YLIPAINON YHTEYS RASKAUS- JA SYNNYTYSKOMPLIKAATIOIHIN ENSISYNNYTTÄJILLÄ Tutkimus Pietarsaaren äitiysneuvoloissa vuonna 2007

Transkriptio

1 Outi Kalliosaari ja Sinikka Karjula YLIPAINON YHTEYS RASKAUS- JA SYNNYTYSKOMPLIKAATIOIHIN ENSISYNNYTTÄJILLÄ Tutkimus Pietarsaaren äitiysneuvoloissa vuonna 2007 Opinnäytetyö KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma Marraskuu 2008

2 TIIVISTELMÄ OPINNÄYTETYÖSTÄ Yksikkö Sosiaali- ja terveysalan yksikkö Aika Tekijä/tekijät Outi Kalliosaari & Sinikka Karjula Koulutusohjelma Hoitotyön koulutusohjelma Työn nimi Ylipainon yhteys raskaus- ja synnytyskomplikaatioihin ensisynnyttäjillä. Tutkimus Pietarsaaren äitiysneuvoloissa vuonna Työn ohjaaja Lehtori Tuula Huhta (KM, SHO) Sivumäärä liitettä Työelämäohjaaja Terveydenhoitaja Sonja Björk Ylipaino yleistyy jatkuvasti suomalaisten keskuudessa ja se on löytänyt myös tiensä raskautta suunnittelevien, raskaana olevien ja synnyttäneiden naisten luokse. Tutkimuksessamme kartoitettiin ylipainon sekä raskaus- ja synnytyskomplikaatioiden esiintyvyyttä Pietarsaaren äitiysneuvoloissa. Tämän tutkimuksen aihe suunniteltiin yhdessä Pietarsaaren Keskustan äitiysneuvolan kanssa. Tutkimus kohdistui yhtä lasta odottaviin ylipainoisiin ensisynnyttäjiin, joita verrattiin normaalipainoisiin ensisynnyttäjiin. Tutkimuksen tarkoituksena oli saada tietoa ylipainoisten määrästä Pietarsaaren äitiysneuvoloissa sekä ylipainon yhteydestä raskaus- ja synnytyskomplikaatioiden esiintymiseen. Tavoitteena oli tuoda tutkimusalueen terveydenhoitajille tietoa heidän alueellaan ilmenevästä ylipainoisten määrästä ja ylipainon vaikutuksesta raskaus- ja synnytyskomplikaatioiden esiintymiseen. Tutkimuksessa käytettiin kvantitatiivista tutkimusmenetelmää. Tutkimusaineisto (N=102) kerättiin kaikista Pietarsaaren äitiysneuvoloista vuoden 2008 alussa. Aineiston ensisynnyttäjät olivat vuonna 2007 synnyttäneitä. Aineisto piti sisällään neuvoloiden kirjaamat tiedot raskausajasta sekä heidän saamat tiedot synnytyksestä. Tiedot luovutettiin meille nimettöminä. Tutkimusaineisto analysoitiin SPSS 15.0 for Windows-ohjelman avulla. Tuloksia havainnollistettiin kuvioiden avulla. Tutkimuksessa ilmeni, että Pietarsaaren ensisynnyttäjistä oli ylipainoisia lähes kolmekymmentä prosenttia. Merkittävästi ylipainoisilla nousi raskauden aikana paino kaikista vähiten ja se pysyi parhaiten alle kahdentoista kilogramman, joka on raskaudenaikaisen painon nousun suositus. Merkittävästi ylipainoiset olivat mahdollisesti kiinnittäneet erityistä huomiota siihen, ettei paino nousisi raskauden aikana kovin paljon. Ylipaino lisäsi keskenmenojen määrää ja verenpaine oli useammin koholla ylipainoisilla ensisynnyttäjillä kuin normaalipainoisilla. Merkittävä ylipaino lisäsi huomattavasti epäsäännöllisiä synnytyksiä, kuten sektioita ja imukuppiavusteisia synnytyksiä. Yleisesti voidaan todeta, että ylipaino lisäsi raskaus- ja synnytyskomplikaatioita. Ylipainon välttäminen jo ennen raskauden alkamista vähentää raskaus- ja synnytyskomplikaatioiden mahdollisuutta. Asiasanat ylipaino, raskauskomplikaatiot, synnytyskomplikaatiot

3 ABSTRACT CENTRAL OSTROBOTHNIA UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES Date 12th Septemper 2008 Authors Outi Kalliosaari & Sinikka Karjula Degree programme Degree programme of nursing Name of thesis Overweight and its Connection to Pregnancy and Delivery Complications with the Primigravidas. Research in the Maternity Clinics of Pietarsaari in the Year Instructor Senior Lecturer Tuula Huhta (MEd) Supervisor Public Health Nurse Sonja Björk Pages appendices Overweight becomes all the time more common among Finnish people. Overweight has found its way to those women who are planning or already are pregnant and also to those women who have already been in delivery. Subject of this research was planned together with the Maternity Clinic of Keskusta in Pietarsaari. In the research we charted manifestation of overweight as well as pregnancy and delivery complications in the maternity clinics of Pietarsaari. The research was concentrated on those who expected one baby and had normal weight or overweight. The aim of this study was to bring out information about the number of overweight clients and how the overweight interact with complications during pregnancy and delivery. The research tried to bring out knowledge to public health nurses who work in the maternity clinics of Pietarsaari. In the research were used a quantitative research method. The research material (N=102) was collected from all of the maternity clinics in Pietarsaari in the early year All of those parturients gave birth to their first baby during year The research material consisted of the information that maternity clinics had written down about pregnancy and the information that they had had about birth. All of the information was turned over to us without clients names. The data was analyzed by using SPSS 15.0 for Windows software program. The results were illustrated with figures. As an outcome of the research, it came out that overweight existed almost thirty per cent among primigravidas in Pietarsaari. Obese women did not get so many kilos during pregnancy. They kept their weight best below twelve kilos that is recommendation during pregnancy. Possibly obese women had paid special attention to weight during pregnancy. According to the results overweight increased the risk of abortion. The blood pressure was more often higher with overweight women than normal weight women. More than half of the obese women had irregular delivery that includes Caesarean sections and deliveries helped with sucker. On average can be noticed that overweight increased complications to pregnancy and delivery. Avoiding overweight before the beginning of pregnancy decreases complications during pregnancy and delivery. Key words overweight, pregnancy complications, delivery complications

4 SISÄLLYS TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO 1 2 YLIPAINO Painoindeksi Ylipaino suomalaisten naisten keskuudessa 4 3 NORMAALI RASKAUS Raskauden alkamiseen viittaavat oireet Ensimmäinen raskauskolmannes Toinen raskauskolmannes Kolmas raskauskolmannes Raskauden aikainen painon nousu 7 4 NORMAALI SYNNYTYS Ensimmäinen vaihe Toinen vaihe Kolmas vaihe 9 5 YLIPAINOSTA JOHTUVIA RASKAUSKOMPLIKAATIOITA Pre-eklampsia Gestaatiodiabetes Korkea verenpaine ja laskimotukokset 12 6 YLIPAINOSTA JOHTUVIA SYNNYTYSKOMPLIKAATIOITA Hartiadystokia ja pitkät synnytykset Makrosomia ja pienet sikiöt Keisarinleikkaukset ja synnytysinduktiot Mekoniumaspiraation vaara ja korioamnioniitti Lapsen epämuodostumat Perinataalikuolleisuus ja sikiön kohdun sisäinen kuolema 16 7 AIKAISEMPIA TUTKIMUKSIA 18 8 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT 20 9 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN Tutkimusmenetelmät Tutkimusaineiston keruu ja analyysimenetelmä Tutkimuksen luotettavuus Tutkimuksen eettisyys TUTKIMUSTULOKSET Ylipainoisuuden esiintyminen ensisynnyttäjillä Ylipainon suhde raskauskomplikaatioihin Ylipainon suhde synnytyskomplikaatioihin JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA 36 LÄHTEET 39 LIITTEET

5 1 1 JOHDANTO Ylipainoisuus raskaana olevien ja synnyttäneiden naisten keskuudessa on jo melko yleistä ja sen määrä kasvaa jatkuvasti. Siitä julkisesti keskusteleminen on kuitenkin vielä vähäistä verrattuna yleisesti runsaaseen ylipainokeskusteluun. Ylipaino saattaa heikentää raskauden alkamista, mutta myös raskauteen ja synnytykseen se tuo omat riskinsä. Ylipaino saattaa tehdä raskaudesta riskiraskauden, mutta mitä ylipaino saakaan aikaan lapsiperheissä, joissa ylipainoiset vanhemmat jakavat ruokailutottumuksiaan sekä elintapojaan jälkikasvulleen. Vanhempien ylipaino voi näin ollen olla terveysuhka myös perheen lapsille. Pietarsaaren äitiysneuvoloissa odottavien ja synnyttäneiden naisten yhä lisääntyvä ylipainoisuus tiedostetaan terveydenhoitajien keskuudessa. Varsinkin Keskustan äitiysneuvolan terveydenhoitajien huoli näiden naisten terveydestä nousi selvästi esille, kun kävimme heidän luonaan kysymässä aihetta opinnäytetyöllemme keväällä Tämä asia kaipasi meidän mielestämme lisäselvitystä, jonka takia lähdimme valmistelemaan siitä meille sopivaa opinnäytetyön aihetta. Tutkimuksemme käsittelee ylipainoisien ensisynnyttäjien määrää Pietarsaaren äitiysneuvoloiden alueella sekä kuinka ylipaino vaikuttaa raskaus- ja synnytyskomplikaatioiden esiintymiseen. Valitsimme aiheen, koska se tuntui mielenkiintoiselta ja tarpeelliselta toteuttaa tutkimuksena valitsemallamme kohdealueella. Emme löytäneet aihetta valitessamme aiempia opinnäytetöitä ammattikorkeakoulustamme, jotka olisivat käsitelleet asiaa tästä näkökulmasta. Kokkolassa hoitoalan organisaatioihin tehdään paljon opinnäytetöitä, koska ammattikorkeakoulumme sijaitsee siellä. Tämän takia valitsimme tutkimusalueeksi Pietarsaaren äitiysneuvolat, koska halusimme vähentää Kokkolaan tehtävien opinnäytetöiden kuormittavuutta. Olimme molemmat myös halukkaita tekemään tutkimusta äitiysneuvolaan. Tutkimusmenetelmämme oli määrällinen. Tutkimusaineisto kerättiin Pietarsaaren äitiysneuvoloista. Näiden neuvoloiden terveydenhoitajat luovuttivat meille nimettöminä kaikkien vuoden 2007 ensisynnyttäjien tiedot raskauden seurannasta ja synnytyksen kulusta. Näin tutkimusaineistostamme tuli riittävän suuri ja siinä oli painoindeksiltään erikokoisia naisia. Saimme myös tällä tavalla mielestämme parhaiten tutkittua hienotunteisesti ylipainoisuuden ilmaantumista, koska paino ja painosta keskusteleminen on henkilökohtainen

6 2 asia, joka voi saattaa naisen nopeasti kiusalliseen tilanteeseen. Tutkimuksemme rajattiin tarkoituksella ensisynnyttäjiin, jotta saamamme tutkimusvastaukset olisivat vertailukelpoisempia keskenään. Tutkimuksestamme rajasimme pois myös synnytyksen jälkeisen ajan. Tutkimusaineistomme koostui 102:sta ensisynnyttäjästä. Vertailimme ensisynnyttäjiä painoluokittain SPSS 15.0 for Windows-ohjelmaa apuna käyttäen. Tutkimuksemme tarkoitus oli selvittää ylipainoisuuden sekä raskaus- ja synnytyskomplikaatioiden esiintyvyyttä ensisynnyttäjien keskuudessa Pietarsaaren alueella. Tavoitteenamme oli viedä tutkimuksesta saatavaa tietoa Pietarsaaren äitiysneuvoloiden työntekijöille, että heillä olisi rohkeutta puuttua tähän hienotunteisuutta vaativaan asiaan kohdatessaan ylipainoisia odottajia työssänsä. Tämän tutkimustiedon avulla neuvolatyöntekijät voivat edelleen kehittää neuvolatoimintaa.

7 3 2 YLIPAINO Ylipaino on seurausta pitkäaikaisesta energian tarpeen ja kulutuksen epätasapainosta. Energian saannin ollessa pitkäaikaisesti suurempaa kuin sen kulutus varastoituu ylimääräinen rasva kehoon ja aiheuttaa fyysisiä ongelmia. Myös psyykkisiä ongelmia voi ilmetä ylipainon seurauksena. (Fogelholm 2006, 49.) Ylipainon ja lihavuuden syntyyn vaikuttavat ihmisen elintavat, perinnölliset tekijät ja ympäristö. Kertyneistä kiloista on hankalaa päästä eroon, jonka takia ylipainon ennaltaehkäisy on sen paras hoitokeino. Lihavuuteen liittyy paljon erilaisia sairauksia, jotka voivat rajoittaa tai huonontaa ihmisen elämänlaatua ja toimintakykyä. Näitä sairauksia ovat esimerkiksi aikuistyypin diabetes, rasvametabolian häiriöt sekä sydän- ja verisuonisairaudet. Lihavuuden ja siihen liittyvien sairauksien hoito tulee yhteiskunnalle kalliiksi. Tämän takia terveydenhuoltoresurssien priorisointi on tulevaisuudessa merkityksellisempää, kun suomalainen väestö saa ylipaino-ongelmia yhä enemmän. (Utriainen, Sarlio-Lähteenkorva, Aittomäki & Lahelma 2006, 8,13.) 2.1 Painoindeksi Painon arvioimiseksi käytetään eniten painoindeksiä. (TAULUKKO 1) Se lyhennetään kirjaimin BMI ja se tulee englanninkielisistä sanoista body mass index. Painoindeksi lasketaan jakamalla paino (kg) pituuden (m) neliöllä. Normaalipainoiseksi katsotaan painoindeksin 18,5 ja 24,9 välille asettuvat henkilöt. (Fogelholm 2006, 50; Utriainen ym.2006, 10.) Ylipaino on lievää, kun BMI on 25-29,9. Siitä ylöspäin alkaa merkittävä lihavuus (BMI 30-34,5) ja vaikea lihavuus (BMI 35-39,9). On olemassa myös luokitus sairaalloiseen lihavuuteen, silloin BMI on 40 tai enemmän. (Fogelholm 2006, 50.) Normaalipainon ylärajaksi on sovittu painoindeksi alle 25, joka on kansainvälinen suositus (Mustajoki, Kaukua, Annamäki, Fogelholm, Hakala, Keinänen-Kiukaanniemi, Kukkonen-Harjula, Pekkarinen & Rissanen 2002). Painoindeksillä arvioiminen on siitä hyvä, että sen käyttö on helppoa ja nopeaa. Painoindeksiä arviointimenetelmänä vahvistaa myös sen yhteys sairastuvuus- ja kuolleisuusriskeihin. Jo lievästi lihavilla on kohonnut sairastuvuusriski. Painoindeksin heikkoutena on se,

8 4 ettei se erittele rasvakudosta lihasmassasta. Tällöin henkilöt, joilla on suuri lihasmassa, voivat virheellisesti lukeutua ylipainoisiksi, jos katsotaan vain painoindeksiä. (Fogelholm 2006, ) Väestötutkimuksiin painoindeksi sopii hyvin mittaamaan ylipainoa, kun taas yksittäisten ihmisten painon arvioimiseen painoindeksillä tulee suhtautua kriittisesti (Utriainen ym. 2006, 10). TAULUKKO 1. Painoindeksiluokat (mukaillen Mustajoki ym. 2002). Painoindeksi Painoluokka Normaali paino >25 Liikapaino (ylipaino) Lievä lihavuus Merkittävä lihavuus Vaikea lihavuus 40 tai yli Sairaalloinen lihavuus 2.2 Ylipaino suomalaisten naisten keskuudessa Tutkimuksien mukaan jopa 66 suomen työikäisistä naisista on ylipainoisia tai lihavia. Naisilla kehon rasvaprosentti on luonnostaan suurempi kuin miehillä, jonka takia naisilla on suurempi riski lihoa. Ikääntyessä ylipainoa kertyy herkemmin, kun perusenergiantarve pienenee, jonka takia ikä lisää usein ylipainoa. Ylipaino on yleisempää alhaisen koulutuksen saaneilla, työttömillä, pienituloisilla ja taloudellisissa vaikeuksissa olevilla naisilla. Myös siviilisäädyn on katsottu olevan syynä lihomiseen, koska avio- ja avoliiton myötä paino alkaa nousta. Paino jää usein pysyväksi alhaisen koulutuksen saaneilla naisilla, jotka ovat synnyttäneet usein. (Utriainen ym. 2006, 8, 13, ) Raskaana olevista naisista ylipainoisia on yli 20 Suomessa. Ylipainoiset ja lihavat raskaana olevat naiset edustavat tämän takia suurta terveydellistä ongelmaryhmittymää. Ylipainon ja lihavuuden on todettu olevan riski raskaudelle. Pienelläkin painon pudotuksella ja painoindeksin pitämisellä alle kolmenkymmenen on todettu olevan tuntuvaa merkitystä raskauden lopputulokselle. (Raatikainen 2007, 35, 78.)

9 5 3 NORMAALI RASKAUS Raskaus kestää suunnilleen 280 vuorokautta, joka on 40 raskausviikkoa (Paananen, Pietiläinen, Raussi-Lehto, Väyrynen, Äimälä 2006, 170). Raskauden kesto on kuitenkin hyvin yksilöllistä ja vaihtelee suuresti. Monet elimistön psyykkiset, fyysiset ja fysiologiset muutokset ja tuntemukset kuuluvat normaaliin raskauteen, joka päättyy synnytykseen. Raskauden etenemistä seurataan äitiysneuvolassa. Säännöllisellä seurannalla on tarkoituksena löytää riskiraskaudet ja poikkeavuudet ajoissa. Laskettu aika määritetään viimeisten kuukautisten alkamispäivästä. Seulontatutkimuksilla voidaan selvittää raskauden tarkempi kesto. Niihin suomalaisilla naisilla on mahdollista päästä kaksi kertaa raskauden aikana ja ne suoritetaan ultraäänen avulla. Ensimmäinen seulontatutkimus tehdään raskausviikoilla ja toinen suunnilleen raskausviikolla 18. Näillä tutkimuksilla pystytään myös löytämään sikiön epämuodostumia ja monisikiöraskauksia. (Ylikorkala & Kauppila 2004, 317.) 3.1 Raskauden alkamiseen viittaavat oireet Raskauden alkamiseen viittaavat useat subjektiiviset oireet. Raskauden alkaessa kuukautiset jäävät yleensä tulematta, vaikka naisella saattaa tulla hiukan veristä vuotoa niihin aikoihin, kun kuukautisten olisi pitänyt tulla. Naisen peruslämmön pysyminen koholla ovulaation jälkeen noin puoli astetta on merkki raskauden alkamisesta. Se johtuu keltarauhashormonin lisääntymisestä ja saattaa aiheuttaa naiselle viluisen olon. Tavallista väsyneempi olo ja mielialan epävakaisuus saattavat viitata raskauteen. Raskauden alkamisesta kertovia merkkejä saattavat olla myös pingottuneet ja arat rinnat, ruokahalun ja janon tunteen lisääntyminen sekä hajujen voimistuminen. Pahoinvointi, painon putoaminen, tihentynyt virtsaamisen tarve ja runsaampi valkovuoto saattavat kertoa myös raskauden alkamisesta. Raskaustestillä voidaan varmistaa raskauden alkaminen. (Paananen ym. 2006, 170.)

10 6 3.2 Ensimmäinen raskauskolmannes Raskaus jaetaan kolmeen osaan, joita sanotaan raskauskolmanneksiksi. Ne eivät ole kestoltaan samanpituisia. Ensimmäinen raskauskolmannes kestää viikolle 12 asti. Silloin kehittyvät sikiön tärkeimmät elimet. (Deans 2005, 23.) Naisen psyykkistä ja fyysistä tilaa muuttavat alkuraskauden aikana hormonaaliset muutokset. Tämän takia naisen tunne-elämä myllertää välillä todella paljon. Hormonit saavat aikaan muun muassa rintojen kasvun ja aristuksen, pahoinvointia sekä väsymystä. Alkuraskaudesta veriplasman määrän kasvu laskee hemoglobiinia, jonka takia nainen hengästyy helpommin. Kiertävän verimäärän lisäys saattaa aiheuttaa myös pyörtymisen tunnetta. Kohdun kasvu saattaa aiheuttaa kipua nivusalueella. Sen kasvaminen lisää myös virtsaamisen tarvetta, koska kohtu painaa virtsarakkoa. Nainen saattaa olla haluton sukupuolielämään alkuraskauden aikana, koska erilaiset alkuraskauden vaivat kuten pahoinvointi häiritsevät seksuaalista halukkuutta. Ne eivät kuitenkaan ole este sukupuolielämälle. (Paananen ym. 2006, ) 3.3 Toinen raskauskolmannes Toinen raskauskolmannes, joka kestää raskausviikolle 24 asti, on merkittävää aikaa. Silloin alkuraskauden vaivat alkavat jäämään pois ja äidin olo helpottuu. Tässä vaiheessa myös toiset ihmiset alkavat huomata raskauden. Toinen raskauskolmannes keskittyy paljolti jo sikiön kasvuun. (Deans 2005, 23.) Vatsan kasvaminen ei tässä vaiheessa vielä fyysisesti rasita naista, vaikka muuttaakin hänen ulkomuotoaan. Naisen on sitä helpompi hyväksyä ulkomuotonsa muuttuminen, mitä paremmin hän on sinut kehonsa kanssa. Kohdun kasvu lisää närästystä keskiraskauden aikana, kun vatsan sisäinen paine kohoaa. Hikoilun lisääntyminen, suonenvedot, ummetus ja raskausarvet ovat myös tyypillisiä keskiraskauden aikaisia ongelmia. Verenvuotoa ikenistä ja nenästä voi myös ilmaantua. Toisen raskauskolmanneksen aikana sukupuolielämä saattaa olla nautinnollista, joskin se vaatii hieman kekseliäisyyttä rakasteluasentojen suhteen. (Paananen ym. 2006, )

11 7 3.4 Kolmas raskauskolmannes Kolmannella raskauskolmanneksella äiti alkaa valmistautua synnytykseen sikiön jatkaessa pituutensa ja painonsa kasvua (Deans 2005, 23). Paino nousee raskauden aikana eniten viimeisellä raskauskolmanneksella. Viikkoa kohden painon lisäyksen suositus on noin puoli kiloa. Raskauden viimeisellä kolmanneksella sikiön paino melkein kaksinkertaistuu ja tämän takia kohdunkin kasvu on erityisen nopeaa. Se muuttaa naisen ulkoista olemusta, kun vatsa työntyy ulospäin ja selkä menee notkolle. Nainen valmistautuu lähestyvään synnytykseen pohtimalla sitä mielessään useasti. Tunteita ja ajatuksia on monenlaisia synnytyksen lähestyessä ja jokainen nainen kokee sen omalla tavallaan ainutlaatuisena hetkenä. Loppuraskauden yleisiä vaivoja ovat esimerkiksi selkäsäryt, väsymys, unettomuus ja närästys. Selällä makaaminen saattaa aiheuttaa pyörryttävän pahanolon tunteen, koska kohtu painaa äidin alaonttolaskimoa ja estää verta raajoissa palaamaan sydämeen. Muutenkin äidin on hankala löytää hyvää asentoa. Harjoitussupistukset ovat viimeiselle raskauskolmannekselle tyypillisiä ja niitä esiintyy rasituksessa tai iltaisin levossa. Sikiön pää painuu osittain synnytyskanavaan ja se aiheuttaa tihentynyttä virtsaamisen tarvetta. Synnytykseen asti nainen voi jatkaa sukupuolielämää. (Paananen ym. 2006, ) 3.5 Raskauden aikainen painon nousu Jokaisen naisen kohdalla arvioidaan erikseen sopiva painonnousu raskauden aikana. Siihen vaikuttavat naisen lähtöpaino ja painoindeksi. Myös ikä ja terveystilanne vaikuttavat sopivaan painon nousuun. Raskauden aikainen painon lisäys koostuu kohdun, sikiön, rintojen, rasvakudoksen, lapsiveden, istukan, äidin verivolyymin ja elimistön nestemäärän kasvusta. Raskauden aikana normaalina pidetään kilon painon lisäystä (Paananen ym. 2006, 155.) Erittäin lihavan naisen (90kg) suositeltava painon nousu on vain muutama kilo, sillä äidin omat rasvavarastot riittävät lapsen kehittymiseen. Suurin osa painon noususta tapahtuu raskauden aikana raskausviikon 20 jälkeen. (Ylikorkala ym. 2004, 319.)

12 8 4 NORMAALI SYNNYTYS Monet tekijät vaikuttavat synnytyksen käynnistymiseen, mutta sen perussyy on tuntematon. Näitä tekijöitä ovat muun muassa kohtulihaksen estrogeenipitoisuuden lisääntyminen suhteessa progesteronipitoisuuteen ja kohdun oksitosiinireseptoreiden määrän lisääntyminen. Synnytys tavallisesti alkaa joko supistuksilla tai lapsiveden menemisellä eli sikiökalvojen puhkeamisella. Lapsivedenkin menemisen jälkeen supistukset alkavat usein itsestään muutamassa tunnissa. Supistusten tarkoitus on työntää sikiötä synnytyskanavassa alaspäin. (Ylikorkala ym. 2004, ) 4.1 Ensimmäinen vaihe Synnytyksen ensimmäistä vaihetta sanotaan avautumisvaiheeksi. Se alkaa silloin, kun säännölliset supistukset tulevat vähintään 10 minuutin välein ja kohdunsuu alkaa avautua. Ensisynnyttäjällä kohdunsuu avautuu keskimäärin yhden senttimetrin tunnissa. Uudelleen synnyttäjällä se on nopeampaa. Avautumisvaiheen päättyessä kohdunsuu on 10 senttimetriä auki eli täysin auki ja sikiön tarjoutuva osa on laskeutunut lantionpohjalle. Sikiö syntyy normaalissa synnytyksessä takaraivotarjonnassa leuka rintaa vasten. Avautumisvaihe kestää ensisynnyttäjällä noin 10 tuntia ja uudelleen synnyttäjällä noin 6 tuntia. Supistusten tiheyttä, voimaa ja kestoa seuraamalla voidaan seurata myös avautumisvaiheen sujumista. Supistuksien ollessa heikkoja niitä voidaan edistää infusoimalla äidille oksitosiinia. Myös sikiön kalvojen puhkaisemisella voidaan voimistaa heikkoja supistuksia. (Ylikorkala ym. 2004, ) 4.2 Toinen vaihe Synnytyksen toinen vaihe on ponnistusvaihe. Silloin kohdunsuu on täysin auki ja sikiön tarjoutuva osa on lantionpohjalla. Sisätutkimuksessa ei tunnu enää kohdunsuun reunoja. Ponnistusvaiheessa äidille tulee tarve ponnistaa varsinkin supistusten aikana, koska sikiö

13 9 painaa peräsuolta. Sikiön pää syntyy vähitellen, kun avustaja tukee välilihaa synnytyksen aikana. Tämä ehkäisee repeämävaaraa, kun kudokset venyvät vähän kerrallaan. Joskus normaalissakin synnytyksessä voidaan joutua tekemään episiotomia, jossa väliliha puudutetaan ja leikataan synnytyksen aikana. Sen tekeminen arvioidaan sikiön pään koon ja venymisen perusteella. Toimenpidesynnytyksissä, kuten pihtisynnytyksissä ja imukuppisynnytyksissä, episiotomia tehdään lähes joka kerta. Kun pää on syntynyt, avustaja auttaa lapsen hartiat ulos päästä ohjailemalla ja lopuksi vartalo syntyy helposti kainaloista vetämällä. Tavallisesti lapsivesi on kirkasta. Jos lapsivesi on kuitenkin vihreää ja puuromaista, täytyy lapsen hengitystiet imeä puhtaaksi mekoniumaspiraation ehkäisemiseksi heti pään synnyttyä. Lyhimmillään ponnistusvaihe kestää muutaman minuutin, mutta pisimmillään jopa kaksikin tuntia. (Ylikorkala ym. 2004, ) 4.3 Kolmas vaihe Kolmas vaihe eli jälkeisvaihe alkaa heti, kun lapsi on syntynyt. Siinä syntyvät istukka ja kalvot, joita kutsutaan jälkeisiksi. Lapsen synnyttyä aletaan tarkkailla istukan irtoamisen merkkejä. Yleensä se irtoaa noin 5-10 minuutin kuluessa. Istukan irtoamisen merkkejä ovat muun muassa napanuoran valuminen ulospäin supistuksen aikana ja kohdun koon sekä muodon muutokset. Tavallisimmin äiti ponnistaa jälkeiset ulos supistuksen aikana kätilön ohjatessa napanuorasta varovaisesti. Niiden ulos auttamisessa täytyy olla varovainen, koska kovakourainen vetäminen napanuorasta saattaa katkaista napanuoran tai jättää kalvon osia kohtuun. Jälkeisten synnyttyä saadaan kohtu tyhjenemään sinne kertyneestä verenvuodosta painelemalla kohdunpohjaa. Jälkeisten syntymistä voidaan edistää antamalla äidille kohtua supistavaa lääkettä. Lääkkeen tarkoitus on lyhentää jälkeisvaihetta, vähentää runsaita verenvuotoja ja saada istukka irtoamaan helposti. (Paananen ym. 2006, )

14 10 5 YLIPAINOSTA JOHTUVIA RASKAUSKOMPLIKAATIOITA Ylipainoisten, raskaana olevien naisten keskuudessa tapahtuu enemmän komplikaatioita raskauden- ja synnytyksen aikana verrattuna normaalipainoisiin naisiin. Näitä komplikaatioita ovat raskauden aikana pre-eklampsia, mekonium aspiraation vaara sekä korioaminioniitti. (Raatikainen 2007, 85.) Varhaisen lapsiveden menemisen, sikiön kuoleman riski sekä lantion ja sikiön epäsuhdan vaara kasvaa, jos nainen on ylipainoinen. Myös gestaatiodiabetekselle, verenpaine ongelmille ja laskimotukoksille ylipainoiset naiset ovat alttiimpia raskauden aikana. Ylipainon on todettu heikentävän hedelmällisyyttä. Varsinkin vyötärölihavuus alentaa hedelmällisyyttä. Hedelmöitymisen mahdollisuutta parantaa painon normalisoiminen. Lapsettomuushoitojen tulokset ovat ylipainoisilla usein normaalipainoisia huonompia riippumatta lapsettomuuden syystä. (Paananen ym. 2006, ) 5.1 Pre-eklampsia Pre-eklampsia on yleinen raskauden ja lapsivuoteen aikana esiintyvä komplikaatio. Siihen johtavaa syytä ei tiedetä, mutta sille altistavia, tavallisimpia riskitekijöitä ovat muun muassa ensimmäinen raskaus, monisikiöraskaus, lihavuus, diabetes, verenpainetauti, sukurasitus sekä alle 20 vuoden ja yli 40 vuoden ikä. Sairaus ilmenee kohonneena verenpaineena ja sillä, että virtsaan erittyy valkuaisainetta raskausviikon 20 jälkeen. Verenpaineen katsotaan olevan koholla, kun systolinen paine on enemmän kuin 140 elohopeamillimetriä ja diastolinen paine enemmän kuin 90 elohopeamillimetriä. Verenpainetta täytyy kuitenkin verrata raskaana olevan naisen alkuraskauden tasoon. Systolinen paine ei saa kohota raskauden aikana enemmän kuin 30 elohopeamillimetriä, eikä diastolinen paine enemmän kuin 15 elohopeamillimetriä. Pre-eklampsian muita oireita saattavat olla verisuonten supistuminen, verisuonten herkistyminen verisuoniin vaikuttaville aineille, kudosturvotus, verenvirtauksen vähentyminen kudoksiin sekä verihiutaleiden ja hyytymisjärjestelmän aktivoituminen. Oireet ilmestyvät usein vasta loppuraskaudesta. (Paananen ym. 2006, ) Verenpaineen ja virtsan valkuaisen ollessa koholla naiselle tehdään pre-eklampsia diagnoosi sairaalan poliklinikka käynnillä. Pre-eklampsiaa voidaan luokitella lievästä vaikeaan

15 11 pre-eklampsiaan sekä varsinaiseen eklampsiaan eli raskauskouristukseen ja HELLPoireyhtymään. Ainoa tehokas hoitokeino pre-eklampsiaan on raskauden saattaminen päätökseen, mutta hoitokeinoina voidaan käyttää myös lepoa, seurantaa ja verenpainetta alentavaa lääkitystä. Noin kymmenellä prosentilla Suomen raskaana olevista naisista ilmenee jonkinlaista verenpaineen nousua raskauden aikana ja siihen löytyy muitakin syitä kuin pre-eklampsia, kuten stressi. (Paananen ym. 2006, ) Suomessa pre-eklampsiaa esiintyy vuosittain noin viidellä prosentilla kaikista synnyttäjistä. Pre-eklampsian aiheuttamia kuolemantapauksia ei kuitenkaan Suomessa juurikaan enää esiinny. (Laes 2005, ) 5.2 Gestaatiodiabetes Gestaatiodiabetes tarkoittaa raskausdiabetestä. Silloin hiilihydraattiaineenvaihduntaan tulee häiriöitä raskauden aikana ja naisella todetaan diabetes ensimmäistä kertaa. Raskausdiabeteksessä insuliinin eritys on tyypin I ja II diabeteksen tavoin riittämätöntä. Raskausdiabeteksen riskitekijöitä ovat esimerkiksi synnyttäjän ylipainoisuus, yli 40-vuoden ikä, sokerin esiintyminen aamuvirtsassa ja sikiön liikakasvu eli makrosomia. Raskausdiabetes määritellään kahteen eri luokkaan; ruokavaliohoitoiseen tai ruokavalio- ja insuliinihoitoiseen raskausdiabetekseen. Suurin osa naisista, jotka sairastuvat raskausdiabetekseen, pärjäävät pelkällä ruokavaliohoidolla. Raskausdiabeteksen hoidon kulmakiviä ovat ruokavaliohoidon lisäksi liikunta ja tarvittaessa insuliinihoito. Näillä hoidoilla pyritään hyvään hoitotasapainoon ja yritetään kaikin tavoin ehkäistä sikiön liikakasvua, joka on raskausdiabeteksen merkittävin komplikaatio. Äidin ollessa ylipainoinen ruokavalio- ohjaus on tärkeää ja energian saannin hillitseminen on ruokavaliohoidon tavoite. (Paananen ym. 2006, ) Sokeriaineenvaihdunnan häiriöitä esiintyy noin 5000 synnyttäjällä vuosittain Suomessa, joista noin 500 on insuliinihoitoisia. Näistä äideistä huomattava osa on ylipainoisia tai heillä on kohonnut verenpaine. (Laes 2005, 324.)

16 Korkea verenpaine ja laskimotukokset Odottavilla naisilla on yhä enemmän erilaisia kroonisia sairauksia, kuten korkeaa verenpainetta ja laskimotukoksia. Tämän oletetaan johtuvan esimerkiksi synnyttäjien keski-iän nousemisesta ja hedelmöityshoitojen lisääntymisestä, jotka ovat mahdollistaneet kroonisesti sairaan naisen raskaaksi tulemisen. Krooninen sairaus saattaa vaikuttaa raskauteen haitallisesti. Se saattaa haitata joko äidin perussairautta tai sikiön kehitystä. Kroonisesti sairaat, raskaana olevat naiset lähetetään äitiyspoliklinikalle arvioon jo alkuraskaudesta, mutta erityissuunnittelua saatetaan tarvita myös lähestyvään synnytykseen. (Paananen ym. 2006, 376.) Synnyttäjistä muutamalla prosentilla esiintyy kroonisesti korkeaa verenpainetta, jolloin korkeaa verenpainetta esiintyy jo ennen raskautta tai heti raskauden alettua. Synnytyksen jälkeenkin verenpaine jää korkealle. Korkea verenpaine on riskitekijä raskaudelle, mutta useimmiten ongelmia ei esiinny. Suurimmat ongelmat sikiölle aiheutuvat istukan niukasta verisuonituksesta ja istukan suuremmasta verenkierrollisesta vastuksesta, jolloin sikiön kasvu saattaa häiriintyä. Äidille korkea verenpaine saattaa aiheuttaa liitännäiskomplikaatioita, kuten aivoverenvuotoa ja pre-eklampsiaa. Korkeaa verenpainetta hoidetaan lääkehoidoilla, jotka suunnitellaan jokaiselle raskaana olevalle naiselle yksilöllisesti. (Paananen ym. 2006, ) Raskaana olevalla naisella on suurempi riski veren hyytymistaipumukseen, jolloin veritulppien ja verisuonitukoksien vaara lisääntyy. Vaara on suurimmillaan loppuraskaudesta ja synnytyksen jälkeen. Leikkauksiin joutuminen, infektiot ja vuodelepo lisäävät verisuonitukoksien riskiä. Pinnalliset laskimoiden tulehdukselliset tukokset ovat yleisimmin esiintyviä verisuonitukoksia, joita hoidetaan tukoksia liuottavilla salvoilla. Pahimmillaan verisuonitukokset voivat ilmetä syvänä alaraajan tukoksena tai keuhkoemboliana eli veritulppana keuhkoissa, joita hoidetaan tukoksia liuottavien lääkkeiden kuten hepariinin avulla. Lääkitystä toteutetaan ehkäisevästi koko raskauden ajan, jos raskaana olevalla naisella on aiemmin esiintynyt verisuonitukoksia tai hänellä on niille altistavia perinnöllisiä tekijöitä. (Paananen ym. 2006, ) Liikunnan vähyyden ja ylipainoisuuden on katsottu aiheuttavan tukoksia laskimoihin, jotka ilmenevät usein suonikohjuina. Raskauden aikana myös usein suonikohjuja kehittyy helpommin, koska kohtu painaa lantion alueen laskimoita. Myös raskauden aikana erittyvät hormonit vaikuttavat suonikohjuja lisäävästi. (Holmia, Murtonen, Myllymäki & Valtonen 2006, 280.)

17 13 6 YLIPAINOSTA JOHTUVIA SYNNYTYSKOMPLIKAATIOITA Raskaus- ja synnytyskomplikaatioihin kuolee joka minuutti yksi nainen maapallollamme. Suurin osa eli noin 99 kuolemista tapahtuu kehitysmaissa. (Paananen ym. 2006, 408.) Synnytyksen aikana keisarinleikkauksiin ja synnytysinduktioihin ajaudutaan useammin ylipainoisien naisten keskuudessa. Perinataalikuolleisuuden riski, eli riski sille, että lapsi syntyy kuolleena tai kuolee ensimmäisen elinviikon aikana, on ylipainoisilla suurempi. Perinataalikuolleisuus suurenee sen mukaan, mitä suurempi on naisen painoindeksi. (Raatikainen 2007, 85.) Muita synnytyksen aikaisia, ylipainosta johtuvia synnytyskomplikaatioita ovat sikiön hartioiden kiilautuminen synnytyskanavaan johtuen sikiön suuresta koosta eli makrosomiasta, pitkät synnytykset ja pienikokoiset sikiöt verrattuna raskausviikkoihin. Tilastollisesti katsottuna ylipainoisille naisille syntyy enemmän epämuodostuneita lapsia. (Paananen ym. 2006, 168.) 6.1 Hartiadystokia ja pitkät synnytykset Hartiadystokialla tarkoitetaan synnytyksen aikana tapahtuvaa sikiön hartioiden kiilautumista naisen luiseen lantioon pään synnyttyä. Hartiat eivät pääse syntymään normaalisti, vaikka sikiön päätä painetaan alas. Suurimman vaaran hartioiden kiilautumiselle aiheuttaa makrosominen eli liian kookas sikiö. Muita riskitekijöitä hartioiden kiilautumisen mahdollisuuteen aiheuttavat raskauden aikainen runsas painon nousu, aikaisemmin synnytetty kookas lapsi, yliaikainen raskaus, huomattava ylipaino ja ahdas lantio suhteessa sikiöön. Tärkein hoitokeino hartiadystokiaan on tilanteen ennakointi ennen synnytystä, jolloin naiselle voidaan tehdä keisarinleikkaus. Hartiadystokian mahdollisuudesta kertovia merkkejä ovat esimerkiksi pitkään kestävä ja kivulias synnytys, sikiön tuntuminen isolta käteen, tarjoutuvan osan hidas laskeutuminen ja kivunlievityksen tehottomuus. (Paananen ym. 2006, ) Synnytyksen pitkittyminen voidaan todeta sen kaikissa vaiheissa. Pitkittynyttä synnytystä voidaan arvioida vertaamalla sitä normaalin synnytyksen kestoihin ja sen vaiheisiin. Ensisynnyttäjällä avautumisvaihe kestää normaalisti noin 12-8 tuntia, ponnistusvaihe ½ - 1

18 14 tuntia ja jälkeisvaihe 5-30 minuuttia. Uudelleen synnyttäjällä normaalin synnytyksen kesto on lyhyempi. Mitä useamman lapsen äiti on jo synnyttänyt, sitä nopeammin synnytys tavallisesti etenee. Nämä keskimääräiset synnytyksen kestämisen ajat ovat vain yksi tapa arvioida synnytyksen pitkittymistä. Tärkeämpää on aina seurata synnyttäjän ja sikiön vointia ja voimavaroja. Niissä tapahtuvat muutokset vaikuttavat siihen, pitääkö synnytykseen puuttua ja miten puututaan. Pitkittynyttä synnytystä voidaan tilanteen mukaan hoitaa muun muassa kalvojen oikea-aikaisella puhkaisemisella, pitämällä huolta synnyttäjän hyvästä yleistilasta ja antamalla lääkitystä, joka lisää supistuksia. (Paananen ym. 2006, 213, 472.) 6.2 Makrosomia ja pienet sikiöt Makrosomisia eli suurikokoisia sikiöitä sekä sikiöiden pienikokoisuutta verrattuna raskausviikkoihin tavataan lihavilla äideillä useammin (Paananen ym. 2006, 168). Pieni sikiö on syntymäpainoltaan alle 2500 grammaa (Raatikainen 2007, 55). Sikiö on syntyessään makrosominen, kun se painaa yli 4500 grammaa. Sikiöt ovat syntyessään yhä kookkaampia kuin ennen. Tämä johtaa sikiön ja lantion epäsuhtaan, jolloin lapsi ei mahdu syntymään alateitse vaan ajaudutaan keisarinleikkaukseen. (Eskola & Hytönen 2005, 235, 245.) Liian kookas sikiö saattaa johtua muun muassa äidin diabeteksestä tai sokeriaineenvaihdunnan häiriöstä. Kookas sikiö saattaa johtua myös sikiön epämuodostumasta. Sikiön epämuodostumia esiintyy lihavilla äideillä tilastollisesti enemmän. Pienikasvuisen sikiön syynä saattaa olla verenpainetaudista tai verenpaineen noususta aiheutuva istukan vajaatoiminta, jopa pre-eklampsia tai sikiön epämuodostuma. Sikiön kasvua voidaan epäsuorasti seurata mittaamalla kohdun kasvua. Tähän voidaan käyttää avuksi kohdun tunnustelemista ulkoapäin, mutta sikiön poikkeavaa kasvua voidaan seurata myös symfyysi-fundusmitan avulla, joka mittaa kohdunpohjan korkeutta. Tämä mitta tarkoittaa välimatkaa häpyluusta kohdunpohjan korkeimpaan kohtaan. Symfyysi-fundusmitan kulkeminen yli tai alle normaalikäyrän on syy lähettää äiti jatkotutkimuksiin äitiyspoliklinikalle. (Paananen ym. 2006, , 330, 484.)

19 Keisarinleikkaukset ja synnytysinduktiot Ylipainoisien ja lihavien naisten on Raatikaisen tutkimuksen mukaan katsottu tarvitsevan useammin keisarinleikkauksia (27-39 ) ja synnytyksen induktioita (45-78 ). Synnytyksen induktioilla tarkoitetaan prostaglandiinien käyttöä, suonensisäistä oksitosiinia ja sikiökalvojen puhkaisua. (Raatikainen 2007, 54, 78.) Synnytyksen induktioilla voidaan siis käynnistää synnytys tai edistää sen etenemistä. Tällaisiin tilanteisiin saatetaan joutua esimerkiksi epäsäännöllisissä raskauksissa, kun äiti sairastaa pre-eklampsiaa tai diabetestä. Myös esimerkiksi sikiön kasvun hidastuminen on hyvä syy päättää raskaus induktion avulla. Keisarinleikkaukseen päädytään, ellei synnytys etene avustavista toimenpiteistä huolimatta. Synnytyssairaalasta riippuen keisarinleikkauksia tehdään keskimäärin prosentille synnyttäjistä ja suunniteltujen keisarinleikkauksien määrä on jo lähes puolet kaikista keisarinleikkauksista. Keisarinleikkauksiin johtavia syitä ovat esimerkiksi äidin vaikeaasteinen diabetes, kookas sikiö ja pitkittynyt synnytys. Syy keisarinleikkauksen tekemiseen saattaa johtua äidistä, sikiöstä tai heistä molemmista. (Eskola ym. 2005, ) Myös hedelmällisyyshoidoilla raskaaksi tulevista naisista huomattava osa päätyy keisarinleikkaukseen. Synnytyspelot myös lisäävät keisarinleikkauksia. Synnyttäjät unohtavat herkästi sektion vaarat ja pitävät keisarinleikkausta turvallisempana alatiesynnytykseen verrattuna. (Laes 2005, ) 6.4 Mekoniumaspiraation vaara ja korioamnioniitti Normaalissa tapauksessa lapsivesi on kirkasta tai harmahtavaa. Lapsiveden muuttuminen vihreäksi on merkki siitä, että sikiö on ulostanut siihen lapsenpihkaa eli mekoniumia. (Paananen ym. 2006, 212.) Sikiön ulostaminen lapsiveteen on merkki vilkastuneesta suoliston toiminnasta, jonka syynä voi olla esimerkiksi sikiön hapenpuute tai muu sikiön huonovointisuus synnytyksen aikana. Lapsen pään syntyessä on tärkeää imeä lapsen ylähengitystiet, ettei lapsi vedä vihreää lapsivettä hengitysteihinsä. Tämä ehkäisee mekoniumaspiraatiota. (Eskola ym. 2005, 223, 248, 255.)

20 16 Korioamnioniitti tarkoittaa äkillistä bakteeri-infektiota sikiökalvoissa. Tätä synnytyskomplikaatiota esiintyy noin kahdessa prosentissa kaikista täysiaikaisista raskauksista, vaikka sitä esiintyy huomattavasti enemmän ennenaikaisissa synnytyksissä. Pitkät synnytykset, ennenaikainen lapsiveden meneminen ja tämän jälkeen usein toistuvat sisätutkimukset ovat korioamnioniitin riskitekijöitä. Siitä kertovia oireita ovat esimerkiksi synnyttäjän kuume, kohonneet veren leukosyytti- ja CRP-tasot, kohdun aristaminen ja äidin sekä sikiön takykardia. Korioamnioniitti esiintyy usein sekainfektiona ja sitä hoidetaan laajakirjoisella antibiootilla ja kuumelääkkeellä. (Paananen ym. 2006, 437.) 6.5 Lapsen epämuodostumat Noin viidellä prosentilla lapsista on jonkinlainen epämuodostuma, joka voi olla päällepäin näkyvä tai näkymätön. Näkymätöntä epämuodostumaa ei välttämättä edes havaita synnytyssairaalassa. Epämuodostumia ovat esimerkiksi sydänviat, kivesten laskeutumattomuus, huuli-suulakihalkiot, kireä kielijänne, Downin-oireyhtymä ja raajaepämuodostumat. Jos epämuodostuma ei vaadi kiireellistä hoitoa ja lapsi on hyväkuntoinen, saa lapsi olla äidin luona vierihoidossa. Lapsille pyritään tekemään jatkohoitosuunnitelma epämuodostumien suhteen ennen kotiutusta. (Paananen ym. 2006, ) Kirurgian avulla pystytään hoitamaan suurin osa epämuodostumista. Kaikki Suomessa syntyneiden lasten epämuodostumat ilmoitetaan Stakesin ylläpitämään epämuodostumarekisteriin. Ilmoitus epämuodostumasta täytyy antaa aina, kun tehdään havainto rakenne- tai kromosomipoikkeavuudesta riippumatta siitä, onko lapsi elävänä tai kuolleena syntynyt. (Eskola ym. 2005, ) 6.6 Perinataalikuolleisuus ja sikiön kohdunsisäinen kuolema Perinataalikuolleisuudella tarkoitetaan kuolleina syntyneitä sekä alle seitsemän vuorokauden ikäisenä kuolleita lapsia. Yleisimpiä syitä, mihin vastasyntyneet menehtyvät, ovat vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymä IRDS, mekoniumaspiraatio, infektiot, sydänviat, epämuodostumat, tapaturmat ja kätkytkuolema. Sikiön kuoleman aiheuttajia ovat yleisimmin napanuorakomplikaatiot, istukan toiminnan häiriöt, verenvuodot istukan tai na-