Hoitokustannuksista maksetaan valtion korvausta Esimerkiksi Espanjassa asuva ja vain Suomesta eläkettä saava suomalaiseläkeläinen nh 17

18 EU-maassa pysyvästi asuva vain Suomesta eläkettä saava suomalaiseläkeläinen - eläkkeensaajan EHIC-kortti alkaen 18

19 Asuminen - Muut kuin EU- tai Eta-valtiot tai Sveitsi Muissa valtioissa asuvan oikeus julkisen terveydenhuollon palveluiden käyttöön määräytyy kotikuntalain nojalla Henkilöllä on kotikunta = oikeus kaikkiin julkisen terveydenhuollon palveluihin kuntalaisen asiakasmaksulla Henkilöllä ei ole kotikuntaa = oikeus vain kiireelliseen sairaanhoitoon, maksettava kaikki hoitokustannukset Kelan päätöksellä henkilöön voidaan kuitenkin soveltaa Suomen asumisperusteista sosiaaliturvalainsäädäntöä Sovelletaan vain Kelan hallinnoimiin etuuksiin, kuten sairausvakuutukseen nh 19

20 Hoitokustannusten korvaaminen (EU-asetus 883/04 35 artikla, Sairausvakuutuslaki 1224/ luku 16 a ) Korvaukset Suomessa valtion ja julkisen terveydenhuollon välillä Korvaukset Suomen valtion ja muiden EU- ja Etavaltioiden sekä Sveitsin välillä nh 20

21 Yleistä valtion korvauksesta Julkisen terveydenhuollon yksikkö voi saada korvausta valtiolta muualla kuin Suomessa sairausvakuutetun hoidosta aiheutuneista kustannuksista, haku lomakkeella Y 31 Hakuaika on hoidonantokuukausi + 12 kuukautta, lomake Y 31 voidaan palauttaa mihin tahansa Kelaan Käsitellään Kelassa Kuusankoskella, Porissa, Vaasassa tai Kemissä Etelä-Suomen (ml. HUS), Itä-Suomen ja Ahvenanmaan hakemukset käsitellään Kymenlaakson kv-tilitysyksikössä Kuusankoskella Säännöstö voimassa alkaen Valtion korvaus maksetaan 4 krt / vuosi (maalis-, kesä-, syys- ja joulukuu) Kela antaa aina päätöksen valtion korvauksesta ja maksaa valtion korvauksen julkisen terveydenhuollon ylläpitäjälle eli kunnalle, kuntayhtymälle tai sairaanhoitopiirille Ei päätöksiä tai maksuja hoidonantajalle 21

22 22 Terveysosasto I nh

23 Muualla vakuutettu sairastuu Suomessa Hoito julkisessa terveydenhuollossa Hoito yksityisellä 2009: 9,4 M 2010: 7,8 M 2011: 8,3 M Valtion korvaus n. 1 M / vuosi Suomi laskuttaa muuta maata SV-korvaukset Laskutus Kelasta 2009 n. 6,9 M 2010 n. 6,6 M 2011 n. 7,1 M nh 23

24 Suomessa vakuutettu sairastuu ulkomailla 2008: 9,2 M 2009: 12,6 M 2010: 12,4 M 2011: 12,4 M Hoitokustannusten maksaminen Kelasta Muu maa laskuttaa Suomea todellisista hoitokustannuksista Hakee korvausta jälkikäteen Kelasta Kelasta sairaanhoito korvaus 2009: 1,3 M 2010: 1,1 M 2011: 1,6 M Suomessa vakuutettu käyttänyt EHICkorttia Suomessa vakuutettu maksaa ulkomailla itse kaikki kustannukset nh 24

25 Hoitoon hakeutuminen ennakkoluvalla EU- tai Eta-valtioon tai Sveitsiin (EU-asetus 883/04 20 artikla ja 27.3 artikla) nh 25

26 Hakeutuminen ulkomaille hoitoon ennakkoluvalla Jos henkilö haluaa saada hoitoa ulkomailla, mutta ei itse halua maksaa hoitokustannuksia, hän voi hakea ennakkolupaa hoitoon hakeutumiselle Ennakkolupa = maksusitoumus Ennakkoluvan nojalla hoidonantaja laskuttaa hoitokustannukset suoraan ennakkoluvan myöntäjältä Ennakkolupaa on aina haettava asuinvaltiosta Suomessa asuva henkilö hakee lupaa Kelasta lomakkeella SV129: henkilön erikoissairaanhoidosta vastaavalta sairaanhoitopiiriltä saatava lausunto Kelalle julkisesta terveydenhuollosta, erikoissairaanhoidosta: hakemus ja lääketieteellinen lausunto Kelalle nh 26

27 Ennakkoluvan myöntäminen tai epääminen Lupa on myönnettävä, jos kyseinen hoito kuuluu henkilön asuinvaltion järjestelmään ja henkilölle ei voida antaa tätä hoitoa asuinvaltiossa hänen terveydentilansa kannalta välttämättömässä ajassa. (Asetus 883/ artikla) Lupa voidaan evätä vain, jos asuinvaltio arvioi, etteivät yo. ehdot täyty asuinvaltiossa tai jos "hoito voidaan antaa toimivaltaisessa valtiossa lääketieteellisesti perusteltavissa olevan ajan kuluessa, ottaen huomioon asianomaisen henkilön senhetkinen terveydentila ja sairauden todennäköinen kulku". nh 27

28 Kustannusten korvaaminen Ennakkoluvan myöntäjä vastaa kaikista annetun hoidon kustannuksista hoidon antajalle - Kun Kela on myöntänyt luvan, se korvaa kustannukset hoitoa antaneelle valtiolle - Kela laskuttaa hoitokustannukset lausunnon antaneelta julkiselta terveydenhuollolta Suomessa asuvan hoitokustannukset kotikunnalle Kela korvaa sairausvakuutuslain nojalla matkojen, oleskelun, lääkkeiden ja saattajan kustannukset nh 28

29 Hoitoon hakeutuminen luvalla ennen ja jälkeen : lomake E 112 / S2

30 Potilaalla ulkomailta ennakkolupa (lomake E112 tai S2)? Julkinen terveydenhuolto päättää itsenäisesti, ottaako se potilaan hoitoon vai ei Huomioitava hoitojonotilanne Ennakkoluvasta huomioitava voimassaoloaika, minne (mikä hoitopaikka) se on tarkoitettu ja sairaus/toimenpide, johon se on myönnetty Onko kyse avoimesta ennakkoluvasta? Sisältääkö ennakkolupa rajoitteita? Esim. enimmäiskustannushinta 30 nh

31 Potilaalla ulkomailta ennakkolupa (lomake E112 tai S2)? Jos potilas päätetään hoitaa Suomen julkisessa terveydenhuollossa, potilas maksaa hoidosta kotikuntalaisen asiakasmaksun hoidonantaja ilmoittaa todelliset hoitokustannukset Kelaan lomakkeella Y 31 Kela edelleen laskuttaa kustannukset ennakkoluvan myöntäjältä Kela maksaa hoitokustannuksista korvauksen hoidonantajalle Jos julkinen terveydenhuolto järjestää hoidon yksityisessä terveydenhuollossa ostopalveluna, se maksaa hoitokustannukset ensin ja ilmoittaa nämä Kelaan 31 nh

32 Potilaalla ulkomailta ennakkolupa (lomake E112 tai S2)? Ennakkolupa ei kata potilassiirrosta valtioiden välillä aiheutuvia kustannuksia Esim. ambulanssilennon kustannuksia ei voi laskuttaa ennakkoluvan perusteella Ennakkolupa ei käy sellaisenaan Suomen yksityisessä terveydenhuollossa Henkilö ei voi ulkomailta itse hakeutua ennakkoluvalla hoitoon Suomen yksityiseen terveydenhuoltoon 32 nh

33 Hoitoon hakeutuminen ulkomaille ilman ennakkolupaa SVL 1224/ luku 6, Direktiivi 24/2011/EU nh 33

34 Hakeutuminen hoitoon ulkomaille ilman ennakkolupaa Henkilö voi myös hakeutua hoitoon ilman ennakkolupaa Henkilö maksaa hoidon todelliset kustannukset itse Jos hoitoa on haettu EU- tai Eta-valtiosta tai Sveitsistä, kustannuksiin voi Suomessa sairausvakuutettu henkilö saada jälkikäteen Kelasta sairausvakuutuslain mukaista kustannusten sairaanhoitokorvausta nh 34 Jos hoitoa on haettu muualta kuin EU- tai Eta-valtiosta tai Sveitsistä, kustannuksiin ei voi saada Kelasta korvauksia.

35 Direktiivi potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa (nk. Potilasdirektiivi) Allekirjoitettu , astunut voimaan Toimeenpanoaikaa enintään 30 kuukautta, sovellettava viimeistään Sovelletaan kaikkiin EU-alueen terveyspalveluihin Poikkeukset elinsiirtoja varten tapahtuvaan elinten luovutukseen, pitkäaikaishoitoon, tartuntataudit ja rokotusohjelmat Potilaan vapaa oikeus hakeutua hoitoon mihin tahansa. Potilaan oikeus hoitokustannusten samansuuruiseen korvaukseen kuin vastaavasta hoidosta olisi kustannuksista vastaavassa valtiossa maksettu. Hoito järjestetään ja annetaan kansallisen lainsäädännön mukaisesti TEOS/nh 35

36 Toimeenpanon valmistelu Suomessa Rajat ylittävän terveydenhuollon ohjausryhmä (RAJA-ohry) STM asettanut , pj op Päivi Sillanaukee STM Toimikausi Edustajia valtioneuvostosta, viranomaislaitoksista, julkisesta terveydenhuollosta ja etujärjestöistä, 4 asiantuntijasihteeriä Tavoitteena valmistella toimiva lainsäädännöllinen kokonaisuus, joka kattaa toisaalta Suomesta toiseen EU-maahan hakeutuvat potilaat ja toisaalta toisesta EU-maasta Suomeen hakeutuvat potilaat. Hallituksen esitys tulee lausunnoille syksyllä 2012, se annetaan eduskunnalle keväällä 2013 ja uusi lainsäädäntö tulee voimaan viimeistään alkuvuonna 2014 TEOS/nh 36

37 Uusi Laki rajat ylittävästä terveyden- ja sairaanhoidosta tulossa Potilasdirektiivin toimeenpano: Hoitoa ulkomailla, korvaus kotimaasta kuten jos hoidon olisi saanut kotimaassa (24/2011/EU) Kv-sairaanhoidon lainsäädännön kokonaisuudistus v alusta (radiouutiset klo 16) (tv-uutiset klo 19) Keskustelussa Mitkä hoidot kuuluvat suomalaiseen lakisääteiseen terveyden- ja sairaanhoitoon? Minkä mukaan potilas on oikeutettu ulkomailla aiheutuneiden sairaanhoitokustannusten korvaukseen? Voiko ulkomailta hakeutua hoitoon Suomeen? Tiedonantovelvoitteet: Yhteyspiste Eurooppalainen lääkemääräys 37

38 Lisätietoja Sairaanhoito ulkomailla (henkilöasiakkaille) > sairastaminen > sairaanhoito ulkomailla Ulkomaalaisen sairaanhoito Suomessa (valmis 01/2013) (julkiselle terveydenhuollolle) Yhteistyökumppanit Lääkärit ja terveydenhuoltohenkilöstö Ulkomaalaisen sairaanhoito Suomessa Kela Kymenlaakson kv-tilitysyksikkö o Henkilön hoito-oikeus Suomessa p o Valtion korvaus p o Hoitoon hakeutuminen p o kymenlaakso.kv@kela.fi nh 38 38

39 Kiitos mielenkiinnosta! Kysymyksiä? 39